第一篇：(最新2014)縣醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)任務(wù)分解

二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)所開(kāi)展項(xiàng)目、人員梯隊(duì)）。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責(zé)任部門(mén):院辦）。

（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。

（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門(mén)：信息科）。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、藥劑科）。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與、開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源

（一）承擔(dān)縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責(zé)任部門(mén)：外聯(lián)部）。

（三）學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工 作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦及各臨床科室）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

（四）建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門(mén)診流程管理（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦及各臨床科室）

（一）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源。

三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、急診科）

（一）合理配臵急診資源，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)（婦產(chǎn)科協(xié)助）。

（五）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：急診科）。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、各臨床科室）。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、急診科）。

（三）在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室及護(hù)理單元）。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門(mén)：社保科）

（一）有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。

（三）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）。

（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。

（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科及總務(wù)科協(xié)辦）。

（二）公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話（責(zé)任部門(mén)：院辦）。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序（責(zé)任部門(mén)：院辦及相關(guān)部門(mén)）。

（三）根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、全院各科室）。

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。

（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全（責(zé)任部門(mén)：物業(yè)辦、總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（責(zé)任部門(mén)：院辦、總務(wù)科、物業(yè)辦）

第三章 患者安全目標(biāo)

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、各臨床科室）。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）。

（四）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理部、各臨床科室）。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（三）接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床手術(shù)科室）。

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（責(zé)任部門(mén)：院控感科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）。

（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施（責(zé)任部門(mén)：控感科、總務(wù)科）。

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（責(zé)任部門(mén)：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱(chēng)相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專(zhuān)柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、各臨床科室）。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理部、各臨床科室）。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床及醫(yī)技科室）。

（二）建立“危急值”評(píng)價(jià)制度（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床及醫(yī)技科室）。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理部）。

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）。

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床醫(yī)技科室）。

（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。

（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、各臨床科室）。

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室協(xié)助）。

（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科牽頭，質(zhì)控辦、護(hù)理部、藥劑科、控感科、輸血科、信息科等協(xié)助）。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、控感科、質(zhì)控辦、藥劑科、信息科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組）。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組）。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室）。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室）。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科）。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（五）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（一）按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各外科系統(tǒng)臨床科室）。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、信息科）。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科及各臨床科室）。

（五）醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、信息科）。

（六）制定相關(guān)的制度與程序，保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、信息科）。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。

（三）由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。

（四）規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。

（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（七）對(duì)開(kāi)展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、控感科、院辦、總務(wù)科及兒科）。

（八）應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。

（九）為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（2012.3增補(bǔ)條款）（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床手術(shù)科室）。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范（責(zé)任部門(mén)：控感科、藥劑科、各臨床手術(shù)科室）。

（六）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)督查）。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、手麻科）。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中（責(zé)任部門(mén)：手麻科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書(shū)（責(zé)任部門(mén)：手麻科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（四）實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（五）設(shè)臵麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位（責(zé)任部門(mén)：手麻科）。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、手麻科及各臨床科室）。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血（責(zé)任部門(mén)：手麻科、輸血科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：手麻科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性（責(zé)任部門(mén)：后勤總務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性（責(zé)任部門(mén)： 重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（三）對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)、并能切實(shí)執(zhí)行（責(zé)任部門(mén)：重癥醫(yī)學(xué)科，控感科、護(hù)理部負(fù)責(zé)督查）。

（五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染（責(zé)任部門(mén)：控感科及各臨床醫(yī)技科室）。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、控感科、內(nèi)四科）。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物（責(zé)任部門(mén)：控感科、總務(wù)科、物業(yè)辦、內(nèi)四科）。

（四）開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（責(zé)任部門(mén)：控感科）。

（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作（責(zé)任部門(mén)：控感科）。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理部、中醫(yī)康復(fù)理療科）。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、中醫(yī)康復(fù)理療科）。

（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)康復(fù)理療科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：康復(fù)科，骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等臨床科室）

