第一篇：同心協力創建二級綜合醫院的實施方案

竹鎮民族醫院

關于印發《同心協力創建二級綜合醫院實施方案》的通知

各科室：

按照醫院的發展規劃及區委區政府以及區衛計局的要求，醫院決定啟動創建二級綜合醫院的工作。全院職工必須積極行動起來，圍繞創建二級綜合醫院這個中心任務，統一思想、統一認識、統一行動、同心協力，把各項工作做細、做實、做嚴。根據各項評審指標，結合我院具體情況，特制定本工作實施方案。

附件：竹鎮民族醫院創建二級綜合醫院的實施方案

2018年8月28日

附件

竹鎮民族醫院

創建二級綜合醫院的實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。我院將于2020年接受二級綜合醫院的等級評審。按照醫院的發展規劃及區委區政府以及區衛計局的要求，醫院決定啟動二級綜合醫院的創建工作。為符合市衛計委對我院二級綜合醫院的等級評審的要求，全院職工必須積極行動起來，圍繞二甲復評這個中心任務，統一思想、統一認識、統一行動、同心協力，把各項工作做細、做實、做嚴。根據各項評審指標，結合我院具體情況，特制定本工作實施方案。

一、指導思想

以病人為中心，持續改進醫療服務質量為前提，緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全面執行二級綜合醫院評審的新標準（以下簡稱評審標準）。通過創建二級綜合醫院，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院跨越式、可持續發展。

二、目標任務

1、通過創建工作的開展，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的專業技術隊伍和人才梯隊，促進醫院建設，保障醫院全面、協調、可持續發展。

2、必須一次性通過南京市衛生和計劃生育委員會對我院的二級綜合醫院的評審達標工作。

三、組織保證

1、創建二級綜合醫院的工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓、職能部門及各科室各司其責的工作責任制。

2、醫院成立創建工作領導小組全面負責創建工作的領導、組織及協調：

創建工作領導小組 組長： 副組長：李

創建工作領導小組下設創建辦公室，組成人員為創建辦公室主任：副主任：成員：

3、創建領導小組按照評審標準認真做好各專業組的評審工作的實施、自查整改、評審迎檢等工作。

4、創建辦公室在創建領導小組的領導下，負責創建二級綜合醫院的具體工作：制訂全院創建工作的實施方案、各階段的工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作進展，收集整理、匯總分析各類資料信息、作好上下反饋，完成創建工作所需的各種相關資料。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會評審標準。加大督導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，在科主任、護士長的負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建工作。

7、根據醫院階段工作重點，利用宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建、事事關系創建”的創建濃厚氛圍。

8、創建辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2018年8月20日—11月30日）

1、醫院召開全院動員大會，宣講創建二級綜合醫院對我院發展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求。調動全院每一個職工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎實地做好創建工作。

2、組織全院干部、職工認真學習并逐條領會評審標準，找出差距以便于整改。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習評審標準，按照標準的要求逐條落實做好醫療質量、醫療安全及科室管理工作。

4、各職能部門、各科室要按照實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議、作好宣傳，發動組織全體職工進一步學習評審標準及醫院創建實施方案，提高認識、深刻領會創建二級綜合醫院的重要性與必要性。

6、簽訂目標責任書。

（二）組織實施階段（2018年12月1日—2019年6月30日）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照評審標準的要求，結合醫院和各項管理制度，加大管理力度。按照科室職能抓好、落實好工作。

2、各科室、各部門要對照評審標準查找存在的問題認真落實實施計劃與具體措施確保達標。

3、各部門、各科室應按照評審標準的要求進一步規范、完善各類資料應有詳實的原始材料作支撐作好創建材料的準備工作。

（三）自查自糾階段（2019年7月1日—2019年10月1日）

1、各部門、各科室按照創建工作的實際情況要有計劃的多次組織自查不斷地查漏補缺通過努力能夠得到的分就堅決不丟。

2、醫院統一組織模擬評審的檢查方式，分專業組進行一次全院性評審自查，對醫院評審工作進行全面的考評驗收。

3、根據自查考評驗收的得分情況進一步補漏補缺。

4、創建辦收集、整理創建自查資料，報醫院創建領導小組審閱并向市醫院評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

