第一篇：二甲醫院評審涉及“監管”的條款.

涉及“監管”的條款1、1.4.5.1 B 有主管職能部門監管記錄。（制定應急物質和設備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道）

2、1.5.4.1 B 職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。（有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果）。

3、2.3.2.2 A 職能部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。（醫院管理部門對急診實施管理與協調）

4、2.3.4.1 B 主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確）

5、2.3.4.2 B 職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位）★6、2.3.4.3 B 職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診）

7、2.3.5.1 B 職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準）

8、2.3.5.2 B 職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能）

9、2.4.3.1 B 實施雙向轉診服務監管評價，有改善實施雙向轉診的措施。（在國家基本醫療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度）

10、2.6.3.1 A 實驗性臨床醫療項目檔案資料完整，對監管情況有評價，有整改措施與持續改進。（開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。）

11、2.6.4.1 A 有監管情況分析評價，有整改措施與持續改進。（保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰）

12、2.8.2.1 C 有指定部門監管。（急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識）

13、3.1.2.1 A 各科室對本科執行查對制度有監管。（在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實

施正確的操作）

14、3.1.3.1 B 各科室對本科制度的執行力有監管。（完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度）

15、3.2.2.1 B 各科室對本科制度的執行力有監管與評價。（有緊急情況下口頭遺囑的相關制度與流程）

16、3.3.1.1 B 各科室對本科制度的執行力有監管與評價。（有手術患者術前準備相關管理制度）

17、3.4.1.1 按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

18、3.10.1.1 A 職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。（針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇）

19、4.1.1.1 B 院領導分工負責督、監管導各職能部門、醫護技各科室實施醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。（有健全的質量管理體系，院長是第一責任人）

20、4.2.1.1 A 用監管結果或數據來表達改進的成效。（有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施）

21、4.2.1.2 C 有主管職能部門監管。（有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施）

22、4.2.1.2 B 職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（有治療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施）

23、4.2.1.2 A 用監管結果或數據來表達改進的成效。（有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施）

24、4.2.2.2 C 有主管職能部門監管。（執行醫療質量管理制度，重點是核心制度）

25、4.2.2.2 A 用監管結果或數據來表達改進的成效。（執行醫療質量管理制度，重點是核心制度）

26、4.3.1.1 B 職能部門履行監管職責。（依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應）

27、4.3.1.2 B 職能部門和倫理委員會對醫療技術實施，履行全程監管。（醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作（可選，經省衛生廳批準特許開展“第三類醫療技術臨床應用資格”的醫院，則本項為“必選”）

28、4.3.2.1 A 職能部門有監管，根據監管結果的評價，對醫療技術分級、準入、中止有動態管理，保障醫療安全。（建立醫療技術管理制度，實行醫療技術分級分類管理）

29、4.3.3.1 B 職能部門履行監管職責。（有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施）

30、4.3.3.2 B 職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料。（有新技術準入與風險管理）

31、4.3.3.2 A 職能部門有監管，根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。（有新技術準入與風險管理）

32、4.3.4.1 B 醫療技術職能部門監管職責明確，履行監管職能。（有臨床科研項目使用醫療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權）

33、4.3.5.1 B 職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。（對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度）★34、4.3.5.2 B 隨機抽查職能部門履行監管記錄，評價監管授權情況。（建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理）

35、4.5.1.1 B 職能部門對上述工作履行監管職責。（由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷）

36、4.5.3.2 A 監管檢查有成效，上級醫師對診療方案核準率≥95%。（每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫師負責評價與核準）

37、4.5.4.1 A 主管職能部門履行監管職責。(有院內會診管理制度與流程；有醫師外出會診管理制度與流程38、4.5.6.1 B 職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理）

39、4.5.6.3 B 職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。（根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價）

40、4.5.6.5 C 有職能部門監管。（對住院超過30天的患者進行管理與評價）

41、4.5.6.5 B 職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（對住院時間超過30天的患者進行管理與評價）

42、4.5.7.3 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（新生兒室感染管理符合規范）

43、4.6.1.1 B 職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。（有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件）

44、4.6.2.2 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（根據臨床

診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案）★45、4.6.3.1 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（在患者手術前履行知情同意）