（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、中醫(yī)康復(fù)理療科）。

（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、中醫(yī)康復(fù)理療科）。

（三）鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人、充分說(shuō)明康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)康復(fù)理療科、其他臨床科室）。

（四）定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)康復(fù)理療科）。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)臵以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織（責(zé)任部門(mén)：院辦、藥劑科）。

（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種（責(zé)任部門(mén)：藥劑科）。

（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為（責(zé)任部門(mén)：藥劑科）。

（四）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、各臨床科室）。

（六）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、各臨床科室）。

（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥（可選，縣醫(yī)院為必選）（責(zé)任部門(mén)：藥劑科）。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、控感科）。

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、檢驗(yàn)科）。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄（責(zé)任部門(mén)：檢驗(yàn)科）。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢驗(yàn)結(jié)果（責(zé)任部門(mén)：檢驗(yàn)科）。

（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度（責(zé)任部門(mén)：檢驗(yàn)科）。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法（責(zé)任部門(mén)：檢驗(yàn)科）。

（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制（責(zé)任部門(mén)：檢驗(yàn)科）。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。開(kāi)展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、病理科）。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定（責(zé)任部門(mén)： 醫(yī)務(wù)科、病理科）。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定（責(zé)任部門(mén)：控感科、病理科）。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度（責(zé)任部門(mén)：病理科）。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題（責(zé)任部門(mén)：病理科）。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄（責(zé)任部門(mén)：病理科）。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門(mén)設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、放射科、功能科）。

（二）建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)（責(zé)任部門(mén)：放射科、功能科）。

（三）及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度（責(zé)任部門(mén)：放射科、功能科）。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄（責(zé)任部門(mén)：放射科、控感科、總務(wù)科）。

（五）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全 面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄（責(zé)任部門(mén)：放射科、功能科）。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理（責(zé)任部門(mén)：輸血科、各臨床科室）。

（二）具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為（責(zé)任部門(mén)：輸血科）。

（三）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血（責(zé)任部門(mén)：輸血科、各臨床科室）。

（四）開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理（責(zé)任部門(mén)：輸血科）。

（五）開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范（責(zé)任部門(mén)：輸血科及各臨床科室，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部督查）。

（六）落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全（責(zé)任部門(mén)：輸血科）。

（七）輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室、輸血科負(fù)責(zé)督查）。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：控感科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高 危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌(MDRO)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（八）醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任科室：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、血透室）

（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理。符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿(mǎn)足醫(yī)院功能任務(wù)要求（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、血透室）。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全（質(zhì)控辦、血透室）。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案（血透室、控感科）。

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求（總務(wù)科、血透室）。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)（血透室、控感科、檢驗(yàn)科）。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》（血透室、控感科）。

（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)（血透室、醫(yī)務(wù)科、控感科、質(zhì)控辦）。

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患者提供滿(mǎn)足臨床診療需求的其他（是指本細(xì)則中未單列的項(xiàng)目）特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）。

（三）由具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、相關(guān)科室）。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（責(zé)任部門(mén)：控感科）。

（五）開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)的應(yīng)符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（責(zé)任部門(mén)：各相關(guān)科室）。二

十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科）。

（二）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦、信息科、各臨床科室）。

（三）加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性（責(zé)任部門(mén)：信息科、門(mén)診辦、各臨床科室）。

（四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦）。

（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)（責(zé)任部門(mén)：信息科）。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露（責(zé)任部門(mén)：信息科、質(zhì)控辦、門(mén)診辦、各臨床科室）。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、總務(wù)科、信息科、各臨床科室）。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理部及各護(hù)理單元）

一、確立護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理 垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全 程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（二）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)和發(fā)布醫(yī)療廣告（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善（責(zé)任部門(mén)：院辦），職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度（責(zé)任人：全院職工）。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行（責(zé)任部門(mén)：院辦、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科）。

