第一篇：臨床組檢查方法

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內科系統、外科系統、手術室、麻醉科、重癥醫學科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫科、高壓氧艙管理（可選）、醫務部、質管辦。

（三）五人分工：

甲：內科系統隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫； 乙：內科系統隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室； 丙：外科系統隨機兩個科、重癥醫學科、急診科；

丁：外科系統隨機兩個科、手術室、介入診療、麻醉與鎮痛； 戊：醫務部、質管辦、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統計指標（包括病歷評分和統計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

（一）第二章 醫院服務（除第五節基本醫療保障服務管理為管理組）： 第一節、預約診療服務3項 第二節、門診流程管理6項

第三節、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節、住院、轉診、轉科服務流程管理5項 第六節、患者的合法權益5項、其中核心項目1 第七節、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節、就診環境管理6項

（二）第三章 患者安全（第四節執行手衛生規范為院感組，第五節特殊藥物的管理為醫技組，第七八節為護理組）：

第一節、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤3項、其中核心項目1

第六節、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1 第九節、妥善處理醫療安全（不良）事件3項、其中核心項目1 第十節、患者參與醫療安全2項

（三）第四章 醫療質量管理與持續改進： 第一節、質量與安全管理組織5項 第二節、醫療質量管理與持續改進13項 第三節、醫療技術管理9項、其中核心項目3 第四節、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進7項 第五節、住院診療管理與持續改進26項

第六節、手術治療管理與持續改進15項、其中核心項目2 第七節、麻醉管理與持續改進19項、其中核心項目2 第八節、急診科管理與持續改進16項、其中核心項目1 第九節、重癥醫學科管理與持續改進8項、其中核心項目3 第十節、感染性疾病管理與持續改進9項 第十一節、中醫管理與持續改進5項 第十二節、康復治療管理與持續改進10項 第十三節、疼痛治療管理與持續改進5項 第十四節、精神病管理（可選）8項

第二十一節、介入診療管理與持續改進12項 第二十二節、血液凈化管理與持續改進19項 第二十四節、醫用氧艙管理（可選）11項

第二十五節、放射治療管理與持續改進（可選）14項

第二十七節、病歷（案）管理與持續改進16項、其中核心項目2 共281個項目，其中核心條款21項。

四、檢查方法

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學查房過程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質控小組活動記錄本、業務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。

（3）檢查科室相關管理制度與診療常規、技術規范、危急重病例的急救流程、各種預案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預案）。

（4）現場查看：急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的執業資格和注冊情況、抽查2名醫師現場考核診療操作等。

（5）現場詢問：隨機詢問病人對責任醫師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫護人員：質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責以及醫師對病人病情的掌握情況等。

（6）查閱運行病歷5份，了解相關規范的落實情況。（7）追蹤檢查：

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監管記錄。追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。

追蹤檢查之三：醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫務處醫患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區危急值登記報告本→追問值班醫師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→差職能部門是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查職能部門相關規定→查培訓資料→查監管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

（二）門診：

（1）診療環境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發事件的預案、醫護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預約診療：不同類型病人預約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。

（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。

（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。（11）無假日門診和夜間門診

追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環境與健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫感受。

（三）急診科：（1）現場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作等情況。

（2）現場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內外婦兒）、相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、專科診療規范、與多學科協作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業人員培訓記錄、專業人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。

（4）其他內容參照臨床科室，如設置病房、應調閱出院病人登記本、統計急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫護人員相關制度的知曉率。（6）模擬現場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫院管理、指揮系統以及多學科合成機制。

（四）重癥醫學科：

（1）文字材料：管理制度（含醫院感染管理制度）、崗位職責、技術規范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執業資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。（2）現場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。

（3）現場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫護人員使用急救設備情況。

（4）檢查病歷：了解多學科聯合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。（5）追蹤檢查之九，重癥醫學科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉入標準→轉運交接記錄→聯合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等監控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學科會診制度的執行→尊重病人合法權益知識的詢問→心肺復蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現場查看：介入診療科的布局設置、流程、放射防護、設備配置、材料管理、急救設備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。

（2）現場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規范和

操作技術規范的熟悉程度、心肺復蘇等急救技術的掌握情況。相關臨床科室設置與協作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫院感染防控知識知曉率等。（3）文字材料：管理制度和崗位職責、專科技術操作規程、急診介入病人管理制度與流程、設備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質量分析資料、介入診療醫師的資質證書、醫院授權、培訓相關記錄、科室質控小組活動記錄與培訓記錄等。（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應癥和禁忌證→術前討論和術前小結→操作者資質→抗菌藥物的使用→知情同意→手術記錄→病例隨訪資料→相關信息儲存與上報情況→職能部門監管記錄。

（六）血液凈化管理：

（1）現場查看：血液凈化室的設置、流程和布局、衛生廳驗收合格證書、血透設備配備、急救設備的配備和水處理設施等是否符合要求等。

（2）現場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質量控制、專科操作技術規范以及醫院感染等知識的了解情況、崗位職責履職情況等。

（3）文字材料：各級各類人員的資質證書、各種質量控制和管理制度。診療常規和技術規范、血液透析的相關記錄、不良事件上報登記本、業務學習與培訓記錄本、質控小組活動記錄本、設備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發癥處理的預案和記錄等。

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應癥、禁忌癥以及管理情況。（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫感受和相關健康教育知識的掌握情況→調閱該病人病歷、檢查適應癥掌握情況及相應記錄→調閱該病人血液凈化記錄→詢問醫師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：

（1）現場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統、病歷復印室等；

（2）現場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫護人員對《病案書寫規范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等系列制度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規范》培訓記錄、病歷質量監控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質量的記錄、醫療信息報表及分析記錄等。

（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛生廳標準進行評分，統計甲級病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調一病例→病案室微機查詢系統查詢相關信息→調閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫師《病案書寫規范》掌握情況→ 詢問培訓情況→查看培訓記錄。

