第一篇：護(hù)理文書規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。

第一部分基本要求

一、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。

二、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

三、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。

四、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。

五、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

六、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

七、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。

九、護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。

十、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名,電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名。

第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求

一、體溫單（樣式見278頁）

（一）眉欄及頁數(shù)用藍(lán)色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫“年、月、日”，每頁第1天應(yīng)填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。

（二）40℃橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫）1.相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、拒試、死亡，除手術(shù)、請(qǐng)假、拒試不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。

2.患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請(qǐng)假”，并附“病人請(qǐng)假記錄單”。

（三）其他內(nèi)容填寫或錄入 1.數(shù)據(jù)計(jì)量單位

體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)82（如3 天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8 月，表示8個(gè)月零2天）；一歲2430

1以上小兒精確到月（如3 歲，表示3歲零1月）。

122.血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫或錄入

入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測(cè)量血壓1次，或需每日多次測(cè)量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。

3.大便次數(shù)填寫或錄入

每隔24小時(shí)填寫前1天的大便次數(shù)。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后未解大便；1 2／E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*／E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。

4.手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入

（1）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)10天。

（2）如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“Ⅱ－1”表示第二次手術(shù)后第1天，第三次依此類推。

5.液體出入量填寫或錄入

如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。如有專科特殊項(xiàng)目可根據(jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。1.疼痛評(píng)估數(shù)據(jù)錄入

根據(jù)患者疼痛評(píng)估結(jié)果，繪制評(píng)分分值，在體溫單上用“■”表示，患者無痛，則默認(rèn)為“0”。

（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法 1.體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）體溫繪制符號(hào)

口溫為藍(lán)“●”、腋溫為藍(lán)“×”、肛溫為藍(lán)“○”；體溫≥39℃以上時(shí)應(yīng)繪制降溫措施采用后體溫，以紅“○”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35℃橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫“不升”二字，占2格。

（2）測(cè)量時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入

①發(fā)熱患者體溫≥38.5℃時(shí)每日測(cè)量6次；體溫≥39℃以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫措施后體溫。

②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測(cè)量2次連續(xù)測(cè)量3天，手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量3次連續(xù)測(cè)量3天。（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）

③危重患者無發(fā)熱者至少每日測(cè)量4次體溫。④一般患者無發(fā)熱者每日測(cè)量1次。2．脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制

（1）脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。

（2）脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，若系口溫則先畫藍(lán)“●”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫紅“●”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍(lán)“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏。

3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制

（1）呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下。（2）輔助呼吸標(biāo)識(shí)，在起始相應(yīng)時(shí)間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機(jī)”，用“↑”標(biāo)識(shí)開始，終止以“↓”標(biāo)識(shí)；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下。

二、醫(yī)囑單

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)。

2.過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（+）”（+號(hào)用紅筆書寫）。3.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等）由所在科室保?周

三、護(hù)理記錄（樣式詳見279~282頁）

（一）適用范圍

1.危重患者（病重、病危、特別護(hù)理患者）； 2.非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者； 3.病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；

4.手術(shù)、介入檢查、輸血、特殊治療或特殊用藥者； 5.醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者； 6.各?？朴刑厥庖笳?； 7.有自殺傾向的患者； 8.有行為異常、精神障礙者。

（二）記錄頻次

1.病危患者、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次生命體征；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄。

2.手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄； 3.根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄；

4.根據(jù)專科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄； 5.患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。6.輸血護(hù)理記錄

（三）記錄要求

1.應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。護(hù)理計(jì)劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字。

2.書寫內(nèi)容要求

（1）特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)；

（2）病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有專科護(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。記錄者簽名。

（3）手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。

3.需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。

4.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書寫為“24小時(shí)總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時(shí)間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。

5.出入量計(jì)算方法。

（1）入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。（2）出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。

（3）霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。

6.護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。

7.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，不同專科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則。

8.如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分。

9.輸血護(hù)理記錄

輸血護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者輸血前、輸血結(jié)束后生命體征、輸入血液制品種類、血型、輸血量、輸血速度、輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間。輸血時(shí)、輸血15分鐘、輸血中、輸血畢有無不良反應(yīng)。

