第一篇：二級評審管理組總結

安陽市燈塔醫院第二周期醫院評審

管理組工作自查總結

上半年，我院根據《河南省第二周期醫院評審工作實施方案》要求，結合《醫療機構管理條例》，認真開展了醫院評審工作，經過自查，現將醫院管理組工作情況總結如下：

一、醫院管理組總分300分，自查得分282分。

1、依法執業滿分15分，實得分15分；

2、組織機構和管理滿分15分，實得分15分；

3、人力資源配置及管理滿分22分，實得分21分；

失分原因：醫師與護士比不達標

4、應急管理滿分5分，實得分5分

5、院務公開管理滿分5分，實得分5分

6、醫療儀器設備管理滿分10分，實得分7.5分

失分原因：大型醫用設備上崗人員須接受崗位培訓，取得相應的上崗資質，我院共6人，有一人有證，每少一人扣0.5分，共扣2.5分

7、財務與價格管理滿分20分，實得分20分

8、建筑設施安全滿分7分，實得分7分

9、后勤保障管理滿分18分，實得分18分

10、臨床營養膳食管理滿分30分，約得分15分

11、信息系統滿分8分，實得分8分

12、醫療質量與持續改進，滿分110分，實得分108分 失分原因：（1）兒科門診需設置在相對獨立的區域，有單獨 的進出通道，扣1分；（2）成人與兒童輸液區、呼吸道感染疾病與普通疾病輸液區、男女患者注射室需分別設置，扣1分；

二、目前存在的問題有：

1、文字資料檔案尚不齊全，有待進一步補充；

2、營養膳食工作不規范運行；人員資質不到位；

3、影像科鉛衣等防護設施不齊全，需購買。

第二篇：二級醫院等級評審護理管理組自評匯總

2012年護理工作自評報告

一、全面開展優質護理服務。1、7個科室開展了優質護理服務，占58.3 %。

2、在于院長為組長的“優質護理服務示范工程”活動領導小組指導下，根 據我院制定的《2012年優質護理服務工作方案》進行工作，不定期召開專題會議，并組織檢查，及時反饋整改。

3、制定績效工資分配方案，根據不同科室或崗位的服務數量、質量、勞動強度，承擔風險程度等確定實際的績效工資，體現高技術、高風險、高工作量高報酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、臨床一線護士占全院護士編制的比例是96.5%。

5、加強健康教育，與患者建立和諧護患關系，每位住院病人都清楚自己的責任護士和主管醫生。

6、根據衛生部有關規定、患者病情及自理能力，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實，病人的護理級別與實際接受的服務一致。

7、加強臨床護士分層級管理工作，制定護士分層使用指導原則、崗位職責、工作標準，更好地培養護理骨干及發揮各層級護士的作用。

8、落實“床邊工作制”“整體護理責任制”，護士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優質、滿意的無縫隙護理服務。

二、加強管理，保障病人安全

1、護理管理組織職責明確、管理到位，各臨床護理單元建立組長制，更好地發揮組長的帶頭作用。

2、全院護理人員同工同酬。

3、全院住院科室護士配備達1：0.4，ICU床護比達2.5：1，護士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。

4、護理記錄按照衛生部規范要求，簡化護理文書書寫。

5、建立非懲罰性不良事件報告制度，鼓勵主動上報護理不良事件發生，不定期召開護士長工作會議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發生同類事件，共同提高護理質量。

6、根據臨床護理規范要求，制定《臨床護理常規》及《臨床護理技術操作規程》等，符合各專科臨床實際和病人的需要。

7、認真落實患者安全目標及“危急值”報告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標識，切實保障病人安全。

8、正確執行醫囑，嚴格執行查對、交接班制度及輸血查對制度，交接班重點突出，內容清晰。

9、加強我院緊急重大事件處理，結合我院實際情況，制定《肅寧縣人民醫院護理人力資源調配方案》，保證護理工作保質、保量完成。

三、促進臨床護理技術和服務水平持續改進

1、促進臨床護理技術和服務水平持續改進，護士評估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護理、清潔護理、飲食護理、壓瘡護理、失禁護理、靜脈治療護理落實到位，得到患者的一致好評。

2、ICU管床責任護士的專業能力符合病人需要，掌握重點監護項目和指標的意義，能及時發現危急情況，并配合醫生及時處理。

3、建立急診急救護理質量評價，并落實各項護理措施。護士熟練掌握急救技術，科室各種急救設備完好率100%。

4、規范“護理質量管理委員會”的職責和功能，完善各種評價標準，定期開展活動。

護理部 2012年10月16日

第三篇：二級醫院等級評審護理管理組自評匯總

創二甲“護理管理與技術水平”自評小結

一、全面開展優質護理服務。1、6個科室開展了優質護理服務，占54.5%。

2、在孫院長為組長的“優質護理服務示范工程”活動領導小組指導下，根 據我院制定的《護理服務病區工作指南》進行工作，不定期召開專題會議，并組織檢查，及時反饋整改。

3、制定并執行院、科二級績效工資分配方案，根據不同科室或崗位的服務數量、質量、勞動強度，承擔風險程度等確定實際的績效工資，體現高技術、高風險、高工作量高報酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、下發《關于落實觀瀾人民醫院醫護協調級別護理的通知》，組織醫師、護理人員培訓、學習，對護士長、高級責任護士強化培訓，并嚴格執行。

