第一篇：護理文書質量管理檢查評價分析

2009年一季度護理文書質量檢查評價分析（為樣本，九院舊的，未修改）

一、科室護理病歷檢查評分情況：附后。

二、分析小結：

１、體溫單、醫囑單：⑴無長期給藥單科室：傳染科、神經外科、產科、急診科。⑵體溫單上記錄不全：老年科病人入院11天無大便記錄；傳染科8天無大便記錄；理療科5天無大便記錄。⑶未執行醫囑或執行醫囑與開醫囑時間同步：大多數科室有此情況。⑷污染、破損、涂改：大多數科室存在該種情況。

2、病人入院評估表：主要為評估不全。

３、問題項目單：⑴護理問題不準確：心腎科、骨科、神經外科、產科。⑵護理問題無動態記錄：老年科、呼吸科、消化科、兒內科。⑶護理問題類同：泌尿外科、胸外科、理療科。⑷效果評價不完善或不準確：老年科、呼吸科、中醫科、傳染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、護理記錄單：⑴護理措施未落實。⑵書寫簡化，書寫語句不通順，記錄內容無連續性。⑶涂改⑷護士長未檢查簽名。⑸出院帶藥時間不具體。⑹護理診斷不確切。⑺未寫周小結。⑻護理問題與措施不吻合。⑼病情好轉無記錄。⑽組長未簽字。⑾術中用藥未簽字。

５、交班報告單：⑴護士長未簽字。⑵生命體征記錄不全。⑶護理記錄上未體現晚間護理記錄。⑷無12小時小結或24小時總結。⑸交班報告缺治療措施。⑹報告病情順序較亂。⑺未記出入量。⑻護理

措施實施不夠準確。⑼涂改多處。

6、質量：⑴出院病歷排列順序錯誤。⑵報告單張貼不準確。⑶破損、涂改。⑷眉欄填寫不全。⑸書寫內容不完整。⑹首頁不全。⑺護士長未簽字。⑻術前、術后訪視沒有生命體征。

三、改進措施：

1、護士長會議上通報，同時進行討論分析。

2、納入科室綜合質量管理。

3、按《護理質量考核實施細則》執行。

4、交叉學習，取長補短，共同進步。

5、護士長加強督促、檢查，加大獎懲力度。

6、護士長把好病歷出科質量關。

護理部 2009年3月

第二篇：病房護理質量管理檢查評價分析

2009年一季度病房護理質量管理檢查評價分析（為樣本，九院舊的，未修改）

一、各科室病房管理檢查評分情況：附后。

二、分析小結：

1、護理技術操作合格率≥95%：大多數科室的輸液卡抄寫較正規，但還是有部分科室抄寫氯化鉀、平衡液為分子式；有些科室配藥者和核對者書寫不全，如腹外科、呼吸科、兒內科、心腎科、老年科；在操作方面更換液體時消毒不全的科室有：神經外科；無醫囑本和核對本的科室有腹外科、產科。

2、基礎護理合格率≥90%：清潔工人未給病人打開水、倒痰盂的科室有：骨科、腹外科、呼吸科、心腎科、老年科；未穿病員服的科室有：骨科、呼吸科、心腎科、老年科；危重病人未行口腔護理的科室有心腎科；對病情觀察不密切的科室有：老年科（口服速尿后未記尿量）；運用留置針后未作記錄的科室有：腹外科、呼吸科、神經外科、胸外科、心腎科、老年科；輸血前查對未寫查對時間：呼吸科；危重病人護病記錄中生命體征的記錄不及時，發熱病人未q4h測量體溫的科室：腹外科、呼吸科、神經外科、骨科、心腎科；

3、護士長記錄本：絕大多數護理記錄較為全面，有些科室記錄不全。

4、急救物品未達到100%完好率：全院只有心腎科急救車內差聽診器，其余均為100%，主班護士對急救物品的管理都能到位。

5、常規器械消毒無菌合格率100%：有些科室的體溫計浸泡液未變色；各種消毒桶的浸泡液未變色的科室有：眼耳鼻喉科、心腎科、老年科；供應室消毒包的日期書寫錯誤，其余科室未出現過期物品。

