第一篇：設備科-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

設備科

一類指標（沒有）

二類指標（沒有）

三類指標

一、醫院管理：

（四）醫療管理

1、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

（2）職能管理科室配合醫務科及時解決醫療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤科、設備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛生與應急管理

1、傳染病管理。

（5）配備必要的醫療防護設施（防保科、設備科）。

3、承擔突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務。

（3）應對突發事件的物資儲備清冊（藥劑科、設備科、后勤科）。

（七）財務與價格管理

2、按照《會計法》《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊（財務科、后勤科、設備科、藥劑科）。

5、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整。（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫療設備統計表（設備科）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

（1）醫院50萬元以上大型醫用設備使用情況清單（設備科）。

（2）醫院50萬元以上大型醫用設備可行性論證報告、衛生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

4、建立健全醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態。（1）2011年7月以來醫院1萬元以上醫療設備登記冊（設備科）。

（2）醫院醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度及落實情況（設備科）。

5、大中型醫療設備合理應用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫用設備清單（設備科）。（5）大型醫療設備運行情況整改落實措施（設備科）。

（四）專業部門質量管理與持續改進。

5、重癥醫學科：

（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）

6、臨床檢驗

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。

三、醫院安全(一)醫療服務安全

6：有保護醫務人員職業安全的措施

（1）有保護醫務人員職業安全的設施、設備和措施。（院感科、設備科）(二)建筑、設備、設施安全

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（1）2011年7月以來大型設備、重要設施安全運行記錄（設備科、后勤科）。

（2）大型設備、重要設施有防漏電裝置及安全警示標志（設備科、后勤(三)危險物品及要害部門安全

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

五、教學、科研管理與水平

（一）教學管理與水平：

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（5）有教學工作規章制度，相應教學設施與設備，附2011年7月以來監督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫務科、設備科）

七、統計指標（均為2011年7月以來）（40）醫療儀器設備完好率80%（設備科）

第二篇：創建二級甲等醫院醫務科任務分解

創建二級甲等醫院醫務科任務分解（醫務科）

1、醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、科室質量與安全管理小組等。

2.有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。

3.制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。

4.確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。有科室質量與安全管理制度并落實。

5、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規，各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫療全過程。

6、有科室質量與安全管理的各項工作記錄

7、醫療管理職能部門根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

8、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

9、有醫療質量管理考核體系和管理流程。

10、有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。

11、有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。

12、對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

13、有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

14、有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

15、有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

16、針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。

17、建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫療技術管理制度。

19、落實一、二類醫療技術管理，實行分級分類管理。

20、有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。有醫療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。

21、有完整的醫療技術管理檔案資料。有醫療技術準入及監督管理的相關制度。

22、有醫療技術風險處臵與損害處臵預案。

23、有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

24、申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

25、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

26、有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

27、有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度

28、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

29、有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。30、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。

39、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。

40、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

41、有術前討論制度，根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：

（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。

42、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案

43、落實患者知情同意管理的相關制度與程序。

44、有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報告審批的手術目錄。

46、有急診手術管理的相關制度與流程。

47、對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。

48、有術后患者管理相關制度與流程。

49、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。

（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。50、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

51、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

52、有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

54、有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論

55、有手術患者術前準備的相關管理制度。

56、有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

57、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。

57、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度有臨床輸血相關具體制度與規范：有臨床輸血相關具體制度與規范：（核心）

（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

60、醫院有緊急用血預案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。

64、有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。

65、有病歷質量監控評價標準 66、有病案服務管理制度，有明確的服務規范與程序。68、有開具醫囑相關制度與規范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行

67、有統一規范的急診（含搶救）服務流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。

68、有保障患者合法權益的相關制度和措施并得到落實。醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。③醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。⑤醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信按流程復核。

第三篇：醫保科-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

醫保科

一類指標（沒有）

二類指標

13、收費項目明碼標價，嚴格執行當地物價標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統服務（財務科、醫保科）

