第一篇：護理文書整改措施

篇一：醫院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質量,提高整體醫療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。1 材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。2 結果

2.1 醫囑單與護理記錄單存在的問題

在1000 份病歷中,發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %)。其中:(1)數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。2.2 體溫單存在的問題

在1000 份病歷中,發現體溫單存在問題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規范21 份(34.43 %);(3)格式書寫錯誤17 份(27.87 %)。3 討論

3.1 問題分析

從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。3.1.1 真實性缺陷

民營醫院護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質量,提高整體醫療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。1 材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。2 結果

2.1 醫囑單與護理記錄單存在的問題

在1000 份病歷中,發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %)。其中:(1)數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。2.2 體溫單存在的問題

在1000 份病歷中,發現體溫單存在問題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規范21 份(34.43 %);(3)格式書寫錯誤17 份(27.87 %)。3 討論

3.1 問題分析

從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。3.1.1 真實性缺陷

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現。檢查中發現有些護士按照自己的意向和需要調整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現象,在醫囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達22.4 %。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關鍵詞或重要數字進行涂改,一旦發生醫療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據意識。3.1.2 客觀性缺陷

護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態觀察病情描述不準確、用詞不恰當等。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內容。類似不客觀的記錄,占醫囑單及護理記錄單存在問題的14.5 %。3.1.3 準確性缺陷

護理記錄中,應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫護人員將很難舉證其中的因果關系。3.1.4 及時性缺陷

檢查中醫囑執行時間有誤占醫囑單存在問題的15.4 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫生及簽字不及時等。3.1.5 連續性缺陷

在檢查中還發現護理記錄書寫不連續的問題,如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續性缺陷記錄,占醫囑存在問題的6、7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環節的整體性、連續性。3.2 影響因素

3.2.1 與護士知識不全面有關

護士基礎理論較差、年輕經驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

3.2.2 與護士責任心和工作態度有關。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業精神。3.2.3 法律意識淡薄

護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫療文書。特別是《醫療事故處理條例》實施后,明確規定患者有權復印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。3.3 管理對策

影響護理文書書寫質量的關鍵是人,是護士本身,從這一點出發,我們重點采取下列措施。3.3.1 強化法律意識,明確護理記錄的作用

3.3.1.1 利用院內業務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權益的目的。

3.3.1.2 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結合醫院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質。

3.3.1.3 舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。3.3.2 加強責任心、培養敬業精神

對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。3.3.3 充分發揮護理管理人員的領導與指導作用

3.3.3.1 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發揮科室質量控制小組的作用,檢查動態書寫情況,發現問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規范,通報存在問題。

3.3.3.2 健全考核機制,進行全面質量考核,各病區每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質量反饋和整改要求。護理記錄內涵質量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質,業務水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續改進。篇二：護理整改措施

護理整改措施

在今年8月份我院迎來上級領導及有關專家對我院進行檢查指導。通過這次檢查發現醫院內存在許多問題，根據這些問題我們整改如下。護理存在問題：

大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區出診服務記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規范。

整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新。在采血室明顯位置懸掛“標示”； 護理質量的質控實行院長領導下的護理部－護士長－全體護士的三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質控中心統一下發的《護理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”； 加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓，要求記錄內容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫學術語準確，質控人員和護士長經常檢查，發現問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統一。按照《北京市社區衛生服務技術與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區出診服務記錄”；完善社區出診服務規范、護理質量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。整改結果：

1、對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。

2、對《分級護理制度》進行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。

4、制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。

5、按要求規范護理文件書寫，制定“社區出診服務記錄”。上地社區衛生服務中心篇三：護理文書書寫存在的問題

轉換語，使得記錄不連貫。（9）醫護配合不協調，記錄出現相互矛盾。醫生和護士的記錄出現書寫時間、內容等的不一致。比如醫師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫師記錄鼻腔出血。出現兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產生懷疑。（10）缺少必要的記錄內容。對未執行的臨時醫囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。2 護理文書書寫存在問題的原因分析

2.1 醫護之間缺少溝通 醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。

2.2習慣代替了合法性 如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。2.3 病情觀察不嚴密 部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。2.4 護士觀念淡薄，缺乏保護的 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。

2.5 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。

2.6 部分護理人員低下 護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。3 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 3.1 轉變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

3.2 醫護之間多溝通 醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。3.3 加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力3.4 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

