第一篇：醫療安全百日專項,檢查活動醫療質量與,安全管理檢查標準

2009年“醫療安全百日專項檢查活動”醫療質量與安全管理檢查標準（總分200分）

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果

1、醫療質量管理組織體系健全 10 醫院設置院、科二級質控網絡，有網絡組織圖，醫療、質控組織不健全扣2分，（1）質量管理組織機構設置合理，滿足質 4 護理管理部門中設專職質控員，科室設兼職質控員，質控人員職責不落實扣2 量管理與持續改進需要。各級質控人員有明確職責與分工。分。①院長重視質量管理工作，定期、不定期召開相關會無記錄扣1分。議研究醫療質量、醫療安全等問題。有會議記錄。②院長定期到臨床檢查、督促、處理醫療質量相關重無記錄扣1分。

大問題。查活動記錄。（2）質量管理實行責任追究制，院長、科③職能部門開展質量教育，監督、檢查與持續改進活 6 無計劃、無記錄扣1分。室主任為院、科質量管理第一責任人。動。有工作計劃、檢查與持續改進記錄。④了解科主任科室醫療質量管理工作情況，發生醫療無整改措施扣1分。質量、安全問題能否及時處理，有無整改措施。⑤根據《醫療事故處理條例》，建立醫療質量與安全不落實處罰規定扣1分。管理處罰規定。

2、實施全面質量管理與持續改進 30 ①有全面質量管理與持續改進實施方案（包括檢查標（1）醫院要有全面質量管理與持續改進實無實施方案扣3分

準、考核方案及改進措施等）。施方案。職能部門履行指導、檢查、考核、2 評價和監督職能。②查閱醫院全面質量管理方案實施情況和效果評價。無年度效果評價不得分。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果 ①落實首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理缺一項制度扣2分；無核制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交心制度的檢查情況記錄扣 接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。醫療質量2分，扣完為止。（2）落實醫療質量和醫療安全核心制度。6 管理職能部門有檢查核心制度執行情況的工作記錄。查閱制度文件及實施記錄。②抽查運行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實情一處不符合制度要求扣2 況。分。（3）加強質量關鍵過程流程管理（主要指：有質量關鍵過程管理流程和制度，有明確的監控指標每項執行不好扣2-3分。

危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物5 和內容。抽查2-3個病區，查閱資料，實地考核，了不良反應、有創診療操作等）。解醫務人員執行情況。建立重點部門及重要崗位（如急診科、手術室、ICU、新生兒病房、供應室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、無制度不得分，無落實記（4）加強重點部門及重要崗位的管理。5 藥事、護理、門診、感染、病案管理等）監管制度，錄扣3分。醫療質量管理部門每月至少一次檢查，監控有記錄。有職工質量和安全教育培訓計劃，每半年開展一次全員質量和安全教育，有培訓記錄。查閱職工培訓原始（5）加強全員質量和安全教育培訓，轉變一項不符合要求酌情扣1 3 資料，現場提問了解職工培訓情況，重點訪談科主任質量和安全意識。分 和護士長。（6）醫療技術人員均應接受心肺復蘇技術現場抽查3-4人，1人不要求醫療技術人員正確掌握心肺復蘇技術。4 培訓，并掌握正確的復蘇技術。合格扣1分。醫院采用培訓、監督、檢查、分析、評價、反饋、公（7）醫院應建立先進可行的醫療質量評價無改進方法扣2分，無持 5 示、獎懲等方法，持續改進醫療質量。現場查看工作方法，確保醫療質量的持續改進。續改進措施扣3分。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果 實際狀況，看質量存在問題是否得到持續改進。

3、醫療技術準入管理 10 ①按照衛生行政部門相關規定，有新技術、新業務管無制度扣1分。無資料記理考核制度，建立技術審批、準入、應用、監督與評 錄不得分。價制度，并進行全程跟蹤管理。查相關資料。（1）落實醫療技術審批、準入、應用、監督、評價制度，嚴格新技術、新業務準入與6 ②建立醫療技術檔案，新技術、新業務檔案完備率達檔案不全每份扣0.5分

管理。到100%。無應急預案扣2分，未落③有開展新技術項目應急處置預案。

實記錄酌情扣分。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技①有開展新技術、新業務的專業技術人員，查看資格術力量、設備與設施，以及確保患者安全的證書、職稱證書與培訓證明。方案。當技術力量、設備和設施發生改變，②有相應的設備與設施，查看設備配置和設施情況。4 1項不符合要求扣1分。

可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當③有新技術開展中的評估制度、中止制度以及重新開中止該技術。按規定進行評估后，符合規定展該技術的制度。的，方可重新開展。

4、非手術科室質量與安全管理 20 ①查閱科室全面質量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣2分。

（1）科室制訂“全面質量管理實施計劃”。5 執行住院患者入院、出院標準。②落實患者入院、出院標準。未落實扣2分。抽查住院病歷，檢查： ①制訂診療計劃人員資質，普通患者診療方案由主治（2）為住院病人制訂適宜的診療計劃。5 1人次不符合規定扣1分。醫師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果 ②診療計劃應與病人病情相結合，并隨病情變化調一份病歷不符合要求扣整，檢查計劃、治療計劃、計劃調整分析和檢查結果 0.5分。分析等，應在病歷中記錄體現。抽查20出院病歷，重點考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、一份病歷不符合要求扣1（3）病種質量控制。5 有效。分。入出院診斷符合率三級≥95%，二級≥90% 急危重病人搶救成功率≥80% 重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質量，要求診斷一份病歷不符合要求扣1（4）加強運行病歷質量監控與管理。5 及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療有臨床分。指征與知情同意書。

