第一篇：醫療質量及安全檢查(臨床輸血檢查標準)（推薦）

臨床輸血質量安全督導檢查表（二、三級醫院)

地址： 聯系人： 聯系電話： 醫療機構： 2014年用血量： 紅細胞 血漿： 血小板： 冷沉淀 2013年出院病人 手術例數 2014年出院病人 手術例數 檢查要點 分值 受檢部門 評 審 標 準 評 價 要 點

一、臨床輸血管理部分（30分）1.會議記錄和內容； 3 醫務科 1.有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、要求：至少有會議紀檢驗等相關專業的專家。要、簽到及相關資料。2.臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應包括： 2.指導臨床用血分析

1、建立臨床輸血管理委（1）履行對本機構臨床用血的規章制度審訂職責，并監督實施； 報告； 員會并履行工作職能。（2）監測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血； 要求：報告至少包括全（3）推廣血液保護及輸血新技術，對醫務人員進行臨床用血管理法律法規、規院年度用血分析及主章制度和臨床合理用血知識教育培訓。要科室年度用血分析。3．有明確的職能部門（如醫務處）負責臨床輸血管理工作。3.合理用血教育培訓課件和簽到表； 1.臨床醫務人員【2-33 臨床科室 名醫生[輸血申請、知情同意、輸血指證（輸血前評估、輸血后評價）]、2-3名護士[標

2、依據輸血管理的法律、本采集、取血及輸血前1.有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。法規和臨床輸血技術規核對、輸血監護]】。2.對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。范制定輸血管理文件 2.現場抽查臨床用血前5名科室的一個科室，按照管理制度，對存在問題有改進措施并得到落實。3.職能部門進行督導 1 檢查記錄。1.臨床用血計劃。3 2.臨床用血申請分級

3、制定醫院用血計劃，1.制定本醫療機構臨床用血計劃。管理制度。實行用血申請分級管理，2.醫療機構建立臨床用血申請分級管理制度。3.臨床科室和醫師臨建立臨床用血評價公示3..建立臨床科室和醫師臨床用血評價及公示制度 床用血評價及公示制制度。度。1.根據醫院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。1.有無輸血科或血庫2 輸血科或血2.輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規范與操作建制 庫 規程。2.疑難配血及輸血反

4、有獨立建制的輸血科，3.由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫療質量應記錄 職責明確并執行到位，開和安全管理。展質量與安全管理，持續4.建立輸血科質量管理體系。改進輸血工作。5.科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施。6.參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應的調查。7.指導臨床合理用血。1.現場查閱： 2 輸血科或血1.1臨床用血儲備計劃 庫 1.2制定安全儲血量，能24小時提供臨床供血服務（值班表）1.制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協議。

5、具備為臨床提供24小1.3應急用血的后勤2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。時供血服務的能力，滿足（通信、人員、交通）3.有應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。臨床工作需要。保障措施 4.無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。2.現場抽查 2.1血液入庫記錄（檢查今年的入庫記錄），查驗血液來源及去向。2

1.臨床各科室用血的醫務科、輸血1．為臨床醫護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。評價結果。科或血庫 2．醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的2.醫師考核評價指標認定。中包括輸血內容。

6、開展對臨床醫師輸血

3、各臨床科室每月對醫師合理用血進行評價。3.輸血科對臨床醫師知識的教育與培訓，開展

4、輸血科每月對醫師合理用血情況進行評價。用血的數據統計。臨床用血評價，促進臨床

5、職能科室對醫師合理用血情況進行評價。

合理用血。6．醫院有根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。7．醫院有用血后效果評價管理要求。8．醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。9． 醫務人員掌握輸血適應證相關規定，做到安全、有效、科學用血。1.醫院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規定。提問如何開展血液保3 提問臨床科2.醫院具備開展血液保護相關技術的設備條件。護技術 室醫師

7、醫療機構應當積極開3.醫務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。

展血液保護相關技術，建4.（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數1.改變手術方式 立自身輸血、圍手術期血量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。2.互助獻血 液保護等輸血技術管理（2）不同輸血方式的選擇與記錄。3.自體輸血 制度。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血 在什么情況下啟動配2 輸血科 合性輸血管理程序 1.有緊急搶救配合性輸血管理制度。1.血源緊張無法調劑

