第一篇：病理科制度

病理科工作制度

一．病理科各崗位工作人員應恪盡職守，做好本職工作。

二．病理醫師應及時對標本進行檢查和發出病理學診斷報告，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢，必要時應復查有關的標本和切片，并予以答復。

三．病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理學常規染色片，特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

四．妥善管理普通活體組織病理學檢查的資料，術中快速活檢病理學檢查的資料及細胞病理學檢查的資料，并嚴格執行各項資料的保存，查詢，借用規定。

五．疑難病例嚴格執行三級會診制度(既院內，院際，質控中心)。

六．病理科工作人員在進行工作流程時要做好自我防護，免受污染和傷害。

七．病理科工作人員每人使用的儀器，設備要負責保養，按使用規范操作，并定期保養，維護。

八．妥善保管易燃，易爆物品和有毒試劑，藥品。電器用品下班前要進行巡查，確保電源處于安全狀態，做好防火，防爆等安全工作。

九．保持室內清潔，嚴格劃分污染區和清潔區，對污染區要定期消殺。

病理會診制度

病理學會診是院際間的一種病理會診形式，其目的是為了進一步確立診斷或解決疑難病例的確診，使病員得以進行正確、及時的診治。

一、病理學會診的目的 1.因患者轉院診治需要，借用原有單位病理學資料于另一就診單位病理醫師進一步復閱確認診斷的正確性。

2.因疑難或罕見病例難以肯定診斷，主動請求其他醫院有經驗的病理學醫師協助診斷。

3.因本單位技術條件有限，需外送其他就診醫院進行相關免疫化學、分子技術診斷等特殊技術檢查的病例。

4.患者或家屬方要求借用病理學資料請求上級醫院或有經驗的外院病理學醫師會診。

二、病理學會診過程中應注意的事項

1.病理科應有專用的會診登記本，詳細登記會診病人姓名、會診片編號、原會診單位意見及本科會診結果等項目，以便查對。2.病理科應指定有經驗的診斷醫師進行會診。3.會診醫師在會診前必須詳細了解病人的病情、原診斷單位的意見及病人申請會診的目的和要求，以避免引起不必要的醫療糾紛。

4.會診醫師的診斷意見與原診斷意見相似或無原則性差別時，在書寫會診意見時應注意用詞，盡量保持與原診斷一致。如確需有所變動應向病人口頭說明，以避免因文字書寫的差異而導致病人或家屬的誤解。

5.若科室診斷意見與原單位診斷意見有原則性的分歧時，應盡可能與原診斷單位的病理科取得聯系，加強溝通。

病理科實驗室設備檢測、維護制度

1.實驗室內各種設施要符合生物安全及其他相關規定，所使用的所有儀器應經過安全使用認證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。

2.科內大型儀器、設備、精密儀器由專人負責保管、登記、建檔，儀器設備的使用者，需經專業技術培訓，持證上崗.3.科內儀器設備應在檢定和校準的有效期內使用，并按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規定在檢定周期內進行期間核查。

4.主要儀器設備應建立使用記錄，有操作規程，注意事項，相關技術參數和維護記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認真遵守操作規程，并做好儀器設備使用記錄，定期維護儀器設備。

5.儀器設備所用的電源，必須滿足儀器設備的供電要求。用電儀器設備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設備在使用過程中出現斷路保護時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準使用有用電安全隱患的設備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。

6.儀器設備在使用過程中發生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業人員進行，并做維修記錄。

7.儀器設備使用結束后，必須按日常保養進行檢查清理，保持良好狀態。

8.所有儀器設備應加貼唯一性標識及準用、限用、禁用標志。

9.在壓力容器、大功率用電設備、高速旋轉設備運行期間，必須有人看守，并有處理事故的相應措施及設備。長期用電設備（如冰箱、培養箱）應定期檢查，并記錄運行情況。

10.因故障或操作失誤可能產生某種危害的儀器設備，必須配備相應的安全防護裝置。

11.使用直接接觸污染物的儀器設備前，必須確認相應的安全防護裝置能正常啟用。實驗工作完成后，必須對接觸污染物的儀器設備進行相應的清洗、消毒。

12.科內應指定專人對安全設備和實驗設施/設備維護管理，保證其處于完好工作狀態。儀器設備較長時間不使用時，應定期通電、除濕。有記錄，保持設備清潔干燥。（例如每年應對生物安全柜進行一次常規檢測，須特別關注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉子進行檢查）。

13.冰箱應定期化冰、清洗，發現問題及時維修。實驗區冰箱內禁止放個人物品及與實驗無關的的物品。

14.所有儀器設備在維修和維護保養前運出實驗室前必須進行消毒處理。

病理科與臨床溝通制度

為 了更好地為患者和臨床服務，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫療差錯的產生，要經常與有關臨床醫師進行臨床-病理會診與溝通，了解臨床醫師的診斷思 考和病人情況，并向臨床醫師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發報告的原因及術中冰凍會診注意事項等。現制定如下制度：

一、因臨床送檢的患者的病理申請單出現如下問題：

（一）病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認；

（二）病史不全（無手術所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經史、HbsAg結果，其他）；

（三）標本來源或部位不詳；標本來源與標本所見不符；

（四）曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結果或其既往病案號；

（五）需供閱患者的X線、CT片或MRI片；

（六）腫瘤標本切緣不明確，需臨床醫師共同看標本；

（七）其他。

二、在該患者標本診斷需要：

（一）送檢病理標本為結核，需延長固定時間；

（二）送檢病理標本為骨組織，需進行脫鈣；

（三）需復查標本、重取材、多取材或做不削連切；

（四）做特殊染色，需補交費；

（五）做免疫組化染色，需補交費；

（六）病情復雜，需查資料或者組織科內會診；

（七）其他。

出現以上兩類情況病理科需及時與臨床送檢醫師或患者取得聯系，并告知原因并告知預計出報告的時間。

三、術中冷凍切片：

術中冰凍要求病理醫師在很短時間內向手術醫師提供參考性病理學診斷意見,因此它有一定的局限性，因此應向手術醫師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應用的范圍、冰凍的流程。