5、手術科室質量與安全管理 40 無實施計劃扣5分，落實（1）科室制訂“全面質量管理實施計劃”。查閱科室全面質量管理實施計劃及實施情況。5 不好扣2分。無患者入院、建立住院患者入院、出院標準。出院標準扣3分。抽查20份住院病歷，檢查： ①制訂診療計劃人員資質，普通患者診療方案由主治1人次不不符合規定扣1 醫師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高分。級以上人員確定。（2）為住院病人制訂適宜的診療計劃。4 ②診療計劃應與病人病情相結合，并隨病情變化調一份病歷不符合要求扣1整，檢查計劃、治療計劃、計劃調整分析和檢查結果 分。分析等，應在病歷中記錄體現。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果 ①制訂各級醫師手術分級管理制度，嚴格落實手術標發現1 例未按手術權限開（3）落實手術分級管理制度，重大手術報準，不準超權限實施手術。展手術不得分。告、審批制度。各級醫師按手術權限開展手4 ②制訂、落實重大手術報告、審批制度，有原始資料術。1例未符合要求扣2分。

記載。①建立大中型手術術前討論制度。無制度扣2分。1例未討論不得分；討論（4）嚴格執行大中型手術術前討論制度。4 ②術前討論內容在病歷中應詳細記載，準確記錄。內容不詳細、記載不明確 抽查10份出院病歷。酌情扣分。有關風險、潛在并發癥和備選方案，都應與患者及其家屬或其代理人進行告知與討論。抽查10份出院病歷，重點是入院后談話制；術前、術中、術后談話制；（5）落實告知制度。4 1份病歷不合格不得分。

創傷性診療活動談話制；麻醉談話制；輸血談話制；重大手術術前醫療技術損害預警告知制度等落實情況。抽查10份運行病歷，檢查 術前：診斷、手術適應征明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤； 發現一處達不到要求扣1（6）圍手術期管理措施到位。4 術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式應及分。時告知家屬或代理人等； 術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。①建立麻醉安全管理制度和工作程序規范，重點是術無制度和工作程序扣2（7）麻醉安全管理。6 前查房與術后訪視制度。分。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果 ②抽查10份病歷及走訪手術病人，查看麻醉方案、一項不符合要求扣1分。

麻醉同意書、術中麻醉意外處理等落實情況。③三級醫院建立麻醉復蘇室，實施術后留觀。達不到要求扣2分。④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡統計資料。達不到要求扣2分。抽查20份出院病歷，重點考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、有效。一份病歷不符合要求扣1（8）病種質量控制。5 入出院診斷符合率三級≥95%，二級≥90% 分，扣完為止。急危重病人搶救成功率≥80% 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60% 擇期手術患者術前平均住院日≤3天 重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質量，要求診斷一份病歷不符合要求扣1（9）加強運行病歷質量監控與管理 4 及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療有臨床分。指征與知情同意書。

6、門診工作質量與安全管理 20 ①有健全的門診質量管理體系，有質量管理與持續改達不到要求扣1分。

進的方案。（1）建立門診質控組織，完善質控標準，②查看職能部門質量管理工作記錄，對門診“合理檢 5 達不到要求扣1分。對門診質量進行全面考核。查、合理用藥、合理治療、合理收費”有具體監控措施。③有門診就診病人緊急情況處理預案，實地考核醫護1人次不熟悉扣0.5分。人員對預案的熟悉程度。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果 ④落實首診診療負責制度，抽查門診日志及門診病落實不力扣1分。歷。①建立門診診療流程和服務規范。掛號、劃價、收費、未建立扣1分。取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。未設立專門候診區扣1分，門診布局、就醫流程②現場查看門診環境及布局、就醫流程、便民措施。

不合理扣1分，無便民措（2）門診布局和診療流程合理，設施齊全 5 施扣1分。方便，服務功能完善。③抽查3-5名在崗職工，檢查對診療流程和服務規范1人次對診療流程和服務

了解程度。規范不了解扣0.5分。患者對門診服務不滿意酌④問卷調查門診病人滿意度。

情扣分。①根據門診工作量，及時調配醫務人員，現場考核。普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資落實不好酌情扣分。格的本院醫師比例三級≥60%，二級≥50%。②三級醫院開設糖尿病、老年病、高血壓、感染性疾每缺少一個專科門診扣 病、心理咨詢等專科門診。0.5分。（3）依據工作量及就醫需求，合理安排專③三級醫院普通門診副主任醫師以上人員比例≥ 5 一科室達不到要求扣0.5業技術人員坐診，提高門診確診能力。60%，二級醫院普通門診主治醫師以上人員比例≥ 分。60%。發現1例3次門診未確診④3次門診仍未確診病人，當班醫師應及時請上級醫病人沒有請上級醫生復診

師復診或請相關科室會診或收治入院。或請相應科室會診或收治入院扣1分。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果 門診病歷和處方符合《病歷書寫基本規范》和《處方1份病歷或處方不符合規（4）門診醫療文書書寫規范。5 管理辦法》，抽查10份門診病歷和100份門診處方。定扣0.5分。

7、急診質量與安全管理 30

①急診專業至少設內、外、兒三個專業。設置不符合要求扣2分。

②急診觀察床位應大于核定床位的2%，監護床位應大達不到要求扣1分。于核定床位的1%。（1）急診專業設置、布局合理，人員相對 3 固定，值班醫師勝任急救工作。③固定人員按核定床位的1%設置，其中副高以上人員達不到要求扣1分。應大于1/3。④急診醫師經過急診專業培訓，抽查培訓記錄和資料。1人次不符合要求扣1分。

①實地查看：急診科為獨立的醫療區域，有專用出入一項達不到要求扣1分。通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，流程合理。（2）建立急診、急救“綠色通道”，急診服②急診搶救工作及時，5分鐘內搶救措施到位，急診

