第一篇：鄉村醫療機構醫療文書書寫規范及管理規定解讀專題

《鄉村醫療機構醫療文書書寫規范及管理規定》解讀

湖南省衛生廳 農衛處

易新娥

一、醫療文書重要性

醫療文書是醫療機構極其珍貴的財富，是病人的醫療檔案，是醫療機構和醫務人員醫療行為及過程的客觀記錄與文字見證，是醫患雙方構成醫療契約的重要證據，也是醫療機構在醫療、教學、科研等方面水平的體現等等。

（一）醫療文書是醫療活動信息的主要載體。

在醫療方面：為正確診斷患者疾病所做的全面詳細的物理和實驗室檢查、醫師對病情的見解和處理意見、疾病的變化、治療方案和藥物的應用等只有通過醫療文書這一個載體來體現，并通過這一載體來了解掌握患者的全面情況。它既是臨床實踐的原始記錄，又是患者以后保健及后續治療的參考資料。

在教學方面：完整的病案資料所反應的是從發病到治愈或死亡以及遠期療效的隨診等整個病例的全貌，對教學來說，即有完整性，又有全局性和直觀性，是很生動的示教材料，是活的教科書。

在科研方面：通過不斷地總結臨床實踐經驗和教訓而積累起來的病案資料，能為科研工作提供大量豐富可靠的參考依據，促進醫學科學的發展。

（二）醫療文書是解決醫療糾紛的重要法律依據。

以事實為依據，以法律為準繩。發生醫療糾紛和醫療事故爭議時，醫療文書是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定，判定醫療機構或醫務人員過錯以及醫療活動與損害后果之間因果關系的重要法律依據。

《醫療事故處理條例》規定：要準確認定醫療事故的存在、正確判斷 在醫療損害發生中醫療機構和醫務人員是否有過失，主要依據是醫療過程中的病歷資料。

事實就是證據，“打官司”就是“打證據”，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”舉證責任倒置，醫務人員務必認真書寫醫療病歷，醫療機構也務必科學保管醫療文書資料。

（三）醫療文書是衡量醫療機構醫療質量和醫師工作能力的客觀標準。對醫師：書寫完整規范的病歷是培養臨床醫師邏輯思維能力、觀察分析解決問題能力、科學嚴謹的工作作風和提高自身業務水平的基本方法，也是提高臨床醫師業務能力的重要途徑，病歷書寫質量的優劣是考核其實際工作能力的客觀標準之一。

對醫療機構：由于病歷資料客觀、真實、準確、完整地記載了醫療機構各科醫療專業人員對各種疾病的觀察、診斷、治療方法及療效等醫療活動的全過程，也從中體現了醫療機構的服務態度和醫療業務技術水平。因此，醫療機構醫療質量的好壞和醫療水平的高低，醫療文書是一項重要的評判指標。

（四）醫療文書為醫學發展起到了非常重要的橋梁作用。

醫療文書是醫療機構進行醫療業務統計的原始資料。根據大量統計數據進行分析，研究疾病發生發展規律和疾病死亡分布特點，為疾病預防提供科學參考依據。

醫療文書書寫的過程是基礎醫學理論指導臨床實踐的過程，同時，又可以利用醫療文書對臨床實踐加以總結，這一過程，既發展了醫學理論，又促進了醫學體系上的完整性。因此，醫療文書是基礎醫學到臨床醫學的橋梁和紐帶。

二、基本原則

（一）以國家有關法律法規和規章規范為指導，以衛生部和省衛生廳醫療文書書寫相關規定為基本框架，刪除基層不適用的部分，對基層適用的部分做到具體化、表格化和精細化。

（二）本著“以人為本，以病人為中心”的服務宗旨，從維護醫患雙方合法權益，盡量減少醫療糾紛，有利于舉證責任倒置的角度出發，注重當前鄉鎮衛生院的工作實際和鄉鎮衛生院工作的基礎性。

（三）《規范》適用范圍于全省所有鄉鎮衛生院和村衛生室。

（四）《規范》內容全面、通俗易懂、直觀形象、便于操作、利于管理，注重醫療文書書寫的科學性、規范性、指導性、實用性和可操作性，既能滿足衛生院的基本工作需求，體現鄉村醫療機構常見病、多發病的診療特點，有符合我省新型農村合作醫療制度的相關管理規定。

（五）《規范》涉及的內容不含護理部分，《湖南省基層醫療機構護理工作規范》另行制定。

（六）考慮到我省鄉鎮衛生院的功能和任務不同，規模大小和類別不一，因此，本《規范》未涉及的部分均參照省廳2004年版《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》的有關規定執行。

三、主要依據

（一）《全國醫院工作條例》和《醫院工作制度》；

《全國醫院工作條例》第二十三條和《醫院工作制度》第二十五條對醫療文書均作了相應規定。

（二）《醫療事故處理條例》和《醫療機構管理條例》；

（三）衛生部、國家中醫藥管理局《醫療病歷管理規定》；

（四）衛生部、國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范（試行）》；

（五）衛生部、國家中醫藥管理局《中醫、中西醫結合病歷書寫基本 規范（試行）》；

（六）湖南省《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》；

（七）湖南省《中醫、中西醫結合病歷書寫規范及管理規定》；

（八）衛生部《處方管理辦法》；

（九）《湖南省〈處方管理辦法〉實施細則》（試行）等。

四、基本概念

（一）醫療文書：取得相應資格的醫（臨床、中醫、口腔和預防）、護、藥、技、檢等衛生技術人員在診療、護理、預防、檢疫工作過程中記載并制作的各類文件的總稱。

（二）病歷：指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診和住院兩部分。

（三）病案：指患者在醫院中接受問診、查體、診斷、檢查、護理等醫療過程中的所有醫療文書資料，包括醫務人員對病情發生、發展、轉歸的分析、醫療資源使用和費用支付情況的原始記錄，是經醫務人員、醫療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療檔案。

