第一篇：山東省醫療護理文書書寫規范目錄

山東省醫療護理文書書寫規范

“從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病案書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規范”，二看“內涵質量”。它涉及書寫者的方方面面。如書寫態度、醫學專業知識水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養、法律意識、對有關病歷書寫的規章制度的理解執行情況等。

每一位臨床醫師必須牢記老一輩臨床醫學家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。”要以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好病歷。”

以上引自山東省衛生廳2003年下發的《山東省醫療護理文書書寫規范》一書。為滿足我院年輕醫師的需要，我們制作了電子版（分為word和pdf兩種格式），這里發布出來供大家參考。

目錄

第一章概論6

第一節病歷、病案的概念及歷史6

一、病歷和病案的概念6

二、病歷的起源及發展6

第二節病歷的價值及書寫意義6

一、病歷的價值7

二、病歷的書寫意義7

第三節病歷的分類及組成8

一、病歷的分類8

二、門(急)診病歷的組成8

三、住院病歷的組成8

第四節病歷書寫的原則及基本要求8

一、病歷書寫原則8

二、病歷書寫的基本要求9

第五節病歷書寫規范與既往要求不同之處9

一、病歷書寫的基本要求方面的不同9

二、病歷格式和內容方面的不同10

第二章門(急)診病歷的書寫要求及格式1

2第一節門診病歷的書寫要求及格式12

一、門診病歷書寫要求及內容1

2二、門診病歷書寫的基本格式1

2三、門診病歷的書寫要求1

2四、門診病歷示例1

3第二節急診病歷的書寫要求及格式1

4一、急診病歷的書寫要求及內容1

4二、急診病歷示例1

4第三節急診觀察室病歷書寫要求1

5第三章住院志的書寫要求及格式16

第一節住院志書寫的內容及注意事項16一、一般資料16

二、主訴16

三、現病史16

四、既往史17

五、個人史、月經史及婚育史17

六、家族史17

七、體格檢查17

八、專科情況18

九、輔助檢查18

十、病歷摘要18

十一、初步診斷18

十二、醫師簽名18

第二節住院病歷(俗稱大病歷)的書寫要求及格式18

一、住院病歷的書寫要求18

二、住院病歷的格式18

三、住院病例示范2

2第三節入院記錄的書寫要求及格式2

4一、入院記錄的書寫要求2

4二、入院記錄的格式2

4三、入院記錄示例2

5第四節再次或多次入院記錄的書寫要求及格式30

一、再次或多次入院記錄書寫內容與要求30

二、再入院記錄示例30

第五節24小時內入出院記錄的書寫要求及格式

31一、24小時內入出院記錄的書寫要求

31二、24小時內入出院記錄的格式

31三、24小時內入出院記錄示例

32第六節24小時內入院死亡記錄的書寫要求及格式32

一、24小時內入院死亡記錄的書寫內容及要求

32二、24小時內入院死亡記錄格式

32三、24小時內入院死亡記錄示例

32第四章病歷中其他記錄的書寫要求及格式3

4第一節病程記錄的書寫要求及格式34

一、首次病程記錄的書寫要求及格式3

4二、日常病程記錄的書寫要求及格式3

5第二節上級醫師查房記錄的書寫要求及格式36

一、上級醫師查房記錄的書寫要求36

二、上級醫師查房記錄的格式37

三、上級醫師查房記錄示例37

第三節疑難病例討論記錄的書寫要求及格式37

一、疑難病例討論記錄的書寫要求37

二、疑難病例討論記錄的格式37

三、疑難病例討論記錄示例37

第四節交接班記錄的書寫要求及格式39

一、交接班記錄的書寫要求39

二、交(接)班記錄的格式39

三、交(接)班記錄示例39

第五節轉科記錄的書寫要求及格式

41一、轉科記錄的書寫要求

41二、轉科記錄的格式

41三、轉科記錄示例

41第六節階段小結的書寫要求及格式4

3一、階段小結的書寫要求

43二、階段小結的格式

43三、階段小結示例

43第七節搶救記錄的書寫要求及格式43

一、搶救記錄的書寫要求

43二、搶救記錄的格式4

4三、搶救記錄示例4

4第八節病危通知單的書寫要求及格式44