一項達不到要求扣2分。

務及時、安全、便捷、有效，診療程序銜接。留觀時間≤48小時。③急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、一項達不到要求扣2分。住院、轉診等環節職責明確，落實規范。抽查急診留觀病歷：留觀病歷病程記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內應有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記一項達不到要求扣2分。（3）加強觀察病歷的監控與管理。5 錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄；留觀48小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果 ①急救器材、藥品、物品管理、定位放置，定期檢查、少1類設備扣2分；無急保養、維修，設備性能良好，處于應急狀態。搶救室救設備、藥品的交接班記內必備心電監護儀、吸引器、洗胃機、除顫儀、心電錄各扣1分；無維修保養圖機、氣管插管設備、簡易呼吸囊、有創呼吸機，各 記錄扣1分；無調配方案類設備有應急調配預案。現場查驗搶救設備數量及是扣1分；未定位放置扣1否完好、急救設備、藥品的交接班記錄、設備的維修分。保養記錄、是否定位放置、設備的調配方案。②常用搶救器械、無菌包齊全（必備氣管切開包、腰（4）急救設備齊全完好，滿足急救工作需穿包、腹穿包、導尿包、靜脈置管包、開胸包、開腹 5 1項不合格扣1分。要。醫護人員能夠熟練操作，正確使用。包等），洗胃盤、吸痰盤、輸氧盤在有效期內使用。現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況。③醫用救護車滿足需要，處于應急狀態，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完1項不合格扣1分。好率100%）現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況。④醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備。現場考核1名醫護人員不能熟練運

2名醫護人員操作急救設備的情況。用急救設備扣2分。達不到要求扣2分。

①有技能培訓計劃和記錄。（5）急診專業醫護人員熟練掌握急救技能。4 1人不合格扣2分。②現場考核急救技能。①提供急診服務二級專業≥85%。低于1個百分點扣1分。

（6）各臨床學科能及時配合急診搶救工作。5 ②現場調度，院內急會診到位時間≤10分鐘。1人次達不到要求扣2分。

①檢查職能部門督查、整改記錄。無記錄扣1分

②有突發性應急預案與演練記錄。無預案與記錄扣1分（7）定期對急診工作質量進行評估與改進。3 ③每月召開一次質量管理會議，有記錄。無記錄扣1分

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果

8、重癥監護病房質量與安全管理 30 ①實地查看病房設置情況。達不到要求扣2分。

②ICU床位≥6張，使用率≤80%。達不到要求扣1分。（1）建筑、環境、設備符合設置規范，重③查看人事資料和證書，落實ICU醫護人員準入制度，癥監護病房床位設置和人力資源配置專業6 所有人員均接受高級心肺復蘇培訓，床位與醫師之比一項達不到要求扣2分。化、合理化。1：1。④現場考核專職醫護人員業務水平。每人次不合格扣1分。

①有科室質量管理與持續改進實施方案（包括檢查標無實施方案扣2分，落實（2）建立重癥監護病房管理與持續改進工準、考核方案及改進措施等）。查閱方案實施情況。不到位扣2分。作方案，能向病人提供連貫性、可及性醫療6 ②能提供24小時救治服務，可隨時邀請院內外專家不能提供連貫性服務，扣服務，與院內、外合作、協調良好。

參與ICU會診及救治工作。2分。無標準、無制度不得分，（3）制訂重癥病人入、出重癥監護病房標制訂標準，建立危重患者管理制度、“危重程度評分”未按標準收治、轉出病人，準，建立危重患者管理制度。實行“危重程4 評價制度，有“危重程度評分”記載，按標準收治或 發現1例扣1分；標準、度評分”評價制度。轉出病人，查看5份運行病歷。制度不落實酌情扣分。無質量監控制度或記錄扣①職能部門有專人負責對ICU檢查與督導。（4）有管理部門對ICU專門質量監控制度，2分。有臨床醫技科室支持制度、重癥患者優先診4 ②建立完善的支持工作制度及檢查、診療優先程序，無制度不得分，服務不及療、檢查等制度。強化對ICU支持與傾斜。時扣2分。①ICU設置及病人權益符合醫院感染管理需求。②有ICU感染控制制度。（5）有ICU感染控制制度，有專人管理，5 一項不落實扣1分。有設施和應急預案。③有專人管理。④有必備設施和應急預案。實地查看。（6）加強運行病歷監控與管理，履行告知5 抽查5份運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，一份病歷不符合要求扣1

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結果 義務 突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患分。者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。

9、傳染病管理①建立傳染病防治工作組織體系，制定管理制度和人 無體系、制度不得分。員職責。（1）嚴格執行傳染病防治的法律、法規和技術操作規范。建立健全規章制度，落實專②現場查看：門診實行傳染病與其他疾病分診制度，無分診制度扣2分，措施 2 病專治，有效預防和控制傳染病傳播和醫源并有相應的控制措施。不到位扣1分。性感染。發現亂收治傳染病人不得③抽查病歷。

分。無疫情報告制度及有關報告記錄扣1分；無專職人（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報現場查看疫情報告制度、報告及登記記錄，建立網絡員扣1分；不按規定報告告工作，并按照規定報告；具備網絡直報條3 直報系統，有專人負責。傳染病報告率100%。不得分；法定傳染病漏報件的醫院，應按規定進行網絡直報。1例不得分；未建立網絡直報系統扣1分。①現場查看：感染性疾病科及門診符合規定，達到傳不符合規定扣1分

染病管理要求。（3）感染性疾病科或傳染病科設置符合規 3 定，落實醫院感染消毒隔離制度。無工作流程與規范不得②制訂傳染病防治工作流程與規范。

分，落實不力酌情扣分。無計劃不得分，無培訓記①制定培訓計劃，至少每年組織一次培訓。

（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識錄扣1分。2 技能培訓。②隨機抽查醫務人員，考核傳染病防治基本知識。1人次不合格扣1分。