46、4.6.4.1 B 職能部門履行監管職責，必要時參加術前討論。（有重大手術報告審批制度）

47、4.6.4.2 B 職能職能部門部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全）

48、4.6.5.1 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度）

49、4.6.6.1 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄）

50、4.6.6.2 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄）

51、4.6.7.1 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃）

52、4.6.7.2 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（手術后并發癥的風險評估和預防措施到位）

53、4.6.8.1 B 職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄）

54、4.7.2.1 B 職能部門履行監管職責，有監管檢查、反饋、改進措施。（有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度）

55、4.7.2.2 B 職能部門履行監管職責，有定期監管檢查、分析、反饋，有改進措施。（有具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃）

56、4.7.8.1 B 職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。（有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理）

57、4.8.2.1 A 職能部門履行監管職責。（有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重評分”）★58、4.8.3.2 B 職能部門對多學科協作與支持有監管，有分析和持續改進措施。（實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫師及以上人員支持與負責）

59、4.8.4.1 A 有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。（有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所

致泌尿系統感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行）★ 60、4.8.5.1 B 職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管理）

61、4.8.5.2 B 職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施）

62、4.9.2.3 B.職能部門履行監管職責。（落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施）

63、4.9.3.1 B 有職能部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。（為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施）

64、4.9.3.2 B 職能部門履行監管，對落實情況進行監督檢查。（按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物）

65、4.9.4.1 C 專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監管工作。（有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報）

66、4.9.4.1 B.職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改。（有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報）

67、4.10.2.1 B 職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。（有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范）

68、4.10.3.1 B 職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。（根據醫院規模和臨床需要，設置規范的中藥房與中藥煎藥房）

69、4.10.3.1 B.職能部門依據合同對外包服務實行監管。（根據醫院規模和臨床需要，設置規范的中藥房與中藥煎藥房）

70、4.12.1.1 B 職能部門履行監管職責，有分析、總結、反饋和整改措施。（實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質，疼痛治療服務范圍有明確界定）

71、4.13.1.1 B 職能部門履行監管職責。（精神科設置獲衛生行政部門批準，取得執業許可登記，服務范圍明確）

72、4.13.3.1 B 有職能部門履行監管職責。（依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向監護人提供醫療保護措施的知情同意和教育）

73、4.13.4.1 B 有職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。（為精神病患者的軀體疾病提供多科聯合診療服務）

74、4.13.4.2 B 有職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。（有常見并發癥的預防規范與風險防范流程，有相關培訓教育）

75、4.13.4.3 B 有職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。（預防和處理其他科精神問題的能力與質量）

76、4.13.5.1 B 職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。（為精神病患者提供出院健康指導與隨訪）

77、4.15.1.4 B 有職能部門監管記錄。（有新項目審批及實施流程）78、4.15.2.7 B 職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）

79、4.15.2.8 B 職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規定，并安排人進行監督）

80、4.15.2.9 B 有職能部門監管的記錄。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

81、4.15.2.9 A 針對監管情況，持續改進危險品管理工作。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

82、4.15.6.2 B 實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

83、4.15.6.2 B 根據監管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

84、4.16.3.1 B 職能部門履行監管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。（有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護復合規定）

85、4.16.4.1 B 主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。（病理診斷按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度）★86、4.16.4.1 A 根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。（病理診斷按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度）★87、4.17.4.1 B 有放射廢物處理登記和監管記錄。（有醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估）

88、4.18.1.1 C 有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。（依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件）

89、4.19.4.1 執行手衛生規范，實施依從性監管。

90、4.19.5.1 B 有職能部門對多重耐藥菌醫院感染情況監督檢查，根據監管情況采取相應改進措施。（有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進）

91、4.19.6.1 C 有職能部門與相關部門共同監管的協作機制，各部門職責分工明確。（有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度）

92、4.19.7.2 B 職能部門對醫用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。（有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑）

93、4.19.7.3 B 職能部門對落實情況有監管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。（醫院消毒供應的清洗消毒劑滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒的滅菌效果監測原始記錄與報告）

94、4.20.7.2 B 職能部門有監管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。（建立與完善運行中的數據庫，做到實時記錄，有質量安全管理指標）

95、4.23.1.2 A 職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評價。（制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育）

96、4.23.2.4 A 職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監管與持續改進有成效。（住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱）