（四）病歷書寫：指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫療活動記錄的行為。

（五）處方：是指由注冊的執業（助理）醫師在診療活動中為病人開具的、由取得藥學專業技術任職資格的藥學專業技術人員（藥師）審核、調配、核對，并作為病人用藥憑證的醫療文書，包括醫療機構病區用藥醫囑單。

五、基本內容

（一）基本要求

1、書寫：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料可使用藍色或黑色油水的圓珠筆。

書寫文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確。應盡量避免錯別字，出現錯別字時，應用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。不得使用自創字。

各級醫師書寫要簽全名。

2、分類：中醫類別人員應按中醫病歷書寫規范要求書寫病歷，臨床和口腔類別人員按西醫病歷書寫規范要求書寫病歷，公共衛生類別人員從事預防保健工作，應按規定書寫各項工作記錄。

3、規格：門（急）診病歷規格一般為大32開紙張，住院病歷規格為16開紙張，各種申請單或報告單紙張應與住院病歷大小相一致。

（二）基本框架

《規范》共分兩部分六大章。

1、第一部分為1～5章，是關于鄉鎮衛生院醫療文書書寫的有關規定和要求，包括病歷書寫規范、處方書寫規范、住院病例（案）醫療質量評定標準、病案管理、各種醫療工作記錄書寫格式與要求等。

病歷書寫規范：基本規定、門急診病歷、住院病歷、住院醫囑、各種談話記錄和知情同意書、各種申請報告單、病歷排列順序等。

處方書寫規范：處方分類、處方權管理、處方開具、處方調劑、處方管理和法律責任以及處方樣板格式等。

住院病例（案）質量評定：病例分型、醫療缺陷分度、醫療缺陷分類、醫療缺陷分級、門診病歷質量評定標準等。

病案管理：管理組織設置、管理相關制度、管理工作程序、病案查閱 與封存管理等。

各種醫療工作記錄包括：門診病人登記、急診留觀登記、住院病人登記、醫技工作科室登記、危重病人搶救記錄、交接班記錄、疑難危重病人討論記錄、死亡病例討論記錄等8項記錄本進行了統一設計。

2、第二部分為第6章，是關于村衛生室醫療文書書寫的有關規定和要求。包括村衛生室醫療工作記錄、靜脈輸液醫囑卡和轉診記錄卡等三個方面。

（三）基本特點

1、用詞表述準確、通俗易懂，適合鄉村兩級醫療機構規模、功能、任務的實際規范化管理需要。

2、每項書寫要求均有格式和示例樣板，所舉示例均為常見病、多發病，與基層醫務人員工作范圍相適應，體現鄉鎮衛生院工作特點。

3、對各項診療活動均有詳細的記錄表格，重點突出，內容具體，直觀形象。尤其是對病歷的格式和各種醫療工作記錄等均設計了具體的樣板格式。

4、對病歷和處方的書寫質量均制定了具體的質量評定標準，便于醫療機構和衛生行政部門進行質量考評。

5、對村衛生室的醫療文書書寫工作明確了具體的書寫要求，并規定了村衛生室醫療文書所包含的種類。

六、實施要求

（一）做好準備工作

《規范》于2009年1月1日開始施行。

1、從2009年1月1日起，鄉鎮衛生院、村衛生室原有的醫療文書格式和各種記錄表格一律停止使用，統一啟用新的病歷格式和各種記錄表格。

2、各縣市區衛生行政部門要制定具體的實施方案，認真做好執行前的 準備工作和新舊醫療文書格式、各種記錄表格的更換工作，確保順利實施。

3、各縣市區衛生行政部門要根據《規范》要求，在2009年1月1日前，將《規范》中的醫療文書格式、各種記錄表格統一印刷、統一下發到鄉鎮衛生院和村衛生室。

（二）做好培訓工作

1、提高認識。《規范》是鄉鎮衛生院臨床技術人員、鄉村醫生書寫醫療文書的操作性文件，也是為鄉村兩級醫療機構量身定做的一套規范性文件。各級衛生行政部門和鄉村兩級醫療機構相關人員要充分認識到病歷書寫工作的重要性和規范病歷書寫管理的必要性、緊迫性，做好《規范》實施的宣傳和培訓工作。相關人員必須認真學習，全面掌握，自覺執行。

2、師資培訓。各級衛生行政部門要將《規范》作為今年農村衛生的一項重要工作，補充納入2008年農村衛生技術人員培訓內容，層層開展師資培訓。市級衛生行政部門組織開展縣級的師資培訓，縣級衛生行政部門要組織參加市級培訓的師資，做好鄉鎮衛生院中層骨干和科室主任參加的師資培訓工作。