3.5 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。3.6 做你所寫，寫你所做

第二篇：護理文書存在問題及整改措施

護理文書檢查記錄 存在問題

xx床 xxx護理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施

要求護士認真書寫，加大處罰力度。效果評價

書寫認真，規范，字跡清晰。

存在問題

xx床 xxx臨時醫囑漏簽名；xx床 xxx護理記錄漏記錄1次。整改措施

通知責任護士認真處理醫囑，及時書寫護理記錄。效果評價

無漏簽名，護理記錄完整。

存在問題

xx床 xxx入院告知書沒有填寫評估時間、無入院診斷。整改措施

接待新入院病人的護士要認真書寫入院告知書。效果評價

入院告知書寫完整，無漏項。

第三篇：護理文書

發表時間：2012-7-17 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導讀] 提高手術室護理文書書寫質量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學孫逸仙紀念醫院南院手術室 510120)【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術室護理文書書寫質量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護理文書中存在的缺陷并進行原因分析，針對原因采取相應的干預措施。結果 干預措施能全面提升護士護理文書書寫的能力，使護理文書的質量得到保證。結論 通過分析護理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對性的干預措施，組織學習，自查和互查結合，可提高護理文書書寫的質量。【關鍵詞】手術室 手術室護理文書 書寫缺陷 干預措施

護理文書是護士及其相關人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫療護理過程和護士行為的記錄。護理文書是醫護人員確立醫療護理診斷、判斷病情變化、制定醫療護理方案的重要依據[1]。護理工作的客觀記錄，是鑒別醫療差錯的重要法律證據之一，它具有一定的科學性和客觀性。護理文書書寫的能力也成為護士應當具備的重要核心能力之一，同時，也是評價醫院護理質量和管理水平的一個標準。為了提高手術室護理文書書寫質量，我科室隨機抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術護理記錄單共420份，對其中82份存在缺陷的手術護理記錄進行查找原因并采取干預措施，現報道如下。1 手術室護理文書書寫存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機抽查在架病歷和出院病歷的手術護理記錄單共420份，發現存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術護理記錄單的20%。主要缺陷如下：術后去向、術后皮膚情況未打“√”，物品清點欄未填術后數等缺項、漏項（占37%）：護士與醫生記錄內容不一致（占8%）；簽名、書寫不規范（占22%）；手術護理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術中特殊情況（如阻斷時間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識薄弱 大多數護士沒有認識到手術護理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認識到手術護理記錄在發生醫療糾紛時是舉證的重要依據，缺乏自我保護意識。2.2 護士年資淺，書寫能力欠缺 部分護士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語言表達上很難做到統一。

2.3 護士責任心不強，沒有嚴格執行制度 對手術護理記錄單需填寫的內容及要求掌握不夠；導致書寫的內容缺乏科學性和真實性。

2.4 護士工作任務過于繁重 由于人員編制不足，且一臺手術所要書寫的記錄比較多，占用了護士很多的時間，導致護理文書出現缺陷的機率也增加。

2.5 醫護人員溝通不夠 由于溝通的問題，導致醫生和護士所記錄的手術名稱出現不一致的情況。

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2.6 科室的質量控制體系不完善 科室的質控方法不完善，雖然能發現護理書寫存在的缺陷，但未能及時糾正。3 干預措施

3.1 加強法律知識的學習和培訓 科室利用每月護理查房的時間，學習相關的法律、法規知識，提高自我保護意識，使護士充分地認識到手術護理記錄的重要性。

3.2 規范手術室護理文書的書寫 根據廣東省衛生廳編寫的《臨床護理文書規范（專科篇）》一書的要求，根據科室的實際情況，制定出手術護理文書書寫模板，要求護士書寫時必須做到字跡清楚、不得涂改、內容要與醫生的保持一致等。并在每一手術間各放置一份模板，使護士在書寫有疑問的情況下可參照模板。

3.3 加強年資淺護士護理文書書寫的業務培訓 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護士所占缺陷的比例達75%。故對于剛接觸巡回護士工作的年資淺的護士，要先培訓其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經驗，以提高年資淺護士的書寫能力。

3.4 完善科室的質控體系 巡回護士每完成一份護理記錄，首先是個人自查，病人出手術室之前，再讓器械護士再次核對，保證每一項正確無誤。同時，科室的文書質控人員，定期檢查護理記錄的書寫質量，有問題的護理記錄及時告訴當事人糾正并給予登記。每個月底，文書質控人員對這個月所出現的問題逐一匯報，并進行討論，提出整改方案，避免再發生類似的問題。

3.5 加強醫護溝通

手術醫生、麻醉醫生及手術護士是一個整體，他們的服務目標是一致的，服務對象是共同的，不能出現任何差異。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫生告知手術名稱后，要再次與書寫手術記錄的醫生核對。如果該臺手術的手術名稱比較多，可讓書寫手術記錄的醫生查看護理記錄單，以確保記錄內容一致。

3.6 合理排班，資深護士做好書寫的指導工作 年資淺護士臨床專科知識不扎實,未能很好掌握專科護理重點,書寫時總存在一定的困難。工作中，資深護士和資歷淺護士的合理搭配，可給資歷淺護士在書寫方面起到很好的指導作用。

3.7 強化責任意識 每一護理工作者都應以高度負責和科學的態度去完成護理文書的書寫。我們的書寫質量得到保證，我們的護理質量也能得到保證。4 小結

采取以上的干預措施，我科室護理文書書寫合格率達到95%。書寫記錄時，做好自查和互查，不斷地進行相關的培訓，加強科室的文書質控，加強醫護溝通,是減少護理文書書寫缺陷,保證護理文書書寫質量的關鍵。

參 考 文 獻

[1] 廖新波.臨床護理文書規范《專科篇》[S].廣東省衛生廳編,2009:1-2.

