第一篇：上半年醫療質量和醫療服務檢查情況通報

2011年繁昌惠民醫院上半年醫療質量和醫療服務

檢查情況通報的整改報告

根據蕪湖市衛生局（2011）85號“關于全市上半年醫療質量和醫療服務綜合情況的通報”的文件精神，我院高度重視，及時組織進行了學習部署，現就文件中指出存在的問題，逐一對照檢查，落實整改。

一、提高認識，進一步增強服務意識，規范診療行為，提高醫

療質量，保障醫療質量和醫療安全。

在市衛生局檢查組的幫助指導下，認真貫徹“醫療質量萬里行”活動等各項工作要求，突出“持續改進醫療質量，保障醫療安全”。加強組織領導，完善工作措施，制定整改方案，落實管理目標，取得一些成效。

1、加強重點部門和重點環節管理，建立健全了院醫療質量管理，醫院感染管理，醫療廢棄物管理等相關組織。配備管理人員，制定規章制度，并將管理制度納入科室綜合目標考核。疑難病列討論，交接班等核心制度，均能貫徹落實。積極開展了醫務人員急救理論和技術培訓，提高了搶救心肺復蘇技術水平。采取不同的方式開展預約診療工作，進一步方便患者就醫。

2、認真貫徹落實《護士條例》等法律法規，健全護理質量管理體系，落實護理安全核心制度，加強了護理人員的配備，提高了護理安全管理。

3、嚴格執行（抗菌藥物臨床應用指導原則）、（處方管理辦 1

法）、（醫院處方點評管理規范）、（醫療機構藥事管理規定）等，落實處方點評制度，結合全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的開展，以規范抗菌素使用為切入點，促進臨床合理用藥。成立了抗菌藥物專項治理領導小組，制定了整治方案。目前我院抗菌藥粉針劑限制在15種以內，口服劑限制在13種以內。

4、開展“三好一滿意”活動，在服務意識，質量意識上有了進一步提高，醫德醫風有了進一步改善，群眾滿意度普遍提高。

二、重點解決的問題。

1、做到“以病人為中心”,在服務態度、服務行為、服務流程、服務措施、服務環境、服務信息上，應熱情周到、文明規范、科學合理、便民利民、舒適安全、公開透明。

⑴、設立導診，目前我院導醫就有四至五人，凡病人就診

均有導診人員帶領，做到一站式服務。

⑵、廣泛開展便民服務，我院在門診大廳、輸液大廳、治

療室均設立飲水機，方便病人飲水。

⑶、護士站配置針線包，在導診臺，配置雨傘等。

2、規范診療行為，認真履行職責，落實醫療質量，確保醫療安全。

（1）抓核心制度的落實，按照（醫療技術臨床應用管理

辦法）要求，嚴格醫療技術準入和管理。

（2）健全醫療質量管理與控制體系，建立健全醫療工作

規章制度，開展質量評價工作。

（3）抓病歷和處方的管理，對照市衛生局（11）85號文

件，點名指出存在的問題，“處方正文缺項，未使用藥

品通用名，處方涂改處醫師未簽名；藥品未寫劑量，處

方合格率低的現象。”展開專門的培訓教育，組織醫務

人員認真學習《處方管理辦法》，落實管理制度，規定

自10月18日始醫生所開處方包括處方正文缺項，未使

用藥品通用名，處方涂改處醫師未簽名，藥品未寫劑量，每方每發現一處缺陷扣10元。限期在一周內改正到位，要求處方合格率達100%。

⑷依法執業，對市衛生局檢查發現有極少數存在未取得

相應資格的護理人員（我院有一名護理專科畢業生，護

士執業證已考，正在辦理中）從事醫療活動現象，立即

調整了工作崗位已經進行了糾正。

⑸針對通報中指出的民營醫院護理組織不健全，護理理

論，急救技能培訓工作普遍開展不夠的缺陷，我院認真

進行了研究，鑒于我院剛剛成立一年多的時間，完善合同制護士同工同酬政策，加強護理人員的人力配置。進

一步加強我院護理隊伍的建設。

⑹杜絕大處方，人情方；杜絕過度治療，在抗菌素專

項治理中嚴格按照上級規定的精神，組成領導組，與衛

生局及臨床醫生簽定了抗菌素專項治理責任狀。并對臨

床醫生進行了臨床用藥基本知識考核，按照考核結果和

本人取得技術職稱規定抗菌素分級使用權限。每月按照

上級規定對處方進行點評，抽查院內20%的醫生每月50

張處方，查處方的合格率，藥品使用的規范，用藥指征，聯合用藥的合理性。對不合理用藥結合個人綜合考核，進行干預。結合我院“臨床診療規范管理辦法（試行）”

第二款第六條規定（每發現一次未達標一分，扣工資

2%），“醫院管理獎懲制度”第二章第二節第四條（故意

不服從上級指示每發現一次扣8分，每分值十元）等條

款；進行獎懲兌現，現在抗菌素使用率從原來的80%已

經逐步下降，力爭在短期內達到上級規定。

⑺在醫院感染管理規章制度的落實上，認真對照，按

照《醫院感染管理辦法》組織管理，對在市和縣衛生局的再次組織檢查指出的問題，進行了認真的糾正。組織

全院醫務人員進行學習教育。及時對手術器械生銹的現

象，經請教檢查組的專家，立即采購了多酶清洗劑進行

清洗。對滅菌包布有系帶，進行了清理更換。目前醫務

人員的院感知識，人人到得更新和提高。

三，樹立行業形象，群眾滿意度大幅度提高。

⑴、主動接受社會監督，按照上級要求，開展了我院患

者滿意度調查活動，廣泛征求病友意見和建議，并向社會公布，公開承諾為“不收紅包醫院”，規定凡群眾舉報收紅包，一經查實，即刻十倍賠付，當事人給以清除出單位；不斷改進服務態

