第一篇：三級甲等醫院評審病理科制度

三級甲等醫院評審病理科制度匯編(祁陽縣中醫醫院)目錄

第一部分

病理科基本工作制度

第二部分

病理科質量控制細則

第三部分

病理科安全管理規范

附錄

第一部分

病理科基本工作制度

目錄

一、病理科總體工作制度

二、病理科人員配置及崗位職責

三、病理科培訓、考核、授權制度

四、病理科診斷室工作制度

五、病理科技術室工作制度

六、病理標本送檢要求及不合格標本處理

七、術中快速冰凍病理診斷工作制度

八、病理科取材室工作制度

九、病理科組織檢查工作制度

十、病理科消毒隔離制度

十一、病理科查對及每日工作流程交接班制度

十二、病理診斷復查、報告簽發制度

十三、病理診斷報告補充、更改、遲發管理制度

十四、病理科會診制度

十五、病理科與臨床溝通制度

十六、病理科細胞室工作制度

十七、病理科免疫組化室工作制度

十八、病理科特殊染色室工作制度

二十、新增病理診斷技術應用的審批與管理制度

二

一、病理科檔案室管理工作制度

二

二、病理檔案的借閱與查閱制度

二

三、病理科病理切片借閱制度

二

四、病理科工作人員業務學習、進修制度

二

五、病理科研究生、進修生及臨時工學習、工作管理制度

二

六、病理科住院醫師規范化培訓細則

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。

2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。

3.病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。

4.臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。

5.病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優質服務，并注意保護患者的隱私。

6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫師應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和 出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。

8.病理科技術人員應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

二、病理科人員配置及崗位職責 病理科人員配置

(一)診斷醫師：需醫學院校本科或以上；技術人員：需中專或以上，持證上崗；主任由主任醫師擔任；可設副主任。定期人員培訓。

(二)診斷醫師與技術人員1：1。教學與科研人員按任務配備，共10～20人。配工勤人員。

(三)初、中、高級職稱（老中青）人員結構合理。診斷醫師從事病理工作5年以上（碩士3年以上）（并在省以上綜合醫院進修1年以上）。，取得執業醫師資格，經考核合格者簽發報告。病理科崗位職責

（一）病理科主任職責

1.在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研及行政管理工作。

2.制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3.督促本科人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，保證檢查結果準確。

4.參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。

5.參加會診和臨床病理討論會，經常與臨床科室取得聯系，征

6.督促科內人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統計工作。

7.負責組織本科人員的業務訓練和技術考核，培養年輕力量，提出升、調、獎、懲的具體意見。

8.參加學術會議，學習國內、外先進經驗，不斷知識更新，開展科學研究和技術革新工作。

副主任協助主任負責一定的管理工作。主任不在科期間，副主任或高年資醫師可代理主任工作。

（二）病理科主治以上醫師職責

1.在科主任領導下，具體幫助和指導醫師、研究生、進修醫師和見習生學習、工作。

2.著重擔任重要的病理檢查診斷，審查疑難的病理診斷報告，參加會診、教學、科研工作。

3.其他職責與病理科醫師相同。

（三）病理科醫師職責

1.在病理科主任領導和上級醫師的指導下進行工作。

2.負責尸檢和活體組織取材工作，認真做出初步病理診斷報告，發現疑難問題及時請示上級醫師。

3.指導并協同技術員進行尸檢和初步尸檢診斷工作。

4.擔負一定的科研、教學任務，作好進修生、實習生的培訓工作。

5.參加臨床病理討論會，做好討論記錄。

6.認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。病理科醫士、協助醫師做部分工作。

（四）病理科技術人員職責

1.在病理科主任領導和醫師指導下進行技術工作，協助病理診斷；參與教學和科研等工作。

2.按操作規程進行組織脫水、包埋、切片、染色，保證制片質量。開展免疫組化和分子生物學等新技術。

3.協助醫師進行尸檢技術工作；負責讀片會、臨床病理討論會等業務活動前的準備工作。4.負責病理標本接收、查對、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整理、積累和保管工作，作好經濟收入的統計工作。

5.負責一般藥品、器材、染料等的請領和保管。進修生、實習生主要職責是協助醫師工作；臨時工主要職責是科內雜務和協助技術員一些簡單工作。主管技師以上技術人員主要職責是承擔難度較大的技術工作和新技術項目，可擔負一定的技術室管理作。

三、病理科培訓、考核、授權制度

（一）病理科工作人員培訓、考核、授權制度

1.培訓及考核目的：提高臨床醫（技）師的基本理論、基本知識及基本操作流程、技能。

2.培訓及考核對象：病理科所有醫（技）工作人員。

3.培訓、考核形式：

1)以科室集中學習和醫院集中輔導相結合的方式。

2)成立以科主任、副主任、技術組長為主題的培訓管理小組。根據專業特點，明確培訓內容，針對本專業的薄弱環節和人員構成情況，年初制定適合本專業的年度培訓考核計劃。

3)嚴格按照醫院及各主管部門的培訓計劃，組織本科室工作人員參加全院集中培訓。科室按照既定考核培訓計劃，組織實施科室培訓。培訓結束后，集中對參加培訓的工作人員進行考核。

4)考核成績不合格的人員需進行再次培訓，并由管理小組成員記錄總結，再次制定培訓考核計劃時，應注意加強培訓。

5)所有參加培訓的人員都應參加考核，本著“公平、公正、公開”的原則，考核成績應記錄在培訓記錄中，并作為工作人員年度考核的參考。

4.授權制度：

1)按照培訓考核成績，對所有醫（技）人員進行授權。

2)所有醫（技）人員需定期進行培訓、考核，經再次評價后進行

三、病理科培訓、考核、授權制度

（一）病理科工作人員培訓、考核、授權制度

1.培訓及考核目的：提高臨床醫（技）師的基本理論、基本知識及

基本操作流程、技能。

2.培訓及考核對象：病理科所有醫（技）工作人員。

3.培訓、考核形式：

1)以科室集中學習和醫院集中輔導相結合的方式。

2)成立以科主任、副主任、技術組長為主題的培訓管理小組。根據專業特點，明確培訓內容，針對本專業的薄弱環節和人員構成情況，年初制定適合本專業的年度培訓考核計劃。

3)嚴格按照醫院及各主管部門的培訓計劃，組織本科室工作人員參加全院集中培訓。科室按照既定考核培訓計劃，組織實施科室培訓。培訓結束后，集中對參加培訓的工作人員進行考核。

4)考核成績不合格的人員需進行再次培訓，并由管理小組成員記錄總結，再次制定培訓考核計劃時，應注意加強培訓。

5)所有參加培訓的人員都應參加考核，本著“公平、公正、公開”的原則，考核成績應記錄在培訓記錄中，并作為工作人員年度考核的參考。

4.授權制度：

1)按照培訓考核成績，對所有醫（技）人員進行授權。

2)所有醫（技）人員需定期進行培訓、考核，經再次評價后進行再授權。

3)本科室醫（技）人員不得獨立進行授權權限之外的診療活動,參與授權權限之外的診療活動需在上級醫（技）師監督下進行。

（二）病理科培訓、考核、授權內容（診斷醫師部分）

科主任/主任醫師：

一、技能要求：

基礎技能要求：

1.精通病理學專業的基本理論與基礎知識。

2.熟練掌握病理專業技術的原理、操作及應用。

專業技能要求：

掌握與本專業密切相關學科的基礎理論與知識,及有關新技術、新儀器設備的信息等。

其他技能要求：

1.熟悉病理科專業國內外現狀及發展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并用于醫療實踐和科學研究，了解相關學科近年來的進展。

2.有豐富的教學和科研經驗。

二、培訓要求：

1.病理學知識與技能培訓。

2.醫院和科室管理和相關法律法規知識培訓。

3.心理學知識培訓。

三、考核要點：

1.及時跟蹤并掌握國內外病理學的新理論、新技術，根據國家和本地區專業發展的需要，確定專業工作和研究的方向。

2.對病理科復雜疑難的重大技術問題有獨特（創）的見解，工作業績顯著，取得重大（要）價值的技術或研究成果，公開發表、出版高水平的論文、著作。

3.有組織、指導病理科全面業務工作和培養專門人才的能力，是病理科學術、技術帶頭人。

4.能運用一門外國語獲取醫學信息和進行學術交流。

5.具有良好崗位職責。

四、工作權限：

1.下屬的管理考核權和科內員工的獎、罰、升、降、調的建議權。

2.診療組內績效考評與分配結果的監督、審查權。

3.患者投訴的調查處置權。

副主任醫師:

一、技能要求：

基礎技能要求： 1.熟練掌握病理學專業的基本理論與基礎知識，包括病理學、脫落細胞學和細針穿刺細胞學、超微病理學基礎。

2.熟練掌握病理專業技術的原理、操作及應用。

掌握與本專業密切相關學科的基礎理論與知識及有關新技術、新儀器設備的信息等。其他技能要求：

1.熟悉病理科專業國內外現狀及發展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并用于醫療實踐和科學研究，了解相關學科近年來的進展。

2.有較豐富的教學和科研經驗。

二、培訓要求：

1.病理學知識與技能培訓。

2.醫院和科室管理和相關法律法規知識、心理學知識培訓。

三、考核要點：

1.根據國家和本地區專業發展的需要和國外發展趨勢，確定病理專業工作和研究的方向。

2.對病理科復雜疑難的重大技術問題有獨特（創）的見解，工作業績顯著，取得重大（要）價值的技術或研究成果，公開發表、出版高水平的論文、著作。

3.有組織、指導病理科全面業務工作和培養專門人才的能力，是病理科學術、技術帶頭人。

4.熟練運用一門外國語獲取醫學信息和進行學術交流。

5.具有良好的職業道德和敬業精神，嚴格遵守醫德規范，認真履行崗位職責

四、工作權限：

1.直接下屬的管理考核和科內員工的獎、罰、升、降、調的建議權。

2.診療組內績效考評與分配結果的監督、審查權。

3.本組發生的客戶投訴的調查處置權。

主治醫師:

一、技能要求：

基本技能要求：

1.基本掌握病理學專業的基本理論與基礎知識，包括病理學、脫落細胞學和細針穿刺細胞學、超微病理學基礎。

2.掌握病理專業技術的原理、操作及應用。

專業技能要求：

了解與本專業密切相關學科的基礎理論與知識，及有關新技術、新儀器設備的信息等。

其他要求：

1.熟悉病理學專業國內外現狀及發展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并用于醫療實踐和科學研究，了解相關學科近年來的進展。

2.有一定的教學和科研經驗。

二、培訓要求：

1.病理學知識與技能培訓。

2.醫院和科室管理和相關法律法規知識培訓。

3.心理學知識培訓。

三、考核要點：

1.及時跟蹤并掌握國內外病理學的新理論、新技術，根據國家和本地區專業發展的需要，確定專業工作和研究的方向。

2.對病理科復雜疑難的重大技術問題有獨特（創）的見解，工作業績顯著，取得重大（要）價值的技術或研究成果，公開發表、出版高水平的論文、著作。

3.有組織、指導病理科全面業務工作和培養專門人才的能力，是病理科學術、技術帶頭人。

4.能運用一門外國語獲取醫學信息和進行學術交流。

5.具有良好的職業道德和敬業精神，嚴格遵守醫德規范，認真履行崗位職責。

四、工作權限：

1.下屬的管理考核權和科內員工的獎、罰、升、降、調的建議權。

2.診療組內績效考評與分配結果的監督、審查權。

3.患者投訴的調查處置權。

副主任醫師:

一、技能要求：

基礎技能要求：

1.熟練掌握病理學專業的基本理論與基礎知識，包括病理學、脫落細胞學和細針穿刺細胞學、超微病理學基礎。

2.熟練掌握病理專業技術的原理、操作及應用。

專業技能要求：

掌握與本專業密切相關學科的基礎理論與知識及有關新技術、新儀器設備的信息等。其他技能要求：

1.熟悉病理科專業國內外現狀及發展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并用于醫療實踐和科學研究，了解相關學科近年來的進展。

