第一篇：護理文書書寫規范及管理規定

護理文書書寫規范及管理規定

基本原則與要求

一、基本原則

1.符合《醫療事故處理條例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護理常規和規范；

3.有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛；

4.做到客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態變化，有利于促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術水平；

6.規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生；

二、書寫要求

1.護理文書是用于記錄各項護理活動及護理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實性，不能推測。

2.護理文書一律使用藍黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護理文書應當使用中文和醫學術語或中醫術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護理文書應當按照規定的內容書寫，并由相應的護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經本科室執業護士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據實補記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時間用北京時間記錄（如：日期2007.6.17，時間8am ,4pm,0am）。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

護理文書書寫規范

各項記錄均應正確、及時，一律用紅、藍黑墨水書寫，并須保持整潔，均應填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認。

一、體溫單（附圖）

（一）眉欄用藍筆填寫下列各項：（1）姓名；（2）科別；（3）病區；（4）床號；（5）住院號；（6）住院日期；（7）日期（每張體溫單的第一日應寫明年月）。床號若

（二）在42～40°橫線之間，用紅筆記錄下列各項：

（1）入院時間；

（2）手術（不寫名稱）；

（3）轉科（注明科別）；

（4）分娩時間；

（5）出院；

（6）死亡時間（時間一律用中文書寫×時×分）；與臨時醫囑時間應一致。

（7）體溫拒試應寫“拒試”。

（三）自呼吸記錄以下各項，用藍筆記錄阿拉伯數字以免記計量單位。

1、呼吸次數：相鄰的兩次呼吸應上下錯開記錄。

2、大便次數：每隔24小時填寫前一日的大便次數，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數應于次數后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。

3、小便是記錄24小時內的次數，入院第二日開始填寫，以后每日填寫一次，根據醫囑記錄24小時尿量者，在本欄內只填寫數字，C表示導尿，*表示小便失禁4、24小時總入量、總出量分別填寫在相應欄內。

5、尿量：需記錄者由大夜班護士每日6AM填寫。

6、空格做機動用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數字，不作他用，液體記ml數，長度記cm數，免記單位名稱。

7、體重：以kg計數填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應按實際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。

8、血壓：單位為mmHg，如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在護理記錄單上。

9、手術后日期：一般記一周即止，如系第二次手術的第一天寫成Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數或產婦的分娩日數。

10、頁碼以藍筆寫。

（四）體溫：按實際測量讀數記錄，不得折算。

1、口內溫度以藍點表示“?”。

2、直腸溫度以藍圈表示“○”

3、腋下溫度以藍叉表示“×”

4、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應與物理降溫前體溫相連。

5、任何異常的高或低體溫，應重復測量，待肯定無誤后記入，并須立即報告護士長或醫師，體溫＜35°，則于34～35°橫線之間用藍筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連?；颊咄獬鲆蚬饰礈y體溫，前后兩次體溫斷開不連。

（五）脈搏：

1、脈率以紅點表示。

2、心率以紅圈表示。

3、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍筆涂滿。

（六）脈搏與體溫重迭于一點時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍圈表示體溫，其內以紅點表示脈搏。

二、醫囑本

（一）凡需改變醫囑，均需停止原醫囑，另開新醫囑。

（二）有關患者飲食、治療、護理及各種特殊檢查等，均須有醫囑方可執行。所有醫囑均由醫師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補，并應及時抄寫在醫囑本上，待醫師到達立即簽名。

（三）醫囑一律用藍黑墨水書寫。必須準確正規，如有錯誤，不準隨意涂改，可用紅筆在原醫囑上寫“作廢”，并由醫師簽全名。長期醫囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。醫囑內容：醫囑時間（×時×分）、患者床號、姓名、常規護理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術前醫囑應寫明手術時間、麻醉種類、手術名稱、麻醉前用藥等，醫師簽名。

（四）臨時醫囑（有效期不超過24小時的醫囑）開出后必須在15分鐘內執行；執行后，寫上執行時間，簽全名。

（五）長期醫囑（有效期超過24小時的醫囑）由護士轉錄于治療單、服藥單。

（六）各種注射的簡寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內注射寫作IC或（皮內），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內注射寫作IM或（?。?。

（七）每班護士必須校對上一班護士已處理的醫囑，校對后簽名。每周應進行總查對一次。

（八）醫囑及執行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時寫作7am，中午12時寫作12n，午夜12時寫作12mn或0am，中午12時5分，則寫1215/pm。

（九）書寫醫囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時1次寫成q4h或1/4小時，每晚一次寫為qn或1/晚。