（八）醫務部和質控辦（1）文字材料：

①相關制度：醫療質量管理制度、醫療質量考評制度、醫療安全管理制度、醫療投訴管理辦法、醫患溝通制度、醫療糾紛處理程序、醫療管理核心制度、醫療技術分類管理制度、突發公共衛生事件應急預案醫師定期考核制度等。

②醫療質量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。④進修醫師管理材料。

⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。

⑦住院醫師規范化培訓資料和醫師定期考核材料、檔案。⑧新技術準入制度和管理檔案。

⑨醫療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓資料：醫療質量與醫療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規、急救醫學技術等。⑾醫療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質量管理資料。⒂院領導定期召開醫療質量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫務部和質控辦年度工作計劃和總結。⒅對臨床醫技科室的監管資料。⒆專科技術分類管理資料。

⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內鏡等侵襲性技術考核與授權資料。

（2）現場考核：醫務部、質控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。

（3）現場詢問：醫療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內容的完整性、規范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫護人員掌握情況→抽調相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫務人員對制度的知曉率→抽調該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區檢查內容和方法。

（2）現場查看：病區設置是否符合消毒隔離要求，個人職業暴露防護和醫療廢物處置情況，傳染病疫情網絡直報情況。（3）現場詢問：傳染病防控法律法規和相關知識。

（4）文字資料：當地CDC對該院傳染病疫情管理的通報，調閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網絡直報情況→詢問醫護人員相關知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。

（十）手術治療管理與持續改進

（1）醫務處查材料：

①手術醫師、麻醉醫師資格分析授權管理制度與程序；②手術醫師、麻醉師能力評價與再授權制度與程序；③手術患者病情評估制度，術前討論制度、手術分級管理制度以及培訓材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關培訓材料；⑤重大手術（包括急診）報告審批管理制度與流程及培訓資料；⑥急診手術管理制度與流程、急診手術綠色通道保障制度與協調機制及培訓材料；⑦手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范及培訓材料；⑧手術標本病理學檢查規定與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術期患者管理制度（包括手術前、中、后治療檢查等）；⑩手術科室質量與安全指標及建立科室質量管理數據庫的規定；11非計劃再手術管理制度與流程（包括作為對手術科室的質量評價指標、對手術醫師資格評價再授權依據）及培訓材料；12手術科室質控制度、職責、診療常規、技術操作規范及培訓材料；13上述制度、規定的監管、分析、評價及整改措施等材料。

（2）科室現場檢查：手術分析授權管理與再授權管理落實到每一位醫師材料。科室質控小組組成及質量與安全管理記錄，適用的制度規定、崗位職責、診療常規、技術操作規程、規范，定期手術質量評價（把手術并發癥作重要的評價內容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施。科室手術質量數據庫的建立（5個方面內容），有無分析科室質量與安全指數的變化趨勢分析—→手術治療能力與質量水平影響。

（3）抽查不同級別醫師了解以下知曉度，要求100%達標： ①醫院對每個手術醫師資格分級授權制度與程序（手術權限與其資格、能力相符），醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度程序；②重大手術報告審批管理制度與流程、急診手術管理制度與流程 ③手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范；④手術記錄和術后首程完成時間；⑤手術后標本病理學檢查的規定與流程；⑥術后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調取四個科室病歷各5份，4級手術2例（其中1例為內植物為高值耗材）、重大手術1例、急診手術1例，非計劃再手術1例—→主刀醫師的授權資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術前討論、手術小組醫師資質、手術治療計劃（方案）及實施記錄—→知情同意（手術指征及風險、高值耗材使用、術中快速病理、輸血等）—→預防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術制度落實情況—→手術記錄及術后管理記錄及時性—→術后醫囑（術者）、術后監護記錄—→術后病情再評估及術后的后續治療計劃安排及指導—→術后特殊治療指征—→并發癥防、治—→“骨關節”、“脊柱手術”的風險評估有無預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規與措施。

（十一）康復科管理（1）現場檢查：

各項規章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南和規范，住院患者康復治療的相關規定及會診制度（會診記錄本可體現根據病情與主管醫師共同商定治療計劃）。

康復醫師、治療師、護理人員資質及專業知識、技能培訓考核材料。康復醫學醫療文書書寫要求與質控標準和康復意外緊急處置預案與流程以及上述培訓與考核材料。

康復治療訓練記錄規范，診斷標準與流程和綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。康復患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序（四個方面）。康復醫學診療活動評價指標和患者康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見評價規定。康復住院患者醫療安全管理制度和措施及預防并發癥、二次殘疾的措施。康復醫學科質量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責。

康復醫學科質量與安全管理制度、崗位職責、診療常規、操作規范及康復醫學科診療活動評價指標。康復醫學科質量與安全培訓計劃及培訓材料。

（2）以下知曉度100%達標。

康復治療計劃（方案）制定與實施的規范與程序，康復治療訓練

人員理論與技能現場考核。康復醫療文書書寫規范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程。康復治療訓練記錄規范、診斷標準與流程和綜合作業療法、物理治療法、語言治療法規定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）。康復醫學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規定技術操作規范。

（3）追蹤檢查：

門診急性運動系統損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現臨床早期康復介入服務—→康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規范的醫療文書（診療標準與規范、按規定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫科管理

（1）現場檢查：中醫科為一級臨床科室（人事科資料+醫療信息報名）—→有無獨立病區—→床位數（病床使用率及中醫治療率）—→有中醫門診（專業設置）。醫師、護士資格，科主任、護士長資質。中醫科工作制度，崗位職責，診療規范及培訓、教育材料。中醫會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫三級查房制度、中醫護理常規、操作規范。

規范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質量保證的合同書）。中藥質量管理制度（采購、驗收、調劑、煎煮等質檢），中藥不良反應監測報告制度。中醫醫療質量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫科質量管理小組及活動記錄、能否體現質控持續改進。

（2）抽查不同級別醫生護士查以下知曉率達100%。中醫科工作制度、崗位職責及診療規范、護理常規、技術操作規范。中藥房及煎藥室崗位職責。質控小組人員的崗位職責及質控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫三級查房制度落實，中醫治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續改進

