第一篇：二級醫院評審涉及流程圖條款

流程圖條款 1、1.2.4.1

對醫療服務流程中存在的問題有系統調研。

2、1.2.4.1 醫院從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施。

3、1.3.4.1 有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。

4、1.4.1.1 有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。5、1.4.2.1 醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。

6、1.4.3.2 編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。

7、2.1.2.1 有預約診療工作制度和規范流程。

8、2.1.4.1 有與上級對口支援醫院開展預約轉診服務協議，有規范，有流程。

9、2.1.4.1 有與基層醫療機構合作開展預約轉診服務協議，有規范，有流程。

10、2.2.3.2 工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。

11、2.3.1.4 有統一規范的急診（含搶救）服務流程。

12、2.3.2.2 有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。

13、2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。

14、2.3.4.1 有與醫院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫技檢查→住院→手術→介入）與規范。15、2.3.4.1 明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。

16、2.3.4.2 醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。

17、2.4.1.1 執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。

18、2.4.1.1 有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。19、2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規定危重患者應先行搶救。制度與流程規定危重患者及時辦理入院手續。

20、2.4.3.1 在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。

21、2.7.1.1 有投訴管理相關制度及明確的處理流程。

22.2.7.1.2

有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。

23、2.8.1.1 有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。

24、2.8.3.1 醫院建筑布局符合患者就診流程要求和醫院感染管理需要。

25、3.1.2.1 相關人員熟悉上述制度（查對制度）和流程并履行相應職責。

26、3.1.3.1 患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。

27、3.1.3.1 對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。

28、3.1.3.1 對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

29、3.2.1.1 醫護人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清后方可執行的流程。

30、3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。

31、3.2.3.1 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。

32、3.3.2.1 有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

33、3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

34、3.6.1.1 有臨床危急值報告制度制度與工作流程。35、3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。

36、3.8.1.1 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。

37、3.9.1.1 有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。

38、3.10.2.1 邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

39、4.2.1.1 有醫療質量管理考核體系和管理流程。

40、4.2.2.1 對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

41、4.2.4.1 針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。42、4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。43、4.2.4.3 有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。44、4.3.1.1 有指定部門負責醫療技術管理工作，有統一的審批、管理流程。

45、4.4.2.1 抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。

46、4.5.4.1 有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

47、4.5.4.1 有醫師外出會診管理的制度與流程。

48、4.5.5.1 建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。

49、4.5.7.1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區域分開，功能流程合理。

50、4.5.7.1.工作流程符合醫院感染控制原則。

51、4.5.7.3 新生兒室醫務人員知曉上述制度、規范和流程，并落實。

52、4.5.8.1 執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執行制度與流程。

53、4.6.4.1 有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

54、4.6.4.2 有急診手術管理的相關制度與流程。

55、4.6.6.2 對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。

56、4.6.7.1 有術后患者管理相關制度與流程。

57、4.6.8.3 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

58、4.7.1.3 每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。

59、4.7.4.2 有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。（1）有及時報告的流程。

60、4.7.4.3 有麻醉效果評定的規范與流程。

61、4.7.6.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。62、4.7.7.1 有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。

63、4.7.7.1 有麻醉科與輸血科溝通的流程。

64、4.8.2.1 有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。

65、4.8.2.1.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。

66、4.8.3.2 有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規定和執行流程，無推諉現象。

67、6.9.1.1 依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。

68、4.9.1.1 有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。69、4.9.2.1 有感染性疾病患者就診流程規定并公示。

70、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項規章制度與流程、崗位職責，并執行。

71、4.9.2.3 協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。

72、4.9.3.1 職業暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。

73、4.9.4.1 根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》制定突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程。74、4.9.5.1 傳染病的處置規范與處置流程。

75、4.11.2.2 有康復意外緊急處置預案與流程。

76、4.11.2.3 有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。

77、4.11.2.3 有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。

78、4.11.2.3 有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。

79、4.11.3.1 有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程。

80、4.14.1.2

藥劑科的面積、布局和流程合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛生部《

二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。81、4.14.2.1 有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統一采購供應。82、4.14.2.2 有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。