三、病室報告本

各班交接前填寫病室報告并簽名；日班用藍筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。

（一）要完整填寫眉欄各空白項目，無入院者寫“O”，不能寫“/”。備注欄內可填寫病房內須特別交待的事項。

（二）按床號順序報告下列情況的患者：

1、減員：出院、轉院及轉科（應交待轉出原因及去向）、死亡（應扼要交待病情變化及搶救經過，呼吸、心跳停止時間）。

2、增員：入院、轉入（注明由何科轉來）。

3、今日重點：手術、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。

4、預備工作交代：預手術、預檢查、留取檢驗標本如抽血等。

5、入院、轉入、轉出、手術、分娩、病危者，應在姓名項下以紅筆注明。

（三）報告內容：

1、新入院患者，應報告體溫、脈博、入院時間、主訴。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項。

2、手術患者，應報告施行何種手術、術中情況，清醒時間，創口敷料有無滲血，是否已排尿及囑用的鎮痛藥劑等。

3、危重患者要交代神志、意識、重要病情變化，所用治療方法、護理措施、效果、反應等。

4、產婦應報告胎次、產程、分娩時間、會陰創口及惡露情況。

5、預手術，預檢查、待行的特殊治療，應注明注意事項，術前用藥及準備情況。

6、患者的思想情緒、心理狀態及夜間睡眠情況。

首次護理書寫要求

入院患者護理評估是指護士對患者入院時基本護理信息收集后的記錄。

1．入院患者護理評估應由護士在患者入院4小時內完成。遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內完成。

2．有過敏史者，應詳細填寫過敏的藥物、食物名稱及反應的癥狀。

3．有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫療診斷。

4．飲食異常者，應注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。

5．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量。

6．皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位，詳細情況記入護理記錄。7．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。

住院首次護理記錄單填寫說明

一、住院首次護理記錄單是指患者入院后由經管護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應在患者入院后4小時內完成。

二、凡欄目中有“□”的，應在“□”內填寫阿拉伯數字。

三、出生年月日應按公歷填寫。

四、中醫門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的中醫門（急）診診斷。

五、西醫門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的西醫門（急）診診斷。

六、主訴：應以專業術語，不超過20個字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤病人反復入院放、化療外。

七、藥物過敏：凡在“□”內填寫“有”的應在其后的括號內填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等。

八、皮膚狀況：凡在“□”內填寫“異?！钡膽谄浜蟮睦ㄌ杻忍顚懫つw異常具體情況，如褥瘡等。

九、大小便：凡在“□”內填寫“異?！钡膽谄浜蟮睦ㄌ杻茸鼍唧w描述，如：血尿、尿頻、尿急、黑便等。

十、告知內容包括病區環境、有關規章制度（如探視、進餐、作息時間等），經治醫師和責任護士等。

十一、其他：指患者入院后護士收集到的在“首次護理記錄單”中未列入的項目。

一般患者護理記錄書寫要求（護理記錄單一）

一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。記錄內容包括楣欄、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

1.楣欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2.日期記錄為“年—月—日”，時間具體到分鐘。首次記錄和跨年的第一次記錄應寫“年—月—日”。

3.記錄具體內容時，應及時、依日期順序記錄，體現病情的動態變化、記錄的連續性和完整性。記錄完畢，在記錄內容的最后一行的最右邊簽全名。

4.病情穩定的普通患者每三日記錄1次。入院當日、手術當日天及出院前應有記錄，患者病情變化時隨時記錄。入院當日護理記錄包括患者入院的原因、針對患者的護理措施及注意事項。手術患者的護理記錄與“危重患者護理記錄書寫要求”相同。出院患者護理記錄包括患者的一般情況、出院指導（如活動、休息、用藥、飲食、傷口護理、管道護理）等。

危重患者護理記錄書寫要求（護理記錄單二）

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄。

內容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護理措施、效果及護士簽名。

1．楣欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2．時間記錄方式為“年—月—日”，時間具體到分鐘。與醫囑時間一致。首次記錄和跨年的第一次記錄應寫“年—月—日”。

3．記錄內容：①體溫單位為“℃”。②脈搏單位為“次/分”。③呼吸的單位為“次/分”。④血壓單位用“mmHg”。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標識的正下方；兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示；兩側瞳孔不等大時，應分別寫明兩側瞳孔的實際大小。⑦入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時應觀察其顏色及性質并記錄于病情欄內。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時單位用“ml”。⑨臥位：可填寫“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。⑩皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項應在護理措施欄內記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。

4．詳細記錄生命體征、病情變化、護理措施及效果，醫囑“病?！钡幕颊咧辽倜堪嘤涗?次，病情變化隨時記錄；醫囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發生變化時隨時記錄。