10.手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、（ID號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（1）手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。

（2）術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、（ID號(hào)）、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。

（3）手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。

（4）清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。

（5）手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。

（6）手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（7）手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病歷中送回病房。

（8）各種無菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。

第二篇：護(hù)理文書規(guī)范

護(hù)理文書管理規(guī)范

一、目的明確護(hù)理文書的管理要求，提高護(hù)理文書的管理質(zhì)量。

二、適用范圍

適用于護(hù)理部及各臨床護(hù)理單元。

三、組織架構(gòu)及職責(zé)

(一)組織架構(gòu)

護(hù)理文書質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)管理：護(hù)理部→科室護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士→護(hù)士。

(二)各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織職責(zé)

l護(hù)理部

負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)各種護(hù)理記錄表格；制定、修改護(hù)理文書書寫規(guī)范和管理規(guī)范；制定護(hù)理文書的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法；培圳各級(jí)護(hù)理人員；檢查、考核、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理文書質(zhì)量。

2科室

護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)科室護(hù)理人員，使其掌握護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；檢查、考核、評(píng)價(jià)本科室護(hù)理文書質(zhì)量；及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量。

護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；每日進(jìn)行自我檢查與持續(xù)改進(jìn)。

四、護(hù)理文書的質(zhì)量檢查要求

(一)實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查：包括護(hù)士自查、互查、質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)檢查、護(hù)理部的隨機(jī)抽查手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)在遇到特殊情況時(shí)，檢查手術(shù)護(hù)理記錄并在手術(shù)護(hù)理記錄中備注欄簽全名及時(shí)間。

(二)終末質(zhì)量檢查：包括責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院病歷在離科前進(jìn)行質(zhì)量自查；護(hù)理部專職護(hù)理文書質(zhì)控員對(duì)全院所有死亡病歷中護(hù)理文書的終末質(zhì)量檢查以及對(duì)危重患者護(hù)理文書的終末抽查．

(三)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士每日檢查危重患者的護(hù)理記錄，并在修改處按相關(guān)規(guī)定簽名。

(四)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士要對(duì)每份出院病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，并在住院患者評(píng)估表或護(hù)理記錄單中出院小結(jié)之護(hù)土簽名下一行(緊靠頁面右側(cè))，用紅筆簽護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士全名和審核日期(護(hù)士長(zhǎng)×年×月×日)，嚴(yán)禁不合格病歷歸檔。

(五)護(hù)士長(zhǎng)不在崗期間，應(yīng)指定專人進(jìn)行護(hù)理文書的實(shí)時(shí)和終末質(zhì)量檢查，并落實(shí)簽名。

(六)出院患者護(hù)理文書的歸檔檢查程序：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將納入病案管理的護(hù)理文書全部歸入病歷；辦公班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查病歷中所有資料是否齊全，排序是否正確，符合要求后在出院病歷質(zhì)量檢查登記本上簽字；護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士檢查所有病歷中的護(hù)理文書質(zhì)量，并在護(hù)理記錄單的末尾簽名．

(七)護(hù)理部的護(hù)理文書質(zhì)控員針對(duì)文書檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)書寫護(hù)理文書質(zhì)量檢查反饋單下發(fā)至各護(hù)理單元，對(duì)全院共性問題．在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)予以通報(bào)，并進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證

五、護(hù)理文書管理要求

(一)一般要求

1全體護(hù)士必須認(rèn)真書寫各項(xiàng)護(hù)理文書，具體要求參見《護(hù)理文書書寫規(guī)范》。2護(hù)士必須按要求保管好各種護(hù)理文書，防丟失。

3凡新增護(hù)理文書項(xiàng)目，內(nèi)容及格式應(yīng)經(jīng)護(hù)理部設(shè)計(jì)或經(jīng)護(hù)理部審核，病案管理委員會(huì)討論通過后，由病案室統(tǒng)一印制歸檔。