8、建立緊急搶救配合性2.有緊急搶救非同型輸注和管理流程。2.試驗異常等 輸血管理制度。3.明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構及執行部門的職責。3.治療性血液成分置換術

二、醫護部分（20分）1.按照相關規定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、現場提問醫生 4 臨床科室

9、執行輸血前相關檢測ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。1.無親屬陪同的急診規定，輸血前向患者及其2.有相關規定要求醫師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要病人輸血如何處理？近親屬告知輸血的目的性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。2.簽署輸血治療同意和風險，并簽署“輸血治（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。書 療知情同意書”（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。3.傳播疾病 3

（3）同意書中可明確同意輸血次數。

4.輸血知情同意書規（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。范性（滿足2.相關要（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親求）屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。3.醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。1.采集血標本的流程 6 護理及護理2.采集后的核對 包部 括標本標識與受血者是否相符。3.輸血前核對。1.有采集血標本的流程。3.1用于輸血的血液，2.采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。其標簽標記的血型與3.輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。受血者的血型無誤（1）血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血3.2血液、發血單和受型無誤。

10、建立輸血標本采集流血者信息是否相符。（2）按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。程，執行輸血前核對制3.3血液發出時必須附（3）血液發出時必須附相容性檢測的記錄。度。（★）相容性檢測的記錄。（4）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，3..4血液發出前，還要以及 檢查全血和成分血是其他肉眼可見的任何異常現象。否發生溶血、是否有細4.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。菌污染跡象，以及其他5.有相關流程的培訓與教育，并有記錄。肉眼可見的任何異常現象。3.5培訓與教育的制度、安排、課件，及聽課簽到簿。1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規范。1.輸血過程觀察要5 醫護人員、輸（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。點，如何識別不良反應 血科或血庫

11、有控制輸血嚴重危害（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。回答問題取血、輸血查（SHOT）的方案與實施（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管對內容 情況記錄。醫師報告。2.出現輸血不良反應（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立如何處理 即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。3.檢查輸血科或血庫（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性處理不良反應記錄

輸血反應。立即查證：（或提問）1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2．相關部門應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育 醫院有輸血全過程的血液管理制度。1.提問護士，發血至輸5 臨床科室（1）醫院有明確規定的流程，確保患者輸血過程中的安全。血結束最長時間（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。2.輸血器操作流程

12、有臨床輸血過程的質（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。量管理監控及效果評價（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。的制度與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。

三、輸血科基本建設及檢測能力（20分）1.輸血科人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受輸血相關理論和1.獨立操作區域 5 輸血科或血實踐技能的培訓和考核。2.冰箱溫度記錄 庫

13、輸血科人員結構、房2.輸血科主任應具有高級專業技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以上，有豐3.血液保存環境 屋設施和儀器設備均符富的輸血相關專業知識及管理能力。4.人員資質 合規定要求 3.輸血科工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。5.設備滿足工作需要 4.輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少應設置血液入庫前的血液 5 處置室、血液標本處理室、儲血室、發血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標本冰箱、血小板保存箱、溶漿機（血漿解凍箱）、血型血清學離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統等。6．血液保存環境條件符合規定。醫務科（輸血科）抽查2 醫務科、輸血1.有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。1.申請單審核 科（1）輸血申請單審核率為100%。

14、落實臨床用血申請、2.大輸血報批手續（2）大量用血報批審核率100%。申請審核制度，履行用血（3）用血的申請單格式規范、書寫規范、信息記錄完整。報批手續。（4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過8Ｕ履行報批手續，需要科室主任簽名

或輸血科醫師會診同意，報醫務科批準。2.緊急用血必須履行補辦報批手續。1.查出入庫及配血，血2 輸血科或血1.有輸血管理信息系統。型記錄本 庫 2.有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預2.冷鏈監控系統

