第一篇：醫(yī)院評審支撐材料目錄

目錄

第一章

醫(yī)院功能服務

（一）醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求 1.1.3.1 相關材料

1、萊西市市立醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正、副本及復印件。

2、萊西市市立醫(yī)院花名冊。

3、萊西市市立醫(yī)院一、二級診療科目一覽表。4、2013年手術和住院前10大病種目錄。

（二）科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制 1.2.2.1 相關材料

1、住院醫(yī)師培訓各項管理制度。

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則

3、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，考核及評估總結(jié)(詳見醫(yī)務科業(yè)務培訓計劃本)。1.2.4 相關材料

1、醫(yī)療服務流程中存在問題的調(diào)研。

2、影像醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研。

3、縮短住院天數(shù)整改措施。1.2.5 相關材料

1、由醫(yī)務科及藥劑科對醫(yī)師處方是否優(yōu)先使用國家基本藥物進行監(jiān)督。

2、《國家基本藥物臨床應用指南》。

3、《國家基本藥物處方集》。

4、國家基本藥物優(yōu)先使用督查體系。

5、國家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定。

6、附檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）1.2.6相關材料

萊西市市立醫(yī)院特需服務規(guī)模控制措施及動態(tài)管理機制。

（三）承擔政府指令性任務

1.3.1 相關材料

1、對口支援工作由院長牽頭負責，醫(yī)務科負責協(xié)調(diào)監(jiān)管實施。

2、《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》, 衛(wèi)生部關于實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]165號）。衛(wèi)生部關于開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)支農(nóng)活動的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1997]第4號)。

3、對口支援工作計劃。對口支援工作制度及實施方案。

4、選擇內(nèi)科，普外科為人才培養(yǎng)及幫扶重點。

5、對口支援納入各級人員晉升考評內(nèi)容。

（四）應急管理

1.4.1 相關材料

1、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》；《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案》。

2、萊西市市立醫(yī)院應急預案匯編（已經(jīng)編輯成冊）。

3、醫(yī)院由突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作、醫(yī)療救援，在整個過程中發(fā)揮功能（附：突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組名單）。

4、公共事件防控工作記錄本。

5、萊西市市立醫(yī)院應急響應機制。

第二章

醫(yī)院服務

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理

2.4.1 相關材料

1、患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務管理制度及流程。

2、由醫(yī)務科、門診部、急診科相互協(xié)調(diào)，并由以上各部門負責人具體負責。

3、萊西市市立醫(yī)院便民措施。

4、科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程。

5、轉(zhuǎn)科時，醫(yī)師在病程記錄中記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，護士填寫轉(zhuǎn)科交接單。2.4.2 相關材料

1、急診患者便捷入院制度與流程。

2、急、危重病人優(yōu)先搶救入院制度及流程。

3、便捷的入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù) 2.4.3-2.4.4相關材料

1、醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程

3、患者病情評估管理制度

4、知情同意告知制度

5、醫(yī)患溝通制度

6、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度 2.4.5 相關材料

1、出院患者健康教育制度

2、出院患者隨訪和預約管理制度

3、出院記錄隨訪本(科室)

（六）保護患者合法權(quán)益

2.6.1相關材料

1、保護患者合法權(quán)益的制度

2、患者知情同意告知制度

3、保護患者隱私權(quán)、身體健康權(quán)等制度 2.6.2相關材料

1、患者知情同意告知制度見2.6.1.1。手術知情同意制度

2、萊西市市立醫(yī)院知情同意書匯編

3、患者知情同意檢查總結(jié)反饋及持續(xù)改進表（見醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表）2.6.4相關材料

1、保護患者隱私權(quán)的制度及措施見2.6.1.1

2、尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰的制度

3、保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)機制

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 2.6.5相關材料

1、維護保護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓、考核（詳見醫(yī)務科培訓計劃本）。

2、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患溝通與交流的基本技巧

3、萊西市市立醫(yī)院知情同意匯編

（七）投訴管理

2.7.1相關材料

1、院長接待日制度，院長接待日情況登記表。投訴電話66898782.2、醫(yī)務科統(tǒng)一受理、處理醫(yī)療糾紛投訴，投訴登記記錄本。

3、醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓、考核（見醫(yī)務科培訓計劃本）。

4、醫(yī)院投訴管理制度與流程，首訴負責制，《醫(yī)療事故處理條例》、《信訪條例》。2.7.1.2相關材料

1、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，醫(yī)療糾紛范圍界定。

2、法律顧問、律師的聘用合同。法律顧問、律師參與實際糾紛處理和法律支持的記錄。2.7.2-2.7.4 相關材料

1、醫(yī)務科為醫(yī)療糾紛投訴管理部門。

2、投訴登記表，投訴處理檔案。

3、投訴處理程序與機制。

4、萊西市立醫(yī)院投訴渠道。

5、醫(yī)療投訴處理結(jié)果與分析記錄本。

6、醫(yī)療糾紛防范及處理培訓計劃、課件

第三章

患者安全

（二）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1-3.2.2相關材料

1、醫(yī)囑制度，處方管理制度

2、疑問醫(yī)囑的澄清流程

3、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）3.2.3 相關材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結(jié)果報告范圍

2、危急值報告登記本

（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

3.3.1 相關材料

1、手術患者術前準備管理制度，2、圍手術期管理制度

3、擇期手術管理制度 3.3.3相關材料

1、手術安全核查與手術風險評估制度與流程

2、手術安全核查表與手術風險評估表

3、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）

（六）臨床“危急值”報告制度

3.6相關材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結(jié)果報告范圍

2、危急值報告登記本(3.2.3)

（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

3.9相關材料

1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程

2、醫(yī)療安全（不良）事件培訓與考核（詳見醫(yī)務科培訓計劃）

3、醫(yī)務人員主動報告不良事件的獎勵機制

4、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》

5、醫(yī)療安全（不良）事件原因分析及防范對策

6、醫(yī)療安全（不良）事件的原因分析登記本

（十）患者參與醫(yī)療安全

3.10相關材料

1、患者參與醫(yī)療安全活動責任與義務的規(guī)定

2、醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任的規(guī)定

3、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的規(guī)定

4、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程 第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1.1相關材料

1、萊西市市立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院長是第一責任人

2、醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖

3、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責

4、院長辦公會議記錄，各委員會工作記錄、會議材料及會議紀要和簽到表

4.1.2.2-4.1.3 相關材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓計劃、課件

5、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表

6、醫(yī)療質(zhì)量重要部門及重要崗位管理辦法

7、醫(yī)療質(zhì)量重要部及重要崗位檢查記錄

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

4.2.1.1相關材料

1、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》(見4.1.1.1)

2、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進考核標準及質(zhì)量指標。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.1.2相關材料