三類指標

一、醫院管理：

（七）財務與價格管理

9、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2013某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫保科、各臨床科室）。

四、醫院服務

（三）服務環境和服務流程

4、優化流程、簡化環節

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

第四篇：財務科-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

財務科：（含后勤科、物價科、審計科）

一類指標

2、建筑面積：達到《綜合醫院建設標準》要求（后勤、院辦）

二類指標

13、收費項目明碼標價，嚴格執行當地物價標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統服務（財務科、醫保科）

三類指標

一、醫院管理：

（三）人力資料管理

2、聘用三級醫師和護理人員結構合理，并按規定完成繼續醫學教育。

（3）2011年7月以來，醫院鼓勵和支持衛生專業技術人員繼續教育培訓經費支出情況一覽表（財務科）。

（四）醫療管理

1、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

（2）職能管理科室配合醫務科及時解決醫療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤科、設備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛生與應急管理

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（1）應對突發性公共衛生事件、災害性事故、醫院內部突發性事件等應急預案（醫務科、護理部、后勤科）。

（2）每個應急預案啟動完成的流程圖（醫務科、護理部、后勤科）。

3、承擔突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務。

（3）應對突發事件的物資儲備清冊（藥劑科、設備科、后勤科）。

（七）財務與價格管理

1、根據會計業務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數量相當、持有有效會計從業資格證書的人員從事會計工作。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（1）醫院的財務管理制度（財務科）。

（2）財務科會計人員花名冊（財務科）。

（3）衛生部和省、地衛生行政部門《關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定》中有關財務部門的14項主要職能（財務科）。

（5）財務收支統一管理，統一核算，會計工作必須有會計從業資格證（財務科）。

2、按照《會計法》《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（1）2011年7月以來會計半年、全年報表（財務科）。

（2）收費管理制度（財務科）。

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊（財務科、后勤科、設備科、藥劑科）。

3、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，嚴格執行預算，并進行預算執行情況分析。

（1）2011年7月以來醫院預算編制材料（財務科）。

（2）2011年7月以來預算執行分析報告（財務科）。

4、建立醫院內部財務管理和內部會計控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

（1）醫院內部財務管理制度和內部會計控制制度等（財務科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報告（財務科）。

（3）財務開支審批流程管理示意圖（財務科）。

5、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎設施建設統計表（后勤科）。（4）2011年7月以來，醫院重大基建項目辦理的報批手續（后勤科）。

6、嚴格執行衛生部《衛生系統內部審計工作規定》，完善內部監督制約機制。（2）醫院內部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案（審計科）。

7、建立醫院獎金分配綜合目標考核制度：

醫院勞務分配制度等，醫務人員獎金分配與醫療服務質量、服務效率相結合的分配制度。（院辦、財務科）。

8、建立物價管理有關制度，嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫藥費用。（1）醫院醫療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、2

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

費用審查及核查制度等（物價科、財務科）。

（2）壓縮服務項目至600項以內，近三年來上級物價管理部門的調價文件等（物價科等）。

（4）實行相關分類（DRGs）單病種收費（財務科）。

9、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫保科、各臨床科室）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

1、建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。（1）醫院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫療布局和服務流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

2、按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。

（1）醫院基建工程招投標、監理、項目法人責任制度和合同制度等（后勤科）。（2）2011年7月以來，經招投標實施的基建項目清單（后勤科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報告記錄（后勤科）。（2）醫院營養食堂建設情況說明（后勤科）。

二、醫療質量管理與持續改進

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

（三）醫療技術管理。

（四）專業部門質量管理與持續改進。

4、急診科：

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區域標志醒目（后勤科）

5、重癥醫學科：

（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）

6、臨床檢驗

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（1）、臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量 ①檢驗科實驗室布局結構示意圖（后勤科、檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。10、藥事質量管理與持續改進

（2）、布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區標識（藥劑科、后勤科）。

三、醫院安全(一)醫療服務安全

5：有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛生部《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》要求，制定各類防范非醫療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