度。上半年開展的滿意度調查綜合合格率達90%以上。

⑵、對醫療服務的內容，服務價格，服務承諾，及增加

服務工作透明度，主動接受社會監督。自2011年8月份把我院臨床用藥248種，其中專科用藥30種的藥品規格，價格公布上墻，并配設電子屏幕滾動顯示。

⑶、不定期開展一些惠民措施；如在勞動節，國慶節等重大節日期間開展免除掛號費，免除部分常規檢驗費，及心電圖檢測費，優惠一定比例的治療費

⑷、建立患者投訴管理機制，積極妥善處理好患者投訴，不斷改進服務態度，提高服務質量。一年以來有4起反映到醫院辦公室的患者投訴和意見都進行了認真的接待和處理，及時化解了矛盾，避免了糾紛，群眾的滿意度和信譽度逐漸提高。

四、今后將以市衛生局醫療質量和醫療服務綜合檢查為動力，認真貫徹落實“醫療質量萬里行”活動，抗菌藥物臨床應用專項整治活動，“三好一滿意”活動及優質護理服務工作落實，加大對我院醫療質量和醫療服務水平的監督管理。

面對未來的改革與發展，我院欲再次立項，征土地15畝，建4000平米的醫院用房，確保醫院的安全與發展。

二〇一一年十月十八日

報：市，縣衛生局

第二篇：12月份醫療檢查通報

內 兒科

1、抗菌藥物使用住院超過63%；

2、環節病歷存在簽字不及時，護士執行醫囑簽字不及時

3、晚間查房記錄不全；

4、核心制度執行痕跡不明顯，未規范凝難、危重病歷討論，床頭交接班（醫生 護士）；

5、上級醫師查房不及時；

6、23號全院未大查房

7、一級護理病人，護士未按規范執行，巡視病人次數太少

8、有做皮試未登記現象

9、輸液卡有未簽字的，簽字不規范現象

10、有個別病人無床頭卡現象

11、醫囑查對差錯，科室登記簿和護士長差錯登記無記錄

12、有個別護士未戴護士帽現象

13、無病人隨訪記錄

14、護士站有扎堆聊天現象，上班玩QQ15、問題環節病歷8份，廖益娟遲交終末病歷10份

16、滿意度調查：發16份問卷，滿意9票、基本滿意6票、不滿意1票，滿意度94%

外 科 月份醫療質量通報

1、住院醫師查房不規范，個別醫護查房遲到；

2、交接班不規范，出現接班不及時、脫崗現象

3、環節問題病歷6份

4、核心制度執行痕跡不明顯，未規范凝難、危重病歷討論、床頭交接班、臨床路徑和單病種質控；

6、術前訪視，術后隨訪不及時，少數未落實；

7、無病人隨訪記錄

8、輸液卡有未簽字的，簽字不規范現象，有個別病人無床頭卡和輸液卡現象

9、滿意度調查：發6份問卷，滿意3票、基本滿意2票、不滿意1票，滿意度83%

婦產科

1、病歷書寫排版格式不規范

2、科室發放資料記錄不全

滿意度調查：發5份問卷，滿意3票、基本滿意2票、不滿意0票，滿意度100%

輔助檢查科室

1、科室衛生要加強，影像科布局不規范，科室存放雜物太多

2、本月未做質控，無與臨床討論記錄

3、病人登記不全面，不規范；

3、無自查記錄；

4、無與臨床討論記錄

門 診

1、門診病歷書寫不規范，部分患者無門診病歷；

2、門診輔檢申請單填寫不規范，個別未填寫；

3、門診處方欠規范

4、門診有空崗現象

藥劑科

1、抗菌藥物管理和處方管理不規范；

2、12月無處方點評

滿意度：全院共發放28份滿意度調查問卷，滿意17票、基本滿意10票、不滿意1票，滿意度96%

分管院長簽字：院長簽字：

羊尾鎮中心衛生院

2013.12.31

第三篇：10月份醫療檢查通報

內 兒科 月份醫療質量通報

1、抗菌藥物使用住院超過61%；

2、環節病歷存在簽字不及時，夜班病歷記錄不及時；

3、晚間查房記錄不全；

4、核心制度執行痕跡不明顯，未規范凝難、危重病歷討論，床頭交接班（醫生 護士）；

5、上級醫師查房不及時；

6、科室每日未查房，無交接班形式

7、一級護理病人，護士未按規范執行

外 科

1、住院醫師查房不規范，個別醫護未查房；

2、交接班不規范，出現未執行交接班現象；

3、環節病歷書寫及時；上級醫師未及時冠簽；

4、環節問題病歷3份，病程記錄不及時，上級醫師冠簽不及時

5、核心制度執行痕跡不明顯，未規范凝難、危重病歷討論、床頭交接班、臨床路徑和單病種質控；

6、麻醉處方書寫不規范；

7、手術病人無術前討論，術前訪視，術后隨訪不及時，少數未落實；

8、個別病人無病情告知書

9、個別醫師未按病情執行護理級別

婦產科

1、終末病歷出院小結有修改未簽名現象

2、護理記錄涂改兩處

檢驗科

1、科室衛生要加強

2、未按時做質控

影像科

1、病人登記不全面，不規范；

2、B超無自查記錄；

門 診

1、門診病歷書寫不規范，部分患者無門診病歷；

2、門診輔檢申請單填寫不規范，個別未填寫； 藥劑科

1、抗菌藥物管理和處方管理不到位；

2、抗菌藥物使用超標，處方點評執行不嚴；

預防接種門診

1、治療室5天無紫外線消毒記錄 責任人齊珍 分管院長簽字：院長簽字：

羊尾鎮中心衛生院2013.9.27

第四篇：10月份醫療質量通報

一、醫療運行指標

（一）醫療工作量指標

十月份醫療工作量與去年同期相比，門診人次、急診人次、出院人次、手術例次均有不同程度增長（見表一）。8個門診科室中，除婦產科與兒科外，其它科室門診量均同比增長（見附圖），其中內科、外科、五官科、口腔科、眼科5個科室增幅達10%以上，五官科與口腔科的增幅則高達20%以上，而兒科已連續5月同比下降；急診人次則連續6月同比增長。