3、鄉村培訓。參加縣級培訓的師資要積極開展培訓工作。對院內相關臨床技術人員和鄉村醫生分期分批進行培訓，并組織嚴格的考試。考試不合格的要重新培訓。

（三）做好指導工作

1、成立病歷書寫指導委員會或病歷質量控制委員會，由縣級醫療機構的相關專業人員組成，要求有良好的業務素質和執業品德、臨床經驗豐富、熟悉醫療病歷質量控制標準、有病歷質量檢查經驗、具有較強的歸納總結和語言表達能力的專業人員擔任。負責轄區范圍內《規范》的落實咨詢指導工作和日常病歷質量監控工作。

2、《規范》實施之初，各市州、縣市區衛生局要及時派出有關專家，對鄉鎮衛生院、村衛生室實施情況進行巡回指導，接受電話咨詢、下鄉村采取小型講座或培訓等方式，幫助鄉村兩級醫療機構醫務人員全面、準確、及時執行《規范》，發現問題，及時解決。

（四）做好督查工作

各級衛生行政部門和鄉鎮衛生院要以鄉鎮衛生院管理年活動為契機，加大《規范》的貫徹力度，加強病歷書寫質量的督促檢查。

1、完善督查制度。

衛生行政部門要建立醫療文書書寫質量檢查評價制度、檢查結果定期通報制度和檢查結果講評制度。以病歷書寫指導委員會或病歷質量控制委員會專家為依托，采取突擊檢查與平時檢查相結合、一般檢查與重點檢查相結合、單項檢查與全面檢查相結合、檢查與指導相結合等方式，對鄉村醫療機構醫療文書書寫質量進行檢查、通報和講評，督促基層醫務人員自覺執行《規范》，提高診療水平和業務能力。

2、成立督查組織。

鄉鎮衛生院要成立病歷質量控制委員會或質量控制小組，對本單位病歷質量管理工作行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。同時，指定專（兼）職人員，具體負責組織本單位的病歷環節質量、終末質量控制以及病歷質量檢查工作。

3、開展督查工作。

質量組織要根據《規范》要求，制定符合本單位實際的病歷質量管理方案和病歷質量檢查標準，定期開展病歷質量檢查，并定期向全院有關人員反饋、通報、講評病歷質量控制和檢查情況，及時發現問題，及時整改。并與個人獎金、評優評先掛鉤等。

4、加強環節質控。

各臨床科室也要指定1名兼職質控員，定期對本科室病歷環節質量進 行監督檢查，發現問題及時糾正，當面分析、講評、處罰，提出持續改進的建議，限期整改，并落實責任追究制度，獎罰到人。

（五）開展相關活動

為有效促進《規范》落到實處，各地各單位可采取多種活動形式，如開展病歷書寫質量競賽活動或優秀病歷展覽活動等，促使醫務人員全面熟悉、掌握《規范》的具體要求，并落實到日常工作之中。同時，通過這些活動，也能更好地促進鄉村醫療機構醫務人員更嚴謹、完整、科學、真實和規范地書寫醫療文書，提高醫療文書的書寫水平，提升病歷的內涵質量。

二OO八年十月六日

第二篇：護理文書書寫規范及管理規定

護理文書書寫規范與管理規定

婦幼保健院—楊洋

基本原則與要求

2002年4月4日國務院頒布的《醫療事故處理條例》及衛生部和國家中醫藥管理局聯合印發的《病歷書寫基本規范（試行）》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。在發生醫患糾紛時，醫護人員在醫療護理活動過程中所形成的病歷資料是醫患雙方舉證的資料。為使護理文書的書寫更嚴謹、完整、科學、真實和規范，根據下列基本原則和有關要求，制定了湖南省《護理文書書寫規范及管理規定》。

一、基本原則

1.符合《醫療事故處理條例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護理常規和規范；

3.有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛；

4.做到客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態變化，有利于促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術水平；

6.規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生；

二、相關依據

1.《醫療事故處理條例》及其配套文件；

2.《全國醫院工作條例》；

3.《湖南省醫院護理管理與工作質量評分標準》2000年版；

4.衛生部制定的關于護理病歷書寫格式的基本框架；

5.借鑒國內外先進的護理病歷書寫格式。

三、書寫要求

1.護理文書是用于記錄各項護理活動及護理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實性，不能推測。

2.護理文書一律使用藍黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護理文書應當使用中文和醫學術語或中醫術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護理文書應當按照規定的內容書寫，并由相應的護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經本科室執業護士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據實補記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時間用北京時間記錄（如：日期2004-3-17，時間8:00 16:00 24:00）。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各醫院護理文書書寫內容除按本規范要求外，其他不作要求，如輸液卡、翻身卡、危重病人交班認定卡等。

9.對于兩種或兩種以上形式的記錄表格，每個醫院應統一采用其中的一種。護理病歷書寫規范培訓

（二）婦幼保健院—楊洋

（一）入院告知書書寫要求和入院患者護理評估書寫要求

入院告知書書寫要求

1、患者入院后，因及時發放告知書并口頭介紹。遇急診手術、搶救等，應在24小時內完成。不能及時評估時交下一班完成。

2、告知書雙方簽名后，放入病歷中歸檔，精神病患者一式二份，另一份交親屬。入院患者護理評估書寫要求

1．評估單應由護士在本班完成，遇急診手術、搶救等，應在24小時內完成。不能及時評估時交下一班完成。

2.填寫要求無漏項，評估后在所選項打“√”。

3.有過敏史的要求填寫過敏的藥物和食物名稱。有既往史者，要寫明醫療診斷。4．飲食異常者，應注明吞咽困難，咀嚼困難、鼻祠等。有特殊愛好的要注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用藥物時，應該詳細寫明藥名、劑量。安置各種引流管道者，應注明管道名稱、部位、通暢情況。