(二)建筑、設備、設施安全

1、建筑符合《綜合醫院建筑設計規范》。

（1）醫院總體規劃（后勤科）。（2）醫院總體規劃圖（后勤科）。

（3）對現建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（1）2011年7月以來大型設備、重要設施安全運行記錄（設備科、后勤科）。

（2）大型設備、重要設施有防漏電裝置及安全警示標志（設備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現象（后勤科）。（4）重點設備用房設置空調和通風設施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設備齊全，標志醒目，專人管理（1）醫院建筑通過消防驗收,有消防驗收文件；（后勤科）（2）建立火災事故應急預案，管理職責明確；（后勤科）（3）消防設備、標志及預警系統齊備、有效；（后勤科）

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（4）消防疏散通道暢通，應急通訊聯絡可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以來醫務人員進行消防知識培訓和演練資料。（院辦、后勤科）

4、具有雙路供電系統和自備發電配送能力（1）醫院具備雙路供電系統；（后勤科）

（2）醫院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）

5、醫療廢物及污水處理符合有關規定

（1）醫院建立污水污物處理程序、檢驗登記制度并有專人管理，職責明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統通過驗收，有驗收資料（后勤科）(三)危險物品及要害部門安全

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

1、能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求

（1）醫院特需醫療服務的明確質量標準和收費標準（醫務科、物價科）。

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（5）以醒目的標識公布投訴地點、電話（后勤科、醫務科）

（三）服務環境和服務流程

1、門診應該提供就診咨詢、導診以及其他便民服務

（2）門急診提供輪椅和推車數量達標（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨、服務標識規范、清楚、醒目（1）醫院環境和設施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務標識規范、清楚、醒目，準確連貫（醫務科、門診部、后勤科）；

4、優化流程、簡化環節

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財 5

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

七、統計指標（均為2011年7月以來）（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）

（47）年意外事故發生次數0(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫療費用≤平均值（財務科）（49）平均每門診人次醫藥費用≤平均值（財務科）

第五篇：護理部-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

護理部

一類指標

3、依法執業：

（3）醫院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上（護理部）

三類指標

一、醫院管理：

（一）依法執業：

1、嚴格執行國家醫療衛生管理法律、法規和部門規章。

（1）2011年7月以來組織醫護人員學習法律、法規和規章的照片、簡報、考試成績等（醫務科、護理部、院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫生、護士清冊（醫務科、護理部）。

2、建立健全各項規章制度和崗位責任制。

（2）《護理質量管理手冊（上下）》（護理部）。

（二）組織機構和管理

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（1）醫院目標管理責任制相關文件（院辦、醫務科、護理部）。（2）醫院相關獎懲制度（院辦、醫務科、護理部）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（2）2011年7月以來，按實際開放床位調整醫護人員分配情況資料（醫務科、護理部）。

2、聘用三級醫師和護理人員結構合理，并按規定完成繼續醫學教育。

（2）2011年7月以來，衛生專業人員繼續教育培訓制度和計劃（含時間安排）、總結、評估及繼續教育統計及達標率一覽表（醫務科、護理部）。

（五）公共衛生與應急管理

1、傳染病管理。

（6）2011年7月以來，對醫護人員進行傳染病防治知識和技能培訓記錄、課程安排等相關資料（醫務科、防保科、護理部等）。

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（1）應對突發性公共衛生事件、災害性事故、醫院內部突發性事件等應急預案（醫務科、護理部、后勤科）。

（2）每個應急預案啟動完成的流程圖（醫務科、護理部、后勤科）。

二、醫療質量管理與持續改進

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（1）“三基”培訓制度（醫務科、護理部）

（2）崗前培訓制度及2011年7月以來組織崗前培訓記錄（院辦、醫務科、護理部）（3）三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫務科、護理部、臨床醫技科室）

（五）護理質量管理與持續改進

一、醫院有健全的護理管理組織體系，責任明確。

1、根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理體系。⑴ 建立三級護理管理體系，實行三級管理（院辦、護理部）

