第一篇：仁懷市人民醫院創二級甲等醫院考一、二類考核指標任務分解

仁懷市人民醫院

創建二級甲等醫院一、二類考核指標任務分解

一 類 指 標

1-1基本標準——責任人：羅宇東、楊應躍

1、醫院編制文件（老文件及新批復文件）

2、醫院辦公室關于修改各病區開放床位數的通知 ——院辦

3、關于醫院評為二級乙等醫院的通知 ——市衛生局

4、醫院2010年平均開放床位數報表 ——病案室報表

5、醫院統計每日病人數報表

1-2建筑面積——責任人：羅宇東、楊應躍

1、《綜合醫院建設標準》

2、門診樓影像樓相關資料

3、住院大樓相關資料

4、行政樓相關資料

5、感染科病房相關資料

6、供應室相關資料

7、洗衣房相關資料

8、污水處理站相關資料

9、仁懷市人民醫院建筑面積統計表

1-3依法執業——責任人：羅宇東、楊應躍

1、醫療機構執業許可證 ——遵義市衛生局

2、醫院組織機構代碼

3、母嬰保健技術服務執業許可證 ——遵義市衛生局

4、放射診療許可證 ——貴州省衛生廳

5、臨床用血證 ——（仁懷市衛生局

發）貴州省衛生廳 6、120急救中心中心證書 ——遵義市衛生局

7、孕產婦急救中心文件 ——遵義市衛生局

8、HIV初篩實驗室資格證書 ——貴州省衛生廳

9、二級乙等醫院證書 ——遵義市衛生局

10、愛嬰醫院證書 ——遵義市衛生局

11、職工花名冊及衛生技術人員花名冊，開放床位與衛技人員之比

12、各科排班表

13、醫務科對科室醫務人員依法執業情況

14、醫院成立重癥醫學科、病理科通知（醫院文件、衛生局文件）

15、中心血庫采供血證書

16、鍋爐使用登記證（鍋黔CJ0003；鍋黔CJ0004）——遵義市質監局

17、消防安全四個能力建設驗收達標單位——仁懷市公安局 1-4行風建設——責任人：李 波

1、醫院行業作風建設工作制度

2、醫院院糾風辦工作職責

3、紀檢監察工作職責

4、醫院醫務人員違法違規行為公示制度及行業行為規范

5、醫院勞動紀律相關規定文件

6、成立治理商業賄賂領導小組并設置舉報電話和信箱

7、關于我院糾風工作專項治理的服務承諾

8、醫院向社會承諾

9、拒絕紅包、提成、回扣、維護醫學圣潔倡議書

10、醫院告知住院病人書

11、滿意度調查流程圖

12、出院病人滿意度調查表

10、醫院服務質量缺陷管理檢查內容（試行）

12、住院病房滿意度核算方法

13、醫療投訴受理程序

14、職業行為規定及投訴處理程序

15、醫院投訴登記表

16、醫院投訴情況登記表

17、醫院及科室收到的表揚信、匾、錦旗登記表

19、醫院住院病人滿意度調查統計月報表

20、年度行業作風建設考核證書（院、衛生局、縣級、市級）

21、醫務人員職業道德考評情況通報

22、年度醫務人員醫德考評優秀人員表彰的通知

23、民主評議表

1-5醫療安全——責任人：劉子南

1、關于“二甲”復審相關證明材料的申請及復函

2、醫院2010-2011年醫療事故鑒定統計——醫務科

3、關于進一步規范我院醫療行為的相關文件——醫務科 4、2009-2011年醫療安全分析報告 ——醫務科年終總結 5、2009-2010年醫院年終總結---院辦

二類指標

2-1床位使用率——責任人：鄭代娥

2-2出院病人平均住院日——責任人：鄭代娥

醫院醫療工作情況月報表（2009、2010年全年度）2009、2010年全年我院病床使用率？%

住院者平均住院日

2-3主要科室高級衛生技術人員配備——責任人：程 瓊

1、職工花名冊和相關人事檔案

2、高級職稱人員統計表

3、中級職稱人員統計表

4、我院致遵醫附院特聘專家申請及遵醫附院復函、衛生局批文

全院總人數？人，在編人員？人，招聘人員？人。其中醫護人員？人，其他？人，高級職稱？人，中級職稱？人。2-4床位主要專科分科數——責任人：楊應躍

1、醫院辦公室關于修改各病區開放床位數的通知 ——院辦

我院實際開放床位數200張，其中大內科床位數：？張，大外科床位數：？張，大內科、大外科合計床位？張，占醫院總開放床位數的？%，達到二甲醫院要求。2-5住院病歷合格率資料——責任人：萬昭喜 1、2010年質控科工作總結及2011年工作計劃---——醫教科、質控科

2010年我院醫務科工作總結全年歸檔病歷？份，查處缺陷病歷？份，抽查運行病歷？份，甲級病案率？%。

2-6醫院教學與進修資料目錄——責任人：萬昭喜、程 瓊

1、遵義醫藥高等專科學校教學醫院文件

2、教學相關資料、總結材料、圖片

3、醫院進修教育管理規定

4、醫院院衛生專業技術人員進修鑒定表 5、2009年、2010年進修人員名單

2-7科研課題與成果——責任人：萬昭喜、程 瓊

1、醫院科研管理辦法

2、醫院各科科研立項申請表及相關材料 2-8信息管理——責任人：李波、謝小剛

1、醫院信息化基礎模塊相關資料

2、其它資料

2-9完成政府指令性任務——責任人：楊應躍

1、支援農村衛生工程項目協議書及相關資料（三個衛生院）

2、關于成立食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉嬰幼兒泌尿系統結石診療工作領導小組及專家組的通知