15、建立輸血管理信息系警等內容。統，做好血液入庫、貯存（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。和發放管理。（2）血液有效期內使用率為100%。（3）用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄完整。3.有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。1.有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。1.溫度記錄 2 輸血科或血2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。2.衛生學監測 庫（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。3.其他現場查看（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。4.血液監測與信息反

16、有血液貯存質量監測（3）血液保存溫度和保存期符合要求。饋的制度。與信息反饋的制度。（★）（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。6

1.醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。

1.缺血時有無應急用1 醫務科、輸

17、醫院有應急用血預（1）有緊急用血的應對預案。血 血科或血庫 案，并能得到落實。（2）有關鍵設備故障的應急措施。2.停電應急 2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（備用電源）1.有輸血前的檢測管理制度。1.離心機的轉速及時6 輸血科或血（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展不規則間 庫 抗體篩檢。2.查看5天前受血者（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、標本 輸血感染性疾病免疫標志物等指標。3.查看試劑

18、有輸血相容性檢實驗（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。4.當抗篩試驗陽性時室的管理制度。（4）血液發出后，受血者和供血者標本于2℃～6℃保存至少7天。如何處置 2.輸血相容性檢測報告內容完整性100％。5.為什么做抗篩 3.輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。6.血液制劑保存要求4.用于輸血相容性檢測的試劑應符合相應標準。及時間 5.用于輸血相容性檢測的儀器設備符合相應要求。1.建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括： 1.有無室內質控 2 輸血科或血（1）質控品的技術規則定義。2.質控記錄 庫

19、做好相容性檢測質量（2）質控品常規使用前的確認。3.室間質評合格 管理，開展室內質量控（3）實施質控的頻次。制，參加輸血相容性檢測（4）質控品檢測數據的適當分析方法。室間質評。（5）質控規則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。（7）失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。20、臨床用血病歷檢查（抽取5份輸紅細胞試劑的病歷，每例病歷5分共25分）病案號 科別 診斷 同意書 傳播疾病 血型 病程記錄 血常規（Hb）評價（Hb）得分

第二篇：醫療質量檢查表以及檢查標準

醫療質量檢查表以及檢查標準

一、季度檢查用表

（一）臨床科室季度檢查使用10個表格

1)季度質量檢查醫療組工作流程

2)1.門診病歷評分表

3)2.住院病歷質量評分表

4)3.處方質量評價表

5)4.醫療質量季度檢查“質量管理”評分表

6)5.醫療質量季度檢查“業務學習與科研”評分表

7)6.醫療質量檢查“核心制度執行情況”分評分表

8)7.醫療質量季度檢查“三基”考核評分表

9)8.醫療質量檢查“診療質量”評分表

10)9.護理質量檢查評分表

11)10.院感質量評分標準及評分表

（二）醫技科室季度檢查使用8個表格

1)季度質量檢查醫技組工作流程

2)4.醫療質量季度檢查“質量管理”評分表

3)5.醫療質量季度檢查“業務學習與科研”評分表

4)7.醫療質量季度檢查“三基”考核評分表

5)9.護理質量檢查評分表

6)10.院感質量評分標準及評分表

7)11.醫療質量季度檢查“本專業制度，設備管理與維修”評分表

8)12.醫療質量季度檢查“相關核心制度、技術操作規程”評分表

9)13.醫療質量季度檢查“業務文書質量”評分表

（三）季度檢查評分匯總表

1)14.某某縣人民醫院醫療質量季度檢查評分匯總表

（一）2)15.某某縣人民醫院醫療質量季度檢查評分匯總表

（二）二、月檢查用表

1)16.門診質量管理制度工作評分表

2)17.急診科質量監控制度工作評分表

3)18.醫療安全管理制度工作評分表

4)19.麻醉科安全管理制度工作評分表

5)20.放射診斷質量控制管理制度工作評分表

6)21.檢驗科質量控制制度工作評分表

7)22.輸血科感染控制制度工作評分表

三、日常抽查用表

1)

