第一篇：護理文書

1月份護理文書檢查缺陷

檢查人:王娟

檢查時間:2011年1月5日

存在問題:

1、3床18:00體溫37．5℃，次日體溫未改4/日。（熊春璐）

2、35床24小時尿量未錄入電腦。（熊美連）

3、8床待產(chǎn)臨產(chǎn)記錄單眉欄中漏填住院號。（馬寧嵐）

檢查時間：2011年1月12日

存在問題：

1、新入病人56床無健康教育記錄。（譚艷萍）

2、24床劉寶寶早產(chǎn)兒放置暖箱無02：00體溫記錄。（勒丹丹）

3、33床18:00外出體溫單上仍然有體溫記錄。（高飛華）

檢查時間:2011年1月19日

存在問題:

1、16床手術(shù)交接單生命體征未填。（夏薇）

2、11床產(chǎn)后4小時出血600ml，未建跌倒風(fēng)險評估表。（余南萍）

3、12床護理記錄生命體征漏填。（熊麗麗）

檢查時間：2011年1月26日

存在問題：

1、2床小夜班不在病房，大夜班未記錄病人在位情況。（熊美連）

2、38床10:00體溫38.0℃,14:00無體溫記錄。（譚艷萍）

3、46床術(shù)后第一天止痛泵在位通暢，術(shù)后第二天未記錄止痛泵情況。（勒丹丹）整改措施：

1、及時向當(dāng)事人反饋檢查情況，及時改正錯誤。

2、召開全體護士會議，通報講評檢查情況，避免出現(xiàn)類似錯誤。

3、加強護士責(zé)任心，要求文書記錄后應(yīng)檢查，下一班護士查看上一班的記錄，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象及時糾正。

4、對于新護士普遍存在綜合素質(zhì)偏低，病情觀察的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實施護理的情況，做到以老帶新，定期開展相關(guān)知識學(xué)習(xí)，鼓勵和幫助新護士進行知識的總結(jié)和拓展。

3月份護理文書檢查缺陷

檢查人:熊麗麗

檢查時間:2011年3月2日

存在問題:

1、3床手術(shù)交接單填寫不規(guī)范。（高飛華）

2、35床00:00未填日期。（熊美連）

3、8床術(shù)后第一天未記錄肛門排氣情況。（夏薇）

檢查時間：2011年3月9日

存在問題：

1、新入病人28床無健康教育記錄。（譚艷萍）

2、11床術(shù)后第二天10：00體溫38.5℃經(jīng)物理降溫后護理記錄單上無記錄。（余南萍）

3、56床新入病人體溫單上漏記錄生命體征。（高飛華）

檢查時間:2011年3月16日

存在問題:

1、16床產(chǎn)后6小時未記錄小便情況。（馬寧嵐）

2、39床術(shù)后第一天肛門未排氣，術(shù)后第二天未記錄肛門排氣情況。（熊麗麗）

3、22床體溫單上脈搏誤點為778。（余南萍）

檢查時間：2011年3月23日

存在問題：

1、2床待產(chǎn)臨產(chǎn)記錄眉欄漏填病人姓名。（勒丹丹）

2、54床劉寶寶上班放置暖箱下班無抱出暖箱記錄。（夏薇）

3、55床24小時尿量未入電腦。（勒丹丹）

整改措施：

1、及時向當(dāng)事人反饋檢查情況，及時改正錯誤。

2、召開全體護士會議，通報講評檢查情況，避免出現(xiàn)類似錯誤。

3、加強護士責(zé)任心，要求文書記錄后應(yīng)檢查，下一班護士查看上一班的記錄，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象及時糾正。

4、組織學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識及安全干預(yù)措施。

5月份護理文書檢查缺陷

檢查人:馬寧嵐

檢查時間:2011年5月3日

存在問題:

1、15床術(shù)后第三天14：00無體溫記錄。（熊麗麗）

2、25床6/日血壓18:00未記錄。（熊美連）

3、37床術(shù)后第一天未記錄肛門排氣情況。（夏薇）

檢查時間：2011年5月10日

存在問題：

1、27床手術(shù)交接單回病房時間未簽名。（王娟）

2、31床手術(shù)時間與麻醉時間簽錯。（熊春璐）

3、11床新入病人體溫單上漏記錄體重。（高飛華）

檢查時間:2011年5月17日

存在問題:

1、16床劉寶寶蘭光照射未記錄交待注意事項。（譚艷萍）

2、25床因產(chǎn)后尿儲留給予留置導(dǎo)尿護理記錄單上未記錄。（勒丹丹）

3、33床體溫單上呼吸誤點為119。（熊麗麗）

檢查時間：2011年5月24日

存在問題：

1、32床新入病人18:00體溫未記錄。（熊美連）

2、18床無新入健康教育記錄。（余南萍）

3、6床止痛泵在位通暢后無止痛泵記錄。（勒丹丹）

整改措施：

1、及時向當(dāng)事人反饋檢查情況，及時改正錯誤。

2、召開全體護士會議，通報講評檢查情況，避免出現(xiàn)類似錯誤。

3、加強護士責(zé)任心，要求文書記錄后應(yīng)檢查，下一班護士查看上一班的記錄，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象及時糾正。

4、強化護士對護理文書的重要認識，提高積極主動為病人服務(wù)的自覺性。

7月份護理文書檢查缺陷

檢查人:王娟

檢查時間:2011年7月4日

存在問題:

1、8床病重病人22:00生命體征未及時錄入。（譚艷萍）

2、21床24小時出入量未錄入電腦。（熊春璐）

3、13床醫(yī)囑禁食護理病歷中無記錄。（勒丹丹）

檢查時間：2011年7月13日

存在問題：

1、新入病人58床體溫單無血壓記錄。（余南萍）

2、5床術(shù)后第一天肛門未排氣后第二天無肛門排氣記錄。（熊美連）

3、53床無產(chǎn)后健康教育記錄。（高飛華）

檢查時間:2011年7月21日

存在問題:

1、18床無新生兒健康教育記錄。（譚艷萍）

2、11床病重病人10：00體溫單上無呼吸記錄。（馬寧嵐）

3、9床青霉素類藥物過敏未在入院評估中記錄。（夏薇）

檢查時間：2011年7月29日

存在問題：

1、27床大夜班不在病房，下班未記錄回病房時間。（高飛華）

2、38床18:00手術(shù)，次日06:00無體溫記錄。（熊春璐）

3、1床術(shù)后第一天止痛泵在位通暢，術(shù)后第二天未記錄止痛泵情況。（王娟）整改措施：

1、及時向當(dāng)事人反饋檢查情況，及時改正錯誤。

2、召開全體護士會議，通報講評檢查情況，對于一個錯誤多次不改者將采取必要措施。

3、加強護士責(zé)任心，要求文書記錄后應(yīng)檢查，下一班護士查看上一班的記錄，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象及時糾正。