6．聽力、視力都記錄為“未測”。

（二）護理文書書寫中的常見缺陷

體溫單

1.楣欄項目填寫不全或填寫錯誤，每頁的第一天記錄為：2010-01-20或第一天填寫正確的“01-20”，第二天卻記錄為“01-21”。未記錄入院時的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測體重時，應該用“平車”或“臥床”表示。

2.與醫療記錄不一致；患者請假外出未記錄。或“外出”記錄格式有誤。“拒測”不能記錄在三測單。患者應故外出，回病房后補測的體溫應記錄在相應時間欄內。

3.虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉入轉出、手術、分娩時間，分娩時間和手術時間記錄有誤。

4.物理降溫后無記錄顯示，或沒進行物理降溫卻又物理降溫的記錄顯示。心率和脈率護理記錄單不一致或與病情不符。

5.危重患者出入量未統計在體溫單上。

6.毛毛三測單上楣欄上沒注明“嬰”的字樣，無入科時間、無體重、無入科體溫。

7.手術病人次日無“1”“2”“3”??的記數。8.婦科病人灌腸后無記錄。9.體溫、脈搏、呼吸漏記錄。

醫囑單 ： 醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，常見缺陷表現為： 1.護士甲代替護士乙簽字、臨時醫囑執行后無人漏簽字（如：乙肝預苗、卡介苗、K1等）晚夜班長期醫囑執行后，不寫長期醫囑執行卡。

2.醫囑單藥物過敏試驗結果漏填或無人簽名。3.醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。4.口服藥沒簽發藥時間；肝、腎功能、血常規、、血凝全套無人簽執行時間。

5.”SOS”醫囑無人簽名，或“未執行”簽名格式不對。6.醫囑查對漏簽名。護理文書書寫模版

護理記錄單是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，護理記錄分一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

護理記錄的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，護理記錄是具有法律效力的，在很多醫療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護理記錄也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面，雖然在書寫時很煩，很煩，而且在書寫內容的很多的方面我們還在探索階段，現在把我們這里的《護理文書書寫模版》中的部分內容摘錄下來，雖然這些內容可能是大家都已經熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。并且我還將收集部分關于護理病歷書寫方面的知識，希望在護理病歷書寫方面有經驗的朋友們也把自己的經驗貢獻出來，大家分享。

一般患者護理記錄

一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：

１，用藍黑墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，不得涂改。若出現書寫錯誤應在錯字上雙線標識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內涂改三處以上應重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。

２，楣欄內容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內容和采取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。

４，根據患者情況決定記錄頻次：

（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。

（２）新入院患者應每班書寫護理記錄，急診患者應連續記錄２天，術后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術當日要有手術后護理情況的記錄，病情發生變化，轉入的患者護士應根據醫囑要求隨時記錄。

（４）病人體溫３８.５度以上，應連續交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。

５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：注冊護士.實習.試用期護士。危重患者護理記錄

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應該具體到分鐘。書寫要求：

１，醫生開危重護理醫囑后，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。３，楣欄內容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：

（１）每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄入量。

（２）輸液和輸血 準確記錄相應時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質記錄于病情欄內。

５，詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。

６，病情欄內應客觀記錄患者２４小時內病情觀察情況，護理措施和效果，手術病人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。

７，危重患者護理記錄應當根據專科的護理特點書寫。書寫一定要客觀，真實，準確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數據必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準確完整，規范的記錄下來。８，根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每２４小時總結一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應欄內。

９，２４小時總結的出入量需用紅雙線標識。

１０，護士簽名欄內簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應由注冊護士審查并簽名。

１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關醫務人員應當在搶救結束后６小時內據實補記并加以說明。

護理記錄內容

1，根據患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫生時間，入院介紹已做。

３，各種引流量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發生變化時，記錄各種生命體征。

５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內容。

６，死亡患者應重點敘述搶救經過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結果。９，健康指導。

１０，未經醫生同意，患者私自離開醫院的情況，護士要在記錄中體現。

護理記錄應注意的問題：

１，入院介紹為護理常規工作，不必要把介紹的內容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數據的記錄。

３，對患者采取的護理措施要具體，體現出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。

４，對患者病情觀察一定要根據疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影后患者應觀察血壓及心電監護情況。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應記錄插管深度，確定管在胃內使用的方法。

６，術后患者要有具體病情觀察及體現對患者實施的護理。如術后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫生后的處理情況均應記錄。

７，不要出現錯別字，如“普食”寫成“晉食”。醫囑的處理

醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫囑單分長期醫囑單和臨時醫囑單。

１，醫囑有醫師直接書寫在醫囑單上，不得轉抄。

２，因搶救危急患者，需下達口頭醫囑時，護士應復誦一遍，搶救結束后，由醫師即刻據實補記醫囑，護士執行醫囑后應當簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，由注冊護士審查后簽名。

３，醫囑本執行后鋼筆打鉤，注明執行時間，護士簽全名。護理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

2.1體溫單

眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉入轉出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統計在體溫單上。