22個臨床科室中（除急診科），14個科室出院人次同比增長，其中ICU、三、十三、十四、十八、二十、二十二病區7個科室的增幅在10%以上，十三病區與二十二病區的增幅則高達30%以上。8個科室的出院人次同比下降，其中二、七、二十一病區3個科室的降幅在10%以上。

8個手術科室中（二、五、六、七、八、九、十、十一病區），4個科室手術量同比增長（見附圖），其中七病區的增幅在20%以上。4個科室手術量同比下降，其中六病區與八病區的降幅在10%以上。

門診手術67例次，同比下降24.72%；健康體檢人次同比增長6.67%。本月醫療工作量指標環比除門診手術例次與健康體檢人次有所下降外，其它指標也均有不同程度增長。

表一 醫療工作量完成情況

指標 門診人次 急診人次 出院人次 手術例次 門診手術例次 健康體檢人次

完成值 44505 10351 3348 744 67 3200

去年同期 41004 9510 3268 708 89 3000

同比(%)8.53 8.84 2.45 5.08-24.72 6.67

環比(%)6.74 4.20 0.48 10.22-27.17-3.03

附：門診科室工作量趨勢圖

附：手術科室手術量趨勢圖

（二）工作效率指標

十月份工作效率指標有所提升（見表二）。全院平均住院日8.40天，同比下降0.50天。22個臨床科室中，16個科室有不同程度下降，10個科室下降0.5天以上（見附圖），其中ICU、六、八、十一、十二、十六及二十二病區7個科室下降達1天以上；6個科室同比上升（見附圖），其中七病區、十七病區及二十一病區3個科室上升0.5天以上。全院術前平均住院日2.60天，同比下降0.30天，二、六、八、九及十一病區5個科室同比有所下降。

床位使用率105%，同比持平。使用率較高的科室有二病區145%、十五病

區135%、十六病區128%、十九病區134%、二十病區162%及二十二病區126%；使用率較低的科室有ICU60.1%、三病區81.6%、五病區67.1%、六病區87.6%、十七病區72%及十八病區88.3%。

出院病歷三日歸檔率95.25%，環比略上升，未達標的有3個科室（按時歸檔率低于90%），分別為十一、十三及十四病區，其中十四病區的歸檔率為77.42%，較上月的61.29%已有所上升。

出院病歷七日歸檔率98.36%，環比也略上升，未達標的有8個科室（按時歸檔率低于100%），分別為九、十一、十二、十三、十四、十八、二十及二十三病區，其中十四病區的七日歸檔率為87.10%，較上月的83.87%也有所上升。

表二

醫療工作效率指標完成情況

指標

平均住院日（天）術前平均住院日（天）床位使用率（%）床位周轉次數

出院病歷三日歸檔率（%）出院病歷七日歸檔率（%）

完成值 8.40 2.60 105.00 3.70 95.25 98.36

去年同期 8.90 2.90 105.00 3.60-

環比-0.30-0.40 4.00 0.10 1.85 0.16 附：平均住院日下降趨勢圖（下降0.5天以上科室）

附：平均住院日上升趨勢圖

（三）治療質量指標

十月份主要治療質量指標見表三。治愈率同比略有上升；住院死亡率略有下降；醫院感染率1.37%，同比上升0.79%，漏報率39.13%，較上月上升26.13%，職能部門需加強管控。本月部位感染率分別為肺部感染67.39%、胃腸道感染6.52%、上呼吸道感染6.52%、膽道感染6.52%、血液感染4.35%、手術切口感染2.17%、胸膜腔感染2.17%、顱內感染2.17%、泌尿道感染2.17%。

本月未發生非計劃重返手術室病例。

表三

治療質量指標完成情況

指標 治愈率(%)好轉率(%)住院死亡率(%)醫院感染率(%)手術相關感染率(%)非計劃二次手術率(%)

完成值 30.30 63.50 0.30 1.37 0.13 0

去年同期 30.10 63.60 0.40 0.58 0.10

環比 1.90-2.60 持平0.20 0.1236.45 48.11 61.00

同比-12.18-4.26-10.71

環比 1.08-3.3953 27 3 58 35 53 64 21 7 4 1 369

三四級手術率（%）

65.15-77.94 75.00 10 53.21 38.04 62.35 60.95 95.45 70 100 100 49.60

（七）住院超30天上報分析率

十月份全院住院超30天患者上報23例，較上月增加14例，共有9個科室有住院超30天上報（見表十三）。通過上月的住院超30天上報分析專項檢查及存在問題反饋，督促整改，本月漏報明顯減少，住院超30天病歷質量也有提高，說明職能部門監管有效。

表十三

住院超30天上報分析率

科室 一病區 七病區 八病區 九病區 十病區

上報例數 2 1 1 2

科室 十一病區 十七病區 十九病區 二十二病區 全院

上報例數 4 7 2 23

三、臨床路徑管理

十月份臨床路徑各指標較前無明顯改善（見表

十四、表十五）。有19個路徑科室有病種路徑完成，路徑病例住院總人數521例，較上月減少1例；入徑103例，入徑率19.8%，較上月下降3.2%；完成路徑74例，完成率71.8%，較上月增加4.3%。

未入徑418例，未入徑率80.2%，較上月上升3.2%。未入徑病例分布：二病區25例、三病區193例、五病區7例、六病區9例、七病區1例、八病區3例、九病區16例、十病區3例、十一病區14例、十二病區14例、十五病區1例、十六病區2例、二十病區6例、二十一病區97例、二十三病區27例。