1、醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施

2、醫(yī)療質(zhì)量重點部門的管理標準與措施。

3、醫(yī)務科為主管職能部門

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.2 相關材料

1、醫(yī)院制度匯編

2、醫(yī)務科負責監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。

3、萊西市立醫(yī)院醫(yī)務科培訓計劃表

4、臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南 4.2.3相關材料

1、萊西市立醫(yī)院“三基”培訓及考核制度

2、“三基”培訓計劃，課件及考題，簽到表訓計劃）。

3、醫(yī)務科負責三基三嚴的檢查培訓及考核 4.2.4.1相關材料

1、醫(yī)療風險管理方案

2、醫(yī)療風險防范及應急處理預案

3、醫(yī)療安全不良事件原因分析及防范對策

4、醫(yī)療安全不良事件主動報告激勵機制

5、醫(yī)療技術風險預警機制

詳見醫(yī)務科培（6、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.4.2相關材料

1、患者安全目標制度

2、患者安全目標、醫(yī)療風險預警、醫(yī)療糾紛防范和處理培訓課件（見醫(yī)務科培訓計劃本）

3、醫(yī)療風險防范與應急處理預案(見4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6

相關材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓計劃、課件(見醫(yī)務科培訓計劃本)

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓計劃

3、附：2014年醫(yī)務科業(yè)務培訓計劃計劃表

（三）醫(yī)療技術管理

4.3.1.相關材料

1、醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正副本復印件見1.1.3.1

2、禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術制度與程序

3、醫(yī)學倫理委員會

4、醫(yī)學倫理審核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相關材料

1、醫(yī)療技術管理制度

2、醫(yī)療技術預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案

3、中止實施診療技術（項目）的規(guī)定

4、新技術、新項目準入管理制度

5、保障患者安全措施和風險處置預案 4.3.5相關材料

1、手術醫(yī)師分級管理授權(quán)制度

2、實施麻醉、介入、腔鏡診療高風險診療技術操作授權(quán)管理制度與審批程序

3、高風險診療技術目錄

4、診療技術資格許可授權(quán)考評領導小組、職責與管理辦法

5、資格許可授權(quán)診療項目考評與復評標準

6、復評和取消、降低操作權(quán)利的相關規(guī)定

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

4.4.1相關材料

1、臨床路徑管理委員會及職責

2、臨床路徑指導評價小組及職責

3、科室臨床路徑實施小組及職責

4、臨床路徑與單病種管理實施方案及流程

5、醫(yī)務科負責臨床路徑及單病種質(zhì)量管理

4.4.2（1）有萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實施目錄。

（2）有對入徑患者履行知情同意制度與流程。

（3）有臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓。

相關材料

1、萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實施目錄

2、對入徑患者履行知情同意制度與流程

3、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓計劃、課件、考題、簽到（詳見業(yè)務培訓計劃本）4.4.4-4.4.5相關材料

1、對執(zhí)行“臨床路徑”病例有關指標列入檢測范圍的規(guī)定與程序

2、實施臨床路徑住院患者滿意度調(diào)查表

3、實施臨床路徑醫(yī)務人員滿意度調(diào)查表

4、臨床路徑管理滿意度調(diào)查結(jié)果分析及總結(jié)

（六）手術治療管理與持續(xù)改進

4.6.1 相關材料

1、手術醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序

2、萊西市市立醫(yī)院手術醫(yī)師分級授權(quán)檔案

3、萊西市市立醫(yī)院二、三級手術目錄

4、萊西市市立醫(yī)院手術醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度 4.6.2 相關材料

1、患者病情評估制度

2、術前討論制度

3、患者病情評估及術前討論制度的培訓（詳見醫(yī)務科培訓計劃本）

4、萊西市市立醫(yī)院患者手術治療計劃相關規(guī)定 4.6.3-4.6.4 相關材料

1、患者知情同意告知制度

2、患者知情同意告知制度培訓（詳見2.6.5）

3、患重大手術報告審批制度與流程

4、萊西市市立醫(yī)院需要報告審批的手術目錄

5、重大手術報告審批管理與急診手術管理培訓（詳見醫(yī)務科培訓計劃本）

6、急診手術管理制度與流程 4.6.5 相關材料

1、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》

2、外科手術部位感染預防與控制措施

3、手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度

4、外科手術部位感染預防與控制及抗菌藥物臨床應用培訓。（詳見醫(yī)務科培訓計劃本）4.6.6相關材料

1、手術記錄及術后首次病程記錄書寫要求詳見《病歷書寫疾病規(guī)范》。

2、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》

3、手術病理標本檢查管理制度與流程

4、手術室標本管理制度與送檢流程 4.6.7 相關材料

1、術后患者管理制度與處理流程

2、術后并發(fā)癥管理制度

3、骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者風險評估、預防深靜脈血栓和肺栓塞的常規(guī)與措施 4.6.8.3相關材料

1、“非計劃再次手術”管理制度與流程

2、“非計劃再次手術”管理制度培訓見（詳見醫(yī)務科培訓計劃本）

（七）麻醉管理與持續(xù)改進

4.7.1.相關材料

1、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度

2、萊西市市立醫(yī)院麻醉醫(yī)師分級授權(quán)檔案

3、麻醉醫(yī)生對立開展麻醉疾病匯總表

4、麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度

5、麻醉專業(yè)理論與技能培訓與考核（詳見醫(yī)務科培訓計劃本）

6、麻醉人員崗位職責 4.7.2.相關材料

1、麻醉前病情評估制度

2、麻醉前討論制度

3、麻醉術前訪視記錄及麻醉計劃（病歷中體現(xiàn)）4.7.3.相關材料

1、麻醉知情同意制度

2、麻醉知情同意書（病歷中體現(xiàn)）4.7.4.相關材料

1、手術安全核查制度

2、手術患者身份及手術部位識別工作制度

3、麻醉單（病歷中體現(xiàn)）

4、麻醉過程中的意外及并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

5、麻醉效果評定的規(guī)范與流程 4.7.5-4.7.6.相關材料

1、全麻患者復蘇管理措施及流程

2、全身麻醉患者Steward評分標準

3、術后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序

4、疼痛評估與治療的培訓與考核（詳見醫(yī)務科培訓計劃本）。4.7.7.相關材料

1、手術中輸血制度與流程

2、麻醉科與輸血科溝通流程

3、自體輸血管理制度

4、手術用血前評估和用血療效評估。

（十）中醫(yī)管理與持續(xù)改進

4.10.2.相關材料

1、中醫(yī)科工作制度、崗位職責

2、中醫(yī)診療規(guī)范

3、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度

4、中醫(yī)科分級查房制度。

（十八）輸血管理與持續(xù)改進

4.18.相關材料

1、臨床輸血相關知識培訓課件 2、2014年臨床輸血相關知識培訓計劃、考題（以上詳見醫(yī)務科培訓計劃本）

3、臨床輸血標準

4、輸血知情同意書

5、緊急、特殊用血預案與批準流程

（二十三）病歷（案）管理與持續(xù)改進

4.23.4 相關材料

1、山東省病歷書寫基本規(guī)范

2、病歷書寫基本規(guī)范的培訓（詳見醫(yī)務科培訓計劃）

3、病案管理委員會、病案管理委員會職責

4、病歷質(zhì)量檢查標準

5、病歷質(zhì)量檢查、反饋表

6、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)

7、電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃

第二篇：醫(yī)院評審目錄2.6.3

萊西市市立醫(yī)院評審材料

第二章

醫(yī)院服務

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理

2.4.3有醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.4.4（1）有轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程。