（四）沖刺迎檢階段（2019年11月1日—2020年5月1日）

1、根據自查評分情況對被扣分的項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取切實的措施，進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術迎接市醫院評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、進行創建二級綜合醫院，旨在建立醫院科學的長效管理機制提高醫院的救治能力，從而全面滿足一方百姓的求醫問藥、防病治病等大健康的問題。通過創建二級綜合醫院，按照標準理順并規范各科室、各部門的管理形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將創建二級綜合醫院的工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據創建工作計劃，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導。時時了解工作進展情況，對于全院職工在創建工作中的表現，各部門要按照醫院管理制度嚴格進行考核。

3、創建工作堅持“誰主管誰負責”的工作責任制，科室主任是創建工作的第一責任人，各級干部要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。全院黨、團員要在創建工作中起好模范帶頭作用。

4、創建工作工作量大涉及面廣，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要圍繞創建二級綜合醫院這個中心工作，統一思想、統一認識、統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工式樣以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起、從細節做起，認真學習評審標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作。

第二篇：創建二級甲等綜合醫院實施方案

富源陽光醫院

創建二級甲等綜合醫院實施方案

（初稿）

我院經過八年的發展，已初步具備申報國家二級綜合醫院的條件，經醫院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創建國家二級甲等綜合醫院（以下簡稱二甲）的工作。

醫院等級評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教育科研、文化建設、醫療服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行綜合評價。為促進醫院內涵建設，提高醫療質量，保障醫療安全，優化服務環境，提高醫院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫需求，根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》等文件要求，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫院科學建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審標準要求。通過二級醫院的創建達標，進一步完善醫院管理長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院可持續發展。

二、目標任務 我院計劃參加2017二級綜合醫院等級評審，爭創二級甲等醫院，全面規范醫院管理，建立一支醫德醫風良好，技術精湛，服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫院整體實力和技術水平進入同級醫院水平，促進醫院全面協調、可持續發展，使醫院管理規范化、信息化、科學化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。

三、評審內容

根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》，二級綜合醫院評審指標有以下內容：

1、評審的重點主要有醫院的依法執業，醫院功能定位，醫療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、財務管理、醫院績效、醫德醫風、群眾滿意度及其它執業活動進行綜合評價。

2、評審標準及指標：

二級綜合醫院評審標準分六個部分，總分為1000分，有40余項指標，300余項子指標。其中：醫院管理200分，醫療質量與醫療安全管理395分，醫院感染管理與持續改進85分，護理管理與質量持續改進110分，醫技科室管理160分，核心統計指標50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進行現場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關法律法規管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫務人員對“規章制度、操作規程、三基三嚴”進行考核。（3）對醫務人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調查。

（4）查看醫院文件、病案等相關資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫院設施，設備等情況進行實地查看。（6）臨時通知受檢醫院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。

四、成立組織、明確職責

為加強對醫院創建二級綜合醫院工作的組織領導，經領導班子會議研究，決定成立“富源陽光醫院創建二級綜合醫院工作領導小組”，全面負責創建二級綜合醫院工作的領導指揮、組織實施工作。

1、成立創建工作領導小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創建二級綜合醫院領導小組下設創建等級醫院辦公室（簡稱創等辦），辦公室設在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創建二級綜合醫院領導小組職責：

（1）、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

（2）、創建二級綜合醫院領導小組，全面負責我院創建二級綜合醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好創建過程中各項工作的督導協調，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。

（3）、創等辦在醫院創建領導小組的領導下，負責創建二級綜合醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。創等辦根據工作需要隨時可抽調相關工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

