第一篇：醫療質量管理培訓與考核制度

醫療質量管理培訓與考核制度

為不斷提高醫院醫療質量管理人員業務技術水平、不斷提升醫療質量與安全，落實衛健委《醫療質量管理辦法》的要求，特制定本制度。

1、職能與臨床醫(技) 科室從事醫療質量管理人員，必須經過培訓，考試合格方可上崗。

2、醫務科負責組織醫院的醫療質量管理培訓和考核工作。

3、醫務科根據醫院制定的年度培訓計劃合理安排全年質量管理培訓、培訓及考核工作，建立醫療質量管理人員培訓檔案。

4、醫療質量管理人員培訓學習，采取以醫院集中培訓、院外提高學習相結合的方式，并納入醫院繼續醫學教育管理。

5、醫療質量管理培訓的內容主要為醫療質量管理安全核心制度、病歷書寫基本規范、醫療質量安全關鍵環節(危重忠者管理、圍手術期管理、有創及高風險操作管理)重點部門和重要重要崗位管理；各專業的臨床診療指南、臨床技術操作規范、抗菌藥物合理應用、臨床用血知識等；衛生相關法律法規與規章制度；醫療質量管理工具運用。

6、醫務科根據培訓的內容進行考核，考核成績與職稱晉升和聘用掛鉤。對管理成效突出的個人給予表彰:對不重療質量管理工作不到位者，給予全院通報批評.

第二篇：醫療質量管理考核制度

醫療質量管理考核制度

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

（三）、強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫療質量管理體系

全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件在院內部網上公布。

（二）、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

三、醫療質量控制指標

（一）過程控制指標如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

5、其他：

（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

（2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。

（3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目

報告時間≤24小時。

（二）終末控制指標如下：

1、出入院診斷符合率≥90%

2、急重癥搶救成功率≥84%

3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院內感染率≤7%，漏報率為06、傳染病漏報率為07、合理使用抗生素

8、平均住院天數，平均門診人次。

9、平均門診人次醫療費用。

10、單病種人均住院費用。

11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。

12、臨床與放射診斷符合率≥90%

13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

14、三日確認率≥95%

15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級

16、麻醉死亡率＜0.02%

17、化驗室質控VIS＜15018、門診病歷合格率≥90%

四、檢查考核辦法：

1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執行

不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按醫院員工手冊之規定執行。

第三篇：醫療設備培訓考核制度

醫療設備培訓考核制度

生效日期：2011年6月17日 修訂日期：

為了不斷地提高設備使用人員的業務水平，規范操作流程，延長醫療設備的使用周期。本著以服務臨床為目的，特制定制度如下：

一、大型設備采購人員制定新進大型設備培訓計劃，設備管理人員制定全年定期培訓計劃。

二、大型設備裝機完成后，及時聯系設備供貨商，根據科室時間設備部組織培訓。科室使用人員，設備維修人員必須參加培訓。培訓后進行考核，考核不合格的繼續進行培訓。培訓考核記錄歸整入檔。

三、對特殊醫療儀器，科室設備使用人員須具有一定資歷，并有相關崗位培訓證明。

四、對新引進、重點設備及生命急救設備使用人員操作必須達到熟練程度。

五、科室如有新進人員，科室通知設備部，設備部組織對新進人員的培訓，培訓合格后方能操作設備。

六、定期培訓內容主要包括：設備近期使用情況總結；改進措施；軟件更新培訓。根據情況確定參加培訓人員，同時進行考核。

七、如有頻發性設備故障或者嚴重性設備故障發生，設備維修及時分析原因，必要的情況下，組織科室設備使用人員進行培訓，并考核。

八、設備科不定期對科室設備使用人員進行操作培訓和設備使用情況考核，主要包括以下內容：

九、設備環境考核。設備正常工作空間隔音、凈化系統空氣、溫度、濕度、潔凈度等。

十、設備安裝考核。設備及附件的安裝情況，正常運轉，無隱患。

十一、設備操作人員考核。設備操作人員的細心細致程度。應用過程中安全性、可靠性和應用人員的技術素質，責任心程度。

十二、設備的存放管理考核。儀器指定的存放位置如需變動，需經科室領導同意，避免搶救病號時現找。

十三、新引進設備操作人員的考核。醫院工作強度大，人員更換頻繁，及時做好更換人員的儀器使用操作培訓工作。

十四、重點設備操作考核。對新引進重點大型設備的操作規范程度。安裝常識及耗材使用情況。

十五、放射設備，嚴格按照安全防護管理制度考核。

第四篇：醫療質量管理與相關技能培訓

醫療質量管理與相關技能培訓

姓名___________科室_______分數________

一、填空題。每題5分，共60分。

1.醫療質量管理是指為提高病人對________、醫療服務、________和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動

2.全程醫療質量控制是指對從病人來院就醫到離院后的整個_______的質量依照設定的標準進行監控，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動環節過程的_____.3._____是指產品和服務的優劣程度，它是滿足規定和顧客潛在需要的特征總和。它一般包含3個層次的含義，________、要求質量和魅力質量。

4.廣義的醫療質量管理：包含______、環節質量和_______的系統管理概念，是以_______管理為核心的，并包含各項工作質量的系統管理。

5.醫療質量控制的對象是醫療措施的生物效應，其實質是_____、______、_____等技術措施對病人機體病理生理發展變化過程的影響。

二、簡答題。每題20分，共40分

體外診斷制劑如何儲存與運輸？

醫療質量管理的基本原則？

第五篇：,醫療質量管理與控制措施

，醫療質量控制與管理措施

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制制度，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

一、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。二、科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

三、醫務人員管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下： 1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。