4、對于新護士普遍存在綜合素質(zhì)偏低，病情觀察的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實施護理的情況，做到以老帶新，定期開展相關(guān)知識學(xué)習(xí)，鼓勵和幫助新護士進行知識的總結(jié)和拓展。

9月份護理文書檢查缺陷

檢查人:馬寧嵐

檢查時間:2011年9月5日

存在問題:

1、55術(shù)后第一天10：00體溫單上無呼吸記錄。（余南萍）

2、19床術(shù)后第3天體溫單上未記錄術(shù)后天數(shù)。（熊麗麗）

3、30床術(shù)后第一天未記錄肛門排氣情況。（夏薇）

檢查時間：2011年9月13日

存在問題：

1、57床手術(shù)交接單無血壓記錄。（勒丹丹）

2、28床產(chǎn)后出血850ml未建跌倒風(fēng)險評估表。（高飛華）

3、22床新入病人體溫單上漏記錄體重。（王娟）

檢查時間:2011年9月21日

存在問題:

1、16床體溫單上脈搏誤點為278。（熊麗麗）

2、10床無新生兒預(yù)防接種健康教育。（夏薇）

3、17床上班止痛泵關(guān)閉，下班未記錄是否開放及病人疼痛反應(yīng)。（熊春璐）檢查時間：2011年9月29日

存在問題：

1、18床新入病人無健康教育記錄。（熊美連）

2、20床無產(chǎn)后健康教育記錄。（高飛華）

3、26床止痛泵在位通暢后無止痛泵記錄。（譚艷萍）

整改措施：

1、及時向當(dāng)事人反饋檢查情況，及時改正錯誤。

2、召開全體護士會議，通報講評檢查情況，避免出現(xiàn)類似錯誤。

3、加強護士責(zé)任心，要求文書記錄后應(yīng)檢查，下一班護士查看上一班的記錄，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象及時糾正。

4、對于新護士普遍存在綜合素質(zhì)偏低，病情觀察的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實施護理的情況，做到以老帶新，定期開展相關(guān)知識學(xué)習(xí)，鼓勵和幫助新護士進行知識的總結(jié)和拓展。

11月份護理文書檢查缺陷

檢查人:王娟

檢查時間:2011年11月3日

存在問題:

1、33床手術(shù)交接單無生命體征記錄。（勒丹丹）

2、38床拒絕母乳喂養(yǎng)健康教育單上仍有母乳喂養(yǎng)技巧記錄。（高飛華）

3、18床術(shù)后第一天未記錄肛門排氣情況。（夏薇）

檢查時間：2011年11月11日

存在問題：

1、新入病人56床無健康教育記錄。（譚艷萍）

2、51床術(shù)后第二天18：00體溫38.8℃經(jīng)物理降溫后護理記錄單上無記錄。（余南萍）

3、59床新入病人體溫單上漏記錄生命體征。（高飛華）

檢查時間:2011年11月18日

存在問題:

1、36床產(chǎn)后6小時未記錄小便情況。（熊春璐）

2、39床待產(chǎn)臨產(chǎn)記錄眉欄無床號記錄。（馬寧嵐）

3、2床體溫單上脈搏誤點為18。（余南萍）

檢查時間：2011年11月25日

存在問題：

1、31床術(shù)后第一天肛門未排氣術(shù)后第二天無肛門排氣記錄。（勒丹丹）

2、14床劉寶寶上班放置暖箱下班無抱出暖箱記錄。（夏薇）

3、3床測血壓6/日10:00無血壓記錄。（譚艷萍）

整改措施：

1、及時向當(dāng)事人反饋檢查情況，及時改正錯誤。

2、召開全體護士會議，通報講評檢查情況，避免出現(xiàn)類似錯誤。

3、加強護士責(zé)任心，要求文書記錄后應(yīng)檢查，下一班護士查看上一班的記錄，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象及時糾正。

第二篇：護理文書

山東省護理文書書寫規(guī)范(試行)

為加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下。

標(biāo)簽：山東省護理文書書寫規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：

一、體溫單（格式見附件1）

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。

㈠體溫單的書寫要求

1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。

2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。

3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。

6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

1.體溫的記錄

⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

⑷常規(guī)體溫每日15：00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7：00、15：00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。

⑸發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。

2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。

⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。

4.大便的記錄

⑴應(yīng)在15：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E.㈢其他內(nèi)容記錄

1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄（格式見附件2）

手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。

2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。

3.物品的清點要求與記錄

⑴手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。

⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。

⑶手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

⑸清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。

4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。

5.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者護理記錄（格式見附件3）

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。

1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。

6.詳細記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。

⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

⑸各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。

7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

四、護理日夜交接班報告（格式見附件4）

護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.眉欄項目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。

4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。

⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。

⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。

⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。

⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點等。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。

⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第三篇：護理文書

發(fā)表時間：2012-7-17 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導(dǎo)讀] 提高手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學(xué)性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院手術(shù)室 510120)【中圖分類號】R197.3【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學(xué)性和客觀性。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護理文書中存在的缺陷并進行原因分析，針對原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果 干預(yù)措施能全面提升護士護理文書書寫的能力，使護理文書的質(zhì)量得到保證。結(jié)論 通過分析護理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對性的干預(yù)措施，組織學(xué)習(xí)，自查和互查結(jié)合，可提高護理文書書寫的質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】手術(shù)室 手術(shù)室護理文書 書寫缺陷 干預(yù)措施

護理文書是護士及其相關(guān)人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄。護理文書是醫(yī)護人員確立醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)[1]。護理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學(xué)性和客觀性。護理文書書寫的能力也成為護士應(yīng)當(dāng)具備的重要核心能力之一，同時，也是評價醫(yī)院護理質(zhì)量和管理水平的一個標(biāo)準(zhǔn)。為了提高手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量，我科室隨機抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術(shù)護理記錄單共420份，對其中82份存在缺陷的手術(shù)護理記錄進行查找原因并采取干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。1 手術(shù)室護理文書書寫存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術(shù)護理記錄單的20%。主要缺陷如下：術(shù)后去向、術(shù)后皮膚情況未打“√”，物品清點欄未填術(shù)后數(shù)等缺項、漏項（占37%）：護士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書寫不規(guī)范（占22%）；手術(shù)護理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術(shù)中特殊情況（如阻斷時間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識薄弱 大多數(shù)護士沒有認識到手術(shù)護理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認識到手術(shù)護理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護意識。2.2 護士年資淺，書寫能力欠缺 部分護士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語言表達上很難做到統(tǒng)一。

2.3 護士責(zé)任心不強，沒有嚴(yán)格執(zhí)行制度 對手術(shù)護理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導(dǎo)致書寫的內(nèi)容缺乏科學(xué)性和真實性。

