第一篇：三級醫院評審涉及資質等條款匯總（大全）

《三級綜合醫院評審標準實施細則》規定的“資質”等要求

資質：

1.2.2.1 C1.具備臨床住院醫師培訓基地的資質。

1.6.4.1 依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。4.3.5.1★ A.有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。

4.5.1 由具有法定資質的醫師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。

4.5.1.1 C1.有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

C2.實施評估的醫務人員具備法定資質。

4.5.3.1 C2.根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。

4.5.4.1 C1.有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

4.5.4.2 C1.有醫師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫師外出會診、會診醫師資質與責任。

4.5.7 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

4.5.7.1 C1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(4.6.8.1)療質量和安全管理。

4.6.8 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。

4.7.2.2 C1.由具有資質和授權的麻醉醫師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。

4.7.8 科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理制度、規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續改進。

4.8.4.3★ A有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改進會診質量。

4.8.6(4.9.5)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。4.11.4 科主任、護士長及具備資質的人員組成的質量管理小組，根據中醫特色，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。

4.12.3.1 C2.有由具備資質的治療師、護理人員及其他技術人員實施康復治療和訓練的規定并執行。

A.康復治療訓練人員資質符合要求，康復訓練質量有持續改進。

4.12.5 科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用康復工作質量和安全管理制度、規章、崗位職責、各類康復技術操作規程、質量與安全指標來確保患者康復安全，定期評價服務質量，促進持續改進。

4.13.1.1 實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質，疼痛治療服務范圍有明確界定。

4.13.3.1 B.根據患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，由具備資質的醫師以患者易懂的語言與方式進行溝通，履行知情同意手續，并記錄在病歷中。

4.13.5 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

4.15.8 科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

4.16.3 由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。4.16.3.1 有明確的臨床檢驗專業技術人員資質要求。

4.16.3.1 C1.醫院明確規定臨床檢驗工作人員的資質與能力要求。從事臨床檢驗工作的專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。

4.16.3.2 C2.選擇并授權具有相關資質、經驗豐富及較高技術水平和業務能力的人員負責檢驗全程質量控制工作及結果解釋工作。

4.16.7 科主任與具備資質的質量控制人員組成團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。

4.17.1.1 C4.根據醫院的資源情況，部分病理學診斷服務項目可與有資質的醫療機構簽訂外包服務協議，有明確的外包服務形式與質量保障條款。

4.17.2 從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

4.17.2.2 由具備病理學診斷所規定資質的醫師從事術中快速病理、常規組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。4.17.2.3 由具備病理專業資質的技術人員制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質量與時限符合相關規定。

C2.細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業資質的技術人員制作的，有質量要求與完成時限。

4.17.3.1 C2.有對工作中產生的廢棄有害液體統一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。

4.17.4.4 C1.有細胞學標本采集的相關規范。穿刺細胞學標本的采集，由具備操作資質的病理學醫師或臨床醫師執行，并嚴格執行無菌操作。

C2(3).細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫師復審簽字發出。C2(4).細胞病理學診斷報告的簽發必須由具有資質的病理醫師完成。

4.17.6 科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

4.18.1.2 C2.(醫學影像)各級各類人員具有相應資質和執業資格。4.18.3.1 C2.影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。

4.21.2 執行衛生行政部門制定介入診療技術管理規范，依法取得相應診療科目及人員的執業資質。

4.21.2.2 C3.人員資質符合介入診療項目執業要求。

A.持續改進有成效，所有介入診療人員資質與能力符合上崗要求。4.21.3.1 有介入診療醫師資質的授權管理。

C1.有對實施介入診療醫師資質授權管理制度與流程，相關人員知曉，并執行。4.22.1.2 C5.醫師、護士和技師應具有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷。4.22.6.2 對從事血液透析器復用的人員資質有規定。

4.23.1 營養科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養工作，執行《食品安全法》等相關法律法規。