5、制定并執行《觀瀾人民醫院護士從事非護理工作清理方案》，完善醫院后 勤保障支持系統，無護士從事財務結算、醫囑錄入、口服藥擺放、物資運送等工作。

6、臨床一線護士占全院護士編制的比例是96.4%。

7、加強健康教育，與患者建立和諧護患關系，每位住院病人都清楚自己的責任護士和主管醫生。

8、根據衛生部有關規定、患者病情及自理能力，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實，病人的護理級別與實際接受的服務一致。

9、加強臨床護士分層級管理工作，制定《新畢業護士規范化培訓實施手冊》、《護士層級培訓手冊》，更好地培養護理骨干及發揮各層級護士的作用。

10、落實“床邊工作制”“整體護理責任制”，護士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優質、滿意的無縫隙護理服務。

二、加強管理，保障病人安全

1、護理管理組織職責明確、管理到位，各臨床護理單元建立組長制，更好地發揮組長的帶頭作用。

2、全院護理人員同工同酬，設置護理專業指標招考，留住人才，2011年1～8月護理人員流失率僅1.4%。

3、全院住院科室護士配備達1：0.4，ICU床護比達2.5：1，護士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。

4、護理記錄按照衛生部規范要求，簡化護理文書書寫，使用表格式文書，簡明扼要，重點突出，不重復記錄。

5、建立非懲罰性不良事件報告制度，鼓勵主動上報護理不良事件發生，不定期召開護士長工作會議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發生同類事件，共同提高護理質量。

6、根據臨床護理規范要求，制定《臨床護理工作手冊》、《臨床護理常規》、《臨床護理技術操作流程匯編》及《護理工作指引》等，符合各專科臨床實際和病人的需要。

7、認真落實患者安全目標及“危急值”報告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標識，切實保障病人安全。

8、正確執行醫囑，嚴格執行查對及交接班制度，并落實注射、輸液的床邊雙人查對制度、輸血查對制度，交接班重點突出，內容清晰。

9、建立特殊藥物使用指引及安全警示標識，嚴抓落實。

10、科室有針對性的開展專項質量指標監控，對基礎與專科指標進行統計，發現問題及時查找原因，分析整改。

11、加強我院緊急重大事件處理，結合我院實際情況，制定《觀瀾人民醫院緊急狀態下護理人力資源調配方案》、《觀瀾人民醫院機動護士人力資源庫調配方案》，保證護理工作保質、保量完成。

三、促進臨床護理技術和服務水平持續改進

1、促進臨床護理技術和服務水平持續改進，護士評估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護理、清潔護理、飲食護理、壓瘡護理、失禁護理、靜脈治療護理落實到位，得到患者的一致好評。

2、建立靜脈治療安全指引，護理措施落實到位。

3、ICU管床責任護士的專業能力符合病人需要，掌握重點監護項目和指標的意義，能及時發現危急情況，并配合醫生及時處理。

4、建立急診急救護理質量指標評價，并落實各項護理措施。護士熟練掌握急救技術，科室各種急救設備完好率100%。

5、建立助產專科護理質量指標評價系統，助產士評估孕婦產程經過、胎兒附屬物情況、軟產道情況及時發現異常情況，及時采取相應的措施。

6、規范“護理質量管理委員會”的職責和功能，完善各種評價標準，護理質量管理與持續改進委員會、護士培訓與科研管理委員會、專科護理管理委員會、職業安全及護士維權委員會等分工明確，定期開展活動。

四、推出護理服務亮點。

永遠把病人放在第一位，不斷更新服務理念，提高服務意識，以技術為保證，以病人為中心，以病人的需求為起點，以病人的滿意為終點，努力構建和諧護患關系，確保護理安全，提升護理管理內涵和服務質量，開創各種特色服務，盡努力做到讓病人滿意。2010年深圳市衛人委對出院患者護理滿意度第一階段評估中，我院榮獲全市第一，滿意度100%。

1、推行首問負責制，幫助病人解決實際問題。

2、出院病人發放“滿意度調查表”，找出問題，持續改進。

3、手外科發放溝通聯系卡，并提供活動室為患者進行功能鍛煉。

4、骨科“延伸護理進家庭”服務：增加出診次數，訪視病人時帶上體溫計、血壓計、年老體弱的病人還可帶上床邊心電圖機，并與社康中心聯系，建立出院病人家庭檔案，讓護士真正走出醫院，走進社康，進入家庭。

5、心血管、呼吸內科針對高血壓病人，開展了高血壓患者家庭訪視活動，為患者提供用藥指導、健教宣傳，積極幫助患者及其家屬正確面對疾病，樹立信心，降低了二次住院率。

6、兒科創立母愛式服務，鼓勵家長參與護理，營造溫馨住院環境，體現母愛式的護理。

7、婦科出院患者電話隨訪，使每一位患者及其親人能得到她們生理及心理的健康指導。電話隨訪已推廣至全院各住院科室。

8、產科：

（1）為每位產婦發放“愛心聯系卡”，卡上有新生的嬰兒的腳印，為每位寶寶留下永久的紀念。

（2）開展產后保健操讓產婦早日恢復漂亮的體型，并每天為出院產婦集體進行出院指導及健康教育，取得了較好的效果。

9、腦外科昏迷患者實施“ 呼喚式護理”，對促醒患者起到了極好的效果。為更好地體現人文關懷，針對腦 外傷昏迷患者住院時間長、恢復慢的特點，推出了病床“呼喚式護理”，要求護士為昏迷患者每做一次操作時都要輕聲呼喚，要把他們當成 清醒病人對待。同時為了更有效促醒昏迷患者，護士們還根據患者不同年齡、不同經歷，征求患者家屬的意見買來了不同的CD碟，放給患者聽。“呼喚式護理”充 滿了親情，充滿了人情，更充滿了醫護人員對患者的關愛。