2.有較豐富的教學和科研經驗。

二、培訓要求：

1.病理學知識與技能培訓。

2.醫院和科室管理和相關法律法規知識、心理學知識培訓。

三、考核要點：

1.根據國家和本地區專業發展的需要和國外發展趨勢，確定病理專業工作和研究的方向。

2.對病理科復雜疑難的重大技術問題有獨特（創）的見解，工作業績顯著，取得重大（要）價值的技術或研究成果，公開發表、出版高水平的論文、著作。

3.有組織、指導病理科全面業務工作和培養專門人才的能力，是病理科學術、技術帶頭人。

4.熟練運用一門外國語獲取醫學信息和進行學術交流。

5.具有良好的職業道德和敬業精神，嚴格遵守醫德規范，認真履行崗位職責。

四、工作權限： 1.直接下屬的管理考核和科內員工的獎、罰、升、降、調的建議權。

2.診療組內績效考評與分配結果的監督、審查權。

3.本組發生的客戶投訴的調查處置權。

主治醫師:

一、技能要求：

基本技能要求：

1.基本掌握病理學專業的基本理論與基礎知識，包括病理學、脫落細胞學和細針穿刺細胞學、超微病理學基礎。

2.掌握病理專業技術的原理、操作及應用。

專業技能要求：

了解與本專業密切相關學科的基礎理論與知識，及有關新技術、新儀器設備的信息等。

其他要求：

1.熟悉病理學專業國內外現狀及發展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并用于醫療實踐和科學研究，了解相關學科近年來的進展。

2.有一定的教學和科研經驗。

二、培訓要求：

1.病理學知識與技能培訓。

2.醫院和科室管理和相關法律法規知識培訓。3.心理學知識培訓。

三、考核要點：

1.醫院各項指令貫徹執行情況，各種醫療規章制度執行、檢查與落實情況。

2.良好的職業道德和敬業精神，嚴格遵守醫德規范，認真履行崗位職責。

3.本人的帶教水平、指導下級醫生能力、開展新技術新業務情況、論文發表情況。

4.本人的業務技術水平和服務能力，對病理學的基本理論和專業知識的掌握程度。

四、工作權限：

1.協助科主任進行醫療行政管理，有各項制度和規程執行情況的監督、檢查權。

2.疑難病癥診療方案的建議和對下級醫師的業務監督與指導權。

住院醫師:

一、技能要求：

基礎技能要求：

1.基本掌握病理學專業的基本理論與基礎知識，包括病理學、脫落細胞學和細針穿刺細胞學、超微病理學基礎。

2.熟悉病理專業技術的原理、操作及應用。

專業技能要求：基本掌握或了解與本專業密切相關學科的基礎理論與知識，包括解剖學、組織胚胎學、生物化學、病原學、分子生物學、細胞生物學、免疫學、遺傳學及有關新技術、新儀器設備的信息等。

其他要求：

了解病理學專業國內外現狀及發展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并協助用于醫療實踐和科學研究，了解相關學科近年來的進展。

二、培訓要求：

1.病理學知識與技能培訓。

2.相關法律法規知識培訓。

3.心理學知識培訓。

三、考核要點：

1.醫院各項指令貫徹執行情況，各種醫療規章制度執行。

2.良好的職業道德和敬業精神，嚴格遵守醫德規范，認真履行崗位職責。

3.本人的業務技術水平和服務能力，對病理科的基本理論和專業知識的掌握程度。

四、工作權限： 1.各項制度和規程執行情況的監督、檢查權。

2.新技術、新療法和科研工作的參與權。

3.領導分配的其他權限。

（三）病理科培訓、考核、授權內容（技術人員部分）

技術組長/主管技師:

一、技能要求：

基礎技能要求：

1.基本掌握病理學專業的基礎知識與基本理論，包括病理學、脫落細胞學和細針穿刺細胞學、超微病理學基礎。

2.熟悉病理專業技術的原理、操作及應用。

專業技能要求：

基本掌握與本專業密切相關學科的基礎理論與知識，及有關新技術、新儀器設備的信息等。

其他要求：

熟悉病理學專業在本地區和國內外的現狀及發展趨勢，能吸取新理論、新知識、新技術，并協助用于醫療實踐和科學研究。

二、培訓要求：

1.病理學專業知識和操作技能培訓。

2.相關法律法規知識培訓。

3.心理學知識培訓。

三、考核要點：

1.醫院各項指令貫徹執行情況，各種醫療規章制度執行情況。

2.良好的職業道德和敬業精神，嚴格遵守醫德規范，認真履行崗位職責。

3.本人的業務技術水平和服務能力，對病理科的基本理論和專業知識的掌握程度。

四、工作權限：

1.各項制度和規程執行情況的監督、檢查權。

2.對病理技術工作程序、規范和人員間的協調。

3.新技術、新療法和科研工作的參與權。

4.領導分配的其他權限。

技師/技士:

一、技能要求：

基礎技能要求：

1.基本掌握病理學專業的基礎知識與基本理論，包括病理學、脫落細胞學和細針穿刺細胞學、超微病理學基礎。

2.熟悉病理專業技術的原理、操作及應用。

專業技能要求：

基本掌握或了解與本專業密切相關學科的基礎理論與知識，及有關新技術、新儀器設備的信息等。

其他要求：

了解病理學專業在本地區和國內外的現狀及發展趨勢，能吸取新理論、新知識、新技術，并協助用于醫療實踐和科學研究。

二、培訓要求：

1.病理學專業知識和操作技能培訓。

2.相關法律法規知識培訓。3.心理學知識培訓。

三、考核要點：

1.醫院各項指令貫徹執行情況，各種醫療規章制度執行情況。

2.良好的職業道德和敬業精神，嚴格遵守醫德規范，認真履行崗位職責。

3.本人的業務技術水平和服務能力，對病理科的基本理論和專業知識的掌握程度。

四、工作權限：

1.各項制度和規程執行情況的監督、檢查權。

2.新技術、新療法和科研工作的參與權。

3.領導分配的其他權限。

附：病理科培訓、考核、授權流程圖見附錄部分流程

（二）四、病理科診斷室工作制度

1.病理醫師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫師了解更多的臨床信息。

2.進行初檢的病理醫師，應提出初診意見，送交主檢病理醫師復查。

3.負責復檢的病理醫師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。

4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。

5.主檢病理醫師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫師商榷。

7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

8.主檢病理醫師根據常規切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診 斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。

9.經院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不

一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫師參考。

10.病理科自接受送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。

11.病理醫師不得簽發虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。

附：病理科診斷流程圖見附錄部分流程

（一）五、病理科技術室工作制度

1.病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。

4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片、冰凍切片及細胞學制片的按時完成，常規切片應每日12：00以前出片；冰凍切片一般應在15~20分鐘以內出片，傳統細胞學當日出片。

6.按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7.嚴格執行河南省衛生廳物價收費標準。

8.常用的特殊染色項目在1~2日內完成，免疫組化項目2日內完成。

9.每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冰凍要求存放。

六、病理標本送檢要求及不合格標本的處理

（一）常規標本送檢制度

1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。

2.需進行術中冰凍檢查標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

3.凡需要進行病理組織學檢查的標本（器官或組織），離體后，應盡快（30分鐘之內）置放（浸泡）于裝有足夠量固定液的容器中固定。固定液量應為被固定標本體積的5－10倍。

4.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。

5.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發出病理報告。

（二）送檢病理申請單的填寫

1.病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。2.為加強收費管理，請填清送檢單位，科室，住院號，病床號等。

3.請在標簽上注明患者姓名及醫囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發生錯號。

4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。

5.病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時，臨床醫師最好應邀到場。

6.病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發生不必要的誤會。

8.臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系，因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理，不再保留。以上事項請各科室醫護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發出病理報告，如因違反上述規定出現的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。

（三）細胞學檢查

1.細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態和性質的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2.痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續送檢三天。

3.胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。

4.宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。

5.上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本 來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（四）特殊染色檢查

特殊染色是一種傳統的病理診斷和鑒別診斷手段,是病理科醫師根據個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫師的申請檢查項目。

（五）病理標本或病理申請單凡有下列1～6項情況之一者，應及時責其更正或退回。可記錄該問題，按要求呈報醫務科。

1.標本未放入容器內，存在主要病灶被事先挖取或一個標本被分送兩個單位（不允許本院標本無故送往外院或隨便丟棄）。

2.容器中有雜物，容器上未貼標簽。

3.固定液量不充足，導致標本嚴重自溶、干涸、腐敗或被錯誤地使用非固定液浸泡。

4.固定液未使用用10%中性福爾馬林溶液，（10%中性福爾馬林溶液可由藥房配制，各臨床科領用即可），規定使用特殊固定液的標本應特別注明。

5.申請單存在明顯污染，填寫不完整，有重要項目空缺或填寫的病史及臨床檢查過于簡單。

6.申請單填寫內容與標本不相符，字跡潦草。

附：不合格標本處理流程圖見附錄部分流程

（三）七、術中快速冰凍病理診斷工作制度

手術中快速冰凍切片病理診斷（以下簡稱“冰凍”）是將手術切下的病變組織在冰凍切片機中迅速冰凍后制成切片，進行病理診斷。一般在30分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術提供參考。冰凍是一種高技術、高難度、高風險的病理項目。其主要作用：⑴確定送檢標本組織是否有病變存在；⑵確定病變或腫瘤的性質；⑶確定手術切緣有否腫瘤；⑷確定送檢組織有否癌浸潤或轉移等。但由于取材局限、標本冰晶及時間短等問題，冰凍切片質量不能達到常規石蠟切片的精確度，診斷準確率受到影響。可以出現以下情況： ⑴只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個參考性意見；（2）診斷困難，允許發延遲報告或等待石蠟切片診斷，發出最終報告；（3）冰凍診斷與常規石蠟診斷不符時，以石蠟切片報告為準。“三甲”醫院要求冰凍診斷的準確率≥95%。為減少和防止醫療差錯和糾紛，有利于此項工作的規范化開展，特制定該制度。

1.“冰凍”預約規定：需做術中快速冰凍病理診斷時，各手術科室提前1～2天詳細填寫冰凍申請單（可用普通病理申請單代替）送病理科。要求盡可能填全各項內容，注明做冰凍的具體年、月、日、時，以便病理科做好準備；除填臨床診斷外，請提出要解決的問題，如確定“病變性質”、“切緣有否浸潤”、”淋巴結有否轉移“等等。送冰凍標本時應同時送交“術中病人情況所見通知單”。一般不提倡急診“冰凍”申請。如確需急診冰凍時，要 及時與病理科主任聯系，說明情況。病理科盡量創造條件，滿足臨床需要。

2.實行“手術中快速冰凍病理診斷知情同意書”簽字制度。術前由病理及臨床醫師，在病理科共同向病人和其家屬談話，交代冰凍有關事項，征得其理解、同意并簽字。

3.冰凍病理報告實行三級醫師檢診制度。初級醫師參與閱片、中級醫師診斷、高級醫師復診。報告由中、高級醫師雙簽字。一般30分鐘左右發報告，遇特殊情況時間可以適當延長。

4.遇到冰凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時，首先在科內討論，如意見仍難以統一，不能勉強發報告。要及時向手術醫師通報情況，可向醫務處報告，協助派車去外院會診；或允許延緩出報告，必要時待常規石蠟切片后再診斷。臨床醫師和/或病理醫師要向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。

5.建立冰凍報告登記及隨診制度：冰凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對照。對與最后診斷不符的報告要組織相關醫師討論和隨診，以利提高診斷水平。

附：術中冰凍切片診斷流程圖見附錄部分流程

（四）八、病理科取材室工作制度

1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。

2.取材臺基本功能：照明燈、排風機、、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、刀具架、紫外線消毒燈。

3.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。

4.取材醫師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。

5.取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。

6.取材醫師在進行大體標本描述時應盡量使用病理術語詳細的描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。

7.取材醫師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。

8.取材輔助臺，一般情況下不做常規取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。

9.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

10.取材結束后，應及時對取材用具，取材板正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。

11.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規設定在夜間自動消毒。也可根據需要進行調整，臨時使用，應注意及時關閉。