6、清潔：許多科室的拖帕未分開掛，有些科室未消毒，如門診部、眼耳鼻喉科等；治療室內配伍禁忌表臟的科室有：腹外科、呼吸科、骨科、心腎科、老年科等。

7、著裝不符合要求：全院有些科室的實習生戴耳針，護士腰帶黑、臟，如心腎科、眼耳鼻喉科等。

8、健康教育合格率100%：不認識責任護士或組長：呼吸科、神經外科、胸外科、產科；健康教育不到位：心腎科、腹外科、兒內科；普通話堅持不好：全院絕大多數科室護士在工作中未一直堅持講普通話。

三、改進措施：

1、護士長會議上通報，同時進行討論分析。

2、納入科室綜合質量管理。

3、按《護理質量考核實施細則》執行。

4、各科室護士長針對科室存在的問題進行整改。

5、交叉學習，取長補短，共同進步。

6、加強護理環節控制。

護理部

2009年3月

第三篇：護理文書檢查

護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄，是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程，是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程，也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，它是病歷的重要組成部分，為提高我院護理文書書寫質量，提高整體醫療水平。于2007年3月，參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查，圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析，并提出相應的整改措施。1．材料與方法

從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份，運行病歷200份，針對護理方面的內容，即體溫單、醫囑單及護理記錄單等，按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查，對發現的問題進行統計分析。2．結果

2.1．醫囑單與護理記錄單存在的問題

在1000份病歷中，發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份（17.5%）。其中：（1）數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59份（33.71%）；（2）護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31份（17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）；（3）過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15份（8.57%）與11份（6.29%）。2.2．體溫單存在的問題

在1000份病歷中，發現體溫單存在問題61份（34.86%）。其中：（1）體溫與病程記錄不符23份（37.71%）；（2）蓋章不清、記錄不規范21份（34.43%）；（3）格式書寫錯誤17份（27.87%）；

3．討論

3.1．問題分析

從護理病歷書寫規范與法律的角度，對調查發現的問題進行分析。3.1.1．真實性缺陷

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現。檢查中發現有些護士按照自己的意向和需要調整修改護理記錄，有些重寫出于一個人的筆跡，導致不同程度的失真現象，在醫囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大，達22.4%。（1）為了保持頁面清潔，刮去原來的字跡或重新整頁抄寫，尤其對一些關鍵詞或重要數字進行涂改，一旦發生醫療糾紛，其可信度低；（2）同一個人的字跡完成不同班次的記錄，并代簽姓名及時間等，反映了護士法律意識淡薄，缺乏自我保護及證據意識。

3.1.2．客觀性缺陷

護士對主觀與客觀的判斷相混淆，對動態觀察病情描述不準確、用詞不恰當等。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施，內容應突出護理行為反應護理效果。此外，護理措施中合理飲食也缺乏具體內容。類似不客觀的記錄，占醫囑單及護理記錄單存在問題的14.5%。

3.1.3．準確性缺陷

護理記錄中，應不斷對病人進行評估，使護理記錄能反映病人的現狀，如一份在院病人是外院帶入壓瘡的，護士對壓瘡進行了詳細觀察，但其記錄為“骶尾部有壓瘡，已給予處理”，而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應的護理措施及動態效果評價也未作詳細記錄，一旦因病人不滿意而投訴時，醫護人員將很難舉證其中的因果關系。

3.1.4．及時性缺陷

檢查中醫囑執行時間有誤占醫囑單存在問題的15.4%。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等，報告醫生及簽字不及時等。

3.1.5．連續性缺陷

在檢查中還發現護理記錄書寫不連續的問題，如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題，護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄，其護理評價也欠缺。這種連續性缺陷記錄，占醫囑存在問題的6、7%，也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時，往往只注重完成具體操作，忽視工作環節的整體性、連續性。

3.2．影響因素

3.2.1．與護士知識不全面有關

護士基礎理論較差、年輕經驗不足、知識面窄，影響了護理文書的書寫質量，另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛，使護士缺乏全面觀察，分析判斷問題的能力。

3.2.2．與護士責任心和工作態度有關 一是護士對護理文書的重要性認識不足，表現為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業精神。3.2.3．法律意識淡薄