（6）、根據醫院階段性工作重點，利用宣傳欄、網絡、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的創建二級綜合醫院的濃厚氛圍。

（7）、創建領導小組、創等辦及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創建領導小組要適時向衛生主管部門匯報我院創建二級綜合醫院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設創建工作小組

根據考核標準共計七章節指標，每章設立工作小組，負責完成該章評審任務。

（1）第一小組由王維禮負責。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內容：醫院功能與任務。（2）第二小組由張金江負責。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內容：醫院服務。（3）第三小組由王俊負責。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內容：患者安全目標。（4）第四小組由肖雄負責。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內容：醫療質量安全管理與持續改進。（5）第五小組由彭朝玉負責。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內容：護理管理與質量持續改進。（6）第六小組由張金江負責。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內容：醫院管理。（7）第七小組由趙英負責。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內容：醫院運行、醫療質量與安全監測指標。

3、各科室創建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設，與縣人民醫院合作）康復理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢

中醫科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫結合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現華

檢驗科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責：按照《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》，各科室創建工作小組負責本科室二級甲等醫院評審工作的落實，嚴把病歷、醫療文書質量關，建立健全各項規章制度，開展“三基三嚴”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂馈奔矗簢栏褚蟆乐攽B度、嚴肅作風）培訓，嚴格執行診療操作規程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫院評審工作中本科室各項內容。

4、明確分工，責任到人

（1）《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》各項考核指標，分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個科室選出一名創“二甲”工作信息員，負責評審聯絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫師篩選、完善20份規范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫生，2名護士作好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。

五、實施步驟

結合我院創建工作實際，向市衛生局申請設置二級醫院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫院等級時間擬定在2016年12月前，創建工作采取分階段按計劃組織實施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創建國家二級甲等醫院的實施方案，醫院成立創二甲工作領導小組，組建創二甲辦公室及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍。

2、召開全院創建二級甲等醫院的動員大會，宣講創建二級甲等醫院對我院生存和發展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調動全院每一位職工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創建工作。

3、組織各職能、臨床、醫技科室的工作人員認真學習，深刻領會《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》等標準辦法細則的精神實質及目的要求。依據標準辦法細則，結合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結合科室的實際情況，成立科室創建小組，制定創建工作計劃、月工作安排和落實措施。

5、組織創二甲相關組織機構負責人到先進二甲醫院參觀、學習先進經驗，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎上，制定創建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，各科室根據院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創建工作。抓好各項工作的落實。

2、對照《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》及各創建組織的責任分工要求，各創建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

3、各創建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫院創建領導小組，根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》，定期（每2月一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫院創二甲領導小組對各科室各項創建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創建工作組和各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環節，對我院創建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫院創建領導小組將模擬省市醫院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、創等辦收集、整理全套備查資料，上報醫院創建二級甲等醫院工作領導小組審閱。

第四階段：迎檢驗收。2017年4月1日后

1、根據自查情況，醫院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫院申報材料呈報省市等級醫院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態。全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術，迎接省市醫院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫院等級評審標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院日常規范的有效管理、醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要按照二級甲等醫院評審標準的要求，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行、持續改進工作中的不足。通過創建二甲醫院，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發生。各分管領導、各職能科室根據創建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創建工作中的表現，及時進行記錄，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。創建“二甲”工作結束后，醫院將對創建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據。醫院建立三十萬元創“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。

3、創建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創建“二甲”醫院由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫院創建這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院創建順利通過。

富源陽光醫院 創建等級醫院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第三篇：創建二級甲等綜合醫院實施方案

創建二級甲等綜合醫院實施方案

為了進一步深化醫藥衛生體制改革，促進醫院內涵建設，提高醫療質量，保證醫療安全，優化服務環境，提高醫院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫需求，根據《湖北省衛生廳關于做好2011綜合醫院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫院評審標準（2011版）》文件要求，結合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，深化醫藥衛生體制改革，緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫院科學建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審標準。通過二級醫院的創建達標，進一步完善醫院管理長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院快速發展。