12.取材醫師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本袋內。

13.取材醫師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。

14.各位醫師應在病理報告發出后及時清理病理標本柜的標本。

15.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

九、病理科組織檢查工作制度

1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。

2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。

3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。

4.配合醫生記錄取材者，應將病理標本單上的內容告知取材醫生。

5.病理醫生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點標本例數，取材后組織也應立即固定。

7.技術員每天應按規定時間將切片及病理單送交活檢值班醫生（對其切片質量及數量做詳細的核對）。

8.對活檢中的問題，應及時同上級醫師及臨床醫師聯系，避免延誤診斷。

9.低年資醫生，應在每天規定時間內將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年資醫師進行最后診斷。

10.病理診斷報告需及時發出。

11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。

12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。

13.保留標本須經常添加固定液，防止干涸、腐敗。

十、病理科消毒隔離制度

1.嚴格執行標準預防原則、無菌操作規程和手衛生管理制度。

2.所有無菌物品、消毒物品須分類、分柜、分層存放，有效期內使用。一次性使用醫療用品嚴禁重復使用。

3.地面及室內桌椅凳等物品表面無明顯污染時，每日濕式清潔。當受到患者血液、體液等污染時，對于含有小量血液或體液等物質的濺污，可先清潔再進行消毒；對于大量的濺污，應先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清洗和消毒。對醫務人員頻繁接觸的物體表面（如計算機鍵盤和鼠標、電話機等），每日消毒。消毒可采用75%乙醇進行擦拭。各種儀器表面可按廠家說明進行物體表面消毒。如無特殊說明按一般物體表面消毒方法執行。

4.抹布、拖布標記明確，分區使用。抹布、拖把用后及時清洗干凈。然后拖把用500mg/L有效氯消毒劑，抹布用250mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。

5.取材室、細胞室每日紫外線空氣消毒1次，每次不少于1小時并記錄，每周75%酒精棉球擦拭燈管，發現燈管表面有灰塵、油污時，及時擦拭。各工作室定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。

6.處理標本時要求穿隔離衣，戴護目鏡，戴帽子、口罩及穿鞋套等。

7.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內交叉感染。

8.醫療廢物的分類、包裝、存放符合要求。工作中產生的廢氣有害液體統一回收、處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。

十一、病理科查對及工作流程交接班制度

1.接收標本時，查對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標本與申請單連號、標本數量標記、固定液情況及申請醫師姓名。

2.取材結束后病理醫師應向技術組當面交付組織塊，并點清塊數，記錄在交接工作單上，技術員簽收。有要求特殊處理的標本（如脫鈣、糖原染色等）應當面向技術組說明并作文字記載，以便加以特殊處理。（技術人員參與取材記錄時，以當時簽名作為認定）。

3.組織包埋完成后，必須當即清點蠟塊數量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。4.制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

5.切片完成后技術人員簽名，交付診斷醫師時，雙方必須按照記錄當面清點，醫師在交接工作單上簽收。

6.診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問題要及時與技術人員或臨床醫師聯系。

7.發報告時查對記錄單與報告單是否相符，并與申請單核對。

8.醫師在診斷完成后，將切片及申請單交付檔案室時，雙方必須當面清點，并作記錄，技術人員歸檔，技術員在交接工作單上簽收。

附：病理科查對及交接班流程圖見附錄部分流程

（五）十二、病理診斷復查、報告簽發制度

1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫師負責初檢，病理主治醫師和副主任醫師負責復檢，科主任或主任醫師負責科內全面的病理診斷和復查工作。

2.滿三年的高年資住院醫師才能簽發常見病、多發病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫師及其以上資職人員簽發。

3.冷凍切片診斷報告要求主治醫師及其以上資職人員簽發。

4.特殊病例要求由副主任醫師職稱以上人員簽發。

5.經三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

6.院外會診均由副主任醫師職稱以上人員簽發。

7.報告的簽發需報告人親筆簽名，未經簽字的報告無效。

8.診斷報告發出期限：①常規病理檢查，在收到標本3～5個工作日內發出病理報告。②特殊標本檢查如結核、骨性標本等根據不同情況在7日內發出報告（遲發報告，應通知臨床）。③術中快速冷凍診斷，手術醫師應于術前1～2天通知病理科（并簽屬“知情同意書”），以便病理醫師作必要的準備。采用冷凍切片法，一般在30分鐘左右做出診斷；用快速石蠟法在50分鐘內發出報告。④細胞學檢查，一般在2個工作日發出報告。⑥接收普通會診病例一般在30分鐘～1小時發出報告。

9.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫、護人員在登記本簽收。

10.病理科已發出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發。必

十三、病理診斷報告遲發、補充、更改管理制度

1.病理報告發出時限一般情況自標本送達病理科后，常規檢查為3-5

個工作日，細胞學為2個工作日，細胞包埋蠟塊切片同常規檢查，冰凍切片單件標本為30分鐘，復件標本時間順延，骨組織標本為7個工作日。

2.病理醫師出具病理報告時，有需做免疫組化、特殊染色、分子病理學檢查，以及脫鈣處理等情況時，需填寫病理報告延時通知單并通知相關科室及患者家屬。

3.病理診斷報告簽發醫師發現已發出病理報告有不足時，非原則性問題（患者的診療過程未產生變化），或者需添加特殊檢查結果時，可以以補充報告形式對原報告加以補充說明。

4.復診醫師或科主任復查時，如遇診斷不符等原則性問題（患者的診療過程將產生變化），應通報上級醫師或科主任，并及時同臨床科室或患者取得聯系，取回已發出病理報告單并更改，重新診斷出具正確的病理診斷報告，更改內容需在病理申請單及登記本上登記。

5.凡病理診斷報告內容發生更改的病例需組織科室內部討論，幫助低年資醫師學習，積累經驗，避免再次發生。

附：病理報告補充、遲發、更改流程圖見附錄部分流程

（六）十四、病理科疑難病例會診制度

——科室會診、院級會診制度

1.凡具有出具病理報告資質的病理醫生，遇有疑難病例不能做出明確診斷的，應交上級醫師會診；

2.上級醫師仍難以明確診斷的，交科主任、副主任或副主任醫師（或主任醫師）會診，必要時，由科主任或副主任組織科內討論，并與臨床相關科室溝通，取得一致意見后再發最終病理報告；

3.若通過科內會診仍不能明確診斷的，經科主任同意后，可以提供切片及蠟塊，送達上級醫院病理科會診，病理科應將《病理會診咨詢意見書》的原件或其復印件貼附于有關患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔；

4.會診方式科采用郵寄、計算機網絡遠程會診或者讀片會等形式；

5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫師簽發《病理學會診咨詢意見書》，并在該《意見書》上寫明：“病理醫師個人會診咨詢意見，僅供原病理診斷的病理醫師參考”。由作出原病理診斷的病理醫師自行決定是否采納病理會診咨詢意見和采納的程度，作出原診斷的病理科將《病理會診咨詢意見書》的原件或其復印件貼附于有關患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔； 6.對病理診斷時間較為長久的病例的會診，應考慮到作出原診斷時期的診斷病理學理論、技術水平、相應病變/疾病的定性診斷標準和原診斷病理科當時的客觀條件。

十五、病理科與臨床溝通制度

為了更好地為患者和臨床服務，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫療差錯的產生，要經常與有關臨床醫師進行臨床-病理會診與溝通，了解臨床醫師的診斷思考和病人情況，并向臨床醫師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發報告的原因及術中冰凍會診注意事項等，現制定如下制度：

一、因臨床送檢的患者的病理申請單出現如下問題：

（一）病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認；

（二）病史不全（無手術所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經史、HbsAg結果，其他）；

（三）標本來源或部位不詳；標本來源與標本所見不符；

（四）曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結果或其既往病案號；

（五）需供閱患者的X線、CT片或MRI片；

（六）腫瘤標本切緣不明確，需臨床醫師共同看標本；

（七）其他。

二、在該患者標本診斷需要：

（一）送檢病理標本為結核，需延長固定時間；

（二）送檢病理標本為骨組織，需進行脫鈣；

（三）需復查標本、重取材、多取材或做不削連切；

（四）做特殊染色，需補交費；

（五）做免疫組化染色，需補交費；

（六）病情復雜，需查資料或者組織科內會診；

（七）其他。

出現以上兩類情況病理科需及時與臨床送檢醫師或患者取得聯系，并告知原因并告知預計出報告的時間。

三、術中冷凍切片：

術中冰凍要求病理醫師在很短時間內向手術醫師提供參考性病理學診斷意見,因此它有一定的局限性，因此應向手術醫師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應用的范圍、冰凍的流程。

（一）適用范圍

1.需要確定病變性質（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術方案的標本。

2.了解惡性腫瘤的擴散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區域淋巴結轉移等。

3.確定腫瘤部位的手術切緣有無腫瘤組織殘留。

4.確認切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。

（二）慎用范圍

涉及截肢或其他會嚴重致殘的根治性手術切除的標本，需要此類手術治療的患者，其病變性質宜于手術前通過常規活檢確定。

（三）不宜應用范圍：

1.疑為惡性淋巴溜。

2.過小的標本（檢材長徑≤0.5cm）。

3.術前易于進行常規活檢者。

4.脂肪組織、骨組織和鈣化組織。

5.需要依據核分裂像計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤。

6.主要根據腫瘤生物學行為特征而不能依據組織形態判斷良、惡性的腫瘤。

7.已知具有傳染性的標本（如結核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。

（四）主持手術的臨床醫師應在手術前一天向病理科遞交冰凍申請單，填寫患者的病史，重要的影象學、實驗室檢查結果和提請病理醫師特別關注的問題等。盡可能不在手術進行過程中臨時申請冰凍。

（五）冰凍切片的報告一般在收到標本后30分鐘內以文字的形式發出。對于難以即時診斷的病變，應向手術醫師說明情況，告知需等常規石蠟切片進一步明確病理學診斷。

（六）冰凍切片結果與常規石蠟結果不一致時，該例的病理學診斷以石蠟HE片診斷為準。

四、病理科應定期與臨床召開臨床病理討論會。

十六、病理科細胞室工作制度

1.細胞學檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細胞檢查申請單，并應單獨編號。

2.收集的檢查材料及時送檢，胸腹水及時離心、涂片、固定。

3.注意采集檢查材料和制片的方法，提高陽性率。

4.涂片在固定、染色中切忌污染或錯號。

5.觀片時應注意全片所見，切忌片面性。

6.報告時，盡量做出肯定性判斷，查見癌細胞時，盡量提示分類，但不能勉強。

十七、病理科免疫組化室工作制度

1.按免疫組化和特染工作單要求，及時制片，一般要在1～2日出結果。

2.嚴格按照免疫組化標準的操作方法認真制片，要求修復的抗體不能省略該程序，確保制片質量。制片時應做到四核對(對蠟塊的號碼、標記的項目、抗體的種類和濃度進行核對)。

3.實驗室的各種儀器設備，由專人保管和使用，未經保管人允許或主任批準禁止他人使用，精密貴重儀器由專人負責，操作按程序，不得違章操作。

4.各種免疫組化試劑應由專人負責保管，并有購買批號、品名、類別、數量、過期日期的登記資料。

5.認真做好免疫室文字資料的記錄、登記工作，加強各種資料的保管，防止資料丟失。統計報表及時。

6.DAB為強致癌物，其廢液的處理，應存放于指定容器中，不得隨意傾棄！

7.保持室內整齊清潔，防止火、水、電、竊等事故發生。

附：病理科免疫組化流程圖見附錄部分流程

（十）十八、病理科特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術操作規范》的要求執行。

2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術操作規范》推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并登記配制的時間，貼好瓶簽。

3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按標準進行處理。

4.特殊染色的種類由經檢醫師根據臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫囑、計費，技術員核實并找出蠟塊，必要時可請經檢醫師協助。

5.技術組制片室每天在規定時間內對特殊染色項目進行切片，并根據特殊染色的種類和數量在蠟片切出后1~2日完成染色，并由執行人記錄完成的時間、簽字。

6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規》執行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，交由經檢醫師取走。其結果參照《臨床技術操作規范》特殊染色結果的標準。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。