（一）適用范圍

1、需要確定病變性質（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術方案的標本。

2、了解惡性腫瘤的擴散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區域淋巴結轉移等。

3、確定腫瘤部位的手術切緣有無腫瘤組織殘留。

4、確認切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。

（二）慎用范圍

1、涉及截肢或其他會嚴重致殘的根治性手術切除的標本，需要此類手術治療的患者，其病變性質宜于手術前通過常規活檢確定。

（三）不宜應用范圍：

1、疑為惡性淋巴溜。

2、過小的標本（檢材長徑≤0.2cm）。

3、術前易于進行常規活檢者。

4、脂肪組織、骨組織和鈣化組織。

5、需要依據核分裂像計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤。

6、主要根據腫瘤生物學行為特征而不能依據組織形態判斷良、惡性的腫瘤。

7、已知具有傳染性的標本（如結核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。

（四）主持手術的臨床醫師應在手術前一天向病理科遞交冰凍申請單，填寫患者的病史，重要的影象學、實驗室檢查結果和提請病理醫師特別關注的問題等。盡可能不在手術進行過程中臨時申請冰凍。

（五）冰凍切片的報告一般在收到標本后30分鐘內以文字的形式發出。對于難以即時診斷的病變，應向手術醫師說明情況，告知需等常規石蠟切片進一步明確病理學診斷。

（六）冰凍切片結果與常規石蠟結果不一致時，該例的病理學診斷以石蠟HE片診斷為準。

四、病理科應定期與臨床召開臨床病理討論會。

病理科醫療廢物管理制度

（一）分類收集工作制度

1.根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內 2.在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

4.相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標準執行。

5.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。7.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

8.放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

（二）醫療廢物產生地工作制度

1.科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點。

2.嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別 放置，嚴格管理。

3.盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。

6.醫療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

（三）醫療廢物對外交接、登記制度

1.對醫療廢物進行登記（包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名），登記資料保存3年。

2.對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

病理科消毒與核查制度

1.目的：

1.1確保病理工作的順利完成；

1.2保護病理工作人員免受污染和傷害； 1.3防止環境污染。

2.范圍：病理診斷部內部環境的控制和消毒。

3.職責：主班病理技術員負責對工作區的消毒和控制；病理質控組負責對消毒

情況的核查。

4.定義：

4.1污染區：包括標本取材室和TCT標本制片室等； 4.2相對清潔區：包括組織切片室、染色室等。4.3清潔區：包括病理診斷室等。5.流程說明： 5.1污染區：

5.1.1污染區應具備以下設施：紫外線消毒設備；高效通風設備；封閉式高效能通風取材柜（用于巨檢和取材，保證抽風效果，便于清洗、消毒，安裝足夠的照明和紫外線消毒設備）；封閉式高效能通風柜（用來存放已取材的標本）。5.1.2工作人員進入實驗室時，應提前打開實驗室內的通風設備，在室內空氣被充分抽換后才進入室內工作。

5.1.3每 天在結束工作以后，當值病理技術員應用紫外線燈照射室內消毒30-60分鐘；取材器械如手術剪、取材刀、鑷子等應用新潔爾滅消毒液浸泡過夜。新潔爾滅溶液 的配法為取5%的新潔爾滅液一份，加水1000份，混合即可。取材的工作臺也應用紫外線燈消毒。同時在《消毒記錄表》中記錄。5.2相對清潔區和清潔區：應有良好的通風系統，保證室內空氣的流通。相對清潔區應每天進行紫外線消毒，清潔區每周至少一次紫外線消毒。

5.3值班技術員應每天對消毒情況進行核查，并簽名確認。

病理科安全防護制度

1、實驗室工作人員工作時，應著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區和丟棄在醫療垃圾 桶中。

2、在操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，應加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣。

3、當發生SARS、禽流感疫情時，應戴N95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。

4、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

5、在使用生物安全柜或通風柜時，應在操作前5分鐘打開。

6、實驗室進行體液細胞學檢驗或操作均應在生物安全柜中或通風柜進行，進行離心操作時應蓋好離心機機蓋，待停機5分鐘后才能打開機蓋取出離心物品，應在生物安全柜內打開離心管。

7、各種器具應及時消毒、清洗；醫療垃圾和生活垃圾應分類收集，并在醫療垃圾袋上粘貼專用標識。

8、技術人員結束操作后應及時洗手。

9、每天對各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

10、當各作人員身體表面被感染性材料污染時，應緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應進行消毒處理。

11、當發生皮膚被污染、刺傷時，應當立即脫離污染環境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應當從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領導及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學資料，認真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導和治療。

12、當眼部被污染性材料或液體污染時，應即用沖眼器沖洗之后到眼科就診。

第二篇：病理科各項制度

病理科各項制度

一、病理科總體工作制度

二、病理標本送檢要求

三、診斷室工作制度

四、活體組織檢查工作制度

五、冷凍切片檢查工作制度

六、尸體解剖檢查工作制度

七、病理科實驗室規章制度

八、病理科技術室工作制度

九、特殊染色室工作制度

十、免疫組化室工作制度

十一、薄層細胞室工作制度

十二、檔案室管理工作制度

十三、病理檔案的借閱與查閱制度

十四、借閱病理切片須知

十五、取材室工作制度

十六、病理科消毒隔離制度

十七、病理科查對制度

十八、病理診斷復查、報告簽發制度

十九、病理科會診制度

二十、病理診斷及制片質量考核制度 二

十一、病理科差錯事故登記制度 二

十二、病理科安全管理制度 二

十三、病理科科會制度 二

十四、病理科室工作量統計制度 二

十五、病理科考勤制度

二十六、病理科危急報告制度及應急工作預案 二

十七、病理科質量管理小組的組成和職能 二

十八、病理科總結和個人業務自傳的規定 二

十九、病理科學術會議學術論文科研課題管理制度 三

十、病理科醫療安全細則 三

十一、病理科安全 保衛工作制度 三

十二、病理科加班管理制度 三

十三、病理科試劑采購與管理制度

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。

2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。

3.病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。

5.病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優質服務，并注意保護患者的隱私。

6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫師應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和發出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。

8.病理科技術人員應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

二、病理標本送檢制度

（一）常規標本送檢制度

1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。2.檢材標本應置于敞口容器內，固定液不少于標本體積的7－10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。

4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發出病理報告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。

2.為加強收費管理，請填清送檢單位，科室，住院號，病床號等。

3.請在標簽上注明患者姓名及醫囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發生錯號。4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。5.病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時，臨床醫師最好應邀到場。

6.病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發生不必要的誤會。

8.臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系，因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理，不再保留。以上事項請各科室醫護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發出病理告，如因違反上述規定出現的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。