2.4 護士工作任務(wù)過于繁重 由于人員編制不足，且一臺手術(shù)所要書寫的記錄比較多，占用了護士很多的時間，導(dǎo)致護理文書出現(xiàn)缺陷的機率也增加。

2.5 醫(yī)護人員溝通不夠 由于溝通的問題，導(dǎo)致醫(yī)生和護士所記錄的手術(shù)名稱出現(xiàn)不一致的情況。

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2.6 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護理書寫存在的缺陷，但未能及時糾正。3 干預(yù)措施

3.1 加強法律知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護理查房的時間，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識，提高自我保護意識，使護士充分地認識到手術(shù)護理記錄的重要性。

3.2 規(guī)范手術(shù)室護理文書的書寫 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護理文書規(guī)范（專科篇）》一書的要求，根據(jù)科室的實際情況，制定出手術(shù)護理文書書寫模板，要求護士書寫時必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護士在書寫有疑問的情況下可參照模板。

3.3 加強年資淺護士護理文書書寫的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護士所占缺陷的比例達75%。故對于剛接觸巡回護士工作的年資淺的護士，要先培訓(xùn)其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗，以提高年資淺護士的書寫能力。

3.4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護士每完成一份護理記錄，首先是個人自查，病人出手術(shù)室之前，再讓器械護士再次核對，保證每一項正確無誤。同時，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護理記錄及時告訴當(dāng)事人糾正并給予登記。每個月底，文書質(zhì)控人員對這個月所出現(xiàn)的問題逐一匯報，并進行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類似的問題。

3.5 加強醫(yī)護溝通

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護士是一個整體，他們的服務(wù)目標(biāo)是一致的，服務(wù)對象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術(shù)名稱后，要再次與書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生核對。如果該臺手術(shù)的手術(shù)名稱比較多，可讓書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。

3.6 合理排班，資深護士做好書寫的指導(dǎo)工作 年資淺護士臨床專科知識不扎實,未能很好掌握專科護理重點,書寫時總存在一定的困難。工作中，資深護士和資歷淺護士的合理搭配，可給資歷淺護士在書寫方面起到很好的指導(dǎo)作用。

3.7 強化責(zé)任意識 每一護理工作者都應(yīng)以高度負責(zé)和科學(xué)的態(tài)度去完成護理文書的書寫。我們的書寫質(zhì)量得到保證，我們的護理質(zhì)量也能得到保證。4 小結(jié)

采取以上的干預(yù)措施，我科室護理文書書寫合格率達到95%。書寫記錄時，做好自查和互查，不斷地進行相關(guān)的培訓(xùn)，加強科室的文書質(zhì)控，加強醫(yī)護溝通,是減少護理文書書寫缺陷,保證護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。

參 考 文 獻

[1] 廖新波.臨床護理文書規(guī)范《專科篇》[S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:1-2.

第四篇：護理文書書寫

第七章護理文書書寫

護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。是病歷的重要組成部分。

護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。

各項護理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。護理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求

體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護士填寫為主。按照體溫單項目分為：

一、內(nèi)容

1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號)2.一般項目欄:包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間;3.體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū);40℃-42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目;4.特殊項目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。

二、要求

(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計量單位。(二)一般項目欄: 1.日期:住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日(如05-03),其余只填寫日期。2.住院日數(shù):用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。3.手術(shù)后日數(shù):手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(三)體溫、脈搏繪制欄欄

1.在40℃-42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫x時x分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一×?xí)rx分”。死亡時間應(yīng)以“死亡一X時x分”的方式表述

2.一般病人每日測測一次體溫;新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天;手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測體溫四次;體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,37.5℃以上者,每日測四次體溫;待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制

①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。相鄰溫度用藍線相連。

物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補測。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”

②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。

脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。

③呼吸

呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù);如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以B表示。(四)特殊項目欄: 1.血壓(mmhg)用數(shù)字表示。新人院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄;若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。

2.出入量(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量;小時數(shù):出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量,填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次數(shù)記錄患者前24小時的大便次數(shù),無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次;“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次;“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次;大便失禁,人造肛門用“*”表示。5.體重(kg)新入院當(dāng)日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。

6.身高(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。

7.藥物過敏用黑藍筆寫藥名及括號,陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物

8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。9.空格欄:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。

一、長期醫(yī)囑囑單

1.相欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號);2.內(nèi)容:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間;護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸人病歷。

3.長期醫(yī)囑內(nèi)容:①疾病護理常規(guī);②護理級別;③飲食;④病重或病危(如一般疾病則不寫);⑤各種特殊體位;⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量;霧化吸入等;①常用口服藥;③注射用藥;⑨靜脈點滴用藥。

二、臨時醫(yī)囑單

1.楣欄:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號);2.內(nèi)容:包括下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名、頁碼等。其中由醫(yī)師填寫下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容;由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

3.臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施包括各種檢查和治療、處置等。

三、書寫要求

1.醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3.醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護士。

4.長期備用醫(yī)囑(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間;每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間。5.臨時醫(yī)矚有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名

6.重整醫(yī)屬時,由醫(yī)生進行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當(dāng)時重整醫(yī)屬的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。

7.分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)屬下劃一紅線,表示以前醫(yī)屬全部停止。患者轉(zhuǎn)科、出院死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。

8.一般情況下,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。

9.有藥物過敏試驗的醫(yī)囑,應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。

10.同一護土在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)屬時,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。

第三節(jié)病重(病危)患者護理記錄

病重(病危)患者護理記錄是指護土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等

2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護土簽名、頁碼等。

3．不同專科的護理記錄表格可以根據(jù)專科特點設(shè)計,以簡化、實用為原則。

二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等;記錄時間采用24小時制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。3.吸氧。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。

4.皮膚情況,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況

5.管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者以“×”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6.準(zhǔn)確記錄出入量

(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。

(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。

(3)下年7時應(yīng)小結(jié)日間(7:00-19:00)液體出入量,在項目欄中寫

12小時小結(jié)”或 x小時小結(jié)”,并用藍黑筆雙線標(biāo)識。次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時(7:00-7:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識,然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。

7.根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記

8.手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。

9.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過搶救時間、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 11.每次記錄應(yīng)在護土簽名欄內(nèi)簽全名。

第四節(jié)手術(shù)清點記錄

手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時完成。

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。

2．清點內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況;器械護土和巡回護土簽名。

二、要求

1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準(zhǔn)確填寫。確認手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時將包外標(biāo)識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識,也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。

(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。(3)手術(shù)中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。

(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護土應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。護土應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名

(6)記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。

(7)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。4.手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后后即時完成;器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。

5.術(shù)畢,巡回護土將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。

第八章病歷排列順序

一、運行病歷排列順序 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.人院記錄 4.病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.手術(shù)同意書 7.麻醉同意書