（2）有患者病情評估制度。

（3）有知情同意制度及轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意書。（4）有醫(yī)患溝通制度。

（5）有患者轉(zhuǎn)診、專科病情和病歷等資料交接制度。

相關材料

1、醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程。

3、患者病情評估管理制度。

4、知情同意告知制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科知情同意書。

5、醫(yī)患溝通制度。

6、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度。

第三篇：三級醫(yī)院評審支撐材料盒標簽

檢驗科科室字會總會文件盒標簽（20130328）

檢驗項目 4.16.1.1.1 急診檢驗 4.16.1.1.2 危急值管理 4.16.1.2 設備管理 4.16.1.3 新開展項目 4.16.1.4 實驗室安全 4.16.2.1 生物安全 4.16.2.2 安全防護 4.16.2.3 消防安全 4.16.2.4 職業(yè)暴露 4.16.2.5 消毒管理 4.16.2.6 廢物、水處理 4.16.2.7 菌種、毒株管理 4.16.2.8 化學危險品管理 4.16.2.9 人員資質(zhì) 4.16.3.1 培訓、考核、授權(quán) 4.16.3.2 結(jié)果保證 4.16.4.1 報告雙簽字 4.16.4.2 報告時限 4.16.4.3 報告規(guī)范 4.16.4.4 試劑管理 4.16.5.1 臨床交流 4.16.6.1 質(zhì)量安全管理 4.16.7.1 標本管理 4.16.7.2 室內(nèi)質(zhì)控 4.16.7.3 室間質(zhì)評 4.16.7.4 檢測系統(tǒng) 4.16.7.5 POCT 4.16.7.6 LIS 4.16.7.7

第四篇：二甲評審細則支撐材料目錄第六章7-11

7、醫(yī)德醫(yī)風管理

6.7.1執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行），尊重、關愛患者，主動、》熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

6.7.1.1 醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系有明確的，職能部門負責醫(yī)德醫(yī)風管理與考核。【C】

1.有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系，有職能部門負責管理與考評。2.有職能部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機制。3.有醫(yī)德醫(yī)風考評方案和量化標準。4.定期對醫(yī)務人員進行考評。支撐材料：

1、有醫(yī)院紀檢小組組建醫(yī)德醫(yī)風管理組織并負責管理與考評（有醫(yī)院文件）

2、有職能部門與各科室協(xié)調(diào)機制

3、具體醫(yī)德醫(yī)風考評方案和量化標準。

4、定期對醫(yī)務人員進行考評記錄材料 【B】符合“C”，并 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。支撐材料;

1、完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案 【A】符合“B”，并

通過考評推動醫(yī)德醫(yī)風建設，改善服務質(zhì)量。支撐材料;

1、通過考評推動醫(yī)德醫(yī)風建設（督查表），2、改善服務質(zhì)量。6.7.1.2 將醫(yī)德醫(yī)風的要求納入各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責。【C】

1.各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責中，有醫(yī)德醫(yī)風要求。2.有崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓。3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。支撐材料;

1、各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責中，由紀檢小組制定醫(yī)德醫(yī)風要求。

2、有崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓記錄材料。

3、相關人員熟記本部門、本崗位的履職要求

【B】符合“C”，并

有各級各類人員履職督查和考核。支撐材料;

1、有各級各類人員履職督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并 根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進措施并落實。支撐材料;

1、有根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進措施并落實記錄材料 6.7.1.3 文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診患者。【C】

1.嚴格執(zhí)行首診負責制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診病人。2.醫(yī)務人員熟悉相關核心制度與規(guī)范要求。支撐材料;

1、嚴格執(zhí)行首診負責制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診病人。（有醫(yī)院下發(fā)文件）

2、醫(yī)務人員熟悉相關核心制度與規(guī)范要求知曉率達100%

【B】符合“C”，并

對上述工作督導檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務人員醫(yī)德考評。支撐材料;

1、由紀檢小組對上述工作督導檢查（有督查表）

2、其結(jié)果納入醫(yī)務人員醫(yī)德考評（有評分標準）【A】符合“B”，并

根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進措施并落實。支撐材料;

1、根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進措施并落實。有記錄

6.7.2有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。6.7.2.1 建立醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī)章制度、獎懲措施并認真落實。【C】

1.有醫(yī)德醫(yī)風建設、考評和獎懲等制度。2.醫(yī)德考評結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見。

3.醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。支撐材料;

1、由紀檢小組制定醫(yī)德醫(yī)風建設、考評和獎懲等制度。（有具體制度）

2、醫(yī)德考評結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見

3、.醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

【B】符合“C”，并

有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風考評及結(jié)果共享機制。支撐材料;

1、除紀檢組外醫(yī)院黨辦，醫(yī)務科，護理部，保衛(wèi)科共同參與的醫(yī)德醫(yī)風考評及結(jié)果共享機制。

【A】符合“B”，并

落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風建設有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。支撐材料;

1、醫(yī)院制定的優(yōu)秀科室及個人的獎勵措施。

2、優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰材料，照片

6.7.3有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。6.7.3.1 有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。【C】

1.有廉潔自律的工作規(guī)范和相關制度。

2.對全體員工，尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育。3.有廉潔自律工作的自查和督查。4.有職能部門負責監(jiān)管 支撐材料;

1、醫(yī)院紀檢小組制定廉潔自律的工作規(guī)范和相關制度。

2、對全體員工，尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育有記錄

3、有廉潔自律工作的自查和督查的記錄材料。

4、紀檢小組負責監(jiān)管 【B】符合“C”，并

1.有重點崗位、重點人員輪崗機制。

2.對存在問題和隱患有分析及反饋，有改進措施。支撐材料：

【A】符合“B”，并

監(jiān)督管理有成效，無違法違規(guī)違紀案例。支撐材料：

監(jiān)督管理有成效，醫(yī)院兩年內(nèi)無違法違規(guī)違紀案例。

6.7.4開展醫(yī)院文化建設。逐步建立起以病人為中心導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。6.7.4.1 開展醫(yī)院文化建設。【C】

1.開展醫(yī)院文化調(diào)研活動。2.有醫(yī)院文化建設方案或計劃。3.醫(yī)院文化建設納入醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃。支撐材料：

1、兩年內(nèi)醫(yī)院開展的各項醫(yī)院文化調(diào)研活動記錄。

2、有醫(yī)院文化建設方案或計劃。

3、醫(yī)院文化建設納入醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃。（醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃報告中有記錄）

【B】符合“C”，并

有指定部門負責文化建設工作，有具體落實措施。支撐材料：

1、由醫(yī)院院辦安排人員負責文化建設工作（有醫(yī)院文件）

2、制定具體落實措施。【A】符合“B”，并

醫(yī)院文化建設有成效，促進醫(yī)院發(fā)展。支撐材料;

1、兩年內(nèi)文化建設成效展示 6.7.4.2 建立以病人為中心導向、根植于本院服務理念，并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。【C】