10、急診科每月進行“急診護理服務之星”評選活動，調動了全科護士“比、學、趕、幫”的積極性，創造了良好的工作氛圍。并開展了“勇敢小星星”、“親情式輸液”特色服務，11、為全面提升顧客滿意度，護士長手機公示于宣傳欄，24小時接受顧客來電建議。

護理部

2011年9月24日

第四篇：二級評審

二級甲等中醫醫院評審工作動員大會講話 同志們：

今天我們在這里召開創二甲中醫醫院動員大會，既是出征會又是誓師會。二級中醫院評審關系到醫院今后的生存和發展，關系到全院職工的根本利益，關系到全市衛生事業的戰略部署。是我院今年各項工作的重中之重，為了使這項工作規范有序進行，經院務會研究決定，今天在這里召開全院干部職工動員大會，目的就是要大家堅定信心、鼓足干勁，積極投入到“二級中醫院”評審工作中去，要牢固樹立“分級管理”意識，對照標準，做到任務到科、責任到人，全力以赴做好建設工作，并如期通過省中醫管理局的評審驗收。下面，我對商丘市中醫院開展二級甲等中醫醫院創建工作的相關事宜作如下介紹。

一、商丘市中醫院發展概況

商丘市中醫院始建于五十年代。其前身是商丘專區人民醫院門診部，1961年改為商丘地專直干部公費醫療門診部，1976年4月改為商丘市中醫院，1984年6月改為商丘地區中醫院，商丘撤地建市后改為商丘市中醫院。在歷史的風雨中走過了半百年華的商丘市中醫院，目前是商丘地區最大的一所綜合性二級甲等中醫院（全民事業性公立醫院）。醫院相繼被省消協授予河南省 “消費者信得過單位”，全國婦聯授予“巾幗文明崗”、河南省政府授予“醫院行風建設先進單位”、市委市政府授予“市文明單位”，市總工會授予“職業道德先進單位”等榮譽稱號。

作為河南中醫學院教學醫院、商丘城鎮職工（居民）醫保、新農合、商業保險和市華僑僑眷定點醫院，及商丘“120”聯動醫院。長期以來市中醫院肩負著全市及豫魯蘇皖四省交界區域的醫療、搶救、康復、保健、教學、科研等重任。醫院占地25畝，醫療建筑面積25000平方米。床位460張。職工536人，其中高級職稱60人，中級職稱91人，國家級名中醫1人，省級名中醫1人，碩士研究生導師1人。有30多名同志擔任市級專業委員會委員，20多名同志被評為專業技術拔尖人才，5名同志被評為商丘市首屆百佳優秀名醫，6名專家被評為商丘市名中醫。經過50年的發展，醫院立足服務謀發展，放眼未來促提升，堅持科技建院、質量強院、從嚴治院、服務立院的工作方針，在創新管理機制，用人分配機制等方面進行改革。團結拼搏、銳意進取、發奮努力、開拓創新，醫院發生了翻天覆地的變化，醫院品牌形象得到了較好的提升，綜合服務能力取得了長足的進步。以人為本，充分發掘人才潛力，充分施展人的才華，是單位興衰的關鍵。以人為本，首先要用先進的思想統率人，把全院職工的智與力凝聚到發展上。為此，市中醫院以“學習型醫院”建設和“優質服務百日行動”以及“三治三提”活動為載體，不斷強化宗旨意識，凈化職工靈魂；通過持之以恒的政治學習，行風教育以及“拓展訓練”等多方式、多渠道積極培養干部職工的素質和修養；積極參加慈善公益事業、社區鄉鎮送醫送藥以及組織參加各類文體活動等，在服務社會、關愛大眾的同時，較好地展示和提升了市中醫院形象。“厚德精醫務實奉獻”作為院訓，已深深地植入在了干部職工的心中，也成為了市中醫院人服務社會、服務患者的共識和宗旨。

在市場經濟形勢下，醫療市場的競爭，首先是先進技術和先進設備的競爭。醫術的高超，設備的先進，就能較好地攻克疑難病癥的堡壘，能給病魔纏身或生命重危的患者帶去生的希望，擁抱健康溫暖的陽光。近年來，醫院先后裝備了一批先進的醫療設備。核磁共振、16排螺旋CT、DR、800mA數字胃腸X光機、彩色多普勒超聲診斷儀、全自動生化分析儀、血管造影機（C型臂）、雙球管X光機（G型臂）、口腔全景X光機、計算機放射成像系統(CR)、關節鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、奧林巴斯胃腸鏡、腫瘤微創設備等一大批在商丘地區乃至全省都處于領先地位的大中型診療設備。為了讓這批設備早日發揮作用，成為攻克疑難病癥的利器，醫院有針對性地培養了一批能熟練駕馭這批先進設備的人才，從而在服務患者中發揮了極大的作用。