3、醫院關于調整人感染高致病性禽流感防治工作領導小組的通知

4、醫院防控人感染高致病性禽流感實施方案的通知

5、醫院關于加強手足口病等腸道感染性疾病防控工作方案

6、醫院辦公室關于甲型H1N1流感防控工作的方案

7、關于成立2010、8、03仁懷市長崗明陽煤礦突發性公共衛生事件醫療救治工作領導小組的通知

8、關于成立2011、3、06仁懷市茅臺南坳車禍公共衛生事件醫療救治工作領導小組通知

9、服務于政府重大活動醫療服務通知（如遵義市第四屆農民科技文化周等）10、2010年征兵、高考體檢工作資料 2-10衛生技術人員管理——責任人：程 瓊

1、衛生技術人員花名冊

2、衛生技術人員畢業證復印件

2-11外聘衛生技術人員管理——責任人：程 瓊

1、外聘衛生技術人員管理辦法

2、外聘衛生技術人員名單

3、外聘衛生技術人員相關文件

4、外聘衛生技術人員個人資質材料 2-12技術準入——責任人：楊應躍

1、醫療機構執業許可證 ——遵義市衛生局

2、醫院組織機構代碼

3、母嬰保健技術服務執業許可證 ——遵義市衛生局

4、放射診療許可證 ——貴州省衛生廳

5、臨床用血證 ——（仁懷市衛生

局發）貴州省衛生廳 6、120急救中心中心證書 ——遵義市衛生局

7、孕產婦急救中心文件 ——遵義市衛生局

8、HIV初篩實驗室資格證書 ——貴州省衛生廳

9、二級乙等醫院證書 ——遵義市衛生局

10、愛嬰醫院證書 ——遵義市衛生局

11、中心血庫采供血證書

12、醫院新技術、新業務管理制度

13、近年來醫院開展新技術、新業務統計表 2-13醫療收費——責任人：楊應躍、池興華 1、2003年頒發《貴州省醫療服務價格》目錄

2、住院病人一日清單樣本及相關材料

2-14藥品政策——責任人：萬昭喜、汪啟才

1、醫院臨床科室藥占比（2009年）：36.29% 2010年為：

2、醫院關于嚴格執行藥品和醫用耗材網上集中采購的規定

3、醫院關于藥品及耗材采購工作制度

4、食品藥品監督行政執法文書現場檢查筆錄

5、藥械科報告

第二篇：1仁懷市人民醫院創二甲考核任務分解的通知

仁懷市人民醫院

創建二級甲等醫院一、二、三類考核指標任務分解

一 類 指 標

1-1基本標準——責任人：羅宇東、楊應躍

1、醫院編制文件（老文件及新批復文件）

2、醫院辦公室關于修改各病區開放床位數的通知 ——院辦

3、關于醫院評為二級乙等醫院的通知 ——市衛生局

4、醫院2010年平均開放床位數報表 ——病案室報表

5、醫院統計每日病人數報表

1-2建筑面積——責任人：羅宇東、楊應躍

1、《綜合醫院建設標準》

2、門診樓影像樓相關資料

3、住院大樓相關資料

4、行政樓相關資料

5、感染科病房相關資料

6、供應室相關資料

7、洗衣房相關資料

8、污水處理站相關資料

9、務川自治縣人民醫院建筑面積統計表 1-3依法執業——責任人：羅宇東、楊應躍

1、醫療機構執業許可證 ——遵義市衛生局

2、醫院組織機構代碼

3、母嬰保健技術服務執業許可證 ——遵義市衛生局

4、放射診療許可證 ——貴州省衛生廳

5、臨床用血證 ——（仁懷市衛生局發）貴州省

衛生廳 6、120急救中心中心證書 ——遵義市衛生局

7、孕產婦急救中心文件 ——遵義市衛生局

8、HIV初篩實驗室資格證書 ——貴州省衛生廳

9、二級乙等醫院證書 ——遵義市衛生局

10、愛嬰醫院證書 ——遵義市衛生局

11、職工花名冊及衛生技術人員花名冊，開放床位與衛技人員之比

12、各科排班表

13、醫務科對科室醫務人員依法執業情況

14、醫院成立重癥醫學科、病理科通知（醫院文件、衛生局文件）

15、中心血庫采供血證書

16、鍋爐使用登記證（鍋黔CJ0003；鍋黔CJ0004）——遵義市質監局

17、消防安全四個能力建設驗收達標單位——仁懷市公安局 1-4行風建設——責任人：李 波

1、醫院行業作風建設工作制度

2、醫院院糾風辦工作職責

3、紀檢監察工作職責

4、醫院醫務人員違法違規行為公示制度及行業行為規范

5、醫院勞動紀律相關規定文件

6、成立治理商業賄賂領導小組并設置舉報電話和信箱

7、關于我院糾風工作專項治理的服務承諾

8、醫院向社會承諾

9、拒絕紅包、提成、回扣、維護醫學圣潔倡議書

10、醫院告知住院病人書

11、滿意度調查流程圖

12、出院病人滿意度調查表

10、醫院服務質量缺陷管理檢查內容（試行）

12、住院病房滿意度核算方法

13、醫療投訴受理程序

14、職業行為規定及投訴處理程序

15、醫院投訴登記表

16、醫院投訴情況登記表

17、醫院及科室收到的表揚信、匾、錦旗登記表

19、醫院住院病人滿意度調查統計月報表

20、行業作風建設考核證書（院、衛生局、縣級、市級）

21、醫務人員職業道德考評情況通報

22、醫務人員醫德考評優秀人員表彰的通知

23、民主評議表

1-5醫療安全——責任人：劉子南

1、關于“二甲”復審相關證明材料的申請及復函

2、醫院2008-2011年醫療事故鑒定統計——醫務科

3、關于進一步規范我院醫療行為的相關文件——醫務科 4、2009-2011年醫療安全分析報告 ——醫務科年終總結 5、2008-2010年醫院年終總結

二類指標

2-1床位使用率——責任人：鄭代娥

2-2出院病人平均住院日——責任人：鄭代娥 醫院醫療工作情況月報表（2009、2010年全）2009、2010年全年我院病床使用率？% 住院者平均住院日

2-3主要科室高級衛生技術人員配備——責任人：程 瓊

1、職工花名冊和相關人事檔案

2、高級職稱人員統計表

3、中級職稱人員統計表

4、我院致遵醫附院特聘專家申請及遵醫附院復函、衛生局批文

全院總人數？人，在編人員？人，招聘人員？人。其中醫護人員？人，其他？人，高級職稱？人，中級職稱？人。

2-4床位主要專科分科數——責任人：楊應躍

1、醫院辦公室關于修改各病區開放床位數的通知 ——院辦 我院實際開放床位數200張，其中大內科床位數：？張，大外科床位數：？張，大內科、大外科合計床位？張，占醫院總開放床位數的？%，達到二甲醫院要求。

2-5住院病歷合格率資料——責任人：萬昭喜 1、2010年質控科工作總結及2011年工作計劃---——醫教科、質控科

2010年我院醫務科工作總結全年歸檔病歷？份，查處缺陷病歷？份，抽查運行病歷？份，甲級病案率？%。

2-6醫院教學與進修資料目錄——責任人：萬昭喜、程 瓊

1、遵義醫藥高等專科學校教學醫院文件

2、教學相關資料、總結材料、圖片

3、醫院進修教育管理規定

4、醫院院衛生專業技術人員進修鑒定表 5、2009年、2010年進修人員名單

2-7科研課題與成果——責任人：萬昭喜、程 瓊

1、醫院科研管理辦法

2、醫院各科科研立項申請表及相關材料

2-8信息管理——責任人：李波、謝小剛

1、醫院信息化基礎模塊相關資料

2、其它資料

2-9完成政府指令性任務——責任人：楊應躍

1、支援農村衛生工程項目協議書及相關資料（三個衛生院）

2、關于成立食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉嬰幼兒泌尿系統結石診療工作領導小組及專家組的通知