（1）現場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實到每一位麻醉師材料。執業麻醉師專業理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。

麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發癥處理規范與流程。

科室質控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規章制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內容查）。科室質量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發癥的預防、控制作為評價質量與安全的重點內容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執行情況。

麻醉質量數據庫的建立-麻醉質量安全相關數據（各種麻醉例數、心肺復蘇例數、麻醉復蘇實例數等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發癥例數，各類術后患者自控鎮痛CPCA）。有無定期分析指標：數據變化趨勢和原因，年度麻醉質量報告。

現場檢查之二：麻醉后復蘇室—→手術治與復蘇室床位≤3:1，醫護人員滿足需要。復蘇室設備：無創血壓、血氧飽和度及監護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規定與流程，輸出患者有steward評價標準，完整的監護記錄及進、出準確時間。

現場檢查之三：術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。疼痛治療醫、護資質和定期培訓、考核資料。鎮痛操作規范與流程，麻醉醫師執行及對鎮痛效果評價、記錄，有專用鎮痛治療材料、藥品，并合理使用。

現場檢查之四：手術中用血制度與流程，手術中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術中用血的溝通流程。手術前用血評估與用血后療效評估。

（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達標。①麻醉分級授權管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執業資質，有無定期執業能力評價與再授權落實情況；②抽2名麻醉師心肺復蘇高級教程內容及最新指南、心肺復蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責；④對麻醉過程中的意外與并發癥處理規范和流程；⑤術中用血的制度與流程；⑥科室定期質量與安全培訓內容、核心制度、診療常規、技術操作規范。

（3）追蹤檢查：接著手術科室5個病例或現場抽2例4級手術病例—→查對麻醉師授權資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前麻醉準備的重點工作、針對診斷擬施手術的麻醉選擇和麻醉風險評估及利弊評價）—→重大手術的麻醉術前討論—→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫師同意指導及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結分析資料）。—→麻醉前知情同意執行情況（麻醉方案、術后鎮痛及風險等）、簽署知情同意書—→執行手術安全核查—→完整規范填寫麻醉單，充分體現過程—→麻醉中可能出現的意外與并發并發癥預案—→防治措施及處理規范與流程在方案中體現—→術中輸血指針—→PACU—→鎮痛治療的規范執行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫院疼痛治療的執業許可（醫院執業許可證診療科目），醫師經專業培訓有相應執業資格、執業范圍。

（2）疼痛科設置完整，有工作制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估標準。疼痛診療方案制定原則（規范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規范與程序。疼痛治療風險與處置預案（包括常見并發癥、藥物不良反應的預防，高風險操作及各類風險的處置預案）以及醫護培訓教育材料，疼痛治療知情同意規范（有創鎮痛有書寫同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。

（3）科室質量與安全管理小組及活動記錄。質量與安全管理制度和質控指標。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設置：衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執業許可證），機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設備有《放射診療許可證》、《大型醫用設備配制許可證》，放射部門在相關放射設備和放射場所設置以明顯警示標識。

基本設備：在線加速器或鈷-60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統及驗證設備。所有設備證件齊全，符合國家準入標準。

基本技術：三維造形放療或高強放射達50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術前或術后放療。基本技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》要求。人員配備：臨床放射腫瘤醫師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫院規模和功能定位。相關人員基本技術培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。

（2）各項制度：各級各類人員崗位職責與技術能力標準。放射治療醫師資格及分級授權管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術能力評價與再授權制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。

討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。

各項醫療管理制度、操作規范和流程及相應的培訓計劃和培訓資料。放射治療效果評價的規范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規范的程序及必要聯動設置及定期對相關人員培訓資料。患者與工作人員放射防護制度，相關人員有放射防護培訓證書。放射治療意外應急預案，預防意外的處置措施、規范與流程及培訓資料。醫院對放射人員心肺復蘇技能培訓的規定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規定和記錄資料。

（3）現場考核：

相關人員掌握相應放射基本技術。相關人員對本崗位職責和履行知曉100%。對治療過程中調整放療計劃程序與內容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項醫療管理制度，操作規范知曉100%。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器操作指南規范等知識100%。放射治療意外應急預案及預防意外的措施等知曉度100%。心肺復蘇功能掌握100%。

（4）調取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術項目規定—→治療及操作人員資質符合授權資質—→知情同意制度落實到位談話內容及知情同意書資料完整—→如有調整治療計劃符合規定和程序—→不良反應監測記錄、處置—→療效評價。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設置：

第二篇：銅陵市二級等級醫院評審臨床組檢查方法

銅陵市二級綜合醫院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共分五組檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內科系統、外科系統、手術室、麻醉科、重癥醫學科、門診部、急診科（綠色通道管理）、病案室、血液凈化中心、康復科、感染性疾病科、新生兒科、中醫科、醫務部、質管辦。

（三）五組分工：

甲：內科系統隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫； 乙：內科系統隨機兩個科、感染性疾病科、新生兒室；

丙：外科系統隨機兩個科、重癥醫學科、急診科（綠色通道管理）； 丁：外科系統隨機兩個科、手術室、麻醉與鎮痛；

戊：醫務部、質管辦、門診部，病案室、三基及法律法規考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個組組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個組分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個組集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統計指標（包括病歷評分和統計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

（一）第二章 醫院服務 第一節、預約診療服務 第二節、門診流程管理 第三節、急診綠色通道管理

第四節、住院、轉診、轉科服務流程管理 第六節、患者的合法權益 第七節、投訴管理

（二）第三章 患者安全

第一節、確立查對制度，識別患者身份

第二節、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

第三節、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 第六節、臨床“危急值”報告制度 第九節、妥善處理醫療安全（不良）事件 第十節、患者參與醫療安全

（三）第四章 醫療質量安全管理與持續改進 第一節、質量與安全管理組織 第二節、醫療質量管理與持續改進 第三節、醫療技術管理

第四節、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進 第五節、住院診療管理與持續改進

分析材料→查職能部門相關規定→查培訓資料→查監管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

（二）門診：

（1）診療環境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發事件的預案、醫護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預約診療：不同類型病人預約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。