4侵入性治療護(hù)理操作，患者必須填寫知情同意書。

5手術(shù)標(biāo)本送檢單填寫項(xiàng)目填完整、準(zhǔn)確。

6護(hù)理電子病歷應(yīng)保證打印質(zhì)量，字跡清楚，否則按內(nèi)容缺失對(duì)待。

(二)歸檔要求

1歸檔護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估表、住院患者評(píng)估表、護(hù)理記錄、手術(shù)患者護(hù)理記錄、PICC置管患者知情同意書、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄、健康教育評(píng)價(jià)表等，納入病案統(tǒng)一保管。

2病案應(yīng)按以下次序排列：

(1)病案首頁。

(2)住院證(死亡者加死亡報(bào)告)。

(3)轉(zhuǎn)入記錄(有轉(zhuǎn)科者)。

(5)病程記錄(有轉(zhuǎn)科記錄，按日期排放)。

(6)術(shù)前討論。

(7)術(shù)前小結(jié)。

(8)手術(shù)安全核查記錄。

(9)麻醉記錄

(10)手術(shù)記錄。

(11)術(shù)后病程記錄。，(12)出院記錄(死亡患者是死亡記錄)。

(13)死亡討論。

(14)會(huì)診單(按會(huì)診日期先后順序)。

(1 5)觀察記錄單(胰島素觀察記錄單，化療觀察記錄單，催產(chǎn)素觀察記錄單，透析觀察記錄單)。

(16)手術(shù)同意書(志愿書)。

(17)麻醉同意書。

(18)麻醉術(shù)前訪視單、術(shù)后隨訪單。

(19)輸血同意書

(20)其它檢查知情同意書。，(21)家屬簽字同意書。

(22)委托書。

(23)病危通知單。

(24)死亡通知單。

(25)影像檢查(X線檢查報(bào)告單，CT檢查報(bào)告單，磁共振檢查報(bào)告單，各種造影報(bào)告單，介入報(bào)告單)。

(26)病理檢查報(bào)告單(按檢查先后日期排序)。

(27)特殊檢查報(bào)告單(如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查先后日期排序)。

(28)其它各種檢查報(bào)告單(按頁碼次序順排)。

(29)各種檢驗(yàn)報(bào)告單(按報(bào)告日期順排，自上而下，左對(duì)齊浮貼于檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單上)，輸血單。

(30)入院評(píng)估。

(31)護(hù)理記錄(按日期排序)。

(32)專科護(hù)理記錄。

(33)麻醉蘇醒轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

(34)手術(shù)患者護(hù)理記錄。

(35)健康教育計(jì)劃單、(36)醫(yī)囑記錄單(先長(zhǎng)期醫(yī)囑、后臨時(shí)醫(yī)囑．按日期先后次序順排)。

(37)體溫單（按日期先后順序排列）。

(38)醫(yī)患責(zé)任書

(39)外院檢查單。

(41)其它。

3如遇轉(zhuǎn)科患者或在麻醉蘇醒室留觀過的患者，病案分類排列順序不變，相同類別的不同科室的護(hù)理文書按時(shí)間順序排列．

(三)保存要求

l歸檔護(hù)理文書隨病案保存。

2不歸檔護(hù)理文書：包括醫(yī)囑本、治療單、病室交班報(bào)告、護(hù)理計(jì)劃單、術(shù)前術(shù)后訪視單、標(biāo)本送檢記錄等，由各護(hù)理單元自行保管。保存期限依次為：臨時(shí)醫(yī)囑本4年；長(zhǎng)期醫(yī)囑本4年；各種治療單3月；病室交班報(bào)告4年；護(hù)理計(jì)劃單4年；手術(shù)患者訪視單4年；手術(shù)室標(biāo)本送檢記錄4年：

(四)借閱要求參見醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行。

(五)復(fù)印要求參見醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行。

(六)封存和啟封要求

1病歷封存要求：

(1)封存病歷時(shí)必須三方在場(chǎng)：患者或其代理人、主管醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療科工作人員。