第二篇：醫療安全百日專項檢查活動整改措施

****影像支部

關于民主評議政風行風活動

整改措施

為迎接省衛生廳的統一部署，繼續深入開展我院“以病人為中心”的民主評議政風行風活動，保障醫療安全，改善醫療服務，合理醫療收費，結合支部現況，特制定以下整改方案： 認真落實醫院管理工作目標和重點要求，繼續深入學習醫院管理年手冊；熟悉并恪守醫務人員醫德規范；加強崗位培訓工作，組織開展全科醫務人員基本技能崗位訓練。各種設備、儀器按時檢修、保養，有專人負責并做好記錄，以確保最佳工作狀態。堅守崗位，各項檢查操作認真負責，杜絕不必要的損傷。嚴格遵守各項操作規程，做好防護工作。不能以任何理由推諉拒查或拖延患者檢查時間。努力達到最優化檢查，確保影像資料質量。診斷報告書寫規范，專業術語運用恰當，描述詳細。描述與診斷結論符合，能準確回答臨床提出的問題。報告簽發制度完善并能落實，各種資料記錄完整、準確。診斷報告及時、準確、規范、嚴格執行復審制度。

督促支部全體醫務工作人員學習衛生法律法規知識，認真落實各項醫療規章制度、診療常規、人員崗位制度，認真落實醫院規章制度和人員崗位制度，特別是：工作崗位責任制；影像圖像質控管理制度；診斷報告質量管理制度；復審、閱片制度，病例追蹤制度；疑難、少見病例、錯漏診病例的病例讀片討論制度，開展全員醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。

加強響應應急醫療救治體系建設。認真學習急救管理規章制度，加強支部全體醫務工作人員急救知識培訓，注重實效性；對我科全體醫務工作人員進行過敏急救、三基訓練等的業務學習和技能操作強化培訓。建立和完善在醫患之間的有效溝通制度；加強對肺結核傳染疫情等及時有效的上報制度。

結合我科實際情況進一步配合實施我院向社會公開醫療收費項目和標準，按照醫院規定及物價局要求合理收費，保證醫療安全，做到合理檢查、合理收費，不亂收費、多收費；減少醫療糾紛和投訴。建立醫療糾紛防范和處理機制，及時妥善處理醫療糾紛，制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，維護患者合法權益。

優質服務，端正行風，加強醫德醫風教育，優化流程，方便病人，優化就醫環境：要求我科全體醫務工作人員務必做到：不私自收取病人和家屬的現金，不接受病人和家屬的紅包、物品等，不接受任何形式的回扣、提成等不正當收益，不推諉和拒診病人，不出具假證明。

第三篇：醫療安全百日專項檢查自查報告

XX市第二人民醫院“以病人為

中心”醫療安全百日專項檢查活動自查報告

為貫徹衛生部《2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》，配合衛生系統2008年“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動，我院開展了醫療安全專項檢查活動。院領導高度重視，設立專門的安全檢查小組，認真貫徹《2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》的精神，分學習教育、自查整改、總結交流三個階段，在全院開展醫療安全自查活動，深入細致查找醫療安全隱患和薄弱環節，針對發現的問題提出整改措施，并實施整改。整體情況如下：

一、急診科

急救設備及藥品比較齊全，設備性能良好，做到了定時檢查、維修、保養，藥品管理、查對及時；醫護人員能熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇術；各級醫師認真執行首診負責制度，護理人員認真、準確的做好急診、分診工作。

存在問題：搶救室面積較小，搶救重癥病人時感到擁擠，輸液病人與觀察病人在同一房間，影響觀察病人的休息、治療；醫護人員固定性差。

整改措施：在現有條件下合理分流病人，積極培養經驗豐富的醫護人員，實現人力、物力資源合理利用。

二、手術科室和麻醉科

實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。能夠嚴格實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執行并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報、漏報。加強圍手術期質量控制，操作規范，及時的進行術前討論、風險評估、術前查對、術后觀察。

術前：麻醉規范、充分，能做到三查七對，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書，并能做到術前認真查對；術中：能夠規范的完成手術及麻醉的各項操作，對于意外的處理措施能做到果斷、合理，當改變術式時，能及時的告知家屬或委托人；術后：手術結束立即完成各項手術及麻醉記錄，觀察嚴密、及時，能及早發現并發癥并妥善處理。

存在問題：①上級醫師查房簽字不及時；②個別人員交接班記錄不及時；③人員不足等問題造成對手術患者術后隨訪延誤，術后隨訪制度有待進一步加強，個別特殊病例不能得到及時分析匯總；④麻醉設備未達標準，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定時間由上級醫師修改病例并簽字；②每天查房前專人檢查交接班記錄，確保記錄及時；③合理分工，責任到人，加強術后隨訪和個別特殊病例的分析匯總；④進一步改善麻醉設備的的維護、保養和使用。

三、藥劑科

制定了較為完善合理的用藥管理規章制度，建立了藥品品種與質量監督管理制度規定、處方管理及評價制度、抗菌藥物分級管理制度和麻醉藥品精神藥品管理使用等一系列管理制度。

對處方用藥每月進行專家點評，對藥物應用合理性進行評價，強化各級醫師對特殊藥物使用權限的管理，對超范圍、超適應證、超劑量、超療程用藥情況，及時發現并及時糾正藥物應用中的問題。

所有藥師全部是在專業院校學習取得藥師資格證書的在崗人員，藥師在各崗位的工作中嚴格執行各崗位操作流程，能夠認真落實“四查十對”。

所有藥品均從衛生局網上招標購入，杜絕了無批號、過期、變質、失效的藥品，所有自制制劑均有食品藥品監督局批準的文號。嚴格按XX市藥品集中招標采購規定，購進藥品使用通用名，按藥品貯存要求做好藥品養護與儲存，為確保藥品質量，堅持少進勤進，緊急用藥隨時進貨。堅持“一品二規”，嚴格執行進貨檢查驗收制度，驗收記錄及時完整。嚴格執行物價政策，及時主動提供病人藥品費用清單。

四、手術室與供應室

手術室工作人員能夠嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進手術室時穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩；

