第一篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

新病歷書寫基本規(guī)范測試題

一、選擇題：

（1）打印病歷應當及時打印由相應醫(yī)務人員___，已完成錄入打印并簽名的病歷___。（B）

A、電腦打印簽名、可以修改B、手寫簽名、不得修改

C、手寫簽名、一定時間內可以修改

（2）新病歷書寫基本規(guī)范在“客觀、真實、準確、及時、完整”的基礎上增加了___的書寫要求。（B）

A、認真B、規(guī)范C、詳略得當

（3）《規(guī)范》強調，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷___。

（C）

A、義務B、權利C、責任

（4）《規(guī)范》要求由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院___內完成。（B）

A、6小時B、8小時C、12小時

（5）新病歷書寫基本規(guī)范第23條將手術同意書內容中的“醫(yī)師簽名”細化為___。（C）

A、經治醫(yī)師B、術者C、經治醫(yī)師和術者簽名

二、判斷題：

（1）知情同意書患者只需要簽字不需要簽署意見。（×）

（2）手術清點由手術護士在手術結束后即時完成，須對術中所用各種器械和輔料數量清點核對，并有巡回護士和手術器械護士簽名。（×）

（3）對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到小時。（×）

（4）術前小結內容增加了“并記錄手術者術前查看患者相關情況”等，意味著手術者即主刀醫(yī)師在手術前沒必要親自對患者進行面對面的接觸。（×）

三、填空題：

（1）門診病歷首頁需詳細記錄患者： 姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目內容。

（2）日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，是對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。書寫時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

（3）“同意書”細分增加類別簽署不再只“簽名”，是對“同意書”的內容做出了“人性化”修改，除保留“手術同意書”外，還增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書和特殊檢查、特殊治療同意書。

（4）經治醫(yī)師須向患者告知擬實施治療的相關情況，可能出現的風險及并發(fā)癥等，由患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師簽名并填寫日期。

（5）“規(guī)范”明確規(guī)定：應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名，打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改。

（6）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。

（7）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、簡答題：

（1）《規(guī)范》對于病歷書寫過程中可能出現錯字的情況，作出怎樣的特別指出？

答：出現錯字，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

（2）搶救危重患者時，門（急）診搶救記錄書寫內容及要求是什么？

答：搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫及內容要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

（3）門（急）診病歷內容應當由什么人在什么時間內完成？

答：《規(guī)范》指出，門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等，應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

（4）與試行版相比，《規(guī)范》對手術記錄增加了哪幾項內容？

答：（1）麻醉術前訪視記錄。（2）手術安全核查記錄。

（3）手術清點記錄。（4）麻醉術后訪視記錄等內容。

第二篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結和死亡記錄應在多少時間內完成（）。

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.當天

E.18小時 2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定: 病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.24小時

E.18小時 3.下列哪項屬于既往史：（）

A.病因與誘因

B.預防注射

C.診療經過

D.工業(yè)毒物接觸史

E.生活習慣

4.病史中最重要的是:（）

A.個人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.現病史 5.對主訴的正確理解是:（）

A.癥狀加持續(xù)時間

B.體征加持續(xù)時間

C.病名加持續(xù)時間 D.癥狀和體征加持續(xù)時間

E.癥狀，體征和病名加持續(xù)時間 6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）

A.詳細的問診

B.全面體檢

C.實驗室檢查

D.心電圖檢查

E.影像檢查 7.新入院及術后患者幾天內至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手術記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）?

A.主任或三級醫(yī)師

B.主刀醫(yī)師

C.經治醫(yī)師

D.一助

E.上一級醫(yī)師

(二)填空

1.處方管理規(guī)定：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^__種藥品。

3.藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，________并再次_________。

4.處方一般不得超過____日用量；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時據實補記。

6.首次病程錄應當在入院后_________小時內，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書寫。

7.死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間______和_______經過的記錄，應當在死亡小時_______內完成。

8.門診病歷分初診、復、急診病歷，急診病歷書寫就診時應當具體到_________。

第三篇：文書書寫規(guī)范

四、執(zhí)法類別統(tǒng)一按下列簡稱表述：

1、“公”：公共場所衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

2、“水”：生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

3、“學”：學校衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

4、“傳”：傳染病衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法（含消毒產品衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法）