3、醫院關于調整人感染高致病性禽流感防治工作領導小組的通知

4、醫院防控人感染高致病性禽流感實施方案的通知

5、醫院關于加強手足口病等腸道感染性疾病防控工作方案

6、醫院辦公室關于甲型H1N1流感防控工作的方案

7、關于成立2010、8、03仁懷市長崗明陽煤礦突發性公共衛生事件醫療救治工作領導小組的通知

8、關于成立2011、3、06仁懷市茅臺南坳車禍公共衛生事件醫療救治工

作領導小組通知

9、服務于政府重大活動醫療服務通知（如遵義市第四屆農民科技文化周等）10、2009年、2010年征兵、高考體檢工作資料

2-10衛生技術人員管理——責任人：程 瓊

1、衛生技術人員花名冊

2、衛生技術人員畢業證復印件

2-11外聘衛生技術人員管理——責任人：程 瓊

1、外聘衛生技術人員管理辦法

2、外聘衛生技術人員名單

3、外聘衛生技術人員相關文件

4、外聘衛生技術人員個人資質材料

2-12技術準入——責任人：楊應躍、萬昭喜

1、醫療機構執業許可證 ——遵義市衛生局

2、醫院組織機構代碼

2、母嬰保健技術服務執業許可證 ——遵義市衛生局

3、放射診療許可證 ——貴州省衛生廳

4、臨床用血證 ——（仁懷市衛生局發）貴州

省衛生廳 5、120急救中心中心證書 ——遵義市衛生局

6、孕產婦急救中心文件 ——遵義市衛生局

7、HIV初篩實驗室資格證書 ——貴州省衛生廳

8、二級乙等醫院證書 ——遵義市衛生局

9、愛嬰醫院證書 ——遵義市衛生局

10、中心血庫采供血證書

11、醫院新技術、新業務管理制度

12、近年來醫院開展新技術、新業務統計表

2-13醫療收費——責任人：楊應躍、池興華 1、2003年頒發《貴州省醫療服務價格》目錄

2、住院病人一日清單樣本及相關材料

2-14藥品政策——責任人：萬昭喜、汪啟才

1、醫院臨床科室藥占比（2009年）：36.29%

2、醫院關于嚴格執行藥品和醫用耗材網上集中采購的規定

3、醫院關于藥品及耗材采購工作制度

4、食品藥品監督行政執法文書現場檢查筆錄

5、藥械科報告

三類指標

一、醫院管理

（一）依法執業——責任人：萬昭喜、劉曉素、程瓊

1．醫院組織全體醫務人員學習相關法律、法規和規章的相關資料。2．醫院執業許可（注冊、變更、校驗等）3．科室排班表資料。

4．醫院醫療核心制度和法律法規及醫務科關于依法執業匯編 5．醫務科對全院依法執業工作檢查記錄 6．醫院工作職責、管理制度及崗位職責匯編 7．我院藥品通用名手冊（藥品供應目錄）8．醫院感染管理制度 9．臨床科室診療常規匯編