97、4.23.5.3 A 職能部門履行監管職責，對臨床科室與醫師、對住院處等相關部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。（有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠）

98、4.23.6.1 A 職能部門對病案服務有監管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。（有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務）

99、4.23.7.2 A 有職能部門監管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續改進措施有效。（有文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄）

100、5.1.3.1 B 職能部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。（建立護士崗位責任制，推行責任整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范）101、5.1.4.2 B 護理部履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制）

102、5.2.1.2 B 職能部門監管并執行。（對各級護士資質進行嚴格審核）103、5.4.1.1 有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。

104、5.5.1.4 C 對制度的執行有監管，感染控制制度與手衛生的執行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。（根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染防范與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監督）

105、5.5.2.1 B 上述感染控制制度與措施有監管，記錄存在問題與缺陷。（建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求）106、5.5.3.4 A 對手衛生規范等制度的執行有監管，執行率≥95%，評價改進成效有記錄。（對醫務人員手衛生進行培訓，有監測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范；有傳染病患者隔離護理措施）

107、6.1.3.1 B 職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。（有具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務）★108、6.1.5.1 B 職能部門及科室對規章制度和崗位職責、診療規范加強監管，對存在問題及時反饋，有改進措施。（制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性）

109、6.4.1.4 A 有崗位任職資格落實情況監管，無未經注冊開展執業或跨專業、超范圍執業。（專業技術人員具備相應崗位的任職資格）

110、6.4.1.5 B 主管職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，有監管記錄。（有人員緊急替代機制，以保持人獲得連貫診療）

111、6.4.2.1 A 職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。（衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用）★112、6.4.2.2 A 職能部門對管轄范圍內的外來短期工作人員進行監管，有詳細的監管記錄，有工作質量追蹤與成效評價。（外來短期工作人員的技術資質管理）

113、6.4.5.1 A 主管的職能部門有監管記錄、職業損害根因分析、職業安全評價，制定改進措施并得到落實。（貫徹與執行《中華人民共和黨勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育）

114、6.5.4.1 B 有安全監管記錄，定期分析，及時處理安全預警，改進安全保障系統。（加強信息系統的安全保障和患者隱私保護）

115、6.5.5.1 A 加強信息建設經費審計與監管，保障投入效益。（信息化建設有

經費保障）

116、6.5.5.2 A 對專職技術人員加強監管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。（信息系統專職技術人員配置合理并有專業培訓）

117、6.6.3.2 B 有對醫院資產管理的監管機制，定期分析評價，國有資產保值增值。（控制醫院債務規模，加強資產管理，提高國有資產使用效益）

118、6.6.3.2 A 有根據監管評價建議，持續改進資產管理工作，資產負債率、流動比率、速動比率等指標控制在合理范圍內。（控制醫院債務規模，加強資產管理，提高國有資產使用效益）

119、6.6.4.2 C 有醫藥收費復核制度與監管措施。（健全、完善的醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度）

120、6.6.4.2 A 定期對各部門、各科室的價格執行情況進行監管，監管結果納入科室考核。（健全、完善的醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度）

121、6.6.7.1 A 有定期進行預算制度執行情況進行監管，提高預算管理水平。（按照預算管理制度，編制醫院年度預算）

122、6.7.3.1 C 有職能部門負責監管。（有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束）

123、6.8.3.1 C 若實施膳食“服務外包”的，醫院需確認供應商生產、運輸及院內分送場所的設施與衛生條件符合國家食品衛生法規要求，并具有政府監管部門的

證明文件。（有專職部門或專人負責醫院膳食服務，并建立健全各項食品衛生安全管理制度和崗位責任）

124、6.8.3.1 B 建立以食品衛生為核心的餐飲服務質量監管制度與程序，保障食品安全，滿足供應，開展監管評價。（有專職部門或專人負責醫院膳食服務，并建立健全各項食品衛生安全管理制度和崗位責任）

125、6.8.3.2 B 有監管評價及相關記錄。（食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求）

126、6.8.3.2 A 根據監管情況改進食品衛生管理。（食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求）

127、6.8.4.1 B 職能部門對制度與崗位職責落實情況有監管評價和記錄。（建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責）

128、6.8.4.1 A 有根據監管情況的改進措施并得到落實。（建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責）