5．記錄應體現專科護理特點。應客觀記錄24小時內病情的動態變化，護理措施和效果，手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。

6．出入水量總結：在入量的項目欄內注明“日間小結”或“24小時總結”。前者為6:00-18:00的出入水量，后者為6:00至次日6:00的出入水量，總出量記入出量欄中最后一空格內，并在其數字下用紅墨水筆標識雙橫線標示，同時將24小時總出入水量記錄于三測單的相應欄內。

7．因故停止或更換液體時，護士應在記錄出入量欄內注明丟棄量，在數字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內說明。

8．每次記錄均需簽名，一次記錄多行時在最后一行簽名。

9．危重病人的搶救應與醫生積極配合，協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

10特殊監測結果表示：

（1）SpO的記錄以數字表示，計量符號為“%”

（2）CVP的記錄以數字表示，計量單位為“cmHO”。

（3）血糖以數字表示，計量單位為“mmol/L”。

（4）皮膚欄內記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項應在其他欄內記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況

（5）氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括氣道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。記錄時，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內管”、“更換內管”等表示。

11．補記搶救內容的填寫方法：使用護理記錄單一或二時，在病情觀察及護理欄內書寫“補記搶救記錄”字樣，另起一行如實填寫搶救經過。搶救內容書寫完畢后，再起一行在觀察病情及護理欄內注明補記時間，應具體到分鐘，并在簽名欄內簽全名。

護理文件書寫補充規定

1.護理單上不須填寫的項目一律畫“/”，方向同護理記錄單。如：門診中醫診斷等。病人的出生年月日不填具體時間而畫“/”，只須填寫病人的年齡，以免與醫生所寫的不一致。

2.首次護理時間不可與病人入院時間相同，須在作完入院宣教等之后記錄。如病人9AM入院，首次記錄的時間可為9 30/AM，在4小時以內完成即可。因為病人入院后進行護理、治療需要一段時間。

3.病人不可在護理記錄單上簽名，可在入院介紹下面書寫，如：“為了您的健康，手術后未經醫生許可，不可擅自坐起或下床活動，請病人簽字”等，以為憑證。

4.病人術晨日的BP，護理記錄單、三測單上均要填寫。5.行心電監護的病人要詳細記錄心率、心律、節律等。如：遵醫囑給予心電監護示竇性心律，律齊等，小結時要記錄波動范圍。

6.護理記錄要記錄病人客觀存在的癥狀，不要加上自己的主觀判斷。如不要寫呼吸平穩，而記錄呼吸的頻率、節律等。

7.護理記錄單

（二）每次記錄要求空兩格。藥名要寫全名、規范。如：不要把“地塞米松”寫成“地米”，0.9%Nacl不可記錄為0.9%鹽水等。

8.發燒38.5℃以上的患者，應每4小時測一次體溫，高熱患者應每1小時測一次體溫，并繪制在三測單上的相應位置。

9.規范病人不在病房的記錄。若病人請假“寫病人請假”，回家以后不要每次記，只須記錄回病房的時間；若病人未請假，則每次均要寫“病人不在病房”。未測者三測單不繪制，前后不連線。若病人回病房后，補測的生命體征記錄在護理單上即可。

護理文件書寫中的潛在的法律問題

一、體溫單

1.體溫單繪制與病人實際情況應相符。如病人外出、手術等體溫未測時，體溫不繪，前后不連線。

2.體溫單與護理記錄單應相符。如生命體征、出入量等。

3.體溫不升填寫正確

4.原始質料應真實

二、醫囑單

1.處理及執行醫囑時，做與寫應同步。

2.護士執行醫囑后應簽全名。

3.取消醫囑時再次用紅筆簽全名，護士應簽在護士簽欄內。

4.執行醫囑時間應具體。什么時間執行，簽什么時間。醫生開醫囑時間不對時，應指出。臨時醫囑執行一組，簽一組，誰執行誰簽名。

三、護理記錄單

1.記錄書寫應及時、準確。

2.護理記錄書寫應完整、詳細。

3.記錄書寫應客觀、真實，不能主觀判斷和虛構。

4.記錄重點應突出和具有連續性，特殊用藥、治療后，應有效果觀察。

5.健教告知內容應全面記錄和體現。

6.護理記錄書寫應規范，記錄應有針對性，運用醫學術語。藥名、治療名等均應寫全名。

7.護理記錄應與醫療記錄一致。

第二篇：護理文書書寫規范及管理規定

護理文書書寫規范與管理規定

婦幼保健院—楊洋

基本原則與要求

2002年4月4日國務院頒布的《醫療事故處理條例》及衛生部和國家中醫藥管理局聯合印發的《病歷書寫基本規范（試行）》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。在發生醫患糾紛時，醫護人員在醫療護理活動過程中所形成的病歷資料是醫患雙方舉證的資料。為使護理文書的書寫更嚴謹、完整、科學、真實和規范，根據下列基本原則和有關要求，制定了湖南省《護理文書書寫規范及管理規定》。