二、目標任務

我院積極參加2011二級綜合醫院等級評審，爭創二級甲等醫院，全面規范醫院管理，統籌協調推進科學建設，建立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面協調，可持續發展，使醫院管理規范化、科學化、制度化、督導化、落實化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫院評審委員會對我院二級甲等綜合醫院的評審驗收。

三、評審內容：

根據《四川省二級骨科醫院評審標準（2014版）》評審指標有以下內容：

1、評審的重點主要有醫院的依法執業，醫院功能定位，醫療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、財務管理、醫院績效、醫德醫風、群眾滿意度及其它執業活動進行綜合評價。

2、評審標準框架共有三類指標：

第一類指標為否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內不得參加評審。

第二類指標為準入指標：共16項，16項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。其中：堅持醫院公益性50分，醫院服務90分，患者安全目標60分，醫療質量管理與持續改進475分，醫院管理95分，醫院運行監測30分，技術水平200分。

三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進行現場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關法律法規管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫務人員進行“規章制度、操作規程、三基三嚴”等實施技能的考核。3.對醫務人員，病人等進行問卷調查。

4.查看醫院文件，病案等相關資料，包括文字圖片資料等。5.對醫院設施，設備等情況進行實地查看。6.臨時通知受檢醫院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫院匯報，分組檢查進入科室時聽取科主任匯報。

四、成立組織、明確職責：

創建二級甲等醫院工作實行院長掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

1.成立創建工作領導小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責：全面負責醫院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關文件精神，全程組織，督導檢查，部署指導，統籌安排工作。

領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務科，成員組成如下： 創建二甲醫院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責：開展具體工作，掌握評審內容，收集整理資料，負責相關科室評審技術指導，參與督導檢查，并組織落實評審工作。2.分設創建工作專班

根據考核標準第三類指標中共計七章，每章設立工作專班，負責完成該章評審任務。第一專班由王漢林、黃彩虹負責。評審內容：堅持醫院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負責。評審內容：醫院服務。第三專班由李志先、涂友明負責。評審內容：患者安全目標。

第四專班由李志先、涂友明負責。評審內容：醫療質量管理與持續改進。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負責。評審內容：醫院管理。第六專班由李義平負責。評審內容：醫院運行監測。第七專班由李志先、涂友明負責。評審內容：技術水平。3.技術指導小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責：負責對創“二甲”工作進行技術指導，檢查各科室創“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規范齊全，病歷書寫是否規范，發現問題及時提出改進意見。

4.各科室創建工作小組

一內科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權

職責：按照《湖北省二級綜合醫院評審標準》負責本科室二級甲等醫院評審工作的落實，嚴把病歷、醫療文書質量關，建立健全各項規章制度，開展“三基三嚴”培訓，嚴格執行診療操作規程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫院評審工作中本科室各項內容。5.明確分工，責任到人。

1《湖北省二級綜合醫院評審標準》中共計40余項考核指標，分別指定專人負責，責任到人（見二甲醫院評審職責圖），每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個科室選出一名副主任擔任創建工作的資料員，負責評審聯絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫師篩選、完善10份規范病歷，以備評審抽查。

4每個臨床科室選定2名醫生，2名護士作好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。

五、實施步驟：

根據省衛生廳評審計劃及時安排，結合我院創建工作實際，申報評審時間擬定在2011年2月。創建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫院成立創建工作領導小組，組建創建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創建“二甲”工作的目的意義，充分調動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎上，制定創建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，以科室為單位組織職工認真學習《湖北省二級綜合醫院評審標準（2011版）》，深刻領會精神實質。同時，各科室根據院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創建工作，成立科室創建小組，依據“標準”，抓好各項工作的落實。

第三階段：院內自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫院創二甲領導小組對各科室各項創建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環節，對我院創建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫院寫出自評報告，上交二級甲等醫院申報材料。

