第一篇：臨床護理文書管理制度

臨床護理文書管理制度

（1）臨床護理文書管理的基本原則

1）護理部根據廣東省《臨床護理文書規范》中的臨床護理文書質量評價內容修改和完善本

醫院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士﹑專科護士﹑護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。

3）護士應熟悉首次護理記錄單﹑護理記錄單﹑專科護理單等各類護理文書的使用范圍﹑使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。

4）護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。

5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷毀﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準確性﹑完整性﹑真實性，納入病案資料一并保存。

① 住院病歷：一般由醫院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

② 門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

6）提供法律憑證的護理資料的復印：可復印體溫單﹑護理記錄單﹑手術專科護理記錄單，不可復印首次護理記錄單﹑專科護理單﹑交班本等。

7）各病區要妥善保管醫囑執行單，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

8）各護理單元科根據專科特點，提出修改護理文書書寫格式的要求，經過醫院護理部護理質量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。

（2）臨床護理文書質量的分級管理

1）臨床護理文書質量實施分級管理。

2）臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士﹑護理組長或護士長﹑護理質量管理與持續改進委員會和專科護理管理委員會及專科護理小組（由專科護士負責）共同組成的三級組織架構。各層級對護理文書承擔不同的責任。

① 責任護士的職責是掌握患者病情，運用醫學護理學知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。

② 護士長﹑護士組長要對患者情況及護士的工作質量進行評估判斷，分析影響護理文書的質量因素是護士能力﹑支持系統﹑落實培訓或其他，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質量的角度來分析和評價護理記錄。要根據護理文書出現的問題，不斷審視護士對調整本專科核心制度的理解，調整工作流程，修改﹑補充及完善工作指引。

③ 醫院專科護理委員會要透過護理文書，了解護理核心制度落實情況，批準修改﹑補充及完善后核心制度的實施。宏觀調控護理質量的現狀，做出包括對共性的護理文書管理相關制度的種類和內容的調整。

3）各層級人員應對臨床護理文書質量進行定期的分析﹑總結，并提出改進的意見和跟進實施效果。

4）各層級人員的職責應在護理實施中得到良好的體現，并反映在相應的護理文書上。

5）臨床護理文書由責任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉歸和治療護理過程。護士記錄的質量，取決于護理文書質量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護士能否清楚掌握護理文書管理相關制度且能否有效實施，并能否得到上級護士的適時指導，獲得充分的培訓和帶教。

第二篇：護理文書管理制度

護理文書管理制度

護理文書管理制度1

一、護理文書包括體溫單、臨時醫囑單、長期醫囑單、住院首次護理記錄單、護理記錄單、手術護理記錄單、護理風險評估單等。

二、護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

三、護理文書書寫應做到文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確，使用醫學術語。

四、護理文書應當具有法定資格的護理人員按規范書寫，學生書寫的.文書應當由老師審閱、修改并簽名。

五、高年護士有審核、修改低年護士書寫的護理文書的責任。修改時應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清晰、可辨。

六、搶救記錄應當在搶救6小時內，由相關護士據實補齊，并加以注明。

七、手術護理記錄應當在手術結束之后及時完成，按規范要求填寫，并放入病歷夾中。

八、護理文書應當在病人出院時歸入醫院病例中，交病案室保存。

九、制定并落實護理文書檢查考核標準及獎懲細則。

十、護理文書質控組每月對護理文書進行抽查，并按分數評出甲、乙、丙、三等，丙級病歷的書寫者在評先、晉升等方面實行一票否決，并與績效考評掛鉤。

護理文書管理制度2

1、各項護理文件按規定及時、準確、真實書寫，并妥善保存1年，測溫本保存3個月，以備查閱。

2、護理文件由病房護士長和值班護士負責管理。

3、病區護理文件擺放有序，病歷中心各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡后病歷按規定順序排列，由病案室保存。

5、護士長應每日檢查交班本，每周檢查各種護理記錄書寫質量。

護理文書管理制度3

一、按衛生部《病歷書寫基本規范》、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》、《浙江省病歷書寫規范》及有關醫療配套文件規定進行護理文書書寫及管理。

二、護理文件包括體溫單、醫囑單、醫囑本、病室交班報告本、護理記錄單、危重病人護理記錄單及手術護理記錄單等，均按本院護理部編寫的護理文件書寫格式要求填寫。

三、護理文件書寫必須有具備獨立執業資格的護理人員完成，實習、進修、試用期護士書寫后應有帶教老師簽字。

四、護理文件書寫要求：字跡端正、清晰、無錯別字、眉欄填齊、頁面整潔。合格率達95%以上。

五、各種醫療護理記錄表格要定點存放，及時補充;病歷中各種表格應按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。

六、體溫單、醫囑單、護理記錄等應連同病歷隨病人出院或死亡后，按規定排列，及時送病案室保管。醫囑本的保存期限一般不少于二年，病區交班本一般不少于三年，以備查閱。

七、因搶救危重患者未能及時書寫護理病歷，當班護理人員應在搶救工作結束后6小時內據實補記，并注明時間，執行各項治療時間應記錄到時分。

八、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時攜帶病歷摘要。

九、護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。

護理文書管理制度4

護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據,它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情,運用醫學理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量,做如下規定:

一、要求

1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。

2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。

3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

4、記錄內容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統一用藍黑墨水書寫。

5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據。

6、對于護理觀察病情描述時,應突出重點,簡明扼要,使用醫學術語,各項記錄內容與記錄時間相互對應,能客觀地反映病情變化,護理措施,執行醫囑情況,治療和護理效果等。

7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。

二、檢查方法

1、要求各科護士長或質控小組成員,對本科室護理病歷進行質控檢查,每周一次,有記錄。

2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發現問題及時反饋病區護士長,并做好記錄,提出改進措施。

3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果,有記錄,評價及反饋措施。

第三篇：臨床護理文書書寫制度

臨床護理文書書寫制度

(1)臨床護理文書書寫的基本原則

依據《廣東省病歷書寫規范》（中醫醫療機構按照《廣東省中醫醫療機構護理文件書寫要求》），護理文書必須遵循以下基本規則和要求：

1）符合衛生部《病歷書寫規范》及《廣東省病歷書寫規范》的要求。

2）符合《護理工作管理規范》（廣東省衛生廳，2006）、《臨床護理技術規范（基礎篇）》（廣東省衛生廳，2007）等。

3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

4）客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。

5）重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。

6）體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

7）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文

書書寫應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。

10）明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責。

11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。

(2)臨床護理文書書寫的基本要求

1）護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護理文書應由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理

記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

5）護理文書應當使用藍黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色和紅色。

6）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。

8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內及時據實補記。

第四篇：護理文書書寫及管理制度

護理文書書寫及管理制度

1．護理文書書寫的基本原則依據《河北省病歷書寫規范》護理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求：

1）符合衛生部《病歷書寫基本規范》及《河北省病歷書寫規范》的要求。

2）符合《護理工作管理規范》、《臨床護理技術規范》（河北省衛生廳編）。

3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

4）客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。

5）重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。

6）體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

7）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。

10）明確權限和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。

11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。

2.護理文書書寫的基本要求

1）護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護理文書應當由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

5）護理文書應當使用藍黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

6）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。

8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內及時據實補記。

3.護理文書管理的基本原則

1）護理部根據第四章修改和完善本醫院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。

3）護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單等各類護理文書的使用范圍、使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。

4）護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。

5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫療機構病歷管理規范》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。

①住院病歷：一般由醫院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

②門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。

6）提供法律憑證的護理資料的復印：可復印體溫單、護理記錄單、手術專科護理記錄單，不可復印首次護理記錄單、專科護理單、交班本等。

7）各病區要妥善保管醫囑執行單，嚴格執行行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

8）各護理單元可根據專科特點，提出修改護理文件書寫格式的要求，經過醫院護理部同意后，方可在臨床使用。

第五篇：臨床用血醫學文書管理制度

臨床用血醫學文書管理制度

根據衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《病歷書寫基本規范》、《二級醫院評審標準實施細則》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯，特制定本制度。

一、醫院按照上級衛生行政部門的要求，統一印制規范的各類臨床用血的醫學文書。

二、每年對新職工進行臨床用血醫學文書的書寫規范培訓及考核，保證臨床用血醫學文書填寫的規范性。

三、醫師應當規范填寫《輸血治療知情同意書》

1、在輸血治療前，醫師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署《輸血治療知情同意書》。

2、《輸血治療知情同意書》是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

3、患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。因搶救生命垂危患者等特殊情況需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，上報醫務科，經請示院領導批準后，可以立即實施輸血治療。

4、《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權。

5、《輸血治療知情同意書》中可明確同意輸血次數。

四、《臨床用血申請單》由中級以上職稱人員填寫申請，并根據備血量，要有各級審批簽字。

1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。

2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。

3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。

4、急診急救輸血、臨床醫師在合血單上注明“急診”或“搶救”，并先口頭向上級醫師匯報申請，上級醫師同意后進行急診輸血，搶救結束后按實際用血量在《臨床用血申請單》上補填各級審批簽字。

五、輸血相關病程記錄

1、輸血前，經治醫師應當將準備輸血患者的輸血前檢查結果及適應證的評估情況詳細記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血色素等。

2、在輸血當天，患者輸血完成后經治醫師或值班醫師應當將輸血過程以“輸血記錄”的形式記入病歷：內容包括輸血原因、輸注成分、血型和數量、輸注過程觀察情況，輸血完成時間、有無輸血不良反應等內容。

出現輸血不良反應時醫師需將輸血不良反應的處理過程和結果詳細記入病歷中，并根據《輸血不良反應回報單》內容逐項填寫，及時將《輸血不良反應回報單》返回輸血科。

3、經治醫師應當將輸血后療效評價情況記入病歷；包括癥狀、體征、紅細胞、血紅蛋白是否有改善，評估有無繼續輸血指征等。

六、各種輸血醫療文書的保管

1、《臨床用血申請單》、《配血單（卡）》、《合血單》、《輸血不良反應報告單》等，由輸血科（血庫）保存10年；

2、《輸血治療知情同意書》、《輸血交叉配血報告單》、《輸血記錄單》以及輸血前檢查報告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷，由醫院保管，不能使用通用門診病歷。

3、輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。