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）各科室、部門(mén)責(zé)任明確，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)（責(zé)任部門(mén)：院辦及各職能科室）。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿(mǎn)足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求（責(zé)任部門(mén)：院辦、總務(wù)科）。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（四）加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（五）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、控感科）。

五、信息與圖書(shū)管理

（一）有以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)體系，有負(fù)責(zé)信息管 理的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)，建立各部門(mén)間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度（責(zé)任部門(mén)：信息科、總務(wù)后勤科）。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、信息科）。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過(guò)集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國(guó)家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、信息科）。

（四）實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、信息科）。

（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配（責(zé)任部門(mén)：院辦、總務(wù)科、信息科）。

（六）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、信息科）。

（七）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開(kāi)展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（責(zé)任部門(mén)：財(cái)務(wù)科）

（一）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》、《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng) 30 濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：院辦、財(cái)務(wù)科）。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件的醫(yī)院可實(shí)行總會(huì)計(jì)師制（責(zé)任部門(mén)：院辦、財(cái)務(wù)科）。

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益（責(zé)任部門(mén)：財(cái)務(wù)科）。

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確（責(zé)任部門(mén)：財(cái)務(wù)科、總務(wù)科）。

（五）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、藥劑科）。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：財(cái)務(wù)科）。

（七）按照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)、主管部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)（責(zé)任部門(mén)：財(cái)務(wù)科）。

（八）內(nèi)部收入分配以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤（責(zé)任部門(mén)：財(cái)務(wù)科）。

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者（責(zé)任部門(mén)：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門(mén)）。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)（責(zé)任部門(mén)：黨辦）。

（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束（責(zé)任部門(mén)：院辦、黨辦）。

（四）開(kāi)展醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

八、后勤保障管理（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、物業(yè)辦）。

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）。

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿(mǎn)足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定（責(zé)任部門(mén)：控感科、總務(wù)科、物業(yè)辦）。

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范（責(zé)任部門(mén)：院辦、物業(yè)辦）。

（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（責(zé)任部門(mén)：院辦、物業(yè)辦）。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、物業(yè)辦）。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、物業(yè)辦）。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、院辦、門(mén)診辦）。

（十）對(duì)外包服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理（責(zé)任部門(mén)：院辦、總務(wù)科、物業(yè)辦）。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）。

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）。

（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開(kāi)發(fā)程序等分析（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室）。

（四）開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）。

（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢(xún)服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）。

（六）有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）。

（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類(lèi)耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷(xiāo)毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、控感科、供應(yīng)室、藥劑科）。

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科及相關(guān)科室）。

十、院務(wù)公開(kāi)管理（責(zé)任部門(mén)：院辦）

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開(kāi)信息。

（二）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。

（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（責(zé)任部門(mén)：院辦、黨辦）。

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿(mǎn)足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（三）探索建立第三方開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)的工作制度，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。

第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）資源配臵。

1.實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、信息科）。

2.全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）。

（二）工作質(zhì)量（責(zé)任部門(mén)：信息科）。

1.年門(mén)診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)。4.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。5.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。6.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。7.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。8.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。9.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。10.新生兒患者住院死亡率。

（三）工作效率。（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）（責(zé)任部門(mén)：信息科）

1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（四）患者負(fù)擔(dān)。（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）（責(zé)任部門(mén)：信息科、財(cái)務(wù)科）。

1.每門(mén)診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（五）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、財(cái)務(wù)科）。

1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。7.人員費(fèi)用支出/百元業(yè)務(wù)收入。

（六）科教成果（評(píng)審前五年）（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）。

1、參加本地區(qū)的常見(jiàn)病、多發(fā)病的相關(guān)調(diào)查研究。（可選）2.完成培訓(xùn)社區(qū)及農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。