附：病理科特殊染色流程圖見附錄部分流程

（十）十九、病理科實驗室工作制度

1.非本室工作人員未經科主任允許不得隨意使用實驗室。

2.實驗室內嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發生。

3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。

4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經科主任批準。

5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。

6.儀器設備出現故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯系。

7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內，避免相互污染。

8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養。

9.保持室內干凈、整潔，不要亂扔雜物。

二十、新增病理診斷技術應用的審批與管理制度

1.新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

2.實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后上報醫務處。

3.醫務處組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后，申請者方可開展實施。

4.新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知業務。

5.新業務、新技術實施過程中由醫務處負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

6.新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務處提交總結報告，醫務處召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術是否在臨床全面開展。

7.科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

二

一、病理科檔案室管理工作制度

1.檔案室庫房（含資料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。

2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設備和安全措施。

3.檔案庫房內嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4.檔案庫房要做到清潔衛生，下班要關好門窗，關閉電源。

5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。

6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。

7.不定期對庫房“八防”設備進行檢查，發現問題及時查找，確保檔案的存放安全。

8.檔案室配備的各種設備，檔案管理人員要認真按規程操作和維護，使其隨時保持良好狀態。

9.要保持檔案設備清潔衛生，定期清理機器的灰塵及污穢物。

10.檔案設備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。

11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設備的電源的關閉，確保設備的安全。

12.認真做好檔案統計工作，建立健全各種登記資料。

13.統計數據要以原始記錄為依據，做到準確、可靠。

14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。

15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。

16.本標準執行情況，定期檢查與考核。考核內容為本標準規定的職責和管理內容。

17.定期檢查庫房安全措施執行情況，保持室內整潔衛生。

二

二、病理檔案的借閱與查閱制度

1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫療行為的重要醫學證據。

2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、病理細胞學申請單、病理外檢登記本、細胞學檢查登記本、免疫組化登記本、會診記錄等文字資料性檔案（含電子信息資料）；病理外檢蠟塊、切片；病理大體標本；病理科專用的圖書；各種學術會議的資料；各種設備儀器的說明書；病理科各種工作制度及操作常規等相關資料均為有價值的醫學資料，病理科按照《臨床技術操作規范－病理學分冊》規定的期限妥為保存。

3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。

4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內，可直接到檔案室自行查閱，用后及時歸還原處。

5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。

6.借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續借手續。

7.院內工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科 以外的地方進行查閱。

8.院內外人員需要復制復印檔案資料，需經病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。

9.院外相關人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規定的外）。須經醫務處領導批準，辦理借閱或查閱手續。但對于不可復制的病理檔案資料，根據有關規定一律不外借。

10.借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。

11.本科工作人員未經許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。涉及醫療差錯或醫療糾紛的檔案，移交醫院相關部門處理。

12.醫院相關人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫學總結、科學研究時，因根據實際應用的價值，與其簽訂科研協作意見，方可利用病理檔案資料。

13.療糾紛或事故發生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫療差錯、醫療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。二

三、病理科病理切片借閱制度 病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續，并按時歸還。臨床醫師、病人及病人親屬均可在工作日內到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。申請借用切片的患方人員必須：

①出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；

②填寫借片申請單并簽名；

③支付規定的借片押金（每張切片100元），待歸還切片時退還。④歸還切片時，應同時附有會診醫院的會診報告復印件。切片必須由診斷醫師復查后方可辦理借出手續。借用的切片應妥善保存，必須在規定的期限內歸還（一個月以內）。

患方借出的切片若有破損、丟失等，應按規定支付賠償金，并承擔相應責任。除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經染色的切片（白片）。

附：病理科切片借閱流程圖見附錄部分流程

（十一）二

四、病理科工作人員業務學習、培訓、進修制度（病理科人才培養計劃）臨床病理學工作范疇涉及到人體從頭到腳，從表皮到內臟的各系統、各器官和各種組織，其中各種有形態變化的疾病和各種類型腫瘤的定性診斷主要依賴于病理診斷，尤其對惡性腫瘤的診斷工作，責任重大。因此，要求病理工作者要有嚴謹的工作作風，科學的工作態度，勤奮努力的學習精神；要干到老學到老，要博大精深，學習前人的經驗，接受先進的技術，不斷知識更新，不斷改進創新，才能以豐富的知識，準確的診斷和精湛技術為病人、為臨床服務。為此，年輕的病理工作者，要將在學校學到的知識運用于病理工作中，還要在實踐中學習、向老同志學習、向書本學習、向網絡信息學習。積極參加科室和院、市級專業學術會，適當的時侯要到上級醫院或國外進修。中、老年病理工作者還要積極參加省級、國家、國際和網絡的學術會議，接受國內、國外新技術、新知識。提倡老同志對年輕同志傳、幫、帶。每天在實行三級醫師檢診和共同做一項工作的同時，言傳身教，帶年輕同志，年輕同志虛心學習，不恥下問，形成良好風尚。

1.每天遇到疑難病例切片或業務難題，除請上級醫師會診，組織討論外、查找資料，及時解決，更新知識，不斷進步。

2.每周和每月安排固定時間，組織診斷組和技術組的業務學習、技術研討、技術評比，應形成制度；提倡每天共同讀片。

3.要經常派人員參加市級病理學會組織的讀片會等學術活動。每年派人員參加省級病理學會組織的讀片等學術會；爭取參加國家級專業學術會議。發表個人觀點，參與學術討論，取長補短，知識更新。

4.年輕醫師和技術員，一般在工作三、五年以后要選派至少一次到上級臨床病理培訓基地或大型綜合醫院（或專科醫院）進修一年。高年資醫師以短期專科、專項進修和參加專題學習班為主。

5.提倡各級病理工作者，積極撰寫專業論文。提倡病理科人員搞科研、參加教學、招收進修生和研究生。教學相長，研究創新。

6.提倡個人購書、科室購書，設科室圖書角，訂閱本專業及相關專業雜志，以了解專業學術動態，掌握專業發展方向，使本科室的工作與國內乃至國際接軌。

二

五、病理科研究生、進修生及臨時工管理制度

來病理科學習、工作的研究生、進修生或臨時工，要執行院、處、科的有關規定，遵守有關制度。此外，要服從科室領導，聽從診斷或技術組負責人的指揮和安排，并遵守以下規定：

1.按時上下班，不準遲到早退。上班時間監守工作崗位，不準擅離職守。有事要請假，否則視情節輕重給予批評教育，直至予以辭退。

2.上下班前主動搞衛生。臨時工做完其他工作時，8個小時內還要負責科室內務整理和衛生。

3.研究生、進修生要一面學習一面協助老師工作，在實踐中學習。

在實際操作時，指導老師一定要在現場監督，發現技術錯誤，及時制止。否則進修生要負一定責任，指導老師要負主要責任。

4.臨時工原則上不允許干技術難度大的工作。要有科內工作人員指導并負責。技術性較強的工作，一定要有指導老師現場監督，發現技術差錯苗頭，及時制止。否則臨時工要負一定責任，科內工作人員、指導老師要負主要責任。

5.對研究生、進修生和臨時工要嚴格管理認真負責。原則上要安排專人帶教、指導。要培養他們高尚的敬業精神，嚴格的工作作風。工作要符合本科的規范化和標準化。在醫療安全和工作質量上要一絲不茍，嚴格要求，諄諄教誨，杜絕一切差錯或事故苗頭發生。

6.要負責他們的思想品德教育。要求他們熱情接待病人，用文明語 言服務（包括窗口服務和及時接電話，語言文明，態度和藹，熱情解答問題；解決不了的事情，要及時交科內工作人員解決），體現醫務人員良好形象。

7.科室工作人員都要關心、愛護來本科的研究生、進修生和臨時工，主動幫助、熱情指導。進修生和臨時工要尊重老師和工作人員，虛心學習，努力工作。

8.臨時工來本科要先試用1～2個月，雙方滿意，到人事處簽協議。雙方辭工都要提前1個月提出。其他事宜或研究生、進修生管理的其他規定按醫院的制度執行。

附：全面支持下級醫院建設流程圖見附錄部分流程

（十二）二

六、病理科住院醫師規范化培訓細則

【第一年】

培訓要求：

達到對病理形態學和病理技術有初步了解。

1.全年病事假不超過15天，以保證臨床實踐時間。

2.對上級醫師看過的組織片，進行閱片。

3.熟悉液基細胞學。

4.幫助上級醫師上傳遠程會診組織片。

5.在上級醫師指導下進行病理標本取材。

6.參加進行臨床病例討論會，并做好討論記錄。業務考核

1.理論：病理總論和各論（科室組織）。2.操作：尸檢操作或取材、各種不同疾病特殊檢查要求、外檢不同標本取材特點要求。

3.參加全國執業醫師資格考試。填寫住院醫師考核手冊，并由科考評小組進行所輪轉專業技能考核，科室報出勤表并將考核手冊打分后一并交醫務處存檔。

【第二年】

培訓要求：

能對外科、婦科、皮膚科病理常見病和特殊病有較全面的了解，進行液基細胞學診斷，在上級醫師指導下進行尸檢和外檢的診斷工作，完 成個例報導。

1.完成外檢 1000例左右。

2.完成個例報告一篇。

3.獨立進行標本取材

4.進行液基細胞學診斷

業務考核

1.理論：外科常見病和特殊病的臨床病理特點。

2.操作：病理組織固定、脫水、透明、浸蠟和包埋過程、切片技術、各種染色方法和雜色效果及其對診斷的意義。

3.填寫住院醫師考核手冊，上報出勤。

【第三年】

培訓要求：

能較熟練地進行病理常規工作及診斷工作，協助上級醫師完成科研工作，進行文獻綜述。

1.工作量：住院醫師輪流排班完成日常常規外檢工作。

2.參加衛生局組織的專業理論和臨床技能統考。

第二部分

病理科質量控制細則

目錄

一、病理科質量控制小組的組成和職能

二、病理科工作程序規范化及質量控制細則

（病理科標本采集、送達、固定、包埋、制片、交接、診斷等程序規范及質量控制細則）病理申請單的填寫規范 送檢標本的簽收及質量控制 組織取材程序及質量控制 組織處理、包埋程序及質量控制 組織切片程序及質量控制 病理細胞學檢查質量控制 免疫組織化學檢測程序及質量控制 特殊染色檢測程序及質量控制 資料歸檔質量控制 試劑配制及更換質量控制 病理科日常診斷工作及程序 病理診斷報告質量控制

三、病理科質量檢查 組織固定、標本切檢質量標準 蠟塊質量標準 HE切片（包括冰凍切片）質量標準 病理報告質量標準 資料管理標準

四、病理全面質量管理與持續改進

一、病理科質量管理小組的組成和職能

一.病理科質量小組的組成：由病理科主任、副主任和技術組長組成。

二.質量管理小組的職能：

1． 定期檢查病理科病理切片的優良率。

2． 定期檢查冷凍切片診斷的符合率。

3． 定期檢查小標本與大體標本診斷的符合率。

4． 定期檢查細胞學診斷的準確率。

5． 檢查各類病理報告完成的時間（冰凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。

6． 定期抽查病理報告完成質量。

7． 檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8． 制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規。

9． 制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。

10． 制定和修訂病理科各類管理常規和管理標準。

11． 制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。

12． 制定和修訂病理科醫療設備操作和維護常規。

13． 負責科室醫療安全方面的工作。

14． 負責醫療文件的收集、整理和歸檔。

15． 負責處理病理科與相關科室的醫療糾紛。

16． 負責處理病理科與病人的醫療糾紛。

17． 負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。

18． 負責病理科檔案的管理和指導工作。

19． 負責醫療設備購置和論證。

20． 負責醫療設備的安裝和驗收。

21． 負責病理科臨床教學基地的各項工作。

22． 負責對病理科醫師和技術人員的年度考核。

23． 負責科室人員的繼續教育工作。

24． 負責臨床教學基地輪轉醫師培訓計劃的制定和考核。

25． 負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。

26． 負責科室年度學習、科研、教學計劃的制定。

27． 負責接待設備維修人員對設備的維護。

28． 負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。

29． 負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。

二、病理科工作程序規范化及質量控制細則

（病理科標本采集、送達、固定、包埋、制片、交接、診斷等程序規范及質量控制細則）

（一）病理申請單的填寫規范

1.為全面了解病理變化，對送檢申請單所有內容，要求送檢查者應詳細填寫，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。