變異29例，變異率28.2%，較上月下降4.3%。變異病例分布：三病區14例、五病區1例、六病區3例、八病區1例、十病區1例、十二病區1例、十三病區1例、十七病區2例、十八病區3例、二十一病區1例、二十三病區1例。

表十四 路徑科室臨床路徑完成情況

路徑科室 二病區 三病區 五病區 路徑病種住院人數 227 17

入徑人次 34 10

完成人次 入徑率（%）完成率（%）20 9

7.4 15 58.8

58.8 90

路徑科室 六病區 七病區 八病區 九病區 十病區 十一病區 十二病區 十三病區 十五病區 十六病區 十七病區 十八病區 二十病區 二十一病區 二十二病區 二十三病區 合計 路徑病種住院人數 3 10 16 5 14 27 1 3 4 2 8 8 98 1 28 521

入徑人次 13 2 7 0 2 0 13 1 2 2 2 8 2 1 1 1 103

完成人次 入徑率（%）完成率（%）10 2 6 0 1 0 12 0 2 2 0 5 2 0 1 0 74

59.1 66.7 70 0 40 0 48.1 100 66.7 50 100 100 25 1 100 3.6 19.8

76.9 100 85.7 0 50 0 92.3 0 100 100 0 62.5 100 0 100 0 71.8

表十五 路徑病種與完成例數排序

路徑病種

自然臨產陰道分娩 子宮平滑肌瘤 支氣管擴張癥

完成例數 16 9 6

路徑病種

膀胱腫瘤 輸尿管結石 慢性硬膜下血腫

完成例數 2 2

路徑病種

社區獲得性肺炎（成人）良性前列腺增生 熱性驚厥 計劃性剖宮產 腹股溝疝 下肢靜脈曲張 老年性白內障

完成例數 5 5 4 3 3 2

癲癇

路徑病種 完成例數 2 2 1 1 1 74

短暫性腦缺血發作 胃、腸息肉 自發性氣胸 髕骨骨折

特發性血小板減少性紫癜 總例數

四、護理質量考核

十月份護理部共組織了11個項目進行質量檢查，其中3個質控組檢查5個項目，進行了4次夜間護理質量檢查，護理部進行了文件書寫督查、優質護理、護理計劃、傳染科護理質量檢查；進行了住院患者滿意度測評（考核結果見表）。

主要存在問題：

護理文件書寫質量：全院平均分98。漏測體溫；長期醫囑單、臨時醫囑單漏簽名；護士簽名不清；轉科病人體溫單無體現。

急（搶）救室護理管理質量 ：平均分98.18。護士對急救藥品名稱、劑量及主要藥理作用不了解；搶救車電筒用后未及時歸還。

消毒隔離質量：平均分98.54。病房未做到一桌一巾濕擦；消毒液使用不規范；終末處理不規范。

危重患者護理質量：平均分96.6。滴速與實際不符；健康指導、用藥指導不到位；頭發不潔；床單元不潔。

門急診、高危科室：平均分96.6。皮試液未一人一用；碘伏瓶未蓋嚴；搶救車電筒接觸不良；紫外線燈管擦拭后未記錄；搶救車點交本護士長點交代簽名；巡視卡有空行、簽名欄內簽工號；無菌剪使用不規范；氣切換藥碘伏未待干；配液時間>3小時，簽名潦草；呼吸機螺紋管集水杯未處于最低位；導尿管二道固定尿管無活動余地；產婦會陰部有干固血跡；清洗間不潔；器械櫥門未關。

護理安全質量：平均分96.9。防跌倒、墜床措施不到位；床位搖柄未歸位；熱水瓶未入柜；輸液滴速與實際不符。

夜間護理質量：平均分99.14。巡視不及時；護理文件書寫不全面；護理記錄單簽名不清；醫療廢物處理不規范；床單元不整潔；個別病區藥品未按要求規范管理；分級護理巡視落實不到位；安全措施落實不到位；護士長漏周事記錄。

優質護理：平均分98.79。少數科室未認真帶教，帶教計劃未落實；少數科室新護士對病人九知道掌握不全、重病人交接不規范；部分科室治療室管理紊亂、病房護理未落實到位；高危科室外出未更衣、換鞋子；工友工作不到位。

原因分析：

1.護士對護理文件書寫重視程度不夠，法律意識不強。2.護士長不重視日常管理，各項制度未按要求落實到位。3.護士工作不認真、缺乏責任心，安全意識薄弱。4.護士長和護理部績效考核力度不夠，未與獎懲掛鉤。整改措施：

1.加強護理文件書寫培訓同時提高護士認識，引起重視；提高護士法律意識，加強責任心。

2.護士長要注意細節管理，科室組織新質量標準學習，加強護士安全教育及規范化培訓，并加強檢查督促。職責分清落實到人，加大考核力度并與獎懲掛鉤。

3.護理部定期不定期督查整改效果。

表十六

護理質量考核結果

科室 手術室 六病區 二病區 三病區 八病區

得分 93 92 91 90 90

科室 七病區 十四病區 十五病區 二十二病區 急診科

得分 87 86 86 86 85

科室 十一病區 十二病區 十三病區 十七病區 二十病區 二十一病區 五病區

得分 90 90 89 88 88 88 87

科室 十九病區 九病區 二十三病區

ICU 十病區 十六病區 十八病區

得分 85 84 84 83 83 83 81

五、醫療安全講評

十月份共接到醫療糾紛1起：

一孕婦于10月10日晚在本院產科順產一嬰兒，兩天后患兒出現發熱伴臍部滲液，考慮臍帶感染轉入兒科診治。患兒家屬認為臍帶感染系接生時消毒不嚴導致，后聯系了產科xx主任與患方解釋后，患方表示理解。