第四篇：護理文書

山東省護理文書書寫規范(試行)

為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現將護理文書書寫基本要求和醫囑處理規定如下。

標簽：山東省護理文書書寫規范

根據衛生部《關于印發<病歷書寫基本規范>的通知》（衛醫政發[2010]11號）和《關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發[2010]7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現將護理文書書寫基本要求和醫囑處理規定如下：

一、體溫單（格式見附件1）

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。

㈠體溫單的書寫要求

1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。

2.在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、轉出、出院、死亡及請假等項目。

3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或，則應填寫月、日或年、月、日。

4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

5.手術后日數連續填寫10天，如在10天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續寫至末次手術的第10天。

6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內。患者如特殊情況必須外出者，須經醫師批準書寫醫囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

1.體溫的記錄

⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。

⑶如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

⑷常規體溫每日15：00測試1次。當日手術患者7：00、19：00各加試1次；手術后3天內每天常規測試2次（7：00、15：00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內。

⑸發熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規測試。

2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。

⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。

3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數”項的相應時間縱列內。

4.大便的記錄

⑴應在15：00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數記錄于體溫單內。⑷灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數欄內寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E.㈢其他內容記錄

1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應當按醫囑或者護理常規測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

二、病程記錄中的手術清點記錄（格式見附件2）

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。

2.眉欄內容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。

3.物品的清點要求與記錄

⑴手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。

⑵手術中追加的器械、敷料應及時記錄。

⑶手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

⑷手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫師。

⑸清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫師簽名。

4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。

5.術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者護理記錄（格式見附件3）

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。

1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

2.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

3.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。

5.眉欄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。

6.詳細記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。

⑵輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄于病情欄內。

⑷根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。

⑸各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。

7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。

8.病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內護士簽全名。

10.根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩定后每班至少記錄1次。

四、護理日夜交接班報告（格式見附件4）

護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.眉欄項目包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數。

3.書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。

4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉歸。

⑵入科患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續治療及觀察。

⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。

⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續的治療等。

⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續治療。

⑹次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。

⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫生意見、告知內容等。

⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

五、醫囑的處理要求

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

1.醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。

2.長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行者簽名等。

3.醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第五篇：護理整改措施

護理整改措施

產假后重新開始工作這段時間，我在工作中發生了很多錯誤和失誤，思想上還沒有完全重視起來。

經過認真分析和反思，發現自己還沒有完全真正進入工作狀態，不想上班、焦慮不安、萎靡不振、逃避工作，遲遲找不到上班的感覺，真的有一種人在醫院心在家的感覺，今天回家仔細想想護士長的話，我認為自己是在不應該，既然開始工作，就得把心思完全放在工作中，特別作為護士這個特殊職業，作為一名醫護人員我更應嚴格要求自己，不論是在思想上，還是業務技能方面都應該做到最好，樹立一種對病人負責的態度，也是對自己負責。

上班期間我對待工作的態度也不夠端正，沒有及時的認識到自己的錯誤，讓護士長很失望，在這里我對這段時間的無知與任性感到抱歉，錯誤并不可怕，可怕的是不能認識和改正錯誤。今后我一定虛心接受護士長的批評和建議，努力改正自己的錯誤與不足。

經過很長時間的休息不上班，我發現自己的護理業務技能不熟練，缺乏經驗，操作欠熟練，工作不夠細心，交接班不夠詳細護理記錄欠規范，護理措施和過程記錄不全面，專業知識掌握不全面。特別是在這次的操作考試中，我沒有做好，我知道不能以長時間休假為理由，現實中醫護工作的失誤是沒有理由的，我們不能拿病人開玩笑。在以后的工作中，我會針對身上的不足加強整改。

首先加強業務技能的學習，提高專業技術水平，積極參加醫院及科室舉辦的各種形式的業務學習，認真做好技能操作的學習和考試。充分利用業余休息時間加強自己薄弱點的學習與實際操作的訓練，苦練基本功，多向有經驗的護理前輩學習。

其次提高業務素質，加強護理制度的學習，嚴格執行查對制度及時準備執行醫囑，增強責任心，杜絕差錯和事故的發生。

最后，請領導放心在以后的工作過程中我一定端正思想態度，做好自己本職工作，認真地完成領導布置的任務。如還有做的不好的地方希望領導能夠批評與指導，我會認真及時地改正。