2.有關病史、檢查、發病時間，用過何種治療方法，手術所見及化驗檢查等，填寫不能過于簡單，應力求具體，避免籠統空泛。

3.標本取材部位應寫清楚，具體送檢目的和要求須明確，如臨床考慮為腫瘤應注明發現日期、大小、軟硬度、可否活動。既往已做過病理檢查者，要說明并附病理檢查號，以便查找對照。

4.結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。

5.送檢醫師必須簽字并留下聯系方式，以利于病理醫師及時溝通。

（二）送檢標本的簽收及質量控制

病理檢查申請單是臨床科室向病理科送達的特殊形式的會診單，是病理醫師作出病理診斷必備的臨床文字資料，是具有法律意義的文書檔案。臨床醫師應認真逐項填寫申請單內的有關各項，簽名要清楚。病理科登記人員在接收標本時，為進行第一次核實，必須仔細檢查送檢標本和申請單上所填寫的內容，合格后才可簽收；并按標本的類型進行分類編號，登記。活檢類標本包括：外科手術切除標本、內窺鏡標本（胃黏膜，腸黏膜，支氣管黏膜和子宮頸鉗取的組織等）、穿刺標本（肝穿標本和腎穿標本等）。細胞學類標本包括：細針穿刺涂片、胸腹水等體液標本、痰、宮頸刮片等。編號后按登記本所列項目進行登記，將標本按順序放在規定的地方，以備檢查，不得遺失。病理申請單凡有下列1～6項情況之一者，應及時責其更正或退回。可記錄該問題，按要求呈報醫務科。

病理標本或病理申請單凡有下列1～6項情況之一者，應及時責其更正或退回。可記錄該問題，按要求呈報醫務科。

1.標本未放入容器內，存在主要病灶被事先挖取或一個標本被分送兩個單位（不允許本院標本無故送往外院或隨便丟棄）。

2.容器中有雜物，容器上未貼標簽。

3.固定液量不充足，導致標本嚴重自溶、干涸、腐敗或被錯誤地使用非固定液浸泡。

4.固定液未使用用10%中性福爾馬林溶液，（10%中性福爾馬林溶液可由藥房配制，各臨床科領用即可），規定使用特殊固定液的標本應特別注明。

5.申請單存在明顯污染，填寫不完整，有重要項目空缺或填寫的病史及臨床檢查過于簡單。

6.申請單填寫內容與標本不相符，字跡潦草。

核實無誤后，進行編號、登記或用微機錄入。

大標本，可在不影響主要病灶的情況下測量、描述并剖開固定，并適當添加固定液，繼續固定。

（三）組織取材程序及質量控制

各種臟器有其獨特的大體結構，各種疾病又有其各自的特點。即使同一種疾病，在不同的病例亦可有不同的發病部位、肉眼形態及發展階段。因此，在肉眼檢查各種臟器的各種病變時，既要有規范的常規檢查方法，又要有按照不同情況決定檢查方法的靈活性。總的原則如下：

標本的大體檢查及取材應按編號順序進行，檢查前應閱讀申請單上各項主要內容，注意臨床醫生有無特殊要求。然后取出全部標本進行核對，發現問題及時解決，必要時請臨床醫師前來辨認標本，確認無誤后再進行檢查、取材（有色標本瓶應仔細查看，防止小塊標本遺留在瓶內）。

肉眼檢查的一般原則可概括為看、觸、切、取。較詳細地描寫標本大小、形狀，表面和切面的顏色、硬度、病變部位、大小、形狀、特點和周圍組織的關系等。某些器官如甲狀腺、腎上腺、脾臟及某些腫瘤等要稱其重量。先描寫主要病變、后描寫次要病變。必要時繪圖說明。剖檢標本時，應注意暴露標本的最大面積，以便全面檢查，并應保留其特點，以備作為教學和科研之用。

具體要求如下：

1.大體標本取材，應有2人參加。記錄者（一般為技術人員）應詳細記錄取材者的口頭描述，負責宣讀申請單。尤其要告訴取材者標本的件數、臨床的特殊要求，并對取材者放置的小號碼進行監督。取材者應在聽宣讀時，對標本容器上的編號、姓名及標本數 量作第二次核實，如發現問題，待與臨床醫師聯系、認定后再取材。

2.小件標本應每塊均取材制做切片，可能時每塊保存一部分，以備重復檢查之用；若標本太小，如窺鏡咬檢標本，應全部取材，點染伊紅并用軟紙包裹，以防遺失。

3.腫瘤尤其是惡性腫瘤標本，除了在腫瘤部位取組織塊之外，還要在被手術切除的斷端及病變邊緣（腫瘤與周圍組織交界處）等部位取組織塊進行檢查。局部淋巴結必須逐個進行切片檢查，以便明確腫瘤侵犯范圍和轉移率的情況。

4.組織塊取材厚度 以不超過3mm為宜，且要平整，并須注明其形狀、數目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情況，應向技術人員交代清楚，或共同處理。

5.在標本取材時，每一例標本取好之后，剩余的標本，應放回原送檢容器中妥善保存，直到發出病理報告之后2周無問題再行處理。

6.每一例標本取好之后都應附上標本來源號，不同號碼的標本，必須分別放于不同的脫水盒中，記錄塊數，特點及制片時注意事項，要認真與申請單核對，防止張冠李戴，然后放入脫水機中脫水。用特殊固定液固定的標本，制片時需特別處理時應向技術人員交代清楚。骨組織和鈣化的組織應進行脫鈣處理。

7.有下列情況之一者，應編寫小序號號碼并與相應的組織塊放在一起，切勿放錯：①一位病員被送一件以上的標本。②申請單中注明有特殊標記的標本。③一個大標本多處取材。④根治術標本的基部及切緣，找出或送檢的淋巴結。⑤補充取材。

8.每件標本取材后，應用流水沖洗，紗布擦試取材臺及用具，必須清理干凈后再取下一例標本，防止標本間的組織碎屑污染，造成誤診。取材結束后，病理醫師應向技術人員當面交付組織塊；技術人員點清塊數，取材者和記錄者應分別在記錄單的適當位置簽名。技術人員檢查病理醫師為技術室所提供的材料是否合格：組織塊數的確認、標本大小、厚度（取材塊一般要求在1.5cm×1.5cm×0.3cm以下）、脫鈣情況、特殊固定等，清點后接收交接班。

9.所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高溫消毒），工作臺面和取材板可用0.2～0.4%過氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外線對取材室進行空氣和物體表面消毒。室內用紫外線消毒時應清潔、干燥，溫度不低于20℃，相對濕度不超過50%。照射劑量不應低于90000微瓦秒/cm2, 一般照射60分鐘。

（四）組織處理、包埋程序及質量控制

組織固定、脫水、透明、浸蠟直至包埋，是制作優質切片的關鍵過程。該過程也稱為組織處理。一旦組織處理有欠缺，往往導致無法挽回的后果。

固定后的組織不能直接用蠟滲透，首先要脫去組織中的水分。通常經過一系列的梯度乙醇脫水，如80%→95%→100%。第一步也可使用乙醇和福爾馬林混合液。也可以用其它脫水劑。丙酮脫水非常快，但容易燃燒，為了安全，只有在手工處理組織時可少量使用。大多數脫水劑不能與石蠟直接相溶，所以脫水后必須再經過透明劑作用，才能對組織進行浸蠟。最后用石蠟包埋組織塊。

透明劑即可以與脫水劑相溶又能和石蠟相溶。透明劑是脫水和浸蠟的媒介劑，在組織處理中起著橋梁作用，當組織被透明劑浸透后，組織呈透明狀態。透明劑作用于組織的過程，稱為組織透明。最常用的透明劑是二甲苯。組織經過二甲苯透明后，浸泡在熔化的石蠟中，組織浸蠟一般要通過2～3個蠟缸（蠟

1、蠟

2、蠟 3），最終以石蠟替換出組織中的透明劑。石蠟的熔點一般為60℃，浸蠟的溫度通常比蠟的熔點高2℃左右

上述組織處理過程一般由脫水機自動處理（也可手工操作）。組織在脫水機中從一個缸內移到另一個缸內，從一種試劑移到另一種試劑中，完全按照預先設置的時間和溫度程序自動完成。

組織處理的質量控制：

1.組織的處理時間，視組織的性質和組織塊的大小而有所不同。致密的組織、富含脂肪或纖維組織，處理所需的時間要比結構細膩、細胞成分多的組織長。最好能根據組織的性質和大小分類，分批進行處理，以便于掌握時間，保證質量。

2.較細小的組織，例如內窺鏡鉗取標本，穿刺標本，應與較大的組織塊分別進行處理。小組織濾紙包裹或者裝入專用的網狀脫水盒內，以免遺失。

3.組織處理所用的各種試劑，可根據工作量的大小，試劑消耗情況定時更換新液。

使用脫水機的參考程序：

下午下班前運行脫水機。第二天上午8時開始包埋。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

上述脫水、浸蠟及時間控制程序是經過長期的實際工作總結，并適合免疫組化的質量要求，一年四季的溫度、濕度變化等編制而成的。

時間 17:00 21:00 22:30 23:30 0:30 1:30 2:30 3:30 4:15 5:00 6:00 7:00 8:00

運行狀態 開始運行 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出

試劑

10％中性福爾馬林溶液 75%乙醇 85%乙醇 95%乙醇 95%乙醇 100%乙醇 100%乙醇 二甲苯 二甲苯 石蠟（62℃）石蠟（62℃）石蠟（62℃）其中考慮到每種化學試劑的具體作用，特性和取材類型，在實際的工作應用中其效果，原則上滿意，可以保證常規切片的質量。如今后有工作人員需要對上述脫水、浸蠟時間程序改動，除了要考慮到上述因素之外，先提交申請，申明改動的理由及改進原理，經科主任批準后，可以開始批量試驗。在新程序不成熟以前，不準日常工作應用！待批量結果實驗以后，經全科工作人員對此進行評估，決定應用與否。如違背此規定，擅自改動者，為第一責任人，出現差錯者應受相應的處分。

工作中自動脫水機使用時的注意事項：

1.按脫水、透明、浸蠟順序設置試劑缸，缸的位置要準確，使標本掛籃升降轉換時準確落入下一級缸內。

2.保持各試劑缸內的試劑液面有足夠的高度，以使組織全部侵入液體內。

3.按設計好的組織處理時間表，調定時間控制裝置。

4.調定浸蠟缸溫度，一般要高出所用石蠟熔點溫度2℃左右。

5.將盛有組織塊的掛籃掛于升降架的掛鉤上，使之落入第一個脫水缸內，啟動機器后開始計時運轉。

6.當完成最后一道程序后，應及時取出標本進行包埋（必要時隨手關機）。

組織包埋程序

1.包埋劑及其使用范圍：用于組織包埋的材料有石蠟、碳蠟、火棉膠和各種塑料（甲基丙烯酸甲酯，環氧樹脂，Epon等）。石蠟是 70 最常用的組織包埋劑。石蠟包埋是一種常規包埋法，組織從脫水機中取出后仍在脫水盒內，必須人工將組織從脫水盒中取出來，然后放進包埋框里排列整齊，調整好方位，再灌滿（62℃）熔化的石蠟。

2.包埋步驟：

（1）包埋時的用蠟需預先熔化，充分沉淀后使用。

（2）將熔蠟注入蠟模內，將鑷子加溫，夾持浸好蠟的組織塊，選擇好包埋面，將其朝下埋入熔蠟內，用鑷子輕輕按壓，使組織在蠟中并緊貼蠟模底部。

（3）待熔蠟表面凝固后，放進冰箱冷凍室或包埋機冷臺上促凝。

（4）待蠟完全凝固后脫模，并把蠟塊四周適當修切。組織周圍應留有1~2mm的蠟邊。提倡使用石蠟包埋機。

3.包埋面的選擇：

（1）一般情況下以組織最大面為包埋面。

（2）管狀結構的組織以橫切面為包埋面。

（3）皮膚組織或有表層上皮的組織，包埋面應垂直于上皮表面。（4）帶有病變特點的組織，或者對包埋面有特別要求的組織應按預先標記的包埋。

組織處理、包埋程序的質量控制：

1.取材后對固定不充分的組織，應補充固定（固定時間：大標本固定時間不得少于18小時；小標本不得少于6小時。固定液必須定 時更換（標本固定時間過長者，應流水沖洗）；有條件的單位應將大、小標本分開固定、脫水。