報：院領導

發：各職能科室、各臨床醫技科室

主辦：創建辦、醫務科 聯系電話：

第五篇：關于對全市醫療質量和醫療安全檢查情況的通報

關于對全市醫療質量和醫療安全檢查情況的通報

各區縣衛生局、高新區衛生處，市屬醫療單位、市管醫院，各有關醫療單位：

為認真貫徹全國、全省醫院管理年和醫療質量管理效益年會議精神，落實2006年全市醫院管理和醫療質量管理效益年活動方案，進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障人民群眾就醫安全，7月18日—8月9日，市衛生局抽調醫療、護理、感染、藥劑、檢驗、管理等專業專家60余名，分七個組，采取聽匯報、實地查看和現場反饋等辦法，對全市85處區縣以上醫療機構和民營醫院進行了檢查。現將檢查情況通報如下：

一、基本情況

今年全國、全省醫院管理年和醫療質量管理效益年活動會議召開后，各級衛生行政部門及醫療單位重視，在總結近幾年開展醫療質量管理效益年活動經驗的基礎上，認真分析存在的問題和不足，研究制訂了2006年醫院管理年和醫療質量管理效益年活動方案，進一步突出重點，強化措施，落實任務，取得了階段性成效。

（一）嚴格準入，醫療行為不斷規范。各醫療單位認真貫徹《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》及《護士管理辦法》等衛生管理法律、法規，嚴格醫務人員及醫療服務要素的準入，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目，提供與其功能任務相適應、能力可及的醫療服務。醫護人員持證上崗，依法執業，積極開展法律法規學習和“三基三嚴”訓練，落實崗位培訓和繼續醫學教育。市第四人民醫院每月組織兩次業務學習，科室每兩周組織一次專題講座，每年進行兩次考核，并將考核成績記入個人檔案，強化了醫務人員的質量意識和依法執業意識。

（二）加強醫院管理，提高醫療質量。各醫療單位認真執行診療護理常規和技術操作規程，嚴格落實首診醫師負責制、三級醫師查房制、疑難、危重、死亡病人討論制、術前討論制、知情同意制、病歷書寫制、醫師會診制等各項醫療規章制度。市中心醫院細化醫師會診制度，分別制定了《上級來院會診制度》、《本院醫師外出會診制度》、《本院科室之間會診制度》。市婦幼保健院編寫了《病歷書寫指導手冊》、《醫療質量管理核心制度醫師必讀》，人手一冊。淄礦集團中心醫院嚴格醫療質量管理，實行醫療質量責任追究制度，嚴肅追究責任人責任，上半年醫院共接待病人來信來訪20起，處理醫患糾紛7起，全院有33人被處罰，1人免職，3人高職低聘，1人辭退，共罰款42850元。許多醫院把醫療文書當作提高醫療質量和防范醫患糾紛的重要內容來抓，普遍實行了組、科、院三級質控，積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控。二級以上醫療單位普遍開展臨床實驗室室內質量控制和實驗室室間質量評價工作，認真執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的規定，臨床用血科學合理。院感質控措施到位，消毒、滅菌、隔離與醫療廢物處置基本符合標準要求。

（三）加強醫患溝通，防范醫療事故的發生。各醫療機構建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。臨淄區人民醫院充分尊重病人的知情權和選擇權，實行病人入院后談話和病歷中現病史部分病人印證簽字制度。市中心醫院結合工作實際制定了26種知情同意書和醫療糾紛三級預警方案，對加強醫患溝通，防范醫患糾紛起到了良好作用。桓臺縣人民醫院牢固樹立“為醫先做人，誠信是根本”的服務理念，實施了末位淘汰制和末位告誡制，每季度開展一次住院、門診病人滿意度調查。各醫療單位普遍建立了投訴處理機制，公布投訴電話，實行導醫服務和首問、首診負責制，規范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，讓病人在就診過程中，遇事有人問，事事有人管。

（四）簡化服務流程，方便群眾就醫。各醫療單位調整科室布局，簡化或合并劃價、收費、取藥、檢查等環節，增加服務窗口，開展就診流程指導，增加專家門診數量，縮短病人等候時間。科室標識規范、清楚、醒目，門診大廳普遍設立了顯示屏和導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施，及時為病人提供信息指導和就醫服務。市第一醫院為方便病人就醫實行了“一卡通”，由原先的掛號、劃價、交費、取藥四個環節變為“購卡、取藥”兩個環節，深受群眾歡迎。

（五）麻醉藥品和精神藥品管理趨于規范化。各醫療單位認真貫徹執行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，成立藥事管理委員會，定期研究分析臨床用藥情況，指導臨床科學用藥，基本做到了合理用藥、規范用藥、合法用藥。麻醉藥品實行“五專”管理，各種帳冊登記項目齊全，帳物相符，記錄完整認真，保證了麻醉藥品和精神藥品的管理使用安全。

二、存在的主要問題

（一）醫療管理方面：

1、少數醫療單位醫療規章制度不夠健全，部分規章制度陳舊老化，未能及時按照新的醫療衛生法律法規修定和完善，特別是醫師外出會診制度、患者入院知情同意制度、醫學診斷證明書出具管理規定等存在不簽署、手續不完備、登記不全現象。