一、病危通知單的書寫要求4

4二、病危通知單的格式（略）4

4第九節會診記錄的書寫要求及格式44

一、會診記錄的書寫要求4

4二、會診記錄格式及示例（略）4

5第五章與手術有關記錄的書寫要求及格式46

第一節術前小結的書寫要求及格式46

一、術前小結的書寫要求和內容46

二、術前小結的基本格式46

三、術前小結示例46

第二節術前討論記錄的書寫要求及格式47

一、術前討論記錄的書寫要求和內容47

二、術前討論記錄的格式47

三、術前討論記錄示例47

第三節麻醉記錄的書寫要求及格式48

一、麻醉前訪視48

二、麻醉記錄的書寫要求和內容49

三、麻醉記錄單49

第四節手術記錄的書寫要求及格式49

一、手術記錄的書寫要求與內容49

二、手術記錄的格式50

第五節術后首次病程記錄的書寫要求及格式50

一、術后首次病程記錄的書寫要求與內容50

二、術后首次病程記錄示例50

第六節其他記錄的書寫要求

51第六章知情同意書5

2第一節概述52

一、患者知情同意權的概念

52二、告知的意義

52三、告知的內容

52四、告知的分類

53第二節知情同意書的形式和內容5

4一、手術同意書

54二、特殊檢查、治療同意書

54三、其他56

第三節知情同意書的履行主體及方式56

一、代理制度56

二、對患者知情同意權的免除57

附一：允許不履行書面知情同意書手續的有創檢查、治療項目57 附二：須履行書面知情同意書手續的有創檢查、治療項目57 附三：知情同意書示例58

第七章出院(死亡)記錄的書寫要求及格式59

第一節出院記錄的書寫要求及格式59

一、出院記錄的書寫要求59

二、出院記錄的格式59

三、出院記錄示例59

第二節死亡記錄的書寫要求及格式60

一、死亡記錄的書寫要求60

二、死亡記錄的書寫格式60

三、死亡記錄示例6

1第三節死亡病例討論記錄的書寫要求及格式61

一、死亡病例討論記錄的書寫要求6

1二、死亡病例討論記錄格式6

2三、死亡病例討論記錄示例6

2第四節居民死亡醫學證明書的書寫要求及格式6

3一、居民死亡醫學證明書的書寫要求6

3二、居民死亡醫學證明書的格式（略）6

3第八章病歷首頁的書寫要求及格式6

4一、病歷首頁的書寫要求6

4二、住院病案首頁填寫說明(衛醫發[2001]286號文)6

4三、住院病案首頁的格式（略）66

第九章醫囑的書寫要求及格式67

第一節概述67

一、醫囑的概念和種類67

二、醫囑書寫的基本要求67

三、醫囑單67

第二節長期醫囑的書寫要求及格式67

一、長期醫囑的基本要求67

二、長期醫囑的書寫要求67

三、長期醫囑書寫格式及示例（略）68

第三節臨時醫囑的書寫要求及格式68

一、臨時醫囑的基本要求68

二、臨時醫囑的書寫要求和內容68

三、臨時醫囑的格式及示例（略）69

第十章處方及輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及格式

第一節處方的書寫要求及格式70

一、處方的書寫要求70

二、處方的格式7

1第二節輔助檢查申請(報告)單的書寫要求與格式71

一、輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及內容71 70

二、輔助檢查申請(報告)單的格式7

1第十一章醫療專科病歷書寫的重點要求7

2第一節內科病歷書寫的重點要求72

一、消化內科病歷書寫的重點要求7

2二、心血管內科病歷書寫的重點要求7

3三、呼吸內科病歷書寫的重點要求7

4四、血液內科病歷書寫的重點要求7

5五、腎臟內科病歷書寫的重點要求7

5六、內分泌內科病歷書寫的重點要求76

七、神經內科病歷書寫的重點要求77

八、腫瘤內科病歷書寫的重點要求78

第二節外科病歷書寫的重點要求79

一、普通外科病歷書寫的基本要求79

二、胸部外科病歷書寫的重點要求79

三、骨科(矯形外科)病歷書寫的重點要求80

四、泌尿外科病歷書寫的重點要求8

1五、神經外科病歷書寫的重點要求8

2六、燒傷外科病歷書寫的重點要求8

3第三節婦產科病歷書寫的重點要求83

一、婦科病歷書寫的重點要求8

3二、產科病歷書寫的重點要求8

5第四節兒科病歷書寫的重點要求86

第五節五官科病歷書寫的重點要求87

一、眼科病歷書寫的重點要求87

二、口腔科病歷書寫的重點要求88

