第一篇：醫院等級評審督導檢查后勤組和信息組檢查要點

醫院后勤管理組

督查要求：核心條款逐條對應；檔案資料完整性；崗位職責履職

院辦督查要點：

1.核心條款落實情況；

2.檔案管理：醫院各項規劃、相關資質和組織結構圖（標識）；

3.重點流程：醫院應急指揮系統

招標辦督查要點：

1.核心條款落實情況；

2.檔案管理：資料等；

3.重點流程：藥品及高值耗材招標、采購流程，設備招標、采購流程等。設備科督查要點：

1.核心條款落實情況；

2.檔案管理：人員資質，急救、生命支持系統醫學裝備資料等，輻射安全防護管理資料；

3.重點流程：裝備安全運行實時監管，重要設備原理圖標識等。基建科督查要點：

1.核心條款落實情況（污水處理站建設）；

2.檔案管理：醫院總體建設發展規劃圖，設計文件審查合格數，建設工程消防審核意見書；

3.重點流程：救援應急處置流程。

后勤保障部督查要點：

1.核心條款落實情況（醫療環境等）；

2.檔案管理：資質及特殊工種管理，水暖、中心供氧、正負壓空氣、醫療廢棄物及污水，洗滌消毒，餐飲管理等資料；

3.重點流程：電梯故障、停電、停水/泛水應急處置，突發食品安全事件應急處置，地震應急處置，水電氣供應警示標識等。

食堂督查要點：

1.檔案管理：餐飲管理；

2.人員資質，標識，院感管理；

3.重點流程：采購、加工、銷售；

4.突發食品安全事件應急處置流程。

洗衣房督查要點：

1.檔案管理，洗消記錄等，標識；

2.重點流程：急救流程、培訓記錄等。

120車隊督查要點：

1.緊急人員替代方案等；

2.重點流程：急救流程、培訓記錄等。

垃圾站、污水站督查要點：

1.核心條款落實情況；

2.人員資質與培訓，標識；

3.醫療廢物處置、污水處置記錄；

4.上級檢查記錄與結果。

高壓氧艙督查要點：

1.檔案管理，人員資質與培訓，技術準備；

2.患者評估及醫患溝通記錄等；

3.重點流程：應急處置流程等；

4.設備校驗、安全及維護記錄與標識

電/氣/電梯/水暖督查要點：

1.人員資質，供水電氣暖、電梯管理資料等；

2.重點崗位應急預案：停電、停水/泛水、電梯故障應急處置，水電氣供應警示標識等；

綜合治理督查要點：

1.檔案管理：消防培訓演練資料；

2.重點部位監管記錄，控煙記錄，安全保衛應急；

3.重點流程：危險品安全事件處置，視頻監控。

二級醫院管理組---后勤組

6.8.2.1

C1.水電氣后勤保障操作規范

C2.上崗證

C3.值班本與值班記錄

C4.日常檢查、定期維護臺賬

C5.故障報修、排查、處理流程

C6.夜間、節假日出現故障聯系方式和方法

C7.水電氣應急預案

B1.有節能降耗、控制成本計劃、措施和目標

A1.應急預案定期演練

A2.后勤無安全事故

A3.節能降耗工作有效

水/電/氣/電梯

1.水/電/氣/電梯，機房有警示標志

2.懸掛張貼操作規范、設備實施原理圖

綜治辦保衛6.8.7.1

C1.消防安全管理制度，教育制度，應急預案

C2.消防管理人員崗位職責

C3.新員工消防安全教育培訓考核記錄

C4.全院職工消防安全教育培訓考核記錄

C5.消防安全檢查記錄（年檢、季度檢查、專項檢查記錄）

C6.重點部門、部位消防監管記錄

B1.定期消防演練記錄

B2.全院掌握消防安全知識和技能（三懂、三會）

設備科6.9.6.2

用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態

C1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案

B1.有定期監管記錄

二級信息管理組

病案統計科4.23.5.1

C1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定

C2.疾病分類編碼人員有資質，技能要求

C3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃

B1.落實培訓計劃

B2.對編碼人員進行評價指導

A1.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類

A2.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類

計算機網絡管理中心

1.4.3.2 A1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作

3.6.2.1 B1.信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示

A1.有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效

3.9.1.1 A3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率

4.19.3.2A2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并體現管理的成效

6.1.3.1 A1.用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理

有保障信息安全及計算機網絡運行應急預案，演練、記錄數據及時、準確

信息管理組（二級標準核心條款）

督查重點：

1.科主任匯報部門管理職能、履職情況