在市場經濟形勢下，醫療特色的有無和水平的高低，決定著一個單位的興衰存亡。近年來，市中醫院堅持走中醫和中西醫結合特色建設之路，積極推進“名醫名科名院”三名戰略。強化特色建設學術氛圍，支持中醫、中西醫結合出成果、上臺階。近年來，全院各專科共推出了82種中醫診療技術項目，對42種特色病癥組織人員進行了完善優化，較好地推廣使用；對學科帶頭人和特色專科積極扶植，宣傳推介，促使成為省、市重點專科。目前，骨傷科、骨關節病科屬省級重點中醫專科，肛腸科屬于河南省級重點中醫專科建設單位，名老中醫工作室、針灸推拿科、脾胃病科、心腦病科、張八卦外科屬市級知名專科。這些重點專科的社會影響面正在逐年加大，得到了社會的認可和好評；醫院還根據市場需求連續推出了“冬病夏治”、“膏方”活動節日，獲得了社會的熱捧；在商丘地區率先成立的“名老中醫工作室”和“治未病中心”，服務范圍已擴展到了周邊地市。

醫療護理服務的優劣，決定著醫療單位是否能夠健康發展。市中醫院領導集體有一個共同的認識，醫院要面向未來求發展，重要工作之一是服務，是良好的全心全意為民為患者服務的意識和能夠落實到位的好措施，近年來，市中醫院通過堅持不懈地抓教育，把“患者至上”的觀念灌輸進每一位醫護人員的心里，在更新服務意識，優化服務流程的基礎上，強化落實了多項服務措施，讓社會和廣大患者看得見、摸的著、體會得到。完善了住院、出院患者巡訪制度，答疑解惑，征求意見；門診、病區推行“溫馨”式服務，讓患者感受到了家一樣的溫暖、親人般的關懷；方便病人就醫，設立咨詢臺、簡易門診、戒煙門診、成立院內服務部，提供多方面全程服務；設立了濟困病房，推出了單病種限價，讓經濟條件不好的患者住得起院，治得起病；為了維護患者權利，醫院堅持對住院患者實行告知制度，同時強化了“溝通制度”，在充分尊重患者知情權和選擇權的同時，醫患、護患交流平臺更加順暢；為了給患者提供一個更加溫馨舒適方便的就醫環境，市中醫院又進行了綜合病房樓的建設工作，通過積極的努力，住院病人已搬入全新的綜合病房大樓內，受到了廣大患者的歡迎。

這些成績的取得凝聚了幾代商丘市中醫院人的心血，為我們今天能夠站在這樣一個高起點的平臺上開展創建國家二級甲等中醫醫院工作打下了堅實的基礎，創造了得天獨厚的條件。在此，我代表院班子向大家道一聲“辛苦了”。

二、開展二級甲等中醫醫院創建的意義

我院近五十年的發展成績值得驕傲，但目前面臨的困難卻也不能忽視。首先，由于市場經濟對醫療市場的不良影響和前些年國家對公立醫院辦院方向和辦院目標的不明確，我院和很多公立醫院一樣，在發展過程中形成的某些服務理念、服務功能和服務方式與目前國家醫療衛生體制改革對公立醫院的要求存在一定的差距，公立醫院的改革就是要求我們要縮小乃至消除這些差別，更加充分體現出公立醫院的公立性質，如何進行改革，國家二級中醫醫院的各項標準和指標充分體現了公立醫院改革的各項任務指標，創建國家二級甲等中醫醫院的創建工作便是實現公立醫院改革的重要手段。第二，由于我院近年來發展較快，專業人才隊伍建設嚴重滯后，加上歷年來人員編制問題未得到及時有效的解決，引進人才困難，留住人才更困難，導致我院專業人才隊伍極不穩定，無法滿足臨床工作需要，使醫院的服務功能未得到應有的發揮，服務水平和服務能力未得到及時的提高，并成為影響醫院核心竟爭力和可持續發展的重要制約因素。第三，由于醫院近年來發展較快，醫院內部管理經驗不足，經過不斷探索，雖然取得了一定的成績，但和醫院目前發展的規模和水平之間仍然存在一定的距離，不能滿足醫院發展的需求，并成為醫院進一步發展的重要制約因素。第四，商丘的醫療市場將會有一場激烈的竟爭，這場竟爭將是醫療技術的竟爭、服務質量的竟爭、特色優勢服務的竟爭，明顯處于竟爭劣勢的商丘市中醫院如何發揮自己的中醫藥特色和優勢，提高服務質量和服務水平，強化專業人才隊伍建設以提高醫療技術水平等核心竟爭能力，在商丘醫療市場站穩自己的一席之地，將可能是影響商丘市中醫院持續發展乃至決定商丘市中醫院生存的至關重要的因素。商丘市中醫院要生存，更要發展，在生存和發展面前，面對上述問題，該采取什么樣的方法？創建國家二級甲等中醫醫院就是給我們的一個最好的契機。國家中醫藥管理局制訂的《二級中醫醫院評審標準》（2012版）從“中醫藥服務功能”和“綜合服務功能”兩個大的方面給我們制訂了明確的標準，如果我們能按標準認真進行建設工作，并達到標準要求，我院將會在發揮中醫藥特色優勢、專業人才隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、藥事管理和中藥藥事管理、護理質量管理和中醫護理管理、中醫藥文化建設、中醫“治未病”開展、醫院基本規模及服務能力建設、醫療應急管理、教學科研、醫療安 全、醫療質量、醫院行政財務管理等方面有一個大的提高，從而大大提高我院的綜合服務能力、服務質量和服務水平，更加突出中醫藥特色和優勢，提高我院的整體綜合勢力和核心竟爭力。所以創建國家二級甲等中醫院的工作是我院當前和今后一段時間內我院的主要工作和核心工作。全院職工特別是中層以上干部職工必須提高認識，端正工作態度，以創建二甲工作為已任，共同參與，群策群力，在涉及醫院建設和發展的重大問題上出謀劃策，匯大智、集大成，反對個人英雄主義和官僚主義行為，制定切實可行的工作計劃，確保決策的正確性，減少失誤，降低損失，免走彎路，確保創建工作如期完成。