2.2醫囑單

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，常見缺陷表現為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。

2.3護理計劃單

常見缺陷表現為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優先順序、護理計劃與病情不符。

2.4護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

2.4.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄 內容 沒有突出護理專業的特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，這一方面造成與醫療內容重復，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。

2.4.2缺乏準確性，沒有體現因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫生用藥，學會一些預防感染、發生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現出來，即只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護。

2.4.3缺乏及時性，漏記現象時有發生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現此現象較多。

2.4.4缺乏連續性，不能反映護理連續動態過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現連續、動態的護理過程。護理記錄要體現出護理的連續性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續幾個班次記錄，而多數護士只遵照規定的護理記錄頻率，沒有根據具體情況連續記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內容未在護理記錄中體現，患者的心理、情緒變化、健康教育等內容未在護理記錄中體現。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發作，產生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發現后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內容未體現在護理記錄中。

2.5輸液、注射執行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數與醫囑不符，護士簽字潦草，缺項。

3討論

3.1缺陷分析

主要表現為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫囑后忘記簽名，執行醫囑后或發現患者病情變化時不及時記錄[2]。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象[2]。③個別護士工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護士綜合素質偏低。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業中專畢業者居多，護士的語言表達能力和綜合素質較差，其 理論 水平亦不能滿足臨床護理的服務需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫囑治療而無健康教育內容，記錄缺乏專科特點及患者個性化特點。⑤護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現失誤。⑥患者及家屬對護士不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫生的醫囑，只會打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。

2對策

3.2.1增強護理人員法律意識，提高護理記錄質量《醫療事故處理條例》實施后，護士各方面的素質迫切需要提高，我科積極鼓勵護士參加各種形式的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立執行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫生提供診療方案的文字資料，也是在出現護理糾紛時保護自己的重要法律依據。

3.2.2加強對護士的培訓，提高整體素質鼓勵護理人員參加多種形式的 學習，提高護士對護理記錄重要性的認識、工作責任心及工作水平，轉變服務理念，變被動工作為主動工作。嚴格規范醫療護理行為,做到做、說、寫一致。護士不但要嚴格遵守而且要認真執行與落實一切護理規章制度和操作規程,為患者提供一流的護理服務,重視對患者進行健康 教育 及有效溝通,同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規范化、證據化，使之成為重要的 法律 依據，從而達到自我保護的目的。

3.2.3科室內多次組織護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的 問題 進行 分析，提出解決 方法，并將書寫規范的護理記錄在科室內進行講評，促進學習，提高護理文書的書寫能力。在護士業務學習、業務查房、每月質量分析時把護理記錄 內容 列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄。

3.2.4加強護理記錄書寫質量管理完善科室護士長、責任組長兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量檢查，分層負責，層層把關，做好實施環節與終末質量監控的有機結合。

3.2.5建立良好的護患關系護士掌握良好的溝通技巧，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。

3.2.6依據標準，不定期抽查依此質量評價標準，護士長和責任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，護理措施是否 科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量方面。

通過采取提高護士整體素質、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質量的控制與管理等對策后，我科護理文書書寫質量得到大幅度提高，護理文書書寫合格率達到95.3%。

護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

3.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄 內容 沒有突出護理專業的特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，這一方面造成與醫療內容重復，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。

3.2缺乏準確性，沒有體現因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫生用藥，學會一些預防感染、發生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現出來，即只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護。

3..3缺乏及時性，漏記現象時有發生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現此現象較多。

3..4缺乏連續性，不能反映護理連續動態過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現連續、動態的護理過程。護理記錄要體現出護理的連續性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續幾個班次記錄，而多數護士只遵照規定的護理記錄頻率，沒有根據具體情況連續記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現前后不連貫，甚至矛盾的情況。

3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內容未在護理記錄中體現，患者的心理、情緒變化、健康教育等內容未在護理記錄中體現。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發作，產生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發現后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內容未體現在護理記錄中。

第三篇：護理文書書寫規范及管理規定

護理文書書寫規范及管理規定

基本原則與要求

一、基本原則

1.符合《醫療事故處理條例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護理常規和規范；

3.有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛；

4.做到客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態變化，有利于促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術水平；

6.規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生；

二、書寫要求

1.護理文書是用于記錄各項護理活動及護理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實性，不能推測。

2.護理文書一律使用藍黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護理文書應當使用中文和醫學術語或中醫術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護理文書應當按照規定的內容書寫，并由相應的護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經本科室執業護士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據實補記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時間用北京時間記錄（如：日期2007.6.17，時間8am ,4pm,0am）。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

護理文書書寫規范

各項記錄均應正確、及時，一律用紅、藍黑墨水書寫，并須保持整潔，均應填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認。

一、體溫單（附圖）

（一）眉欄用藍筆填寫下列各項：（1）姓名；（2）科別；（3）病區；（4）床號；（5）住院號；（6）住院日期；（7）日期（每張體溫單的第一日應寫明年月）。床號若

（二）在42～40°橫線之間，用紅筆記錄下列各項：

（1）入院時間；

（2）手術（不寫名稱）；

（3）轉科（注明科別）；

（4）分娩時間；

（5）出院；

（6）死亡時間（時間一律用中文書寫×時×分）；與臨時醫囑時間應一致。

（7）體溫拒試應寫“拒試”。

（三）自呼吸記錄以下各項，用藍筆記錄阿拉伯數字以免記計量單位。

1、呼吸次數：相鄰的兩次呼吸應上下錯開記錄。

2、大便次數：每隔24小時填寫前一日的大便次數，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數應于次數后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。