13．為便于工作人員獲取相關文件可將文件印制成小手冊，確保人手一本，并

有院級、科室層面組織學習、討論或專題講座等相關資料。

（二）組織機構管理——責任人：楊應躍 1．管理組織結構

包括醫院黨務、行政機構設置圖表，各級機構設置的批復、人事任免、工作人員花名冊、各部門管理制度、工作職責等資料。

2．科室設置與功能

包括：醫院執業許可證復印件、醫院各科室開放床位設置的相關文件、科室設置情況一覽表，新增科室要補充相應的文件。

3．院長負責制

院領導基本信息一覽表；院領導分工的相關文件資料；院領導工作日程安排和記錄；院領導分管領域專題會議記錄（每年不少于6次）。

4．領導培訓

院領導參加各級培訓情況一覽表，附相關培訓資料及證書復印件。5．目標管理責任制

醫院目標管理責任制文件及相關資料；目標管理責任制相應的獎懲落實情況。（工作目標管理責任書，專項活動目標管理責任書）（院科兩級未簽）

6．發展規劃

醫院中長期規劃；醫院中長期規劃經職代會討論通過及向全院公布的相關資料；醫院工作計劃及執行情況總結；

7．院務公開

健全醫院院務公開制度，定期進行院務公開的各項舉措及資料；每年按要求開展兩個滿意度調查資料。（病人、職工對院務公開滿意度及職工對院領導滿意度調查）

（三）人力資源管理——責任人：程瓊

1．衛技人員與床位比例（1）衛技人員花名冊（2）醫院床位數資料

（3）高級職稱人員花名冊及占全院衛技人員比例

（4）醫院實際開放床位與衛技人員之比資料（醫院總開放床位與衛技人員之比（1：0.98以上）、醫院各專科開放床位與衛技人員之比）

（5）醫院實際開放床位與病房注冊護士之比（醫院總開放床位與病房注冊護士之比（1：0.6以上）、醫院各專科開放床位與病房注冊護士之比（1：0.4以上）

2.全院高、中、初三級醫護人員數量及比例統計資料 3．繼續教育管理——責任人：萬昭喜、杜貴良

（1）醫院衛生專業人員繼續教育制度

（2）醫院衛生專業人員繼續教育計劃、總結和評估和經費支持資料（3）醫院衛生專業人員繼續教育學分管理制度及高級衛生技術人員學分達標率（≥85%以上）情況

4．衛生技術人員在職培訓（1）醫院進修學習制度

（2）專項資金安排、培訓計劃和項目（3）醫院近三年派出進修人員一覽表（4）院級層面組織相關培訓資料

6．重點學科建設——責任人：萬昭喜、羅太行（1）醫院重點專科一覽表及院級層面的相關批文

（2）醫院重點專科建設辦法（應含重點專科遴選條件、對重點專科建設的傾斜政策和資金支持、重點專科學科帶頭人選聘制度等內容）

（3）重點專科高中初三級醫護人員數量比例統計

（4）重點專科學科帶頭人詳細的個人資料（學科帶頭人應符合評審標準要求）7．崗位職務聘用制——責任人：程瓊

（1）醫院崗位職務聘用制度資料，要求實行評聘分離，按崗聘用。

（2）醫院不同類別衛生技術人員的管理辦法，要明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關內容。

（3）醫院主要科室高級衛生技術人員一覽表（含科室全體正高、副高人員），并附相應資格證明材料。

（四）醫療管理——責任人：萬昭喜 1.醫教科工作制度、工作人員職責

2.醫教科與其他職能部門配合及執行情況總結材料。3.醫院醫療風險預警方案；

4.醫院參加醫療責任保險的方案和措施 5.醫院醫療糾紛工作預案；

6.對外公布投訴電話的相關資料； 7.對糾紛事件提出整改措施的資料 8.母乳喂養

（1）母乳代用品銷售管理辦法及執行情況總結；

（2）母嬰宣教室規劃圖、設施、設備一覽表及宣教材料與相關記錄；（3）相關醫務人員培訓計劃、課程安排及培訓記錄等資料

（五）公共衛生與應急管理——責任人：萬昭喜、杜貴良

1．傳染病管理

（1）醫院傳染病管理規章制度及落實情況。

（2）專人負責傳染病疫情報告情況、按照相關規定進行報告和網絡直報情況；（3）院感科及傳染科人員配備情況、工作制度和流程、醫療防護設施設置情況。預檢分診情況資料；

（4）傳染病知識培訓資料及記錄。2．突發事件應急

（1）醫院突發性公共衛生事件、災害性事件、醫院內部突發事件等應急預案（應明確設定啟動條件和程序、設定突發事件中的信息報告與情況反饋程序）及執行情況；

（2）醫院組織相關培訓或組織演練的相關資料及記錄。3．突發公共衛生事件救治

（1）醫院突發事件應急組織領導機構、救援隊伍組建以及救援物資貯備的相關文件

（2）醫院近年來參加各種突發衛生事件和災害事故救治的資料匯編 4．承擔政府指令性任務

（1）醫院2010、2011年（主要是2010年）完成指令性任務情況一覽表及相應支撐材料；

（2）醫院開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識的資料及記錄。

（六）信息管理——責任人：周玉碧、謝小剛

1．組織機構

（1）醫院信息化建設與領導機構成立的相關文件及職責；（2）信息化建設專業技術人員一覽表；

（3）相關人員參加繼續教育培訓的相關資料、證書等；（4）醫院發展規劃中必須體現信息化建設，醫院信息化建設中、長期發展規劃，計劃及總結等資料。

2．信息系統

（1）信息系統功能齊全，符合衛生部《醫院信息系統基本功能規范》規定的相關總結材料。

（2）醫院信息系統工作開展情況概述 3．信息安全

（1）確保信息系統安全可靠運行的工作制度、操作規程、安全管理制度、應急預案等資料

（七）財務與價格管理——責任人：楊應躍、黃燦、池興華

1．機構設置

（1）財務管理組織機構設置資料（2）財務部門工作職責、工作制度（3）財務部門管理細則

（4）物價管理部門設置資料、管理物價工作記錄（5）財務收支報表

（6）財務工作人員花名冊

（7）會計工作人員從業資格證書（8）賬外賬、“小金庫”管理與控制 2．會計工作

（1）會計憑證、賬簿、報表、財務分析報告等會計資料（2）銀行存款對賬憑證記錄 3．預算管理

（1）編制預算資料（2）預算報表

（3）預算執行情況分析報告 4．成本管理

（1）財務管理制度（2）財務崗位責任制度（3）內部會計控制制度

5．重大經濟決策

（1）醫院重大經濟活動和項目處理方案（2）醫院設備維修，采購規定

（3）醫院設備維修，采購報批文件 6．審計工作

（1）審計機構設置資料（2）審計人員花名冊（3）審計制度

（4）審計工作職責

（5）審計工作方案、審計報告、審計檔案 7．獎金分配

（1）醫院獎金分配制度 8．價格管理

（1）醫療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度

（2）亂收費處理制度，實施材料

（3）價格庫及耗材加價率實施材料（4）服務項目一覽表及統計資料（5）單病種收費執行情況 9．住院患者清單制度

（1）醫院住院住院患者清單制度（2）執行情況

（八）建設、設備和后勤保障管理——責任人：楊應躍 1．建筑布局

（1）醫院平面圖（配合就診程序注明就診的位置、路線圖）；（2）醫院主要建筑內部布局圖（根據病人實際需要、感染管理 等要求進行簡要說明）。

2．基建工程管理

（1）基建工程招投標制度;（2）基建工程監理制度;（3）基建工程項目法人責任制度;（4）基建工程合同制度；（5）醫院各個基建項目嚴格執行上述制度的相應材料。3．大型設備可行性論證

（1）購置大型設備的可行性論證報告及相關材料；（2）所有大型設備的衛生行政部門配置許可證；（3）完善各大型設備的檔案資料。4．設備采購——責任人：楊應躍

（1）設備采購制度；（2）設備保養制度；（3）設備維修與報廢制度；

（4）設備調撥制度制度；

（5）各類設備嚴格執行上述制度相應的材料；（6）設備使用、運轉、保養、維修情況記錄登記。5．大中型設備合理應用情況分析

（1）醫院對大型設備運行情況的分析報告（要包括設備使用率、陽性率、財務分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等）；

（2）分析報告報送院領導、有關科室審閱記錄、相關修改情況；（3）根據領導及相關科室提出的意見整改落實情況。6．后勤保障——責任人：楊應躍

（1）二次供水定期清洗制度；

（2）二次供水定期檢測制度；（3）開展二次供水定期清洗、檢測的記錄。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）建立健全院、科二級質量管理組織——責任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行

1．醫療質量管理組織

（1）醫院各醫療質量管理委員會一覽表；

（2）各質量管理委員會成立及調整的文件、工作制度與職責；（3）各委員會工作計劃及總結；

（4）醫院設置醫療服務質量監控部門的文件及專職管理人員名 單，并計算出與醫院床位的比例；

（5）各科室質控小組名單一覽表及工作總結。2．院長領導醫療質量管理工作

（1）醫院院領導定期研究醫療質量管理的工作制度；

（2）每季度由院長主持召開的醫療質量管理委員會會議資料及記錄；（3）每季度院長行政查房相關資料與記錄。3．科主任負責制

（1）科室各項質控指標；

（2）科室質控小組自查及整改資料

（3）科室對職能管理部門反饋的問題及整改的情況 4．責任追究制

（1）責任追究制相關規定（2）責任追究制落實情況

（二）實施全程醫療質量管理與持續——責任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行

1．醫療質量管理與持續改進方案

（1）醫院醫療質量管理與持續改進方案；（2）每月定期實施檢查的相關材料；

（3）定期進行分析、評價并提出整改措施反饋領導和科室的記錄資料。2.核心制度

（1）核心制度匯編；

（2）院級層面以及科室層面組織對核心制度進行學習、培訓及考核的文件、會議及相關記錄

3．關鍵環節、重點部門管理

醫院應建立明確的醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的相關資料及質量管理辦法、執行情況；

4．全員培訓與考核

（1）醫院“三基”訓練和崗前培訓制度；（2）醫院近年組織開展“三基”、崗前培訓、考核的相關資料；（3）科室層面開展“三基”培訓、考核的相關資料

（三）醫療技術管理——責任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行 1．醫療技術管理

（1）醫院醫療技術準入、應用、監督、評價制度相關文件；（2）醫院開展各項新技術的審核批準材料；（3）新開展醫療技術檔案資料 2．新技術管理

（1）新技術、項目安全方案及落實情況；

（2）當情況發生改變時，嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施相關材料

3．新技術新項目風險控制

（1）醫院對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，并提供相應的文字記錄資料；

（2）各項目負責人對醫療技術開展過程中各關鍵環節進行風險預測與評估資料；

（3）醫療技術損害處置預案資料及落實情況；（4）新技術檔案及管理。4．知情同意

（1）醫院醫療技術科研項目審批制度；（2）知情同意書資料； 5．重點專科

（1）醫院重點專科建設辦法（應含重點專科遴選條件、對重點專科建設的傾斜政策和資金支持、重點專科學科帶頭人選聘制度等內容）

（2）重點專科床位統計

（3）重點專科學科開展的技術項目一覽表，并計算與規定項目的比例（4）重點專科學科帶頭人一覽表及詳細的個人資料（學科帶頭人應符合評審標準要求）

（5）重點專科近年來在地、廳級及以上的科研立項或成果一覽（6）重點專科近三年組織開展省內學術交流活動資料

（四）主要專業部門質量管理與持續改進

重癥醫學質量管理與持續改進——責任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行 1.ICU病房設置總體情況介紹； 2.床位使用報表