手術室的藥品、器材、敷料，均有專人負責保管，放在固定位臵；對施行手術的病員能夠做到詳細登記；每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次（包括空氣、手、消毒后的物品）。接手術病人時，帶病歷并認真核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，以防止差錯。

供應室嚴格劃分為污染區、清潔區、無菌區，工作人員熟悉各種物品的性能、清潔、保養、消毒、滅菌方法，嚴格執行無菌技術及各項操作常規，保證無菌器材、敷料的供應；污染物品、未滅菌物品、無菌物品嚴格分開放臵，供應室一切物品由專人保管，已滅菌物品貼指示膠帶，標明物品名稱、滅菌日期、失效期及責任者，并做好登記統計工作。

存在問題：門診手術中患兒較多，手術患兒的陪同家屬頻繁進出手術室，甚至穿越潔凈區，給無菌手術患者帶來隱患。

整改措施：進一步加強管理，嚴格控制陪同人員進出手術室，杜絕感染隱患。

五、護理管理

護理部建立了緊急狀態下人力資源應急預案，從各科組織骨干，成立應急小組；制定了危重病人護理常規和危重病人搶救制度，心電圖、心電監護儀保養制度及保潔員工作程序；完善了質量檢查評價標準、護理應急預案流程及程序、非醫療因素引起的意外傷害事件防范措施；設計了護理缺陷

登記本，讓護士長在管理過程中隨時發現，隨時記錄，隨時改進，杜絕一切不安全因素，防止護理差錯事故的發生；健全各種核對本，各項護理操作，做到班班查對，班班簽字，落實到個人；制定了各種告知程序，在進行各種檢查、護理操作前，對病人及家屬解釋清楚，詳細的告知各種可能發生的情況，與病人有效溝通；進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預防輸液反應。

存在問題：①眼科護士搶救意識淡薄，搶救技能水平下降；②對患兒的安全隱患估計不足，如摔傷、燙傷、墜床等；③病人物品（尤其是外地病人）放臵不規范；④在藥品管理方面，基數藥用后補充不及時，出現帳、物不符的情況。

整改措施：①定期開展搶救大演習、心肺復蘇等，并定期考核；②嚴格執行查對制度，手術者使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據；③陽臺櫥按床號重新編號，督促病人將物品分類規范放臵，每日晨間護理進行整理，既方便病人又便于保潔員進行終末處理；④藥品、器械專人保管，建立登記本，班班查對、核實并及時補充藥品。

六、病理科和檢驗科

病理科和檢驗科布局與流程安全、合理，基本符合醫院感染控制和生物安全要求。實驗室工作區、清潔區、半污染區、污染區有明顯的區分標志。人防護用品、消毒品準備充足，有紫外線消毒車、高壓消毒鍋等設備。空氣、工作臺、地面消毒每天至少一次，嚴格執行一人一針一管一片靜脈采血消毒要求。檢驗人員資質符合要求，各種儀器的日常維護與保養、校準均記錄明確，對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發制度。

全面落實質量管理與持續改進方案，建立檢驗科質量管理體系，包括質量手冊、程序性文件、SOP文件等。多數檢驗項目開展了室內質控并且參加室間質評，全部項目都獲得了質評合格證書，臨床化學、血液學室、免疫室、細菌室室間質評PT評分>80分。

存在問題：我院檢驗科實驗室做到了統一設臵統一管理，但現在還有個別項目未納入檢驗科，如臨床自測血糖項目等。

整改措施：臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送給有完整檢驗質量管理體系、能夠保證檢驗質量的獨立實驗室。

總體來講，我院各科室能夠嚴格執行各項醫療管理法律、法規、規章及診療規范和制度，嚴格執行各項操作規程、轉會診制度、三級醫師查房制度及醫院各項規章制度，嚴防醫療差錯、事故的發生。嚴格按病歷的書寫要求進行及時認真的記錄。對于不符合要求的方面，各科室積極的進行整改。此次安全教育活動的開展，進一步鞏固了全院醫護人員安全第一、以人為本的服務理念，規范了醫護人員執業行為，對

第四篇：醫療質量與安全檢查

醫療質量與安全檢查

急診管理與持續改進 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務支持部門設置、人力配備、儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關要求獨立設置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費等持部門設置.2 區域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續改進有成效，急診科建設與管 A 求。.1 理規范，滿足急診臨床服務需求。急診科固定的急診醫師、急診護理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫師及以上診科應當配專業技術職務任職資格的醫師擔備足夠數4.8.1.2.C任；急診科護士長由主管護師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護門訓練，掌理工作經驗的護理人員擔任。握急診醫學急診病房、急診監護室由專職醫師4.8.1.2.C的基本理

與護理人員負責，單獨排班、值班。.3 論、基礎知識和基本操急診手術室有專職手術護理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術室統一管理。.4 備獨立工作主管部門對急診醫護人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫護職資格、知識技能有檢查與監管。.1 人員。持續改進有成效，急診科醫護人員4.8.1.2.A配置、技術能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設與管理的基本標準。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設備及藥品滿4.8.1.3.C 器設備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設備操作規程隨設備存4.8.1.3.C 急診科建設放，方便使用。.3 與管理的基急救設備有專人保養維護，急救藥本標準。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設備處于應急 救設備處于.4 備用狀態，有應急調配制度。應急備用狀科室對應急設備狀態有自查，問題4.8.1.3.B態，有應急