（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。（11）無假日門診和夜間門診

追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環境與健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫感受。

（三）急診科（綠色通道管理）：

（1）現場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作等情況。

（2）現場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內外婦兒）、相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。

（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、專科診療規范、與多學科協作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業人員培訓記錄、專業人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫護人員相關制度的知曉率。

（6）模擬現場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫院管理、指揮系統以及多學科合成機制。

（四）重癥醫學科：

（1）文字材料：管理制度（含醫院感染管理制度）、崗位職責、技術規范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執業資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。（3）現場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫護人員使用急救設備情況。

（4）檢查病歷：了解多學科聯合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓資料：醫療質量與醫療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規、急救醫學技術等。

⑾醫療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質量管理資料。

⒂院領導定期召開醫療質量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫務部和質控辦工作計劃和總結。⒅對臨床醫技科室的監管資料。⒆專科技術分類管理資料。

⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內鏡等侵襲性技術考核與授權資料。（2）現場考核：醫務部、質控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。

（3）現場詢問：醫療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內容的完整性、規范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫護人員掌握情況→抽調相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫務人員對制度的知曉率→抽調該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區檢查內容和方法。

（2）現場查看：病區設置是否符合消毒隔離要求，個人職業暴露防護和醫療廢物處置情況，傳染病疫情網絡直報情況。

（3）現場詢問：傳染病防控法律法規和相關知識。

（4）文字資料：當地CDC對該院傳染病疫情管理的通報，調閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網絡直報情況→詢問醫護人員相關知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。

（十）手術治療管理與持續改進（1）醫務處查材料：

①手術醫師、麻醉醫師資格分析授權管理制度與程序；②手術醫師、麻醉師能力評價與再授權制度與程序；③手術患者病情評估制度，術前討論制度、手術分級管理制度以及培訓材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病

考核。康復醫療文書書寫規范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程。康復治療訓練記錄規范、診斷標準與流程和綜合作業療法、物理治療法、語言治療法規定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）。康復醫學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規定技術操作規范。

（3）追蹤檢查：

門診急性運動系統損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現臨床早期康復介入服務—→康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規范的醫療文書（診療標準與規范、按規定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫科管理

（1）現場檢查：中醫科為一級臨床科室（人事科資料+醫療信息報名）—→有無獨立病區—→床位數（病床使用率及中醫治療率）—→有中醫門診（專業設置）。醫師、護士資格，科主任、護士長資質。中醫科工作制度，崗位職責，診療規范及培訓、教育材料。中醫會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫三級查房制度、中醫護理常規、操作規范。

規范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質量保證的合同書）。中藥質量管理制度（采購、驗收、調劑、煎煮等質檢），中藥不良反應監測報告制度。中醫醫療質量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫科質量管理小組及活動記錄、能否體現質控持續改進。

（2）抽查不同級別醫生護士查以下知曉率達100%。

中醫科工作制度、崗位職責及診療規范、護理常規、技術操作規范。中藥房及煎藥室崗位職責。質控小組人員的崗位職責及質控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫三級查房制度落實，中醫治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續改進

（1）現場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實到每一位麻醉師材料。執業麻醉師專業理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。

麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發癥處理規范與流程。

科室質控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規章制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內容查）。科室質量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發癥的預防、控制作為評價質量與安全的重點內容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執行情況。

麻醉質量數據庫的建立-麻醉質量安全相關數據（各種麻醉例數、心肺復蘇例數、麻醉復蘇實例數等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發癥例數，各類術后患者自控鎮痛CPCA）。有無定期分析指標：數據變化趨勢和原因，麻醉質量報告。

現場檢查之二：麻醉后復蘇室—→手術治與復蘇室床位≤3:1，醫護人員滿足需要。復蘇室設備：無創血壓、血氧飽和度及監護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規定與流程，輸出患者有steward

第三篇：臨床組·三級醫院評審檢查手冊

三級醫院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內科系統、外科系統、手術室、麻醉科、重癥醫學科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫科、高壓氧艙管理（可選）、醫務科、質控科。

（三）五人分工：

甲：內科系統隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫；

乙：內科系統隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統隨機兩個科、重癥醫學科、急診科；

丁：外科系統隨機兩個科、手術室、介入診療、麻醉與鎮痛；

戊：醫務科、質控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統計指標（包括病歷評分和統計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

（一）第二章 醫院服務（除第五節基本醫療保障服務管理為管理組）： 第一節、預約診療服務3項 第二節、門診流程管理6項 第三節、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節、住院、轉診、轉科服務流程管理5項 第六節、患者的合法權益5項、其中核心項目1 第七節、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節、就診環境管理6項

（二）第三章 患者安全（第四節執行手衛生規范為院感組，第五節特殊藥物的管理為醫技組，第七八節為護理組）：

第一節、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤3項、其中核心項目1

第六節、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1

第九節、妥善處理醫療安全（不良）事件3項、其中核心項目1

第十節、患者參與醫療安全2項 2

（三）第四章 醫療質量管理與持續改進： 第一節、質量與安全管理組織5項 第二節、醫療質量管理與持續改進13項

第三節、醫療技術管理9項、其中核心項目3 第四節、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進7項

第五節、住院診療管理與持續改進26項 第六節、手術治療管理與持續改進15項、其中核心項目2

第七節、麻醉管理與持續改進19項、其中核心項目2 第八節、急診科管理與持續改進16項、其中核心項目1 第九節、重癥醫學科管理與持續改進8項、其中核心項目3 第十節、感染性疾病管理與持續改進9項 第十一節、中醫管理與持續改進5項

第十二節、康復治療管理與持續改進10項 第十三節、疼痛治療管理與持續改進5項 第十四節、精神病管理（可選）8項 第二十一節、介入診療管理與持續改進12項

第二十二節、血液凈化管理與持續改進19項

第二十四節、醫用氧艙管理（可選）11項

第二十五節、放射治療管理與持續改進（可選）14項

第二十七節、病歷（案）管理與持續改進16項、2

其中核心項目共281個項目，其中核心條款21項。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學查房過程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質控小組活動記錄本、業務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。