4.23.1.1 A1.營養食堂有Ａ級資質證書。

4.25.2 人員配置符合醫院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫師及技術人員按照規定取得相應資質。

4.25.2.1 C.專業技術人員配備符合醫院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤醫師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護理人員等人員配備，有相應的資質，滿足工作需要。

B.主管職能對人員的配備及資質有定期檢查與考核，保障臨床需求。4.26.2 由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。4.26.2.1 C1.對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質與能力要求。

C2.特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”由經過授權、具備執業醫師資質的人員簽發。

4.26.3.1 C2.各種診療報告簽署和發出均由具備專業資質（授權）的執業醫師執行。4.27.1.1 按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。

4.27.5.1 C2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。

5.2.1.1 C2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。5.2.1.2 對各級護理人員資質進行嚴格審核。

C1.有各級護理人員資質審核規定與程序，并執行。

C2．相關人員知曉資質審核規定與履職要求。B1.相關人員符合相關執業資質的要求。

A.對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續改進有成效。

5.2.1.3 有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。

C1.有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。C3.聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。5.3.12.1 B2.明確護理會診人員的資質要求。

5.5.1.2.1 C4.(手術室護理)明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。

B2.對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。6.1.3 由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

6.4.2 有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。6.4.2.1 衛生專業技術人員資質的認定與聘用。

C1.職能部門為每位衛生專業技術人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。

B1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括：業務水平、工作成績和職業道德）進行重新審核評估。

6.4.2.2 外來短期工作人員的技術資質管理。

C1.有外來短期工作人員的技術資質管理的規定、規范與程序。

C2．有對直接從事臨床診療工作的國內、外來訪者的資質管理制度，并與國家的法律法規和衛生行政部門現行規定相符。

6.8.7.3 C2.(后勤危險品管理)作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經過相應培訓，取得相應資質。6.9.8.1 C1.(設備科)由科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，負責醫療裝備的質量和安全管理。

6.10.1.2 C.向社會公開的主要內容有：醫院資質信息、醫療質量、醫療服務價格和收費信息、便民措施、集中采購招標、行業作風建設情況等。

上崗證：

4.16.3.1 C2.分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作。

C3.大型生化分析儀操作人員經過考核后持衛生部核發的上崗證上崗。B2.生化室≥80%的員工持衛生部核發的大型生化分析儀上崗證。

6.8.8.1 遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規程。

C1.遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，法律、法規無特別要求的其他非專業特殊工種，經相關省級行業協會的培訓合格。

資格：

4.3.5.2★ 建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。C1.有診療技術資格許可授權考評組織。

C2．有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。

C3．申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。

4.5.8.2 C2.由具有3年以上新生兒專業工作經驗并具備兒科副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任醫療負責人。

C3.由具備主管護師以上專業技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任護理負責人。

4.6.1 實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

4.6.1.1 有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。C1.醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。C1(2).手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。

A.手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。

4.6.8.3★ C3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4.7.1 實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。4.7.1.1 實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。C1．有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

C2．麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師，權限設置與其資格、能力相符。C3．獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。A.麻醉醫師資格分級授權管理執行良好，無超權限操作情況。

4.7.1.4 B1．麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。

4.8.1.2 C2.C4.4.9.1.1.2 B3.(A.(4.9.3(4.9.3.1(C1.4.10.2.1 A.4.11.1.1 C3.B2.4.13.1.1 C3.4.15.1.3 C1.B4.B2．護士長應當具有中級及以上專業技術職務任職資格。

急診科主任由具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經驗的護理人員擔任。

重癥醫學科)護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。重癥醫學科)科主任具有主任醫師資格。

重癥醫學科)有分級查房制度與執行程序，醫院對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入管理，達到“重癥醫學科醫護人員基本技能要求”；嚴格執行核心制度，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。

重癥醫學科)醫護人員實行資格、技術能力準入及授權管理。有醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。