8.麻醉術(shù)前訪視記錄 9.手術(shù)安全核査記錄 10.手術(shù)清點記錄 11.麻醉記錄天 12.手術(shù)記錄

13.麻醉術(shù)后訪視記錄 14.術(shù)后病程記錄

15病重(病危)患者護理記錄 16.出院記錄 17.死亡記錄

18輸血治療知情同意書

19特殊檢查(特殊治療)同意書 20.會診記錄

21病危(重)通知書 22病理資料

23.輔助檢查報告單 24.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

二、出院病歷排列順序 1.住院病案首頁 2.人院記錄 3．病程記錄 4.術(shù)前討論記錄 5.手術(shù)同意書 6.麻醉同意書

7.麻醉術(shù)前訪視記錄 8.手術(shù)安全核査記錄 9.手術(shù)清點記錄 10麻醉記錄 11.手術(shù)記錄

12.麻醉術(shù)后訪視記錄 13.術(shù)后病程記錄 14.出院記錄 15.死亡記錄

16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書 19.會診記錄、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料 2.體溫單 23.醫(yī)囑單

24.病重(病危)患者護理記錄

第五篇：護理文書年終總結(jié)

2014年護理工作年終總結(jié)

跨越2014年，即將迎來2015年，新的一年是美好的 ,要走好就必須清楚過去的一切是怎樣的,因此盤點收獲，總結(jié)教訓(xùn)和經(jīng)驗極其重要，其經(jīng)驗及教訓(xùn)會指導(dǎo)我們今后的思路,為提高護理工作水平而努力工作。

在2014年，我科共接診61889人次，入院2605人次，出院2602人次，分娩1096人次，其中順產(chǎn) 人次，剖宮產(chǎn) 人次，引產(chǎn) 人次，開展早接觸早吸吮〉90%、實行母嬰同室100%，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)宣教率100%。

一、加強質(zhì)量管理，護理質(zhì)量持續(xù)改進

1、護士長從質(zhì)控護士到持續(xù)教育護士，幫助護士，指導(dǎo)護士。充分發(fā)揮質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，同時加強責(zé)任組長的質(zhì)控職責(zé)，工作細化，進行分工，明確各自的職責(zé)，增強全員參與質(zhì)量管理的意識，確保質(zhì)量持續(xù)改進，提高護理質(zhì)量。發(fā)揮各職能小組的作用，鼓勵參與管理，出謀劃策，共同協(xié)作，力求做到更好。

2、每月一次科室護理例會，表揚護士好的護理理念及優(yōu)點，進行全科學(xué)習(xí)應(yīng)用。并將每月檢查的存在的優(yōu)點與不足進行逐一分析討論，制定整改措施，及時改進。

3、培訓(xùn)護士基礎(chǔ)護理服務(wù)規(guī)范，夯實基礎(chǔ)護理。做好溝通、觀察、治療，為夯實基礎(chǔ)護理，改變服務(wù)理念，不單純做好床單元清潔、病人的三短六潔，基礎(chǔ)護理合格率97.1，重要的是減輕病人的痛苦，從而提高了患者的滿意度。

4、加強危重病人的護理急救物品的管理，提高科室的搶救水平。科室積極開展危重病人搶救流程的學(xué)習(xí)，特、一級護理病人護理的合格率97.25%。搶救車及搶救器械物品專人管理，每周大查對，護士長每月按時檢查，急救物品、藥品、器械完好率達100%。

二、加強護理安全管理，規(guī)避護理風(fēng)險

1、護士長帶領(lǐng)護士以病人安全為先，護士實踐為重。認真落實核心制度,以持續(xù)改進為動力，對存在的問題進行整改。常抽查，常督導(dǎo)。

2、加強對重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理：如夜班、中班、節(jié)假日等，合理搭配不同層級的護士值班，實行彈性排班，培養(yǎng)護士獨立值班時的慎獨精神。加強對重點人員的管理：特別對轉(zhuǎn)科護士、新入科護士等加強法律及安全意識教育，提高他們的風(fēng)險評估意識及能力。

3、進一步規(guī)范護理文書書寫，落實了“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”。護士長對終末文書做重點監(jiān)管,護理文書書寫的合格率為97.5%.4、護士長加強護理安全管理監(jiān)控，護理不良事件及時上報護理部。科室進行討論，制定整改措施，本共上報護理不良事件5例。

三、加強護理人員培訓(xùn)，注重綜合能力的培養(yǎng)

1、組織全科護士積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)講座和培訓(xùn)，使其開闊視野、提高知識水平。

2、加強專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室每月業(yè)務(wù)講課及各種專項培訓(xùn)，護理查房各一次，重點加強對新入院護士、低年資護士的考核，提高護士的理論與操作水平。理論考試組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)專科護士打下基礎(chǔ)。

3、加強護士在職教育，鼓勵護士參加各種形式的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，在不影響正常工作的前提下，在排班、調(diào)休等方面予以照顧，提高護理人員的綜合素質(zhì)。

四、繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

1、繼續(xù)深入推行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，強調(diào)安全第一、技能過硬，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。

2、加強護士健康宣教，開展多樣化健康宣教，通過文字、圖片、視頻等不同形式對患者進行健康宣教。豐富護士的健康宣教方式，提倡反問式宣教、提問式宣教，鼓勵護士在宣教時 親自示范演練。

3、本召開公休座談會12次，征求病人意見，對病人提出的問題及時進行整改。

4、每月滿意護士的評選，通過每月發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時提出改進措施，住院病人對護理服務(wù)滿意度＞96%。

五、院內(nèi)感染方面加強醫(yī)生護士的手衛(wèi)生依從性的落實 科室重點加強對醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)及手衛(wèi)生依從性的落實，防止交叉感染。每間病房放置一瓶手消液，方便工作人員接觸病人與病人間做好手消毒。重視一次性物品的清領(lǐng)，使用及管理，消毒滅菌合格率100%。并做好重點區(qū)域的管理：產(chǎn)房、沐嬰室、治療室、人流室及換藥室。注重出院后終末消毒處理，作好記錄。

六、重視實習(xí)帶教

對新轉(zhuǎn)科的實習(xí)生堅持科內(nèi)崗前培訓(xùn)，在實習(xí)過程中與其交流、溝通，了解實習(xí)情況及帶教老師情況，注重實習(xí)生意見，提

高帶教質(zhì)量，督導(dǎo)帶教老師工作，并安排科內(nèi)小講課，鼓勵實習(xí)生多問多學(xué)，使其有所收獲。

存在的問題及努力方向：

一、因年輕護士較多，業(yè)務(wù)能力與業(yè)務(wù)需求專科水平有待進一步提升，專科知識的掌握薄弱，培訓(xùn)任務(wù)是重中之重，同時注重護士隊伍穩(wěn)定性的培養(yǎng)和管理。