（三）冷凍切片

1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術須要器官切除或確定手術范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預約：須在手術的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。

3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫師在診斷時參考。

4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30~40分鐘內做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據核分裂象計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。

6．等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30~16；00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統，以便工作人員進行維護和保養。因此，手術科室的重要手術應盡量安排在上午。如遇手術延時，應在當日下午4時前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。7．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規細胞學檢查。

8．冷凍標本送達病理科時，請提供相應的手術間及電話，以便病理科與手術醫師取得聯系。

9.手術科室醫師應在手術后及時到病理科補寫手術情況，以便病理科及時發出常規病理報告。

（四）細胞學檢查

1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態和性質的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。

5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本

來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色和免疫組化檢查

1．特殊染色是一種傳統的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫師根據個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫師的申請檢查項目。2．免疫組化染色：是二十世紀八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學的理論和技術，具有特異性強，敏感性高，定位準確、形態與功能相結合等優點。已成為病理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測一般由病理科醫師根據對該病例的診斷需要而實施，但臨床醫師也可申請其中相關的檢測項目。目前，病理科已開展近百種單/多克隆抗體的檢測項目，基本滿足臨床工作需要。

（六）尸體剖檢

1．臨床科室需要做尸體剖檢的標本，應填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬簽字，醫務處蓋章后送至病理科。2．尸體剖檢申請單應詳細填寫臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經過等，并提出注意事項及臨床要求，以便病理科有目的、有重點地進行檢查。傳染病尸檢，原則上不得進行。

3．尸體剖檢時，其他人員未經病理科或醫院領導同意，不得參觀。參觀者必須嚴格遵守尸檢室規則，未經許可不得隨意取用尸檢器材及標本。在未得出尸檢病理書面報告時，不得對尸檢所見隨意外傳。

4．涉及醫療糾紛或醫療事故的尸檢，按相關規定及法規執行。5．遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。

（七）動物實驗及科研工作

1．臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學檢查，應在課題開題前與病理科聯系。因為，動物實驗及科研的組織標本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規檢查。

2．雙方簽訂科研協議，以保證科研工作的順利進行。

三、診斷室工作制度

1.病理醫師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫師了解更多的臨床信息。2.進行初檢的病理醫師，應提出初診意見，送交主檢病理醫師復查。

3.負責復檢的病理醫師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。

5.主檢病理醫師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫師商榷。

7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。8.主檢病理醫師根據常規切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。

9.經院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不

一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫師參考。

10.病理科自接受送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。

11.病理醫師不得簽發虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。

四、活體組織檢查工作制度

1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。

3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫生記錄取材者，應將病理標本單上的內容告知取材醫生。

5.病理醫生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點標本例數，取材后組織也應立即固定。

7.技術員每天應按規定時間將切片及病理單送交活檢值班醫生（對其切片質量及數量做詳細的核對）。

8.對活檢中的問題，應及時同上級醫師及臨床醫師聯系，避免延誤診斷。9.低年醫生，應在每天規定時間內將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫師進行最后診斷。10.病理診斷報告需及時發出。

11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。13.保留標本須經常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時由值班技術人員根據前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調整到工作溫度（-25C）。

2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。3.值班醫師應根據送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冷凍切片。

4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

5.值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規》和《病理科冷凍切片染色常規》在10~15分鐘內做出切片。貼好標簽送至診斷室。6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛生員送手術室；并將申請單及冷凍切片送回技術室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

7.冷凍報告發出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調回到保持溫度。

9.每周五技術員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結核等）時，應及時清掃消毒。

六、尸體解剖檢查工作制度

1.凡臨床死亡病例均應爭取做尸檢。對死因不明、涉及醫療事故或糾紛者，更應做好死者家屬的工作，爭取尸檢。

2.臨床科室需要做尸體剖檢者，由主治醫師填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫務處蓋章后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進行。遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。3.尸檢前，經治醫師應主動與病理科醫師聯系，介紹病情，并提出要求。經治醫師、主治醫師必須到場。尸檢現場應當莊重嚴肅、嚴禁死者家屬和其他無關人員參加。

4.進入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對尸體姓名、性別、有無家屬簽字。5.尸檢前，技術員做好各項準備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸檢醫師按解剖程序進行，技術員協助完成部分解剖工作。

7.醫師及技術員妥善保留固定的大體標本，編號，打包放入容器內長期保留。8.尸檢后技術員認真清洗消毒解剖器械及解剖臺，室。消毒房屋、器械、臺面、換隔離衣及處理廢棄物。

9.尸檢結束后應三天內完成詳細的解剖記錄，寫出初步診斷。10.標本固定7～14天后取材。技術組應在兩周內完成切片制片工作。11.初檢醫師于解剖后一月內完成組織標本檢查及診斷，交上級醫師復診。12.尸檢結果以病理報告為準，尸檢報告必須經科主任或主任醫師審簽，并歸病案中保存。病理科不準向死者家屬提供病理檢查結果。確需了解情況的，需經醫務處同意后，由臨床科室負責介紹。

13.尸檢結果一般在2個月內發出診斷報告，疑難病例3個月發出。

14.普通尸檢標本于簽發病理診斷報告書之日起保存3個月，涉及醫患爭議的尸檢按照尸檢前有關各方簽署的協議辦理。

七、病理科實驗室規章制度

1.非本室工作人員未經科主任允許不得隨意使用實驗室。2.實驗室內嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。

4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經科主任批準。

5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。6.儀器設備出現故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯系。7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內，避免相互污染。8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養。9.保持室內干凈、整潔，不要亂扔雜物。

八、病理科技術室工作制度

1.病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。

4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內出片，傳統細胞學當日出片。

6.按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7.嚴格執行北京市物價局的收費標準。

8.常用的特殊染色項目在1~2日內完成，免疫組化項目2日內完成。

9.每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

九、特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術操作規范》的要求執行。2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術操作規范》推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理。

4.特殊染色的種類由經檢醫師根據臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫囑、計費，技術員核實并找出蠟塊，必要時可請經檢醫師協助。

5.技術組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據特殊染色的種類和數量在蠟片切出后1~2日完成染色，并由執行人記錄完成的時間、簽字。

6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規》執行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經檢醫師自行取走。其結果參照《臨床技術操作規范》特殊染色結果的標準。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。