二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用（責(zé)任部門(mén)：信息科）。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.心力衰竭ICD-10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.腦出血和腦梗塞ICD-10: I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD-10: S06。5.消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）ICD-10: K25-K28伴有.0-.2，4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD-10: T00-T07。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）ICD-10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD-10: J44.0，J44.1。9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥 ICD-10: E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD-10: E04.1。11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD-10: K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD-10: N40。13.腎功能衰竭ICD-10: N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD-10: A40-A41。15.高血壓病（成人）ICD-10: I10-I15。16.急性胰腺炎ICD-10: K85。17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD-10: Z51.101。18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD-10: Z51.201、Z51.103。19.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)［2010］191號(hào)所列16個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市開(kāi)展8種常見(jiàn)腫瘤市、縣級(jí)醫(yī)院規(guī)范化診療試點(diǎn)工作，按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》所列腫瘤病種為：（1）肺癌，（2）肝細(xì)胞肝癌，（3）宮頸癌，（4）結(jié)直腸癌（5）乳腺癌，（6）食管癌（7）胃癌，（8）胰腺癌。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用（責(zé)任部門(mén)：信息科）。

1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.闌尾切除術(shù)

ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3： 85.4。8，衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?100號(hào)所列“外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑”（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10:K40.2，K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3: 53.0-53.1）；（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)；（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）；（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)；（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)ICD-9-CM-3：60.2901）；（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0，N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）(ICD-9-CM-3：55.0402)；（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）；（8）第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥(ICD-10: M51.0↑G99.2＊/M51.1↑G55.1＊/M51.2)行椎間盤(pán)切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）；（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)；（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。

（三）麻醉（責(zé)任部門(mén)：信息科、手麻科）。

1.麻醉總例數(shù)/季/年。2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年。3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/季/年。4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)/季/年。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/年。6.麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)/季/年。

（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全類(lèi)指標(biāo)（責(zé)任部門(mén)：信息科、各臨床科室）。

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、37 出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4.產(chǎn)傷發(fā)生率。5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。7.手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦、內(nèi)二科）。

1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。2.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林和氯吡格雷(有禁忌者除外)的時(shí)間。3.實(shí)施再灌注治療（僅適用于 EMIST）：（1）到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）；（2）需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間確保患者能獲得規(guī)范的診療服務(wù)。4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）的時(shí)間。5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。6.住院期間血脂評(píng)價(jià)。7.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)。

（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13, I20-I25，伴+I50）（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦、內(nèi)二科）。

1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。2.到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。3.出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBs。4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。5.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。6.患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（三）A.社區(qū)獲得性肺炎--住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦、內(nèi)一科）。

1.到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。2.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。3.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間。4.起始抗菌藥物種類(lèi)（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間。6.初始治療后評(píng)價(jià)無(wú)效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢(xún)與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)結(jié)果。

B.社區(qū)獲得性肺炎--住院 兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎）（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦、兒科）。

1.住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。2.氧合評(píng)估。3.病原學(xué)檢測(cè)。4.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。

（四）腦梗死（ICD-10 I63）（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦、內(nèi)三科）。1.到院后接診流程。2.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡格雷的時(shí)間。3.到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間。4.到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類(lèi)藥物（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）的時(shí)間。5.預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間。6.康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間。7.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢(xún)與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（五）剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.1（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦、婦產(chǎn)科）。1.實(shí)施母嬰情況評(píng)估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類(lèi)選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過(guò)三小時(shí)加用抗

菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。3.再次手術(shù)指征。4.評(píng)估產(chǎn)后出血量。5.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。6.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。7.切口愈合：II/甲。8.術(shù)后7天內(nèi)出院。9.住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)。

（六）圍手術(shù)期預(yù)防感染（責(zé)任部門(mén)：各手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、控感科、藥劑科）。

1.手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。2.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用。3.手術(shù)超過(guò)三小時(shí)或失血量大于1500毫升，術(shù)中可予第二劑。4.擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間。5.手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。

適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3： 85.4。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（責(zé)任部門(mén)：重癥醫(yī)學(xué)科、信息科、質(zhì)控辦、控感科）。