二、臨床護理經(jīng)驗不足，遇到突發(fā)事件不能沉著冷靜的去應(yīng)對。安全防范意識不強，未正確評估安全風(fēng)險，溝通不暢。

三、護理工作只重視疾病護理，對患者心理、社會等重視不夠，管理督查不到位。

四、因護士妊娠，造成科室人力資源相對緊張，科室需合理進行排班，保證護理安全。

五、需增強護理人員的科研意識，提高護理科研能力及論文的數(shù)量。

六、確保護士崗位分級的順利進行。篇二：2014年護理部年終總結(jié) 2014年護理部年終總結(jié) 2014年的工作已經(jīng)結(jié)束了，在2014年的工作中，我們護理部的工作也已經(jīng)順利的結(jié)束了。一年的工作雖然沒有什么突出的業(yè)績出現(xiàn),但是我們也沒有出現(xiàn)一起不良影響的事故。護理部緊緊圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)的宗旨，進一步完善各項規(guī)章制度, 改進服務(wù)流程,改善住院環(huán)境,把追求社會效益,維護群眾利益,構(gòu)建和諧護患關(guān)系放在第一位，加強護理質(zhì)量控制，加大護理監(jiān)督力度，重視護理骨干的培養(yǎng)，優(yōu)化護理隊伍，強化三基三嚴(yán)訓(xùn)練，狠抓業(yè)務(wù)管理，內(nèi)強素質(zhì)外塑形象創(chuàng)造性地開展工作。一年來,在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)關(guān)心支持下，在各科室的密切配合下，圓滿完成各項工作，現(xiàn)將全年護理工作做如下總結(jié)： 一：強化法律意識,嚴(yán)格制度落實,保障護理安全: 1、增強護理人員的法律意識、證據(jù)意識、防范風(fēng)險意識，新的《護士條例》頒布后，組織全員護士進行專項培訓(xùn)及解讀,使護理人員進一步了解了自己的權(quán)力和義務(wù)，為更好地履行職責(zé)，依法行醫(yī)，提供了依據(jù),做到知法守法，更好地應(yīng)用法律武器維護自身及他人利益，目前全院護士持證上崗率達100%。

2、嚴(yán)格核心制度的落實,今年以來護理部重點在查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、交接班制度、護理質(zhì)量缺陷登記報告制度、分級護理制度五項核心制度的執(zhí)行上下功夫,護理部深入科室嚴(yán)格考核,現(xiàn)場抽查,實地進行醫(yī)囑查對和交接，掌握制度落實情況,通過檢查使護理人員真正理解了核心制度的內(nèi)涵，懂得了如何用制度指導(dǎo)實際工作。認真落實護理質(zhì)量缺陷登記報告制度，鼓勵護理人員及時上報護理不良事件，展開缺陷文化分享，結(jié)合借鑒護理不良事件典型案例，緊密聯(lián)系工作實際，組織進行討論，查找原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措施。二：強化管理，提升護理質(zhì)量：

1、加強護理管理隊伍建設(shè)，努力提高護理管理水平，充分發(fā)揮護士長的主觀能動性，鼓勵年輕護士長開拓思維，勇于創(chuàng)新，做到科科管理有特色.各科根據(jù)自己的特色，制定了護士巡視記錄單，護士長建立了巡視記錄本，在觀察、治療和溝通時，隨時發(fā)現(xiàn)問題做記錄，保證了護理工作的有序無誤。

2、強化護士長的管理意識 堅持護士長例會，將年計劃、月重點、周安排及時安排部署，組織實施，今年在以往護士長常規(guī)查房基礎(chǔ)上制定 一日兩次查房，做到督促有力有效提高了護理質(zhì)量，確保了護理安全。加大了對護士長目標(biāo)管理的考核，明確護士長工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，同時悉心指導(dǎo)新上任護士長工作，幫助她們在較短的時間內(nèi)承擔(dān)起科室的護理管理工作，護理部深入科室督促引導(dǎo)護士長合理檢查，重點對新入院、手術(shù)前后和生活不能自理、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，進行督導(dǎo)檢查，掌握護理工作落實到位情況，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少了護理缺陷的發(fā)生。

3、加強護理人力資源管理 護理人力資源管理實行全院一盤棋，護理部圍繞“挖掘員工潛能、發(fā)揮最高效能、創(chuàng)造最大價值”的管理理念，科學(xué)合理調(diào)配人力資源。工作上嚴(yán)要求,生活上細照顧，實施人性化管理，指導(dǎo)科室彈性排班，加強節(jié)假日、休息日、中午及夜間值班期間，繁忙、易疲勞時間的護理人力配備，排班做到新老搭配,相互協(xié)作兼顧人員素質(zhì)和技術(shù)水平高低的合理分配，發(fā)揮其互補性。充分調(diào)動護士的積極性和主觀能動性，創(chuàng)造工作的和諧氛圍，增強了管理效能，有效提高了護理群體質(zhì)量。

三： 健全完善各項規(guī)章制度，保證護理環(huán)節(jié)質(zhì)量本重新制定完善了重點環(huán)節(jié)護理管理程序既應(yīng)急流程，科室下發(fā)了各類考核指標(biāo)及規(guī)章制度，組織全院護理人員學(xué)習(xí)，保證了護理人員有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度。

2、完善了查對制度 打破了以往重形式輕落實的弊端, 強化了環(huán)節(jié)質(zhì)量。提高了護理質(zhì)量。

3、完善了各環(huán)節(jié)交接質(zhì)量，強化了護理人員的責(zé)任心，確保患者的病情得到及時有效的救治.4、完善了護理會診制度 充分發(fā)揮各科室間的協(xié)作性、互補性，調(diào)動本院人才，解決了護理中的疑難問題，提高了護理質(zhì)量

5、完善了緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案，健全了急救體系，提高了急救水平。

6、規(guī)范了護理文書書寫，強化督導(dǎo)落實，使護理文書質(zhì)量進一步提高。

7、規(guī)范床頭卡的設(shè)置，今年購置了腕帶識別標(biāo)志，準(zhǔn)確識別病人，保證了治療及時到位。

四： 落實人才培養(yǎng)計劃，提高護理人員整體素質(zhì)

1、年內(nèi)共招聘護理中專學(xué)歷人員（5）人、大專（6）人,護理隊伍梯隊建設(shè)更趨于合理, 我們對護理人員的培養(yǎng)以“年輕護士全科化”為導(dǎo)向綜合培養(yǎng), 按計劃進行科室輪轉(zhuǎn),重點加強基礎(chǔ)理論及基本操作技術(shù)的提高, 使年輕護理人員理論與實踐相結(jié)合,掌握多學(xué)科知識, 能應(yīng)對緊急狀態(tài)下跨科室人力資源的調(diào)配。

2、為適應(yīng)護理臨床重點學(xué)科專科建設(shè)特色的需要，護理人員參加了省內(nèi)遠程繼續(xù)教育培訓(xùn)，為醫(yī)院注了入先進的護理理念，推動了我院護理理論和技術(shù)的創(chuàng)新。