一、基本原則

1.符合《醫療事故處理條例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護理常規和規范；

3.有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛；

4.做到客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態變化，有利于促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術水平；

6.規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生；

二、相關依據

1.《醫療事故處理條例》及其配套文件；

2.《全國醫院工作條例》；

3.《湖南省醫院護理管理與工作質量評分標準》2000年版；

4.衛生部制定的關于護理病歷書寫格式的基本框架；

5.借鑒國內外先進的護理病歷書寫格式。

三、書寫要求

1.護理文書是用于記錄各項護理活動及護理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實性，不能推測。

2.護理文書一律使用藍黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護理文書應當使用中文和醫學術語或中醫術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護理文書應當按照規定的內容書寫，并由相應的護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經本科室執業護士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據實補記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時間用北京時間記錄（如：日期2004-3-17，時間8:00 16:00 24:00）。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各醫院護理文書書寫內容除按本規范要求外，其他不作要求，如輸液卡、翻身卡、危重病人交班認定卡等。

9.對于兩種或兩種以上形式的記錄表格，每個醫院應統一采用其中的一種。護理病歷書寫規范培訓

（二）婦幼保健院—楊洋

（一）入院告知書書寫要求和入院患者護理評估書寫要求

入院告知書書寫要求

1、患者入院后，因及時發放告知書并口頭介紹。遇急診手術、搶救等，應在24小時內完成。不能及時評估時交下一班完成。

2、告知書雙方簽名后，放入病歷中歸檔，精神病患者一式二份，另一份交親屬。入院患者護理評估書寫要求

1．評估單應由護士在本班完成，遇急診手術、搶救等，應在24小時內完成。不能及時評估時交下一班完成。

2.填寫要求無漏項，評估后在所選項打“√”。

3.有過敏史的要求填寫過敏的藥物和食物名稱。有既往史者，要寫明醫療診斷。4．飲食異常者，應注明吞咽困難，咀嚼困難、鼻祠等。有特殊愛好的要注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用藥物時，應該詳細寫明藥名、劑量。安置各種引流管道者，應注明管道名稱、部位、通暢情況。

6．聽力、視力都記錄為“未測”。

（二）護理文書書寫中的常見缺陷

體溫單

1.楣欄項目填寫不全或填寫錯誤，每頁的第一天記錄為：2010-01-20或第一天填寫正確的“01-20”，第二天卻記錄為“01-21”。未記錄入院時的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測體重時，應該用“平車”或“臥床”表示。

2.與醫療記錄不一致；患者請假外出未記錄?；颉巴獬觥庇涗浉袷接姓`?！熬軠y”不能記錄在三測單?；颊邞释獬觯夭》亢笱a測的體溫應記錄在相應時間欄內。

3.虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉入轉出、手術、分娩時間，分娩時間和手術時間記錄有誤。

4.物理降溫后無記錄顯示，或沒進行物理降溫卻又物理降溫的記錄顯示。心率和脈率護理記錄單不一致或與病情不符。

5.危重患者出入量未統計在體溫單上。

6.毛毛三測單上楣欄上沒注明“嬰”的字樣，無入科時間、無體重、無入科體溫。

7.手術病人次日無“1”“2”“3”??的記數。8.婦科病人灌腸后無記錄。9.體溫、脈搏、呼吸漏記錄。

醫囑單 ： 醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，常見缺陷表現為： 1.護士甲代替護士乙簽字、臨時醫囑執行后無人漏簽字（如：乙肝預苗、卡介苗、K1等）晚夜班長期醫囑執行后，不寫長期醫囑執行卡。

2.醫囑單藥物過敏試驗結果漏填或無人簽名。3.醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。4.口服藥沒簽發藥時間；肝、腎功能、血常規、、血凝全套無人簽執行時間。

5.”SOS”醫囑無人簽名，或“未執行”簽名格式不對。6.醫囑查對漏簽名。護理文書書寫模版

護理記錄單是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，護理記錄分一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

護理記錄的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，護理記錄是具有法律效力的，在很多醫療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護理記錄也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面，雖然在書寫時很煩，很煩，而且在書寫內容的很多的方面我們還在探索階段，現在把我們這里的《護理文書書寫模版》中的部分內容摘錄下來，雖然這些內容可能是大家都已經熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。并且我還將收集部分關于護理病歷書寫方面的知識，希望在護理病歷書寫方面有經驗的朋友們也把自己的經驗貢獻出來，大家分享。