3.ICU醫務人員花名冊 4.ICU常用技術操作程序

5.醫務人員常用技術培訓計劃、考核記錄 6.科室交接班本

7.5份危重癥病人搶救記錄（留住院號備查）8.ICU患者出、入院病人收治標準 9.患者護送制度；護送交接記錄

10.病人危重程度評分法管理制度，評分標準 11.ICU病歷書寫規范標準

12.ICU預告知制度；預告知情同意書

13.醫療監控管理制度、組織結構、工作記錄 14.ICU基本設備情況統計報表

15.設備檢查、維修制度；檢查維修記錄 16.ICU能源應急供應管理制度及管理 落實記錄

病理質量管理與持續改進——責任人：萬昭喜、羅太行、陳小倩

1．病理科人員結構

2．病理科管理制度與工作流程

醫學影像質量管理與持續改進——責任人：萬昭喜、羅太行、李黔林、楊再雁

1．影像科專業設置

2．醫學影像技術操作規范 3．醫學影像質量控制標準 4．醫學影像工作制度

5．醫學影像隨診服務與時效承諾 6．醫學影像環境保護與個人防護

藥事管理質量管理與持續改進——責任人：萬昭喜、羅太行、汪啟才

1．藥事管理委員會 2．醫院藥劑科規章制度 3．處方點評管理規范 4．抗菌藥物管理

5．麻醉藥品管理

6．藥事突發事件應急預案

輸血質量管理與持續改進——責任人：萬昭喜、羅太行、羅安安、王志華

1．輸血質量管理機構設置 2．輸血質量管理制度 3．輸血操作流程 4．成分輸血

醫院感染管理與持續改進——責任人：萬昭喜、羅太行、杜貴良

1．醫院感染管理委員會與培訓 2．醫院感染管理機構設置 3．醫院感染管理規章制度 4．醫院感染管理操作流程 5．醫院感染管理檢測流程

病案質量管理與持續改進——萬昭喜、羅太行、鄭代娥

1．病案質量管理機構設置與管理 2．病案質量管理規章制度

3．病案管理崗位職責與人員信息

護理質量管理與持續改進1——責任人：劉曉素、周玉碧

1．護理管理組織體系 2．護理管理組織機構 3．護理管理工作制度 4．護理質量管理 5．護理管理手冊

護理質量管理與持續改進2——責任人：劉曉素、周玉碧

1．人力資源管理文件

2．護士注冊管理、業護士培訓 3．人力資源配置

4．人力資源調配預案 5．人力資源在職培訓 6．護士條例 7．職業道德手冊

護理質量管理與持續改進3——責任人：劉曉素、周玉碧

1．工作制度與操作規范 2．疾病護理常規 3．護士管理手冊

4．護士技術能力要求和工作標準

5．護理操作常規 6．護理質量標準

護理質量管理與持續改進4——責任人：劉曉素、周玉碧

1．基礎護理質量考核 2．專科護理質量考核

3．專科常見疾病護理質量評價標準 4．臨床護理文件書寫指南

護理質量管理與持續改進5——責任人：劉曉素、周玉碧

1．重點護理環節

2．應急預案與處理程序

護理質量管理與持續改進6——責任人：劉曉素、周玉碧

1．臨床護理優質服務示范工程 2．臨床護理術前術后訪視制度 3．危重病人護理質量標準 4．重點部門護理管理 5．護理差錯報告與管理 6．知情告知系列規范文書 7．護理工作流程

護理質量管理與持續改進7——責任人：劉曉素、周玉碧

1．中心供應室管理 2．手術室管理

三、醫院安全

（一）醫療服務安全——責任人：羅太行 1．醫療服務安全管理

（1）醫療安全管理組織成員名單及分工（最好有文件）；（2）醫療安全管理組織開展各類活動情況記錄（3）開展醫療安全檢查的記錄及情況總結（包括檢查基本情況、發現問題、改進措施等）

（4）對檢查發現問題的改進及反饋情況； 2．全員醫療服務安全教育

（1）各類醫療安全知識匯編；（2）對各級部門開展醫療安全學習的要求；（3）全院開展醫療安全教育的記錄。3．醫療質量和醫療服務安全分析

（1）開展醫療質量、醫療服務安全分析的相關規定（2）2009年起的全院醫療質量分析月（季）報告；（3）2009年起的全院醫療服務安全分析月（季）報告； 4．重大醫療過失行為和醫療事故防范

（1）重大醫療過失行為和醫療事故防范預案 ；（2）重大醫療過失行為和醫療事故報告、分析、處理制度；（3）一年內無發生負完全責任的一級醫療事故的證明材料；（4）重大醫療過失行為和醫療事故報告情況登記；（5）重大醫療過失行為和醫療事故分析整改材料（6）重大醫療過失行為和醫療事故處理情況。5．非醫療因素引起的意外傷害事件防范

（1）防范非醫療因素引起意外傷害事故的安全管理制度； 6．醫務人員職業安全防護

（1）艾滋病等重大傳染病的職業安全知識及處理程序；（2）艾滋病等重大傳染病的職業安全的防護措施；（3）艾滋病等重大傳染病的職業安全知識的普及學習規定；（4）艾滋病等重大傳染病的職業安全知識的院內宣傳及學習記 錄

（二）建筑、設備、設施安全——責任人：楊應躍 1．建筑規劃

（1）醫院建設的總體規劃（文字及平面圖）； 2． 醫療設備、設施安全

（1）大型設備、重要設施的安全運行制度；（2）大型設備、重要設施的安全運行記錄；（3）供電、供氣、供水管道定期檢查規定及記錄； 3． 消防安全

（1）醫院建筑通過消防驗收的相關材料；（2）醫院消防安全管理小組成員名單及管理職責；（3）火災事故的應急預案；（4）建立暢通的通訊網絡；

（5）各部門、科室設置火災事故緊急疏散小組，明確分工職責；（6）確保安全通道暢通進行定期檢查

（7）并及時排除安全隱患的記錄登記；（8）消防知識培訓及演練記錄 4． 醫療廢物及污水處理

（1）污水污物處理規定、程序；（2）污水污物處理檢驗登記制度；

（3）污水污物處理專人負責制度及崗位職責；（4）污水污物處理、檢驗登記記錄；（5）污水處理系統通過有關驗收證明；（6）醫院污水處理能力證明材料及近三年排污量及預計未來五 年的排污量。

（三）危險物品及要害部門安全——責任人：萬昭喜

1．醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度； 2.醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品專人負責制及崗位職責； 3．醫院近3年負責醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品人員名單及落實危險物品的安全管理制度的情況登記、總結等； 4.危險品倉庫有防盜預防措施； 5.危險品倉庫賬目。