三、耳鼻咽喉科病歷書寫的重點要求90

第六節精神科病歷書寫的重點要求9

1第七節皮膚科病歷書寫的重點要求9

4第八節傳染科病歷書寫的重點要求9

5第九節結核科病歷書寫的重點要求95

附：中國結核病分類法(1998年)96

第十二章護理文書書寫基本要求及格式98

一、體溫單98

二、手術護理記錄單99

三、護理記錄單99

四、醫囑的處理要求100

附：各類護理文書（略）100

附錄10

1一、醫療事故處理條例10

1第一章總則101

第二章醫療事故的預防與處置101

第三章醫療事故的技術鑒定10

2第四章醫療事故的行政處理與監督10

4第五章醫療事故的賠償10

5第六章罰則106

第七章附則107

二、病歷書寫基本規范(試行)108

第一章基本要求108

第二章門(急)診病歷書寫要求及內容108

第三章住院病歷書寫要求及內容108

第四章其他11

2三、中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范(試行)11

3第一章基本要求113

第二章門(急)診病歷書寫要求及內容113

第三章住院病歷書寫要求及內容11

4第四章其他117

四、醫療機構病歷管理規定118

五、病歷書寫規范(試行)120

第一章病歷書寫的意義120

第二章病歷的組成及書寫注意事項120

第三章住院病歷1

21六、住院病例質量評價標準（試行）136

七、住院病歷排序1

41八、常用醫療專用名詞及其縮寫142

第二篇：護理文書書寫規范

安鋼職工總醫院

護理文書書寫規范(2010年2月修訂)

一、體溫單

體溫單為表格式，以護士填寫為主，內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(周數)等。

2、日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應填月、日或年、月、日。

3、住院天數欄：自入院第一日起連續填寫至出院日。

4、手術后天數欄：用紅筆填寫手術或分娩后日數，手術或分娩后當日在相應時間內縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40一42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“l”，以后依次類推，填至術后1 4天。此期間如做第二次手術，應在手術當日相應時間內縱行填“手術2”。如在上次手術后第4天再次手術，手術后天數應寫1／

5、2／

6、3／7?．．，換頁后寫成第二次手術的手術日數，如4、5、6? 填至術后l4天為止。

5、在40－42℃之間相應時間欄內，用紅筆縱行書寫入院、轉入、出院、死亡、分娩、手術、外出、拒測、請假等。入院、轉入、死亡應標明于幾時幾分。轉入患者由轉入科室書寫“轉入于幾時幾分”。

6、T、P、R的原測單要保存一個月。

7、轉床病人，在體溫單床號欄內標記，如8房1床轉3房1床，應標記為“8－－1”。

(一)體溫單的繪制

1、體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。

2、體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。

3、物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。

4、如果體溫低于35℃，可標為體溫不升，在35℃以下相應時間欄內頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。

5、體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。

6、(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。

(2)手術后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。

7、(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復正常后，連續觀察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。