一般患者護理記錄

一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：

１，用藍黑墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，不得涂改。若出現書寫錯誤應在錯字上雙線標識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內涂改三處以上應重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。

２，楣欄內容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內容和采取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。

４，根據患者情況決定記錄頻次：

（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。

（２）新入院患者應每班書寫護理記錄，急診患者應連續記錄２天，術后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術當日要有手術后護理情況的記錄，病情發生變化，轉入的患者護士應根據醫囑要求隨時記錄。

（４）病人體溫３８.５度以上，應連續交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。

５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：注冊護士.實習.試用期護士。危重患者護理記錄

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應該具體到分鐘。書寫要求：

１，醫生開危重護理醫囑后，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。３，楣欄內容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：

（１）每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄入量。

（２）輸液和輸血 準確記錄相應時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質記錄于病情欄內。

５，詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。

６，病情欄內應客觀記錄患者２４小時內病情觀察情況，護理措施和效果，手術病人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。

７，危重患者護理記錄應當根據?？频淖o理特點書寫。書寫一定要客觀，真實，準確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數據必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準確完整，規范的記錄下來。８，根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每２４小時總結一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應欄內。

９，２４小時總結的出入量需用紅雙線標識。

１０，護士簽名欄內簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應由注冊護士審查并簽名。

１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關醫務人員應當在搶救結束后６小時內據實補記并加以說明。

護理記錄內容

1，根據患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫生時間，入院介紹已做。

３，各種引流量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發生變化時，記錄各種生命體征。

５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內容。

６，死亡患者應重點敘述搶救經過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結果。９，健康指導。

１０，未經醫生同意，患者私自離開醫院的情況，護士要在記錄中體現。

護理記錄應注意的問題：

１，入院介紹為護理常規工作，不必要把介紹的內容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數據的記錄。

３，對患者采取的護理措施要具體，體現出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。

４，對患者病情觀察一定要根據疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影后患者應觀察血壓及心電監護情況。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應記錄插管深度，確定管在胃內使用的方法。

６，術后患者要有具體病情觀察及體現對患者實施的護理。如術后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫生后的處理情況均應記錄。

７，不要出現錯別字，如“普食”寫成“晉食”。醫囑的處理

醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫囑單分長期醫囑單和臨時醫囑單。

１，醫囑有醫師直接書寫在醫囑單上，不得轉抄。

２，因搶救危急患者，需下達口頭醫囑時，護士應復誦一遍，搶救結束后，由醫師即刻據實補記醫囑，護士執行醫囑后應當簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，由注冊護士審查后簽名。

３，醫囑本執行后鋼筆打鉤，注明執行時間，護士簽全名。護理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

2.1體溫單

眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉入轉出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統計在體溫單上。

2.2醫囑單

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，常見缺陷表現為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。

2.3護理計劃單

常見缺陷表現為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優先順序、護理計劃與病情不符。

2.4護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

2.4.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄 內容 沒有突出護理專業的特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，這一方面造成與醫療內容重復，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。

2.4.2缺乏準確性，沒有體現因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫生用藥，學會一些預防感染、發生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現出來，即只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護。

2.4.3缺乏及時性，漏記現象時有發生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現此現象較多。

2.4.4缺乏連續性，不能反映護理連續動態過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現連續、動態的護理過程。護理記錄要體現出護理的連續性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續幾個班次記錄，而多數護士只遵照規定的護理記錄頻率，沒有根據具體情況連續記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內容未在護理記錄中體現，患者的心理、情緒變化、健康教育等內容未在護理記錄中體現。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發作，產生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發現后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內容未體現在護理記錄中。

2.5輸液、注射執行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數與醫囑不符，護士簽字潦草，缺項。

3討論

3.1缺陷分析

主要表現為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫囑后忘記簽名，執行醫囑后或發現患者病情變化時不及時記錄[2]。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象[2]。③個別護士工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護士綜合素質偏低。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業中專畢業者居多，護士的語言表達能力和綜合素質較差，其 理論 水平亦不能滿足臨床護理的服務需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫囑治療而無健康教育內容，記錄缺乏?？铺攸c及患者個性化特點。⑤護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現失誤。⑥患者及家屬對護士不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫生的醫囑，只會打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。

2對策

3.2.1增強護理人員法律意識，提高護理記錄質量《醫療事故處理條例》實施后，護士各方面的素質迫切需要提高，我科積極鼓勵護士參加各種形式的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立執行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫生提供診療方案的文字資料，也是在出現護理糾紛時保護自己的重要法律依據。