及時整改。.1 調配機制。B 主管部門對急診設備藥品配置和4.8.1.3.B 維護情況有檢查與監管。.2

4.8.1.3.A持續改進有成效，應急設備使用、A.1 維護和管理規范。4.8.2急診醫務人員按計劃進行技術和技能專業培訓，能夠 熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫務人員技術和技能的年.1 度培訓計劃，并組織落實。急診醫護人員全部經過急診專業4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓，考核達到“急診醫師、護理診醫務人員 C.2 人員技術和技能要求”，有考核記經過專業培錄。訓，考核達到“急診醫4.8.2.1.C急診監護室固定醫師與護理人員 師、護理人.3 均經ICU專業培訓，技能考核合格。員技術和技4.8.2.1.B主管部門對培訓效果有檢查與監 B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續改進有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫護人員具備高級心肺復蘇基礎.1 理論、基本知識和操作技能。急診醫師具備獨立搶救常見急危4.8.2.2醫重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護人員能夠肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、使用各種搶血液凈化和創傷急救等技能。救設備，掌急診護理人員除具備常用的護理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應具有配合醫師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級心肺復4.8.2.2.B主管部門對醫護人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監管。4.8.2.2.A持續改進有成效，醫護人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務及時、安全、便捷，建立院前急救、院內急診與住院或轉診的連貫性醫療服務工作流程，提高急診服務 能力。有統一規范的急診（含搶救）服務4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責分工

.1 與服務時限要求。醫院能提供“24小時×7天”連續4.8.3.1急不間斷的急診服務，包括：內科、診服務及4.8.3.1.C外科專業科室（包括介入專業）； C 時、安全、.2 藥學、醫學影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門；急診服務能醫療器械部門及保障部門。力。婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業等醫師承擔本專業急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查

.1 與監管。持續改進有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內急診與住院或轉.1 診的連貫性醫療服務工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區相關管.2 理規定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實施分級、分區救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協調機制，保救、院內急4.8.3.2.C障多發傷、復合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時整性醫療服務.1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對急救實施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續改進有成效，急救工作管理規4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負4.8.4.1.C責急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經過培訓。.2 C 強急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時救治，時間節點診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉 者，及時救.4 診、轉科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實情況有檢查與監管。持續改進有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優先

費”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時的應急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經處置后，需住4.8.4.2.C夠及時收入院治療的患者能夠及時收入相應.4 相應的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實情況有檢查與監管。4.8.4.2.A持續改進有成效，急危重癥患者優 A.1 先住院有效落實。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對急診留觀時間超過72小時的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協調機制，及時妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監管。過72小時。4.8.4.3.A持續改進有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實到位，患者得到有效分流。4.8.5落實首診負責制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。4.8.5.1.C有首診負責制度，醫務人員熟知并.1 執行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實首診負責有急診科與120急救中心、基層醫制，與120

C 4.8.5.1.C療機構急診患者轉接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫療機轉送急危重癥患者均有病情資料構建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠對患者的來 診、急救轉.4 源、去向以及急救全過程進行追接服務制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對首診負責制執行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監管。4.8.5.1.A持續改進有成效，首診負責制、急 A.1 診、急救轉接服務得到有效落實。急診科有根據重大突發事件應急4.8.5.2.C醫療救援特點制定的大規模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發事件應急醫療救援演4.8.5.2針.2 練。對重大突發4.8.5.2.C相關部門組織實施和協調應急醫事件應急醫.3 療救援，有記錄。療救援，制定大規模搶科室對大規模搶救有總結分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續改進措施并得到.1 程，保證綠落實。B 色通道暢主管部門對應對重點突發急診醫4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進建議。4.8.5.2.A持續改進有成效，醫院應急醫療救 A.1 援工作流程科學、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范。對急性創傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產婦 急性心肌梗.1 等重點病種的急診服務流程與服死、急性心務時限有明文規定，并且在技術、力衰竭、急設施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務體系中相關部門（包括急性顱腦損急診科、各專業科室、各醫技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費等）.2 吸衰竭、高職責，尤其對復雜多病共患的患者危孕產婦等診治職責有明確要求。重點病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務流程與規急診服務流

.3 范。程與服務時4.8.6.1.B主管部門對急診服務有檢查與監限有明文規 B.1 管。定，能落實4.8.6.1.A持續改進有成效，重點病種救治流到位。A.1 程暢通，質量安全得到保障。4.8.6.2.C醫院有急診搶救和急會診的相關.1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會診時限規定。

.2 保證相關人4.8.6.2.C員及時參加相關科室與人員均能知曉與執行。

.3 急診搶救和急會診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。

關制度。相

.1 關人員應當

B 主管部門對急診救治相關制度有4.8.6.2.B在規定時間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內進行急診饋，有改進建議。會診。持續改進有成效，急診搶救和急會4.8.6.2.A

A 診制度落實到位，患者得到及時有.1 效救治。檢查者： 檢查時間：

醫療質量與安全檢查

重癥醫學科管理與持續改進 存在問題 4.9.1重癥醫學科布局、設備設施、專業人員資質與能力、設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫學科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫院總床位的比例至少達到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫學科醫師人數與床位數之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護士人數與床.2 癥醫學科布位數之比不低于2.5∶1。C 局、設備設最少配備一個單間，每天至少應保4.9.1.1.C 施、床位設留1張空床以備應急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級專業技術職務4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫學科護士長具有中級以上專業技術職4.9.1.1.C建設與管理

務任職資格。.5 的基本要主管部門對重癥醫學科設備設施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監B

.1 管。持續改進有成效，重癥醫學科建設4.9.1.1.A和管理達到相關要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程 度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。有重癥醫學科規章制度、崗位職責4.9.2.1.C和相關技術規范、操作規程，并執 4.9.2.1有.1 行。重癥醫學科 C 4.9.2.1.C有重癥醫學科收住患者的范圍、轉工作制度、.2 入和轉出標準及轉出流程。崗位職責和4.9.2.1.C對入住重癥醫學科的患者實行疾技術規范、.3 病嚴重程度評估并執行。操作規程。重癥監護患4.9.2.1.B科室定期對相關管理要求進行自

者入住、出

.1 查，對存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫學科制度落實 征，實行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評持續改進有成效，重癥醫學科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉入（出）符合標準，規范評分，.1 管理規范。4.9.3對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療 活動由主治醫師及以上人員主持與負責。

