第一篇：三級甲等醫院評審驗收情況匯報

三級甲等醫院評審驗收情況匯報急診科

2012年6月26日，三級甲等醫院評審專家組成員一行20人蒞臨我院，開始了對我院為期2天的評審檢查驗收工作。于26日11時，我院護理部主任夏雪，副主任程亞莉、李穎，護理委員會成員姜俊芬、董淑平陪同專家組成員哈醫大一院護理部副主任吳懷蘭考察我科護理工作情況。

吳老師來我科后，先看搶救室，詳細的檢查我科急救設備及急救藥品，檢查后非常滿意，所以設備在應急備用狀態，藥品均在有效期內，并有詳細的交接記錄，隨后老師來到了醫護辦公室，檢查我科護理崗位流程及病區護理單元制度，檢查后老師微笑說：“護理部工作做的非常全面，但我建議急診科應該有專科特色，這是各大醫院都普遍存在的問題。”老師又檢查了我科轉入、轉出記錄，檢查后老師問：“你們轉入轉出患者這么少嗎？”護士長回答說“我們因搬遷至板房后，患者量減少。”老師說：“嗯，我也看了，你們現在條件是挺艱苦的，等大樓建好后，患者量就大很多……”后來老師又給我們講了一下醫大急診的工作情況，吳老師溫馨的話語，與其說她是一名評審者，不如說她是一名授人以技的老大姐。評審工作又很仔細，很嚴格，細細入微，絲絲如扣，對我們的工作促進很大，心貼心的講解，讓我們收獲豐厚，受益匪淺。

在創三甲的這段日子里，我們科護理人員不再是賢妻良母，不再花前月下，沒有下班時間，沒有節假日，但我們始終斗志昂揚，事實證明，我們的努力是有收獲的，我科順利通過評審，并得到評審老師的贊揚，在以后的工作中，我們一定以這次三甲評審為楔機，強化以“病人為中心”的服務理念，不斷提高護理服務水平，我們急診科將以更矯健的步伐和求實的創新的精神，堅持規范管理，不斷銳意進取，為促進醫患和諧，提高患者滿意度，譜寫新的篇章。

第二篇：三級甲等醫院評審

鄭州市第一人民醫院

順利通過河南省三級甲等醫院初步評審

2015-02-05 09:57:00 來源：央廣網河南分網

央廣網河南分網消息

2015年1月21至23日,河南省醫院等級評審專家組一行19人,在國家醫院等級評審專家、省衛生計生委王秀萍處長帶領下,對市一院院進行了等級評審。經過三天緊張有序的評審,該院以優異的成績順利通過了三級甲等綜合醫院的初步評審,這標志著市一院綜合實力又邁上了一個新的臺階。

為期三天的評審過程中,19位評審組專家通過聽取匯報、查閱資料、追蹤檢查、現場訪談等形式,嚴格按照三級綜合醫院評審標準實施細則的各項指標對一院進行了全面、細致的評審。

1月23日下午,評審工作反饋會在王秀萍處長主持下開始,市衛生計生委主任顧建欽、副主任原學嶺代表市衛生計生委參加了反饋會。專家組成員按照各組檢查的情況進行了分組反饋,對該院創建工作的亮點和突出成績給予了高度評價和肯定,對醫院今后發展提出了建設性的意見。會上,評審組組長張慶憲教授受河南省醫院評審委員會主任黃瑋的委托,代表河南省醫院評審委員會鄭重宣布,鄭州市第一人民醫院符合三級甲等醫院標準,通過河南省三級甲等醫院評審。

隨后,院長連鴻凱代表醫院進行了表態發言。他表示,醫院將以此為契機,將把評審給我們帶來的正能量充分吸收弘揚,按照“三甲”醫院的要求,更加認真、更加努力地改進工作,為保障廣大人民群眾的身體健康做出更大的貢獻。