護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫療文書。特別是《醫療事故處理條例》實施后，明確規定患者有權復印護理記錄。在臨床實踐中，護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足，護士普遍自我保護不強。

3.3．管理對策

影響護理文書書寫質量的關鍵是人，是護士本身，從這一點出發，我們重點采取下列措施。

3.3.1．強化法律意識，明確護理記錄的作用

（1）利用院內業務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識，從而達到自覺維護護患雙方權益的目的。

（2）有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練，結合醫院的需求，派護士外出進修或參觀學習，提高護士綜合素質。

（3）舉辦法律知識講座，對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。3.3.2．加強責任心、培養敬業精神

對責任心不強、粗心的護士，在運用制度進行約束的同時，幫助她們認識護理文書質量的重要性；對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。3.3.3．充分發揮護理管理人員的領導與指導作用（1）要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況，每周發揮科室質量控制小組的作用，檢查動態書寫情況，發現問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規范，通報存在問題。

（2）健全考核機制，進行全面質量考核，各病區每周自查，護理部每月專項檢查，并進行護理書寫質量反饋和整改要求。護理記錄內涵質量的提高，是一個漫長的過程，需要我們不斷提高護士的整體素質，業務水平，需要對護士的觀察能力，溝通能力，專科理論水平，甚至文字書寫等多方面的能力進行持續改進。

第四篇：護理文書檢查小結

西安白癜風醫院——雜志期刊——第三期

醫院網站： 護理文書檢查小結

一、檢查方法：

檢查全院23個病區，各病區隨機抽查3份在院病歷檢查體溫單、醫囑記錄單、長期醫囑執行記錄粘貼單、護理記錄和醫囑本。

二、檢查結果：

23個科室全部達標。

三、優點：

1、體溫單入院首次有體重、血壓，多數科室按要求定時測量體溫，錄入護理信息。

2、醫囑本打印規范、卷面整潔，三鉤處理正確。

3、臨時醫囑有簽名及時間。

4、護理記錄書寫格式符合要求，每次記錄后均能及時簽名。

5、特護有護理計劃，一級護理有護理重點。

四、缺點

1、體溫單：

（1）個別科室未錄入體重、血壓

（2）個別科室未按要求定時錄入體溫（如新入、高熱、手術病人）

（3）個別科室血壓重復錄入

2、護理記錄：

（1）個別科室簽名潦草，不易辨認，有涂改。

（2）個別科室護理計劃繁瑣，不具有可操作性。

（3）個別科室護理措施效果過程記錄與護理記錄不一致。

（4）個別科室一般護理記錄電子文檔打印不規范。

3、醫囑本：

（1）個別科室臨時藥療醫囑本未簽名及執行時間。

（2）多數科室臨時醫囑（檢查檢驗醫囑、出院帶藥醫囑）未按規定簽名及執行

時間。

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第五篇：2013年第一季度護理文書檢查匯總

2013年第一季度護理文書檢查匯總

一、基本情況

第一季度歸檔病歷2316份，其中抽查兒科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，腫瘤科3份，內二科35份，內一科35份，內三科2份，婦產科30份共176份，合格167份，合格95%。

二、存在的問題

1、體溫單

1.1 體溫單楣欄填寫用筆缺乏統一標準，有的科室用藍黑鋼筆，有的科室用中性筆。

1.2 體溫單在40-42℃的相應格內填寫的時間描述不正確.1.3 體溫單上漏記血壓、出入量、體重現象。

2、醫囑單

2.1 皮試結果有漏記現象.2.2 護士執行時間與醫囑時間不相符.3、輔助檢查報告單

3.1 各種檢查報告單粘貼缺乏統一標準.3.2 化驗報告單粘貼不整齊.3.3 出院排序不正確.4、病危、病重患者護理記錄單

4.1 記錄內容空洞，不夠具體,翔實,存在記流水帳現象.4.2 涂改嚴重,改正方式不對.4.3 記錄缺乏完整性、連續性，不能動態反應病情變化，不能體現護理工作的效果和實績。