（3）檢查科室相關管理制度與診療常規、技術規范、危急重病例的急救流程、各種預案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預案）。（4）現場查看：急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的執業資格和注冊情況、抽查2名醫師現場考核診療操作等。（5）現場詢問：隨機詢問病人對責任醫師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫護人員：質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責以及醫師對病人病情的掌握情況等。（6）查閱運行病歷5份，了解相關規范的落實情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監管記錄。追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一醫患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫務處醫患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區危急值登記報告本→追問值班醫師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→差職能部門是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知 5

識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查職能部門相關規定→查培訓資料→查監管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

（二）門診：（1）診療環境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發事件的預案、醫護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預約診療：不同類型病人預約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。（11）無假日門診和夜間門診 追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環境與 6

健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫感受。

（三）急診科：

（1）現場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作等情況。

（2）現場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內外婦兒）、相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。

（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、專科診療規范、與多學科協作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業人員培訓記錄、專業人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。

（4）其他內容參照臨床科室，如設置病房、應調閱出院病人登記本、統計急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫護人員相關制度的知曉率。

（6）模擬現場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫院管理、指揮系統以及多學科合成機制。

（四）重癥醫學科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫院感染管理制度）、崗位職責、技術規范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執業資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。

（3）現場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫護人員使用急救設備情況。

（4）檢查病歷：了解多學科聯合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫學科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉入標準→轉運交接記錄→聯合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等監控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學科會診制度的執行→尊重病人合法權益知識的詢問→心肺復蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現場查看：介入診療科的布局設置、流程、放射防護、設備配置、材料管理、急救設備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2）現場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規范和 操作技術規范的熟悉程度、心肺復蘇等急救技術的掌握情況。相關臨 8 床科室設置與協作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫院感染防控知識知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責、專科技術操作規程、急診介入病人管理制度與流程、設備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質量分析資料、介入診療醫師的資質證書、醫院授權、培訓相關記錄、科室質控小組活動記錄與培訓記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應癥和禁忌證→術前討論和術前小結→操作者資質→抗菌藥物的使用→知情同意→手術記錄→病例隨訪資料→相關信息儲存與上報情況→職能部門監管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現場查看：血液凈化室的設置、流程和布局、衛生廳驗收合格證書、血透設備配備、急救設備的配備和水處理設施等是否符合要求等。

（2）現場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質量控制、專科操作技術規范以及醫院感染等知識的了解情況、崗位職責履職情況等。

（3）文字材料：各級各類人員的資質證書、各種質量控制和管理制度。診療常規和技術規范、血液透析的相關記錄、不良事件上報登記本、業務學習與培訓記錄本、質控小組活動記錄本、設備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發癥處理的預案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫感受和相關健康教育知識的掌握情況→調閱該病人病歷、檢查適應癥掌握情況及相應記錄→調閱該病人血液凈化記錄→詢問醫師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統、病歷復印室等；（2）現場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫護人員對《病案書寫規范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等系列制度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規范》培訓記錄、病歷質量監控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質量的記錄、醫療信息報表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛生廳標準進行評分，統計甲級病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調一病例→病案室微機查詢系統查詢相關信息→調閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫師《病案書寫規范》掌握情況→ 詢問培訓情況→查看培訓記錄。

（八）醫務科和質控科（1）文字材料： ①相關制度：醫療質量管理制度、醫療質量考評制度、醫療安全管理制度、醫療投訴管理辦法、醫患溝通制度、醫療糾紛處理程序、醫療管理核心制度、醫療技術分類管理制度、突發公共衛生事件應急預案醫師定期考核制度等。

②醫療質量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進修醫師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。

⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。

⑦住院醫師規范化培訓資料和醫師定期考核材料、檔案。

⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓資料：醫療質量與醫療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規、急救醫學技術等。⑾醫療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質量管理資料。11

⒂院領導定期召開醫療質量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫務科和質控科工作計劃和總結。⒅對臨床醫技科室的監管資料。⒆專科技術分類管理資料。⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內鏡等侵襲性技術考核與授權資料。

（2）現場考核：醫務科、質控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。

（3）現場詢問：醫療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內容的完整性、規范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫護人員掌握情況→抽調相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫務人員對制度的知曉率→抽調該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區檢查內容和方法。

（2）現場查看：病區設置是否符合消毒隔離要求，個人職業暴露防護和醫療廢物處置情況，傳染病疫情網絡直報情況。

（3）現場詢問：傳染病防控法律法規和相關知識。

（4）文字資料：當地CDC對該院傳染病疫情管理的通報，調閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網絡直報情況→詢問醫護人員相關知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。

（十）手術治療管理與持續改進（1）醫務處查材料： ①手術醫師、麻醉醫師資格分析授權管理制度與程序；②手術醫師、麻醉師能力評價與再授權制度與程序；③手術患者病情評估制度，術前討論制度、手術分級管理制度以及培訓材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關培訓材料；⑤重大手術（包括急診）報告審批管理制度與流程及培訓資料；⑥急診手術管理制度與流程、急診手術綠色通道保障制度與協調機制及培訓材料；⑦手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范及培訓材料；⑧手術標本病理學檢查規定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術期患者管理制度（包括手術前、中、后治療檢查等）；⑩手術科室質量與安全指標及建立科室質量管理數據庫的規定；11非計劃再手術管理制度與流程（包括作為對手術科室的質量評價指標、對手術醫師資格評價再授權依據）及培訓材料；12手術科室質控制度、職責、診療常規、技術操作規范及培訓材料；13上述制度、規定的監管、分析、評價及整改措施等材料。（2）科室現場檢查：手術分析授權管理與再授權管理落實到每一位醫師材料。科室質控小組組成及質量與安全管理記錄，適用的制度規定、崗位職責、診療常規、技術操作規程、規范，定期手術質量評價（把手術并發癥作重要的評價內容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施。科室手術質量數據庫的建立（5個方面內容），有無分析科室質量與安全指數的變化趨勢分析—→手術治療能力與質量水平影響。（3）抽查不同級別醫師了解以下知曉度，要求100%達標：

