第一篇：三級甲等醫院,醫務科,重點工作

創建三級甲等醫院醫務科重點工作

——組織和策劃湛江中心人民醫院創建三甲醫院實踐之一

一、對醫務科工作的檢查方式

1、對臨床日常運行工作檢查：從晨會交接班、三級查房、門診、住院、轉 科、轉院（轉診）出院，隨訪均有實地查看。

2、采用反向檢查法：（1）向醫護人員的詢問了解情況：如診療規范、醫療管理核心制度、醫院的規定等。

（2）查驗實際執行情況：通過問病人和檢查醫務科、科室資料

來證實平時是否執行制度，以及執行的情況。故要求資料全面、完整，缺一

不可。

3、醫療服務質量管理突出重點科室（如手術科室等）與環節，且要求持續 改進。

4、注重依法依規執業，維護患者的權益。

二、醫務科重點準備內容

（一）依法依規執業

1、執業醫師法、獻血法、傳染病防治法、藥品管理法、母嬰保健法、侵權 責任法等，醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，履行《執業醫師法》五項義務。

2、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、醫療技術臨床應用管理辦法、處方管理辦法、病歷書寫基本規范等行政法規和部門規章。

3、醫務人員必須特證上崗執業：《醫師資格證》、《執業醫師注冊證》；

特殊崗位培訓上崗證（護士不能從事，終止妊娠技術工作）；

遺傳病診斷和產前診斷—衛生部發《母嬰保健技術服務執業許可證》； 婚前醫學檢查——省衛生廳發證；

助產技術服務，結扎和終止妊娠——市衛生局發證； 執業注冊：執業類別、地點、范圍三項必須符合。

4、醫務人員從事診療活動，必須遵循相關診療技術規范常規和指南，各科 各專業要制定各自疾病的診療常規和操作規程，并要了解基本內容。

5、醫療技術準入管理

第二、三類醫療技術，重點檢查是否超范圍執業（核對醫師、技師、執業注冊證、通過病程錄、手術記錄、麻醉單、報告單等檢查）； 第一類醫療技術（醫院管理）（1）技術目錄

（2）手術醫療資格準入制度、分級授權、手術審批

（3）高風險診療技術管理：以下技術實行授權管理： 深靜脈穿刺術、經皮氣管切開術、呼吸機管理連接和參數設置技術、Swan-Qanz導管放置術、纖維支氣管鏡檢查技術、動脈穿刺置管術、電擊除顫術、主動脈球囊反搏術、臨時心臟起搏術、腎臟CRRT術、經皮動脈置管術、心包穿刺術、各種途經的中央靜脈置管術、經皮氣管切開置管術、肺動脈置管術、診斷性腹腔灌洗術、經靜脈臨時起搏器安置術、腹膜置管透析術、心律轉復/除顫術、機械通氣氣管內插管術、持續動靜脈血濾和透析、胸腔閉式引流術、人工體外膜肺、纖維支氣管鏡、人工心室輔助、三腔管氣囊堵塞術、主動脈球囊反搏、人工肝與血漿置換術。

4）新技術、新項目的準入管理：準入程序、風險防范、知曉（醫生、患 方）。

（5）重大醫療過失行為報告制度重點：醫療及護理缺陷，輸血反應及輸血感染性疾病藥物不良反應，醫療器械所致不良事件，等項目的監測、報告、登記和處理制度。

（二）患者的權利保障

1、患者的權利：治療權、知情權、選擇權（診療方案、高值耗材、放棄治

療）隱私保密權、安全保障權、投訴權、獲得信息權、宗教信仰、民族風俗習慣

尊重權等。

2、知情告知：手術、特殊檢查、特殊治療—書面告知；72小時談話、手術前、化療、放療、輸血（血制品）、病情變化、激素使用、重大診療措施改變、自費項目＞200元耗材，新方法治療等。

3、隱私保護：不泄露病人的相關信息，不公開場合談話病人的病情、診療

過程，教學時要合理保護、姓名、肖像、隱蔽部位、減少陪診人員，男、女分診

分值等。

4、患者安全（1）準確識別患者身份，唯一的標識管理、住院號、腕帶使用；（2）口頭醫囑正確使用。（3）手術安全檢查： ①統一明確手術部位標記；

②圍手術期病人安全管理、術前、完善檢查、評估、施術者、麻醉師親自查看術中、檢查、改變術式談話、術后、復蘇、主刀開具醫囑、術后首程、手術記錄、術后

48小時術者查房； ③手術風險評估，手術類型、切口清潔程度、麻醉分級、手術時間等。

（4）危急值管理、項目、范圍、報告、接獲、處理流程和可追溯。

（5）患者意外防范、壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。

（6）醫療安全（不良）事件報告，非懲罰，自愿報告、具體措施。（7）鼓勵患者參與醫療安全活動，參與提供身份識別、部位確認，用藥信息，明確提供真實病情和有關信息的重要性。

（三）醫療質量管理

1、管理組織：明確管理第一責任人、院長、科主任；各管理組織活動、記錄完善。

科室：科主任為組長、三級醫生、護士長等人員組或科室質量管理小組

負責，科室質量監測指標資料收集分析，質量改進、發現問題及討論整改、并有 記錄。

2、質量管理與持續改進

（1）醫院質量管理改進方案與考核體系及管理流程；

（2）重點醫療質量關鍵環節：危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作等；

（3）重點部門：急診科、手術室、內窺室、重癥醫學科、產房、新生兒

病房、供應室管理標準與措施；

（4）完善質量管理制度：

臨床技術操作規范、臨床診療指南及常規并組織培訓、考核。醫院組織核心制度，人文溝通、心肺復蘇、醫療風險防范、醫療質量與安全教育。

（5）臨床路徑：病種、科室、路徑表單、階段評估、信息化程度。

（6）單病種質量控制：上報、質量指標分析。

（7）住院病人管理：病房管理架構，各人員崗位職責技能要求，診療計劃的制度（住院病人的管理流程），三級查房，請示（匯報）會診，討論制度；出院病人：出院小結、出院健康、康復指導、預約隨訪、出院病人登記。

（8）手術治療管理：

1)手術醫生資格準入和分級授權，動態管理與再授權制度； 2)術前充分準備后再評估方可制定手術方案；

3)病情重、難度大執行術前討論，執行重大疑難手術審批制度； 4)規范圍手術期抗菌藥物使用，Ⅰ類切口預防性使用制度、執行情況； 5)對非計劃再次手術管理、列入質控指標，資格再授權依據；

第二篇：醫務科重點工作管理梳理：三級醫院評審

醫務科重點工作管理梳理

醫療質量安全管理與持續改進

質量與安全管理組織

必備委員會紅頭文、本院管理架構圖 ㈠醫療質量與安全管理委員會： ㈡學術管理委員會： ㈢病案管理委員會 ㈣輸血管理委員會

㈤倫理管理委員會：醫學倫理審核的回避程序、上述委員會工作職責、工作制度、工作流程、會議記錄、落實記錄

㈥各科室質量與安全管理小組：職責、要求、人員組成、工作記錄（舉例即可）㈦重點部門、關鍵環節和薄弱環節: 重點部門: 麻醉科、手術室、重癥醫學科、急診科、影像介入科、血液凈化、新生兒監護室、發熱門診。

關鍵環節(14個)：

1.急診綠色通道的管理: 2.急危重癥的管理: 3.麻、精藥品管理：門診麻醉卡

4.檢驗標本的采集及臨床危急值報告登記管理； 5.影像檢查中患者和隱私的防護管理； 6.醫療核心制度落實； 7.患者安全目標的管理； 8.圍手術期管理；

9.入、出院（轉科）管理； 10.抗菌藥物應用管理； 11.多重耐藥菌管理；

12.輸血與藥物不良反應管理； 13.有創診療操作管理； 14.新開展的業務技術管理； 薄弱環節(3個)1.節假日及夜間值班的質量與安全管理：醫院總值班制度

2.低年資工作人員的質量與安全管理 ：培訓、會診機制、聽班制度

3.特殊情況下(緊急搶救、突發公共衛生事件等）的質量與安全管理：組織、應急預案

㈧多部門質量管理協調機制: 1.多部門聯席會議制度及相關規定 2.定期部門會議工作記錄：案例 職能部門間：協調會議 院--科間：每月質控員會議

臨床--護理：如重點病人分層管理培訓 臨床--醫技：檢驗科等與臨床溝通會議

醫療質量管理與持續改進

㈠醫療質量與安全管理和持續改進實施方案 1.內兒科系統質量檢測指標100分 2.外科系統質量檢測指標100分 3.麻醉科月質量考核細則100分 4.急診科月質量考核細則100分 5.ICU月質量考核細則100分

6.科室質量與安全管理小組考核細則10分 7.核心制度檢查評分細則12分 8.病歷質量管理辦法 9.臨床路徑實施考核辦法

㈡醫療質量管理考核體系及管理流程 ㈢醫療風險管理：

1.醫療風險防范、控制制度及工作流程 2.醫院醫療風險管理方案

3.醫院關于對重點病人加強管理的規定 4.醫療風險防范、控制和追溯機制 4.質控通訊有關重點病人分層管理內容 5.醫療、護理培訓課件

㈣醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施 ㈤各種制度匯編：醫院制度匯編（各分冊）、醫療制度匯編（藥物、輸血、手術...）㈥各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南（國家+本院）㈦三基培訓