3、小便是記錄24小時內的次數，入院第二日開始填寫，以后每日填寫一次，根據醫囑記錄24小時尿量者，在本欄內只填寫數字，C表示導尿，*表示小便失禁4、24小時總入量、總出量分別填寫在相應欄內。

5、尿量：需記錄者由大夜班護士每日6AM填寫。

6、空格做機動用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數字，不作他用，液體記ml數，長度記cm數，免記單位名稱。

7、體重：以kg計數填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應按實際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。

8、血壓：單位為mmHg，如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在護理記錄單上。

9、手術后日期：一般記一周即止，如系第二次手術的第一天寫成Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數或產婦的分娩日數。

10、頁碼以藍筆寫。

（四）體溫：按實際測量讀數記錄，不得折算。

1、口內溫度以藍點表示“?”。

2、直腸溫度以藍圈表示“○”

3、腋下溫度以藍叉表示“×”

4、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應與物理降溫前體溫相連。

5、任何異常的高或低體溫，應重復測量，待肯定無誤后記入，并須立即報告護士長或醫師，體溫＜35°，則于34～35°橫線之間用藍筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連。患者外出因故未測體溫，前后兩次體溫斷開不連。

（五）脈搏：

1、脈率以紅點表示。

2、心率以紅圈表示。

3、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍筆涂滿。

（六）脈搏與體溫重迭于一點時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍圈表示體溫，其內以紅點表示脈搏。

二、醫囑本

（一）凡需改變醫囑，均需停止原醫囑，另開新醫囑。

（二）有關患者飲食、治療、護理及各種特殊檢查等，均須有醫囑方可執行。所有醫囑均由醫師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補，并應及時抄寫在醫囑本上，待醫師到達立即簽名。

（三）醫囑一律用藍黑墨水書寫。必須準確正規，如有錯誤，不準隨意涂改，可用紅筆在原醫囑上寫“作廢”，并由醫師簽全名。長期醫囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。醫囑內容：醫囑時間（×時×分）、患者床號、姓名、常規護理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術前醫囑應寫明手術時間、麻醉種類、手術名稱、麻醉前用藥等，醫師簽名。

（四）臨時醫囑（有效期不超過24小時的醫囑）開出后必須在15分鐘內執行；執行后，寫上執行時間，簽全名。

（五）長期醫囑（有效期超過24小時的醫囑）由護士轉錄于治療單、服藥單。

（六）各種注射的簡寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內注射寫作IC或（皮內），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內注射寫作IM或（肌）。

（七）每班護士必須校對上一班護士已處理的醫囑，校對后簽名。每周應進行總查對一次。

（八）醫囑及執行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時寫作7am，中午12時寫作12n，午夜12時寫作12mn或0am，中午12時5分，則寫1215/pm。

（九）書寫醫囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時1次寫成q4h或1/4小時，每晚一次寫為qn或1/晚。

三、病室報告本

各班交接前填寫病室報告并簽名；日班用藍筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。

（一）要完整填寫眉欄各空白項目，無入院者寫“O”，不能寫“/”。備注欄內可填寫病房內須特別交待的事項。

（二）按床號順序報告下列情況的患者：

1、減員：出院、轉院及轉科（應交待轉出原因及去向）、死亡（應扼要交待病情變化及搶救經過，呼吸、心跳停止時間）。

2、增員：入院、轉入（注明由何科轉來）。

3、今日重點：手術、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。

4、預備工作交代：預手術、預檢查、留取檢驗標本如抽血等。

5、入院、轉入、轉出、手術、分娩、病危者，應在姓名項下以紅筆注明。

（三）報告內容：

1、新入院患者，應報告體溫、脈博、入院時間、主訴。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項。

2、手術患者，應報告施行何種手術、術中情況，清醒時間，創口敷料有無滲血，是否已排尿及囑用的鎮痛藥劑等。

3、危重患者要交代神志、意識、重要病情變化，所用治療方法、護理措施、效果、反應等。

4、產婦應報告胎次、產程、分娩時間、會陰創口及惡露情況。

5、預手術，預檢查、待行的特殊治療，應注明注意事項，術前用藥及準備情況。

6、患者的思想情緒、心理狀態及夜間睡眠情況。

首次護理書寫要求

入院患者護理評估是指護士對患者入院時基本護理信息收集后的記錄。

1．入院患者護理評估應由護士在患者入院4小時內完成。遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內完成。

2．有過敏史者，應詳細填寫過敏的藥物、食物名稱及反應的癥狀。

3．有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫療診斷。

4．飲食異常者，應注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。

5．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量。

6．皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位，詳細情況記入護理記錄。7．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如專科護理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。

住院首次護理記錄單填寫說明

一、住院首次護理記錄單是指患者入院后由經管護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應在患者入院后4小時內完成。

二、凡欄目中有“□”的，應在“□”內填寫阿拉伯數字。

三、出生年月日應按公歷填寫。

四、中醫門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的中醫門（急）診診斷。

五、西醫門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的西醫門（急）診診斷。

六、主訴：應以專業術語，不超過20個字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤病人反復入院放、化療外。

七、藥物過敏：凡在“□”內填寫“有”的應在其后的括號內填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等。