（一）ICU-1非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）；

（二）ICU-2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）；

（三）ICU-3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）；

（四）ICU-4中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）；

（五）ICU-5留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）；

（六）ICU-6重癥患者死亡率（%）；

（七）ICU-7重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）；

（八）ICU-8人工氣道脫出例數(shù)。

五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種（增補(bǔ)）（責(zé)任部門(mén)：藥劑科）。

（二）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（增補(bǔ)）（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、控感科、信息科）；

（三）住院患者抗菌藥物使用率。（責(zé)任部門(mén)：藥劑科）；

（四）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例。（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、門(mén)診辦）；

（五）急診患者抗菌藥物處方比例。（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、急診科）；

（六）抗菌藥物使用強(qiáng)度（增補(bǔ)）（責(zé)任部門(mén)：藥劑科）；

（七）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、財(cái)務(wù)科）；

（八）抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重。（責(zé)任部門(mén)：藥劑科）。

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（責(zé)任部門(mén)：控感科、信息科）

（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率‰。

（二）留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率‰。

（三）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率‰。

（四）不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率%。

2014年5月26日

第二篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)明細(xì)

二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)明細(xì)

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)所開(kāi)展項(xiàng)目、人員梯隊(duì)）。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責(zé)任部門(mén):院辦）。

（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。

（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門(mén)：信息科）。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、藥劑科）。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與、開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源

（一）承擔(dān)縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責(zé)任部門(mén)：外聯(lián)部）。

（三）學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工

作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦及各臨床科室）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

（四）建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門(mén)診流程管理（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦及各臨床科室）

（一）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源。

三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、急診科）

（一）合理配臵急診資源，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)（婦產(chǎn)科協(xié)助）。

（五）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn), 實(shí)行合格上崗制度。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：急診科）。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、各臨床科室）。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、急診科）。

（三）在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室及護(hù)理單元）。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門(mén)：社保科）

（一）有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。

（三）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）。

（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。

（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科及總務(wù)科協(xié)辦）。

（二）公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話（責(zé)任部門(mén)：院辦）。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序（責(zé)任部門(mén)：院辦及相關(guān)部門(mén)）。

（三）根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、全院各科室）。

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。

（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全（責(zé)任部門(mén)：物業(yè)辦、總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（責(zé)任部門(mén)：院辦、總務(wù)科、物業(yè)辦）

第三篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)所開(kāi)展項(xiàng)目、人員梯隊(duì)）。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責(zé)任部門(mén):院辦）。

（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。

（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門(mén)：信息科）。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、藥劑科）。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與、開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源

（一）承擔(dān)縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責(zé)任部門(mén)：外聯(lián)部）。

（三）學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

第四篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案

****人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(復(fù)審)工作方案》文件要求,結(jié)合我院實(shí)際，從即日起正式啟動(dòng)創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)提出創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的申請(qǐng)。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，圍繞創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院這個(gè)中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)、做好。為保證創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作的順利實(shí)施，特制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平。通過(guò)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評(píng)審活動(dòng)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提升醫(yī)院的綜合實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動(dòng)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺(tái)階。力爭(zhēng)2017年12月底前通過(guò)市衛(wèi)生局對(duì)我院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的驗(yàn)收。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立二級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

（二）創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負(fù)責(zé)人

（三）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個(gè)小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長(zhǎng)：

成 員：各職能科室負(fù)責(zé)人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長(zhǎng): 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門(mén)要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案，及時(shí)進(jìn)行工作布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核，做好資料的收集整理建冊(cè)歸檔工作。各小組在組長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。

四、實(shí)施步驟與要求

（一）第一階段：學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（年 月— 年 月）

1、醫(yī)院召開(kāi)全院職工動(dòng)員大會(huì)，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2、二甲辦根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門(mén)和責(zé)任人。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）,按照要求，逐條落實(shí)，做好本科室創(chuàng)建工作計(jì)劃，落實(shí)工作措施，召開(kāi)工作會(huì)議，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作。