1.各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度

2.“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃：按層級及專業分類 ㈧患者安全目標？另冊

1、確立查對制度，識別患者身份

2、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序步驟

3、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

4、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

5、特殊藥物的管理，提高用藥安全

6、臨床危急值報告制度

7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

8、防范與減少患者壓瘡發生

9、妥善處理醫療安全不良事件

10、患者參與醫療安全

㈨案例：運用PDCA循環提高急危重癥救治及時率（院內+院外CCRRT）㈩醫療質量控制、安全管理信息數據庫:至少含： 1.合理使用抗生素和其他藥品 2.合理使用血液和血制品

3.圍手術期管理與手術分級管理 4.各類手術與介入操作及并發癥：眾陽 5.麻醉操作：升級 6.醫院感染 7.病歷質量 8.急危重癥管理

9.醫療護理缺陷與糾紛 10.患者滿意度

醫療技術管理：標蘭者為制度匯編內容

㈠新技術審核與準入制度。

㈡醫療技術臨床應用管理制度：醫療技術分級、準入、中止（醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）發生變異時，有中止實施診療技術的相關規定）㈢高風險診療操作的資格許可授權制度：授權考評組織、考評與復評標準、復評和取消、降低操作權利規定。審批程序 ㈣醫療技術風險預警機制 ㈤醫療技術損害處置預案

㈥醫療技術管理審批流程：文件夾

㈦新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序：同新技術審核與準入制度。

㈧醫療技術科研管理審批制度

㈨醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄，包括手術、介入、麻醉、腔鏡診療等技術。

㈩醫療技術管理檔案資料：授權、新技術、新項目 附加：

一、醫療技術備案資料、執業證副本

二、上級文件：

1.《醫療技術臨床應用管理辦法》(衛醫政發(2009)18號)2.衛生部《手術分級目錄(2011年版)》(征求意見稿)3.《衛生部辦公廳關于印發綜合介入診療技術管理規范的通知》(衛辦醫政發[2012] 87號)4.《衛生部辦公廳關于印發外周血管介入診療技術管理規范的通知》(衛辦醫政發[2012] 88號)

臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

一、臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組：職責、人員組成

二、臨床路徑開發與實施規劃：下一步計劃應用加速康復外科的理念開發臨床路徑

三、臨床路徑多部門多學科協調機制

四、臨床路徑、單病種管理病種目錄

五、臨床路徑文本和單病種質量管理標準

六、臨床路徑知情同意制度：目前就實行臨床路徑本身進行口頭告知，具體的有創診療操作等分別簽署相應知情同意書。

七、臨床路徑與單病種質量管理信息平臺：質控通訊體現

八、臨床路徑與單病種質量管理規定及程序：平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。對療效、費用及成本進行衛生經濟學分析評估。統計分析2015、2016年資料

九、關于加強“單病種質量控制指標網絡上報”的通知：未執行，無上報系統。

住院診療管理與持續改進

一、患者病情評估管理制度

二、患者病情評估操作規范與程序

三、關于加強藥品控制管理的規定

四、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物、植（介）入物的規定：梳理有哪些措施？

五、腸外營養療法分級管理制度

六、激素類藥物分級管理制度及實施細則

七、血液制劑管理辦法

八、糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則：電子版

九、腫瘤化學治療藥物管理辦法

十、多學科綜合診療制度與流程

十一、腫瘤MDT工作實施方案、流程、記錄單 十二、三級醫師負責制度、三級醫師查房制度：知曉含義

十三、保證診療計劃適宜性的措施：內部學習

十四、會診制度、門、急診會診制度、病理科三級醫師會診制度、醫學影像科會診制度、護理會診制度：制度匯編

十五、醫師外出會診管理辦法+醫師外出會診管理檔案（醫師外出會診登記表）

十六、應邀會診出診單、醫師外出會診情況回執

十七、臨床診療指南與操作規范制定與更新的管理規定、新的指南/規范培訓、執行

十八、住院病人出院指導與隨訪工作管理制度

十九、科室質量與安全指標：質控科提供+五大類指標表格及分析（4.5.7.2）

二十、病歷質量管理辦法：制度匯編

二十一、臨床科室出院患者平均住院日標準、縮短平均住院日的具體措施（制度匯編）

二十二、住院時間超過 30 天的患者管理與評價規定 二

十三、新生兒病室建設與管理指南(試行)

手術治療管理與持續改進

一、手術管理制度匯編+分級授權原始資料

二、《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》(衛辦醫政發〔2012 ] 94號)]

三、《醫療技術臨床應用管理辦法》(衛醫政發[2009 ]18號)]

四、患者病情評估制度：醫院制度匯編

五、高值醫用耗材集中采購工作規范(試行)》衛規財發[2012 ]86號

六、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程+需要報告審批的手術目錄:考試內容

七、手術室標本管理制度：手術管理制度匯編

八、病理報告術后診斷不一致時追蹤與討論的規定與程序

九、重大手術并發癥的案例分析報告

十、將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。

十一、手術質量評價分析記錄模板（★）

麻醉管理與持續改進

一、手術管理制度匯編、麻醉科操作技術規范

二、麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序+分級授權原始資料

三、定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權制度+檔案資料

四、獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格：知曉+查病歷：凡未按規定執行者，每例處罰當事人與科主任各100元。

五、《山東省醫療機構麻醉科基本標準(試行)》魯衛醫字[2007] 62號]

六、均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程：至少每年有一次相關培訓

七、麻醉科崗位職責

八、麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格：聘書

九、麻醉科病人病情評估制度

十、麻醉前討論制度

十一、變更麻醉方案的病例定期回顧、總結、分析

十二、麻醉知情同意制度：所選的麻醉方案及術后鎮痛，風險、益處和其他可供選擇的方案。

十三、麻醉意外和并發癥預防及處置預案

十四、麻醉意外與并發癥處理預案（十三項）流程圖

十五、術后鎮痛的并發癥與防治

十六、對麻醉意外和并發癥專題討論，定期自查、分析、整改。

十七、麻醉效果評定規范與流程

十八、麻醉效果評定表

十九、麻醉后復蘇室：配置、管理、醫護人員定期培訓與考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通氣功能恢復不全、循環功能不穩定的病人，是保證病人麻醉后安全、提高醫療質量的關鍵環節。）

二十、麻醉復蘇室轉入、轉出的標準與流程、Steward蘇醒評分

二十一、麻醉后恢復室的工作規范：《臨床技術操作規范麻醉學分冊》 二

十二、術后、慢性疼痛、癌痛鎮痛治療規范：定期培訓與考核

二十三、手術中用血的相關制度與流程、麻醉科與輸血科溝通的流程、手術用血前評估和用血療效評估、二十四、圍手術期輸血快捷指南

二十五、自體輸血：當病人需要輸血時，輸入病人自己預先存儲的血液或失血回收的血液。包括回收式自體輸血、稀釋式自體輸血和保存式自體輸血。

二十六、積極開展自體輸血：對于符合條件的手術患者，經治醫師要動員患者進行自體輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》。擇期手術患者的術前自身貯血由輸血科（血庫）負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護。符合條件的術中患者由麻醉科醫師負責實施自身輸血醫療技術，包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等。三級醫院自身輸血率(與手術科用細胞成分血量相比≥25%，二級醫院自身輸血率≥10% 二

十七、規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規

（1）術后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。

（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

二十八、依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核

二十九、運用適宜的評價方式與工具進行麻醉質量評價：評價麻醉成功率、術前訪視和術后隨訪率、會診率、麻醉并發癥發生率、麻醉差錯發生率、麻醉意外及事故發生率、麻醉記錄書寫合格率、搶救危重病人數及成功率。麻醉并發癥的預防措施與控制指標、手術安全核查與手術風險評估制度”的執行

三

十、麻醉質量管理數據庫：

（1）麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。（2）嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者 Steward 評分≥4 分的例數等。

（3）各類術后患者自控鎮痛（ＰＣＡ）。

急診管理與持續改進

一、急診醫護人員培訓與考核制度：的培訓計劃、培訓資料、競賽、技能評價與再培訓

二、急診醫師、護理人員技術和技能要求：徒手心肺復蘇、氣管插管、除顫儀使用等

三、急診科輪轉醫師業務技能標準

四、無畢業三年以下醫護人員獨立執業、急診監護室固定醫師與護理人員均經ＩＣＵ專業培訓、急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責

五、急診科管理制度

六、急診檢診、分診制度

七、醫療器械部門及保障部門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務。

八、醫聯體內部急診急救轉接服務制度

九、緊急救護時科室、部門之間協調機制與流程

十、重大突發事件醫療搶救記錄、演練

十一、急診留觀患者管理制度與流程

十二、關于急診留觀時間超過72小時的管理規定

十三、重點病種緊急會診和優先入院搶救規定

十四、科室服務能力不足時的處理制度：收住科室無床位時的應急管理辦法

十五、急診病人病情分級指導原則：急診分區救治

十六、重點病種急診服務流程與規范

十七、急診搶救和會診的相關制度

十八、急救設備完好率 100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制

十九、質量與安全指標。工作統計指標：（1）接受急診診療總例數與死亡例數。（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數。（3）急診分診與急診就診患者例數之比。

（4）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。

（5）急診高危患者收住院比例（%）。

（6）對急診創傷患者實施“嚴重程度評估”