23、某某縣人民醫院醫療質量日常抽查用表

四、病歷專審

(一)日常檢查（每份必查）

1)24.歸檔病歷評定標準

(二)月檢查

1)25.出院病歷檢查結果反饋表

2)26.運行病歷檢查結果反饋表

第三篇：醫療質量與安全檢查

醫療質量與安全檢查

急診管理與持續改進 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務支持部門設置、人力配備、儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關要求獨立設置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費等持部門設置.2 區域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續改進有成效，急診科建設與管 A 求。.1 理規范，滿足急診臨床服務需求。急診科固定的急診醫師、急診護理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫師及以上診科應當配專業技術職務任職資格的醫師擔備足夠數4.8.1.2.C任；急診科護士長由主管護師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護門訓練，掌理工作經驗的護理人員擔任。握急診醫學急診病房、急診監護室由專職醫師4.8.1.2.C的基本理

與護理人員負責，單獨排班、值班。.3 論、基礎知識和基本操急診手術室有專職手術護理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術室統一管理。.4 備獨立工作主管部門對急診醫護人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫護職資格、知識技能有檢查與監管。.1 人員。持續改進有成效，急診科醫護人員4.8.1.2.A配置、技術能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設與管理的基本標準。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設備及藥品滿4.8.1.3.C 器設備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設備操作規程隨設備存4.8.1.3.C 急診科建設放，方便使用。.3 與管理的基急救設備有專人保養維護，急救藥本標準。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設備處于應急 救設備處于.4 備用狀態，有應急調配制度。應急備用狀科室對應急設備狀態有自查，問題4.8.1.3.B態，有應急

及時整改。.1 調配機制。B 主管部門對急診設備藥品配置和4.8.1.3.B 維護情況有檢查與監管。.2

4.8.1.3.A持續改進有成效，應急設備使用、A.1 維護和管理規范。4.8.2急診醫務人員按計劃進行技術和技能專業培訓，能夠 熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫務人員技術和技能的年.1 度培訓計劃，并組織落實。急診醫護人員全部經過急診專業4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓，考核達到“急診醫師、護理診醫務人員 C.2 人員技術和技能要求”，有考核記經過專業培錄。訓，考核達到“急診醫4.8.2.1.C急診監護室固定醫師與護理人員 師、護理人.3 均經ICU專業培訓，技能考核合格。員技術和技4.8.2.1.B主管部門對培訓效果有檢查與監 B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續改進有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫護人員具備高級心肺復蘇基礎.1 理論、基本知識和操作技能。急診醫師具備獨立搶救常見急危4.8.2.2醫重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護人員能夠肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、使用各種搶血液凈化和創傷急救等技能。救設備，掌急診護理人員除具備常用的護理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應具有配合醫師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級心肺復4.8.2.2.B主管部門對醫護人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監管。4.8.2.2.A持續改進有成效，醫護人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務及時、安全、便捷，建立院前急救、院內急診與住院或轉診的連貫性醫療服務工作流程，提高急診服務 能力。有統一規范的急診（含搶救）服務4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責分工

.1 與服務時限要求。醫院能提供“24小時×7天”連續4.8.3.1急不間斷的急診服務，包括：內科、診服務及4.8.3.1.C外科專業科室（包括介入專業）； C 時、安全、.2 藥學、醫學影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門；急診服務能醫療器械部門及保障部門。力。婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業等醫師承擔本專業急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查

.1 與監管。持續改進有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內急診與住院或轉.1 診的連貫性醫療服務工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區相關管.2 理規定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實施分級、分區救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協調機制，保救、院內急4.8.3.2.C障多發傷、復合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時整性醫療服務.1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對急救實施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續改進有成效，急救工作管理規4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負4.8.4.1.C責急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經過培訓。.2 C 強急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時救治，時間節點診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉 者，及時救.4 診、轉科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實情況有檢查與監管。持續改進有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優先

費”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時的應急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經處置后，需住4.8.4.2.C夠及時收入院治療的患者能夠及時收入相應.4 相應的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實情況有檢查與監管。4.8.4.2.A持續改進有成效，急危重癥患者優 A.1 先住院有效落實。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對急診留觀時間超過72小時的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協調機制，及時妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監管。過72小時。4.8.4.3.A持續改進有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實到位，患者得到有效分流。4.8.5落實首診負責制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。4.8.5.1.C有首診負責制度，醫務人員熟知并.1 執行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實首診負責有急診科與120急救中心、基層醫制，與120