(2)輸液反應引起的發熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。

8、危重、病重患者無醫囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。

9、5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。

10、繪制連續二次體溫之間病人發熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持續物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。

(二)脈搏的繪制

l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。

2、心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區以紅筆畫垂直線填滿。

(三)呼吸的繪制

1、呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。

2、使用呼吸機的病人，呼吸以黑?表示，?標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。

3、病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。

注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。

(四)體溫單下方諸項的填寫

1、體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。

2、大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。“4／2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標志。

3、小便：以次為單位。如記錄尿量應加ml，并填寫在小便欄內，從入院第2天開始填寫。留置導尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時的，應標明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。

5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。

6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內可填“平車或臥床”。每周測體重一次。

7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。如在住院期間出現藥物過敏者，應在相應日期欄內填寫。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。

以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數字，免記單位。

二、醫囑單 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

1、用藍黑鋼筆簽字。

2、簽字必須清晰，易辨認。

3、未取得護士執業證的護士必須雙簽名，如老師／學生。

4、誰執行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。

5、“St”醫囑一般在10分鐘內執行，搶救病人時，醫囑時間與執行時間可一致。

三、護理記錄單

按國家衛生部要求，對病重、病危患者做護理記錄，其它患者按醫囑要求記錄。

具體要求：

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。

2、各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內完成記錄。若患者死亡應寫“臨床死亡”。

3、護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。

4、對手術患者，術后回病房后按醫囑要求做觀察記錄。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質、量、健康指導等。

5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。

凡記錄出入水量者由大夜班總結24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總入量、總出量，并將總數填寫在當日下夜班體溫單相應欄內。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。

如總結24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據醫囑要求記錄)

6、心電監護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監護記錄上一次，有異常及時描記。其它監護內容根據醫囑要求記錄。

7、介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據醫囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。

8、轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經什么治療、什么護理后疾病的轉歸，及轉科目的。

9、出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導。

10、護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項目填寫齊全，無漏項。

11、表述準確，語句通順，記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫學術語及通用的外文縮寫，體現專科特點，并與醫生一致。

12、用監黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。

(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。患者出院時審閱一次。

(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。ICU每0.5-1小時記錄一次監護項目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。

（4）書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

自2010年3月1日開始實施。

2010年2月暫定

第三篇：護理文書書寫規范

學習護理文書書寫規范及要求

一、基本要求

1.根據衛生部《病歷書寫基本規范（2010）》及《衛生部辦公廳關于

在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛辦醫政發[2010]125號）

文件要求制定本規范。

2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病

重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。

3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

4.護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－

日，時間采用24小時制，具體到分鐘。

5.護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規范。

6.書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字

跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

7.書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。

8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書

寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽

名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

9.進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理

文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。

2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。

3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或

病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：

2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

（3）手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。

②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。

④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。當體溫大于等于37.5度小于38.5度時每日測量體溫、脈搏、呼吸4次，當體溫大于等于38.5度則每日測量體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續三天后再根據其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病危患者每日測量體溫、脈搏、呼吸次。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆記錄在呼吸欄目內上下交錯記錄。

②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“○R”。

4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔

24小時填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫囑或專科要求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫囑或者專科要求測量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。

三、醫囑單記錄要求

1.護士過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。

2．醫囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫囑單上，執行者在醫囑單上簽名。

3.搶救結束后醫生補記的口頭醫囑執行護士應及時簽全名和執行時間。

【填寫說明】

（一）長期醫囑單

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑

內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫囑單

臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。

四、護理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病危患者，病情發生變化、需要監護的患者。

2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

4.按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。

5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項目內容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。

2.意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

9.皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

10.管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。

第四篇：護理文書書寫規范

護理文書書寫規范

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護理文書是醫療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫療護理的全過程，是衡量醫療、護理質量的重要標準和法定性文件。護士必須熟練掌握護理文書書寫內容及要求，嚴格執行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質量。