1.文化建設能夠體現(xiàn)以病人為中心導向、根植于本院服務理念（如開展“優(yōu)質(zhì)護理服務”、“志愿者活動”等）。

2.有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。支撐材料：

1、醫(yī)院內(nèi)兒科、外科和婦產(chǎn)于201 年 月 開展優(yōu)質(zhì)護理服務（有醫(yī)院文件）

2、開展優(yōu)質(zhì)護理服務的前期培訓記錄，教育員工知曉率達到90%。

3、開展志愿者活動（時間、主題、參加人員及醫(yī)院文件）【B】符合“C”，并

1.醫(yī)院環(huán)境、員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。2.醫(yī)院文化建設相關活動獲得上級表彰。支撐材料;

1、醫(yī)院紀檢小組制定員工行為規(guī)范

1、醫(yī)院環(huán)境變化，員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。

2、醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務活動獲衛(wèi)生局肯定

3、志愿者活動獲相關上級部門肯定

【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院在該地區(qū)社會評價高。

2.醫(yī)院文化建設相關活動獲得省級表彰。支撐材料;.醫(yī)院在該地區(qū)社會評價高，獲得各上級機關表彰的稱號（如精神文明單位，物價誠信、優(yōu)質(zhì)護理示范單位等）

6.8.5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。6.8.5.1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責明確。【C】

1.安全保衛(wèi)組織健全。支撐資料

1、江城縣公安、醫(yī)院安全保衛(wèi)文件資料。

2、醫(yī)院、保衛(wèi)科組織結(jié)構(gòu)及人員名單。2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。支撐資料

1、醫(yī)院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責明確。支撐資料

1、保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)圖及人員崗位職責。4.保衛(wèi)人員知曉相關制度和崗位職責。支撐資料

1、保衛(wèi)科人員知曉相關制度和崗位職責。

【B】符合“C”，并

安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應的技能培訓。支撐資料

1、保衛(wèi)科人員有技能培訓證書。【A】符合“B”，并

有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并有持續(xù)改進成效。支撐資料

1、醫(yī)院對保衛(wèi)科、保衛(wèi)科對各科室有安全保衛(wèi)工作監(jiān)管的原始及圖片資料。經(jīng)過監(jiān)督有改進成效。6.8.5.2 有應急預案，定期組織演練。【C】

1.有安全保衛(wèi)應急預案。支撐資料

1、醫(yī)院、保衛(wèi)科建立安全保衛(wèi)應急預案。

2.相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案的相關內(nèi)容和要求。支撐資料

1、醫(yī)院、保衛(wèi)科及科室的安全保衛(wèi)人員知曉應急預案的相關內(nèi)容和要求。

【B】符合“C”，并

定期（至少每年一次）組織演練。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科組織，醫(yī)院、科室層面的應急預案演練（應急預案演練方案、應急預案演練過程及應急預案演練后的總結(jié)文件和圖片資料）至少每年一次。【A】符合“B”，并

有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。支撐資料

1、依據(jù)急預案演練后的總結(jié)，提出的整改措施并得到落實。6.8.6重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。6.8.6.1 安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。【C】

1.各種安全保衛(wèi)設備設施配置完好，滿足管理要求。支撐資料

1、有各種安全保衛(wèi)設備設施分布配置圖，各種安全保衛(wèi)設備定期檢查的原始記錄，各種安全保衛(wèi)設備設施配置現(xiàn)場檢查合格。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡信息庫和設備設施清單。支撐資料

1、建立全院安全網(wǎng)絡信息管理制度及人員崗位職責。

2、建立醫(yī)院安全網(wǎng)絡信息庫，保存原始資料備查。

3、設備設施清單表（有合格證書）。

2.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務、倉庫、檔案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。支撐資料

1、有視頻監(jiān)控系統(tǒng)分布配置圖，有定期檢查、維護制度，有定期檢查、維護的原始記錄。

2、定期檢查、維護人員的崗位職責。

3、醫(yī)院保衛(wèi)科對檢查、維護人員的定期考核記錄和整改效果評議記錄。

3.視頻監(jiān)控室符合相關標準，有嚴格管理制度。支撐資料

1、視頻監(jiān)控室符合相關標準，有公安局檢查合格書。

2、視頻監(jiān)控室管理制度。

3、監(jiān)控室人員的崗位職責。

5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術要求應符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術要求》GA/T367-2001。【B】符合“C”，并

1.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應采用數(shù)字硬盤錄像機等作為圖像記錄設備。支撐資料

1、GA/T367-2001標準復印件。

2、數(shù)字硬盤錄像機的清單、使用書及合格證。

2.醫(yī)院有一定維護能力或外包服務，做到在出現(xiàn)故障時，能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響應，并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2小時。支撐資料

1、醫(yī)院維護人員名單、維護人員資格證書及崗位職責。

2、外包服務合同書。

3.有完整的監(jiān)管記錄和維護記錄。支撐資料

1、出現(xiàn)故障時原始記錄，故障檢修原始記錄。【A】符合“B”，并

監(jiān)控設備設施完好率100%，監(jiān)控安全有效。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對監(jiān)控設備設施定期檢查的原始記錄。

2、公安部門定期檢查結(jié)果。6.8.6.2 合理使用視頻監(jiān)控資源。【C】

1.有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護規(guī)定。支撐資料

1、視頻監(jiān)控室有視頻監(jiān)控資源使用有制度和程序。

2、有明確的隱私保護規(guī)定。

3、視頻監(jiān)控室人員對醫(yī)院簽定的保密協(xié)議書。2.進行24小時圖像記錄，保存時間至少不少于30天。支撐資料

1、視頻監(jiān)控室圖像記錄24小時和不少于30天的原料保存的圖像（現(xiàn)場檢查用）。

2、原料保存圖像存放地點和保管人員。

3、圖像資料保管人員崗位職責。

3.系統(tǒng)應具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差應在30秒以內(nèi)。支撐資料

1、現(xiàn)場檢查。【B】符合“C”，并

1.嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對監(jiān)控室定期督查的原始記錄。

2、監(jiān)控室視頻監(jiān)控資源使用審批程序及登記記錄。2.保護隱私的具體措施能到位。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對監(jiān)控室定期督查的原始記錄。

1、有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。支撐資料

1、監(jiān)控室視頻監(jiān)控資源使用審批程序及登記原始記錄。

2、醫(yī)院保衛(wèi)科對監(jiān)控室定期督查的記錄。

【A】符合“B”，并

1.視頻監(jiān)控資源保存真實、完好、有效，在規(guī)定時限內(nèi)無信息丟失。支撐資料

1、監(jiān)控室視頻監(jiān)控資源保存完整、有效，現(xiàn)場檢查。

2.有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應的管理措施并得到落實。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對監(jiān)控室定期督查的記錄。

2、對存在問題通過整改得到落實并有成效。

6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。6.8.7.1 消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。支撐資料

1、國家消防法、公安部門消防安全管理制度及宣傳和學習文件。

2、醫(yī)院、保衛(wèi)科制定的消防安全管理制度、教育制度和應急預案。

3、科室層面的制定的消防安全管理制度、學習制度和應急預案。學習內(nèi)容有記錄、學習人員有簽名及圖片。

4、醫(yī)院與保衛(wèi)科、科室簽訂的消防安全責任書。

5、醫(yī)院建筑、設備安裝和重要部門有公安消防驗證文件。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。支撐資料