二十、急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于 60 分鐘

二十一、急診創傷患者＂嚴重程度評估＂表

重癥醫學科管理與持續改進

一、關注血栓行動再出發 1.VTE危險因素有哪些？

2.預防措施有哪些？是否落實到位？

3.重點科室：骨科一區、二區、普外科、神經外科、胸外科，內科系統：長期臥床病人？

4.醫護配合聯合檢查

二、醫療技術臨床應用管理培訓 有哪些技術？本院？職能部門

本科？科室主任回答：代表專業水平的 本院有哪些技術？ 誰批準的？

誰有這些資質？你的資格怎樣？誰批準的？

你科室有哪些先進技術在使用？或者近幾年開展哪些？管理流程？ 有無資質？沒有資質還要開展怎么辦？平時誰在管？有管理制度嗎？

三、你科室重點關注的醫療風險點是什么或有哪些？舉個例子說說是如何解決問題的？pdca

四、科室質量管理小組都有誰？如何開展工作的？近期重點關注的問題有哪些？舉個例子說明如何解決問題的？

五、醫院引入大康復，大中醫的理念，都做了哪些工作？你科室呢？

六、你科室輸血多嗎？如何管理的？還有誰管理？如何掌握輸血指證？怎么輸血？整個過程控制如何

七、藥物如何管理？科室和醫院層面都是如何管理？重點關注那幾類藥物？

八、poct項目有多少？幾類？如何管理的？誰在管？怎么管理的？

九、

第三篇：創建二級甲等醫院醫務科任務分解

創建二級甲等醫院醫務科任務分解（醫務科）

1、醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、科室質量與安全管理小組等。

2.有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。

3.制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。

4.確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。有科室質量與安全管理制度并落實。

5、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規，各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫療全過程。

6、有科室質量與安全管理的各項工作記錄

7、醫療管理職能部門根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

8、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

9、有醫療質量管理考核體系和管理流程。

10、有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。

11、有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。

12、對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

13、有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

14、有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

15、有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

16、針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。

17、建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫療技術管理制度。

19、落實一、二類醫療技術管理，實行分級分類管理。

20、有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。有醫療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。

21、有完整的醫療技術管理檔案資料。有醫療技術準入及監督管理的相關制度。

22、有醫療技術風險處臵與損害處臵預案。

23、有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

24、申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

25、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

26、有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

27、有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度

28、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

29、有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。30、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。

39、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。

40、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

41、有術前討論制度，根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：

（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。

42、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案

43、落實患者知情同意管理的相關制度與程序。

44、有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報告審批的手術目錄。

46、有急診手術管理的相關制度與流程。

47、對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。

48、有術后患者管理相關制度與流程。

49、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。

（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。50、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

51、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

52、有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

54、有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論

55、有手術患者術前準備的相關管理制度。

56、有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

57、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。

57、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度有臨床輸血相關具體制度與規范：有臨床輸血相關具體制度與規范：（核心）

（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

60、醫院有緊急用血預案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。

64、有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。

65、有病歷質量監控評價標準 66、有病案服務管理制度，有明確的服務規范與程序。68、有開具醫囑相關制度與規范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行

67、有統一規范的急診（含搶救）服務流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。

68、有保障患者合法權益的相關制度和措施并得到落實。醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。③醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。⑤醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信按流程復核。

第四篇：醫務科二級甲等醫院評審臺賬目錄

1-1醫院功能任務

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表 2011年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統計報表

醫院人員情況-醫院人員基本結構

醫院管理崗位人員

醫院二級臨床科室醫護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫院各科主任護士長基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 大型醫療裝備表

醫技科室工作量報表（2011年1-8月份）

醫技科室工作量報表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫藥費用統計表

2012年1-8月份門診工作量對比統計分析表 全院門診掛號人次2012年1-8月 ***人民醫院關于在醫療服務流程中存在問題的調研 影響平均住院日的調研

關于***等同志任免的通知（蓬萊衛生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊衛生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復印件 1-1醫院功能任務

（二）關于***人民醫院申請列為實踐教學醫院的批復（泰醫教學【2000】5號）***人民醫院住院醫師規范化培訓計劃及實施細則 住院醫師規范化培訓管理辦法和暫行規定 ***省住院醫師規范化培訓實施細則

***住院醫師規范化培訓辦公室通知（2009.5.13）***人民醫院住院醫師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導的通知（2009.6.5）

關于進行住院醫師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛生局文件2009年23號（關于做好住院醫師規范化培訓基地申報和再認定工作的通知）關于轉發《關于公布***省住院醫師規范化培訓基地再認定結果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫師名單 2009-2012年輪轉表 2009-2012年住院醫師授課表

***2009住院醫師培訓一檢索、統計考試報名表 ***2009住院醫師二英語考試報名表 ***2009住院醫師培訓四英語考試報名表 2009考試合格情況統計表

2009***省住院醫師規范化培訓階段考核學科目錄 2009住院醫師規范化培訓階段統考成績

關于住院醫師規范化培訓考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010***省住院醫師規范化培訓階段考核報考學科匯總表 2010***省住院醫師規范化培訓階段考核報考人員名單

參加第一階段考核的住院醫師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫師輪轉安排 2010住院醫師考試成績

2010申請《***省住院醫師規范化培訓第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領取名單

關于做好2011年全市住院醫師規范化培訓公共必修課考試工作的通知

關于轉發《關于公布***省住院醫師規范化培訓基地再認定結果的通知》的通知 關于做好2011***省住院醫師規范化培訓階段考核工作的通知 2011***省住院醫師規范化培訓階段考核學科目錄

關于2011全省住院醫師規范化培訓階段統考考務工作的通知 關于2011年國家醫師資格實踐技能考試有關問題的通知

2011階段統考計算機輔助實踐技能考試考區安排表 考試人員基本情況登記表 2011申請《住院醫師規范化培訓合格證書》登記表

***衛生局醫政科關于120急救服務和惠民醫療服務工作的通知

2012住院醫師規范化培訓考試通知 考試人員基本情況登記表（2012）2012***省住院醫師規范化培訓階段考核報考學科匯總表

2012***省住院醫師規范化培訓第一階段（普通專科）考核報考人員匯總表 2012***省住院醫醫師規范化培訓第二階段（亞專科）考核報考人員匯總表 住院醫師授課列表（2009年）師資培訓簽到簿2012.4.24 2009住院醫師培訓評估及改進措施 2010住院醫師培訓評估及改進措施 2011住院醫師培訓評估及改進措施 住院醫師規范化培訓

2009總結 住院醫師規范化培訓 2010總結 住院醫師規范化培訓

2011總結 ***人民醫院2009-2010年授課表 ***人民醫院2011-2012年授課表 2009年醫療實習學生名單 2011-2012年實習學生輪轉表 2012年泰醫醫療實習生名單

***人民醫院2012年-2013年授課表 2012-2013年實習學生輪轉表 2012年泰醫見習生名單 2012~2013學年第一學期

2009級臨床醫學專業蓬萊班課程表 2012年-2013學年第一學期泰山醫學院 2009級臨床醫學見習輪轉表 2009年實習生輪轉表 2010年醫療實習學生名單

2011上半年泰醫醫療實習學生名單 2010泰醫實習生輪轉表 2010實習生輪轉表

2011年泰醫醫療實習學生名單 1-1醫院功能任務

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫院各科疾病構成、手術構成 1-3承擔公立醫療衛生中心

***人民醫院雙向轉診下轉單存根 ***人民醫院雙向轉診上轉單存根

***人民醫院與鄉鎮衛生院雙向轉診實施方案（試行）雙向轉診制度

***人民醫院雙向轉診實施方案（試行）***人民醫院雙向轉診制度與流程

衛生強基工程對口支援基層衛生工作協議書（***醫院-***人民醫院）衛生強基工程對口支援基層衛生工作協議書（***醫院-***人民醫院）雙向轉診流程圖

***人民醫院雙向轉診患者例數統計分析 1-4應急管理-衛生局應急預案 ***單項衛生應急預案匯編2本

***衛生系統衛生應急工作制度和崗位職責（試行）***人民醫院衛生應急制度及工作預案匯編 ***衛生應急培訓班課件

國家衛生應急綜合示范縣（市、區）評估復核手冊 1-4應急管理-培訓演練

***人民醫院2012急診急救應急救治演練方案 ***人民醫院衛生應急工作培訓考核計劃

***人民醫院衛生應急醫療救援大練兵活動實施方案 ***人民醫院災害脆弱性分析報告

衛生應急工作信息 衛生應急培訓演練 1-4應急管理-工作記錄

***疾病預防控制中心檢測報告

醫療機構間聯動工作記錄本

轉發《***120急救指揮中心調度工作管理制度》的通知 關于印發***衛生系統醫療衛生機構間協調聯動機制的通知 ***衛生局防范布拉萬臺風的通知

***人民醫院突發公共衛生事件報告記錄簿

***人民醫院衛生應急工作記錄本 突發公共事件登記本 1-4應急管理-上級文件、物資 衛生局物資儲備方案

應急物資儲備（2012年）衛生應急

***衛生局文件2012 衛生應急

***衛生局文件2011 1-4應急管理-本院應急預案

***人民醫院衛生應急預案修訂記錄 醫務科衛生應急預案

***人民醫院應急預案匯編 1-5臨床醫學教育-科研專利論文 專利證書

科技進步獎證書 論文發表登記本 1-5臨床醫學教育-繼續教育 全員制度匯編

***人民醫院開展繼續醫學教育列表（2012）

常用糖皮質激素類藥物制劑及特點的培訓課件（***醫院，***）常用糖皮質激素類藥物制劑及特點的培訓照片

常用糖皮質激素類藥物制劑及特點的培訓簽到

重癥哮喘與激素治療進展培訓課件（***醫院，***）

重癥哮喘與激素治療進展培訓照片 重癥哮喘與激素治療進展培訓簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓課件（***醫院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓簽到