第四階段：迎檢驗收。2011年10月10日起，全院各項工作準備就緒，進入迎檢狀態。

六、工作要求：

1.綜合醫院等級評審標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院日常規范的有效管理、醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要按照二級甲等醫院評審標準的要求，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行、持續改進工作中的不足。通過創建二甲醫院，按照標準要求理順并規范個科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2.醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發生。各分管領導、各職能科室根據創建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創建工作中的表現，及時進行記錄，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。創建“二甲”工作結束后，醫院將對創建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3.創建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創建“二甲”醫院由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫院創建這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院創建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫院創二級甲等醫院職責圖 附：二級甲等醫院考核指標（內容）分配表

2011年9月8日

第四篇：創建二級醫院工作實施方案

創建“二甲”醫院實施方案

創建二級甲等醫院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月內蒙古自治區衛生廳出編了《內蒙古自治區二級醫院綜合醫院醫院評審手冊》和《內蒙古自治區二級綜合醫院醫院評審標準實施細則》，根據以上標準對我院以往的創建二甲工作進行大體評估，差距較大，為了更好的繼續開展我院創建等級醫院工作，制定如下實施方案：

一、指導思想：

堅持以科學發展觀為指導，促進醫院科學化、規范化、現代化管理進程。

二、目的、意義

進一步加強醫院管理，進一步樹立以“病人為中心”的理念，端正辦院方向，牢記服務宗旨，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，降低醫療費用，更好地為人民健康服務，對醫院可持續發展有十分重要的意義。

三、組織領導：

2007年3月8日院務會研究決定成立科右中旗蒙醫院創建等級醫院領導小組：

組

長：白全龍 副組長：胡云峰

成員：那順布和、霍俊亮、包長順、孟伍喜、吳雙寶、其木格、寶

泉 領導小組下設辦公室：既“二甲辦” 主

任：胡云峰

副主任：其木格、寶

泉

成員：那

日、吳雙寶、吳占柱、楊秀蓮、旦

申、孟慶林、白占全、吳海山、王金海、吳金剛、水瑩、白春花、康曉麗、孟 根、崔曉梅、唐桂香、陳蔚斌、蘇卜道、蘇道、肖

光、楊玉蘭、包秀珍、哈斯塔娜、四、學習動員階段：(2007年4月—2007年6月)創建等級醫院是一大系統工程，需要靠全院職工的共同努力團結協作去完成。學習動員階段的工作部署如下：一是開動員大會。二是院級領導牽頭組織各科室主任共同學習等級醫院評審主題、宗旨、目的、意義以及評審工作重點,具體課程表醫務科安排。三是院級學習完成以后，科主任組織科室人員學習相應科室的評審標準，提高意識、掌握標準、拓寬思路、理清頭序，貫徹落實各項工作做準備。

五、實施階段：(2007年7月—2008年3月)創建二甲醫院重在實施階段，整體工作要遵循以下原則：分工明確、責任到人、兩級分工即：院內分工和科內分工。

總體工作院方負責，涉及科室的相應科室的科室主任、護士長牽頭負責完成。院務會成員按照分管工作角度分工負責。科室完成的任務科內進行分工，落實到人頭，做到人人都參與，個個有任務，事事有人管，不留死角，要按時保質保量完成。

六、自查自糾階段：(2008年3月—2008年4月)自查自糾階段由三部完成：一是科內自查，主要由科主任護士長對各自科室的工作進行檢查，做好查遺補漏工作。二是科間互查，檢查方式是：療區對療區，醫技科室對醫技科室，輔助科室對輔助科室，總務對財會，由科主任護士長對查。三是“二甲辦”普查：要對照標準，逐條逐項檢查，要發現問題、反饋意見、及時督促改進。

七、驗收、總結、持續改進階段（2008年5月—2008年6月）自查自糾階段結束后，由創建等級醫院領導小組進行全面系統地驗收，在此基礎上認真總結，要做到高標準找差距，高要求再定目標，高質量抓整改。