一、護理文書書寫基本要求

(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規范。

(二)使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。

(三)由注冊護士書寫。實習、試用期護士書寫的護理文書須經本科室注冊護士審閱、修改并簽名。進修護士經醫療機構確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。

(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)按照規定內容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設置于各表格底部居中)均應認真填寫，不得漏寫。

(六)使用醫學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯數字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。

(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內容完整。應體現患者病情動態變化，包括病情觀察情況、中醫辨證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。

(九)為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符。做到“誰實施，誰記錄；誰簽字，誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。

(十)護理電子病歷應及時打印并覆蓋簽字，打印內容要求清晰可辨。

二、護理文書書寫內容及規范

根據衛生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內容，縮短書寫時間。護理文書主要包括體溫單、醫囑單(長期醫囑單、臨時醫囑單)、手術清點及核查記錄、護理記錄、患者入／出院、護理評估單。

(一)體溫單

體溫單用于記錄患者生命體征及有關情況，填寫應清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫內容及要求如下：

1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。

2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

3．一般項目欄包括日期、住院天數、手術后天數。

(1)日期

住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫-年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日(如03-26)，其余只填寫日期。

(2)住院天數

自入院當日開始計數，直至出院。

(3)手術后天數

白手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。

4．生命體征繪制欄

包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區。體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。

(1)體溫

①40℃～42℃之間的內容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間以“死亡于×時×分”的方式表述。

②口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“O”表示。

③每小格為0．1℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。

④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應的時間欄內。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。

⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復物理降溫后，體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。

(2)脈搏

①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內畫紅點。

③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

(3)呼吸

①記錄在呼吸欄內。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。

’

②如每日記錄呼吸2次以上，則在相應欄內上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數記錄在上方。

③使用呼吸機患者的呼吸以?表示，記錄方法同上。

5．特殊項目欄

包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內容。

(1)大便

①記錄頻次：將前一日24小時大便次數記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。

②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。

③單位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱

造瘺、導尿等引流出尿液也應用“+”表示，若需記錄小便量時，用數字記錄，計量單位為“ml”。

(3)體重

①記錄頻次：新入院患者當日即測量并記錄1次，以后根據醫囑或護理常規測量并記錄，每周至少一次。

②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內可填寫“平車”或“臥床”。

③單位：公斤(kg)。

(4)身高

①記錄頻次：新入院患者當日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內填寫“平車”。

②單位：厘米(cm)。

(5)血壓

①記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，以后根據醫囑或護理常規測量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應當標注。

②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。

③單位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①記錄頻次：應當將前一日24小時總出、入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應按實際小時數記錄：如“1600(18小時)”，并自醫囑開立日開始記錄。

②單位：毫升(m1)

(8)藥物過敏史

患者如果有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄目內用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質，具體藥名描述不清時，可在相應欄內注明“高敏體質(藥名不詳)”。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應的日期欄內填寫藥名。

(9)空格欄

可記錄增加的觀察內容和項目，如管路情況等。使用HIS系統(醫院信息系統)的醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。

(二)長期醫囑單

長期醫囑是醫師根據患者病情需要開立的、按時間反復執行的書面醫囑。長期醫囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。其內容包括醫囑日期、時間、內容及停止醫囑日期、時間、醫師和護士簽名。

1．手寫式醫囑單

(1)長期醫囑單的內容及起始、停止時間由醫師書寫在長期醫囑單上。

(2)醫師開出醫囑后，處理醫囑的護士核對確認后簽名。

(3)開立分娩、手術、轉科等醫囑后，以前所有的醫囑自動停止。

(4)需要將醫囑轉抄執行卡的醫院，可在長期醫囑執行單內增設“核對者簽名”欄。

(5)每日執行長期醫囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。

2．電子醫囑單

(1)每班應進行電子醫囑的核對工作。

(2)電子醫囑應每班及時打印并覆蓋簽名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現象。

(三)臨時醫囑單

臨時醫囑單是指醫師根據患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內、一般僅執行1次的書面醫囑。有的醫囑需立即執行，部分醫囑有限定執行的時間，如手術、檢查、x線攝片等。