10.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。

十、免疫組化室工作制度

1.制片過程中應保持科學的工作態度和嚴謹的工作作風。如條件允許，應盡量使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。

2.抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結果的前提下，應盡量節約抗體。3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規嚴格進行。

4.免疫組化染色種類由主檢醫師根據臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫囑并計費。

5.申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。

6.技術組負責找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據免疫組化染色的種類和數量在蠟片切（需要微波修復的抗原，應多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。7.操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門的次數和時間。

8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規》進行。

9.在染色過程應保持科學的工作態度和嚴謹的工作作風，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。

10.染色完成后的切片，貼好標簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執行人記錄完成的時間、簽字，由主檢醫師自行取走。

11.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。

12.負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。

14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月22日前向技術組長提出，由技術組長統一做計劃定購。

15.免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規染色的結果。16.負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。

17.免疫組化染色技術員由科主任和技術組長指定專人負責。

十一、薄層細胞室工作制度

1.薄層細胞室內應保持清潔、無塵。每周做兩次保潔工作，分別于周一、周四上午。

2.接收標本：接收標本時應核對制度，核對病人姓名與標本及送檢單是否相符，如有疑問應及時與送檢科室聯系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和病人姓名。

3.粘貼檢驗條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計算機。

4.按薄層細胞操作手冊逐步進行操作。

5.制片完成后，關閉機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。6.送檢標本（含離心管提取細胞樣品），待報告發出后2~3天，按《病理科廢棄物處理常規》進行處理。

7.診斷報告簽發后，將薄片及報告單送技術室登記后，由衛生員送往相關科室簽收，并將薄片按序號放入切片柜內歸檔。8.每二周清洗一次儀器。

9.如儀器發生故障，應及時向科主任報告，并在薄層細胞掃描系統工作狀態登記本記錄。根據情況通知廠家。

十二、檔案室管理工作制度

1.檔案室庫房（含資料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。

2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設備和安全措施。

3.檔案庫房內嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4.檔案庫房要做到清潔衛生，下班要關好門窗，關閉電源。

5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。

6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。

7.不定期對庫房“八防”設備進行檢查，發現問題及時查找，確保檔案的存放安全。

8.檔案室配備的各種設備，檔案管理人員要認真按規程操作和維護，使其隨時保持良好狀態。

9.要保持檔案設備清潔衛生，定期清理機器的灰塵及污穢物。10.檔案設備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。

11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設備的電源的關閉，確保設備的安全。12.認真做好檔案統計工作，建立健全各種統計臺帳。13.統計數據要以原始記錄為依據，做到準確、可靠。

14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。

15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。

16.本標準執行情況，定期檢查與考核。考核內容為本標準規定的職責和管理內容。

17.定期檢查庫房安全措施執行情況，保持室內整潔衛生。

十三、病理檔案的借閱與查閱制度

1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫療行為的重要醫學證據。

2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理尸檢申請單、報告單存根；移植病理申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；TCT檢查申請單、報告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；移植病理登記本；冷凍切片登記本；細胞學檢查登記本；免疫組化醫囑登記本；特染/重切醫囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學、科研用的大體病理標本和尚在保存期限內的尸檢、外檢和移植的病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術會議的資料；各種設備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規等相關資料均為有價值的醫學資料，病理科按照《臨床技術操作規范－病理學分冊》規定的期限妥為保存。

3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內，可直接到檔案室自行辦理查閱手續，用后及時歸還原處。5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。

6.借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續借手續。

7.院內工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進行查閱。8.院內外人員需要復制復印檔案資料，需經病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。

9.院外相關人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規定的外）。須經醫務處領導批準，辦理借閱或查閱手續。但對于不可復制的病理檔案資料，根據有關規定一律不外借。

10.借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。

11.本科工作人員未經許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫療差錯或醫療糾紛的檔案，移交醫院相關部門處理。

12.醫院相關人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫學總結、科學研究時，因根據實際應用的價值，與其簽訂科研協作意見，方可利用病理檔案資料。13.療糾紛或事故發生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫療差錯、醫療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

十四、借閱病理切片須知

1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續，并按時歸還。

2.臨床醫師、病人及病人親屬均可在工作日內到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。

3.申請借用切片的患方人員必須：

①出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；

②填寫借片申請單并簽名；

③支付規定的借片押金（每張切片100元），待歸還切片時退還。

④歸還切片時，應同時附有會診醫院的會診報告復印件。4.切片必須由診斷醫師復查后方可辦理借出手續。

5.借用的切片應妥善保存，必須在規定的期限內歸還（一個月以內）。患方借出的切片若有破損、丟失等，應按規定支付賠償金，并承擔相應責任。6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經染色的切片（白片）。

十五、取材室工作制度

1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、聯網計算機、組織脫水機等。

2.取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風機、粉碎機、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。

3.取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動標本臺。

4.病理標本貯存柜基本功能：排風機、活動標本架、移動托盤、塑料標本筐。5.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。

6.取材醫師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。

7.取材臺上的各種電器開關：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關應在取材開始前開啟，在取材結束后關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。8.取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。

9.取材醫師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統所提供語言進行描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。

10.取材醫師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。

11.使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉或持續運轉。粉碎機一般定時使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材輔助臺，一般情況下不做常規取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。13.取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。

14.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。15.取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。16.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規設定在夜間自動消毒。也可根據需要進行調整，臨時使用，應注意及時關閉。

17.病理標本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標本。D、F柜為貯存保留標本。H柜為貯存當日待取材手術標本。B柜為存放廢棄標本。

18.病理標本貯存柜的通風系統電源設在A柜的右上角，使用標本柜或取材，應事先打開電源開關。取材結束后應關閉電源開關。

19.標本接受人員在接受手術室送來的當日手術標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜H柜內。

20.取材醫師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐內。

21.取材醫師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。22.各位醫師應在病理報告發出后及時清理病理標本柜的標本。

23.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

十六、病理科消毒隔離制度

1.大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。

2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。

3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內交叉感染。

4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。

5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內交叉感染。

6.對已發出病理診斷的剩余標本，報告發出2周后，按照醫用垃圾處理規定進行分袋包裝，由醫院規定部門統一處理。

十七、病理科查對制度

1.收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數，有無固定液，并撕下聯號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫師或患者核實后再送檢。

2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫師應與技術員再次核對標本的姓名、聯號及送檢標本數。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。

3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數，核實無誤后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫師負責。

4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數應與申請單及工作單再次核對。5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。