八、皮膚狀況：凡在“□”內填寫“異常”的應在其后的括號內填寫皮膚異常具體情況，如褥瘡等。

九、大小便：凡在“□”內填寫“異常”的應在其后的括號內做具體描述，如：血尿、尿頻、尿急、黑便等。

十、告知內容包括病區環境、有關規章制度（如探視、進餐、作息時間等），經治醫師和責任護士等。

十一、其他：指患者入院后護士收集到的在“首次護理記錄單”中未列入的項目。

一般患者護理記錄書寫要求（護理記錄單一）

一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。記錄內容包括楣欄、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

1.楣欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2.日期記錄為“年—月—日”，時間具體到分鐘。首次記錄和跨年的第一次記錄應寫“年—月—日”。

3.記錄具體內容時，應及時、依日期順序記錄，體現病情的動態變化、記錄的連續性和完整性。記錄完畢，在記錄內容的最后一行的最右邊簽全名。

4.病情穩定的普通患者每三日記錄1次。入院當日、手術當日天及出院前應有記錄，患者病情變化時隨時記錄。入院當日護理記錄包括患者入院的原因、針對患者的護理措施及注意事項。手術患者的護理記錄與“危重患者護理記錄書寫要求”相同。出院患者護理記錄包括患者的一般情況、出院指導（如活動、休息、用藥、飲食、傷口護理、管道護理）等。

危重患者護理記錄書寫要求（護理記錄單二）

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄。

內容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護理措施、效果及護士簽名。

1．楣欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2．時間記錄方式為“年—月—日”，時間具體到分鐘。與醫囑時間一致。首次記錄和跨年的第一次記錄應寫“年—月—日”。

3．記錄內容：①體溫單位為“℃”。②脈搏單位為“次/分”。③呼吸的單位為“次/分”。④血壓單位用“mmHg”。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標識的正下方；兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示；兩側瞳孔不等大時，應分別寫明兩側瞳孔的實際大小。⑦入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時應觀察其顏色及性質并記錄于病情欄內。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時單位用“ml”。⑨臥位：可填寫“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。⑩皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項應在護理措施欄內記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。

4．詳細記錄生命體征、病情變化、護理措施及效果，醫囑“病危”的患者至少每班記錄1次，病情變化隨時記錄；醫囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發生變化時隨時記錄。

5．記錄應體現專科護理特點。應客觀記錄24小時內病情的動態變化，護理措施和效果，手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。

6．出入水量總結：在入量的項目欄內注明“日間小結”或“24小時總結”。前者為6:00-18:00的出入水量，后者為6:00至次日6:00的出入水量，總出量記入出量欄中最后一空格內，并在其數字下用紅墨水筆標識雙橫線標示，同時將24小時總出入水量記錄于三測單的相應欄內。

7．因故停止或更換液體時，護士應在記錄出入量欄內注明丟棄量，在數字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內說明。

8．每次記錄均需簽名，一次記錄多行時在最后一行簽名。

9．危重病人的搶救應與醫生積極配合，協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

10特殊監測結果表示：

（1）SpO的記錄以數字表示，計量符號為“%”

（2）CVP的記錄以數字表示，計量單位為“cmHO”。

（3）血糖以數字表示，計量單位為“mmol/L”。

（4）皮膚欄內記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項應在其他欄內記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況

（5）氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括氣道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。記錄時，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內管”、“更換內管”等表示。

11．補記搶救內容的填寫方法：使用護理記錄單一或二時，在病情觀察及護理欄內書寫“補記搶救記錄”字樣，另起一行如實填寫搶救經過。搶救內容書寫完畢后，再起一行在觀察病情及護理欄內注明補記時間，應具體到分鐘，并在簽名欄內簽全名。

護理文件書寫補充規定

1.護理單上不須填寫的項目一律畫“/”，方向同護理記錄單。如：門診中醫診斷等。病人的出生年月日不填具體時間而畫“/”，只須填寫病人的年齡，以免與醫生所寫的不一致。

2.首次護理時間不可與病人入院時間相同，須在作完入院宣教等之后記錄。如病人9AM入院，首次記錄的時間可為9 30/AM，在4小時以內完成即可。因為病人入院后進行護理、治療需要一段時間。

3.病人不可在護理記錄單上簽名，可在入院介紹下面書寫，如：“為了您的健康，手術后未經醫生許可，不可擅自坐起或下床活動，請病人簽字”等，以為憑證。

4.病人術晨日的BP，護理記錄單、三測單上均要填寫。5.行心電監護的病人要詳細記錄心率、心律、節律等。如：遵醫囑給予心電監護示竇性心律，律齊等，小結時要記錄波動范圍。

6.護理記錄要記錄病人客觀存在的癥狀，不要加上自己的主觀判斷。如不要寫呼吸平穩，而記錄呼吸的頻率、節律等。

7.護理記錄單

（二）每次記錄要求空兩格。藥名要寫全名、規范。如：不要把“地塞米松”寫成“地米”，0.9%Nacl不可記錄為0.9%鹽水等。

8.發燒38.5℃以上的患者，應每4小時測一次體溫，高熱患者應每1小時測一次體溫，并繪制在三測單上的相應位置。

9.規范病人不在病房的記錄。若病人請假“寫病人請假”，回家以后不要每次記，只須記錄回病房的時間；若病人未請假，則每次均要寫“病人不在病房”。未測者三測單不繪制，前后不連線。若病人回病房后，補測的生命體征記錄在護理單上即可。