(2)封存的資料為全部病歷。

(3)封存的對(duì)象可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件：但復(fù)印件須與原件一致。

(4)專用封存袋封口處必須由醫(yī)患雙方在接縫處騎縫簽字并注明封存日期。

(5)封存病歷由醫(yī)教部醫(yī)療科保管。

2病歷啟封應(yīng)符合以下要求：

(1)醫(yī)患雙方達(dá)成一致后方可啟封病歷。

(2)啟封病歷時(shí)，必須三方在場(chǎng)。

(3)如患方要求繼續(xù)封存病歷，則仍按封存要求進(jìn)行。

六、護(hù)理電子病歷管理參見《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）

文件要求制定本規(guī)范。

2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病

重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－

日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字

跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書

寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽

名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理

文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或

病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：

2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。

②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級(jí)護(hù)理每日測(cè)量2次，二級(jí)及三級(jí)護(hù)理每日測(cè)量1次。當(dāng)體溫大于等于37.5度小于38.5度時(shí)每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次，當(dāng)體溫大于等于38.5度則每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級(jí)別測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。病?；颊呙咳諟y(cè)量體溫、脈搏、呼吸次。

⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”或“請(qǐng)假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。

②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。

4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔

24小時(shí)填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測(cè)量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。

2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。

【填寫說明】

（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑

內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

四、護(hù)理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。

4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。

（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。

2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

第四篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

安鋼職工總醫(yī)院

護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)

一、體溫單

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。

2、日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。

3、住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。

4、手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／

5、2／

6、3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如4、5、6? 填至術(shù)后l4天為止。

5、在40－42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測(cè)、請(qǐng)假等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。

6、T、P、R的原測(cè)單要保存一個(gè)月。

7、轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號(hào)欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。

(一)體溫單的繪制

1、體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。

2、體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫以紅圈。

3、物理或藥物降溫后30分鐘測(cè)得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測(cè)體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。

4、如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。

5、體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請(qǐng)假或拒測(cè)，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請(qǐng)假或拒測(cè)”，請(qǐng)假必須有請(qǐng)假條。

6、(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。

(2)手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測(cè)3天，無異常者改為每日3Pm測(cè)量一次。

7、(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時(shí)q4h測(cè)量。

(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。

8、危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測(cè)量一次T、P、R、BP。

9、5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP，5歲以下者只測(cè)T，危重患兒測(cè)T、P、R。

10、繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測(cè)的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。

(二)脈搏的繪制

l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。

2、心率與脈搏不一致(房顫)時(shí)，心率畫紅圈，脈搏畫紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。

(三)呼吸的繪制

1、呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。

2、使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑?表示，?標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。

3、病人呼吸少于10次時(shí)，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。

注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。

(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫

1、體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。

2、大便：以次為單位，每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。“4／2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。

3、小便：以次為單位。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。

5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測(cè)血壓者，均記錄在此欄中。

6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時(shí)，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。每周測(cè)體重一次。

7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號(hào)。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。

以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。

二、醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1、用藍(lán)黑鋼筆簽字。

2、簽字必須清晰，易辨認(rèn)。

3、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。

4、誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。

5、“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。

三、護(hù)理記錄單

按國(guó)家衛(wèi)生部要求，對(duì)病重、病?；颊咦鲎o(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。

具體要求：

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。

2、各種治療搶救、護(hù)理措施：針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。

3、護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。

4、對(duì)手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。

5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。

凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓俊⒖偝隽?，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。第一次不足24小時(shí)的寫明幾小時(shí)的總量。

如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)

6、心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時(shí)描記。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。

7、介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。

8、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。

9、出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。

10、護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)。

11、表述準(zhǔn)確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，并與醫(yī)生一致。

12、用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名。注：(1)每頁第一行時(shí)間寫月、日。

(2)護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時(shí)間。患者出院時(shí)審閱一次。

(3)記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時(shí)記錄。ICU每0.5-1小時(shí)記錄一次監(jiān)護(hù)項(xiàng)目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。