三、二級甲等中醫醫院創建工作安排

1、根據創建工作的需要，我院成立了以院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人和各臨床醫技科室科主任、護士長為成員的“商丘市中醫院創建國家二級甲等中醫醫院創建工作領導小組”，暨“二級甲等中醫醫院創建辦公室”，以全面領導、協調、組織、落實各項具體創建工作。

2、在主管局的指導下，我院制訂了詳細的《商丘市中醫院國家二級甲等中醫醫院創建工作實施方案》，擬定了《各科室各部門創等工作任務分配方案》，將創建工作的各項具體任務內容分解落實到相關科室和部門，要求各相關科室和部門必須保質保量如期完成。

3、擬定了創建工作時間進度表：

1）、2013年7月31日前完成創建工作的前期各項準備工作，召開“創等”工作動員大會；

2）、2013年8月1日至9月30日，完成創建工作的各項主要任務目標，完善應檢資料的整理、裝訂工作；

3）、2013年10月1日至11月30日，根據《二級中醫醫院評審標準實施細則》（2012年版）二級甲等標準認真組織開展自評，撰寫自評報告，做好查漏補缺，并作好評審驗收的申報工作；

4）、2013年11月起繼續完善各項迎檢工作和迎檢資料，等待省中醫管理局組織評審驗收；

各位中醫院的全體職工同志們，商丘市中醫院國家二級甲等中醫醫院的創建工作有市委市主管局及市相關部門的正確領導和大力支持，有全院干部職工的共同努力，我們有信心、有能力，一定能在規定的時間內，高標準高質量完成各項任務目標，如期通過省中醫管理局的評審驗收，為商丘市中醫院的歷史添上光彩的一頁，為商丘市中醫藥事業作出我們應有的貢獻！

謝謝大家！

團結拼搏 以評促建

爭創二級甲等綜合醫院 ——創等啟動大會上的講話

同志們：

創建二級甲等綜合醫院是提在我們面前的迫切的任務，也是我們醫院重中之重的工作，為了使我院等級評審工作規范有序、順利開展，經院務會議研究決定，今天，在這里召開全院職工大 會，目的就是動員大家堅定信心，積極行動，全力投入并扎實開展 創“二甲”評審的準備工作，力爭在今年要求的時限內完成申報 工作，確保我院創建“二級甲等醫院”順利通過。目前，醫院已經 制定出了切實可行的《創建二甲醫院工作實施修行方案》，對此項工作做了詳細安排。下面，針對“二甲”評審的意義和如何聯系我院實際扎扎實實開展工作，順利地實現“二甲”目標，我談以下幾點 意見：

一、責任感和使命感。

我們面對的是日新月異的新世紀，面對的是更加開放的醫療 市場，面對醫患關系日趨緊張，醫患沖突愈演愈烈的復雜的醫療環境。在激勵的競爭中，醫院要求生存、求發展，就必須走“改革建設”的路子，除此之外沒有其它捷徑可取。目前我院住院病人外流情況仍比較嚴重，如何吸引病人？怎樣留住病人？是我們必須認真思考對待的緊迫問題。我們除了增強自身的綜合實力，練好內功才能吸引群眾眼球，才能創建品牌特色，實現醫院檔次的提升。因此，作為醫院職工我們每個人都要責任感和使命感。

今年5月初，我們醫院領導參加了省衛生廳組織的等級醫院評審學習并到省級醫院進行了參觀學習。從省級醫院創建“三甲”成功的經驗切身體會到“分級管理”的優勢。創建“三甲”使他們由過去的松散管理到系統化管理，由不規范管理到走上規范化管理，醫療護理質量管理標準化。進一步完善了醫院內部運行約束機制，醫院建設有目標、工作有評價、監督檢查有標準，促進了醫院的持速、快速、健康發展。

通過創建二甲綜合醫院，一是促進醫院管理更加科學化、規范化、制度化；二是可以整體提升醫院綜合競爭力；三是促進醫院各種操作常規更加規范、制度執行更加到位；四是可以發現人才、鍛煉人才；五是可以樹立全市龍頭示范帶動作用。所以，希望全院各個崗位上的醫務工作者化壓力為動力，變責任為行動，以團結拼搏的精神狀態自覺投身到創建工作之中，增強自身的責任感和使命感。