1、消防安全管理部門構(gòu)架圖和人員名單。

2、消防安全管理人員崗位職責。

3、各科室建立消防安全管理小組及小組名單。2.消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。支撐資料

1、消防安全教育學習資料（圖片影像資料）。

2、新員工培訓學習材料，考核內(nèi)容及考試分數(shù)（培訓現(xiàn)場圖片）。

3、定期進行全院職工的消防安全教育的學習資料（學習現(xiàn)場圖片）及學習人員的簽名。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。支撐資料

1、保衛(wèi)科對各科室定期檢查消防安全，有完整的原始檢查記錄。

2、各科室的消防安全管理小組定期自查消防安全，有完整的原始檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。支撐資料

1、保衛(wèi)科、科室定期對消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）檢查的原始記錄。

2、現(xiàn)場檢查。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。支撐資料

1、消防安全重點部門、重要部位名稱及分布圖。

2、消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管制度及流程。

3、有監(jiān)管原始記錄。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。支撐資料

1、特殊部門名稱及分布圖。

2、消防演練方案、消防演練過程及消防演練后的總結(jié)文件和圖片資料）至少每年一次。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。支撐資料

1、火災發(fā)生后應上報流程。

2、醫(yī)院發(fā)生火警處理流程。

3、發(fā)生火災時你應注意的事項。

4、消防栓使用方法。

5、干粉滅火器的使用方法。

6、一旦發(fā)現(xiàn)火警，按《消防滅火疏散預案》的要求和分工對人員進行安全疏散。

3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。支撐資料

1、科室消防安全職責管理小組名單。

2、科室制定的消防安全管理制度、應急預案。

3、火災時按照應急預案分工行動（值班醫(yī)生負責初期滅火，值班護士負責疏散人員）。【A】符合“B”，并

醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。支撐資料

1、醫(yī)院所有部門和建筑均有公安消防安全驗收證書。

6.8.7.2 加強特種設備管理。【C】

1.有管理制度和管理人員崗位職責。

2.有操作規(guī)程，專人負責，作業(yè)人員持證上崗，有相關操作記錄。3.有維護、維修、驗收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標簽。支撐材料：

1、制定管理制度和操作人員崗位職責。

2、每臺設備具有操作規(guī)程和流程，操作人員要有資 質(zhì)（附：操作人員的上崗證書）。

3、各種設備每天有開、關機及操作記錄，并有操作者的簽名。

4、有設備有維護、維修、原始記錄本并有維護、維修者的簽名。

5、驗收設備要有完整手續(xù)、相關文件和設備的完整說明書。

6、公示年檢合格證及標簽（照片資料）。【B】符合“C”，并

1.定期進行培訓教育，有三級安全教育卡。

2.主管職能部門有完整的特種設備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。支撐材料：

1、醫(yī)院定期培訓時填寫的三級安全教育卡（網(wǎng)絡下載）。

2、定期培訓時的教材、參加人員的簽名，考試分數(shù)等（培訓會的照片資料）。

3、設備科有完整的特種設備清單和檔案資料，定期檢查、監(jiān)管原始記錄。

【A】符合“B”，并特種設備完好100%。支撐材料：

1、保證設備完好正常使用，有設備使用記錄并有使用者的簽名。6.8.7.3 加強危險品管理。【C】

1.有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責。

2.作業(yè)人員熟悉崗位職責和管理要求，經(jīng)過相應培訓，取得相應資質(zhì)。

3.有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4.有相應的危險品安全事件處置預案，相關人員熟悉預案及處置程序。支撐材料：

1、醫(yī)院成立危險品安全管理委員會，有危險品安全管理部門，有組織構(gòu)架和人員名單。(附國家危險品目錄及上級部門相關管理文件和法規(guī))

2、制定管理部門的制度和人員的崗位職責。

3、作業(yè)人員均要通過資質(zhì)考試（附證書）。

4、作業(yè)人員知曉部門的制度、流程和崗位職責。

5、危險品采購、使用、消耗等均登記清楚無誤（帳物相符備查）。

6、建立危險品安全事件處置預案和流程，相關人員熟悉預案及處置程序。

7、建立危險品安全事件上報制度和流程，相關人員熟悉上報制度和流程。

【B】符合“C”，并

1.加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施。

2.定期進行巡查，專人負責，有相關記錄。支撐材料;

1、易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施專人管理、專地點存放、專項標志。存放地點分布圖。

2、管理部門有定期巡查、檢查的原始記錄和簽名（注意時間）。【A】符合“B”，并

職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實 支撐材料：

1、醫(yī)院對管理小組的工作進行監(jiān)管整改及落實措施（用督查表）。

2、整改后可見的成效（上級部門檢查結(jié)果）。

八、后勤保障管理

6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心,為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。6.8.1.1 后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。【C】

1.后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念”，滿足醫(yī)療服務流程需要。支撐資料

1、建立后勤管理科組織構(gòu)架、人員名單。

2、建立后勤管理科規(guī)章制度、人員崗位職責和服務流程。2.后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。支撐資料

1、后勤管理科定期學習“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念”（學習資料、人員簽名）。

2、后勤人員知曉崗位職責和相關制度。

3、有定期教育培訓活動（地點、時間、人員、培訓內(nèi)容）。【B】符合“C”，并

后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。支撐資料

1、后勤管理科定期檢查員工的服務流程，有考核原始記錄。

2、督查后的整改效果。

【A】符合“B”，并

患者、員工對服務工作滿意度高。支撐資料

1、患者對服務工作滿意度高調(diào)查記錄表。

2、員工對服務工作滿意度高調(diào)查記錄表。

6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。支撐資料

1、水、電、氣等后勤保障崗位的操作規(guī)范和流程。

2、水、電、氣等后勤保障崗位的人員合理配備表。

3、水、電、氣等后勤保障崗位的人員的上崗證。

4、水、電、氣等后勤保障崗位的人員知曉崗位職責。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。支撐資料：

1、水、電、氣等機房外有規(guī)范的國家警示標識。

2、水、電、氣等機房內(nèi)張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖。

3、作業(yè)人員24小時值班制度，24小時值班表。

4、值班人員的現(xiàn)場檢查。

3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。支撐資料：

1、水、電、氣等設備日常運行原始記錄（人員簽名）。

2、定期定級維護保養(yǎng)原始記錄、人員簽名和時間。

3、原始記錄完整、清晰并現(xiàn)場檢查。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。支撐資料：

1、建立故障報修、排查、處理制度和流程。

2、夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。

3、值班表（人員、電話）。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。支撐資料：

1、建立后勤保障應急預案制度和流程。

2、后勤保障組織演練應急預案（應急預案方案、流程和總結(jié)）。

3、后勤保障組織演練應急圖片資料等。【B】符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。支撐資料：