C 4.8.5.1.C療機構急診患者轉接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫療機轉送急危重癥患者均有病情資料構建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠對患者的來 診、急救轉.4 源、去向以及急救全過程進行追接服務制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對首診負責制執行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監管。4.8.5.1.A持續改進有成效，首診負責制、急 A.1 診、急救轉接服務得到有效落實。急診科有根據重大突發事件應急4.8.5.2.C醫療救援特點制定的大規模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發事件應急醫療救援演4.8.5.2針.2 練。對重大突發4.8.5.2.C相關部門組織實施和協調應急醫事件應急醫.3 療救援，有記錄。療救援，制定大規模搶科室對大規模搶救有總結分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續改進措施并得到.1 程，保證綠落實。B 色通道暢主管部門對應對重點突發急診醫4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進建議。4.8.5.2.A持續改進有成效，醫院應急醫療救 A.1 援工作流程科學、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范。對急性創傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產婦 急性心肌梗.1 等重點病種的急診服務流程與服死、急性心務時限有明文規定，并且在技術、力衰竭、急設施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務體系中相關部門（包括急性顱腦損急診科、各專業科室、各醫技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費等）.2 吸衰竭、高職責，尤其對復雜多病共患的患者危孕產婦等診治職責有明確要求。重點病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務流程與規急診服務流

.3 范。程與服務時4.8.6.1.B主管部門對急診服務有檢查與監限有明文規 B.1 管。定，能落實4.8.6.1.A持續改進有成效，重點病種救治流到位。A.1 程暢通，質量安全得到保障。4.8.6.2.C醫院有急診搶救和急會診的相關.1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會診時限規定。

.2 保證相關人4.8.6.2.C員及時參加相關科室與人員均能知曉與執行。

.3 急診搶救和急會診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。

關制度。相

.1 關人員應當

B 主管部門對急診救治相關制度有4.8.6.2.B在規定時間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內進行急診饋，有改進建議。會診。持續改進有成效，急診搶救和急會4.8.6.2.A

A 診制度落實到位，患者得到及時有.1 效救治。檢查者： 檢查時間：

醫療質量與安全檢查

重癥醫學科管理與持續改進 存在問題 4.9.1重癥醫學科布局、設備設施、專業人員資質與能力、設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫學科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫院總床位的比例至少達到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫學科醫師人數與床位數之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護士人數與床.2 癥醫學科布位數之比不低于2.5∶1。C 局、設備設最少配備一個單間，每天至少應保4.9.1.1.C 施、床位設留1張空床以備應急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級專業技術職務4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫學科護士長具有中級以上專業技術職4.9.1.1.C建設與管理

務任職資格。.5 的基本要主管部門對重癥醫學科設備設施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監B

.1 管。持續改進有成效，重癥醫學科建設4.9.1.1.A和管理達到相關要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程 度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。有重癥醫學科規章制度、崗位職責4.9.2.1.C和相關技術規范、操作規程，并執 4.9.2.1有.1 行。重癥醫學科 C 4.9.2.1.C有重癥醫學科收住患者的范圍、轉工作制度、.2 入和轉出標準及轉出流程。崗位職責和4.9.2.1.C對入住重癥醫學科的患者實行疾技術規范、.3 病嚴重程度評估并執行。操作規程。重癥監護患4.9.2.1.B科室定期對相關管理要求進行自

者入住、出

.1 查，對存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫學科制度落實 征，實行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評持續改進有成效，重癥醫學科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉入（出）符合標準，規范評分，.1 管理規范。4.9.3對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療 活動由主治醫師及以上人員主持與負責。

4.9.3.1.C有落實多學科協作相關規定與措.1 施。C 以重癥醫學科與相關學科醫師聯4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學科協作機制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學科協作與支持有 B.1 檢查與監管。4.9.3.1.A持續改進有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學科聯合診治。