83、4.14.2.3 有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。

84、4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。

85、4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。

86、4.14.2.9 有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。

87、4.14.3.6 調劑處方流程合理，按有關規定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。

88、4.14.5.3 制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。

89、4.14.5.4 有落實衛生部有關抗菌藥物管理相關規定的具體實施方案和可執行工作流程。

90、4.14.6.2 突發事件藥事管理應急預案執行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。

91、4.15.1.4 有新項目審批及實施流程。

92、4.15.2.1 有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則。

93、4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

94、4.15.2.2 合理設計工作流程以避免交叉污染。（實驗室進行生物安全分區）

95、4.15.2.5 相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程。

96、4.15.2.6 有標本溢灑處理流程。

97、4.15.2.7 依據相關法律法規要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。

98、4.15.2.8 建立微生物菌種、毒株的管理規定與流程。

99、4.15.6.1 質量體系完整，質量與安全監控指標覆蓋全面，能監控分析前、中、后關鍵流程。

100、4.15.6.2 實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。

101、4.15.6.2 實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。

102、4.15.6.3 床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。

103、4.15.6.3 血涂片評價和分類計數的質量控制流程。

104、4.15.6.3 細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。

105、4.15.6.3 尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。

106、4.16.4.1 有規范病理診斷的相關制度與流程。

107、4.16.4.3 每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。

108、4.16.4.4 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：

109、4.16.4.5 有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，相關人員均知曉。

110、4.16.5.1 有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。

111、4.16.6.1 有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。

112、4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。

113、4.16.6.3 標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執行。

114、4.16.6.4 有病理醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。

115、4.16.6.5 針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結等），優化制片、染色流程，保證切片質量。116、4.16.6.7 特殊染色質量達到室間質評的合格標準。有相關操作規定與流程。

117、4.16.6.9 有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程。

118、4.17.1.3 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。119、4.17.1.3 有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

120、4.17.3.1 科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。

121、4.17.3.1 診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。

122、4.17.4.3 有輻射損傷的具體處臵流程和規范。

123、4.17.5.1 有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。

124、4.18.1.2 有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。

125、4.18.1.2 有采集血標本的流程。

126、4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

127、4.18.4.1 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，并有改進措施。

128、4.18.5.2 按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

129、4.18.5.2 由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。

130、4.18.5.3 醫院要有明文規定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監測中的安全。

131、4.18.5.3 制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規范與流程。132、4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

133、4.18.5.4 當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

134、4.18.5.5 輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。135、4.18.5.5 輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

136、4.18.6.2 建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括：（1）質控品的技術規則定義。（2）質控品常規使用前的確認。（3）實施質控的頻次。（4）質控品檢測數據的適當分析方法。（5）質控規則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。（7）失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。137、4.18.7.2 醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。

138、4.19.1.2 有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。

139、4.19.1.2 醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

140、4.19.3.1 科室能按照制度和流程要求，監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目，并有記錄。141、4.19.3.3 有醫院感染暴發報告流程與處置預案。

142、4.19.3.3 對醫院感染暴發事件上報流程及處置預案及時更新修訂。

143、4.19.8.1 定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議記錄或簡報。

144、4.20.1.3（血液透析室）布局和流程應滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。145、4.20.2.1 有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程。

146、4.20.2.4.有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。

147、4.20.2.4 對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價記錄。

148、4.20.4.3 有（各種透析器材）提取使用流程與登記制度。

149、4.20.4.3 記錄相關的不良反應，并有應對處理流程。

150、4.20.5.1 有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程。

151、4.20.6.1 對透析器復用有明確的管理制度和流程。

152、4.20.6.2 從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或經過培訓的專門人員。復用人員經過充分的培訓及繼續教育，能理解復用的每個環節及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。

153、4.20.6.2 有血液透析器復用操作流程，有設備檢測記錄。

154、4.20.6.2 采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數應不超過5次，高通量血液透析器復用次數不超過10次。

155、4.20.6.2.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。

156、4.20.7.2 血液透析室有運行數據收集的流程。

157、4.22.3.2 開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制要求外，還應有書面質量控制流程。158、4.22.3.3.有書面質量控制流程和檢查設備性能。

159、4.23.1.2 有病案工作流程。

160、4.23.3.1 病案科工作人員知曉應急預案及處臵流程。

161、5.2.2.2 相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。162、5.3.5.2 有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案。

163、5.3.5.2 有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。

164、5.3.5.2 執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程，有記錄。165、5.3.7.1 有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。

166、5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。

167、5.3.8.1 有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。

168、5.3.8.1 有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

169、5.3.9.1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。

170、5.3.11

5.3.11 有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

171、5.4.3.1 護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。

172、5.4.5.1 護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

173、5.4.6

有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

174、5.5.1.1 手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。

175、5.5.1.3 有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。176、5.5.2.1 護士知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。