2.部門檔案資料；重要數據，應知應會

3.應用管理工具持續改進情況

4.核心條款掌握及完成情況

質控辦

重點病種的質量管理

病歷體現尊重患者知情選擇權

4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估與術前討論，制定手術治療計劃或方案

4.6.8.3非計劃再次手術納入手術科室質控管理

病案統計科4.23.5.1

C1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定

C2.疾病分類編碼人員有資質，技能要求

C3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃

B1.落實培訓計劃

B2.對編碼人員進行評價指導

A1.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類

A2.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類

第七章數據信息

臨床科

網絡或電腦故障應急處置

信息數據源登記上報（病案首頁信息采集、臨床路徑數據采集等）

危急值及醫療安全不良事件等預警、報告

電子病歷、醫囑、醫技系統運行情況等

計算機網絡管理中心

1.4.3.2 A1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作

3.6.2.1 B1.信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示

A1.有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效

3.9.1.1 A3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率

4.19.3.2A2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并體現管理的成效

6.1.3.1 A1.用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理

信息管理督查

計算機網絡管理中心

1.信息化建設領導小組（職責、工作記錄、會議記錄）

2.信息化規劃與計劃及落實，規章制度

3.信息系統維護（信息系統維護痕跡分類匯總，信息系統變更、發布、管理制度）

4.應急預案及演練后分析整改痕跡

5.信息系統的預算管理資料

6.工程師技術檔案

7.需求管理（反饋和處理痕跡）

8.指標統計（信息系統自提）

9.圖書館（臨床使用數據庫的痕跡）

10.安全等級保護；多部門協調機制

病案統計科

1.信息相關規章制度、信息管理資料、質量管理小組（職責、工作記錄、會議記錄）

2.指標統計（實現信息系統自提）

3.安全等級保護（主任對安全等級保護要求內容了解度、安全等級保護要求）

4.信息系統維護

5.圖書館（臨床使用數據庫的痕跡）等

病區（臨床科室）

1.信息系統運行情況

2.病案首頁信息采集、數據源登統上報

3.信息系統維護、需求處理情況等

第二篇：等級醫院評審護理組檢查流程

八、護理組工作流程

一、護理評審組承擔的任務及負責檢查的條款

1．負責對第五章護理管理與質量持續改進中的條款； 2．對第三章患者安全中的部分條款進行評審評價； 3．參加人力資源的評審評價；

4．參加醫院感染管理的管理系統追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統追蹤； 6．參加個案追蹤；

第五章：護理管理與質量持續改進：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計53個條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計14個條款其中核心條款2條

第四章：醫療質量安全管理與持續改進：4.10.2.3共計1個條款 共計68個條款

核心條款：3個：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據標準及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進一步檢查核實 ? 匯總檢查結果

三、檢查方法

傳統法、訪談法、追蹤法

（一）提問、訪談對象 1．醫院領導 2．科主任、醫生

3．護理部主任、科護士長、護士長、護士 4．護理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級人員訪談詢問主要內容

1．護理部主任：人力資源配置、質量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護士分層培訓等。

2．各級護士長：規劃、計劃內容，管理目標、質控標準、資質認定、調配方案、培訓等

3．各能級護士：分管病人情況（七知道、護理措施、專科護理、心理護理、健康教育）崗位職責、分層管理、核心制度、設備儀器管理、健康教育內容及方法、病歷書寫相關規定、病案培訓演練情況、不良事件如何上報與處理、危急值報告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護理常規、輸血流程、藥品管理、優護等。