6.醫師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫師聯系。

7.診斷醫師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。

十八、病理診斷復查、報告簽發制度

1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫師負責初檢，病理主治醫師和副主任醫師負責復檢，科主任或主任醫師負責科內全面的病理診斷和復查工作。

2.滿三年的高年住院醫師才能簽發常見病、多發病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫師及其以上資職人員簽發。3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫師及其以上資職人員簽發。4.特殊病例要求由副主任醫師職稱以上人員簽發。

5.經三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。6.院外會診均由副主任醫師職稱以上人員簽發。7.報告的簽發需報告人親筆簽名，未經簽字的報告無效。8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫、護人員在登記簿簽收。

9.病理科已發出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發。必要時，由所在科室臨床醫師申請，科主任簽字后，報醫務處審批同意后，經病理科主任同意可以抄件形式補發。

十九、病理科會診制度

1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫師或其他組會診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。3.定期請外院專家會診。

4.由具有高級職稱的病理醫師接受病理科內、外的病理會診。

5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫師簽發會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6.加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫師應在《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。

二十、病理診斷及制片質量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面： 1)報告書寫及及時發出是否按規范要求。2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發報告人親筆簽名。

（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查

是否符合率≥90％、報告發出是否及時，并查找分析原因。

（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發出是否及時，并查找分析原因。

（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質量優級率及優良率，并查找分析原因。（5）免疫組化染色結果評定。

2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。

二十一、病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關規定，嚴防差錯事故的發生。

2.嚴格按醫院差錯事故登記報告制度行事，科內建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。

3.一旦發生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節嚴重者及時向院領導匯報。

4.要求保護現場，科主任立即組織科內力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發生類似事件措施。

6.根據具體情況，有關人員在科內進行匯報或檢查，視情節嚴重程度及損失大小，扣發獎金。

7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。

二十二、病理科安全管理制度

1.依據醫院下發的各項安全管理規章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫、技人員必須認真學習、執行本規定。

2.貫徹預防為主、消防結合的方針，執行醫院頒布的各項消防管理規章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發現險情能夠及時報警、及時撲救。

3.科內使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，限量存放。科室大部分化學試劑存放在醫院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調等，并按規定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫、技人員認真學習、嚴格執行新近頒布的《臨床技術操作規范—病理學分冊》有關內容，盡快熟悉本崗各項操作規程，做好醫療事故、差錯的防范工作。7.科內貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記

二十三、病理科科會制度

1.每周開科會一次，在星期一下午1點，要求全科工作人員參加。2.科會內容：

1)

傳達院周會內容。

2)

報告一周的工作情況，以及存在問題。3)

表揚好人好事，批評不良現象。4)

討論有關科室的工作。5)

布置和安排下周工作。

6)

進行年終總結和下一主要工作計劃。7)

安排科室業務學習。3.學習內容：

1)醫生組：討論北京市每月病理討論會病歷，討論本科疑難病歷，專業講課，準備科外及院外的專業活動，傳達外出學習和學術會議的精神。2)技術員組：學習有關的新技術。3.按內容事先組織有關人員進行準備。4.指定專人做好會議記錄。

二十四、病理科室工作量統計制度 1.全科主要工作量由科主任指定專人負責統計，統計的內容：活檢、尸檢、細胞學、冷凍、特染、免疫組化、切片質量、蠟塊、切片數量、外院會診、尸檢率等。

2.科里負責統計的同志必須在每月4號前作出統計報表交科主任簽字后，再報院統計室。

二十五、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均參加考勤。

2.遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。

3.不擅離工作崗位，離崗半小時以上應向科內（或周圍同志）說明去向。4.嚴格執行醫院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內人員若請假需事先向有關組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。

5.按時向醫院上報考勤情況。

6.違反以上規定，根據醫院有關條例扣發獎金。

二十六、病理科危急報告制度及應急工作預案

1.冷凍切片機：（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應及時向科主任和醫務處匯報，與其他醫院聯系，協助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時，應向技師長說明情況，及時調整。

2.組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。3.組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。

4.地下檔案室如遇雷雨天氣進水后，應立即報告科里和院里。

5.病理科日常工作有排班制度，應急工作主要包括周六、日及節假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情況，請按以下安排執行：

6.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫師及技術人員為主。7.節假日如有緊急情況，則按節假日排班的醫師及技術人員為主。8.如有特殊情況，值班醫師應向科主任及時匯報，以便及時安排調整。

二十七、病理科質量管理小組的組成和職能

一.病理科質量小組的組成：由病理科主任、技術組長和教學干事組成。二.質量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。3．定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。4．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。

5．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。

6．定期抽查病理報告完成質量。7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規。9．制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。10．制定和修訂病理科各類管理常規和管理標準。11．制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。12．制定和修訂病理科醫療設備操作和維護常規。13．負責科室醫療安全方面的工作。14．負責醫療文件的收集、整理和歸檔。15．負責處理病理科與相關科室的醫療糾紛。16．負責處理病理科與病人的醫療糾紛。

17．負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。18．負責病理科檔案的管理和指導工作。19．負責醫療設備購置和論證。20．負責醫療設備的安裝和驗收。

21．負責病理科臨床教學基地的各項工作。22．負責對病理科醫師和技術人員的考核。23．負責科室人員的繼續教育工作。

24．負責臨床教學基地輪轉醫師培訓計劃的制定和考核。25．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。26．負責科室學習、科研、教學計劃的制定。27．負責接待設備維修人員對設備的維護。28．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。29．負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。

二十八、病理科總結和個人業務自傳的規定

一．病理科總結

1．目的：總結經驗、找出差距、提高認識。

2．總結：病理科每半年進行一次個人和科室的工作總結。

3．年中總結為每年的7月中旬的第一周，年終總結為次年一月中旬的第一周。4．總結的內容為半年/一年個人在工作、學習、訓練方面的情況。肯定成績、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。5．半年科室總結材料由主治醫師輪流撰寫。6．科室年終總結材料由科主任撰寫。

7．年終個人總結以《事業單位工作人員考核登記表》為準。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。二.個人業務自傳 1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業技術職稱者都應撰寫個人業務自傳。