177、5.5.2.3 科室有規章制度、工作流程及應急預案。（消毒供應室）

178、5.5.3.1.有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規范、崗位職責、工作流程、護理常規，有突發事件的應急預案或流程。179、5.5.3.1 護士知曉制度、規范、崗位職責、突發事件應急預案或流程與履職要求。

180、6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。

181、6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。

182、6.3.3.2 醫院建筑滿足醫院感染管理和醫療服務流程的需要，符合衛生學要求。

183、6.6.4.2 有明確的價格管理工作流程。

184、6.6.5.1 按照規定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。

185、6.8.1.1 后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，崗位職責明確，體現“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念”，滿足醫療服務流程需要。

186、6.8.2.1 有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。187、6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。88、6.8.3.3 相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。

189、6.9.2.2 有醫學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。

190、6.9.4.1 有醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。

191、6.9.6.3 建立醫學裝備應急預案的應急管理程序，裝備故障時有緊急替代流程。

192、6.10.1.1.根據實施情況，及時更新信息公開制度及流程。

193、6.11.2.1 根據患者的服務流程，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

194、對于每個病種的每一項指標的設臵理由、指標類型、表達方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內容，可詳見《單病種質量管理手冊》（2.0 版 2010 年科學技術文獻出版社出版）。以下僅是指標設臵理由的簡述。

195、STK-1 到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱 CT 等檢查的時間。患者最佳接診流程，是在到達醫院急診 15 分鐘內獲得，由神經內科專業醫師或具有神經系統功能評估技能的急診醫師提供的神經系統功能評估；在醫囑下達后的 45 分鐘內獲得神經影像（頭部 CT）、臨床實驗室（血常規、凝血功能、血生化、電解質）、ECG 和胸部 X 線檢查的結果，即患者在“綠色通道”的上述服務全部時限應小于 60 分鐘。

第二篇：二級醫院評審中涉及總務科的內容

常寧市人民醫院總務科二甲復審自查內容

一、6.9.5.1 評審標準：安全保衛組織健全，制度完善，保衛科人員配備合理，崗位職責明確。評審要點：【C】

1、安全保衛組織健全。

2、有全院安全保衛部署方案和管理制度。

3、保衛人員配備結構合理，崗位職責明確。

4、保衛人員知曉相關制度和崗位職責。

【B】符合“C”，并安全保衛人員經過相應的技能培訓。

【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛工作進行監督，并有持續改進成效。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫院制定的相關安全管理制度，包括安全防范系統日常管理制度、醫務人員安全防范制度、門衛值守制度、安保值班巡查制度和財務、藥品、危險品存放等安全管理制度。

2、醫院安全保衛組織領導架構圖，明確院長為總負責人，分管院長為具體負責人，專職安保部門具體負責，醫務、護理等職能部門協同配合。

3、醫院安全保衛人員配置名單（含醫院保衛科管理人員、專職保衛人員、保安員，保安員配置的數量遵循“就高不就低”原則）。

4、醫院制定的安保人員崗位職責，明確緊急情況應急處置的權限、方式以及安保方案。

5、安全保衛人員錄用上崗管理辦法（保安員就來自正規的保安公司）。

6、醫院組織的對安全保衛人員技能培訓、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓和考核，培訓內容應當包括必要的法律基礎知識和一定的應急處置能力，并根據崗位實際需要，要求掌握安全防范系統操作和維護技能。

7、醫院組織安保人員開展的應急演練的資料。

8、外包單位相關的資質文件、從業人員健康證明和簽署的協議、合同（如安保工作外包給正規的安保公司）。

【訪談調查】詢問十名保安人員，了解其對工作職責、制度、安保應急方案的知曉度，知曉率為100﹪.【現場核查】核查對安保人員進行法律法規、規章制度和醫院文化和技能培訓的課件，簽到冊和考核結果。B 【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見（1條），評價整改措施落實與整改效果，符合相關規定要求，符合率100﹪.A 考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二、6.9.5.2 評審標準：有應急預案，定期組織演練。評審要點：【C】

1、有安全保衛應急預案。

2、相關人員知曉安全保衛應急預案的相關內容和要求。

【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。

【A】符合“B”，并有根據演練評價提出的整改措施并得到落實。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫院制定的重大醫療安全突發事件應急預案。