6.處理放射事故等意外事件的預案

7.重要科室和重要設施、設備有安全管理制度； 8.重要科室和重要設施定期檢查、檢修制度及記錄。

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益——責任人：羅安安

1．多層次醫療護理服務

（1）提供的多層次醫療、護理服務項目；（2）提供的各類服務項目質量標準及收費標準。2．維護患者合法權益 3．醫療服務信息公布

（1）應向社會公布的有關醫療服務信息；（2）定期向社會公布的情況記錄；（3）醫療服務信息分析報告；

（4）定期向各科室公布的的情況記錄。4．醫患溝通、投訴處理

（1）醫患溝通制度 ；

（2）落實醫患溝通制度的相關材料（座談會記錄、問卷調查表及情況總結、來訪、投訴接待登記等等）；

（3）投訴處理制度、程序；

（4）投訴處理辦公室職責、人員名單及相應的崗位職責；（5）投訴的接待、處理、反饋登記

（二）服務行為和醫德醫風——責任人：羅安安

1．醫德醫風建設、文明服務

（1）開展文明服務的相關制度；

（2）制度的落實情況（詳細記錄、總結）（3）醫德醫風獎懲規定；（4）醫德醫風獎懲規定的落實情況（每年的獎懲記錄、總結）；（5）確保制度的落實的具體措施。2．不正當利益防控

（1）防控收受紅包、回扣和謀取其他不正當利益的長效機制；（2）收受紅包退回獎勵制度；

（3）收受紅包處罰制度；（4）退回紅包登記本；（5）違紀違規行為處理制度；（6）違紀違規情況處理登記及通報情況。3．會診管理

（1）醫院會診制度（2）會診記錄（各科室）（3）首診負責制（4）落實首診負責制情況

（三）服務環境和服務流程——責任人：羅安安

1．門診服務

2．服務環境和建設 3．服務流程

4．優化流程、簡化環節

五、教學、科研管理水平

（一）教學管理與水平——責任人：程瓊

1．有健全的教學管理組織（如醫教科），并全面履行相關職責。

2．有一名院領導分工負責教學管理工作。相應的文件，以及分管院領導召開專項會議的工作記錄。

3．醫院中長期發展規劃要體現教學工作，有教學工作中長期發展規劃，有年

度計劃及總結。

4．教學管理規章制度匯編，并健全監督、管理、評價機制。5．教學設施與設備一覽表、圖片、購置計劃等資料。

6．在職職工教育規劃，并按進行總結，附相關佐證材料。

7．按總結接收本、專科或中等職業教育學生的臨床實習任務。并附實習輪轉表、實習生講座、考核成績等材料。

8.專、兼職帶教人員一覽表，并計算中級以上職稱人員所占比例。9．近年來接收基層單位初中級衛生技術人員進修和培訓資料。

10．備課、評教評學和檢查性聽課制度及落實情況；教學設備一覽。

（二）科研管理與水平——責任人：程瓊

1．科研管理機構設置情況及專兼職管理人員信息一覽； 2．科技人員、科研成果檔案；

3．科研管理管理制度匯編，包括鼓勵開展醫學和管理科研的辦法和科研與臨床相結合應用的相關制度或計劃；

4．評審前三年內醫學核心期刊雜志論文發表情況一覽表； 5．評審前三年內獲地廳級以上的科技成果獎或立項一覽表。

本規范執行時間為2011年4月15日起，各任務責任人請將2010-2011資料收整理，資料收集一式兩份，一份送創建辦存檔，另一份相關科室留檔，創建辦將每兩月督查一次落實情況。

仁懷市人民創建二級甲等醫院

辦 公 室

二○一一年四月十五日

第三篇：財務科-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

財務科：（含后勤科、物價科、審計科）

一類指標

2、建筑面積：達到《綜合醫院建設標準》要求（后勤、院辦）

二類指標

13、收費項目明碼標價，嚴格執行當地物價標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統服務（財務科、醫保科）

三類指標

一、醫院管理：

（三）人力資料管理

2、聘用三級醫師和護理人員結構合理，并按規定完成繼續醫學教育。

（3）2011年7月以來，醫院鼓勵和支持衛生專業技術人員繼續教育培訓經費支出情況一覽表（財務科）。

（四）醫療管理

1、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

（2）職能管理科室配合醫務科及時解決醫療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤科、設備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛生與應急管理

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（1）應對突發性公共衛生事件、災害性事故、醫院內部突發性事件等應急預案（醫務科、護理部、后勤科）。

（2）每個應急預案啟動完成的流程圖（醫務科、護理部、后勤科）。

3、承擔突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務。

（3）應對突發事件的物資儲備清冊（藥劑科、設備科、后勤科）。

（七）財務與價格管理

1、根據會計業務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數量相當、持有有效會計從業資格證書的人員從事會計工作。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（1）醫院的財務管理制度（財務科）。

（2）財務科會計人員花名冊（財務科）。

（3）衛生部和省、地衛生行政部門《關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定》中有關財務部門的14項主要職能（財務科）。

（5）財務收支統一管理，統一核算，會計工作必須有會計從業資格證（財務科）。

2、按照《會計法》《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（1）2011年7月以來會計半年、全年報表（財務科）。

（2）收費管理制度（財務科）。

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊（財務科、后勤科、設備科、藥劑科）。

3、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，嚴格執行預算，并進行預算執行情況分析。

（1）2011年7月以來醫院預算編制材料（財務科）。

（2）2011年7月以來預算執行分析報告（財務科）。

4、建立醫院內部財務管理和內部會計控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

（1）醫院內部財務管理制度和內部會計控制制度等（財務科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報告（財務科）。

（3）財務開支審批流程管理示意圖（財務科）。

5、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎設施建設統計表（后勤科）。（4）2011年7月以來，醫院重大基建項目辦理的報批手續（后勤科）。

6、嚴格執行衛生部《衛生系統內部審計工作規定》，完善內部監督制約機制。（2）醫院內部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案（審計科）。

7、建立醫院獎金分配綜合目標考核制度：

醫院勞務分配制度等，醫務人員獎金分配與醫療服務質量、服務效率相結合的分配制度。（院辦、財務科）。

8、建立物價管理有關制度，嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫藥費用。（1）醫院醫療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、2

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

費用審查及核查制度等（物價科、財務科）。

（2）壓縮服務項目至600項以內，近三年來上級物價管理部門的調價文件等（物價科等）。

（4）實行相關分類（DRGs）單病種收費（財務科）。

9、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫保科、各臨床科室）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

1、建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。（1）醫院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫療布局和服務流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

2、按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。

（1）醫院基建工程招投標、監理、項目法人責任制度和合同制度等（后勤科）。（2）2011年7月以來，經招投標實施的基建項目清單（后勤科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報告記錄（后勤科）。（2）醫院營養食堂建設情況說明（后勤科）。

二、醫療質量管理與持續改進

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

（三）醫療技術管理。

（四）專業部門質量管理與持續改進。

4、急診科：

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區域標志醒目（后勤科）

5、重癥醫學科：

（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）

6、臨床檢驗

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（1）、臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量 ①檢驗科實驗室布局結構示意圖（后勤科、檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。10、藥事質量管理與持續改進

（2）、布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區標識（藥劑科、后勤科）。

三、醫院安全(一)醫療服務安全

5：有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛生部《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》要求，制定各類防范非醫療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

(二)建筑、設備、設施安全

1、建筑符合《綜合醫院建筑設計規范》。

（1）醫院總體規劃（后勤科）。（2）醫院總體規劃圖（后勤科）。

（3）對現建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（1）2011年7月以來大型設備、重要設施安全運行記錄（設備科、后勤科）。