2、醫師交接班制度執行不嚴，個別醫療單位無醫師交接班本或交接班記錄不及時。疑難、危重、死亡病例討論制度堅持不夠好，有的未經討論或經討論但無記錄。

3、部分醫療單位診療科目設置不規范，依法執業意識淡薄，超范圍執業、執業助理醫師獨立執業及聘任非衛生技術人員行醫等現象仍然存在。

（二）醫療文書方面：

1、部分醫療單位病歷中缺入院知情同意書。對死亡患者，多數醫院缺少尸解或拒絕尸解知情同意書，未履行告知義務。

2、三級醫師查房記錄不完整，個別醫療單位三級醫師查房制度落實不到位，病人入院到出院由一名醫師全程負責。

3、少數病歷存在手術記錄人非手術者，或第一助手書寫后手術者不簽名等現象。

（三）麻醉藥品管理使用方面：

1、部分醫療機構麻醉藥品管理不到位，對各病房（區）存儲麻醉藥品數量未建立帳目。

2、采購藥品規格不全，如杜冷丁只購100mg/支，無50mg/支劑型，不便于病人使用和藥品管理。

3、個別醫院麻醉藥品處方超極量，處方書寫及設置不規范，無診斷及下劃線。

（四）醫院感染方面：

1、醫院感染管理組織不健全，專職人員未按規定配備，工作落實不到位。

2、個別醫院胃鏡室、口腔科布局不合理，診室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不規范，內鏡清洗設備配置不全。

3、一次性無菌用品管理不規范，缺少有效監督登記制度。

4、醫療廢物處置不規范，制度不健全，標示不清，登記不全。

（五）臨床實驗室管理方面：

1、部分醫院實驗室分散設置，不符合衛生部《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的規定。

2、實驗室專業操作欠規范，有待進一步系統化、規范化。

3、實驗室登記記錄不全，部分醫院無質量控制措施，室內質控未開展。

三、下一步工作要求

（一）各醫療單位要認真學習貫徹全國、全省醫院管理年、醫療質量管理效益年活動會議精神，進一步突出重點，強化措施，落實各項活動任務。要嚴格按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》及《護士管理辦法》的規定和要求，規范診療科目名稱，按時完成醫療機構校驗、執業醫師考核及護士執業注冊等工作，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目開展診療活動，確保醫療機構及醫務人員執業規范，合法有效。

（二）加強醫療質量管理，防范醫療事故的發生。各醫療單位要認真貫徹《山東省醫療護理文書書寫規范》，認真執行診療護理常規及技術操作規程，嚴格落實首診醫師負責制、三級醫師查房制、術前及死亡、疑難危重病例討論制、知情同意制等醫院管理核心制度。加強醫師外出會診、醫學診斷證明出具的管理，建立相應的規章制度及審查登記制度。嚴格病人外出管理，取消病人外出請假制度，實行入院告知。加強住院病歷的管理和質量控制，進一步健全和完善知情同意制度，積極履行診療告知義務，對死亡病例要簽署尸解或拒絕尸解知情同意書。嚴格執行交接班制度，對重點病人和有醫患糾紛苗頭的病例要采取醫師、科室、醫院三級預警制度，防范醫療事故的發生。

（三）加強麻醉藥品和精神藥品的管理使用和醫院感染控制工作。各醫療單位要從麻醉藥品和精神藥品的采購—驗收—儲存—發放—調配—使用等各個環節，進一步加強管理，建立專用帳冊和登記簿，認真做好麻醉藥品和精神藥品的使用、回收及銷毀登記記錄，嚴控藥品流失，保證藥品質量和使用安全。嚴格按照《醫療廢物管理條例》及《醫院感染管理規范》要求，配備專兼職人員，認真做好醫院感染控制工作。認真貫徹《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，實驗室要集中設置，統一管理，積極開展實驗室質控及崗位人員培訓工作，提高臨床檢驗技術水平。

（四）各級衛生行政部門，要進一步加大對醫療機構的監督檢查力度，定期不定期的組織專家對各醫療機構的執業行為、醫療質量和醫療安全進行監督檢查，對檢查中發現的問題和不足，制發督辦單，限期進行整改。要嚴格醫療服務要素的審核和準入，嚴厲打擊無證行醫、非法行醫、超范圍執業、執業助理醫師獨立執業、聘任非衛生技術人員行醫等違法違規行為，確保醫療質量和人民群眾就醫安全。

二00六年八月二十八日

關于對全市醫療質量和醫療安全

檢查情況的通報

各區縣衛生局、高新區地事局，市屬醫療單位、市管醫院，各有關醫療單位：

為認真落實全國、全省醫院管理年和醫療質量管理效益年等工作任務，進一步加強醫院管理，規范醫療行為，提高醫療質量，保障人民就醫安全，7月14日—8月21日，市衛生局抽調醫療、護理、感染、藥劑、血液、管理、放射防護等專業專家，依據《2009年全市醫療質量安全及醫療機構校驗檢查考核實施細則》要求，采取聽匯報、跟隨交接班、查閱資料、實地查看、現場考核等辦法，對全市75處（其中省廳注冊8處、市局注冊67處）醫療機構醫療質量和醫療安全進行了督導檢查。現將有關情況通報如下：

一、基本情況

各級衛生行政部門及醫療單位按照省衛生廳的統一部署和要求，將醫療機構規范整頓與繼續開展醫院管理年和醫療質量管理效益年活動有機地結合起來，將“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動與深入開展“兩好一滿意”活動有機結合起來，在總結近幾年開展醫院管理年和醫療質量管理效益年活動經驗的基礎上，認真分析存在的問題和不足，突出重點，強化措施，落實任務，持續提高醫療護理質量和技術水平，醫院管理工作取得了明顯成效。

（一）嚴格依法執業，醫療行為逐步規范。各醫療單位認真貫徹《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》及《護士條例》等衛生管理法律、法規，嚴格醫務人員及醫療服務要素的準入，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目開展診療活動，醫護人員持證上崗，依法執業，無對外出租、承包科室及聘用非衛生技術人員行醫等違法違規行為。各醫療單位加強醫療安全教育，提高質量責任意識，積極開展法律法規學習活動，落實崗位培訓和繼續醫學教育。市中心醫院、市第一醫院分別請北京大學著名法學專家孫東東教授對全院職工進行《醫療糾紛的防范與處理》專題講座，并在全院范圍內召開醫患糾紛原因分析會，討論各科室管理中存在的問題與隱患，制定整改措施，增強了醫院依法辦院和職工依法行醫的責任意識和主動意識。