4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動(dòng)員。營(yíng)造“人人參與、事事關(guān)系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門(mén)及科室，根據(jù)本部門(mén)、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒(méi)有做到位的工作及時(shí)完善。各職能部門(mén)及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)，努力做到能得到的分堅(jiān)決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評(píng)審檢查方式，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力。是醫(yī)院一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認(rèn)識(shí)創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點(diǎn)抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿(mǎn)的熱情、積極的態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院順利通過(guò)。

（二）精心組織，狠抓落實(shí)。各責(zé)任科室要按照創(chuàng)建工作實(shí)施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對(duì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，對(duì)自查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，客觀對(duì)待，及時(shí)整改。

（三）廣泛宣傳，及時(shí)總結(jié)。通過(guò)培訓(xùn)、考核、簡(jiǎn)報(bào)、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動(dòng)，層層動(dòng)員，營(yíng)造“創(chuàng)建在我心，落實(shí)在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時(shí)報(bào)道創(chuàng)建工作的進(jìn)展和取得的階段性成績(jī)，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開(kāi)展。

（四）定期督查，嚴(yán)肅紀(jì)律。“創(chuàng)建”工作時(shí)間緊，任務(wù)重，各部門(mén)、科室要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改，領(lǐng)導(dǎo)小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項(xiàng)工作落實(shí)情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作

第五篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審自查報(bào)告

關(guān)于納雍縣人民醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審項(xiàng)目辦自查報(bào)告

為響應(yīng)上級(jí)要求，我科室遵照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的要求，開(kāi)展自查工作。

6.8.1.1作為后勤科室，有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要。符合1.后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)。且后勤保障部門(mén)有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。符合1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。

4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維 修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

6.有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。7.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。8.后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。9.節(jié)能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿(mǎn)足醫(yī)院需要。符合 1.物流系統(tǒng)完善，有專(zhuān)職部門(mén)負(fù)責(zé)。

2.有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制 度與流程，記錄完整。

3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案。

4.依據(jù)使用部門(mén)業(yè)務(wù)需求和意見(jiàn)，制定物資采購(gòu)計(jì)劃。5.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

6.定期征求各部門(mén)意見(jiàn)，開(kāi)展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

6.8.3.1有專(zhuān)職部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗責(zé)任。符合

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專(zhuān)職部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2.有各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。

3.若實(shí)施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所 的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門(mén)的證明文 件。

4.醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。

5.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿(mǎn)

足供應(yīng)，開(kāi)展監(jiān)管評(píng)價(jià)。

6.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實(shí)。

6.8.3.2 食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。符合 1.有食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要 求。

2.有食品留樣相關(guān)制度。

3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。4.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)。5.有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄。

6.根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。6.8.3.3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。

1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。3.有根據(jù)預(yù)案開(kāi)展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施。、4.持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。

6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。符合 1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。

3.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。4.職能部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。5.有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。6.8.4.2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。符合 1.有安全防護(hù)規(guī)定。

2.工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格。

3.有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。

4.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。符合 1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)。4.職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。5.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。6.無(wú)環(huán)保安全事故。

6.8.5.1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。1.安全保衛(wèi)組織健全。

2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。5.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)的技能培訓(xùn)。

6.有職能部門(mén)對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。6.8.5.2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。3.定期（至少每年一次）組織演練。

4.有根據(jù)演練評(píng)價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。

6.8.6.1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控 室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配臵完好，滿(mǎn)足管理要求。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和設(shè)備設(shè)施清單。

3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、檔 案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。

5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用視頻監(jiān)控資源。

1.嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。2.保護(hù)隱私的具體措施能到位。

3.有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。4.嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。5.保護(hù)隱私的具體措施能到位。

6.有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。6.8.10.1 制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度。

1.有主管職能部門(mén)與專(zhuān)人負(fù)責(zé)全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制 訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。

2.所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù) 的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。

3.有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序。4.有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。

5.有考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。

6.能根據(jù)實(shí)際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn) 7.行溝通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包合同。

本科室通過(guò)自查工作能達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)要求，有不足之處通過(guò)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)。