3.2.2加強對護士的培訓，提高整體素質鼓勵護理人員參加多種形式的 學習，提高護士對護理記錄重要性的認識、工作責任心及工作水平，轉變服務理念，變被動工作為主動工作。嚴格規范醫療護理行為,做到做、說、寫一致。護士不但要嚴格遵守而且要認真執行與落實一切護理規章制度和操作規程,為患者提供一流的護理服務,重視對患者進行健康 教育 及有效溝通,同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規范化、證據化，使之成為重要的 法律 依據，從而達到自我保護的目的。

3.2.3科室內多次組織護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的 問題 進行 分析，提出解決 方法，并將書寫規范的護理記錄在科室內進行講評，促進學習，提高護理文書的書寫能力。在護士業務學習、業務查房、每月質量分析時把護理記錄 內容 列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄。

3.2.4加強護理記錄書寫質量管理完善科室護士長、責任組長兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量檢查，分層負責，層層把關，做好實施環節與終末質量監控的有機結合。

3.2.5建立良好的護患關系護士掌握良好的溝通技巧，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。

3.2.6依據標準，不定期抽查依此質量評價標準，護士長和責任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，護理措施是否 科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量方面。

通過采取提高護士整體素質、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質量的控制與管理等對策后，我科護理文書書寫質量得到大幅度提高，護理文書書寫合格率達到95.3%。

護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

3.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄 內容 沒有突出護理專業的特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，這一方面造成與醫療內容重復，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。

3.2缺乏準確性，沒有體現因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫生用藥，學會一些預防感染、發生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現出來，即只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護。

3..3缺乏及時性，漏記現象時有發生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現此現象較多。

3..4缺乏連續性，不能反映護理連續動態過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現連續、動態的護理過程。護理記錄要體現出護理的連續性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續幾個班次記錄，而多數護士只遵照規定的護理記錄頻率，沒有根據具體情況連續記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現前后不連貫，甚至矛盾的情況。

3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內容未在護理記錄中體現，患者的心理、情緒變化、健康教育等內容未在護理記錄中體現。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發作，產生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發現后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內容未體現在護理記錄中。

第三篇：護理文書書寫規范及管理規定

大港中醫醫院護理文書書寫規范及管理規定

基本原則與要求

一、基本原則

1.符合《醫療事故處理條例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護理常規和規范；

3.有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛；

4.做到客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態變化，有利于促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術水平；

6.規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生；

7、體現中醫特色和辯證施護。

8、護理文書書寫參照天津市護理質控中心《臨床護理管理質量標準執行手冊》制定，如有與其不符之處以 《臨床護理管理質量標準執行手冊》為準。

二、書寫要求

1.護理文書是用于記錄各項護理活動及護理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實性，不能推測。

2.護理文書一律使用紅、藍黑墨水或碳素墨水書寫。

3.護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護理文書應當使用中文和醫學術語或中醫術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護理文書應當按照規定的內容書寫，并由相應的護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經本科室執業護士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據實補記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時間用北京時間記錄（如：日期2007.6.17，時間上午8.00 ,下午16.00,24小時制）。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

三、護理文書書寫規范

各項記錄均應正確、及時，一律用紅、藍黑墨水書寫，并須保持整潔，均應填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認。

一、體溫單

1、眉欄用藍筆填寫下列各項：

（1）姓名；（2）科別；（3）病區；（4）床號；（5）住院號；（6）住院日期；（7）日期（每張體溫單的第一日應寫明年月）。

2、在42～40°橫線之間，用紅筆記錄下列各項：

（1）入院時間；

（2）手術（不寫名稱）；

（3）轉科（注明科別）；

（4）分娩時間；

（5）出院；

（6）死亡時間（時間一律用中文書寫×時×分）；與臨時醫囑時間應一致。

（7）體溫拒試應寫“拒試”。

3、自呼吸記錄欄記錄以下各項，用紅筆記錄，阿拉伯數字免記計量單位。呼吸次數：相鄰的兩次呼吸應上下錯開記錄。

4、大便次數：每隔24小時填寫前一日的大便次數，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數應于次數后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；1 2/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。

5、24小時總入量、總出量分別填寫在相應欄內，不寫計量單位。

6、體重：以kg計數填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應按實際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。

7、血壓：單位為mmHg,如120/80。需每日兩次測量血壓均記錄在體溫單上，病情危重需隨時測量的其他記錄與護理記錄單上。

8、體溫：按實際測量讀數記錄，不得折算。

（1）、口內溫度以藍點表示“●”。

（2）、直腸溫度以藍圈表示“○”

（3）、腋下溫度以藍叉表示“×”