癌痛的規范化處理培訓課件（內四科 ***）癌痛的規范化處理培訓照片 癌痛的規范化治療培訓簽到

手足口病的培訓課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓簽照片 手足口病的培訓簽到 科學安全節約有效輸血培訓課件（輸血科 ***）科學安全節約有效輸血照片

科學安全節約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應用培訓課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應用培訓照片 抗菌藥物的合理應用培訓簽到

關于成立繼續醫學教育委員會的通知 2007年繼續教育培訓計劃

2007年醫務科繼續教育培訓內容及時間安排 2007年繼續醫學教育工作總結 2008年繼續教育培訓計劃 醫務科

2008年繼續教育培訓內容及時間安排 2008年繼續醫學教育工作總結 2009年繼續醫學教育培訓計劃 醫務科

2009年三基三嚴培訓內容及時間安排 ***人民醫院2009年繼續教育工作總結 2010年繼續教育培訓計劃 2010年住院醫師授課表

***人民醫院十一五繼續醫學教育工作自評報告 2010繼續醫學教育基本情況統計表 2011年繼續醫學教育計劃 2011年住院醫師授課表

***人民醫院2011年繼續醫學教育培訓實施方案 2011年醫學繼續教育工作總結

2011繼續醫學教育基本情況統計表 2012年繼續醫學教育規劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫學教育及科研

***人民醫院區域常見病多發病調查研究工作制度 轉崗培訓人員管理制度

關于招聘臨床醫學專業本科畢業生為鄉鎮衛生院培養全科醫師的實施意見（魯衛人發2009年5號文件）***衛生局關于轉發魯衛人發2009年5號文件的通知

關于印發***省鄉鎮全科醫師規范化培訓管理辦法的通知（魯衛科教國合發2010年9號文件）關于印發***省鄉鎮全科醫師規范化培訓大綱的通知

關于公布***省第一批鄉鎮全科醫師規范化培訓基地醫院名單的通知

關于印發《***基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓實施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號文件）

關于做好基層醫療機構全科醫生轉崗培訓工作的通知（***醫2011年53號文件）關于做好臨床及基層全科醫師轉崗培訓工作的通知（***醫函2011年111號文件）關于確定***基層醫療機構人才培養基地的通知（***字2010年23號文件）關于同意***人民醫院開展市級繼續醫學教育的批復（2010年61號文件）

關于公布“360工程”技術骨干培訓基地名單及做好學員招收入學工作的通知（魯衛科教國合字2006年19號文件）

***衛生局2006年15號文件：

關于轉發衛生廳360工程技術骨干培訓的通知

關于公布“1127工程”技術骨干培訓基地名單及做好首批學員入學工作的通知（***醫函2007年70號文件）

360工程重點衛生院技術骨干培訓計劃

360工程重點衛生院技術骨干培訓學員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報告工作方案

***心腦血管急性事件發病及死亡狀況回顧調查實施方案 關于***人民院作為泰山醫學院實踐教學醫院的協議 ***全科醫生轉崗培訓人員培訓計劃 我院三基三嚴培訓計劃實施細則

2011年全科醫生轉崗培訓人員匯總表 全科醫生輪轉表

歷年專業進修人員情況統計表 ***人民醫院外出開會學習登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項目邀請函、醫院數據收集團隊名單、醫院檢查項目所用單位調查表 ***人民醫院CPACS-3 QCI小組的通知 中國卒中溶栓監測研究 科研合作協議書

中國急性卒中住院患者糖代謝異常及其預后的前瞻性研究 科研合作協議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規范治療 科研合作協議書

腦血栓急性期診療技術規范化應用和醫療質量評價與持續改進技術研究科研合作協議書

十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國城市神經科門診缺血性卒中登記研究合作協議 十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫院2009年繼續醫學教育督導記錄 ***人民醫院2010年繼續醫學教育督導記錄 ***人民醫院2011年繼續醫學教育督導記錄 2-3急診綠色通道管理

突發公共衛生事件應急預案 急診醫師培訓和準入制度 急救設備突然故障應急預案

衛生部醫政司關于征求《急診病人病情分級試點指導原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴培訓與考核制度

急診科與基層醫療機構建立急診轉接服務的制度

醫院二級臨床科室醫護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫院管理崗位人員（表1-2-2）治療質量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關于印發《急診科建設管理指南（試行）》的通知 ***人民醫院全員心肺復蘇培訓計劃 關于下發急診服務時限的通知 關于***等同志任免的通知

***及***科主任及護士長聘任證復印件

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫院醫療質量改進記錄本 全員心肺復蘇考試成績

***人民院急診科建設改進措施總結 急診科常用設備操作規范與流程 創傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農藥中毒急救流程圖 2-4住院轉診轉科管理

***人民醫院改革事項便民措施實施方案 醫院職能科室協調機制

急診科工作制度 雙向轉診制度 出入院制度、轉院、轉科制度、會診管理制度、全院會診流程、院外會診流程、會診制度實施細則、醫師外出會診審批管理制度、沒有空床或醫療設施有限時的處理制度、衛生技術人員執業資格審核與執業準入管理制度、雙向轉診制度、雙向轉診單、雙向轉診流程圖、質量安全管理協調制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細則、急危重癥患者搶救報告制度。入院、出院服務流程持續改進 入院流程改進

***人民醫院雙向轉診改進措施（2011）***人民醫院雙向轉診改進措施（2012）

急診患者診療、住院流程監管 醫院服務培訓材料（副院長 ***）醫院服務培訓簽到 醫院服務培訓照片 ***人民醫院醫院服務培訓總結及整改 優化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權益 保護患者隱私制度 簽署醫療活動知情同意書制度

尊重和維護患者權益制度與服務規范 患者參與醫療安全管理的有關規定 溝通制度

關于進行患者安全目標和醫療核心制度考核的通知 關于落實患者十大安全目標的通知 維護患者合法權益執行計劃

維護患者合法權益的理念教育與技能培訓記錄 維護患者合法權益培訓照片 維護患者合法權益培訓簽到

尊重和維護患者合法權益培訓總結 患者安全目標培訓課件（***）患者安全目標培訓照片 患者安全目標培訓簽到

***人民醫院2012全員核心制度與安全目標考核成績單 全員核心制度與患者十大安全目標考核工作總結 患者參與醫療安全持續改進

維護患者合法權益持續改進（3月份督導記錄）維護患者合法權益持續改進（7月份督導記錄）維護患者合法權益持續改進（10月份督導記錄）2-7投訴管理

醫療糾紛投訴事件的討論會簽到本

***人民醫院職能科室投訴協調機制管理辦法 《醫院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關于進行常用法律法規考核的通知

醫療糾紛防范和處理培訓課件（醫務科 ***）醫療糾紛防范培訓簽到

醫療質量、醫療糾紛的防范和處理培訓總結

醫療糾紛投訴事件的討論會（2011年第一季度）醫療糾紛投訴事件的討論會（2011年第二季度）

醫療糾紛投訴事件的討論會（2011年第三季度）醫療糾紛投訴事件的討論會（2011年第四季度）醫療糾紛投訴事件的討論會（2012年第一季度）

醫療糾紛投訴事件的討論會（2012年第二季度）

2011醫療糾紛匯總分析及改進措施 醫療糾紛改進措施成效評價 2012醫療糾紛匯總分析及改進措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對我院投訴處理情況的督導記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫療糾紛數量級賠償金額對比總結 醫療糾紛投訴事件討論會記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫療糾紛處理協議書、收條、司法鑒定術、病歷復印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫療糾紛處理程序（試行）醫院投訴管理辦法

重大醫療糾紛事件應急處置預案

醫療投訴管理制度 醫療糾紛接待登記表 醫院投訴登記表 ***收款簽字

醫療糾紛賠償協議書 收條2份 ***的病例復印件

關于對產科醫療糾紛的處罰通報

ICU關于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗鑒定書 3-3手術安全核查 圍手術期管理制度

***人民醫院手術安全核查制度及流程 手術安全核查的內容及流程

***人民醫院手術部位識別標示制度 ***人民醫院手術部位標記流程

2012年5月圍手術期質量檢查情況小結及檢查表 2 012年8月圍手術期質量檢查情況小結及檢查表 2012年9月圍手術期質量檢查情況小結及檢查表 ***人民醫院手術安全核查制度及檢查表 手術安全核查表存在問題分析及對策 2012年8月手術部位標示識別檢查總結

2012年上半年手術部位標示識別總結及改進措施 3-6危急值管理 危急值報告制度

臨床檢查危急值報告制度 檢驗科預警值

患者安全目標從研究到實踐培訓課件（醫務科 ***）

患者安全目標從研究到實踐培訓照片 患者安全目標從研究到實踐培訓簽到 落實患者十大安全目標培訓總結 關于落實患者十大安全目標的通知

***人民醫院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度及患者十大安全目標考核工作總結 2011年危急值報告制度有效性評估 2012年危急值報告制度有效性評估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報告制度執行情況的評估 2012年9月危急值檢查情況小結 2012年8月危急值檢查情況小結 3-9醫療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫療安全不良事件報表 3-9醫療（不良）事件-制度、培訓 衛生部關于印發《醫療質量安全事件報告暫行規定》的通知 衛醫管發（2011年4號）醫療不良事件分析和整改制度 ***人民醫院醫療質量安全事件報告制度 ***人民醫院醫療質量安全事件審評制度 醫療安全不良事件報告制度 醫囑制度持續改進