2、醫院建立的警醫聯動的工作方案。

3、醫院組織應急演練的資料（文本、圖片、音像等），相關總結和整改效果評估。

4、醫院組織相關人員培訓的資料。

【現場核查】詢問十名安保人員，了解其對應急預案內容和要求的知曉度，知曉率100﹪.C 【模擬演練】

結合醫院定期（至少每年一次）組織演練的方案，抽取其中的環節進行摸擬演練，其摸擬演練的效果達到預期的目標，符合率100﹪。B 【跟蹤核實】

醫院提供案例說明，通過醫院平時組織的應急演練，找出醫療安全突發事件應急處置工作中存在的問題與安全隱患，持續改進相關環節近安保工作，防止惡性突發事件升級，確保惡性突發事件及時、有效處置。A 考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

三、6.10.4.3 評審標準：加強特殊裝備技術安全管理 評審要點：【C】

1、特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產、安裝合格證明以及根據規定必備的許可證明。

2、特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。

【B】符合“Ｃ”并裝備管理部門定期自查和監測，有完善的和自查監測資料。

【A】符合“Ｂ”并有根據自查和監測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、查看特殊裝備的生產、安裝合格證明與使用許可證明。

2、查看操作人員培訓考核的資料。

3、查看職能部門定期檢查、檢測的資料。

4、政府主管部門的定期檢查、檢測的資料。【現場核查】

1、核查上崗人員的上崗證（全部人員）。

2、核查特殊裝備的檢測、維護和運行紀錄。【跟蹤核實】（Ｂ）

從職能部門定期對特殊裝備進行檢查、檢測資料中，抽取1個事例作為案例，追蹤檢查是否發現實際存在的問題，是否及時采取相應的措施，整改是否達到預期效果，符合率100﹪.【跟蹤核實】（Ａ）

醫院提供案例說明，醫院根據自查和監測情況，改進管理，落實安全措施，評審周期內沒有發生一起特殊裝備安全事件。

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

四、1.4.4.2 評審標準：醫院臨時停電的應急對策 評審要點：【C】

1、醫院有臨時停電的總體應急預案和相關部門的應急預案。

2、明確醫院自備電源應急供電的范圍（手術室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、實驗室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進行應急供電的演練，確保主要用電場所應急用電。

3、配備充分的應急照明燈，并保持隨時可用狀態。

4、員工應知曉突發停電是時各崗位的職責和應急措施、程序。

5、后勤電力部門實行24小時值班制，有完善的交接班紀錄。

6、至少自備1套應急發電裝置與供電線路，設備與供電線路定期進行檢查維護和帶負荷運行檢測，并有完善的記錄。

【B】符合“Ｃ”并

1、至少自備2套應急發電裝置（或2種形式）與供電線路，設備與線路每月進行檢查維護和帶負荷運行檢測，并有完整的記錄。

2、對因火災、雷擊、風災、水災等造成的突發停電有應急預案。

3、對手術室、ＩＣＵ、大型設備、信息中心機房等重點部門的接地系統有定期檢查和常規維護，并有完整的記錄。

【A】符合“Ｂ”并

1、有近3年突發停電及應急處置的完整記錄，要求時間記錄到分鐘，并有相關人員的規范簽名。

2、職能部門定期督導檢查。

3、突發停電應急管理工作持續改進。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫院制定的突發臨時停叫總體應急預案和相關部門（醫務科、護理部、手術室、檢驗科、影像科等）應急預案（含火災、雷擊、風災、水災造成的突發停電）。

2、醫務、護理、后勤部門對相關應急設施設備的檢查記錄。

3、醫院組織對突發臨時停電事件應急預案演練的資料（圖片、影像）。

【現場核查】

1、核查醫院自備應急供電設施設備（如自備發電機）。

2、核查手術室、病區和相關重要場所（如門診大廳、掛號室、收費室）的應急照明設施（如應急照明燈）。

3、核查后勤電力部門的值班表，并核對在崗人員與應急工具準備情況。

【訪談調查】

1、隨機詢問門診部、手術室、ＩＣＵ、檢驗科、影像科和病區的管理人員、醫生、護士、（各1名），了解對突發停電時應急預案與措施、程序的知曉度，知曉率100﹪.2、詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護人員（各1名），了解其對相關應急預案和應急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪.考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