（4）、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應與物理降溫前體溫相連。

（5）、任何異常的高或低體溫，應重復測量，待肯定無誤后記入，并須立即報告護士長或醫師，體溫＜35°，則于34～35°橫線之間用藍筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連。患者外出因故未測體溫，前后兩次體溫斷開不連。

9、脈搏：

（1）、脈率以紅點表示。

（2）、心率以紅圈表示。

（3）、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍筆涂滿。

（4）、脈搏與體溫重迭于一點時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

二、醫囑單

（一）凡需改變醫囑，均需停止原醫囑，另開新醫囑。

（二）有關患者飲食、治療、護理及各種特殊檢查等，均須有醫囑方可執行。所有醫囑均由醫師直接電腦錄入，僅于緊急情況下可先做后補，并應及時督促醫生補記醫囑。

（三）醫囑必須準確正規，如有錯誤，不準隨意涂改，可用紅筆在原醫囑上寫“作廢”，并由醫師簽全名。長期醫囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。

醫囑內容：醫囑時間（×時×分）、患者床號、姓名、常規護理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術前醫囑應寫明手術時間、麻醉種類、手術名稱、麻醉前用藥等，醫師簽名。

（四）臨時醫囑（有效期不超過24小時的醫囑）開出后必須盡快執行；執行后，寫上執行時間，簽全名。

（五）長期醫囑（有效期超過24小時的醫囑）。

（六）每班護士必須校對醫囑，校對后簽名。每周應進行總查對一次，護士長每周參加一次醫囑核對。

（七）醫囑及執行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時寫作7.00，中午12時寫作12.00，下午3點寫作15.00。

（八）書寫醫囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時1次寫成q4h或1/4小時，每晚一次寫為qn或1/晚。

三、病室交班報告本

各班交接班前填寫病室交班報告并簽名；日班用藍筆書寫，夜班用紅筆書寫。

（一）要完整填寫眉欄各空白項目，無入院者寫“O”或空缺，不能寫“/”。

（二）按床號順序報告下列情況的患者：

1、減員：出院、轉院及轉科（應交待轉出原因及去向）、死亡（應扼要交待病情變化及搶救經過，呼吸、心跳停止時間）。

2、增員：入院、轉入（注明由何科轉來）。

3、今日重點：手術、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。

4、預備工作交代：預手術、預檢查、留取檢驗標本如抽血等。

5、入院、轉入、轉出、手術、分娩、病危者，應在姓名項下以紅筆注明。

（三）報告內容：

1、新入院患者，應報告體溫、脈博、入院時間、主訴。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項。

2、危重患者要交代神志、意識、重要病情變化，所用治療方法、護理措施、效果、反應等。

3、預手術，預檢查、待行的特殊治療，應注明注意事項，術前用藥及準備情況。

4、患者的思想情緒、心理狀態及夜間睡眠情況。

四、入院護理評估單書寫要求

入院患者護理評估是指護士對患者入院時基本護理信息收集后的記錄。

1．入院患者護理評估應由護士在患者入院4小時內完成。遇急診、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小

時內完成，入院評估單要突出中醫特色。

2．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應在其他欄內加以描述。

五、危重患者護理記錄書寫要求

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄。

內容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護理措施、效果及護士簽名。

1．楣欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2．時間記錄方式為“年—月—日”，時間具體到分鐘。與醫囑時間一致。首次記錄和跨年的第一次記錄應寫“年—月—日”。

3．記錄內容：①體溫單位為“℃”。②脈搏單位為“次/分”。③呼吸的單位為“次/分”。④血壓單位用“mmHg”。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的觀察包括大小和對光反射，⑦入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時應觀察其顏色及性質并記錄。⑨臥位：可填寫“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。⑩皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項應記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。

4．詳細記錄生命體征、病情變化、護理措施及效果，醫囑“病?！钡幕颊咧辽倜?小時記錄1次，病情變化隨時記錄；醫囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發生變化時隨時記錄。

5．記錄應體現?？谱o理特點。應客觀記錄24小時內病情的動態變化，護理措施和效果。

6．出入量總結：“日間小結”為7:00-17:00的出入水量，24小時總出入量為7:00至次日7:00的出入量。

7．因故停止或更換液體時，護士應在記錄出入量相應欄內注明丟棄量。

8．每次記錄均需簽名，一次記錄多行時在最后一行簽名。

9．危重病人的搶救應與醫生積極配合，協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

濱海新區大港中醫醫院

2012年10月

第四篇：護理文書書寫規范

學習護理文書書寫規范及要求

一、基本要求

1.根據衛生部《病歷書寫基本規范（2010）》及《衛生部辦公廳關于

在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛辦醫政發[2010]125號）

文件要求制定本規范。

2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病

重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。

3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

4.護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－

日，時間采用24小時制，具體到分鐘。

5.護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規范。

6.書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字

跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

7.書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。

8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書

寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽

名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

9.進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理

文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。

2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。

3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或

病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：

2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

（3）手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。

②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。

④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。當體溫大于等于37.5度小于38.5度時每日測量體溫、脈搏、呼吸4次，當體溫大于等于38.5度則每日測量體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續三天后再根據其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆記錄在呼吸欄目內上下交錯記錄。