2.固定、脫水溫度不得高于37℃。

3.試劑必須定時更換。

4.包埋用石蠟必須定期過濾，蠟溫應控制在62℃左右。

5.包埋時應嚴格分塊包埋，并同時包入相應的小號，切勿包錯。不得將來歷不明的碎組織塊任意包入，以防污染。

6.組織包埋完成后必須進行清點蠟塊數量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。

（五）組織切片程序及質量控制

石蠟切片程序：

組織包埋后必須切成薄片，再貼到載玻片上。需使用的設備：切片刀、攤片機、烤片機等。切片機多為輪轉式，也有滑動式石蠟切片機。組織切片是一門精細的技術，需要花費一定的時間練習，才能熟練掌握這門技術。

石蠟切片質量控制：

1.切片前首先裝好切片刀，把刀牢牢固定，否則，切片中就會發生許多人為現象。（最常見的人為現象是波紋，厚薄不均等）。

2.蠟塊裝到切片機的蠟塊夾上，夾持要平穩牢固。調整好蠟塊的方位，不能偏斜，刀刃與蠟塊的上、下緣平行。切片刀與蠟塊的平面之間應保持一定的角度（清除角），一般為3～8度，以免刀刃 面將組織刮壞。

3.修蠟塊時要循序漸進，力爭修出最大面，又要防止小組織被修壞、修光。

4.切片時連續轉動手輪，用力要平穩、均勻。常規切片厚3～5μm。

5.切下的蠟片相連成帶狀。待蠟帶切至一定長度時，右手用鑷子夾住蠟片末端，左手持毛筆輕輕將蠟帶的另一端與切片刀撥離。

6.將蠟片較光滑的一面朝下置于溫水中（通常撈片水溫在42℃左右），并用鑷子幫助展開，去除皺紋后，選擇完整、無劃痕、厚薄均勻的蠟片，附貼到載玻片上。

7.附貼時，務使蠟片與玻片之間無氣泡。玻片一端應留有1/3的位置貼號碼標簽用。將蠟片附貼在另外2/3的中心位置。

8.切片放入62℃烤箱中約30～60分鐘烤片，以免發生脫片。為了防止脫片可以選用涂甘油蛋清片和掛膠片。比較常用的掛膠片有明膠片，APES膠片和多聚賴氨酸膠片等，免疫組化染色尤需要使用膠片。

冷凍切片程序:

在手術過程中，外科醫師為了明確手術切除標本的性質及病變。通常送新鮮組織做冷凍切片病理檢查，由病理醫師在短時間內（一般30分鐘左右）做出病理診斷。外科醫生根據病理診斷，決定手術切除范圍。冷凍切片需要一臺具有冷凍功能的切片機。

冷凍切片質量控制：

1.選取適當的新鮮組織塊，放在冷凍托上，放入冷凍切片機中凍透。2.修塊、切片。冷凍切片通常厚6～8μm并把切片貼于載玻片上。

3.放入固定液中2分鐘。

4.然后快速HE染色（可在酒精燈上加熱進行，以縮短時間）。

5.封片、貼標簽后，送診斷室（20分鐘之內完成）。

HE染色程序及注意事項：

1.組織經過石蠟包埋切片后，因含蠟的切片無法進行染色，必須反向脫去切片上組織中的蠟，讓水溶性染料滲入切片中。所以在染色前必須用二甲苯或替換劑進行徹底脫蠟，然后用乙醇洗，最后再用水洗。即組織切片→二甲苯→乙醇（無水乙醇，95%......50%）→水。人們通常把這個過程叫做切片脫蠟至水。

2.染色注意事項

1)配制染液和其他溶液時，要根據需要和染液的保存期限決定配制數量。

2)需要保存再用的染液和試劑，必須貼上標簽，注明名稱、濃度、配制日期和用處等，妥善存放。經常使用的染液和試劑要經常過濾或更換新液。

3)染色器皿須洗滌干凈。必要時用酸洗液處理。將玻璃器皿浸泡于酸洗液中半天至1天，自來水沖洗數小時，再用洗滌劑刷洗，自來水沖洗數小時，蒸餾水沖洗后備用。（酸洗液配制：重鉻酸鉀300g，硫酸300ml，蒸餾水（可用自來水）3000ml。先將重鉻酸鉀溶解在蒸餾水中，徐徐加入硫酸。注意：加酸時必須緩慢！并用玻璃棒不停地攪拌！）

4)蓋玻片使用前清潔處理，方法為：(a).自來水沖洗一遍。(b).逐片放入酸洗液內浸泡數小時。(c).自來水流水沖洗數小時。(d).95%酒精浸泡1小時以上，擦凈備用。染色是利用染料的不同作用，使組織與染料以不同方式進行結合。常規染色是蘇木精和伊紅染色（簡稱HE染色）。特殊染色是根據診斷的需要對組織中的某些成分進行非常規的染色。冷凍切片也用HE染色。少量或單個冷凍切片時手工操作比較方便。冷凍切片染色要求在短時間（10～15分鐘）內完成，在保證質量的前提下，越快越好。

切片質量控制：

1.診斷人員在接到當日切片并驗收后，檢查、核實所制作的組織學切片的數量及質量，在技術室送片記錄本或工作流程單上簽字。如發現切片數與取材數不符，應及時與技術人員聯系，進行核查。對當天質量不好的切片做記錄，指明技術上存在的缺陷，并于當天交技術室。

2.技術室收到切片質量記錄，要求在24小時內答復，并立即糾正原不足之處。另外，科內質量管理小組按分工，每月按時間順序復查切片一次，查出問題要采取適當措施于以糾正，并注意落實情況。

3.切片是技術含量很高的步驟，同一蠟塊，用同一臺切片機，同一把刀，不同的操作者會切出不同質量的片子。所以要求：切片刀必須鋒利；切片厚度3～5μm，切片完整，無污染，無皺褶，無 刀痕。組織片應貼附在標簽外，剩余玻片的中間。

4.胃鏡、纖維支氣管鏡、穿刺等小活檢組織切片須作連續性切片，數量不得少于6張（6～20張）。

5.切片、撈片時應嚴格分塊完成，切忌在水面上殘留上一塊的碎片，以杜絕污染。

6.貼（裱）片時，必須注意蠟塊編號與載玻片上的編號完全一致，杜絕錯誤。

7.切好的白片要進行烤片化蠟。烤片溫度應在60～62℃左右，時間不能少于20分鐘。

8.染色必須按程序操作，染色試劑必須及時過慮或更換。HE染色適中，核、漿分化對比清晰，避免過紅或過藍（注意防止蘇木素渣子和伊紅碎片出現）。

9.切片封固前必須經酒精充分脫水，二甲苯透明，濕封。不得用溫箱烤干或電吹風吹得過分干燥，再封片。

10.蓋玻片使用前必須清洗。（真空包裝除外）。封片時不得有氣泡，不得有樹膠外溢。

11.標簽貼于玻片一側，編號字跡必須清楚、整齊，且不易褪色，有條件者盡量采用打印（即不干膠標簽）。

12.染好切片后貼標簽時，編號要與玻片編號一致，杜絕錯誤。

13.制片工作一般應在12～24小時內完成。切片完成后交付醫師時，必須按照記錄當面清點（可實行交接班簽字手續）。

鏡下觀察切片質量控制：

1.切片內有明顯污染組織，應與技術人員聯系，并共同檢查、處理。

2.切片內容與送檢組織不符，應分別與技術人員和取材者聯系，必要時要與送檢科室聯系。

3.切片或染色質量差，應與技術人員聯系，提醒改進工作，必要時重新制片。

4.為充分觀察病變需做深切、連續切、特染、免疫組化等，應在申請單備注欄或工作流程單上寫出意見、項目并簽名，交付技術室有關人員。

5.實行初、中、高三級醫師閱片把關責任制，逐級復查，避免差錯及誤、漏診。

（六）病理細胞學檢查質量控制

1.細胞學檢查是病理診斷最簡便的方法。采取人體體表、體腔及深部臟器組織的脫落物、分泌物、表面附著物或穿刺物進行涂片、染色，觀察其中的細胞形態，查找癌細胞并做出病理診斷，統稱細胞學檢查。

2.痰查癌細胞：須采用深部新鮮痰。病人晨起，棄去第一口痰，漱口后留取深部咳出的痰，放在不易干燥、表淺容器中送檢。一般要連續送3天，確定陽性或陰性。胸腹水、尿等，取材后應立即送檢，量不得少于10ml。子宮頸刮片、穿刺涂片和支氣管刷片等，要涂勻地涂于載玻片一端，占2/3的面積，但不可反復涂搓，以防細胞變形，影響診斷。片涂好后，須立即固定（可用95%的酒精固定）或即刻送 病理科，否則影響染色及診斷。

3.病理科接到痰標本要立即涂片，挑選含血絲處或灰白點狀處，要多涂一些，增加信息量，一般涂兩張片，涂好立即固定；體液標本要立即高速、定時離心，用浮膜和沉渣涂片，涂2～4張片，涼到無液體流動時，即可固定，涂片太干影響染色及診斷；臨床已經涂好的片，要立即補充固定。細胞學涂片，可每半天集中染一次，即12～24小時出報告。提倡即送即染，及時出報告。（有條件的可開展50ml大離心管離心，有意義的病例進行細胞包埋切片及特染或免疫組化染色）。

細胞學病理診斷準確率低于活檢和冷凍診斷準確率，一般在80～95%之間（由于細胞學診斷準確率低和誤診率相對較高，因此一般不作為惡性腫瘤手術方案的依據）。細胞涂片檢出的陽性率，取決于送檢標本的內容、標本類型以及選材、染色和看片等多方面的因素。肺門的（中心型）肺癌，痰檢出的陽性率可達85%，而周圍型肺癌，痰檢出的陽性率只有30～50%；子宮頸癌刮片陽性檢出率可達95%以上等。細胞病理有10%～30%的陰性率，即漏診率；1%～3%的假陽性率，即誤診率。所以要求病理工作者看細胞學涂片，一要全面，二要仔細，三要經過一定的培訓。在不能獨立確定診斷時，要請上級醫師復診，也可在科內討論。

（七）免疫組織化學檢測程序及質量控制

1.對技術人員的要求1)免疫組織化學染色是一項特殊的病理技術，必須由經過培訓的技術員負責，人員必須熟悉免疫組織化學的基本原理，并能熟練操作免疫組織化學染色過程中的基本技術。