（2）大型設備、重要設施有防漏電裝置及安全警示標志（設備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現象（后勤科）。（4）重點設備用房設置空調和通風設施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設備齊全，標志醒目，專人管理（1）醫院建筑通過消防驗收,有消防驗收文件；（后勤科）（2）建立火災事故應急預案，管理職責明確；（后勤科）（3）消防設備、標志及預警系統齊備、有效；（后勤科）

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（4）消防疏散通道暢通，應急通訊聯絡可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以來醫務人員進行消防知識培訓和演練資料。（院辦、后勤科）

4、具有雙路供電系統和自備發電配送能力（1）醫院具備雙路供電系統；（后勤科）

（2）醫院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）

5、醫療廢物及污水處理符合有關規定

（1）醫院建立污水污物處理程序、檢驗登記制度并有專人管理，職責明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統通過驗收，有驗收資料（后勤科）(三)危險物品及要害部門安全

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

1、能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求

（1）醫院特需醫療服務的明確質量標準和收費標準（醫務科、物價科）。

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（5）以醒目的標識公布投訴地點、電話（后勤科、醫務科）

（三）服務環境和服務流程

1、門診應該提供就診咨詢、導診以及其他便民服務

（2）門急診提供輪椅和推車數量達標（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨、服務標識規范、清楚、醒目（1）醫院環境和設施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務標識規范、清楚、醒目，準確連貫（醫務科、門診部、后勤科）；

4、優化流程、簡化環節

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財 5

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

七、統計指標（均為2011年7月以來）（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）

（47）年意外事故發生次數0(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫療費用≤平均值（財務科）（49）平均每門診人次醫藥費用≤平均值（財務科）

第四篇：護理部-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

護理部

一類指標

3、依法執業：

（3）醫院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上（護理部）

三類指標

一、醫院管理：

（一）依法執業：

1、嚴格執行國家醫療衛生管理法律、法規和部門規章。

（1）2011年7月以來組織醫護人員學習法律、法規和規章的照片、簡報、考試成績等（醫務科、護理部、院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫生、護士清冊（醫務科、護理部）。

2、建立健全各項規章制度和崗位責任制。

（2）《護理質量管理手冊（上下）》（護理部）。

（二）組織機構和管理

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（1）醫院目標管理責任制相關文件（院辦、醫務科、護理部）。（2）醫院相關獎懲制度（院辦、醫務科、護理部）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（2）2011年7月以來，按實際開放床位調整醫護人員分配情況資料（醫務科、護理部）。

2、聘用三級醫師和護理人員結構合理，并按規定完成繼續醫學教育。

（2）2011年7月以來，衛生專業人員繼續教育培訓制度和計劃（含時間安排）、總結、評估及繼續教育統計及達標率一覽表（醫務科、護理部）。

（五）公共衛生與應急管理

1、傳染病管理。

（6）2011年7月以來，對醫護人員進行傳染病防治知識和技能培訓記錄、課程安排等相關資料（醫務科、防保科、護理部等）。

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（1）應對突發性公共衛生事件、災害性事故、醫院內部突發性事件等應急預案（醫務科、護理部、后勤科）。

（2）每個應急預案啟動完成的流程圖（醫務科、護理部、后勤科）。

二、醫療質量管理與持續改進

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（1）“三基”培訓制度（醫務科、護理部）

（2）崗前培訓制度及2011年7月以來組織崗前培訓記錄（院辦、醫務科、護理部）（3）三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫務科、護理部、臨床醫技科室）

（五）護理質量管理與持續改進

一、醫院有健全的護理管理組織體系，責任明確。

1、根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理體系。⑴ 建立三級護理管理體系，實行三級管理（院辦、護理部）

⑵ 建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學歷、職稱相符（護理部、各護理單元）

2、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。⑴護理部分工合理，職責明確（護理部）

⑵有2011年7月以來目標管理責任制、計劃、總結等相關資料，年計劃目標達標率≥85%（護理部）

3、護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。⑴ 有護理工作制度、相關制度的監督機制資料（護理部、各護理單元）（2）2011年7月以來護理部與相關科室的協調情況記錄（護理部）

4、有護理質量管理委員會并開展護理質量管理工作。（1）護理質量管理委員會文件。（護理部）

（2）有2011年7月以來護理質控年計劃及季、月考核內容，整改措施（護理部）

二、護理人力資源管理

1、對護士的管理有明確的規定。（1）護士管理相關制度（護理部）

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（2）護士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護理部）

2、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（1）各類護士的資質資料（護理部、人事科、各護理單元）（2）2011年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業科室（如重癥監護室、急診室等）護士接受相關培訓的記錄（護理部、重癥醫學科、急診科、手術室、新生兒室、產科）

3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全。

（1）制定各護理單元的配置原則與標準（護理部）（2）人員配備滿足相關標準及要求（院辦、護理部）

4、有緊急狀態下對護理人員資源調配的方案 制定具體調配方案（護理部）

5、制定并實施護士的在職培訓計劃。實施對護士的績效考核和工作評價。

（1）明確專人分管護士在在職培訓工作，附2011年7月以來在職培訓計劃（護理部）（2）滿足相關培訓標準，有2011年7月以來在崗5年以下護士規范化培訓記錄（護理部）

（3）有護士長護理管理知識培訓記錄（護理部）

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、及各科疾病的護理常規和技術操作規范。

1結合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責、各科護理常規、操作規程（護理部、各護理單元）

2護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責和工作標準、護理常規、操作規程（各臨床護理單元）

四、制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。1建立基礎護理質量評價標準（護理部、各臨床護理單元）2建立專科護理質量標準（護理部、各護理單元）

3建立質量可追溯的機制，有2011年7月以來定期與部定期對護理質量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）

4加強護理病歷書寫質量（護理部）

5制定重點護理環節的管理、應急預案處理程序（護理部）

五、臨床護理工作以病人為中心

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1按相關要求督促落實（護理部）

2制定術前訪視及術后支持服務制度（護理部）3配備基礎護理用品（護理部、設備科）

六、危重病人的護理質量

1制定危重患者護理常規，根據要求正確記錄，記錄真實、準確、規范完整（各護理單元）

2保證監護儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）3對重點部門進行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）

4按相關要求督促落實（護理部）

5制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度，附2011年7月以來相關記錄（護理部）

(1)業務查房：護理部1次/季，護士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實施護理差錯報告和管理制度

1制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應急預案，附2011年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）

2制定專項護理質量管理制度（護理部）

3有2011年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）

八、手術室和中心供應室管理

1制定相關的工作制度、工作程序、崗位職責、應急預案和操作常規（手術室、中心供應室）

2中心供應室工作流程合理，附流程圖（中心供應室）

五、教學、科研管理與水平

（一）教學管理與水平：

（4）有教學規劃和工作計劃（護理部、醫務科）

（5）有教學工作規章制度，相應教學設施與設備，附2011年7月以來監督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫務科、設備科）

（6）有在職職工在職教育規劃，建立繼續醫學教育管理制度和人才培養實施辦法，附2011年7月以來實施記錄（院辦、醫務科、護理部）

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（7）有備課、評教評學和檢查下聽課制度，有相應條件滿足臨床教學需要（院辦、醫務科、護理部）