②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“○R”。

4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔

24小時填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫囑或?？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫囑或者專科要求測量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。

三、醫囑單記錄要求

1.護士過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。

2．醫囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫囑單上，執行者在醫囑單上簽名。

3.搶救結束后醫生補記的口頭醫囑執行護士應及時簽全名和執行時間。

【填寫說明】

（一）長期醫囑單

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑

內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫囑單

臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。

四、護理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發生變化、需要監護的患者。

2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

4.按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。

5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項目內容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。

2.意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

9.皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

10.管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。

第五篇：護理文書書寫規范

安鋼職工總醫院

護理文書書寫規范(2010年2月修訂)

一、體溫單

體溫單為表格式，以護士填寫為主，內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(周數)等。

2、日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應填月、日或年、月、日。

3、住院天數欄：自入院第一日起連續填寫至出院日。

4、手術后天數欄：用紅筆填寫手術或分娩后日數，手術或分娩后當日在相應時間內縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40一42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“l”，以后依次類推，填至術后1 4天。此期間如做第二次手術，應在手術當日相應時間內縱行填“手術2”。如在上次手術后第4天再次手術，手術后天數應寫1／

5、2／

6、3／7?．．，換頁后寫成第二次手術的手術日數，如4、5、6? 填至術后l4天為止。

5、在40－42℃之間相應時間欄內，用紅筆縱行書寫入院、轉入、出院、死亡、分娩、手術、外出、拒測、請假等。入院、轉入、死亡應標明于幾時幾分。轉入患者由轉入科室書寫“轉入于幾時幾分”。

6、T、P、R的原測單要保存一個月。

7、轉床病人，在體溫單床號欄內標記，如8房1床轉3房1床，應標記為“8－－1”。

(一)體溫單的繪制

1、體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。

2、體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。

3、物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。

4、如果體溫低于35℃，可標為體溫不升，在35℃以下相應時間欄內頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。

5、體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。

6、(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。

(2)手術后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。

7、(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復正常后，連續觀察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。

(2)輸液反應引起的發熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。

8、危重、病重患者無醫囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。

9、5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。

10、繪制連續二次體溫之間病人發熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持續物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。

(二)脈搏的繪制

l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。

2、心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區以紅筆畫垂直線填滿。

(三)呼吸的繪制

1、呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。

2、使用呼吸機的病人，呼吸以黑?表示，?標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。

3、病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。

注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。

(四)體溫單下方諸項的填寫

1、體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。

2、大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次?！?／2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標志。

3、小便：以次為單位。如記錄尿量應加ml，并填寫在小便欄內，從入院第2天開始填寫。留置導尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時的，應標明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。

5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。

6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內可填“平車或臥床”。每周測體重一次。

7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。如在住院期間出現藥物過敏者，應在相應日期欄內填寫。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。

以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數字，免記單位。

二、醫囑單 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

1、用藍黑鋼筆簽字。

2、簽字必須清晰，易辨認。

3、未取得護士執業證的護士必須雙簽名，如老師／學生。

4、誰執行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。

5、“St”醫囑一般在10分鐘內執行，搶救病人時，醫囑時間與執行時間可一致。

三、護理記錄單

按國家衛生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o理記錄，其它患者按醫囑要求記錄。

具體要求：

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。

2、各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內完成記錄。若患者死亡應寫“臨床死亡”。

3、護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。

4、對手術患者，術后回病房后按醫囑要求做觀察記錄。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質、量、健康指導等。

5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。

凡記錄出入水量者由大夜班總結24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總入量、總出量，并將總數填寫在當日下夜班體溫單相應欄內。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。

如總結24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據醫囑要求記錄)

6、心電監護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監護記錄上一次，有異常及時描記。其它監護內容根據醫囑要求記錄。

7、介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據醫囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。

8、轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經什么治療、什么護理后疾病的轉歸，及轉科目的。

9、出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導。

10、護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項目填寫齊全，無漏項。

11、表述準確，語句通順，記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫學術語及通用的外文縮寫，體現?？铺攸c，并與醫生一致。

12、用監黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。

(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。患者出院時審閱一次。

(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。ICU每0.5-1小時記錄一次監護項目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。

（4）書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

自2010年3月1日開始實施。

2010年2月暫定