1、建立后勤節(jié)能降耗、控制成本的計劃。

2、有具體措施與指標。

3、有相關科室與班組完成指標的資料。【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。支撐資料：

1、根據(jù)演練效果總結(jié)，提出整改措施意見。

2、整改措施落實記錄。

3、整改后的效果評價結(jié)論。

2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。支撐資料：

1、后勤保障安全上級部門的檢查結(jié)果（安全無事故單位證明）。3.節(jié)能降耗工作有成效。支撐資料：

1、用數(shù)據(jù)資料證明節(jié)能降耗工作有成效。

2、上級部門檢查節(jié)能降耗工作的成效表彰書。6.8.2.2 有完善的物流供應統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院要。【C】

1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。支撐資料：

1、專職部門負責物流系統(tǒng)，有組織構(gòu)架和人員。

2、建立物流工作制度和流程。

2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。支撐資料：

1、建立物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程。

2、物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等環(huán)節(jié)的完整原始記錄。

3、原始記錄現(xiàn)場檢查（備）。

3.有適宜的存量管理及應急物資采購預案。支撐資料：

1、適宜的物資存量表。

2、建立應急物資采購方案和流程。【B】符合“C”，并

1.依據(jù)使用部門業(yè)務需求和意見，制定物資采購計劃。支撐資料：

1、制定物資采購計劃制度和流程。

2、有使用部門業(yè)務需求、意見和調(diào)查記錄。2.有物資下送科室相關制度并嚴格執(zhí)行。支撐資料：

1、制定物資下送科室的制度和流程。【A】符合“B”，并

定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進。支撐資料：

1、制定定期物資下送科室征求各部門意見制度和流程。

2、定期下科室征求各部門意見的記錄。

3、有整改措施并有整改后的成果表現(xiàn)。

6.8.3為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。6.8.3.1 有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。【C】

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負責醫(yī)院膳食服務。支撐資料：

1、醫(yī)院成立膳食服務科，有組織架構(gòu)和人員名單。

2、醫(yī)院膳食服務科管理制度和流程。

3、膳食服務科的各種證書，服務人員的衛(wèi)生上崗證。2.有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。支撐資料：

1、國家、上級相關部門各項食品衛(wèi)生安全管理文件。

2、膳食服務科制定的食品衛(wèi)生安全管理制度和人員崗位責任。

3、食品衛(wèi)生安全管理制度和人員崗位責任上墻。

3.若實施膳食“服務外包”的，醫(yī)院需確認供應商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的證明文件。支撐資料：

1、符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求的膳食“服務外包”合同。

2、具有政府監(jiān)管部門的證明文件。

3、滿足上述1.2.內(nèi)容。

4.醫(yī)院相關監(jiān)管人員應知曉食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。支撐資料：

1、醫(yī)院相關監(jiān)管人員有學習食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識的相關證明文件（如培訓、考試、合格證書）。

2、相關監(jiān)管人員應知曉食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識（現(xiàn)場備查）。

【B】符合“C”，并

1.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿足供應，開展監(jiān)管評價。支撐資料：

1、醫(yī)院相關科室建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務質(zhì)量監(jiān)管制度與流程。

2、建立食品安全管理制度和監(jiān)管流程。

3、開展定期監(jiān)管，有評價原始記錄。2.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務的措施并落實。支撐資料：

1、相關科室建立送餐飲為醫(yī)療工作服務的制度和流程。

2、有專人負責送餐飲服務。【A】符合“B”，并

定期征求就餐人員意見，開展膳食服務追蹤與評價，并持續(xù)改進。支撐資料：

1、膳食服務科有定期開展膳食服務追蹤調(diào)查表。

2、根據(jù)調(diào)查表，膳食服務科定期開展分析、評價會（參加會議人員簽名、會議結(jié)論）。

3、會議結(jié)論整改表，整改過程和整改效果。6.8.3.2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。【C】

1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。支撐資料：

1、膳食服務科根據(jù)衛(wèi)生管理法，制定食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關制度和流程。2.有食品留樣相關制度。支撐資料：

1、膳食服務科根據(jù)衛(wèi)生管理法，制定食品留樣相關制度和流程。3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。支撐資料：

1、相關人員學習本部門、本崗位的履職要求的會議（參加人員簽名、考試分數(shù)等）。

2、相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求（現(xiàn)場回答）。【B】符合“C”，并

1.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范的落實。支撐資料：

1、膳食服務科根據(jù)衛(wèi)生管理法，制定保障食品衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范的落實的監(jiān)管制度和流程。2.有監(jiān)管評價及相關記錄。支撐資料：

1、有定期監(jiān)管評價及相關原始記錄。【A】符合“B”，并

根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。支撐資料：

1、膳食服務科定期召開對監(jiān)管評價及相關原始記錄的分析、評價會（時間、地點、參加人員簽名和會議結(jié)論）。

2、會議結(jié)論對食品衛(wèi)生管理工作的整改效果。6.8.3.3 有突發(fā)食品安全事件應急預案。【C】

1.有根據(jù)相關法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應急預案。支撐資料：

1、醫(yī)院、膳食服務科制定的突發(fā)食品安全事件應急預案和流程。

2、突發(fā)食品安全事件應急小組架構(gòu)和人員名單。

3、制定應急小組崗位職責。

2.相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。支撐資料：

1、相關人員學習本部門、本崗位的應急職責與應急流程的會議記錄（學習教材、參加人員簽名、考試分數(shù)）。

2、相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程（現(xiàn)場備查）。

【B】符合“C”，并 有根據(jù)預案開展的應急演練，有記錄、有總結(jié)和改進措施。支撐資料：

1、定期開展應急演練（應急演練計劃、過程和總結(jié)）。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進措施得到落實。支撐資料：

1、根據(jù)應急演練總結(jié)提出的問題，進行整改。

2、整改記錄和整改后的效果。

6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。【C】

1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。支撐資料：

1、有組成構(gòu)成和人員名單。

2、建立醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和流程。

3、建立醫(yī)療廢物和污水處理管理人員崗位職責。2.污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求。支撐資料：

1、污水處理系統(tǒng)管理制度和流程。

2、污水處理系統(tǒng)管理人員的崗位責任。

3、上級相關部門定期檢查的記錄和達標數(shù)據(jù)。

3.有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關知識培訓合格。支撐資料：

1、負責醫(yī)療廢物和污水處理工作人員上崗培訓合格書。【B】符合“C”，并

職能部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。支撐資料：

1、上級相關部門、醫(yī)院職能部門對制度與崗位職責落實情況有定期監(jiān) 管、評價記錄（督查表）。【A】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。支撐資料：

1、根據(jù)督查表進行整改的成效。6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。【C】

1.有安全防護規(guī)定。支撐資料：

1、制定相關工作崗位的安全防護制度。2.工作人員經(jīng)過相關培訓合格。支撐資料：

1、工作人員經(jīng)過相關培訓的合格書。【B】符合“C”，并

有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。支撐資料：

1、建立安全防護的監(jiān)管制度和流程。

2、定期進行安全防護的監(jiān)管并有完整的記錄資料（督查表）。【A】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。支撐資料：