護理文件書寫中的潛在的法律問題

一、體溫單

1.體溫單繪制與病人實際情況應相符。如病人外出、手術等體溫未測時，體溫不繪，前后不連線。

2.體溫單與護理記錄單應相符。如生命體征、出入量等。

3.體溫不升填寫正確

4.原始質料應真實

二、醫囑單

1.處理及執行醫囑時，做與寫應同步。

2.護士執行醫囑后應簽全名。

3.取消醫囑時再次用紅筆簽全名，護士應簽在護士簽欄內。

4.執行醫囑時間應具體。什么時間執行，簽什么時間。醫生開醫囑時間不對時，應指出。臨時醫囑執行一組，簽一組，誰執行誰簽名。

三、護理記錄單

1.記錄書寫應及時、準確。

2.護理記錄書寫應完整、詳細。

3.記錄書寫應客觀、真實，不能主觀判斷和虛構。

4.記錄重點應突出和具有連續性，特殊用藥、治療后，應有效果觀察。

5.健教告知內容應全面記錄和體現。

6.護理記錄書寫應規范，記錄應有針對性，運用醫學術語。藥名、治療名等均應寫全名。

7.護理記錄應與醫療記錄一致。

第四篇：醫療文書書寫規范試題

醫療文書書寫規范試題

1.病歷書寫基本規范與管理制度規定:出院總結和死亡記錄應在多少時間內完成（）。

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.當天

E.18小時 2.病歷書寫基本規范與管理制度規定: 病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.24小時

E.18小時 3.下列哪項屬于既往史：（）

A.病因與誘因

B.預防注射

C.診療經過

D.工業毒物接觸史

E.生活習慣

4.病史中最重要的是:（）

A.個人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.現病史 5.對主訴的正確理解是:（）

A.癥狀加持續時間

B.體征加持續時間

C.病名加持續時間 D.癥狀和體征加持續時間

E.癥狀，體征和病名加持續時間 6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）

A.詳細的問診

B.全面體檢

C.實驗室檢查

D.心電圖檢查

E.影像檢查 7.新入院及術后患者幾天內至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手術記錄必須由下列那位醫師簽字（）?

A.主任或三級醫師

B.主刀醫師

C.經治醫師

D.一助

E.上一級醫師

(二)填空

1.處方管理規定：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過__種藥品。

3.藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，________并再次_________。

4.處方一般不得超過____日用量；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時據實補記。

6.首次病程錄應當在入院后_________小時內，由_________醫師或_________醫師書寫。

7.死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間______和_______經過的記錄，應當在死亡小時_______內完成。

8.門診病歷分初診、復、急診病歷，急診病歷書寫就診時應當具體到_________。

第五篇：醫療文書書寫規范試題

新病歷書寫基本規范測試題

一、選擇題：

（1）打印病歷應當及時打印由相應醫務人員___，已完成錄入打印并簽名的病歷___。（B）

A、電腦打印簽名、可以修改B、手寫簽名、不得修改

C、手寫簽名、一定時間內可以修改

（2）新病歷書寫基本規范在“客觀、真實、準確、及時、完整”的基礎上增加了___的書寫要求。（B）

A、認真B、規范C、詳略得當

（3）《規范》強調，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷___。

（C）

A、義務B、權利C、責任

（4）《規范》要求由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院___內完成。（B）

A、6小時B、8小時C、12小時

（5）新病歷書寫基本規范第23條將手術同意書內容中的“醫師簽名”細化為___。（C）

A、經治醫師B、術者C、經治醫師和術者簽名

二、判斷題：

（1）知情同意書患者只需要簽字不需要簽署意見。（×）

（2）手術清點由手術護士在手術結束后即時完成，須對術中所用各種器械和輔料數量清點核對，并有巡回護士和手術器械護士簽名。（×）

（3）對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到小時。（×）

（4）術前小結內容增加了“并記錄手術者術前查看患者相關情況”等，意味著手術者即主刀醫師在手術前沒必要親自對患者進行面對面的接觸。（×）

三、填空題：

（1）門診病歷首頁需詳細記錄患者： 姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目內容。

（2）日常病程記錄由經治醫師書寫，是對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。書寫時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

（3）“同意書”細分增加類別簽署不再只“簽名”，是對“同意書”的內容做出了“人性化”修改，除保留“手術同意書”外，還增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書和特殊檢查、特殊治療同意書。

（4）經治醫師須向患者告知擬實施治療的相關情況，可能出現的風險及并發癥等，由患者簽署意見并簽名、經治醫師簽名并填寫日期。

（5）“規范”明確規定：應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名，打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改。

（6）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。

（7）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、簡答題：

（1）《規范》對于病歷書寫過程中可能出現錯字的情況，作出怎樣的特別指出？

答：出現錯字，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

（2）搶救危重患者時，門（急）診搶救記錄書寫內容及要求是什么？

答：搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫及內容要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

（3）門（急）診病歷內容應當由什么人在什么時間內完成？

答：《規范》指出，門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等，應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

（4）與試行版相比，《規范》對手術記錄增加了哪幾項內容？

答：（1）麻醉術前訪視記錄。（2）手術安全核查記錄。

（3）手術清點記錄。（4）麻醉術后訪視記錄等內容。