感染性疾病科人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。

中醫師具備中醫類別任職資格。

科主任具有中醫類別副主任醫師任職資格，從事中醫臨床專業≥10年。

B3．護士長具有主管護師任職資格，從事中醫臨床護理5年以上，能夠指導護理人員開展辨證施護和運用中醫護理技術。

執業醫師經過相關專業培訓，具備相應資格，執業范圍與執業資格范圍相符。C4．有創操作實行資格授權制。

B1.科主任具備副主任醫師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。

藥學專業技術人員滿足工作需要，按有關規定取得相應藥學專業技術職務任職資格。

藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業或者臨床藥學專業本科以上學歷，及本專業高級技術職務任職資格。

A.落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業技術職務任職資格的，應當不低于

13％，教學醫院應當不低于15%。

4.15.3.3 C1.經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執行給藥醫囑。

4.16.3.1 C1.醫院明確規定臨床檢驗工作人員的資質與能力要求。從事臨床檢驗工作的專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。

4.17.2.2 C1.出具病理診斷報告的醫師具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業4.17.2.3 C3.4.18.1.2 C2.(B3.4.19.2.2 C2.4.21.1.1 C1.4.21.3.1 C2.4.22.1.2 C1.4.22.6.2 C1.4.25.2.2 C2.4.26.2.1 C1(1).技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1-3年。C2．快速病理診斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。

C3．無病理執業證書和非病理專業技術任職資格的醫師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。

C4．科主任具有副高級病理學專業技術職務任職資格。

A.有正高級病理學專業技術職務任職資格的病理醫師，病理診斷經驗豐富（10年以上），在學術界有一定影響及擔任省級以上病理學術團體常委以上職務。

有病理技術人員資格與分級授權管理制度與程序。影像科)各級各類人員具有相應資質和執業資格。

（影像科）科主任具備副主任醫師以上專業技術任職資格。

輸血科主任應具有高級專業技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以上，有豐

所開展的介入診療技術項目與衛生行政部門核準的臨床診療科目一致，有關介入診療項目（如心血管介入）獲取準入資格。

在實施介入診療前，必須經2名以上具有介入診療資格的醫師決定（其中至少1名為副主任醫師），并有記錄。

至少有2名執業醫師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業技術職務任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執業醫師；血液透析室負責人應當由具備腎臟病學副高以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任。

C2．每臺血液透析機至少配備0．4名護士；血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任。

從事血液透析器復用的人員必須是護理人員、技術員或經過培訓的專門人員。復用人員經過充分的培訓及繼續教育，能理解復用的每個環節及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。

有放射診療醫師資格分級授權管理制度與程序。實行授權管理并落實。特殊檢查室人員按照相關規定接受特殊檢查專業技能培訓，依法取得執業富的輸血相關專業知識及管理能力。資格與授權的人員、專業技師，應有專業資格證書。

4.27.4.2 C1.有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。

5.5.1.2.1 C5.手術室工作經歷2年以內護理人員數占總數≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。

A.手術室護士長具備副主任護師及以上專業技術職務任職資格。6.1.3.1★ C1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。

6.4.1.4 C1.B1.6.6.1.2 B1.6.9.4.3 C2.培訓證：

4.18.4.2 A1 注冊：

4.5.2.4 C34.15.3.2 C14.22.1.2 C24.26.2.1 A2 C2．各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。C3．具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

B2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。

在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執業注冊地點在本院。

有專業技術人員任職資格審核程序。

B2．有專業技術人員任職資格檔案資料。（經過審核認證的復印件）

A.有崗位任職資格落實情況監管，無未經注冊開展執業或跨專業、超范圍執業。

財務部門負責人有會計師以上專業技術職務資格或至少從事會計工作5年以上經歷。

特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。．有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。．不具備藥學部門集中配制條件，由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。

．有根據《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執業醫師處方權、醫師開具處方、藥師調劑處方有明確規定。