129、6.8.4.2 B 有安全防護的監管和完整的監管資料（工作人員的安全防護符合

規定）

130、6.8.4.2 A 有根據監管情況改進安全防護的措施并得到落實。（工作人員的安全防護符合規定）

131、6.8.4.3 B 職能部門依據相關標準和規范進行監管。（醫療廢物處置和污水處理符合規定）★132、6.8.4.3 A 有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。（醫療廢物處置和污水處理符合規定）★133、6.8.5.1 A 有職能部門對安全保衛工作進行監管，并有持續改進成效。（安全保衛組織健全，制度完善；保衛科人員配備結構合理，崗位職責明確）

134、6.8.6.1 B 有完整的監管記錄和維護記錄。（安全保衛設備設施完好，重點環繞、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準）

135、6.8.6.2 A 有監管記錄及根據存在問題采取相應的管理措施并得到落實。（合理使用視頻監控資源）

136、6.8.7.1 C 加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。（消防安全管理）★137、6.8.7.2 B 主管職能部門有完整的特種設備清單和檔案資料，有監管記錄。（加強特種設備管理）

138、6.8.7.3 B 加強危險品監管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施。（加強危險品管理）

139、6.8.7.3 A 職能部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。（加強危險品管理）

140、6.8.8.1 A 有對相關人員進行監管考核機制，有監管和考核記錄。（遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規程）

141、6.8.9.1 B 有上述工作的監管，制訂并落實改進環境衛生工作的計劃和措施。（環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，環境美化、綠化，道路硬化，做到優美、整潔、舒適）

142、6.9.1.1 A 有監管和考核機制，有監管和考核記錄。（建立醫學裝備管理部門）

143、6.9.2.2 B 有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制。（制定相關工作制度、職責和工作流程）

143、6.9.2.2 A 有根據監管情況進行改進的措施并得到落實。（制定相關工作制

度、職責和工作流程）144、6.9.3.1 A 有實施醫學裝備配置方案的全程監管和審計以及完整的相關資料。（制定常規與大型醫學裝備配置方案）145、6.9.5.1 B 裝備管理部門對設備使用情況定期監管，提供技術服務和咨詢指 導。（建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供咨 詢服務與技術指導）146、6.9.5.1 A 職能部門根據監管和考核情況對全院設備操作和維護情況的分析 報告，規范使用，減少誤操作，提高設備的使用周期。（建立醫療儀器設備使用人員 操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供咨詢服務與技術指導）147、6.9.6.1 A 有根據對裝備使用監管分析提出整改措施并得到落實。（建立保 障裝備的管理制度與規范）148、6.9.6.2 B 職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實 時監管。（用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態）★ 149、6.9.6.3 B 有裝備應急調配演練和監管。（建立全院保障裝備應急調配機制）150、6.9.6.3 A 有根據監管提出整改措施并得到落實。（建立全院保障裝備應急 調配機制）151、6.9.7.1 A 有監管情況與不良事件的分析報告，有改進措施并得到落實。（加 強醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理）152、6.9.8.1 B 有落實各項規章、制度、規范等管理文件的監管與分析。（成立 醫學裝備質量與安全管理小組。建立質量與安全指標，能開展定期評價活動，解讀評 價結果，有持續改進效果記錄）153、6.10.1.2 A 信息公開工作部門對公開的信息進行監管，及時更新有關信息。（按照有關規定，明確應當公開的信息）

第二篇：二甲醫院評審涉及“監管”的條款

二級綜合醫院涉及第四章“監管”的條款1、4.1.1.1B院領導分工負責督、監管導各職能部門、醫護技各科室實施醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。（有健全的質量管理體系，院長是第一責任人）

2、4.2.1.1A用監管結果或數據來表達改進的成效。（有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施）

3、4.2.1.2C有主管職能部門監管。（有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施）

4、4.2.1.2B職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（有治療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施）

5、4.2.1.2A用監管結果或數據來表達改進的成效。（有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施）

6、4.2.2.2C有主管職能部門監管。（執行醫療質量管理制度，重點是核心制度）

7、4.2.2.2A用監管結果或數據來表達改進的成效。（執行醫療質量管理制度，重點是核心制度）

8、4.3.1.1B職能部門履行監管職責。（依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應）

9、4.3.1.2B職能部門和倫理委員會對醫療技術實施，履行全程監管。（醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作（可選，經省衛生廳批準特許開展“第三類醫療技術臨床應用資格”的醫院，則本項為“必選”）