二、保障醫療安全、構建和諧醫患關系

等級醫院評審的重心是技術達標，但在醫療活動中我希望評審與建設結合、著重在建設，保障醫療安全。我們提供給評審專家的是、佐證醫療技術的依據，是證明我們能夠提供與二甲醫院相適應的服務能力和依據，這一點，我們必須要有清醒的認識。如果撇開醫療技術，再好的管理，再好的檔案都不可能通過評審！這就要求我們認認真真的從基礎做起，從我們日常工作一點一滴做起，不斷提高醫療質量，切實保障醫療安全。和諧的醫患關系是確保醫療安全的基礎，現在患者在就醫的時候不僅僅關注醫院的醫療水平，而且更加關注醫院的人性化服務。沒有一個良好的行業作風，沒有一個融洽的醫患關系，得不到病人的信賴，醫院開展的醫療技術就是有隱患的，是不安全的，是隨時會出現紛爭的，這樣的醫院，是不可能得到人民群眾認可的，是不可能通過等級評審的。

三、嚴肅紀律，切實落實

能否保證我院的“二甲”評審按計劃順利進行并達到預期目的，取得明顯成就，重任在于各位領導、科室主任、護士長等全院干部職工，關鍵在于紀律。

在創建工作中，各領導小組和各科室負責人要切實負起領導和組織責任，要將此項工作擺上重要日程，要把全部的工作重心放到創建工作上，決不能只掛牌子，不做事情。要勇于承擔責任，著力抓好落實。凡科室工作推進緩慢、措施不力的，第一個要追究的就是科主任責任。

督導小組要嚴格制度紀律，要定期檢查創建工作落實情況，對敷衍了事、工作不力的，一律從嚴處理，決不姑息，并將與績效獎勵工資掛鉤，連同科室領導一起處罰，對影響全局工作進展的科室，要作出書面檢討，年終考核一票否決。

四、堅定信心，迎接挑戰。

我院始建于五十年代。在全院幾代人的共同努力下，在較為艱苦的環境中，一步一個腳印走來，取得了不斷的進步，推動了我院整體水平的全面提高，我院 在市場經濟形勢下，醫療市場的競爭，首先是先進技術和先進設備的競爭。醫術的高超，設備的先進，就能較好地攻克疑難病癥的堡壘，能給病魔纏身或生命重危的患者帶去生的希望，擁抱健康溫暖的陽光。近年來，醫院先后裝備了一批先進的醫療設備。核磁共振、16排螺旋CT、DR、800mA數字胃腸X光機、彩色多普勒超聲診斷儀、全自動生化分析儀、血管造影機（C型臂）、雙球管X光機（G型臂）、口腔全景X光機、計算機放射成像系統(CR)、關節鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、奧林巴斯胃腸鏡、腫瘤微創設備等一大批在商丘地區乃至全省都處于領先地位的大中型診療設備。為了讓這批設備早日發揮作用，成為攻克疑難病癥的利器，醫院有針對性地培養了一批能熟練駕馭這批先進設備的人才，從而在服務患者中發揮了極大的作用。在市場經濟形勢下，醫療特色的有無和水平的高低，決定著一個單位的興衰存亡。近年來，市中醫院堅持走中醫和中西醫結合特色建設之路，積極推進“名醫名科名院”三名戰略。強化特色建設學術氛圍，支持中醫、中西醫結合出成果、上臺階。近年來，全院各專科共推出了82種中醫診療技術項目，對42種特色病癥組織人員進行了完善優化，較好地推廣使用；對學科帶頭人和特色專科積極扶植，宣傳推介，促使成為省、市重點專科。目前，骨傷科、骨關節病科屬省級重點中醫專科，肛腸科屬于河南省級重點中醫專科建設單位，名老中醫工作室、針灸推拿科、脾胃病科、心腦病科、張八卦外科屬市級知名專科。這些重點專科的社會影響面正在逐年加大，得到了社會的認可和好評；醫院還根據市場需求連續推出了“冬病夏治”、“膏方”活動節日，獲得了社會的熱捧；在商丘地區率先成立的“名老中醫工作室”和“治未病中心”，服務范圍已擴展到了周邊地市。綜合病房大樓已經建成，原病房樓將進行重新改造裝修，門診大樓擴建大廳也已經設計完成，相關工作正在積極推進中??