①醫院對每個手術醫師資格分級授權制度與程序（手術權限與其資格、能力相符），醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度程序；②重大手術報告審批管理制度與流程、急診手術管理制度與流程 ③手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范；④手術記錄和術后首程完成時間；⑤手術后標本病理學檢查的規定與流程；⑥術后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調取四個科室病歷各5份，4級手術2例（其中1例為內植物為高值耗材）、重大手術1例、急診手術1例，非計劃再手術1例—→主刀醫師的授權資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術前討論、手術小組醫師資質、手術治療計劃（方案）及實施記錄—→知情同意（手術指征及風險、高值耗材使用、術中快速病理、輸血等）14 —→預防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術制度落實情況—→手術記錄及術后管理記錄及時性—→術后醫囑（術者）、術后監護記錄—→術后病情再評估及術后的后續治療計劃安排及指導—→術后特殊治療指征—→并發癥防、治—→“骨關節”、“脊柱手術”的風險評估有無預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規與措施。

（十一）康復科管理

（1）現場檢查： 各項規章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南和規范，住院患者康復治療的相關規定及會診制度（會診記錄本可體現根據病情與主管醫師共同商定治療計劃）。

康復醫師、治療師、護理人員資質及專業知識、技能培訓考核材料。康復醫學醫療文書書寫要求與質控標準和康復意外緊急處置預案與流程以及上述培訓與考核材料。康復治療訓練記錄規范，診斷標準與流程和綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。康復患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序（四個方面）。康復醫學診療活動評價指標和患者康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見評價規定。康復住院患者醫療安全管理制度和措施及預防并發癥、二次殘疾的措施。康復醫學科質量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責。康復醫學科質量與安全管理制度、崗位職責、診療常規、操作規范及康復醫學科診療活動評價指標。康復醫學科質量與安全培訓計劃及培訓材料。

（2）以下知曉度100%達標。

康復治療計劃（方案）制定與實施的規范與程序，康復治療訓練

人員理論與技能現場考核。康復醫療文書書寫規范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程。康復治療訓練記錄規范、診斷標準與流程 15

和綜合作業療法、物理治療法、語言治療法規定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）。康復醫學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規定技術操作規范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運動系統損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現臨床早期康復介入服務—→康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規范的醫療文書（診療標準與規范、按規定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫科管理（1）現場檢查：中醫科為一級臨床科室（人事科資料+醫療信息報名）—→有無獨立病區—→床位數（病床使用率及中醫治療率）—→有中醫門診（專業設置）。醫師、護士資格，科主任、護士長資質。中醫科工作制度，崗位職責，診療規范及培訓、教育材料。中醫會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫三級查房制度、中醫護理常規、操作規范。規范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質量保證的合同書）。中藥質量管理制度（采購、驗收、調劑、煎煮等質檢），中藥不良反應監測報告制度。中醫醫療質量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫科質量管理小組及活動記錄、能否體現質控持續改進。

（2）抽查不同級別醫生護士查以下知曉率達100%。16 中醫科工作制度、崗位職責及診療規范、護理常規、技術操作規范。中藥房及煎藥室崗位職責。質控小組人員的崗位職責及質控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫三級查房制度落實，中醫治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續改進（1）現場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實到每一位麻醉師材料。執業麻醉師專業理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發癥處理規范與流程。科室質控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規章制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內容查）。科室質量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發癥的預防、控制作為評價質量與安全的重點內容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執行情況。

麻醉質量數據庫的建立-麻醉質量安全相關數據（各種麻醉例數、心肺復蘇例數、麻醉復蘇實例數等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發癥例數，各類術后患者自控鎮痛CPCA）。有無定期分析指標：數據變化趨勢和原因，麻醉質量報告。現場檢查之二：麻醉后復蘇室—→手術治與復蘇室床位≤3:1，醫護人員滿足需要。復蘇室設備：無創血壓、血氧飽和度及監護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護 17

記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規定與流程，輸出患者有steward評價標準，完整的監護記錄及進、出準確時間。現場檢查之三：術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。疼痛治療醫、護資質和定期培訓、考核資料。鎮痛操作規范與流程，麻醉醫師執行及對鎮痛效果評價、記錄，有專用鎮痛治療材料、藥品，并合理使用。現場檢查之四：手術中用血制度與流程，手術中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術中用血的溝通流程。手術前用血評估與用血后療效評估。

（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達標。①麻醉分級授權管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執業資質，有無定期執業能力評價與再授權落實情況；②抽2名麻醉師心肺復蘇高級教程內容及最新指南、心肺復蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責；④對麻醉過程中的意外與并發癥處理規范和流程；⑤術中用血的制度與流程；⑥科室定期質量與安全培訓內容、核心制度、診療常規、技術操作規范。

（3）追蹤檢查：接著手術科室5個病例或現場抽2例4級手術病例—→查對麻醉師授權資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前麻醉準備的重點工作、針對診斷擬施手術的麻醉選擇和麻醉風險評估及利弊評價）—→重大手術的麻醉術前討論—→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫師同意指導及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結分析資料）。—→麻醉前知情同意執行情況（麻醉方案、術后鎮痛及風險等）、簽署知情同意書—→執行手術安全核查—→完整規范填寫 18

麻醉單，充分體現過程—→麻醉中可能出現的意外與并發并發癥預案—→防治措施及處理規范與流程在方案中體現—→術中輸血指針—→PACU—→鎮痛治療的規范執行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫院疼痛治療的執業許可（醫院執業許可證診療科目），醫師經專業培訓有相應執業資格、執業范圍。

（2）疼痛科設置完整，有工作制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估標準。疼痛診療方案制定原則（規范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規范與程序。疼痛治療風險與處置預案（包括常見并發癥、藥物不良反應的預防，高風險操作及各類風險的處置預案）以及醫護培訓教育材料，疼痛治療知情同意規范（有創鎮痛有書寫同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。