五、2.8.3.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

六、2.8.5.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

七、6.3.3.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

八、6.3.3.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

九、6.9.1.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十、6.9.2.1★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十一、6.9.2.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十二、6.9.3.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十三、6.9.3.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十四、6.9.3.3 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十五、6.9.4.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法:【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十六、6.9.4.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十七、6.9.7.2 評審標準： 評審要點：【C】 【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十八、6.9.8.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十九、6.9.9.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十、6.9.10.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十一、6.9.6.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：

二十二、6.9.6.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十三、6.9.7.1★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：

二十四、6.9.7.3★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十五、6.9.4.3★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

第三篇：二級醫院評審制度

制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫療服務的相關制度與規范。

2、1.2.2.1有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。

3、1.3.2.1有傳染病預檢、分診制度。

4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報告和發布相關制度。

7、1.4.2.1有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。

8、1.4.5.1有應急物資和設備的管理制度、審批程序。

9、1.5.1承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，10、1.5.3.1有繼續醫學教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究。

12、1.6.2.1醫院有相關的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡）。

13、1.6.2.1有以本醫院為中心，與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作的分級醫療、雙向轉診工作制度與程序。

14、4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則。

15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。

17、4.15.2.9建立化學危險品的管理制度。

18、4.15.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

19、4.15.4.2嚴格執行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。

20、4.15.4.2制定復檢制度并保留相關的復檢記錄。

21、4.15.4.4檢驗報告單格式規范、統一，有書寫制度。

22、4.15.4.5建立檢驗與臨床的科間協調會議制度，每年1～2次，共同改進檢驗工作質量和服務質量。

23、4.15.5.1有試劑與校準品管理的相關制度。

24、4.15.5.1有試劑及校準品使用登記制度。

25、4.18.1.1依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。

27、4.18.1.2有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

29、4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準。

30、4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存。

31、4.18.4.2輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙

核對、簽字制度。

32、4.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。

33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）

34、4.18.5.3醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。

35、4.18.5.4有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。

37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。

38、4.18.5.4當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

41、4.18.6.1有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。

應急預案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。

2、1.4.1.1有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。

3、1.4.3醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

4、1.4.3.1定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

5、1.4.3.2根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。

6、1.4.3.2制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

7、1.4.3.2有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

8、1.4.4.1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

9、1.4.4.2有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。

10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業暴露后應急預案。

11、4.15.2.8有相應的應急預案。（實驗室建立微生物菌種、毒株）

12、4.15.2.9有化學危險品溢出與暴露的應急預案。

13、4.18.1.2有應急用血預案。

14、4.18.4.3醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。

（2）有關鍵設備故障的應急措施。

15、4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范

培訓考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

2、4.15.2.3對相關人員進行培訓。

3、4.15.2.5對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。

4、4.15.3.1醫院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作。

5、4.15.3.2不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。

6、4.15.3.2有職能部門監督檢查，評價培訓效果。

7、4.15.3.2培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。

8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，開展培訓。

9、4.15.6.2對臨床相關人員進行定期培訓。

10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。

11、4.18.1.2有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。

12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。

13、4.18.2.3為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

14、4.18.5.3為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。

15、4.18.5.5監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

涉及“督導”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。（醫院有停電事件的應急對策）

2、4.18.1.1B職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。（依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件）

3、4.18.1.2A職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。（醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循）

4、4.18.3.1B職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。（嚴格掌握輸血適應癥，用血合理）

涉及“監管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門監管記錄。（制定應急物質和設備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道）

2、1.5.4.1B職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。（有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有職能部門監管記錄。（有新項目審批及實施流程）

78、4.15.2.7B職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）

4、4.15.2.8B職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規定，并安排人進行監督）

5、4.15.2.9B有職能部門監管的記錄。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

6、4.15.2.9A針對監管情況，持續改進危險品管理工作。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

7、4.15.6.2B實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

8、4.15.6.2B根據監管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。（依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件）

第四篇：二級醫院評審第四章

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）★

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

（四）實施手術安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，應按醫囑執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮痛質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

八、重癥醫學管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）★

（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（二）有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執行程序，實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。

（四）嚴格執行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

（五）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

九、感染性疾病管理與持續改進

（一）執行《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫管理與持續改進

（一）中醫診療科室的設置應符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。

（二）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫院根據醫療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協議的委托服務，應符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等法規的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成質量管理小組，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。

十一、康復治療管理與持續改進

（一）康復醫學科的設置應當符合 《綜合醫院康復醫學建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》，能開展康復醫療質量管理與持續改進活動。