．每臺血液透析機至少配備0．4名護士；血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任。

．無非衛生技術人員執業或執業范圍與注冊項目不符。6.1.3.1★ 在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

6.1.3.1 C2．各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。

6.4.1.4 C1．在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執業注冊地點在本院。

A有崗位任職資格落實情況監管，無未經注冊開展執業或跨專業、超范圍執業。6.4.2.1 C16.6.1.1 C56.6.6.1 B

基地：

1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.1 C11.5.1.1 B1.5.3.1 B25.2.5.2 A15.5.1.2.1 A26.4.3.2 B

持證上崗：4.16.3.1 B16.6.1.2 C16.8.2.1 C1 ．職能部門為每位衛生專業技術人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。

．年度財務報告按規定經過注冊會計師審計。

醫院年度財務報告按規定經注冊會計師審計有注冊會計師簽發“醫院年度財務審計報告”。

按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。

按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設

．具備臨床住院醫師培訓基地的資質。

具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床專科技術培訓中心或基地。

．為省級衛生行政部分批準的住院醫生規范化培訓基地。．有省級以上衛生行政部門批準的專科護理人員培訓基地。．有省級以上衛生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。

有住院醫師規范化培訓基地，能夠接收外院和社會住院醫師規范化培訓任務。．分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室≥60%員工持證上崗。．財務人員配置到位，會計人員持證上崗。

．有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。6.8.7.2 C2(加強特種設備管理)有操作規程，專人負責，作業人員持證上崗，有相關操作記錄。

6.8.8 后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。

6.9.3 按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。

許可證：

4.3.1.1 C1．醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。

4.15.2.7 C1．醫院配制制劑持有《醫院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。

4.15.2.8 B1．腸外營養液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調配與供應，集中調配有衛生行政部門頒發的準予集中調配的許可證或批復件。

4.15.5.4★ C1．醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

4.18.1.1 C1．醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》。

4.25.1 依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規定》和相關國家標準。

4.25.1.2 C2．放射治療設備有《放射診療許可證》與《大型醫用設備配制許可證》。4.26.1.1 C2．(腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內鏡檢查室、診斷核醫學等)診療科目與服務項目經衛生行政部門核準，與執業許可證一致。

6.1.1.1 院及科室命名規范，提供的診療項目與執業許可證上核準的診療科目全部相符。凡醫院內命名為“中心”、“研究所”等機構者，均持有省級及以上衛生行政部門批準的文件。

C1．依法登記取得《醫療機構執業許可證》并定期校驗。醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。

C2．醫院實際提供服務的診療項目與《醫療機構執業許可證》核準的診療項目相符。C3．醫院及科室命名規范，與《醫療機構執業許可證》登記的內容一致。

6.1.2.1 C1．根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動。6.9.3.1 C3．購置納入國家規定管理品目的大型設備持有配置許可證。6.9.4.3 C1．特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產、安裝合格證明以及根據規定必備的許可證明。

操作培訓：

6.9.5.1 建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供咨詢服務與技術指導。

C1．有醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序。

C2．醫療設備操作人員經過相應設備操作培訓。

第二篇：三級醫院評審答謝詞

人民醫院院長

xxx在三級綜合醫院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛生局領導，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫院黨委、醫院全體職工向一直以來參與、支持并關心醫院評審工作的各位領導、醫院全體職工，向參加醫院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫院評審，是醫院上臺階、上水平的一次醫療綜合質量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫院評審更是對我們醫院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導，耐心的指導表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫院創建三級綜合醫院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創建三級綜合醫院工作進行了肯定。我知道，作為醫院創建三級綜合醫院的領班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內修正、完善、提高！

好風憑借力，揚帆正當時，無論這次評審的結果如何，我們都將三級綜合醫院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領導和專家對我院創建三級醫院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領導和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預祝各位領導、各位專家身體健康、闔家幸福！