現在我院軟件、硬件方面雖然有了顯著的改善和提高，但形勢在發展，社會在進步，按照我國衛生部《二級綜合醫院評審標準》 2012年版，我院目前離“二甲”還有巨大的差距，而且時間緊、任務重，不能有絲毫的懈怠和放松。面對嚴峻的挑戰，我們要有堅定信心，要有必勝的把握，要集中精力，迎接挑戰。

五、團結拼搏、人人參與

同志們，今天的啟動動員大會，標志著我院創建二甲醫院工作的正式啟動，我們的任務既艱巨又富有挑戰性，希望全院干部職工統一思想、統一認識、團結一致，齊心協力。對照標準、任務到科、責任到人，逐項落實。在創建中我們要敢于面對現實、克服困難，真抓實干、狠下功夫，為我們醫院的發展、為我們醫院的明天 貢獻自己的聰明才智。我相信，在市委政府和市衛生局的大力支持下，在我院領導班子的正確帶領下，有全院每個職工的共同參與，我們一定能夠如期實現我院創建二級甲等綜合醫院的目標！

謝謝

第五篇：二級綜合醫院評審護理組文檔檢查

二級綜合醫院評審護理組文檔檢查

1． 有門診就診和住院患者身份表示有全院范圍內統一實施的制度規定；（3.1.1.1C）

2． 有對就診患者住院病歷實行唯一標識管理規定；（3.1.1.1B）

3． 有對在重點部門（急診、新生兒、ICU、產房、手術室）使用條碼管理的規定；（3.1.1.1A）

4． 檢查診療活動時患者身份確認制度、方法和核對程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者轉科交接時身份識別制度和流程；重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和流程；對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識方法和核對流程（3.1.3.1C）

6． 患者轉接是身份識別與交接登記制度；（3.1.3.1B）7． 重癥醫學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室等需使用“腕帶”作為識別身份的可科室有制度規定；（3.1.4.1C）8． 重點（重癥監護病房、新生兒科（室）、手術室、急診室、產房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者條碼管理；（3.1.4.1A）9． 遺囑開具相關制度與規范；醫護人員對模糊不清、有疑問的遺囑，明確的澄清后方可執行流程；（3.2.1.1C）10． 口頭遺囑執行相關規定與流程；（3.2.2.1C）11． 臨床危急值報告制度及處臵流程。（3.2.3.1C）12． 手術患者術前準備的相關管理制度；（3.3.1.1C）

13． 手術部位識別標示想關制度與流程；對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與的統一明確規定；（3.3.2.1C）

14． 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程；手術三步安全核查制度；（3.3.3.1C）★壓床風險評估與報告制度

15． 防范患者摔倒、墜床相關制度；跌倒、墜床風險評估制度；（3.7.1.1C）16． 患者發生墜床后跌倒等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程；（3.7.2.1C）

17． 壓床風險評估與報告制度、工作流程；壓床診療與護理規范；（3.8.1.1C）18． 預防壓瘡護理規范及措施（3.8.2.1C）

19． 中醫護理常規、操作規程，體現辨證施護和中醫特色；（3.8.2.1C）20． 中醫專科優質護理服務實施方案；（4.10.2.3A）

21． 院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系；定期專題研究護理管理工作記錄；目標管理規定；各層次護理管理崗位職責和人員配臵；（5.1.1.1C）22． 各層次護理崗位管理目標及核查記錄；（5.1.1.1B）23． 護理工作中長期規劃、計劃（與醫院總體規劃和護理發展方向一致）及總結；（5.1.1.2C）

24． 護理垂直管理體系工作方案；二級（護理部-護士長）護理管理制度；（5.1.2.1C）

25． 與相關臨床科室及職能能部門聯席會議記錄（至少半年一次）；或相關協調機制；（5.1.2.1A）26． 護士條例；護士制度；護士執業證的管理；護士執行準入管理；（5.1.2.2C）27． 護士崗位設臵實施方案；護士分級管理檔案；（5.1.3.1C）28． 護士管理目標；護士質控標準；（5.1.4.1C）

29． 常見疾病護理常規；護理技術操作規范；護理核心制度、崗位職責培訓、考核記錄；（5.1.4.2C）30． 專科細化護理常規；（5.1.4.3c）

31． 制度、職責、常規等相關文件的修訂規定與程序；（5.1.4.4C）32． 護理管理制度培訓計劃及實施記錄；（5.1.4.5C）

33． 護理人員管理里規定；各級護理人員崗位職責；護理質控標準；（5.2.1.1C）

34． 護理人員資質審核規定與程序；（5.2.1.2C）

35． 聘用護理人員資質管理；聘用護理人員崗位技術能力規定；聘用護理人員薪酬相關制度、規定及具體執行方案；（5.2.1.3C）

36． 全院護士花名冊；護士實行歐同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）保障制度；經三年來護士離職率；（5.2.1.4C）37． 護士相關崗位職業防護制度；護士醫療保健服務相關制度；護理人員崗位上意外傷害相關處理規定；（5.2.1.5C）

38． 全院護士花名冊；護理人員崗位設臵相關規定；護理部護理人員調配方案；（5.2.2.1C）

39． 科護士長護理人員調配方案（5.2.2.1B）

40． 各級護理管理部門緊急護理人力資源調配規定及流程；（5.2.2.2C）41． 儲備護理人員名單及培訓、考核記錄；（5.2.2.2B）42． 臨床一線護士占全院護士總數的比例；全院病區護士與實際開放床位比；ICU護士與床位數之比；手術室護士與手術床之比；母嬰同室、新生兒護士與床位數之比；NICU、PICU護士與床位數之比；護理崗位說明書；護士專業職稱聘任規定；（5.2.3.1C）43． 儲備護理人員名單；彈性人力資源調配實施方案及調配記錄；（5.2.3.2C）44． 護理人員績效考核方案及征求意見匯總報告；（5.2.4.1C）