市衛生計生委主任顧建欽代表市衛生計生委對市一院“三甲”評審順利通過表示熱烈的祝賀。顧主任指出,隨著經濟社會發展,隨著醫療市場的不斷變化,競爭環境的日趨激烈,鄭州市第一人民醫院與鄭州市其他醫療機構一樣,面臨發展生存的諸多問題,在發展過程中有不少的困難,正是在這種情況下,醫院的領導班子能夠審時度勢,能夠抓住醫改的大好機遇,能夠準確醫院的服務定位、戰略功能,在改善醫院基本設施環境,培育打造特色學科,培育引進人才、優化服務流程、注重內涵建設等方面,做了大量工作。一院的領導們抓住機會,積極申請創建三級甲等醫院,這是一個非常正確的選擇。有了新的標準,按照標準去創建,以此來提升醫院整體實力、綜合水平、服務質量、社會影響、品牌效應。同時顧主任指出,針對各位專家反饋的問題,必須認真對待,虛心接受,全面梳理,必須限定時間整改,必須高標準、嚴要求解決。并以此為起點,持續的抓好質量,持續的關注安全,持續的搞好細節,持續的提升效益,持續的樹立形象。(通訊員 侯巧紅 張文峰)

第三篇：三級甲等醫院評審細則

三級甲等醫院評審細則

/ 14

三級甲等醫院（簡稱“三甲醫院”），是依照中國現行《醫院分級管理辦法》等的規定而劃分的醫院等級之一。三級甲等醫院是中國除國家特殊醫院以外的最高等級的醫院。是中國內地對醫院實行“三級六等”的劃分等級中最高的一級。考核的主要項目包括醫療服務與管理、醫療質量與安全、技術水平與效率，民營醫院也可以參與等級評定。

三級醫院：（病床數在501張以上）是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。

甲等：按分等評分標準獲得超過900分為甲等。中文名 ：三級甲等醫院 簡 稱 ：三甲醫院 類 別 ：醫院等級之一

三級醫院標準 ：病床數在501張以上、面向多地區 甲等標準 ：按分等評分標準獲得超過900分

/ 14

三級甲等醫院評審細則...................................................................................................................1

基本資質...................................................................................................................................4

基本條件...........................................................................................................................4 配備要求...........................................................................................................................4 評審標準...................................................................................................................................5

一、醫院功能與任務(50分)..........................................................................................6

二、科室設置(30分)......................................................................................................6

三、人員配備(30 分).....................................................................................................7

四、醫院管理(140分)....................................................................................................7

五、醫療管理與技術水平(480分)................................................................................9

六、教學、科研管理與水平(105分)........................................................................12

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分).................................................................13

八、統計指標(100分)..................................................................................................13

/ 14

基本資質

基本條件

三級甲等醫院標識

三級醫院：（病床數在501張以上）是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。甲等：按千分制，分等評分標準獲得超過900分為甲等。[1]

具體條件如下：

1． 醫院應有正式的病房和一定數量的病床設施。以實施住院診療為主，一般設有相應的門診部；

2． 應有基本的醫療設備，設立藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫技診療部門；

3． 應有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務； 4． 應有相應的、系統的人員編配； 5． 應有相應的工作制度與規章制度； 6． 應有相應的醫院文化。

配備要求

床位

住院床位總數501張以上。

科室設置

(一)臨床科室：至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科;(二)醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫學科、理療科(可與康復科合設)、消毒供應室、病案室、營養部和相應的臨床功能檢查室。

人員

(一)每床至少配備1.03名衛生技術人員；

/ 14

(二)每床至少配備0.4名護士；

(三)各專業科室的主任應具有副主任醫師以上職稱；(四)臨床營養師不少于2人；(五)工程技術人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛生技術人員總數的比例不低于1%。

房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設備

(一)基本設備： 給氧裝置呼吸機、電動吸引器 自動洗胃機、心電圖機心臟除顫器、心電監護儀 多功能搶救床、萬能手術床無影燈、麻醉機 麻醉監護儀、高頻電刀移動式X光機、X光機 B超、多普勒成像儀動態心電圖機、腦電圖機腦血流圖機、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結腸鏡結腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產程監護儀、萬能產床 胎兒監護儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機牙鉆機、銀汞攪拌機 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計、酶標分析儀 尿分析儀、分析天平細胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機敷料柜、器械柜冷凍切片機、石蠟切片機高壓滅菌設備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機洗衣機、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風降溫、烘干設備熱源監測設備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。