（二）康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規范的治療、指導。

（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。

（四）定期對康復訓練效果進行評估。

十二、疼痛治療管理與持續改進（可選）★

（一）開展疼痛治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十三、精神科疾病的管理與持續改進（可選）★

（一）實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。

（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯合診療服務，有常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

（一）醫院藥劑科設置以及人員配備符合衛生部“二級綜合醫院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫院藥事管理組織。

（二）加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。

（三）執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。

（四）醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。

（五）醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

（六）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（可選，縣醫院為必選）

（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

十五、臨床檢驗管理與持續改進

（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規定進行比對和質量控制。

十六、病理管理與持續改進

（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫療機構解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

十七、醫學影像管理與持續改進

（一）醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

（二）建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

（三）及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

（四）有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

（五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。

（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。

（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（五）開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（七）輸血前向患者、家屬或經授權的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

十九、醫院感染管理與持續改進

（一）醫院感染管理組織與醫院感染預防與控制工作符合 《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

（五）貫徹執行《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》，有多重耐藥菌醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）醫院感染管理組織對醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢進行監測；根據醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與同級醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。

二十、血液凈化管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）★

（一）有血液透析室的醫院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求，滿足醫院功能任務要求。

（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（六）執行《血液透析器復用操作規范》。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續改進。

二十一、醫用氧艙管理與持續改進（可選）★

（一）開展醫用氧艙治療的醫院應依法獲得《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》。執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規、技術標準。

（二）有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按規定定期檢驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

二十二、其他特殊診療管理與持續改進（可選）★

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。

（四）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。

（五）開展診斷核醫學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應符合GBZ 120-2002《臨床核醫學衛生防護標準》中的要求。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

注：本節適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。二

十三、病歷（案）管理與持續改進

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）按照《病歷書寫基本規范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》

第五篇：二級醫院評審工作匯報

岳普湖縣人民醫院

關于心血管內科及心臟介入、產科等八個質控開展督導檢查的匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

我院今天有幸迎來了地區衛生局領導和質控專家來我院檢查指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝！

一、醫院基本概況：

我院始建于1952年，外婦科綜合大樓在各級政府、各級衛生行政部門的大力支持和關心下，2013年5月外婦、五官、兒科、麻醉、手術室正式搬遷，6月份正式投入使用。

醫院占地面積4萬4千余平方米，綠化面積達53%。業務用房面積17600余平方米，固定資產3205萬元，醫療設備總值1860萬元，編制床位200張，開放床位300張。是集醫療、科研、教學、預防保健為一體的綜合性二級醫院，肩負著全縣及鄰近鄉鎮14.7余萬人的醫療重任及基層的轉診任務。

醫院現有在崗職工331人（含新進人員165人），專業技術人員287人。高級職稱14人、中級職稱49人，醫技科室主管技師 11人、主管藥師4人，衛生專業技術人員占 84%。

醫院設有內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、眼科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復科、急診科等11個臨床一級科室，下設有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化內科、產科、婦科、ICU、血透室等10個二級科室。

醫技科室有：藥劑科、檢驗科（輸血室）、放射科、病理室、手術室、超聲科、心電圖室、內鏡室、消毒供應室等9個 必設科室，各科室具備開展正常工作的條件和設備。

醫院經過近幾年的發展，先后投資2000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機及后處理工作站、數字化攝影DR機、C臂X光機；DBS-420大型全自動生化分析儀、BC-5600全自動血球五分類計數儀；彩超，心電監護系統；血氣分析儀、全自動血凝儀、藥敏檢測儀；電子胃鏡、電子陰道鏡、眼科顯微鏡、手術顯微鏡；腹腔鏡、麻醉機等16臺大中型設備。

2012年門（急）診38267人次，住院13912人次，急診搶救3760人次，手術1546臺次，全年業務收入2700萬元，基本完成了社會效益及經濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創建二級甲等醫院各項工作。預計今年門診量達到 4萬人次，住院1.5萬人次，手術2000臺次，全年總業務收入超過3千萬元，入出院診斷符合率達到78%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到90%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫院服務滿意度達到93%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫院等級評審情況匯報如下,重點匯報心血管內科、檢驗科、泌尿外科、產科等相關督導檢查的報告：