3、加強護理理論及技術(shù)操作培訓(xùn)，護理部通過提問、抽查考核等形式，培養(yǎng)他們觀察問題和處理問題的能力，鼓勵他們在崗講協(xié)作—發(fā)揚團隊精神。

4、按計劃對各級護理人員進行三基訓(xùn)練和專科技能培訓(xùn)，全年共組織護理查房40次，護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識，院內(nèi)感染知識，護患溝通技巧和專科知識。年內(nèi)組織全院護士進行了密閉式靜脈輸液、無菌技術(shù)操作等15項護理技能培訓(xùn)，強化三基培訓(xùn)的同時，我們參加了阜陽市護理“三基三嚴(yán)”的考核，強化急救意識，提高了護理業(yè)務(wù)水平。

5、醫(yī)院組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵護理人員自修及參加各種培訓(xùn)，截止今年底已有()人獲專科學(xué)歷，()人獲得本科學(xué)歷，,5月份我院 1名初級護理人員通過了中級職稱考試,2人通過了初級職稱考試。

五、創(chuàng)新環(huán)境更好的提升服務(wù)觀念提升服務(wù)質(zhì)易

1、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境

2、全院積極開展溫馨周到的護理服務(wù)即：“治療前多解釋一句”，“治療后多安慰一句”，“出院時多關(guān)照一句”，以拉近護患之間距離，降低護理糾紛的發(fā)生。年內(nèi)護理服務(wù)滿度調(diào)查，滿意率達94.7﹪。

3、嚴(yán)格落實醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，杜絕了亂收費和漏收費的現(xiàn)象.雖然在工作中取得了一定的成績，但是離醫(yī)院的要求還有一點距離，特別在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)服務(wù)方面，還存在著很多的缺點，所以我們會繼續(xù)努力，相信我們會做好的。爭取明年給我們醫(yī)院創(chuàng)造更好的社會效益和經(jīng)濟效益。

護理部

2014年12月11日篇三：2012年護理工作年終總結(jié)-2012年護理工作年終總結(jié) 2012年，我院護理工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持、重視下，在全院護士的共同努力下，圓滿完成了年初下達的護理工作計劃，同時，積極投身于“創(chuàng)滿”建設(shè)活動和“全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”活動，對照標(biāo)準(zhǔn)，逐條逐項抓好各項工作，通過兩個活動，有效的促進我院護理管理制度化、規(guī)范化，護理質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、基本情況

1、人員結(jié)構(gòu) 我院現(xiàn)有護理人員14名，持證上崗11名，無證3名，其中中級主管護師一名，大專畢業(yè)3人，在讀大專6人，按計劃床位數(shù)29計算，床位與病房護士比為1:0.32。護理人員人數(shù)基本合理

2、業(yè)務(wù)情況 2012年綜合住院病人589人，比去年減少28人；住院分娩381人，比去年減少12人；門診人數(shù) 58685人，比去年增加 9927人。

負責(zé)全院護理工作，醫(yī)院器械消毒供應(yīng)、住院部藥房管

3、工作量

理、并協(xié)助做好公共衛(wèi)生工作。

二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

積極響應(yīng)醫(yī)院“打造醫(yī)院文化，樹立團隊精神”的號召，科室堅持每季度組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院各項規(guī)章制度、接受愛崗敬業(yè)等各種醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，并有討論記錄。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的護理服務(wù)理念，適應(yīng)衛(wèi)生改革、社會發(fā)展的新形勢，積極參加一切政治活動，以服務(wù)人民奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn)，全心全意為人民服務(wù)。積極參加各項社會公益活動，為人民多辦實事。組織“科技、文化、衛(wèi)生”三下鄉(xiāng)活動，為村民免費體檢。

三、以病人為中心，爭創(chuàng)一流優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

在日常工作中，護理人員時刻牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，設(shè)身處地為病人著想，做到凡事都來換位思考“假如我是病人”。積極推行年初規(guī)劃的“一對一全程服務(wù)”，接待好每一位病人，做好每一項工作，關(guān)心每一個病人，當(dāng)病人入院時，護士在護士工作站熱情迎接，自我介紹，做好各項工作，加強與病人溝通，減少病人對陌生環(huán)境的恐懼，增強恢復(fù)健康的信心。護士長經(jīng)常詢問同事的工作技術(shù)，態(tài)度及病人的要求，對病人提出的意見和建議都能予以重視，并盡快解決。

四、規(guī)范護理管理

有好的管理是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)和前提，為了使管理更加規(guī)范化和專業(yè)化我們堅持做到每月兩次護理質(zhì)控，每季度有小結(jié)，每半年有總結(jié)，并及時跟護士匯報，提出問題并整改。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及護理操作規(guī)程，無差錯事故發(fā)生。嚴(yán)格消毒、滅菌、隔離措施的落實、監(jiān)測、管理。狠抓護理人員的無菌技術(shù)操作，注射做到一人一針一管一巾一帶。嚴(yán)格醫(yī)療用品的管理，一次性注射器，輸液器的用后的消毒，毀刑，焚燒。一年來無傷口感染的發(fā)生。

五、提高護士素質(zhì)、培養(yǎng)優(yōu)秀護士

社會不斷前進和發(fā)展，我們深刻體會到全面提高護理人員綜合素質(zhì)是科室發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。努力培養(yǎng)一支文化素質(zhì)高、職業(yè)道德好、專業(yè)技術(shù)精的隊伍。首先我們通過不間斷的學(xué)習(xí)，提高護理專業(yè)理論水平，做到每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度進行操作考核和“三基”理論考試、院感測試。不僅如此，我們還選送一名護士到廣濟醫(yī)院進修手術(shù)護士；一名護士到梧州學(xué)習(xí)社區(qū)服務(wù)。護理人員為了使自己的文化層次再上一臺

階，在百忙之中積極報名參加各種自學(xué)、成人考試，從中使大家的思維方式、文明禮貌、風(fēng)度氣質(zhì)等方面在潛移默化中都得到明顯提高。

六．存在的問題

1、護理人員技術(shù)不夠成熟，法律意識較差，護理文書書寫不夠規(guī)范。

2、個別護理人員服務(wù)態(tài)度較生硬，不注意自己的儀表儀容，影響病人心目中白衣天使的形象。

3、護理管理者的業(yè)務(wù)及管理水平需再提高，其管理創(chuàng)新意識欠佳 4.、護理人員積極進取的精神還未充分調(diào)動起來，經(jīng)常是被動地去做

5、護理人員整體工作能力還有待提高

6、流程及問題管理工作不到位。

七、整改措施。

1、建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多送護理人員到上級醫(yī)院培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。

2、進一步加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護理技術(shù)操作的培訓(xùn)，提高護理質(zhì)量。