第三篇：三級醫院評審材料統一格式

兗礦集團有限公司總醫院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

評審標準支撐材料統一格式

一、紙張規格

標準A4紙型。

二、字體字號

（一）主標題。標準黑體三號字加粗，單獨為一段；居中。

（二）二級標題。為國標楷體字四號字，加粗，標號后用頓號，標題尾無標點符號。

（三）三級標題。用國標楷體小四號字，加粗，標題用括號；標號與標題之間沒有符號，標題尾用句號。

三、正文

標準楷體小四號字。

四、頁面設置

（一）頁邊距。一般為頁面默認值（上下頁邊距2.54cm，左右頁邊距3.17cm）；可以根據排版美觀需要，進行適當調整。

（二）行間距。1.5倍行距。

（三）頁碼。插入頁碼選擇“居中”。

（四）空行。標題與正文之間空一行，正文中一般不出現空行。

（五）標注時間。用“插入”中的“插入時間”，與正文空一行，居中。

五、頁眉

可以采用有總醫院院徽的頁眉（參考已確定的標準紙張）。

2013年4月24日

第四篇：三級醫院評審意義

新一輪醫院評審須注重六大創新

來源：健康報 2011-02-18 清華大學醫衛研究中心 劉庭芳 發布時間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛生部網站發布了《醫療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點在于，體現評審機制與制度的全面創新，解決傳統評審管理方式、標準、方法存在的不足。在新一輪醫院評審的全面創新中，我認為還應正視六個方面的問題。

加快開展第三方評審評價

當前，在國內尚無足夠真正相對獨立，成熟的社會化、專業化第三方醫院評審機構存在的情況下，今后若干年內，由政府衛生主管部門領導、組織與主導醫療機構評審的工作仍不可或缺。但隨著醫改的不斷深化，國內外及行業內外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經驗并結合我國國情，從理論、政策、制度、專業等多個層面上進行探索與實踐。

建議邀請全國人大、政協有關委員會或由衛生部委托專門研究機構對醫療機構評審體制、機制，分別開展多方調查研究。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準第三方社會化、專業化醫院評審、評價機構進行專項考證，對有些確實已經規范、有效的第三方醫院評審評價機構的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學、規范的第三方社會化、專業化醫院評審評價機構。

主動轉變醫院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結構式評審理念和一次性、大團隊、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見。可考慮適當借鑒國內“圍評價期醫院評價”理論模型及評價導向手冊化的有效做法，將醫院評審、評價理解為動態、關聯、耦合、聯動、持續循環的復雜系統工程。“圍評價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質量持續改進，則是真正構建醫院管理長效機制和實現“全面質量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進，不是對臨床技術項目的專門評估，更不是對某些超細節部位的刻意挑剔，而是以現代評審、評價的理念、視角、標準、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素橫向關聯性及縱向邏輯性進行科學評價與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫院評審、評價。

重視追蹤方法學評價的應用

《醫療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫院評價活動中應用追蹤方法學等創新性的評價工具。這是醫院評價模式的重大創新，可以避免出現傳統醫院評價過程中出現的弄虛作假行為，保證醫院評價的客觀、公平和公正，保證醫療質量的持續改進。

追蹤方法學評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業性，對評價者具有較高的管理理論與專業要求。因此，在新一輪醫院評價過程中，衛生行政部門應該主導推行該方法的應用，從各方面嚴格規范和管理，避免在醫院評價過程中因誤解或把握不準確，造成應用不當。我認為應做好以下工作。

一是加強對追蹤方法學評價方法的研究，制定科學的、可行的、符合中國醫院評價工作實際的追蹤方法學評價操作方法。二是主導追蹤方法學評價專家庫與專家管理制度的建立，制定嚴格的管理制度。三是主導追蹤方法學業務培訓和專家培訓，形成科學、有效、穩定的培訓機制，確保培訓的科學性、權威性和有效性，可從臺灣地區聘請追蹤方法學評價專家和培訓師資。