二、鞏固“醫院管理年取得的成果”，積極開展創建“二甲”，領導重視，穩步推進。

2008年我院通過管理，取得了一定的成績，是經過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。醫院為開展創建‘二甲’醫院工作，黨支部號召全院干部職工要再接再勵，總結成績，找出差距，創建二級甲等醫院，今年將我院申報二級 甲等醫院評審工作列入縣人民政府、縣衛生局目標考核的主要內容。

為確保我院申報二級甲等醫院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。一是成立了以院長為第一責任人的創二甲醫院領導小組，實行統一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、各科室主任各負其責的工作機制。二是制定了創二級甲等醫院實施方案，將創建“二甲”主題、內容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務到科、到人，并繪制出創建“二甲”職責圖發到科室，使之一目了然各自的職責。三是召開全院干部職工動員大會，統一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創二甲活動的熱烈氛圍。為確保創二甲活動穩步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學習討論創二級甲等醫院評審標準，分解標準，對照標準組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標。

三、健全各項制度，完善考核標準，創先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫院標準有差距的現狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。擬制了中長期發展規劃，以創建二級甲等醫院為契機，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了常見病診療常規及操作規程和質量考核標準，如醫務科、護理部分別制定了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患 者安全目標管理等10余項考核標準。強力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

四、加強醫療管理，定期監督檢查，關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。

1.建立健全院科二級醫療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫療質量、醫療安全管理委員會，全面負責醫療質量管理，各科室成立了醫療質量管理小組、質控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協作機制健全。醫務科、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。

為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，會診、疑難病例討論、業務培訓學習、交接班、醫療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫療技術水平、醫療設備是基礎質量的根本，為此每年醫院組織學術講座10余次，各科室每月開展業務學習1--2次。通過培訓學習使衛生技術人員醫療技術不斷提高。

嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房，著眼查房內容：病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關注醫療安全、護理質量、病人對科室醫療質量管理意見等。

規范醫療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫師查房情況。

醫院將醫療質量、醫療安全制度編印成冊，臨床每位醫務人員人手一冊，定期組織醫務人員尤其是新上崗的醫務人員學習醫療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫療質量和醫療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫療質量、安全考核指標，納入掛鉤。醫務科制定10余項患者安全目標管理制度與流程下發到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫囑制度與執行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發生一起患者墜床與跌 倒事件。未發生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫療技術臨床應用管理，依法執業。為了做到依法執業、依法行醫，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范。建立了醫療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫師只能作相應級別的手術。開展新技術新業務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、注重臨床科室的發展和建設，規范科室專業的細化。內科于2013年10月份分成了內

一、內二兩個科室，內一以心血管、消化為主，內二科以呼吸、內分泌、神經內科為主。

1.）內一科以心血管疾病收治為主，近年來，在工作中取得了不少進展，冠心病、心力衰竭、擴張型心肌病、肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等在臨床用藥方面有較新的診療方案。心臟介入這一塊，我院未開展，但對需要造影和手術治療的患者，必須待病情平穩后在醫護人員陪同下轉送上級醫院進一步完善相關治療。下一步計劃，派專人外出進修，學習介入技術，來推動心血管專業的發展。消化病專業主也在謀求發展，胃鏡室在建設之中，待開機運行。

2.）內二科作為縣醫院新成立的科室，承擔了呼吸內科、神經內科、內分泌科等學科疾病的診治。內分泌科疾病主要以糖尿病，甲狀腺功能亢進癥，甲狀腺功能減退癥為主；最常見的為2型糖尿病，有專修內分泌科主治醫師，學習了較先進的治療技術，可進行快速血糖監測，胰島素泵入，皮下注射短效、中效、長效胰島素治療糖尿病技術。治療了多例糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病低血糖癥患者。在以后的工作中，加大對病人健康宣教工作，尤其是出院病人的隨訪工作，提 高病人的生活質量。

3.）檢驗科結合《二級甲等醫院評審細則》認真對各項工作進行了自測自評。

1.建立了質量體系文件，科室制定并修訂質量手冊、程序文件、標準操作規程。科室人員能按照標準操作規程來規范工作。

2.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供 24 小時急診服務項目，及時報告及咨詢服務，檢驗報告及時、準確、規范并有審核或復查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權的保護措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有第三方檢驗機構的服務質量保證，并要與第三方實驗室（委托實驗室）簽訂相關協議。

3.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加自治區臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物等室間質評。