（二）加強醫院管理，醫療質量持續改進。各醫療單位嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進，普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，將檢查、監督關口前移，院級質控組織定期進行督導檢查，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患，并通過當面指出和質量簡報的形式進行反饋及整改。多數醫院把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的重要環節來抓，積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量顯著提高。齊魯石化醫院集團中心醫院等醫療機構每月出版一期醫療質量《簡報》，對各科室質量管理和運行情況進行分析，查找缺陷，分析原因，制定整改措施，嚴把醫療質量安全關。市婦幼保健院印發了《全面質量管理與持續改進實施方案》，制定了《危、急重癥病人住院管理流程》、《住院病人管理流程》、《手術病人管理流程》等，使各項醫療工作制度化、規范化。

（三）強化“三基”訓練，業務水平不斷提升。今年我局會同市總工會、團市委在全市范圍內開展了醫療急救技能大賽活動，通過崗位練兵和比武競賽，全面提高了廣大醫務工作者的業務理論水平和技術操作能力。各醫療單位以強化“三基三嚴”訓練為突破口，以提高醫療質量為重點，以提升診療水平讓群眾滿意為目標，積極開展崗位練兵比武活動，加強醫院內涵建設，夯實醫務人員基本功底，全面提高醫務人員業務素質和診療技術水平。多數醫療單位制定了詳細的學習培訓計劃，通過業務專題講座、技能操作考核、急救技術比武、理論知識競賽等有效手段，調動了醫務人員學習積極性，營造了學知識、學技術、練本領的濃厚學習氛圍，規范了各項醫療操作規程，提升了診療技術水平。市婦幼保健院組織全院300余名醫務人員到山東萬杰醫學院進行“三基”考核，取得了滿意效果，并得到考核專家組一致好評。

（四）創建示范科室，責任意識日益增強。按照醫院管理年和“兩好一滿意”活動有關要求，各醫療機構積極開展“醫療質量示范科室”創建活動，認真落實醫療核心制度，規范質量管理關鍵流程，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，建立醫療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制度，科主任、護士長作為科室醫療質量管理第一責任人，質量安全意識、科學管理意識和工作責任意識逐漸增強，在規章制度落實、工作流程規范等方面發揮了十分重要的作用。淄博市中心醫院在重點落實14項核心醫療制度的基礎上，又制定了危急值報告制度、醫療糾紛通報制度、不良行為記錄制度等，對職工不良行為記錄在案，與職稱晉升、選拔提干、評優樹先等掛鉤，對醫療糾紛及投訴情況每月通報一次，公布責任科室和當事人，起到了良好的教育和警示作用。

（五）注重院感控制，醫療安全得以保障。各醫療單位嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》等法律法規，建立健全了院感質控組織，配備醫院感染管理專（兼）職人員，實行了三級管理網絡，認真落實醫院感染管理制度、消毒技術操作規范和工作標準，醫療廢物按規定分類收集并進行交接記錄，有效預防和控制了院內交叉感染。多數醫院結合本單位實際，制定了突發感染性事件、新發傳染病、意外事故等應急預案，嚴格落實院內感染控制措施和工作流程，加強對供應室、手術室、內鏡室、血液透析室、重癥監護室、新生兒室、口腔科等重點科室、重點部位醫院感染控制，消毒、滅菌、隔離與醫療廢物處置基本符合標準要求。市第一醫院建立了1000余平方米的靜脈用藥調配中心，達到了三級凈化標準，全程信息化監控，實現了醫院藥學由藥品供應保障型向技術服務型的轉變，避免了院內交叉感染，減少了輸液反應，保障了醫療安全。

（六）抓好重點環節，醫院工作齊頭并進。各醫療機構嚴格執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，二級以上醫療單位均成立了輸血管理委員會或領導小組，組建了輸血科（血庫），實行了專人管理，組織臨床相關人員進行合理用血、安全用血、規范用血培訓，考試合格者以文件形式授予臨床輸血處方權。認真貫徹執行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，管理組織健全，職責任務明確，麻醉藥品“五專”管理到位，各種帳冊登記項目齊全，帳物相符，無過期藥品，記錄完整認真，保證了麻醉藥品和精神藥品管理使用安全。加強放射工作管理，按照《放射診療管理規定》和《放射工作人員職業健康管理辦法》等法律法規，健全完善加強放射工作管理制度及放射事件應急預案，配備放射防護用品，工作場所各種警示標志齊全，大型設備診斷操作人員參加上崗培訓并持證上崗。各醫療單位高度重視手足口病和甲型H1N1流感防控工作，建立健全防控工作領導小組，成立醫療救治、疫情監測等專家組，制定了應急預案，專門設立了發熱門診、發熱皰疹門診和隔離留觀室，建立了預檢分診處，并對醫護人員進行全員業務培訓，做好醫療救治設備、藥品、消毒物資、防護用品等儲備，確保各項防控措施落實到位。

（七）落實幫扶任務，衛生強基工程有序開展。各醫療單位針對接受幫扶單位的實際需求，制定了切實可行的幫扶計劃，簽訂了《對口幫扶協議書》，通過派出高年資醫師駐點服務、免費培訓基層衛生技術人員、資金與設備的支持等，把幫扶措施落到實處，促進了基層衛生事業的發展。市中心醫院依據市衛生局《關于在全市衛生系統實施“衛生強基工程”的意見》（淄衛字[2009]144號）精神要求，選派三名高級職稱醫師到高青縣人民醫院開展幫扶工作，在高青縣人民醫院開設了專家門診，幫助高青縣人民醫院的相關科室制定三年發展計劃，做到幫扶工作有計劃、有目標，每月開展10余臺手術，尤其是實施了髖關節置換手術和脊柱骨折、椎體滑脫手術，填補了高青縣人民醫院的空白，真正給高青人民帶來了實惠，得到了高青縣領導和醫院領導的肯定和贊揚，并在《高青工作》和《淄博晚報》作了相關報道。