1、根據(jù)督查表內(nèi)容進行整改。

2、整改后的成果。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】

1.醫(yī)療廢物處置設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。支撐資料：

1、建立醫(yī)療廢物處置設施設備管理制度和流程。

2、有開、關機和日常運行的記錄（時間、人員簽名）。

2.污水處理系統(tǒng)設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。支撐資料：

1、建立污水處理系統(tǒng)設備管理制度和流程。

2、有開、關機和日常運行的記錄（時間、人員簽名）。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。支撐資料：

1、有定期環(huán)保部門對醫(yī)療廢物處理和污水處理系統(tǒng)的評價資料。

2、有環(huán)保部門合格證書。【B】符合“C”，并

職能部門依據(jù)相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管。支撐資料：

1、職能部門依據(jù)相關標準和規(guī)范建立定期監(jiān)管制度和流程。

2、有定期監(jiān)管的督查表記錄。【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。支撐資料：

1、職能部門依據(jù)定期監(jiān)管的督查表內(nèi)容，進行整改具體措施。

2、整改后成效。2.無環(huán)保安全事故。支撐資料：

1、環(huán)保部門合格證書。

6.8.8后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。6.8.8.1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規(guī)程。【C】 1.遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格。支撐資料：

1、相關崗位操作人員名單。

2、相關崗位操作人員上崗證書、操作證書。2.操作人員均掌握技術操作規(guī)程。支撐資料：

1、相關崗位操作人員技術操作規(guī)程（SOP）。

【B】符合“C”，并

定期參加或舉辦相關教育培訓活動。支撐資料：

1、相關崗位操作人員定期參加相關教育培訓（培訓教材、時間、地點、人員簽名和考試分數(shù)）。

【A】符合“B”，并有對相關人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。支撐資料：

1、相關崗位操作人員定期監(jiān)管考核制度。

2、相關崗位操作人員定期監(jiān)管、考核記錄。

3、相關崗位操作人員定期考核分數(shù)和試卷。

九、醫(yī)學裝備管理

6.9.1醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6.9.1.1 建立醫(yī)學裝備管理部門。【C】

根據(jù)“統(tǒng)一領導、歸口管理、分級負責、責權(quán)一致”原則建立院領導、醫(yī)學裝備管理部門和使用部門三級管理制度。支撐材料：

3、建立醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會、建立設備科和科室設備管理使用小組；三級管理的組織架構(gòu)及人員名單。

4、醫(yī)學裝備管理三級管理部門，分別制定管理制度、流程。分別制定人員崗位職責。

3、國家、上級部門相關醫(yī)學裝備管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和制度。【B】符合“C”，并

職能管理部門和相關人員了解相關法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責。支撐材料：

3、相關人員學習醫(yī)學裝備管理法律法規(guī)和部門規(guī)章的學習記錄，并有參加人員簽名和考分。

4、相關人員知曉、履行相關制度和崗位職責。

5、相關人員平時考評記錄。【A】符合“B”，并

有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。支撐材料：

1、上級部門、衛(wèi)生局對醫(yī)院監(jiān)管考核記錄。

2、醫(yī)院對設備科和使用科室監(jiān)管考核記錄。

3、監(jiān)管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。

6.9.2有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。【C】

1.醫(yī)學裝備專（兼）職技術人員負責管理與維護、維修，配置合理。2.大型醫(yī)用設備相關醫(yī)師、操作人員、工程技術人員須接受崗位培訓，業(yè)務能力考評合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場地。支撐材料：

2、醫(yī)院設備論證、采購制度和流程，設備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

3、醫(yī)學裝備專（兼）職技術人員名單及資質(zhì)證書。

4、大型醫(yī)用設備相關醫(yī)師、操作人員、工程技術人有崗位培訓的合格證，有上崗證書方能操作設備。

5、醫(yī)院、科室定期考核人員業(yè)務能力，有評分表，合格方可上崗操作。

6、設備科有維修場地。【B】符合“C”，并

對醫(yī)學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。支撐材料：

4、裝備使用人員有崗前培訓，有培訓資料、參會簽名及考分等原始記錄。

2、裝備使用人員崗前考核合格后方可上崗操作。

【A】符合“B”，并

有醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓記錄（考核和再培訓的教材資料、參加人員的簽名、考分及會場照片資料）。6.9.2.2 制定相關工作制度、職責和工作流程。【C】

2、有醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職責。支撐材料;

1、建立設備科管理制度和流程、建立人員崗位職責。2.有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。支撐材料;

1、醫(yī)院設備論證、采購制度和流程，設備購置、驗收制度和流程，設備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

2、醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會，定期召開設備應用分析和更新、處置等會議。有參加人員簽名，會議記錄。

【B】符合“C”，并

有醫(yī)學裝備管理制度與崗位職責的監(jiān)管與考核機制。支撐材料;

1、醫(yī)學裝備管理委員會，建立對設備科管理制度與人員崗位職責的定期監(jiān)管與考核機制，主要以督查表形式。

2、備科人員知曉管理制度和崗位職責。【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況進行改進的措施并得到落實。2.有考核的相關資料。支撐材料;

1、督查表內(nèi)容的整改和落實情況。

2、考核的相關原始資料。

3、督查、整改后所見的成效 6.9.3按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。6.9.3.1 制定常規(guī)與大型醫(yī)學裝備配置方案。【C】

1.有醫(yī)學裝備配置原則與配置標準，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫(yī)學裝備購置論證相關制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫(yī)學裝備有可行性論證。

3.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設備持有配置許可證 支撐材料：

1、《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》及相關上級部門關于大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法的文件、規(guī)定。

2、根據(jù)《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》及相關文件，結(jié)合醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂本醫(yī)院醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。

3、建立醫(yī)學裝備購置論證相關制度和決策流程。

4、醫(yī)院設備單價在50萬元及以上的醫(yī)學裝備有可行性論證報告。

5、國家規(guī)定管理品目的大型設備持有配置許可證。【B】符合“C”，并

1.有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設備分類與代碼，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。

2.有健全醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。支撐材料;

1、全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設備分類與代碼。

2、醫(yī)學裝備的實行信息化管理檔案，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目。單價在5萬元及以上的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則。

3、建立醫(yī)學裝備檔案管理制度和人員崗位職責，要求檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確（現(xiàn)場檢查）。

【A】符合“B”，并

有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關資料。支撐材料：

1、建立醫(yī)學裝備配置方案的全程中，監(jiān)管和審計管理制度和流程。

2、醫(yī)學裝備配置方案的全程中，有監(jiān)管和審計人員參與并有會議記錄，參會人員的簽名等相關原始資料。6.9.3.2 有大型醫(yī)用設備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析。【C】 1.有醫(yī)學裝備使用評價相關制度。

2.有大型醫(yī)用設備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價。支撐材料：

1、設備科制定醫(yī)學裝備使用評價制度。

2、有大型醫(yī)用設備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價報告。

【B】符合“C”，并

分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關科室。支撐材料;

1、設備科定期提供分析評價報告，給醫(yī)院裝備管理委員會和有關科室（簽收記錄）。【A】符合“B”，并

1.分析評價報告涉及的問題得到改進。

2.分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關裝備采購參考。支撐材料：

1、分析評價報告涉及的問題以督查表形式下達問題部門。

2、問題部門整改記錄和成效。

3、分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關裝備采購的文件和會議記錄。6.9.4開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。6.9.4.1 加強醫(yī)學裝備安全有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度。【C】