2)為防止假陽性和假陰性，所有的免疫組織化學標記均應建立陽性對照和陰性對照實驗。

3)送免疫組化標記染色用白片的質量要求等同常規HE切片。

4)免疫組織化學染色過程中及染色后所產生的致污染性液體應專門回收和處理，嚴禁隨處傾倒。

5)理想的免疫組織化學染色結果為陽性反應定位準確，而背景清晰，兩者形成鮮明的對比。

2.對病理醫師的要求

1)病理醫師必須掌握免疫組織化學的原理，并熟悉免疫組織化學染色過程的基本技術。

2)病理醫師應對外科病理學診斷中常用的免疫組織化學標記物及其應用范圍和評判標準十分熟悉，對標記物的選擇必須做到有的放矢。

3)正確判斷免疫組織化學染色結果，并明確陽性細胞的具體類型。

4)免疫組織化學染色系輔助性檢查，其結果不能作為最終診斷，必須結合其他光鏡形態和其他各項輔助性檢查。

3.免疫組化操作規范

1)設置單獨的實驗室。

2)必須有專用的冰箱，天平和pH計。3)實驗用玻片，器皿必須清潔。

4)試劑必須放入4℃冰箱內，并注明有效期。

5)專用的脫蠟，脫水流程。

6)設立陽性和陰性對照。

7)按各種抗體要求進行修復。

8)新抗體必須摸索出最佳稀釋度。

9)孵育時間，溫度根據各種抗體的具體要求操作。

10)DAB顯色必須在鏡下觀察。

11)復染后經酒精充分脫水，二甲苯透明，濕封。

12)封片時不得有氣泡，不得有樹膠外溢。

13)標簽必須貼于玻片左側，編號字跡必須清楚。

14)制片工作一般應在24—48小時內完成。

15)切片完成后交付醫師時必須按照記錄當面清點。

（八）特殊染色檢測程序及質量控制

1.對技術人員的要求

1)特殊染色是一項特殊的病理技術，必須由經過培訓的技術員負責，要求熟悉相關標本特殊染色方法。

2)特殊染色用白片的質量要求等同常規HE切片。

3)特殊染色過程中及染色后所產生的致污染性液體應專門回收和處理，嚴禁隨處傾倒。

4)理想的特殊染色結果為陽性部位反應明顯，而背景清晰，兩者形成鮮明的對比。

2.對病理醫師的要求

1)病理醫師應對外科病理學診斷中常用的特殊染色方法及其應用范圍和評判標準十分熟悉，對特殊染色的選擇必須做到有的放矢。

2)特殊染色系輔助性檢查，其結果不能作為最終診斷，必須結合光鏡形態和其他各項輔助性檢查。

3.特殊染色操作規范

詳見《臨床技術操作規范-病理學分冊》第4章第一節內容。

（九）資料歸檔質量控制

1.醫師在診斷工作結束后，資料交付檔案室或技術室時，必須當面清點，并作記錄及簽名。

2.所有送檢申請單及玻片資料（細胞學檢查、冰凍切片、常規切片、會診切片等）均必須進行登記，及時清點，分類、歸檔。

3.文字資料按年份和順序裝訂成冊，上架或入柜。

4.如用計算機管理的，必須有資料備份（以光盤刻錄或硬盤儲存為 佳）。

5.切片必須晾干或烘干后，才能歸檔。歸檔切片應按順序排列。

6.蠟塊必須在切面封上蠟后才能入柜。

7.歸檔蠟塊應按序排列，編號標簽應朝上，以利查找。

8.各種檔案柜外面應寫明年份和編號，以利查找。

（十）試劑配制及更換質量控制 1.更換、配制試劑必須詳細登記。

2.各種染料試劑應選用化學純以上的級別。

3.配好的試劑應盛于磨口瓶內，避光試劑必須用棕色瓶，需冷藏試劑應放置于冰箱內備用。

4.瓶簽上應標明試劑名稱，濃度和配制時間。

5.各類試劑應進行定期更換，更換的時間應根據標本的多少進行量化。

6.廢棄試劑建議由專業公司回收，不得直接排入雨水管中。

（十一）病理科日常診斷工作及程序:

病理報告單的設計

1.患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、床號和聯系方式，經治醫師簽名。

2.報告單左上角顯著位置注明病理編號和既往病理編號。

3.送檢標本類別、取材部位、臨床診斷應設在報告單上部。

4.中部是送檢標本大體描述或照片以及顯微攝影照片，下部為病理診斷。

5.本科室的名稱、地址、電話號碼等也應注明在報告單下方（可注明：接到報告后如有問題，請在2日內與病理報告醫師聯系）。

病理報告單的填寫

1.報告單應包括大體描寫（尤其大標本），大體描寫應注明特殊病變的組織分布。

2.必要時添加大體及組織學拍照、攝像。

3.當收到切片、蠟塊或組織來自其他病理科的會診時，應注明切片、蠟塊的數目及委托醫院的名稱。

石蠟切片診斷

1.診斷過程一般由兩位以上醫師承擔，一位稱為初診醫師（主治醫師以下），另一位稱為復診醫師（主治醫師以上），疑難病理再經上級醫師復查。先由初診醫師做出初步診斷，后由復診醫師確診，既實行三級醫師檢診和雙簽字制度。

2.報告中表明取材的組織（器官）部位、方法。

3.病理診斷應醒目。

4.在病理學報告中，適當時可引用文獻。

冷凍切片診斷

1.冷凍切片病理診斷是高技術、高風險、高難度的一個項目，它是臨床病理實踐中最重要、最難的一項工作。

2.它需要病理醫師具有豐富的經驗及臨床和病理學知識。

3.但有時送檢的冷凍標本因證據不足，病理醫師不能做出診斷，當出現這種情況時，病理醫師可以坦然地陳述這一事實。

4.如遇到病變處于交界性或稱“灰色病變”時，不能做出確切診斷，不要勉強，允許延緩報告，等待石蠟切片再確診。

5.對于冷凍切片，病理醫師應該特別慎重。有條件的單位，最好由兩位以上高年資醫師擔任該項診斷工作，必要時請上級醫師或外院專家會診。

6.各器官的冷凍切片適應癥和局限性各有不同，確實診斷不清時，須請外科醫師關閉切口，等待石蠟切片結果。千萬不能勉強診斷，以免發生事故。

7.冷凍切片診斷有三個重要的目的:

（1）證明某種病變的存在和其性質（尤其對是否為惡性腫瘤的確定）。

（2）手術斷端、邊緣的狀況及有否癌浸潤或轉移。

（3）確定切除的標本內是否含有能夠做出診斷的組織，或確定是否含某種組織等。

病理診斷報告的其他注意事項

1.在病理報告時，盡可能將特殊檢查結果（免疫組化、特殊染色、電鏡、受體及數據等）合并到一個報告中。

2.科內會診可記錄到病理報告中。

3.當有外院醫師參與會診時，請其簽字并簽署會診意見。

4.如果診斷醫師和復診醫師認為對病人有益，可以在病理報告中提出建議進行其他檢查或外出會診。

5.病理報告應注明最后報告日期。

（十二）病理診斷報告質量控制

1.病理診斷報告是經病理科各級人員共同努力，按工作流程對送檢標本作出的最后結論，是病理醫師簽署的重要醫學證明文件，必須十分認真，書寫字跡應清楚，尤其關鍵性字如；癌、瘤、陰性、陽性等，不得潦草或杜撰簡化字。微機打印的圖文報告，也應杜絕錯白字。報告文字不得涂改。報告發出前，應由初診、復診醫師分別簽字（不可以蓋章代替簽字）。

2.病理工作人員一律不得應有關人員要求出具假的診斷報告或已簽名的空白報告單。原報告單如果遺失，經病理科負責人同意后方可以注明“抄件”、“補發”字樣形式補發。

3.通常情況下常規病理診斷報告應在接到標本之日起3～5工作日發出（節假日除外）。組織較小，又急于治療的病例，如內窺鏡咬檢、宮內膜診刮標本等情況，可以做快速石蠟切片，提早出診斷報告。凡因補取材、深切、特染、做免疫組化、脫鈣、延長固定（如結核病標本等）或會診而不能如期發出報告時，應口頭通知臨床科室或發出“遲發病理診斷通知單”，說明遲發原因。

4.病理診斷報告應由病理科人員送達相應病房、護理站，收到人應簽字；門診標本可送交門診部或相應科室門診，收到人簽字。注明“自取”的報告，由送檢人到病理科取。

5.病理診斷報告發出前，應及時將診斷結果登記在登記本上。三 病理科質量檢查

（一）組織固定、標本切檢質量標準

一、組織固定：

1.組織標本常規固定液為10％中性福爾馬林溶液（手術室及手術科室標本應使用同樣的固定液）；固定液量應為被固定標本體積的5～10倍。

2.臟器標本或大標本需切開，固定12～24小時。

二、標本切檢：

1.標本切檢工作應由二人完成，一人切檢，另一人記錄。

2.巨檢和取材必須由病理醫師進行。3.醫師觀察描述標本要詳細、確切。臟器、腫瘤標本，須將臟器及腫瘤形態、體積（三徑值，單位cm3）及腫物位置描述記錄并盡量附圖說明。記錄人員向巨檢醫師報告申請單中臨床情況、手術所見、標本部位、數量和臨床醫師特殊要求等；并如實清楚的記錄取材醫師的口頭描述（可試行錄音記錄）。

4.切檢醫生工作前應與記錄人員認真核對標本、標記和申請單是否一致。對申請單內容和標本中的患者姓名、標本內容、數量、病變特征等不符者，盡快與送檢方聯系，查明原因，確保無誤后，再巨檢和取材。

5.內鏡咬檢、穿刺標本，全部取材（前列腺電切標本應爭取全取）。細小標本用伊紅點染并用軟薄紙妥善包裹。

6.多部位，多件標本要逐一取材。

7.常見臟器惡性腫瘤標本應按“規范”取材，即腫物（2-4塊），交界處、正常處，切端/斷端及區域引流所有淋巴結取材（數量應與解剖數量一致）。

8.取材結束，醫師和記錄人員簽署姓名和日期。

9.取材后的標本要妥善保存，待報告發出后2周以上，臨床無反饋意見時再行處理，有教學和科研意義的標本，酌情妥善保存，并可攝影存檔。

10.巨檢和取材過程中，嚴防標本污染和流失；也應嚴防污染工作人員和周圍環境。（結核、肝炎等標本經必要的巨檢和切開后，立即置于有足夠固定液的專用容器內，充分固定后再取材）。

檢查方法：測定標本固定液是否用10%中性福爾馬林溶液，固定液量是否充足，臟器標本是否切開固定。隨機抽查連續編號的30份以上申請單，查看標本切檢記錄。

驗收評分辦法：不合格固定液、液體量，每例扣3分，臟器標本未切開固定，每例扣1分；非診斷醫生取材扣2分；其余各項不合格各扣1分。標本切檢合格率達98%。

（二）蠟塊質量標準

1.組織塊脫水透明好，無回縮。

2.蠟塊與其中組織大小適度（組織塊周圍不缺蠟；空白蠟邊1～2mm）；切出組織面積不低于90%。

3.標簽整齊牢固，編號字跡清楚。

4.蠟塊數量與取材相符。

5.切后封蠟。

第二篇：三級甲等醫院評審

鄭州市第一人民醫院

順利通過河南省三級甲等醫院初步評審

2015-02-05 09:57:00 來源：央廣網河南分網

央廣網河南分網消息

2015年1月21至23日,河南省醫院等級評審專家組一行19人,在國家醫院等級評審專家、省衛生計生委王秀萍處長帶領下,對市一院院進行了等級評審。經過三天緊張有序的評審,該院以優異的成績順利通過了三級甲等綜合醫院的初步評審,這標志著市一院綜合實力又邁上了一個新的臺階。

為期三天的評審過程中,19位評審組專家通過聽取匯報、查閱資料、追蹤檢查、現場訪談等形式,嚴格按照三級綜合醫院評審標準實施細則的各項指標對一院進行了全面、細致的評審。

1月23日下午,評審工作反饋會在王秀萍處長主持下開始,市衛生計生委主任顧建欽、副主任原學嶺代表市衛生計生委參加了反饋會。專家組成員按照各組檢查的情況進行了分組反饋,對該院創建工作的亮點和突出成績給予了高度評價和肯定,對醫院今后發展提出了建設性的意見。會上,評審組組長張慶憲教授受河南省醫院評審委員會主任黃瑋的委托,代表河南省醫院評審委員會鄭重宣布,鄭州市第一人民醫院符合三級甲等醫院標準,通過河南省三級甲等醫院評審。

隨后,院長連鴻凱代表醫院進行了表態發言。他表示,醫院將以此為契機,將把評審給我們帶來的正能量充分吸收弘揚,按照“三甲”醫院的要求,更加認真、更加努力地改進工作,為保障廣大人民群眾的身體健康做出更大的貢獻。