（3）科室質量與安全管理小組及活動記錄。質量與安全管理制度和質控指標。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設置：衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執業許可證），機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設備有《放射診療許可證》、《大型醫用設備配制許可證》，放射部門在相關放射設備和放射場所設置以明顯警示標識。基本設備：在線加速器或鈷-60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統及驗證設備。所有設備證件齊全，符合國家準入標準。基本技術：三維造形放療或高強放射達50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術前或術后放療。基本技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫院規模和功能定位。相關人員基本技術培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。

（2）各項制度：各級各類人員崗位職責與技術能力標準。放射治療醫師資格及分級授權管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術能力評價與再授權制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫療管理制度、操作規范和流程及相應的培訓計劃和培訓資料。放射治療效果評價的規范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規范的程序及必要聯動設置及定期對相關人員培訓資料。患者與工作人員放射防護制度，相關人員有放射防護培訓證書。放射治療意外應急預案，預防意外的處置措施、規范與流程及培訓資料。醫院對放射人員心肺復蘇技能培訓的規定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規定和記錄資料。

（3）現場考核： 相關人員掌握相應放射基本技術。相關人員對本崗位職責和履行知曉100%。對治療過程中調整放療計劃程序與內容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項醫療管理制度，操作規范知曉100%。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器 20

操作指南規范等知識100%。放射治療意外應急預案及預防意外的措施等知曉度100%。心肺復蘇功能掌握100%。（4）調取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術項目規定—→治療及操作人員資質符合授權資質—→知情同意制度落實到位談話內容及知情同意書資料完整—→如有調整治療計劃符合規定和程序—→不良反應監測記錄、處置—→療效評價。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設置： 具備省級衛生行政部門頒發《醫用氧艙設置批準書》、《醫用氧艙使用證》、《醫用氧艙備宗表》，在有效期內。醫用氧艙設置在耐火一、二級建筑內、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實行單通道設計，有治療等候區、氧艙區、診斷室、搶救室、醫護辦公室、消毒間，無自行改變原設計情況①艙體結構、供排氧及供排氣系統；②原設計的氧艙加壓介質和增加吸氧罩（建筑與原設計文檔保存完整）。（2）制度：根據《醫用氧艙使用安全技術規定》、《運用氧艙安全管理規定》、《醫用氧艙操作規程》制定的醫院相關醫療護理常規管理制度、安全操作規程與流程及工作人員培訓材料。醫用氧艙各級各類人員的崗位職責，進艙工作人員安全教育制度（2個方面）。控制氧流度制度與流程（2個方面），高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執行醫囑制度和流程，心理護理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫護陪艙實施救治的規定。高壓氧治療的工作流程、預防各種氣源操作的措施及應急預案。醫用氧艙定期檢驗的規定（一年和三年期）。

醫用氧艙內發生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關人員的職責、協調機制。（3）人員資質和配置： 21

醫用氧艙的操作人員必須提供衛生部指定機構的培訓和考核證書及專業資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫師、護士和技術人員。均有上崗證、人員結構滿足診療工作需要。氧艙維護、維修技術人員持有國家特殊設備局認證的有效期內的上崗證。（4）以下知曉度達100% 各級各類人員的崗位職責，醫療護理常規，氧艙安全管理制度，安全操作規程，進艙安全教育制度與內容，氧流度控制崗位職責及履行程序，氧艙“突發意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質量與安全管理小組組成以及活動記錄，質量與安全管理制度，崗位職責，診療規范，質量安全指標及全程監控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質量管理工具，定期開展高壓氧治療質量評價。質量與安全管理培訓計劃及培訓材料（包括質量改進和患者安全知識培訓）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛生部2011版標準頒布以后評審周期內的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現場評分，只記錄現場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質量的持續改進。22

第四篇：獸醫臨床檢查方法和治療技術試題

獸醫臨床檢查方法和治療技術試題

一、選擇題

15、獸醫人員臨床看病，基本的檢查方法有：問診、視診、觸診、()、聽診和嗅診。

A、注射B、服藥C、灌腸D、叩診

16、流行病學調查，了解畜禽場的消毒、()、驅蟲、糞便處理等衛生防疫制度的貫徹實施情況。

A、免疫B、預防接種C、注射D、喂藥

17、用手平放在被檢部位而不加壓力，輕輕滑動進行檢查的方法稱為()。

A、聽診B、叩診C、淺部觸診D、深部觸診

二、判斷題

7、為了對病畜禽做出正確的診斷，防止產生誤診，臨床檢查不一定按計劃、按步驟地，有 目的、有系統地對病畜禽進行全面檢查,簡單隨意檢查就可以。

8、臨床檢查的程序包括：病畜禽登記、發病情況的調查、流行病學的調查、現癥的臨床檢 查、特殊檢查五個步驟。

10、注射法就是將藥物直接注入動物體內，它可避免胃腸內容物對藥物的影響，可使藥物迅 速發揮作用，藥量也較準確。

11、穿刺技術主要用于治療腹瀉、胃腸炎、寄生蟲等疾病。

12、化膿創的治療主要采取以下程序和措施：清潔創圍、沖洗創腔、外科處理、創傷用藥、全身治療。

三、填空題

2、在一般檢查中，根據不同動物，通過檢查()、()、()、()、()、乳房淋巴結等，進行體表淋巴結的檢查。

3、為動物注射的方法主要有()、()、()、()、()、()六種方法。

4、皮下疏松結締組織的分割，多用鈍性分離，先將組織刺破，然后()。

5、獸醫人員臨床看病，基本的檢查方法有()、()、()、()、()和()。

一、選擇題

15、D16、B17、C

二、判斷題

7、×

8、√

9、×

10、√

11、×

12、√

三、填空題

2、下頜淋巴結咽淋巴結肩前淋巴結膝襞淋巴結腹股溝淋巴結

3、皮內注射法皮下注射法肌肉注射法靜脈注射法腹腔注射法瓣胃注射法

4、再用手術刀柄、止血鉗或手指進行剝離

5、視診問診嗅診叩診聽診觸診

第五篇：臨床醫療組工作制度

臨床醫療組工作制度

醫療組的工作在整體上是提高醫療質量，改進服務態度，增進服務質量，規范服務責任，明確工作職責。

具體方法：

⑴根據文件精神和實際情況，制訂方案。每組有一名組長，由4~5名不同職稱的醫師組成，由院、科審核同意后組成。

⑵ 醫療組的組成：包括組長(三級醫生)一名和二級及一級醫生數名。醫療組是醫院的基本醫療責任單位，實行醫療組長負責制，為病人的門診、住院、出院提供一條龍服務。該醫療組在組長的帶領下對病人治療全程負責。