2．個人業務自傳每年可自行更新。原有個人業務自傳可撤出。

3．個人每進申高一級專業技術職稱，應更新個人業務自傳，原有的業務自傳保留。

4．個人業務自傳的規格見表1.二

十九、病理科學術會議學術論文科研課題管理制度

一．學術會議和學術論文管理規定

1．學術會議系指全國病理年會、病理學雜志主辦專題學術會議、全國病理技術學術會議、全國細胞學學術會議。以及相關專題學術會議等。

2．科室及個人在收到上述學術會議征稿通知后，應及時通知科主任或病理科學術組，由科主任在科務會議上傳達。

3．會議稿件應在會議截稿日期前一個工作，將稿件的電子版交科主任或學術組，由科室統一送稿，逾期不受理。

4．個人在收到會議通知后，由個人提出申請，科主任根據科室工作情況酌情安排參會人員。

5．參會原則：同一技術職稱的人員原則上只安排一人參會，集體送稿者和自然科學基金的課題優先安排參會。

6．參會者將會議論文的全文和論文摘要以A紙打印并與會議通知的批準件（科主任及主管院長簽字）的復印件各一份交檔案室存檔。

7．參會者應在回科上班后，二至三周內將會議精神及學習體會以書面形式打印文件交檔案室存檔，并在科務會議上傳達和回報。8．會議的《論文匯編》交檔案室編號，由科室統一保管。

9．個人在各類學術期刊上發表的學術論文，交檔案室編號，由科室統一保管。二．科研課題管理規定

1．科研課題：科內申報的自然科學基金課題、科室內科研課題、協作課題、研究生課題等。2．研究者須提交課題申報標書；課題簡介（課題總數）、研究生課題開題報告。3．利用病理科檔案資料應提供“檔案利用申請表”注明利用檔案的類別和數量。4．科室學術組的課題論證報告。5．參加課題的人員及排名。6．簽訂科研協作意向書。

7．課題完成后提交完整的原始實驗記錄。8．提交撰寫的科研論文。9．參會論文。

10．發表論文（提交原始件）。

11．課題成果轉換，申請專利、科研成果。12．文件規格以A紙打印。13．交檔案室存檔。

三

十、病理科醫療安全細則

1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則

2．病理醫師必須具備執業醫師資格，并經2~3年的專業培訓，方可進行臨床病理診斷工作。

3．病理科技術人員應具備中等專業學歷以上的學歷，并經過專業技術培訓，方可從事病理技術專業工作。

4．病理報告的解釋權由病理報告的簽發人，非病理報告的簽發人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。

5．回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發人負責解答。6．病理醫師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。

7．病理醫師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。8． 病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫療糾紛。

9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復印（必要時經病理科主任簽字同意方可復印）。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。

10.借片時，所需借的切片應經主檢醫師復查后方可借出，并按規定辦理相關手續。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫師陪同，并由臨床醫師 負責解釋手術標本.十一、病理科安全保衛工作制度

“防范勝于救災，責任重于泰山”，安全醫療在現代醫療成本的比重在不斷增加，醫療安全問題，作為科室醫科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實到個人，做到安全問題經常抓，節假日重點抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫院及科室內正常工作的進行，根據有關法律、法規及醫院有關規章制度，制定病理安全醫療工作規定細則。

一、病理科安全負責人職責

病理科主任為病理科安全保衛的第一責任人，應對我科的職工所屬崗位的安全負責，認真貫徹執行有關醫院的各項安全管理規章制度，確保本科室的安全。其責任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區的安全責任為直接責任人。

二、安全責任內容

1．科室防范部位，各房間的安全責任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關好門窗，水電、保管好室內的儀器設備及安全工作。

2．配合醫院保衛處組織的安全檢查，積極參加醫院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發現的隱患和問題及時加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報保衛處，并采取積極有效措施。

3．設備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，尤其加強節假日期間的安全管理工作。維護好本科的預備的滅火器材。經常檢查儀器設備的安全使用，確保我科不發生火災，火險。

4．教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入保險柜，由于專人保管使用。確保不發生刑事治安案件。如發生刑事治安案件應配合公安保衛部門，積極提供線索、保護現場，查破案件。

5．教育職工注意交通安全，避免發生交通責任事故，個人外出注意自身保護。6．發生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后積極協助公安保衛部門查找原因。

7．與病理科所有職工簽訂安全責任書。

8．進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到人。

9．每日安全責任人檢查安全工作落實情況。10．制定病理科責任及安全預案。

三、科室定期對各環節安全工作進行檢查，對查出隱患及不足之處及時整理。

三

十二、病理科加班管理制度

1.病理科實行八小時工作制，在通常情況下，不宜安排八小時以外的工作，各項技術和診斷工作都應安排在八小時以內完成，當日未能完成的工作，應順延到第二個工作日。

2.加班是指需要當日必須完成的工作，但在正常八小時內又不能完成，需要延長工作時間才能完成工作，或八小時以外的臨時性工作。3.需要加班完成工作，嚴格實行登記和審批程序。

4.科內加班如科研、設備維修等科室內部臨時性任務需要加班時，由科主任批準。5.院內加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時。首先由需求科室向醫務處或總值班室提出申請，由醫務處或總值班室通知病理科主任，科主任根據工作需要安排實際加班人員和人數，并請醫務處或總值班室解決和落實加班人員來往的交通問題，保證其安全。

6.參加加班的人員應登記加班的內容、時間、人員名單，以及到院和離院的時間。同時做好任務來源記錄：需求科室及聯系人、醫務處或總值班人員，通知的時間，需要接送人員的地點。

7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發生的糾紛或安全隱患，由當事人自行負責。8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應做好登記，包括加班的事由、離開科室的時間，并注意科室和個人的安全。

9.病理科在讀研究生因工作和實驗需要加班時，應報科主任批準，并做好登記，保證科室和個人安全。

三

十三、病理科試劑采購與管理制度

化學試劑采購、保管及使用

1．病理科常規化學試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科

月份化學試劑定購計劃表》，經科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。

2．所購的試劑必須為正規生產廠家產品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經科主任同意，方可定購。

3．特殊染色的成套試劑根據需要訂購，并相對固定生產廠家或公司，以保證結果的統一性和方法的可靠性。

4．化學試劑應根據試劑的性質及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發性的試劑應分區存放。

5．染料類及固體類試劑應存放于試劑柜，染液類試劑應存放于4℃冰箱內保存。腐蝕性及揮發性試劑如需4℃保存時，應在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。