醫院醫療不良事件報告制度培訓課件（***）不良事件報告制度培訓照片 醫療不良事件報告制度培訓總結

***人民醫院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統計表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數統計圖表 2011年至2012年全院不良事件報告工作總結及整改措施 2011年醫療安全不良事件管理成效分析總結

2012年上半年醫療安全不良事件管理成效分析總結 落實患者安全目標自查總結

針對我院一名住院患者跳樓自殺進行原因分析及防范對策 2011年7月不良事件報告工作總結 2011年8月不良事件報告工作總結 2011年9月不良事件報告工作總結 2011年10月不良事件報告工作總結 2011年11月不良事件報告工作總結 2011年12月不良事件報告工作總結 2012年1月不良事件報告工作總結 2012年2月不良事件報告工作總結 2012年3月不良事件報告工作總結 2012年4月不良事件報告工作總結 2012年5月不良事件報告工作總結 2012年6月不良事件報告工作總結 2012年7月不良事件報告工作總結 2012年8月不良事件報告工作總結 2012年9月不良事件報告工作總結

***2009藥品不良反應檢測先進工作者名單 ***2010藥品不良反應檢測先進工作者名單

2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011藥械安全性檢測工作先進個人推薦表 3-10醫療安全活動責任狀 各科室醫療安全責任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責任狀 4-1醫療質量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表 2011年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表 住院工作統計報表

20111221——20120820 關于調整各委員會的通知（2009）關于調整各委員會的通知（2011）醫療質量管理架構圖

***人民醫院2012年第10號文件：關于下發《***人民醫院2012醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的通知

***人民醫院2012年第15號文件：醫院職能科室協調機制

關于下發《2012醫療質量安全管理與持續改進實施方案》的通知 2012醫療質量安全管理與持續改進實施方案

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫院科室質量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012年.1-2012.12）

醫療風險三級管理方案、醫療缺陷責任人警示機制

***人民醫院質量安全管理協調制度 院感管理委員會職責 醫療質量管理委員會工作職責 病案管理委員會職責 輸血管理委員會職責 醫院藥事委員會職責 護理委員會職責

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統計表 ***人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動成效分析

***人民醫院全面醫療質量安全管理方案實施情況和效果評價（2011年）2011年醫療質量整頓活動自查報告及整改措施 ***人民醫院2012醫療安全自查自糾總結 ***人民醫院持續質量改進記錄表（2012年）院務會對改進醫療質量的建議（2012年）

北京醫模科技有限公司驗收產品清單 結業證：*** ***人民醫院2009-2012年醫療工作質量綜合評價 ***人民醫院醫療質量管理委員會會議記錄本 ***人民醫院醫療質量管理委員會會議簽到本 4-2醫療質量-醫療質量安全教育計劃與培訓

關于進行患者安全目標和醫療核心制度考核的通知

***人民醫院2012年醫療質量及醫療安全教育活動計劃 醫療質量管理培訓課件、照片、簽到 醫療制度文件培訓、簽到、照片

加強醫療安全防范醫療風險課件、培訓簽到、照片 醫療質量管理與持續改進課件、簽到、照片

***人民醫院2009-2012年醫療工作質量綜合評價 ***人民醫院醫療質量管理委員會院務會記錄本 ***人民醫院會議簽到本

2012醫療質量安全教育工作總結

醫療糾紛的防范和處理培訓總結及效果評價 4-2醫療質量管理與持續改進

關于下發心肺復蘇技能考核成績的通知 全員核心制度考核工作總結 全員心肺復蘇培訓工作小結

2012年1月醫療工作檢查情況小結 2012年2月醫療工作檢查情況小結 2012年3月醫療工作檢查情況小結 2012年4月醫療工作檢查情況小結 2012年5月醫療工作檢查情況小結 2012年6月醫療工作檢查情況小結 2012年7月醫療工作檢查情況小結 2012年8月醫療工作檢查情況小結 2012年9月醫療工作檢查情況小結

2012年5月醫療核心制度工作檢查情況小結 5月份核心制度執行檢查評估表 2012年8月醫療核心制度工作檢查情況小結 8月份核心制度執行檢查評估表 4-2醫療質量管理與持續改進

（一）醫療風險三級管理方案、醫療缺陷責任人警示機制 ***人民醫院醫療風險預警制度

醫療質量關鍵環節、重點部門崗位安全管理標準與措施 關于落實患者十大安全目標的通知

關于進行患者安全目標和醫療核心制度考核的通知 三基三嚴培訓與考核制度

***人民醫院醫療質量核心制度考核方案 2010年醫院感染管理委員會工作計劃 2010年輸血管理委員會工作計劃 2010年醫療質量管理工作計劃 2010藥事委員會工作總結 藥事管理委員會 2011工作總結

2011年院感管理委員會工作計劃 2011年院感管理委員會工作總結 2011年輸血委員會工作計劃 2011年輸血管理委員會工作總結

2011年醫療質量管理質量工作計劃 2011年醫療質量管理委員會工作總結 病案委員會

2011年工作計劃

2012輸血委員會工作計劃

***人民醫院醫療質量委員會2012工作計劃 病案委員會

2012年工作計劃 藥事委員會

2012年工作計劃

***人民醫院2010三基三嚴培訓考核工作總結 ***人民醫院2011三基三嚴培訓考核工作總結 ***人民醫院2012三基三嚴培訓考核工作總結 ***人民醫院績效管理培訓照片 ***人民醫院績效管理培訓簽到 ***人民醫院績效管理培訓總結

做最有用的好員工培訓照片 做最有用的好員工培訓簽到 做最有用的好員工培訓總結 4-3醫療技術管理

醫療技術臨床應用管理辦法 ***衛生局關于轉發***衛生局《關于進一步加強醫療技術臨床應用管理的通知》的通知 ***人民醫院新技術準入管理

4-3醫療技術管理-技術目錄

***人民醫院第二類醫療技術目錄 ***人民醫院第一類醫療技術目錄

4-3醫療技術-新開展醫療技術、高風險技術管理 醫療機構執業許可證

新技術、新業務準入管理制度 新技術損害終止制度

高風險診療操作的資格許可授權制度

***人民院醫療技術風險預警機制 醫療技術管理制度 ***人民醫院醫療技術監督評價制度

關于成立高風險診療技術資格許可授權考評領導小組的通知

關于下發麻醉醫師分級授權的通知（附：麻醉醫師資格匯入總表）關于下發手術醫師分級授權的通知（附：手術醫師資格匯入總表）關于下發介入醫師分級授權的通知（附：介入醫師資格匯入總表）

關于下發高風險診療技術授權的通知（附：高風險診療技術匯入總表、我院高風險診療技術目錄）

關于下發內鏡診療技術授權的通知（附：內鏡資格準入總表）2011年檢驗科開展同型半胱氨酸檢測申報表 2011年檢驗科開展胱抑素檢測申報表

2012年外六科經皮腎鏡+輸尿管鏡聯合激光碎石術（新技術、新項目報表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補術（新技術、新項目報表）

檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

醫務科對“腹膜前間隙無張力疝修補術”的追蹤管理評價（2012-7）無張力疝修補術追蹤評價（2012-8）

外六科對經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光碎石技術半年總結

醫務科對“經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光微創碎石技術”的追蹤管理評價 檢驗科開展胱抑素追蹤評價

***人民醫院手術醫師、麻醉醫師介入高風險診療技術準入授權工作總結 4-3醫療技術-高風險技術管理 高風險診療技術資質申請表 高風險診療技術醫生資格考核表 高風險診療技術準入總表 手術醫生資格準入匯總表

***人民醫院內鏡診療技術醫師資質認定申報表 ***人民醫院介入技術醫師資質認定申報表 ***省立醫院關節鏡進修學習結業證書

*** ***省立醫院關節鏡進修學習結業證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調查

***人民醫院臨床路徑醫師滿意度調查表 ***人民醫院進入臨床路徑患者滿意度調查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學科協調機制

臨床路徑現狀與關鍵環節培訓課件（醫務科 ***）臨床路徑培訓簽到 臨床路徑培訓照片 臨床路徑的培訓總結

關于成立臨床路徑管理委員會的通知 蓬醫字【2011】10號文件 ***人民醫院臨床路徑工作實施方案

***人民醫院臨床路徑實施小組成員名單匯總 ***人民醫院路徑目錄（2012）腎結石行經皮腎鏡碎石術臨床路徑表單 計劃性剖宮產臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫師滿意度調查分析 進入臨床路徑患者滿意度調查分析

***人民醫院各科單病種臨床路徑質量控制評估表

***人民醫院2012年第一季度單病種質量控制統計報表 ***人民醫院2012年第二季度單病種質量控制統計報表

我院2012臨床路徑依從性監控 進入路徑住院病人統計： 外四大隱靜脈、膽總管結石進入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進入路徑住院號 外一外四疝氣進入路徑住院號

內一科2012年進入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進入路徑住院號

前列腺進入路徑姓名住院號 剖宮產手術進入路徑姓名住院號

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內五科進入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本

***人民醫院臨床路徑管理委員會會議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關知識考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規范化管理 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則

關于下發縣市級醫院常見腫瘤規范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應用指導原則 ***省病歷書寫規范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫院各科住院超過30天的患者管理登記上報表

***人民醫院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫院住院超過30天的患者檢查監督表

***人民醫院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學科聯合會診規定 住院病歷質量管理制度 三級醫師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計劃制定制度 住院病人飲食應用原則規定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實施細則 多學科聯合查房制度 患者病情評估管理制度