⑵ 建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學歷、職稱相符（護理部、各護理單元）

2、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。⑴護理部分工合理，職責明確（護理部）

⑵有2011年7月以來目標管理責任制、計劃、總結等相關資料，年計劃目標達標率≥85%（護理部）

3、護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。⑴ 有護理工作制度、相關制度的監督機制資料（護理部、各護理單元）（2）2011年7月以來護理部與相關科室的協調情況記錄（護理部）

4、有護理質量管理委員會并開展護理質量管理工作。（1）護理質量管理委員會文件。（護理部）

（2）有2011年7月以來護理質控年計劃及季、月考核內容，整改措施（護理部）

二、護理人力資源管理

1、對護士的管理有明確的規定。（1）護士管理相關制度（護理部）

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（2）護士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護理部）

2、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（1）各類護士的資質資料（護理部、人事科、各護理單元）（2）2011年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業科室（如重癥監護室、急診室等）護士接受相關培訓的記錄（護理部、重癥醫學科、急診科、手術室、新生兒室、產科）

3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全。

（1）制定各護理單元的配置原則與標準（護理部）（2）人員配備滿足相關標準及要求（院辦、護理部）

4、有緊急狀態下對護理人員資源調配的方案 制定具體調配方案（護理部）

5、制定并實施護士的在職培訓計劃。實施對護士的績效考核和工作評價。

（1）明確專人分管護士在在職培訓工作，附2011年7月以來在職培訓計劃（護理部）（2）滿足相關培訓標準，有2011年7月以來在崗5年以下護士規范化培訓記錄（護理部）

（3）有護士長護理管理知識培訓記錄（護理部）

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、及各科疾病的護理常規和技術操作規范。

1結合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責、各科護理常規、操作規程（護理部、各護理單元）

2護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責和工作標準、護理常規、操作規程（各臨床護理單元）

四、制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。1建立基礎護理質量評價標準（護理部、各臨床護理單元）2建立專科護理質量標準（護理部、各護理單元）

3建立質量可追溯的機制，有2011年7月以來定期與部定期對護理質量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）

4加強護理病歷書寫質量（護理部）

5制定重點護理環節的管理、應急預案處理程序（護理部）

五、臨床護理工作以病人為中心

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1按相關要求督促落實（護理部）

2制定術前訪視及術后支持服務制度（護理部）3配備基礎護理用品（護理部、設備科）

六、危重病人的護理質量

1制定危重患者護理常規，根據要求正確記錄，記錄真實、準確、規范完整（各護理單元）

2保證監護儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）3對重點部門進行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）

4按相關要求督促落實（護理部）

5制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度，附2011年7月以來相關記錄（護理部）

(1)業務查房：護理部1次/季，護士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實施護理差錯報告和管理制度

1制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應急預案，附2011年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）

2制定專項護理質量管理制度（護理部）

3有2011年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）

八、手術室和中心供應室管理

1制定相關的工作制度、工作程序、崗位職責、應急預案和操作常規（手術室、中心供應室）

2中心供應室工作流程合理，附流程圖（中心供應室）

五、教學、科研管理與水平

（一）教學管理與水平：

（4）有教學規劃和工作計劃（護理部、醫務科）

（5）有教學工作規章制度，相應教學設施與設備，附2011年7月以來監督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫務科、設備科）

（6）有在職職工在職教育規劃，建立繼續醫學教育管理制度和人才培養實施辦法，附2011年7月以來實施記錄（院辦、醫務科、護理部）

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（7）有備課、評教評學和檢查下聽課制度，有相應條件滿足臨床教學需要（院辦、醫務科、護理部）

六、統計指標（均為2011年7月以來）（27）護理技術操作合格率≥90%（護理部）（28）基礎護理合格率≥90%（護理部）（29）特護、一級護理合格率≥90%（護理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護理部）（32）責任制護理病區數≤10%（護理部）（33）陪護率≥8%（護理部）

（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0（護理部）

（50）衛生技術人員三基考核合格率100%（醫務科、護理部）