3、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，提倡微笑服務(wù)，爭取做到讓病人滿意。

總之在全年工作中，由于有院領(lǐng)導(dǎo)的支持和關(guān)心以及全體護理同仁們的齊心協(xié)力，使我院護理工作上了一個新的臺階，各方面有了一定進步。2012年12月31日

護理組篇四：護理年終總結(jié) 2013手外科工作總結(jié)及2014年工作計劃

全體護理人員在院長重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項護理工作，完成了本年護理計劃90%以上，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、認真落實各項規(guī)章制度

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護理質(zhì)量，確保安全醫(yī)療的根本保證。

1、護理部重申了各級護理人員職責(zé)，明確了各類崗位責(zé)任制和護理工作制度，如責(zé)任護士、巡回護士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。

2、堅持了查對制度：

(1)要求醫(yī)囑班班查對，每周護士長參加總核對1-2次，并有記錄;(2)護理操作時要求三查七對;(3)堅持填寫輸液卡，一年來未發(fā)生大的護理差錯。

3、認真落實顯微外科護理常規(guī)，堅持填寫了各種信息數(shù)據(jù)登記本。

4、堅持床頭交接班制度及晨間護理，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。

二、提高護士長管理水平

1、堅持了護士長手冊的記錄與考核：要求護士長手冊每月5日前交護理部進行考核，并根據(jù)護士長訂出的適合科室的年計劃、月計劃重點進行督促實施，并監(jiān)測實施效果，要求護士長把每月工作做一小結(jié)，以利于總結(jié)經(jīng)驗，開展工作。1

2、堅持了護士長例會制度：按等級醫(yī)院要求每周召開護士長例會一次，內(nèi)容為：安排本周工作重點，總結(jié)上周工作中存在的優(yōu)缺點，并提出相應(yīng)的整改措施，向各護士長反饋護理質(zhì)控檢查情況，并學(xué)習(xí)護士長管理相關(guān)資料。

3、每月對護理質(zhì)量進行檢查，并及時反饋，不斷提高護士長的管理水平。

三、加強護理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1、繼續(xù)落實護士行為規(guī)范，在日常工作中落實護士文明用語50句。

2、繼續(xù)開展健康教育，對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，(定期或不定期測評)滿意度調(diào)查結(jié)果均在95%以上，并對滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施，評選出了最佳護士。

3、每月科室定期召開工休座談會一次，征求病人意見，對病人提出的要求給予最大程度的滿足。

4、對新分配的護士進行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護士行為規(guī)范教育及護理基礎(chǔ)知識、專科知識、護理技術(shù)操作考核，合格者給予上崗。

四、提高護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

1、對在職人員進行三基培訓(xùn)，并組織理論考試。

2、各科室每周晨間提問1-2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識和手外科專科知識。

3、加強了危重病人的護理，堅持了床頭交接班制度和晨間護理。

五、加強了院內(nèi)感染管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行了院內(nèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定的消毒隔離制度。2

2、堅持了每月對病區(qū)治療室、換藥室的空氣培養(yǎng)，手術(shù)室、每月進行二次空氣培養(yǎng)，確保了無菌切口無一例感染的好成績。

3、堅持了每天對治療室、換藥室進行紫外線消毒，并記錄，每周對紫外線燈管用無水酒精進行除塵處理，并記錄，每兩月對紫外線強度進行監(jiān)測。

4、對各種消毒液濃度定期測試檢查堅持晨間護理一床一中一濕掃。

5、病區(qū)治療室、換藥室均能堅持消毒液(1：400消毒靈)拖地每日二次，病房內(nèi)定期用消毒液拖地(1：400消毒靈)出院病人床單進行了終末消毒(清理床頭柜，并用消毒液擦拭)。

6、手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行了院染管理要求。

六、護理人員較出色的完成護理工作

1、堅持了以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨，深入開展了以病人為中心的健康教育，通過發(fā)放健康教育手冊，以及通過護士的言傳身教，讓病人熟悉掌握疾病防治，康復(fù)及相關(guān)的醫(yī)療，護理及自我保健等知識。

2、全年共收治了住院病人1250個，門診病人：788手術(shù)室開展手術(shù)1600例。護士為急診病人提供了全程服務(wù)，包括護送病人去拍片，做b超、心電圖，陪病人辦入院手續(xù)，送病人到手術(shù)室，病區(qū)固定了責(zé)任護士、巡回護士，使病員得到了周到的服務(wù)。

4、護理人員撰寫護理論文1篇.七、存在問題：

1、個別護士素質(zhì)不高，無菌觀念不強。

2、整體護理尚處于摸索階段，護理書寫欠規(guī)范。3

3、由于護理人員較少，基礎(chǔ)護理不到位，如一級護理病人未能得到一級護士的服務(wù)，僅次于日常工作。

4、病房管理尚不盡人意。

一年來護理工作由于護理部主任的重視、支持和幫助，內(nèi)強管理，外塑形象，在護理質(zhì)量、職業(yè)道德建設(shè)上取得了一定成績，但也存在一定缺點，有待進一步改善，2014年工作計劃：

一、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質(zhì)(一)、按護士規(guī)范化培訓(xùn)及護士在職繼續(xù)教育實施方案抓好護士的“三基”及專科技能訓(xùn)練與考核工作

1、重點加強對新入院護士、聘用護士、低年資護士的考核，強化她們的學(xué)習(xí)意識，護理部計劃上半年以強化基礎(chǔ)護理知識為主，增加考核次數(shù)，直至達標(biāo)。

2、加強專科技能的培訓(xùn)：制定出周期內(nèi)專科理論與技能的培訓(xùn)與考核，理論考試要有試卷并由護士長組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)專科護士打下扎實的基礎(chǔ)。

3、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓(xùn)對象的護士，在年內(nèi)16項基本技能必須全部達標(biāo)，考核要求在實際工作中抽考。

4、強化相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握，組織進行一次規(guī)章制度的實際考核，理論考試與臨床應(yīng)用相結(jié)合，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。(二)、加強人文知識的學(xué)習(xí)，提高護士的整體素養(yǎng)

1、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院服務(wù)禮儀文化，強化護士的現(xiàn)代護理文化意識，先在護士長層次內(nèi)進行討論，達成共識后在全院范圍內(nèi)開展提升素養(yǎng)活動，制定訓(xùn)練方案及具體的實施計劃。(三)、更新專業(yè)理論知識，提高專科護理技術(shù)水平。

二、加強護理質(zhì)量過程控制，確保護理工作安全、有效(一)、繼續(xù)實行護理質(zhì)量三級管理體系，尤其是需開發(fā)提高組長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點，增強全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護理質(zhì)量。4(二)、建立檢查、考評、反饋制度，設(shè)立可追溯機制，護理部人員經(jīng)常深入各科室檢查、督促、考評。考評方式以現(xiàn)場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題，提出整改措施。(三)、進一步規(guī)范護理文書書寫。(四)加強護理過程中的安全管理：