檢查者： 檢查時間：

第四篇：醫療質量安全檢查整改報告

昌樂三〇九醫院

醫療質量檢查整改報告

為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，縣衛計局醫政科1月11日對我院進行的醫療質量檢查；我院根據檢查、反饋情況，立即組織醫務人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：

一、領導重視 認真組織安排

根據檢查組反饋情況，院領導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長要求全院職工要統一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理，進一步加強醫德醫風建設。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強全體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。會議強調，醫療質量和醫療安全是醫院賴以生存和發展的生命線，是醫院構建和諧醫患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時間對各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫療核心制度的執行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染管理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用管理、建立健全醫療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制，進行認真細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。

三、整改措施

1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。

2、完善質量管理體系，成立以院長任主任的三級醫療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫療護理質量。

3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

4、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。

5、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的管理。

6、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿意度調查表。

四、今后工作方向

我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業務主管部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為當地居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好當地居民的健康守護神。

昌樂三〇九醫院

第五篇：醫療質量安全自查自糾檢查匯報

淮南東方醫院集團眼科醫院

醫療質量安全自查自糾檢查匯報

尊敬的市衛生計生委領導：

根據市衛生計生委7.4召開的“醫療質量安全暨質控”會議精神和要求，院領導于7.7日下午帶領全院各質控小組開展了一次醫療質量及院感工作大檢查，現將自查情況報告如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況

1、我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。2017年5月院領導為確保醫療質量安全，成立了質控科，質控科在院領導的領導下，建立醫療質量管理委員會：由院長負責，各科室主任為管理委員會成員，負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫療質量控制，規章制度和醫療質量考核標準；組織、實施全院醫療質量檢查工作。

2、加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高，定期進行醫療質量安全檢查，檢查結束后，院質控科將存在問題立即進行反饋，召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

3、護理管理方面

（1）護理管理組織；能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。（2）護理人力資源管理；每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

（3）臨床護理管理；樹立人性化服務優質服務理念，確保將患者知情同意落到實處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

4、醫院感染管理

（1）建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制科。院長擔任醫院感染管理委員會主任。

（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。認真做好各項專項監測如手衛生、醫療垃圾處理等。

二、存在問題

1.某些醫療管理制度還有落實不夠的地方，科室醫療質量管理制度不夠健全，質量與安全管理小組工作記錄不全面，個別科室無工作記錄，部分工作人員對醫療核心制度掌握不全，科室質控小組沒有開展實質性工作，持續改進相關資料不完善。

2.醫療質量與安全方面

如歸檔病歷醫患溝通無患方簽名，無病史確認。知情同意書談話不完善，無重點，.診斷不規范，如指數3尺、各項記錄單有楣欄空項現象。下醫囑不提示，交接班記錄書寫不認真，交班內容簡單記錄不全，交班報告本楣欄、簽名有空項，內容過于簡單。

3.門診醫療質量：

門診日志登記不全，門診病歷書寫不全，；門診處方性別、年齡空項，門診醫師坐診到崗不及時。4.院感：

這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小問題出現，如垃圾混放，手衛生依從性偏低，個別醫護人員進行操作前沒有按要求進行洗手。5.護理：

消毒隔離：新進護士換藥操作不規范，無菌觀念需提高，二病區一包棉簽無啟用日期。護理安全：一病區急救車電筒沒電。基礎護理：：病房不整潔，個別床單元物品多亂，欠整潔，掃床小毛巾不夠，床頭下有衛生死角。護理文書：個別病歷外出告知無家屬簽名，藥物過敏體溫單第二頁沒有翻錄。

三、整改措施：

1.進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識，把科室醫療質量管理制度質控工作落到實處。2.加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識及手衛知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，提高手衛生依從性，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5.進一步提高護理質量。加強對新進護士各項規章制度的培訓，包括業務知識，消毒隔離、手衛生、無菌觀念等方面，組織學習護理文書書寫規范，7月底進行考試。加強基礎護理，真正樹立起“以病人為中心”的理念，為患者提供優質服務。

淮南東方集團眼科醫院 2017.7.10