5、“醫(yī)”：醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

6、“放”：放射衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

7、“職”：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

8、“血液”：采供血衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

9、“稽”：衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法稽查。

五、執(zhí)法性質統(tǒng)一按下列簡稱表述：

1、“確”：產品樣品確認告知書；

2、“鑒委”：技術鑒定委托書；

3、“檢告”：檢驗結果告知書；

4、“調”：職業(yè)禁忌人員調離通知書；

5、“控”：衛(wèi)生行政控制決定書；

6、“解控”：解除衛(wèi)生行政控制決定書；

7、“案移”：案件移送書；

8、“證保”：證據先行登記保存決定書；

9、“證保處”證據先行登記保存處理決定書；

10、“罰告”：行政處罰事先告知書；

11、“聽告”：行政處罰聽證告知書；

12、“聽通”：行政處罰聽證通知書；

13、“罰”：行政處罰決定書；

14、“簡罰”：當場行政處罰決定書；

15、“強申”：強制執(zhí)行申請書；

16、“意見” 稽 查 意 見 書。

六、文號和編號的序號按執(zhí)法類別和執(zhí)法性質每年從“001”號編起。

第四篇：山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范目錄

山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范

“從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病案書寫質量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內涵質量”。它涉及書寫者的方方面面。如書寫態(tài)度、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。

每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。”要以高度負責的敬業(yè)精神，以實事求是的科學態(tài)度，認真寫好病歷。”

以上引自山東省衛(wèi)生廳2003年下發(fā)的《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》一書。為滿足我院年輕醫(yī)師的需要，我們制作了電子版（分為word和pdf兩種格式），這里發(fā)布出來供大家參考。