4.9.3.1.C有落實多學科協作相關規定與措.1 施。C 以重癥醫學科與相關學科醫師聯4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學科協作機制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學科協作與支持有 B.1 檢查與監管。4.9.3.1.A持續改進有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學科聯合診治。

檢查者： 檢查時間：

第五篇：醫療安全白日專項檢查活動

“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查 整 改 情 況 匯 報 12月17日--18日，地區衛生局組織專家分7個組對我院2008年“醫院管理年”工作進行了全面細致的檢查，共指出30個問題。檢查結束后，我院于12月22日專門召開了科主任、護士長會議，通報了檢查情況，并針對存在問題展開討論，制定了切實可行的整改措施，以組為單位確定了整改責任人。經過1個多星期的努力，截止12月29日，各個科室、7個組全部寫出了整改措施并按照措施整改完畢。現將我院2008年“醫院管理年”工作整改情況匯報如下：

一、行政管理組整改情況

（一）行政管理組存在的問題：

1、建立各項規章制度匯編成冊，但個別制度內容不詳細，未能起到指導作用，如：手術分級管理制度，個別工作人員對部分制度掌握欠缺，如；急診科護士對一級護理內容不熟悉。

2、檢查中發現助理醫師獨立執業問題，如：婦產科。

3、藥劑科、功能科、檢驗科、院感等部門具體分管領導不詳。

4、建立各項管理委員會，但部分管理委員會職責、制度不全面，部分管理委員會未能定期開展工作，如：醫學倫理委員會，會議記錄不全。

5、各種應急預案健全，但對突發事件未進行演練。

6、未能進行全院性醫療安全教育。

7、檢查急診科，院內“會診”5分鐘到位，“120”10分鐘到達現場，但救護車搶救藥品有過期，如：腎上腺素、多巴胺、一次性輸液器。

（二）、整改落實情況

1、對全院的各項制進行了更新，在管理年檢查中發現個別制度，內容不詳未能起到指導作用，個別工作人員對部分制度掌握欠缺，針對制度內容不詳的，院黨支部專們召集醫務科、行政辦、護理部抽調專人在一線調查后，修改了手術分級管理制度，我們利用星期

三、星期五業務學習時間加大力度制度培訓力度，對全院的醫療、護理人員進行了教育，并制定了落實計劃。

2、在助理醫師單獨執業問題上，我院按排中級以上職稱的老師進行帶教。

3、針對院領導分工不明確，院黨支部于2008年12月24日專們召開了黨支部支議，對院領導進行詳細的分工。

4、各委員會開展工作情況也進行了詳細的安排，特別是倫理委員會工作人員進行了調整，此項工作責任到人。

5、進一步加強突發事件預案的演練，加強全院性醫療安全教育力度，杜絕了醫療糾紛的發生。

6、加大搶救藥品檢查力度，保證全院搶救藥品無過期藥。

二、醫療組整改情況

（一）、存在的問題

1、鑒別診斷過于簡單，有多種疾病，只與一種疾病相鑒別。

2、主治醫師代副主任醫師查房，無文件支持。

3、完整病歷完成時，病程記錄中對輔檢結果有異常的分析、處理內容記錄不夠，系統回顧中對漸進性加重患者的病情描述有缺陷，知情談話記錄中：對預后只交代了復發而無可以導致病人死亡的交代。

4、現病史中，只敘述了歷次看病時間，對疾病的誘因、發作次數、緩解方式、伴隨癥狀敘述不夠詳細。專科情況：腦出血患者病理征未體現出來。體格檢查中，報病重患者體征與疾病不相符。如：體位半臥，步態正常。

5、剖宮產手術記錄由助理醫師書寫，不符合要求。

6、醫師交接班本設計有缺陷，醫師所交內容重點不突出。

7、死亡病歷：入院患者住院20日死亡，未報病重；入院3天死亡的患者只有死亡時的心電圖；無搶救記錄、死亡記錄時間、無搶救人員名單；

（二）、針對以上問題，結合我院實際，制定以下整改措施：

1、醫院質量管理委員會（醫務科）要在核心制度的基礎上，制定出便于操作的管理、考核細則，完善院、科兩級質量控制小組，責任要落實到人，加強對各科室主任的監督管理。

2、醫務科定期組織全院各級醫師深入學習病歷書寫規范、醫師交班制度、死亡病歷討論制度等核心制度，不定期個各科室核心制度的落實情況進行抽查，對不規范的行為進行全面通報，并予以經濟處罰。

3、科室主任是科室各項工作的第一責任人，病歷質量是各種醫療質量的核心，一級質控至關重要，各科室主任要進一步修改和完善科室病歷質控的規定，每周進行實時監督管理，發現問題及時糾正，獎罰分明。醫務科將定期對科主任的質量管理工作進行抽查、評估，對不作為者予以通報、處罰，并納入目標考核。

4、醫務科要借醫師定期考核的機會，在全院掀起“三基三嚴”的學習熱潮，對診斷學中的癥狀學、體格檢查、輔助檢查結果的判斷及臨床意義等內容要著重學習和掌握，每個人都要接受考核，不合格者單獨培訓，直到合格，必要時令其待崗，并接受一定的處罰。