市衛生計生委主任顧建欽代表市衛生計生委對市一院“三甲”評審順利通過表示熱烈的祝賀。顧主任指出,隨著經濟社會發展,隨著醫療市場的不斷變化,競爭環境的日趨激烈,鄭州市第一人民醫院與鄭州市其他醫療機構一樣,面臨發展生存的諸多問題,在發展過程中有不少的困難,正是在這種情況下,醫院的領導班子能夠審時度勢,能夠抓住醫改的大好機遇,能夠準確醫院的服務定位、戰略功能,在改善醫院基本設施環境,培育打造特色學科,培育引進人才、優化服務流程、注重內涵建設等方面,做了大量工作。一院的領導們抓住機會,積極申請創建三級甲等醫院,這是一個非常正確的選擇。有了新的標準,按照標準去創建,以此來提升醫院整體實力、綜合水平、服務質量、社會影響、品牌效應。同時顧主任指出,針對各位專家反饋的問題,必須認真對待,虛心接受,全面梳理,必須限定時間整改,必須高標準、嚴要求解決。并以此為起點,持續的抓好質量,持續的關注安全,持續的搞好細節,持續的提升效益,持續的樹立形象。(通訊員 侯巧紅 張文峰)

第三篇：三級甲等醫院評審材料(四)

三級甲等醫院評審材料

科室科教材料

外科

目錄

一.三級醫師的專科繼續教育相關文件、證書等材料。----------------------

3二.科室的論文、科研、論著等相關材料。

（一）論文26篇---------------------4-

5（二）科研項目4項-------------------6

外科三級醫師專科繼續教育材料

（相關證書及資料見附件5）。

科室論文著作

（1）符開倫．《熒光原位雜交技術的檢測肺癌第9號染色體畸變研究》

（2）符開倫,顧海潮等.改良疝囊切除高位結扎術對腹股溝斜疝的手術治療.中國現代醫學理論與臨床,1999,30(1):123-124.（3）金維捷、符開倫.中西醫結合非手術治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察。云南中醫中藥雜志,2002,5:17.（4）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關系的研究．醫學研究通訊，2005，34（5）：31－33．

（5）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關系的研究．醫學研究通訊，2005，34（6）：41－42．

(6)符開倫、金維捷．基因芯片檢測肺癌與HPV感染關系的研究．國外醫學臨床生物化學與檢驗分冊，2005，26：28－30．

（7）符開倫．熒光原位雜交技術的檢測肺癌第9號染色體畸變研究．衛生軟科學，2006，149：297-298．

（8）符開倫．熒光原位雜交技術的檢測肺癌第6號染色體畸變．醫學研究雜志，2006，35（6）：23-24．

（9）趙志明．球囊導尿管在留置導尿中應注意的問題．中國實用護理雜志，20066，22（7）：85．

（10）趙志明、孫雪麗．1例藥物性靜脈炎病人的護理．家庭護士，2008，3：746-747．

（11）趙志明、鄒俊．激光治療大隱靜脈曲張病人的護理．全科護理，2009，3：716-717．

（12）趙志明、孫雪麗、鄒俊．淺議慢性前列腺炎的心理護理．中國實用醫藥，2009，4（13）：189-190．

（13）趙志明、趙秀萍．深靜脈留置針導管在膽漏引流中的應用．中國實用醫藥，2010，5（10）：234-235．

（14）趙志明．產后抑郁相關因素調查與早期心理護理干預．中國社區醫師，2011，13（272）：253．

（15）金維捷．綜合治療慢性前列腺炎20例．江蘇中醫．1999：51-52.（16）金維捷．慢性前列腺炎的辯證及綜合治療．云南中醫學院學報2001，24（2）：23-25．

（17）金維捷、符開倫．中西醫結合非手術治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察．云南中醫中藥雜志2002，5：17．

（18）金維捷、黃敏．中西醫結合治療膽道蛔蟲癥24例療效觀察．云南中醫中藥雜志2005，3：19．

（19）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關系的研究．醫學研究通訊，2005，34（5）：31－33．

（20）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關系的研究．醫學研究通訊，2005，34（6）：41－42．

（21）金維捷．腦卒中后腸內營養支持結合枳術丸湯劑的1例臨床觀察．云南醫學會腸外腸內營養學分會成立大會資料匯編106-107．

（22）黃敏．中西醫結合治療急性重癥胰腺炎12例體會．云南中醫中藥雜志2005，26（6）：4．

（23）黃敏．自擬固津通絡湯對腹部手術后早期胃腸功能恢復40例臨床觀察．中國醫藥衛生2005，6（23）：116-117．

（24）黃敏．中西醫結合治療男性乳腺發育60例體會．醫學創新研究2006，1（1）：57-58．

（25）黃敏．氣管切開術致吸入窒息死亡1例報道．醫學創新研究2006，9

（9）：137．

（26）黃敏．中醫治療難治性多發性潰瘍1例．云南中醫學院學報2008，31（6：58-59．

（詳見附件7）

科室科研項目

（1）《肺癌與染色體畸變及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染關系的臨床研究》；課題負責人：符開倫。

（2）《多媒體案例教學法在西醫外科教學中的應用研究》；課題負責人：黃敏。

（3）《醫學生臨床模擬施訓研究》；課題負責人：黃敏。

（4）《前列通瘀膠囊對前列腺增生大鼠逼尿肌細胞凋亡及相關基因表達的影響》；課題負責人：黃敏。

（詳見附件6）

第四篇：三級甲等醫院評審細則

三級甲等醫院評審細則

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三級甲等醫院（簡稱“三甲醫院”），是依照中國現行《醫院分級管理辦法》等的規定而劃分的醫院等級之一。三級甲等醫院是中國除國家特殊醫院以外的最高等級的醫院。是中國內地對醫院實行“三級六等”的劃分等級中最高的一級。考核的主要項目包括醫療服務與管理、醫療質量與安全、技術水平與效率，民營醫院也可以參與等級評定。

三級醫院：（病床數在501張以上）是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。

甲等：按分等評分標準獲得超過900分為甲等。中文名 ：三級甲等醫院 簡 稱 ：三甲醫院 類 別 ：醫院等級之一

三級醫院標準 ：病床數在501張以上、面向多地區 甲等標準 ：按分等評分標準獲得超過900分

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三級甲等醫院評審細則...................................................................................................................1

基本資質...................................................................................................................................4

基本條件...........................................................................................................................4 配備要求...........................................................................................................................4 評審標準...................................................................................................................................5

一、醫院功能與任務(50分)..........................................................................................6

二、科室設置(30分)......................................................................................................6

三、人員配備(30 分).....................................................................................................7

四、醫院管理(140分)....................................................................................................7

五、醫療管理與技術水平(480分)................................................................................9

六、教學、科研管理與水平(105分)........................................................................12

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分).................................................................13

八、統計指標(100分)..................................................................................................13

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基本資質

基本條件

三級甲等醫院標識

三級醫院：（病床數在501張以上）是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。甲等：按千分制，分等評分標準獲得超過900分為甲等。[1]

具體條件如下：

1． 醫院應有正式的病房和一定數量的病床設施。以實施住院診療為主，一般設有相應的門診部；

2． 應有基本的醫療設備，設立藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫技診療部門；

3． 應有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務； 4． 應有相應的、系統的人員編配； 5． 應有相應的工作制度與規章制度； 6． 應有相應的醫院文化。

配備要求

床位

住院床位總數501張以上。

科室設置

(一)臨床科室：至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科;(二)醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫學科、理療科(可與康復科合設)、消毒供應室、病案室、營養部和相應的臨床功能檢查室。

人員

(一)每床至少配備1.03名衛生技術人員；

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(二)每床至少配備0.4名護士；

(三)各專業科室的主任應具有副主任醫師以上職稱；(四)臨床營養師不少于2人；(五)工程技術人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛生技術人員總數的比例不低于1%。

房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設備

(一)基本設備： 給氧裝置呼吸機、電動吸引器 自動洗胃機、心電圖機心臟除顫器、心電監護儀 多功能搶救床、萬能手術床無影燈、麻醉機 麻醉監護儀、高頻電刀移動式X光機、X光機 B超、多普勒成像儀動態心電圖機、腦電圖機腦血流圖機、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結腸鏡結腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產程監護儀、萬能產床 胎兒監護儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機牙鉆機、銀汞攪拌機 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計、酶標分析儀 尿分析儀、分析天平細胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機敷料柜、器械柜冷凍切片機、石蠟切片機高壓滅菌設備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機洗衣機、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風降溫、烘干設備熱源監測設備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。

(二)病房每床單元設備與二級綜合醫院相同；(三)有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

評審標準

醫院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級，評審堅持“六重三不”原則，即重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假，民營醫院可以與公立醫院平等的參與等級評定。考核的主要項目包括醫療服務與管理、醫療質量與安全、技術水平與效率。實行1000分制，900分以上評為三級甲等，750分－900分評為三級乙等，600分－750分評為三級丙等。醫院等級不搞終身制，實行動態管理。此外，此次醫療質量綜合考評標準突出了“以病人為中心”的服務理念，要求醫院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會。醫院還須設立免費飲水供應、公用電話、實行電子電

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話預約診療等，要求化驗室檢查報告在24小時內出結果，還要有收費價格公示，提供費用查詢，實行費用清單制度。

《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1．在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2．有足夠的醫療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3．按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4．開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)1．承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2．承擔國家、省(自治區、直轄市)科研課題。(三)業務技術指導(10分)履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)1．開展健康教育

2．承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3．參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

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1．一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地《醫療設置規劃》的規定。2．二級專業科室

內科：應至少設7個科室，下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科：應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。兒科：應設兒內、新生兒等專業科室。3．重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）組織管理(25分)1．醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

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2．認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際，認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3．醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4．建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5．院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6．有在職人員培訓計劃和經費

7．醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關工作制度

2．圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3．檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。4．對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5．各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6．醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

（三）財務管理(15分)

1．嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2．嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經營管理逐步開展成本核算。

（四）設備管理(19分)

1．有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2．醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3．醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4．貴重設備要建立檔案，專人管理。

（五）總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度

2．般物質實行定額管理 有健全的采購驗收 入庫發放 報廢等制度

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3．主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2．醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3．醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）安全管理(15分)1．有健全的醫院安全保衛管理組織。

2．有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙氧氣供應室 危險品倉庫同位素室 配電室手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生] 2、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)、醫療管理(105分)

1．建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2．制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。3．建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4．建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有：醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

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5．堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10．堅持危重搶救病人床旁交班制度，嚴密觀察病情變化,堅守崗位。

11．醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導。

（二）、護理管理(75分)1、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。2、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3．切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護理病歷，并不斷完善。6、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。8、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。

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10、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)、“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。4．醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。(四)、醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2．有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3．建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4．有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4．嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6．輸血科應達到衛生部有關規定的要求。(六)、技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫技科室(見附件二)(60分)3．重點專科(60分)

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（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理，并能對下級醫院提供技術指導。（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)(一)、教學科研管理(45分)1．有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2． 有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。4、有比較穩定的教師隊伍并建立備課 評教評學和檢查性聽課制度。5．教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標 本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1、完成高等醫學院校的臨床實習任務 2．獨立培養碩士或博士研究生。

3．畢業后教育繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。4．每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。

5．在統計內，在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇；參加國際學術交流≥1次。

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6．按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2．手術前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。6．大型X光機檢查陽性率≥50%。7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。10．免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。11．細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。15．無菌手術切口甲級愈合率≥97%。16．同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種，同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17．住院產婦死亡率≤0.02%。

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18．活產新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23．陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)24．一人一針一管一滅菌執行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫院感染率≤10% 28．醫院感染漏報率≤20%

29．無菌手術切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉次數≥17次/年

33．萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務100% 35．衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100% 36．護理技術操作合格率(合格標準為90分)100% 37．基礎護理合格率(合格標準為90分)100% 38．特護一級護理合格率(合格標準為80分)90% 39．護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40．開展整體護理病房數≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46．單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。47．單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。48．單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。49．法定報告傳染漏報率0。50．醫療責任事故發生次數0。

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第五篇：三級甲等醫院重新評審領導小組

附件1：

宿州市立醫院迎接三級甲等醫院重新評審

工作領導小組

組長：陳新民書記：年麗

副組長：鐘平吳超邵正明施進

成員：王芳張正紅張勇范秀英蔡昶領導小組下設辦公室，辦公地點設在原三甲辦。主任：吳超（兼）

副主任：王芳張正紅張勇

成員：張祥林胡勝利范秀英蔡昶丁燕秘書：吳浩邵榮青

主要職責：組織動員學習評審標準和實施細則，組織制定迎接“三甲”醫院重新評審的工作任務分解方案，指導各專業組根據評審要求和評分標準開展自查和整改。