六、統計指標（均為2011年7月以來）（27）護理技術操作合格率≥90%（護理部）（28）基礎護理合格率≥90%（護理部）（29）特護、一級護理合格率≥90%（護理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護理部）（32）責任制護理病區數≤10%（護理部）（33）陪護率≥8%（護理部）

（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0（護理部）

（50）衛生技術人員三基考核合格率100%（醫務科、護理部）

第五篇：檢驗科-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

檢驗科：（含輸血科、病理科）

一類指標

（8）醫院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供（院辦、輸血科）

二類指標（沒有）

三類指標

一、醫院管理：

（一）依法執業：

3、醫務人員嚴格遵守診療規范、常規。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫技科室）。

（2）各科室診療規范、常規相關文字資料（各臨床、醫技科室）

（五）公共衛生與應急管理

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（4）醫務人員對應急預案知曉率達100%（各科室）。

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

（2）醫院50萬元以上大型醫用設備可行性論證報告、衛生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

5、大中型醫療設備合理應用情況分析。

（4）全自動生化儀等設備2011年7月以來運行分析報告及領導審核記錄（檢驗科）。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

1：醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全

（4）成立和調整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（輸血科）

（7）科室成立和調整質控小組及成員名單，明確質控員各自的工作職責（院辦，各相

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關科室）

3：科室主任全面負責本科室醫療質量管理

（1）科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、質控員參與質控工作記錄。（臨床、醫技科室）

（2）科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容。（臨床、醫技科室）

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

2：醫院應當認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患

（2）醫院制定核心制度及相關記錄本、各級醫務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫技科室）

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫務科、護理部、臨床醫技科室）

（四）專業部門質量管理與持續改進。

4、急診科：

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（10）急診科邀請的急會診醫師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫技科室）（1）、臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量

6、臨床檢驗

①檢驗科實驗室布局結構示意圖（后勤科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細表（檢驗科）。

③擬定質量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。

④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術驗收相關資料及收費標準批復文件（檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。

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②病原微生物實驗室生物安全操作規程（檢驗科）。③實驗室標本處理、消毒的各項制度和規程（檢驗科）。

④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓制度及學習記錄，且生物安全防護知識培訓每年至少進行一次（要求有學習記錄、簽到記錄及學習資料）（檢驗科）。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。⑦醫療廢物的管理制度及規定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、院感科）。

⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設施等意外事故預防措施及應急預案（檢驗科）。

⑨實驗室布局流程圖是否符合醫院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。⑩醫院成立和調整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。

（3）、人員配備培訓符合要求，制定并執行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規范

①完善科室專業技術人員技術檔案：畢業證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學習培訓的相關資料（檢驗科、醫務科）。

③專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責（檢驗科）。

④科室各項規章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。

⑥會議活動記錄，包括科務會、政治學習、業務學習等（檢驗科）。

（4）、提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛生部《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗，委托項目的合同及規定資料（醫務科、檢驗科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫療機構臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛生部規定 3

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

項目方法核準登記、哪些新增專業是否辦理變更手續、是否有超出已登記的專業范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。

③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設備和設施具體名單（檢驗科）。④提供滿足臨床的檢驗項目數（是否達200項），列出2011年，2012年，每年開展的項目數，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。

⑤每季度與臨床科室的聯系記錄；2011以來年每年檢驗與臨床聯席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）

（5）、嚴格遵守相關技術規范，保證臨床檢驗質量，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備和試劑

①制定檢驗項目標準操作規程（SOP），制定檢驗儀器的標準操作、維護規程，要求健全（檢驗科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產廠家、配送公司資質等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。

③主要儀器設備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標儀等有2011年7月以來的校準記錄（檢驗科）。

（6）、按規定開展室內質控參加室間質評，并建立檢驗質量持續改進體系 ①制定分析前質量控制檢驗手冊（檢驗科）。

②2011年7月以來開展室內質控的所有記錄，按規定不能缺項，記錄要求完善，出現失控的處理措施及記錄（檢驗科）。

③2011年7月以來參加衛生部和省臨檢中心的室間質評項目及成績，自查是否有漏質評的項目、各專業組質評是否有不合格者（檢驗科）。

④建立實驗室內同類項目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現偏差的控制措施（檢驗科）。

⑤建立檢驗質量持續改進體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質評結果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。

（7）、應當建立臨床檢驗報告發放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私

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①建立臨床檢驗報告發放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。

③制定危急值范圍及報告制度，附2011年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具（檢驗科）

8、病理質量管理與持續改進（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術檔案（病理科）。（2）、建立并執行標本核對制度 ①建立標本簽收、核對制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準確、規范，有審核制度 ①建立報告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規定 ①建立標本保存制度（病理科）。②建立標本資料歸檔制度（病理科）。③建立標本處理操作規程（病理科）。

11、輸血質量管理預持續改進

（1）、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定 ①制定科室各項管理規章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責（輸血科）。

③獨立設置，有專職人員，布局流程合理，相關布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 ①統計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質量監測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質量管理委員會的文件，附2011年7月以來質量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

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②建立輸血質量考核方案及實施細則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。③2011年7月以來輸血科的室內質控記錄和室間質控記錄，附輸血科報廢血液的處理規定（輸血科）。

（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范，執行輸血前檢驗制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫院感染管理標準（輸血科）。

②制定輸血技術操作規范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執行情況的定期檢查和改進措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應監測回報單，制定輸血不良反應報告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應癥，科學、合理用血，開展自體血回輸的臨床應用

①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫務科、輸血科)； ②嚴格掌握輸血適應癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關記錄（輸血科）

12、醫院感染管理：

③相關重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關重點部門、院感科）（2）、醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求（4）、加強對醫院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關重點部門按要求落實（5）、手衛生

院感科督促醫務人員按要求落實（臨床、醫技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測

②開展醫院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關記錄（院感科、檢驗科）

三、醫院安全

(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實

（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（2）危險品倉庫有防盜設施，庫內物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預案

制定放射事故等意外事件預案（影像科、檢驗科、醫務科）。

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

（1）建立尊重和維護患者權益的相關制度和具體措施（醫務科、臨床、醫技科室）。（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續，要求履行告知率達100%（醫務科、臨床醫技科室）。

（4）醫患溝通時根據不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術或特殊診療的病人要求其了解手術或診療風險等情況（臨床、醫技科室）。

3、適時發布醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等

（2）醫院定期向各科室公布的醫療服務信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫務科落實，臨床醫技科室存檔）；

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫患溝通制度（醫務科制定、臨床醫技科室存檔并落實）；

（三）服務環境和服務流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院告知程序，各項服務流程合理、便捷，環節之間無縫鏈接（醫務科、臨床、醫技科室）。

4、優化流程、簡化環節

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

5、采取有效措施，提高醫技科室工作效率

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫技科室）

六、統計指標（均為2011年7月以來）

（10）臨床化學室間質評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內（檢驗科）

（12）細菌質控，參加血液學室間質評全年平均及格PT>60，免疫室間質評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）