10、4.3.2.1A職能部門有監管，根據監管結果的評價，對醫療技術分級、準入、中止有動態管理，保障醫療安全。（建立醫療技術管理制度，實行醫療技術分級分類管理）

11、4.3.3.1B職能部門履行監管職責。（有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施）

12、4.3.3.2B職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料。（有新技術準入與風險管理）

13、4.3.3.2A職能部門有監管，根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。（有新技術準入與風險管理）

14、4.3.4.1B醫療技術職能部門監管職責明確，履行監管職能。（有臨床科研項目使用醫療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權）

15、4.3.5.1B職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。（對-1-

實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度）★16、4.3.5.2B隨機抽查職能部門履行監管記錄，評價監管授權情況。（建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理）

17、4.5.1.1B職能部門對上述工作履行監管職責。（由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷）

18、4.5.3.2A監管檢查有成效，上級醫師對診療方案核準率≥95%。（每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫師負責評價與核準）

19、4.5.4.1A主管職能部門履行監管職責。(有院內會診管理制度與流程；有醫師外出會診管理制度與流程)

20、4.5.6.1B職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理）

21、4.5.6.3B職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。（根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價）

22、4.5.6.5C有職能部門監管。（對住院超過30天的患者進行管理與評價）

23、4.5.6.5B職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（對住院時間超過30天的患者進行管理與評價）

24、4.5.7.3B職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（新生兒室感染管理符合規范）

25、4.6.1.1B職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。（有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件）

26、4.6.2.2B職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案）★27、4.6.3.1B職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（在患者手術前履行知情同意）

28、4.6.4.1B職能部門履行監管職責，必要時參加術前討論。（有重大手術報告審批制度）

29、4.6.4.2B職能職能部門部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全）

30、4.6.5.1B職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度）

31、4.6.6.1B職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（按照《病

歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄）

32、4.6.6.2B職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄）

33、4.6.7.1B職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃）

34、4.6.7.2B職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（手術后并發癥的風險評估和預防措施到位）

35、4.6.8.1B職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄）

36、4.7.2.1B職能部門履行監管職責，有監管檢查、反饋、改進措施。（有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度）

37、4.7.2.2B職能部門履行監管職責，有定期監管檢查、分析、反饋，有改進措施。（有具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃）

38、4.7.8.1B職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。（有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理）

39、4.8.2.1A職能部門履行監管職責。（有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重評分”）★40、4.8.3.2B職能部門對多學科協作與支持有監管，有分析和持續改進措施。（實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫師及以上人員支持與負責）

41、4.8.4.1A有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。（有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系統感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行）★42、4.8.5.1B職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管理）

43、4.8.5.2B職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施）

44、4.9.2.3B.職能部門履行監管職責。（落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施）

45、4.9.3.1B有職能部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。（為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施）

46、4.9.3.2B職能部門履行監管，對落實情況進行監督檢查。（按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物）

47、4.9.4.1C專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監管工作。（有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報）

48、4.9.4.1B.職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改。（有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報）

49、4.10.2.1B職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。（有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范）

50、4.10.3.1B職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。（根據醫院規模和臨床需要，設置規范的中藥房與中藥煎藥房）

51、4.10.3.1B.職能部門依據合同對外包服務實行監管。（根據醫院規模和臨床需要，設置規范的中藥房與中藥煎藥房）

52、4.12.1.1B職能部門履行監管職責，有分析、總結、反饋和整改措施。（實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質，疼痛治療服務范圍有明確界定）

53、4.13.1.1B職能部門履行監管職責。（精神科設置獲衛生行政部門批準，取得執業許可登記，服務范圍明確）

54、4.13.3.1B有職能部門履行監管職責。（依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向監護人提供醫療保護措施的知情同意和教育）

55、4.13.4.1B有職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。（為精神病患者的軀體疾病提供多科聯合診療服務）

56、4.13.4.2B有職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。（有常見并發癥的預防規范與風險防范流程，有相關培訓教育）

57、4.13.4.3B有職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。（預防和處理其他科精神問題的能力與質量）