三、整改措施

1、增強法律意識及自我保護意識，護理部將組織形式多樣的講座，教育護士認識護理記錄的重要性。及時、準確、客觀、完整的護理文書是處理醫患糾紛的關鍵證據，同時也為保護自己預置了一份保險。

2、加強護理文書的培訓及考核，護理部每季度組織一次護理文書的學習，每年組織一次護理文書的考核。要求護理人員認真學習《醫療事故處理條例》、《山東省病歷書寫基本規范》及其護理文書質量控制標準。客觀、真實、及時、準確、完整地書寫護理記錄，觀察到什么，做了什么，就記什么。同時，護理文件記錄必須與醫療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

3、提高護士業務素質，護理文件記錄是由護士群體共同完成的，因此要加強對各級護理人員尤其是低年資護士的業務素質培養。通過各式各樣的學習班如：全院業務學習、護理小講座、教學查房、疑難病歷討論等，對存在的共性問題進行討論、分析，提出改進措施，提高護士的文字表達能力，同時鼓勵支持護理人員參加高層次學歷的學習及相關專科疾病和知識培訓，提高護士對病情的評估觀察和護理能力，以提高整體素質。

4、加強護理質量監控管理，護理部在護理文書質量監控過程中，對問題一抓到底，一定要落實到位，充分發揮質量小組的重要作用，使護理記錄的內在質量大大提高，保證準確性、完整性、可靠性。

5、在護士長例會上，將各科室存在問題以書面形式反饋給科室，護士長針對存在的問題，進行分析，制定整改措施并逐一落實。

護理部

2013-3-30

2013年第二季度護理文書檢查匯總

一、基本情況

第二季度歸檔病歷2854份，其中抽查兒科40份，外一科16份，外二科17份，外三科15份，腫瘤科3份，內二科40份，內一45份，內三科2份，婦產科30份共208份，合格198份，合格率95.2%。

二、存在的問題

1、體溫單

1.1 體溫單的繪制有涂改現象.1.2 體溫單在40-42℃的相應格內填寫的出院時間與醫囑時間不符.1.3 換頁體溫單上漏記血壓、體重。

2、醫囑單

2.1 皮試結果時間與醫囑下抗生素時間不符。2.2 長、臨醫囑單打在同張紙上.3、護理交班報告

3.1 語法、文字組織錯誤。

3.2 交班報告記錄重點不突出，不能體現專科護理特點及健康教育內容.4、手術護理記錄單

4.1 手術名稱、麻醉方式未寫全名。

4.2 巡回、器械護士簽名同一筆跡，有代簽名現象。4.3 項目填寫不全或填寫錯誤。

三、整改措施

1、增強法律意識及自我保護意識，護理部將組織護理人員認真學習《醫療事故處理條例》、《山東省病歷書寫基本規范》及其護理文書質量控制標準.同時，護理文件記錄必須與醫療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

2、加強護理文書的培訓及考核，護理部及科室對發現的的問題及時反饋, 存在的共性問題進行討論、分析，提出改進措施.尤其對低年資的護士加強業務素質培養,同時鼓勵支持護理人員參加高層次學歷的學習及相關專科疾病和知識培訓，提高護士對病情的評估觀察和護理能力，以提高整體素質。

4、加強護理質量監控管理，護理部在護理文書質量監控過程中，對問題一抓到底，一定要落實到位，充分發揮質量小組的重要作用，使護理記錄的內在質量大大提高，保證準確性、完整性、可靠性。

5、在護士長例會上，將各科室存在問題以書面形式反饋給科室，護士長針對存在的問題，進行分析，制定整改措施并逐一落實。

護理部

2013-6-30

2013年第三季度護理文書檢查匯總

一、基本情況

第三季度歸檔病歷2522份，其中抽查兒科36份，外一科15份，外二科15份，外三科15份，腫瘤科2份，內二科36份，內一36份，內三科2份，婦產科36份共193份，合格185份，合格率95.8%。