6．配制腐蝕性化學試劑（各類強酸、強堿）時應注意個人防護；易揮發及有毒有害試劑時應在通風櫥或是通風口上方進行配制；易燃易爆試劑的配制應遠離火源。

7．試劑配制必須嚴格按照配方進行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應在試劑瓶前面粘貼正規標簽，并注明配制日期。

8．劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時，應事先報保衛處備案，并應專人專柜（雙人雙鎖）保管。免疫組化試劑采購、保管及使用

1．病理科常用免疫組化試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科

月份免疫組化試劑定購表》，經科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。

2．定購范圍參照《病理科常用免疫組化試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經科主任同意，方可定購。

3．免疫組化試劑采購后，應根據生產廠家或銷售商提供的產品說明書，分類放入免疫組化試劑專用冰箱內分別進行冷藏或冷凍保存。

4．常用免疫組化I抗試劑（即用型抗體），按照免疫室免疫組化試劑編號分別放入規定的試劑盒內，以便使用時查找。5．常用II抗試劑、消化液及DAB系統放入冰箱內指定位置，以便使用時查找。6．各類試劑使用前應認真閱讀產品說明書，并嚴格按照病理科《免疫組化操作常規》方法學的操作步驟進行染色。

7．免疫組化染色前，操作者應熟悉各種免疫組化試劑在冰箱內的存放位置，以減少開啟冰箱門的次數。

8．抗體使用完后應及時放回冰箱內的固定位置。以減少抗體在室溫的停放時間和方便下次使用。

9．濃縮型抗體使用前，應事先計算好抗體的稀釋濃度和所需抗體用量，并準備好微量加樣器。再取出抗體進行配制，加完抗體后及時將抗體放回冰箱內。10．使用抗體前應查閱抗體的有效期。

第三篇：病理科質控制度

病理科質控制度

一、質量控制與管理制度總則

全面規范化質控管理是病理科確保優質服務、優質醫療、高效低耗的關鍵環節，也是病理科日常工作的一項重要內容。它包括室內質控和室間評價兩個方面。

（一）建立質量控制管理組織

建立質量控制管理組織是開展質控管理工作的關鍵。根據我院實際情況，組建了由質控科指導的醫院病理科質控小組。質控小組成員趙超，李海博。

（二）制訂病理科規范化制度

標準化工作是質量管理的基礎工作，醫院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進行認真調查研究的基礎上，系統制訂病理科切實可行、行之有效的各項規章制度和管理標準，并可組織編印成冊，下發各科室，從而使標準化管理行有依據，查有出處。

（三）開展質量教育活動，樹立質量意識

質量教育的深入與否對質量意識的樹立和質控工作好壞有重要的影響。現代的科學管理制度必須由具有高度責任心和嚴謹科學態度的人來執行。只有充分提高全體人員的質量意識，才能使質量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進行全員質量意識教育，做好病理科工作人員的培訓工作，推動全面質控管工作的開展。

（四）堅持室內質控，實行標準化管理

室內質控系指科室內部按各級醫院病理科規定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達到及時發揚優點、克服缺點、不斷提高的目的。它是病理科質控工作的基礎，也是保證病理科項規章制度得以執行的重要措施。室內質控主要包括科室管理、切片質量和診斷質量等諸多環節的質量控制。醫院制定了明確的質量考核指標和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結果，從而使室內質控落到實處。

（五）搞好室間質控評價活動，推動全面質控工作的開展

室間質控評價活動是各級醫院病理科間的病理質量的評比和交流，是推動我醫院病理科質控工作全面提高的重要環節。我院病理科在室內質控基礎上，本著執行規范、嚴格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。采用自查、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、技術及診斷質量、人員培養及規章制度執行情況等方面的內容進行綜合評價，對于評價中存在的問題，要及時進行分析研究，及時進行整改，從而提高我院病理科質控工作的整體水平。

二、質量管理小組的組成和職能

（一）病理科質量管理組的組成：趙超，李海博。

（二）質量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優良率、冷凍切片診斷的復合率、小標本與大體標本診斷的復合率。

2．檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質量。3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規、各類技術操作標準和診斷標準、各類管理常規和管理標準、技術操作流程和病理診斷流程、醫療設備操作和維護常規。

5．負責科室醫療安全方面的工作。

6．負責醫療文件的收集、整理和歸檔。

7．負責處理病理科與相關科室及病人的醫療糾紛。8．負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。9．負責病理科檔案的管理和指導工作。10．負責醫療設備購臵和論證及安裝和驗收。11．負責接待設備維修人員對設備的維護。12．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。13．負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。

三、質量控制與管理會議制度

（一）規范科室管理制度

根據我院的《科室規范化管理制度》，結合我科的實際情況，逐步規范科室管理，制定出本質量管理制度，并使本制度落實到實際工作中。

（二）開展住院醫師規范化培訓，把好病理醫師的質量關

我科嚴把病理診斷醫師持證上崗關，并定期對有關人員進行基本技能的培訓和外派進修學習，要求掌握各種器官、組織的大標本的取材方法，能夠準確地描述病變，對常見疾病能夠作出準確的病理診斷。要求經過培訓學習的病理醫師有較扎實的外科病理理論基礎和較強的動手能力，以及解決實際問題的能力，成為合格的病理醫師。

（三）做好病理診斷的質量管理工作

按照醫院的要求，我科成立病理科醫療質量管理小組，具體負責病理科的醫療質量管理工作。主要從以下三個方面進行了工作。

1.開展病理診斷的質量控制抽查工作

質控抽查對于診斷醫師是一種監督；對于復驗醫師是一個學習的機會；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現的問題。

2.繼續做好科室疑難病例會診工作

定期或不定期的進行疑難病理會診。科室疑難病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時對于每一位外科病理醫師也是一個很好的教學活動。對疑難病例會診要有記錄，并對各級醫師參加會診的情況進行考核。

3.科室醫療缺陷登記、總結和分析

對日常的醫療工作中出現的醫療缺陷事件進行登記，并及時地在一定范圍內進行討論和分析，提請有關人員注意。年終進行全年醫療缺陷事件的統計、分類和分析，總結經驗教訓，避免今后類似事件的發生。經常組織醫生和技術人員學習相關的法律、法規、規范和醫院下發的科室規范化管理制度，提高全科員工在醫療工作中防范醫療差錯和醫療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質量。為患者提高優質服務的同時，也要學習規避醫療風險和保護自己。