5、擇期派人去上級醫院考察學習，對不合理的醫療文書模式（格式）進行修改，以達到標準化、規范化。

6、加強我院各級醫師對《醫療事故處理條理》等衛生法律法規的學習，對無資質人員采取一定的制約措施，并鼓勵大家勇躍參加醫師資格考試，以便于合法執業。

三、護理工作整改情況

（一）、工作中存在的主要問題：

1、護理考試未按計劃完成，無效果評價。

2、外科一位骨折病人護理不到位，各種引流管未注明使用時間。

3、急診科吸氧裝臵未處于備用狀態。

4、產房無菌包布有破損，清潔度不夠，助產士共4人，3人無證上崗。

5、抽考“新生兒窒息搶救”、“吸氧”、“靜脈輸液”，操作不規范，未進行操作后的查對工作。

6、供應室布局不合理，污染物與清潔物品同用一輛車，不符合要求。

（二）、整改措施：

1、按年內計劃完成護理考試并完善效果評價。

2、進一步規范全院所使用的各種引流管、引流袋等，應按規定注明使用日期及具體時間，便于定期更換。

3、進一步加強急診科的管理，由科室自查及護理部督查后，現急診科氧氣裝臵隨時處于備用狀態。

4、進一步加強產房的管理，及時更換不符合要求的各種包布，按護理部及院感辦下發產房質量標準嚴格執行，不定期對產房進行檢查，要求產房工作人員爭取早日考取上崗證。

5、規范護理技能操作，進一步加強護理技能操作基本功的訓練。

6、我院正在建造新供應室，對供應室回收車進行改造，做到將污染物品與待消物品區分放臵，使其符合要求。

四、院感組整改情況

（一）、存在的問題：

1、提問標準預防概念，醫生回答不理想，洗手流程欠規范；

2、手術室仍然使用甲醛薰箱；

3、感染病例調查不到位，抽查兒科、外科、婦產科共12份病歷，有一份漏報。漏報病例為婦產科22床，阿的克孜.肉蘇兒，病歷號0808022，剖腹產，12月14日發生切口感染未上報；

4、醫用垃圾放在治療室操作臺上（清潔區）；艾滋病初篩室醫用垃圾未經過高壓消毒處理；損傷性垃圾處理不規范；

（二）、針對以上存在的問題醫院感染委員會召集重點科室負責人召開會議制定了以下整改措施

1、加大醫院感染業務知識培訓力度，各科室每月培訓一次（有學習筆記、試卷、成績），在每月的目標考核時根據科室培訓內容進行現場提問，并將提問成績與目標考核掛鉤。醫院感染辦公室每季度組織全院醫務人員培訓一次（要求參加人員達95%），培訓結束后進行閉卷考試，考試成績與目標考核掛鉤，并對考試成績不合格者進行補考，通過培訓提高了醫務人員醫院感染業務知識增強防護意識；

2、立即停止使用甲醛薰箱，建議購入環氧乙烷滅菌器；

3、加強臨床科室醫院感染病例監督力度，要求出現感染病例24小時內上報;

4、嚴格劃分清潔區、污染區;按《醫療廢物管理條例》規范管理醫療廢物，艾滋病初篩室的所有醫療廢物必須經過高壓消毒后送醫療廢物暫存點。

五、藥事組整改情況

（一）、工作中存在的主要問題：

1、加強藥學人員的雙語學習，增強與患者語言溝通的水平；

2、藥學質量監督機構人員配備不合理，只有藥學人員，無臨床醫療人員參與。

（二）、整改措施:

1、為了加強深入臨床藥學工作質控的力度，逐漸配備一名專職臨床藥師。

2、通過召開藥事管理委員會后將藥學質量監督小組人員進行調整，臨床醫師、護理人員在一線工作，最先發現藥品不良反應，因此將每個臨床科室的主任、護士長調整為藥學質量監督小組成員。

3、進一步加強 組織學習法律法規知識，不斷完善落實各項規章制度。

4、現使用的醫保處方格式，內容不符合新《處方管理辦法》的格式，鑒于我院的實際情況，先將已印好的處方用完后及時領新處方。

六、醫技組整改情況

（一）、存在問題

1、醫技部分科室存在有制度沒有落實情況的記錄。

2、功能科和放射科操作規程沒有上墻。

3、功能科疑難病歷討論和病人隨訪沒有記錄。

4、檢驗科沒有看到自治區室間質評結果。

5、功能科交班本不規范，沒有交病人情況。

6、B超室和放射科沒有陽性率登記本。

（二）、整改措施

1、進一步加大制度落實情況，建立制度落實登記記錄。

2、相關的操作規范、操作流程已上墻，操作人員按規程進行儀器操作。

3、進一步完善疑難病例討論，做到每一個人有發言，最后有總結性發言，遇到疑難病例大家集體討論，并有詳細的文字記錄。討論有點有面深度，這對每一個人工作人員對疾病的認識更加深刻完整。

4、病人隨訪登記本的建立是提高我們業務水平的一個重要的措施之一，特別是針對手術病人具有很客觀的對比性，對提高我們腹超方面有很大的促進作用，這一工作我們一定會延續下去。

5、完善交接班本的內容。交接班本除了有物品交接外還要有病人及衛生交接。

6、建立B超陽性率登記本，完善登記本的相關內容，使B超室的工作能夠在登記本中反映出來。

七、財務組整改情況

（一）、存在問題：

1、績效工資核算的原始資料不夠完整，缺少績效工資的分析說明。

2、存在漏收支多收費現象，原始清單與病歷遺囑不相符。

（二）、建議：

1、更加完善績效工資的核算的原始依據。

2、定期做好財務分析報告及績效工資核算的分析說明。

3、出院病人結算時，住院部先進行病歷審核，再進行出院結算。減少多少，漏收現象的發生。

（三）、整改措施及方案：

1、進一步加強績效工資核算的細化程度，盡可能的多收集資料，完善原始核算資料的保存與裝訂，并對每月的績效核算進行詳細客觀的說明。

2、經檢查我院個別病人存在漏收或多收費現象，我院將配備專職人員對出院病例進行細致復核，盡可能做到對住院病例進行住院期間與出院結算時雙重復核，給廣大患者一個公開透明的就醫環境，決不多收病人一分錢。

3、定期做好財務收支分析報告，供院領導班子進行分析，使醫院的財務狀況向良性化發展。

以上是我院7個組的整改情況，懇請地、縣衛生局提出指導意見，以便我們進一步改正缺點，彌補不足，使今后的“管理年”工作再上一個新臺階，取得新的更好的成績。

二00八年十二月三十日