1．手寫式醫囑單

(1)醫囑由醫師直接書寫到醫囑單上。

(2)“護士簽名欄”由執行醫囑的護士簽名，以對執行醫囑的正確性與及時性負責。

(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執行，執行人與核對人均應在“執行人”欄內進行雙簽名。

(4)“今晚、明晨禁食”等醫囑由轉抄護士或負責護士通知患者并簽名，執行時間為通知患者的時間。

(5)要求立即執行的“st”醫囑，需在15分鐘內執行。

(6)臨時備用的“s．o．s”醫囑，僅在12小時內有效。若在12小時內未執 行，則由護士用紅墨水筆在執行時間欄內寫明“未執行”，并在簽名欄內簽名。

(7)因故(如缺藥等)未執行的醫囑，應在執行時間欄內用紅墨水筆標明“未執行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄單中注明。

(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在該醫囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示。陽性結果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標記；陰性結果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執行時間欄內寫明做皮試時間。

(9)需要將醫囑轉抄執行卡的醫院，可在長期醫囑執行單內增設“核對者簽名”欄。

(10)醫囑取消時，醫師在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

2．電子醫囑單

(1)每班應進行電子醫囑的核對工作。

(2)電子醫囑應每班及時打印并覆蓋簽名，包括執行時間的填寫、執行人簽名或覆蓋簽名，打印時不能有錯行、漏打或打印不清的現象。

(3)其它相關內容及要求同上述手寫式醫囑單。

(四)手術清點及核查記錄

1．手術清點記錄

(1)表格內的清點數目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關閉后3次仔細清點。術中追加敷料、器械及時記錄在“術中加數”欄內。術前清點、術中加數及關閉前后清點，寫明具體數量；不可用打“√”形式。

(3)術中體內植入物(如人工關節、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內。

(4)術畢，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷。

(5)無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫師共同清點并簽名。

(6)對于表格中所列的手術器械和敷料名稱，各醫院可根據具體情況而定。

(五)護理記錄

1．適應范圍、記錄形式及內容

(1)適應范圍

適用于所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者等。

(2)記錄形式

以“護理記錄單”的表格形式進行記錄。

(3)內容

包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據專科特點需要觀察、監測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。

各醫院可根據本院實際情況選擇使用上述護理記錄單樣表，護理人員可根據醫囑或病情需要求，增、減護理記錄的內容。

2．基本要求

(1)記錄的頻次遵醫囑或視病情需要決定。病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發生變化或意外情況隨時記錄。記錄時間應當具體到分鐘。

(2)護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。如外科手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。

(3)記錄內容應客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現病情的動態變化和內容的連續性及完整性。

(4)突出中醫護理特色，體現中醫辨證施護內容。

(5)危重、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經護理部主任、科護士長或本病區／科室護理查房后，由責任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內。重點記錄查房者辨證施護內容及處理意見，體現上級護師的指導情況。

3．“護理記錄單”相關欄目填寫說明

(1)時間

記錄方式為“-月-日”(電子病歷時間為“-年-月-日”)，時間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應寫為“-年-月-日”。

(2)體溫

單位為“℃”，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。

(3)脈搏

單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。

(4)呼吸

單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。

(5)血壓

單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。

(6)意識

根據患者的意識狀態，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態等。如患者使用鎮靜劑無法判斷意識狀態，可在意識欄內記錄“鎮靜狀態”。

(7)瞳孔

觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側瞳孔等大等圓；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除(如左側摘除)以“O一?”表示。

(8)出入量

①入量：

項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄量，在數字前加“-”(如“-100”)，并在病情觀察欄內說明原因。

單位為“毫升(m1)”。

②出量：

項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應觀察其顏色 及性質并記錄于病情欄內。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。