58、4.13.5.1B職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。（為精神病患者提供出院健康指導與隨訪）

59、4.15.1.4B有職能部門監管記錄。（有新項目審批及實施流程）

60、4.15.2.7B職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）

61、4.15.2.8B職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規定，并安排人進行監督）

62、4.15.2.9B有職能部門監管的記錄。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

63、4.15.2.9A針對監管情況，持續改進危險品管理工作。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

64、4.15.6.2B實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

65、4.15.6.2B根據監管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

66、4.16.3.1B職能部門履行監管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。（有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護復合規定）

67、4.16.4.1B主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。（病理診斷按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度）★68、4.16.4.1A根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。（病理診斷按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度）★69、4.17.4.1B有放射廢物處理登記和監管記錄。（有醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估）

70、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。（依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件）

71、4.19.4.1執行手衛生規范，實施依從性監管。

72、4.19.5.1B有職能部門對多重耐藥菌醫院感染情況監督檢查，根據監管情況采取相應改進措施。（有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進）

73、4.19.6.1C有職能部門與相關部門共同監管的協作機制，各部門職責分工明確。（有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度）

74、4.19.7.2B職能部門對醫用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。（有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑）

75、4.19.7.3B職能部門對落實情況有監管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。（醫院消毒供應的清洗消毒劑滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒的滅菌效果監測原始記錄與報告）

76、4.20.7.2B職能部門有監管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。（建立與完善運行中的數據庫，做到實時記錄，有質量安全管理指標）

77、4.23.1.2A職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評價。（制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育）

78、4.23.2.4A職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監管與持續改進有成效。（住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱）

79、4.23.5.3A職能部門履行監管職責，對臨床科室與醫師、對住院處等相關部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。（有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠）

80、4.23.6.1A職能部門對病案服務有監管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。（有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務）

81、4.23.7.2A有職能部門監管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續改進措施有效。（有文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄）

第三篇：二甲醫院評審涉及“考核”的條款

涉及“考核”的條款

1、醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

2、培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。（1.4.4.1 開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力）

3、有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（1.5.3.1 開展繼續醫學教育工作）

4、2.1.2.1 檢驗科、CT室、核磁室、動態心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。

5、2.3.1.3 急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。

6、2.3.1.3 若設急診監護室，則固定醫師與護士均經ICU專業培訓，技能考核合格。

7、2.3.5.2 有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。

8、4.1.3.1 醫療、護理等管理職能部門根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

9、4.2.1.1 有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。10、4.2.1.1 有醫療質量管理考核體系和管理流程。

11、4.2.3.1 有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

12、4.2.4.2 組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。

13、4.4.2.1 對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。

14、4.5.2.3 實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。（規范使用與管理抗菌藥物）

15、4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。（規范使用與管理腸道外營養療法）

16、4.5.6.3 將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。

17、4.7.1.3 麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。

18、4.7.5.1 對麻醉復蘇的醫護人員進行定期培訓與考核。

19、4.7.6.1 對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。

20、4.7.8.2 對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。（開展質量與安全管理培訓）

21、4.8.3.1 對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。

22、4.8.3.1 護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。（醫護人員實行資格、技術能力準入幾授權管理）

23、4.9.2.2 落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。（對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓）

24、4.9.5.1 傳染病防治知識與技能考核合格率≥95%。（定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練）

25、4.10.4.1 有中醫醫療質量與安全控制指標、方案與評價考核制度。

26、4.11.2.2 對相關人員有上述內容培訓與考核。（有康復相關的醫療文書書寫要求和指控標準，有康復意外緊急處置預案與流程）

27、4.14.3.1 定期發布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫院質量考核目標，實行獎懲管理。

28、4.14.5.7 醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。

29、4.14.5.7 醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。

30、4.14.5.7 藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。

31、4.15.3.1 大型生化分析儀操作人員經過考核后，持證上崗。32、4.15.3.1 醫院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作。（可選）

33、4.15.3.2 不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。

34、4.16.2.2 有完善的醫師專業水平定期考核制度。（有具備病理學診斷所規定資質的醫師從事書中快速病理、常規組織病理、細胞病理的診斷工作）

35、4.16.6.8 有免疫組化技術員經過專門培訓與考核授權的相關規定與程序。

36、4.17.5.1 質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。（有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進科室醫療質量）