(二)病房每床單元設備與二級綜合醫院相同；(三)有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

評審標準

醫院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級，評審堅持“六重三不”原則，即重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假，民營醫院可以與公立醫院平等的參與等級評定。考核的主要項目包括醫療服務與管理、醫療質量與安全、技術水平與效率。實行1000分制，900分以上評為三級甲等，750分－900分評為三級乙等，600分－750分評為三級丙等。醫院等級不搞終身制，實行動態管理。此外，此次醫療質量綜合考評標準突出了“以病人為中心”的服務理念，要求醫院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會。醫院還須設立免費飲水供應、公用電話、實行電子電

/ 14

話預約診療等，要求化驗室檢查報告在24小時內出結果，還要有收費價格公示，提供費用查詢，實行費用清單制度。

《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1．在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2．有足夠的醫療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3．按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4．開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)1．承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2．承擔國家、省(自治區、直轄市)科研課題。(三)業務技術指導(10分)履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)1．開展健康教育

2．承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3．參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

/ 14

1．一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地《醫療設置規劃》的規定。2．二級專業科室

內科：應至少設7個科室，下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科：應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。兒科：應設兒內、新生兒等專業科室。3．重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）組織管理(25分)1．醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

/ 14

2．認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際，認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3．醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4．建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5．院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6．有在職人員培訓計劃和經費

7．醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關工作制度

2．圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3．檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。4．對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5．各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6．醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

（三）財務管理(15分)

1．嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2．嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經營管理逐步開展成本核算。

（四）設備管理(19分)

1．有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2．醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3．醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4．貴重設備要建立檔案，專人管理。

（五）總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度

2．般物質實行定額管理 有健全的采購驗收 入庫發放 報廢等制度

/ 14

3．主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2．醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3．醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）安全管理(15分)1．有健全的醫院安全保衛管理組織。

2．有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙氧氣供應室 危險品倉庫同位素室 配電室手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生] 2、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)、醫療管理(105分)

1．建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2．制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。3．建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4．建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有：醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

/ 14

5．堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10．堅持危重搶救病人床旁交班制度，嚴密觀察病情變化,堅守崗位。

11．醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導。

（二）、護理管理(75分)1、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。2、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3．切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護理病歷，并不斷完善。6、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。8、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。

/ 14

10、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)、“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。4．醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。(四)、醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2．有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3．建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4．有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4．嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6．輸血科應達到衛生部有關規定的要求。(六)、技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫技科室(見附件二)(60分)3．重點專科(60分)

/ 14

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理，并能對下級醫院提供技術指導。（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)(一)、教學科研管理(45分)1．有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2． 有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。4、有比較穩定的教師隊伍并建立備課 評教評學和檢查性聽課制度。5．教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標 本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1、完成高等醫學院校的臨床實習任務 2．獨立培養碩士或博士研究生。

3．畢業后教育繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。4．每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。

5．在統計內，在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇；參加國際學術交流≥1次。

/ 14

6．按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2．手術前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。6．大型X光機檢查陽性率≥50%。7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。10．免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。11．細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。15．無菌手術切口甲級愈合率≥97%。16．同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種，同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17．住院產婦死亡率≤0.02%。

/ 14

18．活產新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23．陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)24．一人一針一管一滅菌執行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫院感染率≤10% 28．醫院感染漏報率≤20%

29．無菌手術切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉次數≥17次/年

33．萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務100% 35．衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100% 36．護理技術操作合格率(合格標準為90分)100% 37．基礎護理合格率(合格標準為90分)100% 38．特護一級護理合格率(合格標準為80分)90% 39．護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40．開展整體護理病房數≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46．單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。47．單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。48．單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。49．法定報告傳染漏報率0。50．醫療責任事故發生次數0。

/ 14

第四篇：三級甲等醫院評審材料(四)

三級甲等醫院評審材料

科室科教材料

外科

目錄

一.三級醫師的專科繼續教育相關文件、證書等材料。----------------------

3二.科室的論文、科研、論著等相關材料。

（一）論文26篇---------------------4-

5（二）科研項目4項-------------------6

外科三級醫師專科繼續教育材料

（相關證書及資料見附件5）。

科室論文著作

（1）符開倫．《熒光原位雜交技術的檢測肺癌第9號染色體畸變研究》

（2）符開倫,顧海潮等.改良疝囊切除高位結扎術對腹股溝斜疝的手術治療.中國現代醫學理論與臨床,1999,30(1):123-124.（3）金維捷、符開倫.中西醫結合非手術治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察。云南中醫中藥雜志,2002,5:17.（4）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關系的研究．醫學研究通訊，2005，34（5）：31－33．