1.有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。支撐材料：

1、制定醫(yī)院、設備科和使用科室的安全控制與風險管理的相關工作制度與流程（備上級部門的相關管理文件資料）。

2.有醫(yī)學裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學裝備須計（劑）量準確、安全防護、性能指標合格方可使用。支撐材料：

1、醫(yī)學設備的目錄表和醫(yī)學設備相關有效合格證明書。

2、醫(yī)學設備定期上級部門，計量測定、安全防護和性能等項檢測的合格證明（原始檢查資料備檢）。

3、有合格證的醫(yī)學設備方可使用。

3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。支撐材料：

1、有生命支持類、急救類、輻射類、滅菌類醫(yī)學裝備臨床使用安全定期監(jiān)測制度與報告流程。

2、定期監(jiān)測和報告的原始數(shù)據(jù)資料（備查）。4.有鼓勵醫(yī)學裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的措施。支撐材料：

1、醫(yī)院制定鼓勵安全事件監(jiān)測與報告的流程。

2、建立安全事件監(jiān)測上報的獎勵、處罰制度（鼓勵多報）。

5.相關臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學裝備管理部門的人員均能知曉。支撐材料：

1、臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學裝備管理部門的人員均能知曉（檢查時回答檢查人員的提問）。【B】符合“C”，并

1.職能部門建立對醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據(jù)風險程度，發(fā)布風險預警，暫停或終止高風險器械的使用。支撐材料：

1、醫(yī)學裝備管理委員會，建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋制度和流程。

2、醫(yī)學裝備管理委員會定期召開醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估會。參加人員簽名，會議記錄（備查）。

3、會議結(jié)論反饋到設備科和相關使用科室（簽收記錄）。

4、設備科和相關使用科室有整改記錄和成效（督查表回報）。2.及時向衛(wèi)生行政部門和有關部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。支撐材料：

1、醫(yī)學裝備管理委員會定期及時向衛(wèi)生行政部門和有關部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的上報信息資料（備查）。

【A】符合“B”，并

1.有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制。支撐材料：

1、設備科有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核制度。

2、設備科有臨床使用安全定期檢查和考核的原始資料（備查）。2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的追蹤分析資料。支撐材料：

1、設備科有監(jiān)測與報告的追蹤分析資料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 放射與放療等裝備相關機房環(huán)境安全符合要求。【C】

1.放射與放療等裝備的機房設計、建設、防護裝修和設施符合安全、環(huán)保等有關要求。支撐材料：

1、機房建筑已取得國家的合格證書。

2、單位建筑工程竣工檔案著錄表。

3、單位工程質(zhì)量綜合評定表。

4、單位工程竣工驗收證明書。

5、工程質(zhì)量竣工核驗證書。

6、建設項目竣工環(huán)境保護驗收監(jiān)測表。

7、機器機械定期檢查校準資料。

8、機器劑量定期檢查校準資料。

9、機器檢驗和檢測報告。

2.機房顯著位置有規(guī)范的警示標識。支撐材料：

1、機房顯著位置有規(guī)范的警示標識（實檢、圖片）。

3.醫(yī)學裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關要求和措施。支撐材料：

1、設備科與機房的工作人員知曉防護有關要求和措施（檢查時回答）。

【B】符合“C”，并

醫(yī)學裝備管理部門對機房環(huán)境定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。支撐材料：

1、設備科對機房環(huán)境定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。

2、有定期自查和監(jiān)測資料（備查）。

3、上級相關部門的定期監(jiān)測資料報告，有完整資料。【A】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)測情況改進機房安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測情況有改進機房安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.3 加強特殊裝備技術安全管理。【C】

1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。支撐材料：

1、有衛(wèi)生行政部門核準的“特殊裝備”診療科目。

2、“特殊裝備”有生產(chǎn)、安裝和驗收合格證書。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓，具有相應的上崗資格。支撐材料：

1、特殊裝備操作人員名單。

2、特殊裝備操作人員培訓證書。

3、特殊裝備操作人員上崗資格證書。【B】符合“C”，并

裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。支撐材料：

1、設備科對特殊裝備有定期自查和監(jiān)測。

2、有完整定期自查和監(jiān)測資料（備查）。

3、上級相關部門的定期監(jiān)測資料報告，有完整資料。【A】符合“B”，并

有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測情況有改進特殊裝備安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.4 加強計量設備監(jiān)測管理。【C】

1.有計量設備監(jiān)測管理的相關制度。支撐材料：

1、建立計量設備監(jiān)測管理的相關制度。

2.有計量設備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關資料。支撐材料：

1、建立計量設備清單。

2、計量設備維修原始記錄（維修時間、維修人員記錄和簽名）。

3、計量設備定期檢測記錄等相關資料。

3.經(jīng)檢測的計量器具有計量檢測合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。支撐材料：

1、建立計量設備檢測、合格清單。

2、計量設備有合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。【B】符合“C”，并 為臨床提供準確的計量設備，無因“計量錯誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。支撐材料：

1、無因“計量錯誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)。支撐材料：

1、使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)（實際檢查）。

2、計量器一覽表，具有計量檢測時間和合格標志。

6.9.5有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。6.9.5.1 建立醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務與技術指導。【C】

1.有醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序。支撐材料：

1、建立醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與流程。2.醫(yī)療設備操作人員經(jīng)過相應設備操作培訓。支撐材料：

1、設備使用人員操作培訓和考核的原始記錄(培訓會、培訓教材、參加人員簽名和時間地點)。

2、操作培訓人員名單和培訓合格證書。

3.醫(yī)療裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術支持、業(yè)務指導、安全保障與咨詢服務。支撐材料：

1、建立設備科定期檢查醫(yī)療器械使用、安全制度和流程。

2、有定期檢查醫(yī)療器械使用、安全和提供技術支持、業(yè)務指導的原始記錄。

3、醫(yī)院與醫(yī)療器械售后服務的合同。【B】符合“C”，并

1.有醫(yī)療設備操作手冊并隨設備存放，供方便查閱。支撐材料：

1、建立設備科醫(yī)療設備操作手冊、存放的管理制度。

2、使用科室有兼職人員管理設備操作手冊并有存放地點，方便查閱。2.有設備操作人員的考核記錄。支撐材料：

1、設備科定期對設備操作人員考核并有考核記錄（備查）。3.裝備管理部門對設備使用情況定期監(jiān)管，提供技術服務和咨詢指導。支撐材料：

1、設備科定期對設備使用情況監(jiān)管，同時提供技術服務和咨詢指導

第五篇：創(chuàng)二甲醫(yī)院支撐材料內(nèi)容目錄

材料目錄文本格式

1.全文行距為“22磅”

2.評價指標內(nèi)容字體為黑體不加粗，字號為“小三”

3.支撐材料內(nèi)容字體為仿宋不加粗，字號為“三號”

4.例文如下：

1.2.1醫(yī)院工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

①院領導花名冊；

②院領導職稱證復印件；

③院領導畢業(yè)證復印件；