目錄

第一章概論6

第一節(jié)病歷、病案的概念及歷史6

一、病歷和病案的概念6

二、病歷的起源及發(fā)展6

第二節(jié)病歷的價值及書寫意義6

一、病歷的價值7

二、病歷的書寫意義7

第三節(jié)病歷的分類及組成8

一、病歷的分類8

二、門(急)診病歷的組成8

三、住院病歷的組成8

第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求8

一、病歷書寫原則8

二、病歷書寫的基本要求9

第五節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處9

一、病歷書寫的基本要求方面的不同9

二、病歷格式和內容方面的不同10

第二章門(急)診病歷的書寫要求及格式1

2第一節(jié)門診病歷的書寫要求及格式12

一、門診病歷書寫要求及內容1

2二、門診病歷書寫的基本格式1

2三、門診病歷的書寫要求1

2四、門診病歷示例1

3第二節(jié)急診病歷的書寫要求及格式1

4一、急診病歷的書寫要求及內容1

4二、急診病歷示例1

4第三節(jié)急診觀察室病歷書寫要求1

5第三章住院志的書寫要求及格式16

第一節(jié)住院志書寫的內容及注意事項16一、一般資料16

二、主訴16

三、現病史16

四、既往史17

五、個人史、月經史及婚育史17

六、家族史17

七、體格檢查17

八、專科情況18

九、輔助檢查18

十、病歷摘要18

十一、初步診斷18

十二、醫(yī)師簽名18

第二節(jié)住院病歷(俗稱大病歷)的書寫要求及格式18

一、住院病歷的書寫要求18

二、住院病歷的格式18

三、住院病例示范2

2第三節(jié)入院記錄的書寫要求及格式2

4一、入院記錄的書寫要求2

4二、入院記錄的格式2

4三、入院記錄示例2

5第四節(jié)再次或多次入院記錄的書寫要求及格式30

一、再次或多次入院記錄書寫內容與要求30

二、再入院記錄示例30

第五節(jié)24小時內入出院記錄的書寫要求及格式

31一、24小時內入出院記錄的書寫要求

31二、24小時內入出院記錄的格式

31三、24小時內入出院記錄示例

32第六節(jié)24小時內入院死亡記錄的書寫要求及格式32

一、24小時內入院死亡記錄的書寫內容及要求

32二、24小時內入院死亡記錄格式

32三、24小時內入院死亡記錄示例

32第四章病歷中其他記錄的書寫要求及格式3

4第一節(jié)病程記錄的書寫要求及格式34

一、首次病程記錄的書寫要求及格式3

4二、日常病程記錄的書寫要求及格式3

5第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求及格式36

一、上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求36

二、上級醫(yī)師查房記錄的格式37

三、上級醫(yī)師查房記錄示例37

第三節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式37

一、疑難病例討論記錄的書寫要求37

二、疑難病例討論記錄的格式37

三、疑難病例討論記錄示例37

第四節(jié)交接班記錄的書寫要求及格式39

一、交接班記錄的書寫要求39

二、交(接)班記錄的格式39

三、交(接)班記錄示例39

第五節(jié)轉科記錄的書寫要求及格式

41一、轉科記錄的書寫要求

41二、轉科記錄的格式

41三、轉科記錄示例

41第六節(jié)階段小結的書寫要求及格式4

3一、階段小結的書寫要求

43二、階段小結的格式

43三、階段小結示例

43第七節(jié)搶救記錄的書寫要求及格式43

一、搶救記錄的書寫要求

43二、搶救記錄的格式4

4三、搶救記錄示例4

4第八節(jié)病危通知單的書寫要求及格式44

一、病危通知單的書寫要求4

4二、病危通知單的格式（略）4

4第九節(jié)會診記錄的書寫要求及格式44

一、會診記錄的書寫要求4

4二、會診記錄格式及示例（略）4

5第五章與手術有關記錄的書寫要求及格式46

第一節(jié)術前小結的書寫要求及格式46

一、術前小結的書寫要求和內容46

二、術前小結的基本格式46

三、術前小結示例46

第二節(jié)術前討論記錄的書寫要求及格式47

一、術前討論記錄的書寫要求和內容47

二、術前討論記錄的格式47

三、術前討論記錄示例47

第三節(jié)麻醉記錄的書寫要求及格式48

一、麻醉前訪視48

二、麻醉記錄的書寫要求和內容49

三、麻醉記錄單49

第四節(jié)手術記錄的書寫要求及格式49

一、手術記錄的書寫要求與內容49

二、手術記錄的格式50

第五節(jié)術后首次病程記錄的書寫要求及格式50

一、術后首次病程記錄的書寫要求與內容50

二、術后首次病程記錄示例50

第六節(jié)其他記錄的書寫要求

51第六章知情同意書5

2第一節(jié)概述52

一、患者知情同意權的概念

52二、告知的意義

52三、告知的內容

52四、告知的分類

53第二節(jié)知情同意書的形式和內容5

4一、手術同意書

54二、特殊檢查、治療同意書

54三、其他56

第三節(jié)知情同意書的履行主體及方式56

一、代理制度56

二、對患者知情同意權的免除57

附一：允許不履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57 附二：須履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57 附三：知情同意書示例58