八、申請迎接評審階段：(2008年7月—2008年8月)把總結情況以文件形勢上報主管局，并提出評審申請，準備迎接等級醫院評審團的到來。

九、實施措施

1、二甲辦根據自治區二級醫院評審標準，結合各科室的具體情況分解、量化標準，制定實施細則，院長與主管副院長、主管副院長與各科主任、各科主任與科室人員層層簽定目標責任狀，做到責任目標明確。

2、醫院創等級醫院領導小組對創建工作做宏觀指導，“二甲辦”負責創建工作的全程督促、檢查、指導工作。每兩個月召開專題會議向領導小組匯報工作。會議對提出的問題、困難現場解 決，務求實效。

3、醫院一切工作向創“二甲”工作開綠燈，對創“二甲”工作不利的人和事決不姑息遷就，按有關規定嚴肅處理。

4、創建工作的進度和質量，與科室人員工資掛鉤，階段工作達不到要求，根據工作完成情況按比例扣發工資或罰款。

5、“二甲”醫院經上級評審驗收達標，醫院將召開隆重的總結表彰大會。對在創建工作中做出突出貢獻的人員和優勝科室給予表彰獎勵。

第五篇：創建二級甲等綜合醫院工作實施方案

創建二級甲等綜合性醫院工作實施方案

醫院等級評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教育科研、文化建設、醫療服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行綜合評價。我院經過多年的發展，已基本具備申報國家二級甲等醫院的條件，經醫院黨委研究決定：從即日起正式啟動創建國家二級甲等醫院的工作。結合本院的實際情況，特制定如下工作實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊緊圍繞醫院能力建設，強化細節管理，全院動員，全面提高各項工作，推進學科建設，構建和諧醫院，使我院全面達到國家二級甲等醫院的評審標準。通過二級甲等醫院的評審及達標活動，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提升醫院的綜合實力，促進醫院快速、健康發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、醫術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，以促進醫院全面、協調、可持續發展，使醫院的整體實力和技術水平進入同級醫院的前列。

2、力爭在2011年年底前通過省市醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織保證

醫院成立創建國家二級甲等醫院工作領導小組，全面負責創建二級甲等醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好創建工作中的協調運作工作。組成人員如下： 組長：陳 林

副組長：陳琪 吳國輝 張愛華 成員：各職能、臨床及醫技科室的負責人

領導組下設辦公室（又稱達標辦），達標辦公室由吳寧勇任主任。達標辦在醫院創建領導小組的領導下，負責創建二甲醫院的日常工作，制定全院創建二甲醫院實施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。