1、繼續(xù)加強護理安全三級監(jiān)控管理，每月進行護理安全隱患查擺及做好護理差錯缺陷、護理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出防范與改進措施。

2、強化對科室硬件設(shè)施的常規(guī)檢查意識，平時加強對性能及安全性的檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時維修，保持設(shè)備的完好。

三、深化親情服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量(一)在培養(yǎng)護士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。(二)注重收集護理服務(wù)需求信息，護理部通過了解回訪卡意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時的提出改進措施，同時對護士工作給予激勵，調(diào)動她們的工作積極性。

四、加強優(yōu)質(zhì)服務(wù)

全方位提高病區(qū)患者滿意度 ⑴患者滿意度達＞95% ⑵全年紅燈亮燈率＜10% ⑶盡量減少防護，降低陪護率。基礎(chǔ)護理由管床護士親自完成，提高服務(wù)技術(shù)含量，做到讓患者滿意，家屬放心。

⑷護理不良事件發(fā)生率控制為0（包括燙傷、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、窒息、脫管、藥物外滲、壓瘡）

在過去的一年中，科室及護理人員在院領(lǐng)導(dǎo)及護理部主任的關(guān)心下在不斷的進步中，手外科爭取在2014年能做出自己的專科特色，為更多的患者服務(wù)。創(chuàng)造更好的成績。

手外科

5篇五：2010年護理工作年終總結(jié) 2013年護理工作年終總結(jié)

一、堅持以法律為準(zhǔn)繩，依法執(zhí)業(yè)，提升信任工作。

在當(dāng)今醫(yī)療糾紛增多的今天，護理人員心理、社會壓力也在逐漸加大，但做為管理者有責(zé)任把好依法執(zhí)業(yè)這道關(guān)，對沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護士進行嚴(yán)格考核考評，跟班工作，不允許自行倒班，不僅使護理質(zhì)量得到保證，也使病人的權(quán)益得到了保障，保證了護理隊伍中人員素質(zhì)和質(zhì)量，今年新招聘的兩名護士都是已取得執(zhí)業(yè)證的人員，確保了在為患者治療的過程中得到高技術(shù)護理人員的呵護和治療。

二、堅持以等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)指南，提升管理工作。

以等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)做為工作的指南，制定了護理部及及護士長考核標(biāo)準(zhǔn)，完善了護理缺陷上報制度等，使護理工作做到有章可尋，有據(jù)可依。各種會議都如期按時進行了召開，確實通過規(guī)范的管理，使科室護士長心里明白了該干什么，如何干，例會每月開2～4次；護理工作會議業(yè)務(wù)院長每季參加一次；每月進行檢查工作匯報總結(jié)一次；質(zhì)控會議每季進行一次；護理部每季對中重度缺陷進行分析一次；滿意度調(diào)查科室每月一次，護理部每季一次，都達到了規(guī)范所要求的標(biāo)準(zhǔn)。也真正地通過這些活動使護理問題得到了及時發(fā)現(xiàn)，及時整改，使各項護理工作逐步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，護理質(zhì)量有了較大的提升，確保了全年護理安全無事故，重度缺陷為零。

三、堅持以人為本，以病人為中心的人性化護理，提升服務(wù)工作。

一年中我院推出了自己新的服務(wù)舉措。如：只要有人走進辦公室就有一名護士起立去問候；從患者入院到出院健康教育個貫穿始終，對出院病人進行家訪，婦產(chǎn)科送產(chǎn)婦出院等，使病人滿意度始終保持在89%以上，護理糾紛為零。護理投訴為零，提升了護理人員的意識和溝通技巧，并且在護理查房中也貫穿了以人性化的理念去護理病員，服務(wù)病員，從而提升了護理服務(wù)工作，得到了領(lǐng)導(dǎo)及患者的好評。

四、堅持人才培訓(xùn)力度加大，提升人員素質(zhì)。

醫(yī)院的發(fā)展關(guān)鍵是否有人才，有了人才容易創(chuàng)新，容易出成績，在一年中全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)十次，三基理論全院培訓(xùn)一次，考核一次；全體護士參加了護理部組織的院感和護理新知識、新理論的培訓(xùn)。從而提高了她們的管理意識和管理水平，使我院的管理水平有了大的提升。

五、堅持以護理質(zhì)量為主線，提升護理工作質(zhì)量。以質(zhì)量求發(fā)展這是大家都明白的道理，認真實施兩級網(wǎng)絡(luò)管理，職責(zé)明確，分工明確，每周、每月堅持自查，抽查考核，及時反饋，及時整改。臨床科室告知程序隨時進行抽查，晨會還進行了三基理論提問，特別是護理病歷進行及時檢查，不規(guī)范者及時反饋，使護理病歷的質(zhì)量逐月提高。從十月份起執(zhí)行了規(guī)范性護理查房，通過制定標(biāo)準(zhǔn)對各科每月護理查房進行考評，提高大家的積極性，對業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險起了積極的作用，院內(nèi)感染工作在護理檢查中也重點之一，發(fā)現(xiàn)問題及時提出，及時改正，杜絕了問題的再次發(fā)生。

一年中存在問題主要有以下幾個方面： 1.護理管理者的業(yè)務(wù)及管理水平需再提高，其管理創(chuàng)新意識欠佳。2.護理人員積極進取的精神還未充分調(diào)動起來，經(jīng)常是被動地去做。3.科研工作是護理管理的薄弱項目。4.護理人員整體工作能力還有待提升。5.流程及問題管理工作不到位。

總之在全年工作中，由于有院領(lǐng)導(dǎo)的支持和關(guān)心以及全體護理同仁們的齊心協(xié)力，使我院護理工作上了一個新的臺階，各方面有了一定進步，基本達到了原計劃的目標(biāo)：一人一針一管一用滅菌執(zhí)行率達100%.護理技術(shù)合格率達100% 基礎(chǔ)護理合格率達100% 一級護理合格率≥85%護理文書書寫合格率≥90% 急救物品完好率100% 常規(guī)器械消毒滅菌合格率達100% 一次性注射器、輸液（血）器焚燒100% 褥瘡發(fā)生次數(shù)0 護理事故發(fā)生次數(shù)0 2014年，護理工作將向一個制度化、規(guī)范化、科學(xué)化醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理的發(fā)展軌道，立足大局，扎實工作，務(wù)實創(chuàng)新，提高護理工作質(zhì)量，提高護理管理能力，提高護理勞動效率，提高護理工作的落實力，將護理工作做好、做細，做實，努力實現(xiàn)護理工作在新一年中有新突破，新跨越，新提升，新效果，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為等級醫(yī)院的評審達標(biāo)做到自己的成績。