大力推廣及應用多重品管工具

雖然我國公立醫院推行醫療質量持續改進已經多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。由于不少醫院的決策層、管理層、執行層乃至操作層對國際上早已普遍應用的多重品管工具理論、理念和實務認識不足，甚至存在誤區。因此，有相當部分的醫院，實際上仍停留在規制管理、概念管理，甚至經驗管理的階段，缺乏現代醫院多重品管工具的理論與應用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向對病人經歷過的優先區塊、診療過程和整個系統進行多元評價。它的基本作用是發現系統內的主要醫療質量和醫療安全問題并伴隨開展質量環活動。這些工具具有密切的關聯性，在醫療質量改進工作中應聯合使用。

建議衛生行政部門在制定醫院評審辦法和評審標準中，強化包括追蹤方法學評價在內的各種醫療質量改進管理工具的行政推動力，促進醫療質量持續改進和形成醫療安全長效機制。

開展醫院評價研究工作

醫院評審評價工作是一項系統的復雜工程，為提高醫院評審標準和評審辦法的科學性、適宜性、有效性，建議加強醫院評審的研究工作。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學術研究機構或部門從事醫院評審研究工作，跟蹤醫院評審的國際進展和經

驗，并結合我國國情研究制定符合中國國情的醫院評審制度。二是建立醫院評審信息數據平臺，收集醫院、衛生行政部門各類信息和數據，對評審工作、醫院評審前中后期績效醫療質量與安全進行量化分析與評價等，為醫院評審工作提供決策依據。三是開展我國醫院運行績效、醫療質量與醫療安全的國際比較研究，查找我國醫院管理水平與國際先進水平的差距和不足，明確醫院評審工作的重點和方向，切實提高醫院質量和服務水平。

正視設置三級特等醫院的合理性

新評審辦法規定醫療機構評審的結論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫院數量眾多，這些醫院雖屬同一等級，但醫院管理水平、醫療技術水平、服務功能參差不齊。醫院評審的作用之一就是要為醫院樹立行業的標桿，使廣大醫院以之為目標加強建設和發展并逐步實行分級醫療服務。

因此，筆者認為衛生主管高層對業內提設“三特”醫院的合理訴求應有必要的考量與回應，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區所在地城市的“區域醫療中心”與其他“三甲”醫院之間的功能、服務、價格等政策及制度安排上有所區別。另外，為鼓勵醫院提高醫療質量和服務水平，醫院應從經濟政策上加強評審結果（等級）的應用，例如可以將醫療收費價格與評審結果掛鉤，實現廣義的優質優價政策。

解讀第二周期醫院評審的重點

醫院評審主要是針對醫療機構的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序是一個動態的和循證的過程。在不同時期不同國家和地區醫院評審目標的側重點不同，如平衡醫療資源發展、關注醫院功能定位等。在即將開展的第二周期醫院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：

強調公立醫院的公益性。通過醫院評審要改變淡化公立醫院公益性的局面，使醫院在滿足與保障百姓的基本醫療需求上下功夫。特別是大醫院要在保基本、援基層上發揮龍頭老大的作用。因此標準中要求，公立醫院積極探索科學規范的醫院內部管理機制。按照衛生部下發的規章規范要求開展住院醫師規范化培訓工作，做好制度、師資與經費的落實工作，做好培訓基地建設。推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制是推動醫療質量持續改進的重點項目。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。控制公立醫院特需服務規模，貫徹醫改方案上下聯動承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。三級醫院要承擔政府分配的培養人才的指令性任務,指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療等制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度相關的服務流程。