⑶ 組長的產生：具有副高以上職稱或高年資(三年以上)的主治醫師，首先本人根據其醫療技術，工作能力，科教能力，服務態度，管理能力，以及對病人的責任性，有任勞任怨的無私協作精神。通過民主推薦和自薦產生候選人名單，(推薦候選人可以由候選人自己決定是否參與竟爭組長)群體評議，選舉產生的組長經科室同意，報請醫院領導和專家委員會審核后批準產生，任期一年。

⑷ 組長和組員可雙向選擇自由組合后，由科主任根據情況調整平衡組成。每小組組成人數不少于5人。各醫療組保特相對穩定(半年內不調動)。

⑸ 醫療組長的報酬一般不低于醫療組一級醫生的二倍，但對本醫療組的醫療質量、醫療安全、投訴率、滿意率、病人選擇率等負責。

⑹ 如果不進入醫療組的醫生可以參予院內其它崗位的競聘或任門診醫生,可申請離職.二、各級醫師職責：

(1).三級醫師：

⑴ 三級醫師是具有三年以上主治醫師或副高職稱、經科室推薦、院領導確

認的學組帶頭人，全面管理醫療組的醫療工作。

⑵ 擔任二值班，參加院內會診，提出會診意見，如有疑難問題，匯報科主任。1

⑶ 對新入院的病人在24小時內需親自視診。每日巡視病房，制定治療和手術方

案，指定手術人員并簽署手術通知單，通知科主任。

⑷ 三、四類手術按手術分類管理要求，術前需經全科討論，內固定材料需經審

報科主任及院領導批準后使用。未經批準而進行手術而發生問題，由醫療組長負責。

⑸ 負責對組員與下級醫師所撰寫的病史記錄、病程錄、查房記錄進行檢查，修

改并在病歷及首頁上簽字。

[6] 不管上班或休息時間，遇醫療組內危重、搶救病人，三級醫師必須隨叫隨到，按排好組內各項工作和各類手術，如有疑難問題及時匯報科主任

[7] 每月對于各醫生的工作量統計表匯總，數量上交科室，科室根據每組工作量

情況，分配小組獎金，小組組員獎金由組長分配，分配情況匯總科室，科室報醫院審核入賬。

[8] 如遇外出學習、開會，需簽署委托其它三級醫師或二級醫師為該醫療組的三

級醫師的委托書，并注明委托時間，報科主任備案。

(2).二級醫師：

負責管理醫療組病人。每日查房，提出診療計劃。負責對下級醫師所撰寫的病史

記錄、病程錄、查房記錄進行檢查，修改并簽字。并且協助組長管理好本組醫療工作。如本醫療組無一級醫師，則執行一級醫師職責。

(3).一級醫師：

負責具體管理病人，新病人入院隨診，并及時向上級醫師匯報。每日隨時查房。

負責采寫病史、病程記錄、上級醫師查房記錄，執行上級醫師的醫囑。經科主任確認，醫務科備案，具有處方權的進修醫師執行一級醫師職責。實習醫生在帶教老師的指導下完成一級醫師的工作。

三、值班制度：

⑴ 每組每天24小組負責門診、急診、病房、收住、處理、管理病人工作。除急診

外，不作手術按排

⑵ 一、二級醫師擔任病房和急診值班，完成各項工作，包括院內急會診，門，急

診、病房工作，值班時必須堅守崗位，隨叫隨到，對全科的病人情況要了解，并要及時處理(不分醫療組)。認真做好上、下班的交接班工作，對新病人，手術病人及重危病人需重點交接班。需要時可請屬醫療組長來院處理，也可根據情況匯報科主任，請科主任來處理(Ⅲ值)。

說明：

㈠、手術基本上以組為單位，但一個科室是一個整體，要相互幫助，做到分工合作。㈡、組長上臺手術為主刀，主管床位醫生為一助，叫主治醫生或任何人上臺幫忙為二

助。

㈢、組長沒上臺，叫主治醫生上臺，那主治醫生為主刀。

八、說明：

⑴ 對發生未經審批的病人欠款，按所欠費用的20％從獎金總額中扣款，所扣款以7：

3的比例分別由醫療小組和護士組承擔。

⑵ 如果病人對初選醫生不滿意，住院后還可以再次選擇，直至滿意為止。與此同時，該病人的所有收入將累計到新選的醫生醫療小組，被“炒”的醫療小組無收入。⑶ 醫療組各級醫生對每位病人要各負其責。

一、二級醫生要具體管理病人，對每個病人都要做到心中有底。如新病人入院，24小時內完成病歷，三級醫師必須24h內查房一次。對危重病人的搶救要隨看隨記，保證病歷書寫的完整性和及時性。⑷ 手術術前均應有手術審批制度。

三、四類與疑難病例由科主任審批后，報醫務科備案，確保手術安全，嚴格執行手術分類管理。

⑸ 健全疑難、危重病人會診、討論及術前討論制度。每周主任應重點查房一次。在醫療上執行醫療小組負責制的同時執行原有的醫療規章制度，違反操作制度常規所產生的一切事故均有該治療組負責。

總之，科室是一個整體，大家應該在醫療工作中合作，相互幫助，團結一致，共同為提高本科的醫療質量和經濟收入的提高而努力。

xxxx年xx月