（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

自2010年3月1日開始實(shí)施。

2010年2月暫定

第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。

一、護(hù)理文書書寫基本要求

(一)書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時(shí)除外)。

(三)由注冊(cè)護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。

(四)書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。

(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。

(七)因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間)。

(八)各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。

(九)為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰實(shí)施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。

二、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書寫內(nèi)容，縮短書寫時(shí)間。護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入／出院、護(hù)理評(píng)估單。

(一)體溫單

體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫內(nèi)容及要求如下：

1．楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。

2．楣欄項(xiàng)目包括姓名，科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。

3．一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。

(1)日期

住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫-年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日(如03-26)，其余只填寫日期。

(2)住院天數(shù)

自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

(3)手術(shù)后天數(shù)

白手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

4．生命體征繪制欄

包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。

(1)體溫

①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。

②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。

③每小格為0．1℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

④體溫不升時(shí)可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。患者拒絕測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。

⑥物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。

(2)脈搏

①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點(diǎn)。

③脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率(心尖搏動(dòng))，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

(3)呼吸

①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

’

②如每日記錄呼吸2次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，記錄方法同上。

5．特殊項(xiàng)目欄

包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。

(1)大便

①記錄頻次：將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。

③單位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱

造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。

(3)體重

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。

②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。

③單位：公斤(kg)。

(4)身高

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，如因病情不能測(cè)量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。

②單位：厘米(cm)。

(5)血壓

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。

③單位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如“1600(18小時(shí))”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。

②單位：毫升(m1)

(8)藥物過敏史

患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。

(9)空格欄

可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。

(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。

(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。

(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。

(5)每日?qǐng)?zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，打印時(shí)不能有漏行、錯(cuò)行或打印不清的現(xiàn)象。

(三)臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。

(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)。

(3)輸血及血液制品需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。

(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。

(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

(6)臨時(shí)備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。

(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。

(8)各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試時(shí)間。

(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。

(10)醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時(shí)間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時(shí)不能有錯(cuò)行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。

(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。

(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄

1．手術(shù)清點(diǎn)記錄

(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。

(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。

(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。

(5)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。

(6)對(duì)于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。

(五)護(hù)理記錄

1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容

(1)適應(yīng)范圍

適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。

(2)記錄形式

以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。

(3)內(nèi)容

包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。

各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。

2．基本要求

(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。

(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。

(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)情況。

3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明

(1)時(shí)間

記錄方式為“-月-日”(電子病歷時(shí)間為“-年-月-日”)，時(shí)間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“-年-月-日”。

(2)體溫

單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。

(3)脈搏

單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。

(4)呼吸

單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。

(5)血壓

單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。

(6)意識(shí)

根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識(shí)糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

(7)瞳孔

觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；對(duì)光反射靈敏用“+”，對(duì)光反射遲鈍用“±”，對(duì)光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一?”表示。

(8)出入量

①入量：

項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”(如“-100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。

單位為“毫升(m1)”。

②出量：

項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。

單位為“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量總結(jié)：

在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或"24小時(shí)總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”。

(9)皮膚情況

根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。

(10)管道情況

根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。

(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果

簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

(12)簽名

每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽全名。

(13)對(duì)于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“％”。

②cvP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH?O”。

③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol／L”。

④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。

⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。

⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。

⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。

(六)專科護(hù)理記錄

醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c(diǎn)設(shè)相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。專科護(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(××科護(hù)理記錄單)。

?？谱o(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。

(七)病室／科室護(hù)理交班志

病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。

1．交班記錄填寫時(shí)間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時(shí)則分別在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。

3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。

4．續(xù)頁書寫時(shí)，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。

5．書寫患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。

6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。

7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時(shí)間。

8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。

(八)患者入、出院護(hù)理評(píng)估單

入院、出院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院及出院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。

1．入出院護(hù)理評(píng)估單的一般資料和健康評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。

2．入出院患者護(hù)理評(píng)估填寫要求無漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評(píng)估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。

3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等。

5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。

6．表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如專科護(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5