醫院的安全、質量、服務、管理、績效等方面是評審的核心內容。在醫療需求不斷增長的形勢下，醫療保障的覆蓋面不斷擴大，醫院擔負的醫療任務越來越重。如何實現醫療改革，醫院提出的總目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務是醫院管理工作的重中之重。在標準中特別增加患者10項安全目標的內容：執行查對制度； 執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，正確執行醫囑；執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；執行手術衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生； 防范與減少患者壓瘡發生； 報告醫療安全（不良）事件；患者參與醫療安全。

醫療質量安全管理與持續改進是重點章節。包括護理管理、醫療質量管理； 醫療技術管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續改進；手術治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續改進； 重癥醫學管理與持續改進；感染性疾病管理與持續改進；中醫管理與持續改進；康復治療、醫用氧艙管理與持續改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養管理、病歷（案）與持續改進等諸多內容。

全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內容。考查2005年衛生部開展的醫院管理年活動以來出臺的許多規章規范的落實情況，日常的醫院質量管理的情況與現狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質量以病案中的全部數據為依據，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數據分析，發現優劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術醫療質量與安全監測指標。如威脅人民生命健康的常見多發疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦梗死等是質量評審的核心內容。這是推進醫院以信息化管理為重點的評審。

評審特別增加醫院社會評價一節。醫院服務質量好壞重要的評價主體是患者。關注患者就醫體驗與滿意程度是體現以病人為中心的重要內容。醫院按照患者的需求優化服務流程，方便患者就醫；按照社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。通過定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量等。

此外，醫院要對照評審標準的內容與要求進行自查并應當按照評審辦法的要求，在規定的期限內，向相應的評審組織提交《醫療機構評審申請書》，并報其主管衛生行政部門備案。醫院申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。評審機構對醫院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經過崗前培訓的評審員通過現場查閱文獻、病案、核對數據、詢問、考核技術操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學、客觀、全面的書面評價。

醫院評審還包括醫院管理、院務公開、依法執業、人力資源管理、信息與圖書管理、醫院運營、財務與價格管理，醫德醫風管理，醫學裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫院協會）

第五篇：三級醫院評審總結

投訴科關于三級醫院評審相關準備工作的總結

自2018年伊始，我院將“創立三級醫院”作為醫院本最大目標以來，我科室以此為契機，嚴格按照相關評審標準進行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷。現匯報如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機制：

雖然隨著幾年來醫療服務行業的不斷發展，醫療水平和醫療技術都有了顯著地提高，但是不可否認，醫療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據以往經驗總結，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當時的投訴記錄，保證日后有據可查以及以后工作改進的依據，二.建立了新聞發言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當時的工作計劃，并有了相關的文件和規定。三.完善醫療投訴渠道：

醫療事件的發生往往具有不確定性、隨機性等特點，一旦發生常常讓當事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進行了全院公示，能夠保證普通民眾及時有效的聯系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態進一步惡化。

四.規范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認后簽字，特殊情況下還會視情節嚴重程度打開監控系統，確保整個受理過程萬投訴科關于三級醫院評審相關準備工作的總結

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關醫患關系培訓：

目前來說，當下的醫患關系狀況并不容樂觀，醫患矛盾時有發生，為加強職工自我保護意識、提高與患者溝通水平，切實有效的改善醫患關系、減少不必要的矛盾產生，我科室，進行了多種形式的培訓（醫學繼續教育、中歐遠程醫管云課堂）針對典型的案例召集相關科室進行研討，分析醫療糾紛發生的原因，以求完善、改進醫療服務能力和水平，并不定期邀請相關專家、學者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫患關系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫院職工接受醫患關系相關知識教育后缺乏后期調查，應該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經發生的醫患矛盾當中的患方進行滿意度調查，應該進行事后詢問，有助于我們持續改進工作。

3.缺少對已經發生醫療糾紛的科室前后對比分析調查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫院學習的機會，能夠通過引進和借鑒兄弟單位相關經驗和先進的管理模式，幫助我科室不斷改進工作，持續完善制度，為我院成功“創三乙”做出貢獻。