領導小組下設六個工作組，實行主要領導掛帥，分管領導主抓，各職能、臨床及醫技科室具體落實的工作責任制。

（一）行政管理組 組長：陳 琪

成員：李然 戴曉麗 吳沁澄 雷鐘 文佳

負責：組織機構和體制、依法執業、各項規章制度、人力資源管理，醫德醫風、滿意度調查、文化建設、儀表儀容、醫療收費、廉政建設、服務質量、社會公益性、院務公開等。

（二）醫療組 組長：吳國輝 成員：吳寧勇 石新光 李紅霞 駱禮琴 安琪及各臨床、醫技科室主任

負責：醫療質量 醫療安全、技術水平、?？平ㄔO、應急管理（包括突發公共衛生事件及傳染病防治）、病歷管理等。

（三）護理組 組長：楊雪嬪

成員：吳坤 雷玲麗 黃志榮 彭敏 王萍 姜嵐 王蘋 帥國靜 唐明杰等

負責：護理質量管理與持續改進，落實護理質量考核標準，實施各項治療、護理措施和保障患者安全，提高護理工作質量等工作。

（四）院感組 組長：呂曉麗

成員：臨時抽調相關人員

負責：院感管理，部分公共衛生及應急管理。

（五）醫技組 組長：張愛華

成員：沈沛霖 陳平陳志強 李江

負責：臨床檢驗，醫學影像，病理質量，輸血管理，藥事管理等。

（六）設備、財務后勤組 組長：陳 琪

成員：陳小紅 蔡黔英 陳志強

負責：財務后勤管理，物資管理，基建管理，安全生產，基礎設施建設，設備采購及維修等。

（七）信息化管理組 組長：張愛華

成員：楊猛 張永剛 石新光 李紅霞 負責：醫院各項信息化管理工作

（八）全院各臨床、醫技科室在醫院創建領導小組統一部署下，成立創建工作小組，在科室主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性的工作按排及相關資料準備工作。

（九）各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段的工作按排及要求，及時進行部署、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集、整理、建冊歸檔工作。

四、標準及責任分工（見附表一）

五、實施步驟

（一）宣傳動員階段（2010年10月—12月）

1、制定創建國家二級甲等醫院的實施方案，組建醫院工作領導小組及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍。

2、召開全院創建二級甲等醫院的動員大會，宣講創建二級甲等醫院對我院生存和發展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調動全院每一位職工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創建工作。

3、組織各職能、臨床、醫技科室的工作人員認真學習，深刻領會《貴州省二級綜合醫院等級評審標準》（征求意見稿）等標準辦法細則的精神實質及目的要求。依據標準辦法細則，結合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結合科室的實際情況，制定創建工作計劃、月工作安排和落實措施，并召開會議，做好宣傳發動工作。

5、組織相關管理干部到友鄰醫院參觀、學習先進經驗，以提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（2011年1月—2012年4月）

1、對照《貴州省二級綜合性醫院等級評審標準》（征求意見稿）及《南明區人民醫院創建二級甲等綜合性醫院工作實施方案》的評審標準和責任分工要求，各創建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定達標整改方案，很抓落實，有計劃、限期完成。

2、各創建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現的問題和不足，及時提出整改措施。

3、醫院創建領導小組，根據《評審標準》定期（每季度一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

（三）自查自糾階段（2012年5月—2012年9月）

1、各創建工作組和各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、醫院創建領導小組將模擬省市醫院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、達標辦收集、整理全套備查資料，上報醫院創建二級甲等醫院工作領導小組審閱，并向省市醫院評審委員會遞交評審申請書和相關資料。

（四）迎評階段（2012年10月—12月）

1、根據自查情況，填寫好相關材料報省市等級醫院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術，迎接省市醫院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作措施及重點注意的問題：

1、綜合醫院分級管理標準，旨在建立醫院管理長效機制，促進醫院日常規范的有效管理、醫療質量和安全持續改進，以推動各方面水平及能力的提高，最終營造一個高質量的、安全有效的醫療環境。各科室通過創建二級甲等醫院，按照標準要求理順各自的管理工作并形成常態，重點抓好醫療質量、安全和法律、醫療常規的執行。

2、醫院將創建二級甲等醫院工作納入綜合目標管理，進一步加大考核及獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目的發生。各職能科室及創建工作小組根據實施方案及月工作按排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導。每季度有督查考核，并將考核結果作為綜合目標考核內容之一。全院中層干部在創建工作中的表現，嚴格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成各階段工作任務的中層干部，按有關規定嚴肅處理。創建工作結束后，醫院將對創建工作中成績突出的個人及集體給予表彰：也將作為各級干部和職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3、創建工作堅持“誰主管、誰負責”的工作責任制，各科負責人及護士長是本科室的第一責任人，要求各級各類人員切實履行好職責、真抓實干、不走過場，保證政令暢通和工作落實。全院黨員、共青團員在創建工作中要起模范帶頭作用。創建二甲醫院由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要醫院各科室及全院職工共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞創建二級甲等醫院這個中心工作，統一思想、統一認識、統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二級甲等醫院評審通過。

XXXXXXXX 人 民 醫 院 2010年9月20日