二、存在的主要問題

（一）醫院管理方面。一是部分醫療單位規章制度雖健全，但落實不夠到位，有的規章制度陳舊老化，未能及時按照新的醫療衛生法律法規修改完善。二是部分醫療單位診療科目設置命名不規范，個別臨床科室未經登記注冊擅自設置。三是部分醫師依法執業意識淡薄，存在超范圍執業、執業助理醫師單獨執業等現象。四是個別醫療單位發熱（皰疹）門診設置不規范，預檢分診落實不夠到位，存在院內交叉感染的隱患。

（二）醫療質量方面。一是部分醫療單位科室質管組織流于形式，質控職責落實不夠到位，活動開展不及時，記錄不全，缺少持續改進措施。二是部分醫療單位交接班記錄書寫簡單、內容空洞，不能反映出值班人員對病情的觀察、分析、判斷和處理的綜合水平。三是電子打印病歷出現的漏洞較多，復制黏貼造成的錯誤較突出，電子病歷不能實時打印簽字等，不符合醫療文書書寫規范要求。四是部分醫療單位醫患溝通制度落實不夠到位，患者知情同意書特別是授權委托書簽署不及時、不規范。

（三）護理管理方面。一是護理人員配置不足，特別是二級以上綜合醫院，臨床護士與病床之比達不到0.4：1的最低配置標準。二是護理不良事件上報管理措施落實不夠到位，不能確保護理質量的持續改進。三是搶救藥品用后未做到及補充，特殊藥品未做到單獨存放。四是床邊護理交接重點不突出，護理病情觀察記錄欠全面、及時，不能體現護理的內涵。

（四）感染控制方面。一是部分醫療單位醫院感染知識培訓措施落實不到位，手衛生設施欠完善，清洗消毒不夠規范。二是部分醫療機構供應室、手術室、血液透析室、新生兒室布局不合理，分區不明確，流程不規范，院內感染質控措施及耐藥菌株監測、生物監測落實不到位。三是部分醫療機構醫療廢物處置不規范，標示不清，登記不全。

（五）麻醉藥品管理。一是部分醫療單位麻醉藥品、第一類精神藥品專項檢查制度不完善，內容陳舊，檢查流于形式，有的甚至沒有檢查記錄。二是個別醫療單位專用賬冊不健全，空安瓿不按有關規定進行登記，回收的麻醉藥品、第一類精神藥品未放入保險柜按照“五專”進行管理。三是麻醉藥品、第一類精神藥品處方書寫不規范，存在個別醫師處方正文書寫涂改不簽字、臨床診斷書寫潦草及使用代號、醫師和藥劑人員簽字潦草等現象。

（六）血液管理方面。一是個別醫院輸血管理委員會成立不及時，管理制度不健全,無專人負責輸血，管理力度不夠。二是輸血指征把握不嚴，存在輸營養血漿、以漿代替白蛋白等現象。三是輸血科用房面積達不到標準要求，妨礙了科室新業務、新技術的開展，檢驗設備陳舊、更新不及時，不能保證臨床用血安全。

三、下一步工作要求

（一）各級衛生行政部門和醫療單位要認真貫徹《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》和《護士條例》等衛生管理法律法規，以醫療機構校驗為契機，進一步規范醫療機構名稱、類別、診療科目，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目開展診療活動，按時完成醫療機構校驗、醫務人員執業注冊和考核等工作，確保醫療機構及醫務人員執業規范，合法有效。

（二）各醫療單位要繼續深入貫徹衛生部《2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》，緊緊圍繞方案確定的十項工作重點，落實醫療安全監督、分析、評價、改進工作，進一步加強“三基三嚴”訓練，嚴格落實醫療核心制度,規范執行診療護理常規及技術操作規程，加強住院病歷的管理和質量控制，健全完善醫療糾紛防范和處置機制，對重點病人和有醫患糾紛苗頭的病例要采取醫師、科室、醫院三級預警制度，防范醫療事故的發生。同時,依據《醫師定期考核管理辦法》和《醫務人員醫德考評實施細則》，做好醫師定期考核和醫德考評工作，加強醫務人員醫德醫風建設,全面提升醫務人員的整體素質。

（三）各醫療單位要加強醫院感染控制工作，嚴格按照《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》和《醫療廢物管理條例》等要求，配備專兼職人員負責院內感染控制工作，加強醫務人員感染知識培訓，健全完善手衛生設施，落實各項醫院感染控制措施，杜絕院內交叉感染的發生。認真貫徹《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規，進一步加強麻醉藥品和第一類精神藥品的使用管理，健全完善臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件等監測和報告，規范臨床醫師用藥行為。

（四）各區縣衛生局要進一步加大監管力度，定期組織專家對轄區內各醫療機構的執業行為、醫療質量和醫療安全進行監督檢查，對檢查中發現的問題和不足，責令限期整改，嚴厲打擊無證行醫、非法行醫、超范圍執業、執業助理醫師獨立執業、聘任非衛生技術人員行醫、未經審批擅自發布醫療廣告等違法違規行為，確保醫療質量和人民群眾就醫安全。各醫療單位要按照《淄博市醫療機構醫療質量安全檢查督辦單》要求，舉一反三，認真整改，并于9月30日前將整改情況書面報市衛生局醫政科，我局將適時組織人員對各單位整改落實情況進行回查。

附：淄博市醫療機構醫療質量安全檢查督辦單

二〇〇九年八月二十三日