（四）定期召開醫療工作會議

每月召開一次科室醫療工作會議。會議主要內容有： 1.每月的病理診斷質量控制結果匯報及討論； 2.當前醫療工作中存在的問題及討論； 3.醫師—技術室—資料室溝通和意見反饋； 4.信息通報和交流；

5.定期（季度或半年）醫療工作量變化情況通報和分析。

通過科室醫療工作會議的形式搭建起醫生之間和醫技之間溝通和交流的平臺，及時發現科室醫療工作中存在的問題，針對問題進行討論，并對在科室醫療工作會議上達成共識的意見或事情進行匯總，以一定的形式進行通報。

第四篇：病理科質控制度

病理科質控制度

一、質量控制與管理制度總則

全面規范化質控管理是病理科確保優質服務、優質醫療、高效低耗的關鍵環節，也是病理科日常工作的一項重要內容。它包括室內質控和室間評價兩個方面。

（一）建立質量控制管理組織

建立質量控制管理組織是開展質控管理工作的關鍵。根據我院實際情況，組建了由質控科指導的醫院病理科質控小組。質控小組成員趙超，李海博。

（二）制訂病理科規范化制度

標準化工作是質量管理的基礎工作，醫院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進行認真調查研究的基礎上，系統制訂病理科切實可行、行之有效的各項規章制度和管理標準，并可組織編印成冊，下發各科室，從而使標準化管理行有依據，查有出處。

（三）開展質量教育活動，樹立質量意識

質量教育的深入與否對質量意識的樹立和質控工作好壞有重要的影響。現代的科學管理制度必須由具有高度責任心和嚴謹科學態度的人來執行。只有充分提高全體人員的質量意識，才能使質量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進行全員質量意識教育，做好病理科工作人員的培訓工作，推動全面質控管工作的開展。

（四）堅持室內質控，實行標準化管理

室內質控系指科室內部按各級醫院病理科規定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達到及時發揚優點、克服缺點、不斷提高的目的。它是病理科質控工作的基礎，也是保證病理科項規章制度得以執行的重要措施。室內質控主要包括科室管理、切片質量和診斷質量等諸多環節的質量控制。醫院制定了明確的質量考核指標和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結果，從而使室內質控落到實處。

（五）搞好室間質控評價活動，推動全面質控工作的開展

室間質控評價活動是各級醫院病理科間的病理質量的評比和交流，是推動我醫院病理科質控工作全面提高的重要環節。我院病理科在室內質控基礎上，本著執行規范、嚴格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。采用自查、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、技術及診斷質量、人員培養及規章制度執行情況等方面的內容進行綜合評價，對于評價中存在的問題，要及時進行分析研究，及時進行整改，從而提高我院病理科質控工作的整體水平。

二、質量管理小組職能

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優良率、冷凍切片診斷的復合率、小標本與大體標本診斷的復合率。

2．檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質量。3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規、各類技術操作標準和診斷標準、各類管理常規和管理標準、技術操作流程和病理診斷流程、醫療設備操作和維護常規。

5．負責科室醫療安全方面的工作。

6．負責醫療文件的收集、整理和歸檔。

7．負責處理病理科與相關科室及病人的醫療糾紛。8．負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。9．負責病理科檔案的管理和指導工作。10．負責醫療設備購臵和論證及安裝和驗收。11．負責接待設備維修人員對設備的維護。12．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。13．負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。

三、質量控制與管理會議制度

（一）規范科室管理制度

根據我院的《科室規范化管理制度》，結合我科的實際情況，逐步規范科室管理，制定出本質量管理制度，并使本制度落實到實際工作中。

（二）開展住院醫師規范化培訓，把好病理醫師的質量關

我科嚴把病理診斷醫師持證上崗關，并定期對有關人員進行基本技能的培訓和外派進修學習，要求掌握各種器官、組織的大標本的取材方法，能夠準確地描述病變，對常見疾病能夠作出準確的病理診斷。要求經過培訓學習的病理醫師有較扎實的外科病理理論基礎和較強的動手能力，以及解決實際問題的能力，成為合格的病理醫師。

（三）做好病理診斷的質量管理工作

按照醫院的要求，我科成立病理科醫療質量管理小組，具體負責病理科的醫療質量管理工作。主要從以下三個方面進行了工作。

1.開展病理診斷的質量控制抽查工作

質控抽查對于診斷醫師是一種監督；對于復驗醫師是一個學習的機會；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現的問題。

2.繼續做好科室疑難病例會診工作

定期或不定期的進行疑難病理會診。科室疑難病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時對于每一位外科病理醫師也是一個很好的教學活動。對疑難病例會診要有記錄，并對各級醫師參加會診的情況進行考核。

3.科室醫療缺陷登記、總結和分析

對日常的醫療工作中出現的醫療缺陷事件進行登記，并及時地在一定范圍內進行討論和分析，提請有關人員注意。年終進行全年醫療缺陷事件的統計、分類和分析，總結經驗教訓，避免今后類似事件的發生。經常組織醫生和技術人員學習相關的法律、法規、規范和醫院下發的科室規范化管理制度，提高全科員工在醫療工作中防范醫療差錯和醫療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質量。為患者提高優質服務的同時，也要學習規避醫療風險和保護自己。

（四）定期召開醫療工作會議

每月召開一次科室醫療工作會議。會議主要內容有： 1.每月的病理診斷質量控制結果匯報及討論； 2.當前醫療工作中存在的問題及討論； 3.醫師—技術室—資料室溝通和意見反饋； 4.信息通報和交流；

5.定期（季度或半年）醫療工作量變化情況通報和分析。

通過科室醫療工作會議的形式搭建起醫生之間和醫技之間溝通和交流的平臺，及時發現科室醫療工作中存在的問題，針對問題進行討論，并對在科室醫療工作會議上達成共識的意見或事情進行匯總，以一定的形式進行通報。

第五篇：病理科會診制度

病理科會診制度

病理科醫師遇有疑難病例應爭取在科內或同行間進行會診。會診方式以采取計算機遠程會診、郵寄切片會診及讀片會診等，切片和（或）蠟塊，由請求會診的病理科提供。會診意見應記錄或附貼于該例病理檢查申請單后，一并歸檔。如會診意見與原診斷不一致，由原診斷病理科醫師決定是否更改或補發病理診斷報告。應病人要求或 經病人同意的會診，其全部費用由病人負擔。

對疑難病例，或病理診斷與臨床診斷有分歧時，應爭取與臨床科室進行學術交流。