4.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養、維修、效期管理等。

針對條款內容，不能達標的項目： 1.科室未開展分子診斷項目。

2.有新項目實施后的跟蹤，但無職能部門監管。

3.實驗室布局不合理，生物安全分區不合理（因為房屋有限）。

4.科室2013年未開展POCT（血糖）室間質評。

5.地區計量監督局對儀器未進行定期校準。（已申請在協調中）6.未建立實驗室信息管理系統，科室未安裝LIS系統，所以檢驗報告時限（TAT）及檢驗報告單格式無法統一。無法提供自助取化驗單項目及無標本條形碼管理系統。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同組成。其中泌尿外科醫生中級職稱2人，輪轉醫生2人。我院泌尿外科常見病有泌尿系感染、泌尿系結石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系結石治療方面，我院泌尿系結石患者主要采取“藥物排石”等保守治療。對于需要手術的患者，目前也主要采用“開放式”手術。對于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未開展。外二科已向醫院申請此項新項目、新技術的開展。并且希望得到上級醫院的支持。

5．）產科于2013年10月成立，產房相對獨立設置，三區劃分明顯，住院診療環境相對溫馨、舒適；在院領導的關心和幫助下，產科科室整體業務水平得到很大提高，技術不斷發展，能獨立開展產科各種大中型手術，具備良好的急診應急能力。

產科在促進母嬰安全、開展產科適宜技術工作中，嚴格執行產科診療常規，確保醫療質量。

1.執行《高危孕產婦管理辦法》，對產前檢查中發現的高危孕婦，及時進行高危專冊登記。

2．使用規范化病歷，按規定完整及時書寫住院病歷及醫囑，建立危重病人疑難病例的會診討論制度，危重病人的診療常規及搶救流程上墻。

3.嚴格掌握產前應用宮縮劑的適應癥、禁忌癥和辦法，專人觀察、記錄。4.按規定做好產程觀察和記錄，正確使用產程圖，及時發現異常并正確處理，做到“防產傷、防窒息、防感染、防滯產、防產后出血”，加強高危產婦監護及產程處理，產后在產房觀察2小時，使用聚血盆準確記錄產后出血量，并及時準確完整填寫接生登記。

5.落實交接班制度及消毒隔離制度，定期消毒，做好隔離，防止院內交叉感染。目前存在的問題

1.病房擁擠，有時難于區分病理產科區與生理產科區。2．新生兒病房設置有，但未進入臨床使用，在搶救新生兒時還存在薄弱的地方。

五、積極開展新技術新業務，提高服務功能，加強重點專科建設。

一是注重院級重點專科建設，近年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、消化內科，并將婦科與產科分開，口腔科與眼科分開設置，目前醫院有11個一級科室，10個二級科室，各專業設置較齊，標志著醫院服務不斷向專科專業方向深化發展。

二是積極開展縣級臨床重點專科建設，醫院制定了中長期縣級臨床重點專科建設與發展規劃，按照“科學建設是龍頭、人才培養是核心、科學研究是關鍵”的建設思路，爭取通過幾年的努力，把我院普外科、骨外科、婦產科等3個專科發展為臨床重點專科，帶動全縣醫療技術的整體提高，推動學術和科研的進步。

三是注重人才培養和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。

1、抓住“萬名醫師支援農村衛生工程”的機遇，通過山東 泰安中心醫院和地區第二人民醫院近三年來的對口支援，尤其是專家的學術講座、手術示范、教學查房、醫療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。

2、加大投入，注重人才投資，先后派出技術骨干分別到上級醫院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫務人員業務水平、專業知識不斷提高。

3、狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫技藥護人員參加，不定期舉辦醫療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。

四、抓人才招聘，近年來，我院招聘臨床醫生47余人、護士60余人，招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數取得執業醫師資格證書，護士全部取得護士執業證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫院專業技術人人績效工資的不足，而且為今后醫院的發展儲備了人才，使專科人才梯隊初步形成。

六、存在的問題與整改措施：

我們對照二級甲等醫院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現在：底子薄，由于醫院正處發展期，醫院業務用房面積嚴重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，高學歷、高職稱衛生專業人才不足，臨床路徑（單病種）實施不理想，抗菌藥物臨床應用有待加強，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次質控中心及部門的檢查督導（心血管內科、檢驗、產科等八中心的檢查），必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫院各項工作躍上一個新臺階，使我院順利通過二級甲等醫院的評審。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！

2013 11

岳普湖縣人民醫院

年10月11日