（5）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關系的研究．醫學研究通訊，2005，34（6）：41－42．

(6)符開倫、金維捷．基因芯片檢測肺癌與HPV感染關系的研究．國外醫學臨床生物化學與檢驗分冊，2005，26：28－30．

（7）符開倫．熒光原位雜交技術的檢測肺癌第9號染色體畸變研究．衛生軟科學，2006，149：297-298．

（8）符開倫．熒光原位雜交技術的檢測肺癌第6號染色體畸變．醫學研究雜志，2006，35（6）：23-24．

（9）趙志明．球囊導尿管在留置導尿中應注意的問題．中國實用護理雜志，20066，22（7）：85．

（10）趙志明、孫雪麗．1例藥物性靜脈炎病人的護理．家庭護士，2008，3：746-747．

（11）趙志明、鄒俊．激光治療大隱靜脈曲張病人的護理．全科護理，2009，3：716-717．

（12）趙志明、孫雪麗、鄒俊．淺議慢性前列腺炎的心理護理．中國實用醫藥，2009，4（13）：189-190．

（13）趙志明、趙秀萍．深靜脈留置針導管在膽漏引流中的應用．中國實用醫藥，2010，5（10）：234-235．

（14）趙志明．產后抑郁相關因素調查與早期心理護理干預．中國社區醫師，2011，13（272）：253．

（15）金維捷．綜合治療慢性前列腺炎20例．江蘇中醫．1999：51-52.（16）金維捷．慢性前列腺炎的辯證及綜合治療．云南中醫學院學報2001，24（2）：23-25．

（17）金維捷、符開倫．中西醫結合非手術治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察．云南中醫中藥雜志2002，5：17．

（18）金維捷、黃敏．中西醫結合治療膽道蛔蟲癥24例療效觀察．云南中醫中藥雜志2005，3：19．

（19）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關系的研究．醫學研究通訊，2005，34（5）：31－33．

（20）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關系的研究．醫學研究通訊，2005，34（6）：41－42．

（21）金維捷．腦卒中后腸內營養支持結合枳術丸湯劑的1例臨床觀察．云南醫學會腸外腸內營養學分會成立大會資料匯編106-107．

（22）黃敏．中西醫結合治療急性重癥胰腺炎12例體會．云南中醫中藥雜志2005，26（6）：4．

（23）黃敏．自擬固津通絡湯對腹部手術后早期胃腸功能恢復40例臨床觀察．中國醫藥衛生2005，6（23）：116-117．

（24）黃敏．中西醫結合治療男性乳腺發育60例體會．醫學創新研究2006，1（1）：57-58．

（25）黃敏．氣管切開術致吸入窒息死亡1例報道．醫學創新研究2006，9

（9）：137．

（26）黃敏．中醫治療難治性多發性潰瘍1例．云南中醫學院學報2008，31（6：58-59．

（詳見附件7）

科室科研項目

（1）《肺癌與染色體畸變及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染關系的臨床研究》；課題負責人：符開倫。

（2）《多媒體案例教學法在西醫外科教學中的應用研究》；課題負責人：黃敏。

（3）《醫學生臨床模擬施訓研究》；課題負責人：黃敏。

（4）《前列通瘀膠囊對前列腺增生大鼠逼尿肌細胞凋亡及相關基因表達的影響》；課題負責人：黃敏。

（詳見附件6）

第五篇：三級甲等醫院重新評審領導小組

附件1：

宿州市立醫院迎接三級甲等醫院重新評審

工作領導小組

組長：陳新民書記：年麗

副組長：鐘平吳超邵正明施進

成員：王芳張正紅張勇范秀英蔡昶領導小組下設辦公室，辦公地點設在原三甲辦。主任：吳超（兼）

副主任：王芳張正紅張勇

成員：張祥林胡勝利范秀英蔡昶丁燕秘書：吳浩邵榮青

主要職責：組織動員學習評審標準和實施細則，組織制定迎接“三甲”醫院重新評審的工作任務分解方案，指導各專業組根據評審要求和評分標準開展自查和整改。