45． 護士在職培訓與考評制度；護士在職繼續教育計劃及記錄；護士培訓經費、設備設施管理辦法；（5.2.5.1C）46． 預算（包括常規培訓經費）；（5.2.5.1B）47． 專科護士培訓方案、培訓計劃及專科護士培訓記錄；專科護士培訓師資、設備設施管理辦法；（5.2.5.2C）

48． 綜合醫院分級護理指導原則；分級護理原則；（5.3.1.1C）

49． 護士條例；綜合醫院分級護理指導原則；臨床護理實踐指南（2011版）(5.3.2.1C)50． 優質護理服務領導小組職責及分工；開展優質護理服務工作計劃及方案；優質護理服務目標及內涵；推進開展優質護理服務保障制度、措施及考評激勵機制；（5.3.3.1C）

51． “以病人為中心”的整體護理工作模式及實施方案；（5.3.4.1C）

52． 危重患者護理常規及技術操作規范；護士經過危重患者護理理論和技術培訓及考核要求；危重患者風險評估及安全防范制度；（5.3.5.1C）

53． 危重患者護理常規及技術操作規范、工作流程及應急預案；危重患者風險評估和安全防護措施；（5.3.5.2C）54． 圍手術期護理常規、評估制度與處臵流程。（5.3.6.1C）

55． 遺囑和對于處臵制度、流程；護理安全目標管理；查對制度；用藥與治療反應制度與流程；（5.3.7.1C）

56． 輸血查對制度；輸血技術操作規范；輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程；（5.3.8.1C）

57． 常用儀器、設備及搶救物品使用制度與流程；（5.3.9.1C）

58． 輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救裝備使用制度與操作流程；對使用中可能出現的意外情況的處理預案及措施；（5.3.9.1B）59． 專科健康教育；（5.3.10.1C）

60． 臨床路徑與單病種護理質量控制制度；臨床路徑護理小組職責；（5.3.11）61． 病歷書寫基本規范；護理文書書寫規定；護理文書質控標準；（5.3.12.1c）62． 護理查房制度；護理病例討論制度；護理會診制度；（5.3.13.1C）63． 醫院質量與安全管理委員會職責；護理質量管理委員會職責；年護理質量工作計劃；（5.4.1.1C）

64． 護理質量與安全管理委員會會議記錄；護理質量管理考核記錄；（5.4.1.1B）

65． 非懲罰性護理不良事件上報制度及激勵機制；護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓記錄；護士報告醫療安全（不良）事件途徑；（5.4.2.1C）66． 護理不良事件成因分析和討論；護士安全警示教育記錄；護理部“不良事件案例成因分析”報告；（5.4.3.1C）

67． 跌倒護理風險防范措施；墜床護理風險防范措施；壓瘡護理風險防范措施；管路滑脫護理風險防范措施；用藥錯誤護理風險防范措施；（5.4.4）68． 手術室各工作區域功能及要求；（5.5.1.1C）

69． 手術室管理制度、工作制度、崗位職責及操作常規；手術室各級各類人員的相關培訓記錄；手術室護理人員花名冊及人員配臵；手術室各級人員資質及崗位職責技術能力要求；手術室護士培訓方案和培訓；（5.5.1.2C）70． 手術室新入職護士培訓及考核記錄；（5.5.1.2B）

71． 地市級以上衛生行政部門批準的手術護士培訓基地相關文件；（5.5.1.2A）

72． 手術患者交接制度；手術安全核查制度；手術中安全用藥制度；麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度；手術患者標本管理制度；標本的保存、登記、送檢等流程；手術物品清點制度；突發事件應急預案及演練記錄。（5.5.1.3C）

73． 手術是感染預防與控制管理制度；質量控制標準及培訓、考核記錄；醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定；手術室自行消毒的手術器械及物品標示及有效日期管理規定；醫務人員守衛生規范，醫療廢物管理制度，醫務人員職業衛生安全防護制度；（5.5.1.4C）74． 供應室潔污區分開流程規定；供應是護士職責；（5.5.2.1C）

75． 供應室花名冊及人員配臵，供應室護士長職責；供應室集中管理制度；供應室工作人員業務技能培訓及記錄；相關部門協作保障記錄；（5.5.2.2C）76． 供應室規章制度、工作流程及應急預案；供應室與臨床科室聯系相關制度；（5.5.2.3C）

77． 供應室清洗、消毒、滅菌效果監測制度及監測記錄；（5.5.2.4C）78． 供應室護理人員崗位培訓計劃；（5.5.2.5C）

79． 供應室護理人員崗位培訓記錄及考核（5.5.2.5B）

80． 新生兒病室工作制度、崗位職責、護理常規及專業技術規范；新生兒專科突發事件應急預案及培訓；（5.5.3.1C）

81． 新生兒病室護理人員專業理論與技術培訓、考核記錄；新生兒護理人員花名冊及人員配臵；新生兒責任制護理相關規定；（5.5.3.2C）82． 新生兒病室護理人員分層級培訓及記錄；（5.5.3.2B）

83． 重癥新生兒護理規范；新生兒病室護理質量專項考核標準及培訓記錄；新生兒安全管理制度及培訓記錄；腕帶識別制度；新生兒室環境相關規定；新生兒室護理人員工作職責；（5.5.3.3C）

84． 醫務人員手衛生規范及培訓記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規范；傳染病患者消毒隔離制度；（5.5.3.4C）