第七章出院(死亡)記錄的書寫要求及格式59

第一節(jié)出院記錄的書寫要求及格式59

一、出院記錄的書寫要求59

二、出院記錄的格式59

三、出院記錄示例59

第二節(jié)死亡記錄的書寫要求及格式60

一、死亡記錄的書寫要求60

二、死亡記錄的書寫格式60

三、死亡記錄示例6

1第三節(jié)死亡病例討論記錄的書寫要求及格式61

一、死亡病例討論記錄的書寫要求6

1二、死亡病例討論記錄格式6

2三、死亡病例討論記錄示例6

2第四節(jié)居民死亡醫(yī)學證明書的書寫要求及格式6

3一、居民死亡醫(yī)學證明書的書寫要求6

3二、居民死亡醫(yī)學證明書的格式（略）6

3第八章病歷首頁的書寫要求及格式6

4一、病歷首頁的書寫要求6

4二、住院病案首頁填寫說明(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號文)6

4三、住院病案首頁的格式（略）66

第九章醫(yī)囑的書寫要求及格式67

第一節(jié)概述67

一、醫(yī)囑的概念和種類67

二、醫(yī)囑書寫的基本要求67

三、醫(yī)囑單67

第二節(jié)長期醫(yī)囑的書寫要求及格式67

一、長期醫(yī)囑的基本要求67

二、長期醫(yī)囑的書寫要求67

三、長期醫(yī)囑書寫格式及示例（略）68

第三節(jié)臨時醫(yī)囑的書寫要求及格式68

一、臨時醫(yī)囑的基本要求68

二、臨時醫(yī)囑的書寫要求和內容68

三、臨時醫(yī)囑的格式及示例（略）69

第十章處方及輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及格式

第一節(jié)處方的書寫要求及格式70

一、處方的書寫要求70

二、處方的格式7

1第二節(jié)輔助檢查申請(報告)單的書寫要求與格式71

一、輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及內容71 70

二、輔助檢查申請(報告)單的格式7

1第十一章醫(yī)療專科病歷書寫的重點要求7

2第一節(jié)內科病歷書寫的重點要求72

一、消化內科病歷書寫的重點要求7

2二、心血管內科病歷書寫的重點要求7

3三、呼吸內科病歷書寫的重點要求7

4四、血液內科病歷書寫的重點要求7

5五、腎臟內科病歷書寫的重點要求7

5六、內分泌內科病歷書寫的重點要求76

七、神經內科病歷書寫的重點要求77

八、腫瘤內科病歷書寫的重點要求78

第二節(jié)外科病歷書寫的重點要求79

一、普通外科病歷書寫的基本要求79

二、胸部外科病歷書寫的重點要求79

三、骨科(矯形外科)病歷書寫的重點要求80

四、泌尿外科病歷書寫的重點要求8

1五、神經外科病歷書寫的重點要求8

2六、燒傷外科病歷書寫的重點要求8

3第三節(jié)婦產科病歷書寫的重點要求83

一、婦科病歷書寫的重點要求8

3二、產科病歷書寫的重點要求8

5第四節(jié)兒科病歷書寫的重點要求86

第五節(jié)五官科病歷書寫的重點要求87

一、眼科病歷書寫的重點要求87

二、口腔科病歷書寫的重點要求88

三、耳鼻咽喉科病歷書寫的重點要求90

第六節(jié)精神科病歷書寫的重點要求9

1第七節(jié)皮膚科病歷書寫的重點要求9

4第八節(jié)傳染科病歷書寫的重點要求9

5第九節(jié)結核科病歷書寫的重點要求95

附：中國結核病分類法(1998年)96

第十二章護理文書書寫基本要求及格式98

一、體溫單98

二、手術護理記錄單99

三、護理記錄單99

四、醫(yī)囑的處理要求100

附：各類護理文書（略）100

附錄10

1一、醫(yī)療事故處理條例10

1第一章總則101

第二章醫(yī)療事故的預防與處置101

第三章醫(yī)療事故的技術鑒定10

2第四章醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督10

4第五章醫(yī)療事故的賠償10

5第六章罰則106

第七章附則107

二、病歷書寫基本規(guī)范(試行)108

第一章基本要求108

第二章門(急)診病歷書寫要求及內容108

第三章住院病歷書寫要求及內容108

第四章其他11

2三、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)11

3第一章基本要求113

第二章門(急)診病歷書寫要求及內容113

第三章住院病歷書寫要求及內容11

4第四章其他117

四、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定118

五、病歷書寫規(guī)范(試行)120

第一章病歷書寫的意義120

第二章病歷的組成及書寫注意事項120

第三章住院病歷1

21六、住院病例質量評價標準（試行）136

七、住院病歷排序1

41八、常用醫(yī)療專用名詞及其縮寫142

第五篇：規(guī)范的醫(yī)療文書書寫

規(guī)范的醫(yī)療文書書寫，不但是醫(yī)療安全、醫(yī)患和諧關系的必要保障，更為未來學科發(fā)展留下寶貴的經驗累積。”衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”督導檢查組專家在哈醫(yī)大二院檢查工作時，再一次對臨床醫(yī)務工作者強調了規(guī)范醫(yī)療文書書寫的重要意義。

自衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”活動啟動以來，為貫徹活動要求，堅持以病人為中心，提高醫(yī)療服務質量，保證醫(yī)療質量安全，在活動啟動的各個階段，我院臨床內、外科召開多次動員、推進會議，多角度多層次地開展醫(yī)療質量安全工作。

全院范圍的醫(yī)療質量規(guī)范活動啟動以來，醫(yī)務部編制了《醫(yī)療管理制度匯編》，期中包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)制度、藥事管理制度。《匯編》下發(fā)到各科室，醫(yī)院要求臨床科室對醫(yī)療核心制度認真學習、熟練掌握，并深刻理解制度內涵。

內外科全體醫(yī)護人員以該活動主題“持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全”為目標，多措并舉。對病案管理體系進行了完善，進一步明確了各級醫(yī)生的職責，堅持實行24小時總住院醫(yī)生負責制、12小時住院醫(yī)生負責制；堅持每天晚查房、值班醫(yī)生（研究生）外語交班、每周一次全科疑難病例大討論，將病歷書寫監(jiān)控作為日常工作中的一項基本任務，常抓不懈；各科主任親自考核醫(yī)務人員醫(yī)院核心制度、法律法規(guī)、三基知識及急救技能，并將此制度嚴格貫徹在醫(yī)療工作中。

檢查組安健教授在院領導陪同下，從醫(yī)療管理、醫(yī)療質量、患者安全目標、醫(yī)療培訓等方面對我院胸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、心內科、神經內科二病房、血液內科、風濕免疫科等進行了檢查。現場查看了醫(yī)生交接班記錄、重癥搶救記錄以及病歷記錄是否及時全面真實地記錄了重癥處理情況，并重點檢查了死亡病歷討論、疑難病例討論等資料，考核了醫(yī)生對醫(yī)院核心制度的掌握。

為保障內科病人護理工作的質量安全，神經內科等各科護士長對護士進行了護理質量、安全教育和相關技能培訓，提高了護士護理風險、安全責任意識，進一步更新了質量安全觀念，提高了護理質量管理理論水平和實際操作能力。每天早上對護士進行專科理論知識和技能培訓，每天嚴格執(zhí)行三查七對制度，為保證病人用藥安全，護士每天床頭核對；對所有靜點病人配備溫馨提示卡，提示輔助檢查預約時間和注意事項。