住院時間超過30天的患者管理與評價制度 抗菌藥物臨床應用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應處置預案

關于下發抗菌藥物分級授權的通知

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 關于下發激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權管理制度的通知 ***人民醫院抗菌藥物臨床應用整治工作實施方案（蓬醫字【2012】14號）病情評估培訓（醫務科 ***）

病情評估培訓照片 病情評估培訓簽到

抗菌藥物合理應用培訓課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應用培訓照片

抗菌藥物合理應用培訓簽到

抗菌藥物合理應用培訓總結

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項目填寫說明培訓照片

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫務科 ***）病歷書寫培訓照片 病歷書寫培訓簽到

病歷書寫培訓總結

2012年1月醫療工作檢查情況小結 2012年2月醫療工作檢查情況小結 2012年3月醫療工作檢查情況小結 2012年4月醫療工作檢查情況小結 2012年5月醫療工作檢查情況小結 2012年6月醫療工作檢查情況小結 2012年7月醫療工作檢查情況小結 2012年8月醫療工作檢查情況小結 2012年9月醫療工作檢查情況小結 ***人民醫院臨床檢查適宜性分析和評價 ***人民醫院病歷書寫規范考核總結

***人民醫院2009-2012年醫療工作質量綜合評價 ***人民醫院2012年關于落實病情評估制度檢查總結 ***人民醫院出院小結督導記錄（5月份）***人民醫院出院小結督導記錄（8月份）***人民醫院2010-2012年平均住院日統計分析 大型設備檢查陽性率分析報告

***人民醫院2011年大型設備檢查陽性率督導記錄 ***人民醫院2012年大型設備檢查陽性率督導記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表 2011年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統計報表 關于進行病歷書寫規范考核的通知

關于下發抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關于進行抗菌藥物分級授權考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓考核工作小結 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫院抗菌藥物專項整治活動成效分析 ***人民醫院會診效果評價反饋表

2011年第一季度全院住院細菌培養統計 2011年第二季度全院住院細菌培養統計 2011年第三季度全院住院細菌培養統計 2011全院住院細菌培養統計分析 2012年第一季度全院住院細菌培養統計 2012年第二季度全院住院細菌培養統計 2012工作量統計

糖皮質激素及化療藥物臨床應用調查及持續改進措施 2012-08-08出院小結內容檢查記錄 4-6手術管理-手術醫師分級授權 關于下發手術醫師分級授權的通知

***人民醫院各手術科室各種手術手術醫師分級授權匯總表 4-6手術管理-手術醫師資質管理

手術分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術資格考試表

手術醫師資格準入總表 手術資質申請表 4-6手術管理-重大手術報告審批 關于手術分級批準授權的規定 重大疑難手術申報審批表 重大及新開展手術登記本 4-6手術治療管理與持續改進

《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》

衛生部辦公廳關于繼續深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》

中華人民共和國衛生部84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 手術知情同意制度 手術風險評估制度

急診手術綠色通道保障措施及協調機制 急診手術管理制度

重大手術報告審批制度及流程 圍手術期管理制度

***人民醫院手術分級管理定期能力評價與再授權制度 手術（或介入手術）術前溝通制度

手術分級授權管理制度

手術知情同意制度 手術留送標本制度 患者病情評估管理制度

圍手術期預防應用抗菌藥物管理實施細則 2010年衛生部：《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》 關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知

關于下發重大手術報告審批目錄的通知（附：***人民醫院重大手術名稱及部位表）關于下發手術醫師分級授權的通知（附：手術醫師資格匯入總表）關于下發手術通知單準時送達的通知

關于下發《***人民醫院外科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南（試行）》的通知 外科科室迎評工作介紹課件（醫務科 ***）外科科室迎評工作介紹簽到 外科科室迎評工作介紹照片

***人民醫院2010-2012年非計劃再次手術上報表 ***人民醫院2010非計劃再次手術匯總分析 ***人民醫院2011非計劃再次手術匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2010年第一季度手術室督導記錄 2010年第二季度手術室督導記錄 2010年第三季度手術室督導記錄 2010年第四季度手術室督導記錄 2011年第一季度手術室督導記錄 2011年第二季度手術室督導記錄 2011年第三季度手術室督導記錄 2011年第四季度手術室督導記錄

2011年重大及疑難手術申報監管總結及改進措施 2012年第一季度手術室督導記錄 2012年第二季度手術室督導記錄 2012年5月圍手術期檢查情況小結 2012年8月圍手術期檢查情況小結

婦科腹腔鏡手術并發癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續改進

《麻醉藥品和精神藥品管理規定》國務院令第442號

麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 麻醉記錄單書寫標準

麻醉不良事件無責上報制度 手術室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規范 慢性疼痛診療規范

麻醉效果評定標準與規范（2012年3月）

***人民醫院麻醉科麻醉并發癥放置規范（2012年3月18日）

圍手術期輸血指南（2007）麻醉術前訪視、會診討論制度 麻醉醫師資格分級授權管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術后訪視制度 術后鎮痛應用規范與流程

關于下發麻醉醫師分級授權的通知 全員心肺復蘇考試成績 全員心肺復蘇培訓工作小結 ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫師資格準入總表

麻醉與鎮痛權限申請表（***）

2012年7月***人民醫院麻醉醫師技能考核評分表（***）***人民醫院麻醉科督導記錄（2010.6.5）***人民醫院麻醉科督導記錄（2010.12.3）***人民醫院麻醉科督導記錄（2011.6.20）***人民醫院麻醉科督導記錄（2010.12.20）***人民醫院麻醉科督導記錄（2012.6.10）***人民醫院麻醉科督導記錄（2012.9.22）4-8重癥醫學管理與持續改進 ICU人員情況一覽表

醫療安全不良事件報告制度 重癥醫學科應急預案

重癥醫學科多學科協作和支持機制

重癥患者分級查房及多學科聯合查房制度 《外科手術部位感染預防和控制指南（試行）》《導管相關血流感染預防與控制指南（試行）》《導尿管相關尿路感染預防與控制指南（試行）》

重癥醫學科基本設備

醫院二級臨床科室醫護人員與其他護理崗位人員配置基本情況 重癥醫學科建設與管理指南（試行）

重癥醫學科醫護人員資格技術能力準入制度 病人的初始評估制度

ICU預防呼吸機相關性肺炎制度

ICU預防留置導尿管所致尿路感染制度 ICU預防血管內導管所致血行感染制度 重癥醫學科收治范圍

ICU患者轉出醫師交接流程 多學科聯合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規定 ICU醫療廢物管理規定

重癥監護室一次性物品使用規范與流程

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫院全員心肺復蘇培訓計劃 關于下發高風險診療技術授權的通知 全員心肺復蘇考試成績 全員心肺復蘇培訓工作小結

***人民醫院督導記錄 ICU督導記錄（2010.6.5）ICU督導記錄（2010.12.3）ICU督導記錄（2011.6.20）ICU督導記錄（2011.12.20）ICU督導記錄（2012.06.10）ICU督導記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續改進-業務培訓 2012年醫院傳染病防治知識培訓計劃 傳染病防治法培訓課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓簽到 傳染病防治法培訓照片 艾滋病的防治培訓課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓簽到 艾滋病的防治培訓照片

醫務人員職業暴露和防護及醫院感染監測培訓課件（院感科 ***）醫務人員職業暴露和防護及醫院感染監測培訓簽到 醫務人員職業暴露和防護及醫院感染監測培訓照片 醫院公共衛生人員培訓課件（***人民醫院副院長 ***）

醫院公共衛生人員培訓簽到 醫院公共衛生人員培訓照片 醫療廢物管理條例培訓課件（院感科 ***）醫療廢物管理條例簽到 醫療廢物管理條例培訓照片

關于進行全員傳染病防治知識和技能培訓的通知 傳染病防治知識考試總結

傳染病培訓工作總結（2012）

關于進行常用法律法規考核的通知 法律法規知識考試總結 4-9感染性疾病管理管理與持續改進 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席令第17號）《醫院感染管理辦法》（中華人民共和國衛生部第48號令）《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》（衛生部37號令）***衛生系統突發衛生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛生系統突發衛生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結（2011.9.21）***人民醫院感染科應急管理演練方案

國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范 傳染病疫情報告獎懲制度 感染性疾病科各級醫師職責 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫院疫情報告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫院傳染病防治管理制度 發熱門診工作制度

發熱門診病人隔離觀察制度 發熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發熱病人就診規定

轉發衛生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫院腸道門診工作制度 發熱門診問診要點 傳染病預檢分診制度

***人民醫院預檢分診制度

***人民醫院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫師工作制度 發熱門診醫生工作職責 預檢分診工作制度

***人民醫院傳染病疫情信息網絡直報制度

醫院感染控制三級網絡示意圖 醫務人員進出病房流程圖

感染性疾病科基本設置及工作流程 ***人民醫院瘧疾防治應急預案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發疫情和公共衛生事件信息傳遞流程 醫院對不明原因肺炎的診斷和報告流程 麻疹病人就診轉診流程 AFP病人就診轉診流程 傳染病報告卡傳遞流程