二、存在的問題

1、體溫單

1.1 體溫單楣欄的填寫用筆混亂。1.2 體溫、脈搏有漏測現象。

2、出院病歷的排列

2.1 各種檢查報告單出院排序不正確.2.2 手術室各種表格排序無統一的標準。2.3 死亡記錄放置錯誤。

4、病重（病危）患者護理記錄單

4.1 記錄中書寫的英文縮寫錯誤，時有錯別字.4.2 病情變化未及時記錄，未體現動態特點，有總結性、回顧性記錄現象。

三、整改措施

1、加強護理質量監控管理，護理部在護理文書質量監控過程中，對問題一抓到底，一定要落實到位，充分發揮質量小組的重要作用，使護理記錄的內在質量大大提高，保證準確性、完整性、可靠性。

2、加強護理文書的培訓及考核，護理部每季度組織一次護理文書的學習，每年組織一次護理文書的考核。要求護理人員認真學習《醫療事故處理條例》、《山東省病歷書寫基本規范》及其護理文書質量控制標準。客觀、真實、及時、準確、完整地書寫護理記錄，觀察到什么，做了什么，就記什么。同時，護理文件記錄必須與醫療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

3、提高護士業務素質，護理文件記錄是由護士群體共同完成的，因此要加強對各級護理人員尤其是低年資護士的業務素質培養。通過各式各樣的學習班如：全院業務學習、護理小講座、教學查房、疑難病歷討論等，對存在的共性問題進行討論、分析，提出改進措施，提高護士的文字表達能力，同時鼓勵支持護理人員參加高層次學歷的學習及相關專科疾病和知識培訓，提高護士對病情的評估觀察和護理能力，以提高整體素質。

4、在護士長例會上，將各科室存在問題以書面形式反饋給科室，護士長針對存在的問題，進行分析，制定整改措施并逐一落實。

護理部

2013-9-30

2013年第四季度護理文書檢查匯總

一、基本情況

第四季度歸檔病歷2448份，其中抽查兒科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，腫瘤科3份，內二科40份，內一40份，內三科2份，婦產科30份共185份，合格180份，合格率97.3%。

二、存在的問題

1、體溫單

1.1 體溫單數據欠真實：體溫、脈搏、大便次數等與實際不符。1.2 死亡填寫為出院.2、醫囑單

2.1 醫囑時間與校對時間相差太長，不符合標準。2.2 皮試結果標注不及時.3、輔助檢查報告單

3.1 有的科室心電圖及胸透報告單未統一粘貼.3.2 化驗報告單粘貼不整齊.4、護理交班報告

4.1 交班報告內容過于簡單,不能體現專科護理特點及健康教育內容.4.2 涂改嚴重,改正方式不對.4.3 記錄缺乏完整性、連續性，不能動態反應病情變化，不能體現護理工作的效果和實績。

三、整改措施

1、增強法律意識及自我保護意識，護理部將組織形式多樣的講座，教育護士認識護理記錄的重要性。及時、準確、客觀、完整的護理文書是處理醫患糾紛的關鍵證據，同時也為保護自己預置了一份保險。

2、加強護理文書的培訓及考核，護理部每季度組織一次護理文書的學習，每年組織一次護理文書的考核。要求護理人員認真學習《醫療事故處理條例》、《山東省病歷書寫基本規范》及其護理文書質量控制標準。客觀、真實、及時、準確、完整地書寫護理記錄，觀察到什么，做了什么，就記什么。同時，護理文件記錄必須與醫療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

3、提高護士業務素質，護理文件記錄是由護士群體共同完成的，因此要加強對各級護理人員尤其是低年資護士的業務素質培養。通過各式各樣的學習班如：全院業務學習、護理小講座、教學查房、疑難病歷討論等，對存在的共性問題進行討論、分析，提出改進措施，提高護士的文字表達能力，同時鼓勵支持護理人員參加高層次學歷的學習及相關專科疾病和知識培訓，提高護士對病情的評估觀察和護理能力，以提高整體素質。

4、加強護理質量監控管理，護理部在護理文書質量監控過程中，對問題一抓到底，一定要落實到位，充分發揮質量小組的重要作用，使護理記錄的內在質量大大提高，保證準確性、完整性、可靠性。

5、在護士長例會上，將各科室存在問題以書面形式反饋給科室，護士長針對存在的問題，進行分析，制定整改措施并逐一落實。

護理部

2013-12-26