37、4.18.1.1.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。

38、4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。（輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求）

39、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。（有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范）

40、4.19.2.1 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。（有醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓）

41、4.19.2.1 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。（有醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓）

42、4.19.6.1 開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。

43、4.19.7.1 有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。

44、4.23.4.1 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。（有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師）

45、4.23.4.2 臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。

46、4.23.5.3 醫院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質量作住院病歷質控考核的組成部分。

47、6.2.2.3 實行目標管理責任制，有考核辦法。（加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制）

48、6.4.2.1 科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。

49、6.4.3.1 有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。

50、6.4.3.3 有定期繼續醫學教育督導檢查，持續改進工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。

51、6.4.3.3 有繼續醫學教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續醫學教育的統計、評價、考核等資料。

52、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。

53、6.5.5.2 對專職技術人員加強監管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。

54、6.6.4.1 有價格管理人員考核相關制度和記錄。

55、6.6.7.1 建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。

56、6.6.7.2 定期進行預算執行結果的分析和考核。

57、6.7.1.2 有各級各類人員履職督查和考核。（將醫德醫風的要求納入各級各類醫務人員和窗口服務人員的崗位職責）

58、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。

59、6.8.8.1 有對相關人員進行監管考核機制，有監管和考核記錄。（遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員并掌握技術操作規程）

60、6.8.10.1 有考核記錄，對違約事實根據合同落實違約責任。（制定醫院外包業務管理制度）

61、6.9.2.1 對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。

第四篇：二甲醫院評審涉及“督導”的條款

涉及“督導”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。（醫院有停電事件的應急對策）

2、2.4.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者）。

3、2.4.2.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續）。

4、2.4.2.2A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（為患者提供入院、出院手續個性化服務和幫助）。

5、2.4.4.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務）。

6、2.4.5.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施知曉度）。

7、2.5.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（有基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫）。

8、2.5.2.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（公開醫療價格收費標準和公示基本醫療保障支付項目）。

9、2.5.3.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（保障各類參加基本醫療保障人員的權益，強化參保患者知情同意）。

10、2.6.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務）★11、2.6.2.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄）。

12、2.7.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。）★13、2.7.1.2B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（妥善處理醫療糾紛）。

14、2.8.1.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（為患者提供就診接待、引導、咨詢服務）。

15、2.8.4.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（有保護患者的隱私設施和管理措施）。

16、3.1.2.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作）★17、3.1.3.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度）。

18、3.1.4.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室）、手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。

19、3.2.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（按規定開具完整的醫囑或處方）。

20、3.2.2.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程）。

21、3.2.3.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（有危急值報告制度與處置流程）。

22、3.3.1.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（有手術患者術前準備的相關管理制度）。

23、3.3.2.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（有手術部位識別標示相關制度與流程）。

24、3.3.3.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（有手術安全核查與手術風險評估制度與流程）★25、3.4.1.1B職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施）。

26、3.4.2.1B職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求）★27、3.5.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度）。

28、3.5.1.2B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”）

29、3.5.2.1B.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認）

30、4.1.2.2B依據醫院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作。（醫院質量與安全管理各組織能在質量與安全管理中各發揮各自作用）

31、4.2.2.2B院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。（執行醫療質量管理制度，重點是核心制度）

32、4.2.2.3B對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。（有臨床技術操作規范和臨床診療指南）

33、4.14.2.6A職能部門對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續改進調劑工作。（落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規程，保障藥品調劑的準確性）

34、4.18.1.1B職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。（依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件）

35、4.18.1.2A職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。（醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循）

36、4.18.3.1B職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。（嚴格掌握輸血適應癥，用血合理）

37、4.19.6.1B職能部門對改進情況進行監督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。（用抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度）

38、4.23.4.2C職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。（有病歷質量控制與評價組織）

39、5.5.1.3B職能部門對手術安全核查執行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。（手術室執行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案）

40、6.2.2.3B對目標責任的落實情況有定期督導檢查。（加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制）

41、6.4.3.3C有定期繼續醫學教育督導檢查，持續改進工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。（實施衛生技術人員繼續教育制度）

42、6.7.1.3B對上述工作督導檢查，其結果納入醫務人員醫德考評。（文明行醫，嚴禁推諉、拒診患者）

第五篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！