關于成立傳染病疫情報告管理小組的通知 蓬醫字【2011】8號 關于調整各委員會的通知（2011年）

醫院職能科室協調機制（***人民醫院文件）衛生應急制度及工作預案匯編 4-10中醫管理

***人民醫院組織架構圖 中醫科人員情況一覽表

醫院業務管理（工作量與工作效率）***人民醫院執業許可證復印件

中醫與西醫臨床科室的會診、轉診制度 關于***等同志任免的通知 中醫科三基查房制度 中醫科人員崗位職責 中醫科工作制度

綜合醫院中醫臨床科室基本標準 中藥材、中藥飲片質量管理制度 藥品不良反應報告和檢測管理制度 中醫護理常規和和操作規程 中醫內科護理常規

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫醫療護理文書書寫規范 4-11康復治療的管理與持續改進 康復醫學制度匯編

衛生部關于印發《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》的通知 《綜合醫院康復醫學科基本標準（試行）》衛醫政發（2011）47號文件 康復評定量表

康復中預防并發癥、二次致殘的措施 ***人民醫院康復科病歷書寫規范，康復醫學科入院記錄

***人民醫院康復效果評定標準與程序 4-14藥事管理與持續改進---處方點評 ***人民醫院處方集（2010年）***人民醫院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫院合理用藥評價表（全院各科圍手術期預防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 ***人民醫院住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總

***人民醫院合理用藥評價表（全院各科圍手術期預防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 4-14藥事管理與持續改進---規章制度

***人民醫院抗菌藥物合理使用共同監管協作機制 關于下發門診抗菌藥物權限通知

關于下發急診會診醫師抗菌藥物權限通知 關于下發抗菌藥物調劑權人員名單通知 ***人民醫院基本藥物目錄

衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 衛醫管發（2010）28號文件《醫院處方點評管理規范（試行）》 處方點評工作表

衛醫管發（2010）99號文件《

二、三基綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》 抗菌藥物處方權限、調劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領用、補充流程 搶救車急救藥品目錄及數量 急救藥品分布圖 搶救車內液體類藥品 搶救車內急救物品

***人民醫院藥劑科制度（2012年8月醫務科修訂）《***人民醫院藥事管理規定實施細則》 衛生部、國家中醫藥管理局、總后勤部衛生部關于印發《醫療機構藥事管理規定》的通知 中華人民共和共衛生部第53號令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細菌培養統計 2011年第一季度常見菌藥敏統計結果 2 011年第二季度全院住院細菌培養統計 2011年第二季度常見菌藥敏統計結果 2011年第三季度全院住院細菌培養統計 2011年第三季度常見菌藥敏統計結果 2011全員細菌培養統計分析 2011常見菌藥敏統計結果

2012年第一季度全院住院細菌培養統計 2012年第一季度常見菌藥敏統計結果 2012年第二季度全院細菌培養統計分析 2012年第二季度常見菌藥敏統計結果 藥事委員會記錄本 藥事委員會簽到本

抗菌藥物管理小組會議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續改進

（一）《處方管理辦法》實施細則 突發事件藥事管理應急預案

重大突發事件大規模調集應急藥品保障方案 突發事件藥品儲備目錄

特殊管理藥品突發事件應急預案 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應用管理流程 細菌耐藥監測與預警管理制度

細菌耐藥監測與預警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機制

***人民醫院各科室抗菌藥物使用率規定（2012）關于進行抗菌藥物分級授權考核的通知

關于下發激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權管理制度的通知（內附制度）關于實行“藥占比控制”考核的通知

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知

關于下發合理用血及合理使用抗生素考試成績的通知 關于調整各委員會的通知 關于下發抗菌藥物分級授權的通知

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 ***人民醫院抗菌藥物品種（保留35個品種）

***人民醫院抗菌藥物臨床應用整治工作實施方案（蓬醫字2012年14號文件）合理使用抗生素培訓照片

抗菌藥物合理使用的培訓課件（***）抗菌藥物合理使用培訓簽到簿

***人民醫院抗菌藥物臨床應用培訓總結

突發公共事件應急藥事管理培訓課件（*** 藥劑科）突發公共事件應急藥事管理培訓照片 突發公共事件應急藥事管理培訓簽到 突發公共事件應急藥事管理培訓課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統計表 ***人民醫院抗菌藥物專項整治活動成效分析 2012年***人民醫院全要藥占比統計分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫藥費用統計表 全院處方簽章留樣復印件 醫院感染監控信息

2012年第一期 醫院感染監控信息 2012年第二期 醫院感染監控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續改進

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗管理與持續改進-制度 ISO15189質量管理體系 質量手冊-***人民醫院檢驗科 ***人民醫院檢驗科制度

4-15臨床檢驗管理與持續改進 ***人民醫院組織架構圖

醫技科室服務項目總量（表2-1-4））

《醫療機構實驗室管理辦法》衛醫發2006年73號文件 檢驗科制度打印

檢驗人員資質與管理制度

***人民醫院檢驗標本采集和運送指南

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 各種室間質評證書（***人民醫院檢驗科）

***人民醫院檢驗科檢驗項目清單（檢驗科2012年修訂）***人民醫院新技術、新項目申報表（同型半胱氨酸）***人民醫院新技術、新項目申報表（胱抑素）檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

檢驗標本的采集運輸指南培訓課件（檢驗科***）檢驗標本的采集運輸指南培訓照片 檢驗標本的采集運輸指南培訓簽到

檢驗科督導記錄（2010.3.23）檢驗科督導記錄（2010.6.23）檢驗科督導記錄（2010.9.22）檢驗科督導記錄（2010.12.22）檢驗科督導記錄（2011.3.23）檢驗科督導記錄（2011.6.23）檢驗科督導記錄（2011.9.25）檢驗科督導記錄（2011.12.1）檢驗科督導記錄（2012.4.3）檢驗科督導記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細菌培養統計 2011年第一季度常見菌藥敏統計結果 2011年第二季度全院住院細菌培養統計 2011年第二季度常見菌藥敏統計結果 2011年第三季度全院住院細菌培養統計 2011年第三季度常見菌藥敏統計結果 2011年第四季度全院住院細菌培養統計 2011年第四季度常見菌藥敏統計結果 2012年第一季度全院住院細菌培養統計 2012年第一季度常見菌藥敏統計結果 2012年第二季度全院住院細菌培養統計 2012年第二季度常見菌藥敏統計結果

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 檢驗科與臨床溝通會會議記錄本 4-16病理的管理與持續改進 病理科人員情況一覽表

病理科建設與管理指南（衛辦醫政發2009第31號文件）***人民醫院病理科制度 病理科醫療廢物管理制度 病理科新增診斷技術審批制度

關于下發《***人民醫院2012醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的通知 關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 關于下發病理醫師分級授權的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預防控制中心關于工作場所職業病危害因素檢測與評價報告正本復印件（2012-8-17）***疾病預防控制中心關于工作場所職業病危害因素檢測與評價報告正本復印件（2012-8-28）病理科質量管理小組的組成和職能 病理檢查項目清單

***人民醫院病理科督導記錄（2010.3.5）***人民醫院病理科督導記錄（2010.6.3）***人民醫院病理科督導記錄（2010.9.2）***人民醫院病理科督導記錄（2010.12.3）***人民醫院病理科督導記錄（2011.3.1）

***人民醫院病理科督導記錄（2011.6.1）***人民醫院病理科督導記錄（2011.9.2）***人民醫院病理科督導記錄（2011.12.3）

***人民醫院病理科督導記錄（2012.3.2）***人民醫院病理科督導記錄（2012.6.3）***人民醫院病理科督導記錄（2011.9.24）

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 臨床病理溝通會記錄本 4-17影像管理與持續改進

***人民醫院輻射安全許可證復印件

職業健康檢查結果報告正本（***疾病預防控制中心）

轉發***疾病預防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》 醫用診斷X射線機檢測報告（***省醫學科學院放射醫學研究所）放射科職工證件復印件

中華人民共和國國務院612號令《放射性廢物安全管理條例》 4-17醫學影像管理與持續改進

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設備檢查陽性率分析報告

***人民醫院醫學影像技術項目清單

王存波副主任醫師聘任證 湯人溱副主任醫師聘任證 影像科各職工大型設備上崗合格證 ***人民醫院放射診療許可證 ***人民醫院放射診療許可證副本

《放射診療管理規定》中華人民共和國衛生部第46號令 輻射損傷醫學處理規范

放射科工作制度

醫療安全不良事件報告制度

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 醫用放射性廢物管理規定 放射安全管理制度

放射安全防護管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機制與流程 超聲科危重患者搶救應急預案 關于成立輻射安全防護小組的決定 關于下發急診服務時限的通知

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.4.10）***人民醫院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.9.11）大型設備檢查陽性率分析報告（2012年）

***人民醫院2011年大型設備檢查陽性率督導記錄 4-17醫學影像管理與持續改進

（二）放射性廢物安全管理條例（中華人民共和國國務院令第612號）輻射安全許可證

職業健康檢查結果報告正副本（***經病預防控制中心2012年6月1日）轉發***疾病預防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》

醫用診斷X射線機檢測報告 放射科各職工放射工作證復印件 4-18輸血管理與持續改進 ***人民醫院組織架構圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫院與西山醫院的供血協議書 ***人民醫院與***中醫院的供血協議書 ***人民醫院與405醫院的供血協議書 ***人民醫院輸血管理委員會會議記錄本 ***人民醫院數學委員會會議簽到簿

中華人民共和國主席令第93號《中華人民共和國獻血法》 臨床輸血技術規范

關于調整各委員會的通知2009 關于調整各委員會的通知 2011 臨床緊急用血預案

***人民醫院臨床輸血管理實施細則 控制輸血嚴重危害的預案

臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度 血液入庫、核對、儲存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領血發血管理制度