單位為“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量總結：

在入量的項目欄內注明“日間小結”(7：00—19：00出入水量)或"24小時總結”(7：00至次日7：00的出入水量)，總入量記錄在入量欄內，總出量記錄在出量欄內，并在其數字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應欄內。

④首次記錄的出入量總結應書寫實際小時數，如“18小時總結”。

(9)皮膚情況

根據患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。

(10)管道情況

根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況。

(11)病情觀察、護理措施及效果

簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辨證護理措施。危重患者的搶救應與醫師積極配合，協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

(12)簽名

每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。

(13)對于病危(病重)等重癥患者的監護記錄，可選用“重癥患者監護記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點：

①spO?的記錄以數字表示，計量符號為“％”。

②cvP的記錄以數字表示，計量單位為“cmH?O”。

③血糖以數字表示，計量單位為“mmol／L”。

④呼氣末CO?以數字表示，計量單位為“mmHg”。

⑤對于記錄表中具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√” 表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內記錄，如“吸出膿痰5ml”。

⑥臥位可填寫左側、右側、平臥、半臥、坐位、俯臥等。

⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內管”相應欄內以“√”表示。

(六)專科護理記錄

醫院根據本院臨床科室設置及專科特點設相關專科護理記錄單。專科護理記錄單在護理記錄單前加前綴(××科護理記錄單)。

專科護理記錄應體現專科護理特點。

(七)病室／科室護理交班志

病室／科室護理交班志是值班護士對病區患者的病情、動態及需要交代事宜的交班索引。

1．交班記錄填寫時間應在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。

3．準確、詳細填寫交班記錄中的各項內容，如內容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。

4．續頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉下頁”，并在續頁上填寫日期。

5．書寫患者動態時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩、病危、病重、其他，如明日手術、檢查等。

6．若同一患者在本班內有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內填寫。

7．出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩的患者要填寫時間，其中手術患者應填寫回病房的時間。

8．在診斷欄內應同時記錄患者的中、西醫診斷。

(八)患者入、出院護理評估單

入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。

1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應由護士在本班內完成。遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內完成。出院評價及出院指導在醫囑開立后進行。

2．入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據實際評估情況在所選項目前的方格內以“√”表示。

3．有過敏史的患者，應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫療診斷；飲食異常者應注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應寫明疼痛部位、性質、程度及發作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位及程度等。

5．視力、聽力有障礙者應具體描述。

6．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如專科護理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。

株洲市中醫傷科醫院脊柱外科

2012-5

第五篇：醫療文書書寫規范試題

醫療文書書寫規范試題

1.病歷書寫基本規范與管理制度規定:出院總結和死亡記錄應在多少時間內完成（）。

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.當天

E.18小時 2.病歷書寫基本規范與管理制度規定: 病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.24小時

E.18小時 3.下列哪項屬于既往史：（）

A.病因與誘因

B.預防注射

C.診療經過

D.工業毒物接觸史

E.生活習慣

4.病史中最重要的是:（）

A.個人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.現病史 5.對主訴的正確理解是:（）

A.癥狀加持續時間

B.體征加持續時間

C.病名加持續時間 D.癥狀和體征加持續時間

E.癥狀，體征和病名加持續時間 6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）

A.詳細的問診

B.全面體檢

C.實驗室檢查

D.心電圖檢查

E.影像檢查 7.新入院及術后患者幾天內至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手術記錄必須由下列那位醫師簽字（）?

A.主任或三級醫師

B.主刀醫師

C.經治醫師

D.一助

E.上一級醫師

(二)填空

1.處方管理規定：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過__種藥品。

3.藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，________并再次_________。

4.處方一般不得超過____日用量；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時據實補記。

6.首次病程錄應當在入院后_________小時內，由_________醫師或_________醫師書寫。

7.死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間______和_______經過的記錄，應當在死亡小時_______內完成。

8.門診病歷分初診、復、急診病歷，急診病歷書寫就診時應當具體到_________。