輸血不良反應匯報制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請單

臨床輸血申請單填寫說明 手術科室輸血評估表 非手術科室輸血評估表

***人民醫院輸血科室間質評證書（2009.12.30）***人民醫院輸血科室間質評證書（2010.12.15）***人民醫院輸血科室間質評證書（2011.12.1）***人民醫院2010-2012年臨床用血情況統計（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓考核工作小結 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績表 關于下發《醫療機構臨床用血管理辦法》的通知

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項圖指標（2012）》 關于下發抗菌藥物和合理輸血理論考試成績的同通知 血液管理工作的法律法規培訓課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規培訓簽到簿

科學安全節約有效輸血培訓課件（***2012.8.8）科學安全節約有效輸血培訓簽到簿 2012年輸血知識培訓總結

2010年-2012年發血量統計情況 輸血科督導記錄2010.3.3 輸血科督導記錄2010.6.3 輸血科督導記錄2010.9.3 輸血科督導記錄2010.12.3 輸血科督導記錄2011.3.3 輸血科督導記錄2011.9.2 輸血科督導記錄2011.12.2 輸血科督導記錄2012.3.2 輸血科督導記錄2012.6.6 輸血科督導記錄2012.9.25 ***人民醫院2011臨床輸血不良反應分析

***人民醫院2011150份輸血病歷調查分析及整改措施

***人民醫院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結 2012年9月合理用血檢查情況小結 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報輸血不良反應分析 2012年上半年臨床回報輸血不良反應分析

***人民醫院2012臨床輸血關鍵環節監管分析 輸血超1500ml報表 輸血委員會會議記錄本 輸血委員會簽到本

4-20血液凈化管理與持續改進 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛醫政發（2010）35號文件（醫療機構血透室管理規范）***省醫院血液透析室基本標準 血液透析室建設與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導記錄

2010.6.5 血液透析督導記錄 2010.12.3 血液透析督導記錄 2011.6.20 血液透析督導記錄 2011.12.20 血液透析督導記錄 2012.6.10 血液透析督導記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎數據統計表 2009-2012年質量控制及整改措施 4-21醫用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫用高壓氧治療技術管理規范

國家質量技術監督局、衛生部關于頒發《醫用氧艙安全管理規定》的通知 醫用氧艙臨床使用安全技術要求 ***人民醫院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫院醫用氧艙檢驗報告（2009年）***人民醫院醫用氧艙檢驗報告（2010年）***人民醫院醫用氧艙檢驗報告（2011年）***同志高壓氧醫學專業培訓考試合格證（2002年）***高壓氧專業崗位培訓班考試合格證（2012年）***作業人員證（壓力容器作業）

***高壓氧專業崗位培訓班考試合格證（2012年）***人民醫院高壓氧督導記錄（2012.3.22）***人民醫院高壓氧督導記錄（2012.6.22）***人民醫院高壓氧督導記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數反饋 4-23病歷（案）管理與持續改進 病案室人員情況一覽表 醫院組織架構圖

***病歷質量評價標準 病案管理工作流程

***人民醫院組織架構圖

***人民醫院病案安全管理應急預案 三基三嚴培訓與考核制度

關于進行病歷書寫規范考核的通知 關于調整各委員會的通知

衛生部、國家中醫藥管理局關于印發《醫療機構病歷管理規定》的通知 統計人員崗位職責 病案復印人員崗位職責 病案回收借閱人員崗位職責 病案編碼人員崗位職責

如何提高病歷書寫質量培訓計劃 病歷書寫培訓照片

病案首頁填寫項目說明培訓簽到

病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓照片

病歷書寫基本規范培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫務科 ***）2012病歷書寫規范培訓總結 ***人民醫院病歷書寫規范考核總結

2012提高住院病歷書寫質量的措施及效果評價 2012年1月醫療工作檢查情況小結 2012年2月醫療工作檢查情況小結 2012年3月醫療工作檢查情況小結 2012年4月醫療工作檢查情況小結 2012年5月醫療工作檢查情況小結 2012年6月醫療工作檢查情況小結 2012年7月醫療工作檢查情況小結 2012年8月醫療工作檢查情況小結 2012年9月醫療工作檢查情況小結

病案首頁督導檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導檢查（2012年8月3日）

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 ***人民醫院病案管理委員會會議記錄本 ***人民醫院病案管理委員會會議簽到本 6醫院管理

中華人民共和國醫療機構執業許可證 全院執業醫師信息匯總

***人民醫院2001年專業技術職務競爭上崗、評聘分開及全員聘用制工作實施方案 ***人民醫院2003年專業技術職務崗位競爭、評聘分開及全員聘用制工作實施方案（關于醫務人員外出進修學習等有關規定

關于***人民醫院公開競爭選拔中層干部的實施方案 關于“***人民醫院醫師定期考核管理規定”的通知

關于開展“兩好一滿意”活動的實施方案 關于第五輪競爭上崗、評聘分開的補充規定 關于表彰“兩好一滿意”服務標兵的決定

***人民醫院“優秀青年醫學人才培養計劃”實施辦法 優秀青年十佳醫生（護士）評選管理辦法（試行）關于表彰2010雙十佳的決定

***人民醫院學科帶頭人選拔管理及獎勵機制

醫院重點專科建設實施方案

衛生技術人員執業資格審核與執業準入管理制度

醫療技術管理制度 醫療廣告管理辦法

關于進行高危操作項目（含手術與介入）的資格許可授權制度 進修人員管理制度 實習醫師管理制度

***人民醫院2012年法律法規及規章制度教育活動計劃 關于下發高風險診療技術授權的通知

醫療法律法規及規章制度培訓課件（醫務科 ***）醫療法律法規及規章制度培訓照片 醫療法律法規及規章制度培訓簽到

醫療法律法規培訓課件（醫務科 ***）

醫療法律法規培訓照片 醫療法律法規培訓簽到 醫院人員職責及規章制度培訓課件（醫務科 ***）

醫院人員職責及規章制度培訓簽到 醫院人員職責及規章制度培訓照片 醫療法律法規知識培訓課件（副院長 ***）

醫療法律法規知識培訓照片 醫療法律法規知識培訓簽到 衛生法律法規培訓情況總結 法律法規知識考試總結

關于進行患者安全目標和醫療核心制度考核的通知

***人民醫院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度和患者十大安全目標考核工作總結 ***人民醫院2011年執業情況督導記錄 ***人民醫院2012年執業情況督導記錄 6醫院管理-規章制度 醫療規章制度匯編

2012版 醫療質量管理工作制度 2010版 醫療質量管理制度匯編 2006版

第五篇：三級甲等醫院評審

鄭州市第一人民醫院

順利通過河南省三級甲等醫院初步評審

2015-02-05 09:57:00 來源：央廣網河南分網

央廣網河南分網消息

2015年1月21至23日,河南省醫院等級評審專家組一行19人,在國家醫院等級評審專家、省衛生計生委王秀萍處長帶領下,對市一院院進行了等級評審。經過三天緊張有序的評審,該院以優異的成績順利通過了三級甲等綜合醫院的初步評審,這標志著市一院綜合實力又邁上了一個新的臺階。

為期三天的評審過程中,19位評審組專家通過聽取匯報、查閱資料、追蹤檢查、現場訪談等形式,嚴格按照三級綜合醫院評審標準實施細則的各項指標對一院進行了全面、細致的評審。

1月23日下午,評審工作反饋會在王秀萍處長主持下開始,市衛生計生委主任顧建欽、副主任原學嶺代表市衛生計生委參加了反饋會。專家組成員按照各組檢查的情況進行了分組反饋,對該院創建工作的亮點和突出成績給予了高度評價和肯定,對醫院今后發展提出了建設性的意見。會上,評審組組長張慶憲教授受河南省醫院評審委員會主任黃瑋的委托,代表河南省醫院評審委員會鄭重宣布,鄭州市第一人民醫院符合三級甲等醫院標準,通過河南省三級甲等醫院評審。

隨后,院長連鴻凱代表醫院進行了表態發言。他表示,醫院將以此為契機,將把評審給我們帶來的正能量充分吸收弘揚,按照“三甲”醫院的要求,更加認真、更加努力地改進工作,為保障廣大人民群眾的身體健康做出更大的貢獻。

市衛生計生委主任顧建欽代表市衛生計生委對市一院“三甲”評審順利通過表示熱烈的祝賀。顧主任指出,隨著經濟社會發展,隨著醫療市場的不斷變化,競爭環境的日趨激烈,鄭州市第一人民醫院與鄭州市其他醫療機構一樣,面臨發展生存的諸多問題,在發展過程中有不少的困難,正是在這種情況下,醫院的領導班子能夠審時度勢,能夠抓住醫改的大好機遇,能夠準確醫院的服務定位、戰略功能,在改善醫院基本設施環境,培育打造特色學科,培育引進人才、優化服務流程、注重內涵建設等方面,做了大量工作。一院的領導們抓住機會,積極申請創建三級甲等醫院,這是一個非常正確的選擇。有了新的標準,按照標準去創建,以此來提升醫院整體實力、綜合水平、服務質量、社會影響、品牌效應。同時顧主任指出,針對各位專家反饋的問題,必須認真對待,虛心接受,全面梳理,必須限定時間整改,必須高標準、嚴要求解決。并以此為起點,持續的抓好質量,持續的關注安全,持續的搞好細節,持續的提升效益,持續的樹立形象。(通訊員 侯巧紅 張文峰)