4．科主任及醫生：優質護理工作、對護理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護等。

第三篇：等級醫院評審醫學影像組檢查方法2012.8.8

等級醫院評審醫學影像組檢查方法

一、臨床影像檢查人員及時間安排

1．人員：影像組檢查共1人

2．時間：檢查時間為3天

二、時間安排

1．第一天上午：參加醫院匯報會；到相關部門和科室查閱文件及資料

2．第一天下午至第二天下午：現場查看、訪談

3．第三天上午：追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結

4.第三天下午：拾遺補缺，參加

三、檢查內容

4．18．1．1

1.檢查《放射診療許可證》、配置許可證。

2.檢查能夠開展的醫學影像服務項目，具備普通X線、CT、MRI、DSA設備，能夠開展常規和特殊的檢查。如：CT血管成像、CT三維重建、MR彌散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常規介入治療等。

3．檢查Ｘ線攝影、超聲檢查急診服務情況（包括床邊急診），24小時服務。

4.檢查預約檢查時限規定和執行情況。

5.檢查CT、MR的急診檢查服務。

6.檢查有無完善的PACS系統。

7.各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理執行情況。

8.PACS系統運行情況，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。

4．18．1．2

1．檢查醫師、技術人員和護士配備符合相關規范，滿足工作需要。

2．檢查各級各類人員資質和執業資格。醫師執業證、大型設備上崗證、護士執業證。

3.檢查科室的專業組分組情況（按系統分組），組長的專業技術職稱。

4.檢查科室人員梯隊結構是否合理。（初、中、高級職稱等）

5.檢查科主任專業技術任職資格（副主任醫師、主任醫師）。

6.檢查科主任的學術影響力（碩士或博士導師、課題、學位、論文、學會兼職、對外影響等）。

7.檢查中青年學術帶頭人情況（具有3名以上的，具備副高級以上專業技術職稱）。

4．18．1．3

1.檢查科室緊急意外搶救預案。

2.現場查看：急救設備及完好狀態、急救藥品及其效期。急救藥品和器材具有可及性。

3.抽查緊急意外搶救預案流程知曉程度，及緊急搶救的能力。

4.檢查與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程（緊急支援的科室及聯系方式）。

5.檢查科室是否有指定專人負責應急管理，有無演練及過敏搶救的培訓講座。

6.檢查患者搶救過程記錄和討論。

4．18．2．1

1.檢查各項規章制度和技術操作規范。

2.檢查各級各類人員崗位職責。

3.檢查質量控制指標。

4.抽查員工知曉各項規章制度和本人崗位職責、崗位相關的技術操作規范。

5.檢查是否及時對各項規章制度、崗位職責和技術操作規范進行完善和修訂。

4．18．2．2

1.定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防護性能符合有關標準與要求。

2.檢查是否有專職人員負責（放射科或醫工部人員）對設備進行定期校正和維護，檢查維護記錄。

3.設備運行完好率在95%以上，檢查相關運行記錄。

4．18．2．3

1.檢查有無開展圖像質量評價活動。

2.檢查圖像質量評價小組名單及組成，有無定期對圖像質量進行評價記錄。

3.檢查是否將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容。

4.檢查評價結果分析記錄、持續改進措施（PDCA）。

4．18．3．1

1.科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。

2.檢查影像報告醫師的資質（抽查10份診斷報告，并核實報告醫師的資質）。

3.檢查影像報告時限（抽查10份診斷報告，核實報告的時限，急診30分鐘，門診普通X線片2小時，放射科特殊檢查、CT及MRI 24小時）。

4.檢查報告書精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。

5.診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名（抽查10份診斷報告）。

6.檢查每月對診斷報告質量進行檢查記錄，總結分析，改進措施。

7.檢查PACS系統是否能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監管支持。

8.主管職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。

4．18．3．2

1.檢查重點病例隨訪與反饋相關制度。

2.檢查有無專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。

3.檢查疑難病例分析與讀片會主持人是否為科主任或副主任醫師以上人員。

4.檢查重點病例隨訪與反饋情況（檢查隨訪病例記錄）。

5.檢查疑難病例分析讀片會的記錄和圖像資料。

6.檢查重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量（定期分析評價記錄）。

7.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室診斷組80%人員（檢查參會人員簽名）。

4．18．4．1

1.檢查放射安全管理相關制度與落實措施情況。

2.檢查醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。

3.檢查放射廢物處理的相關規定并按規定執行（核醫學）。

4.檢查影像檢查室門口電離輻射警告標志。

5.檢查定期放射設備、場所檢測報告，并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。

6.檢查放射廢物處理登記和監管記錄（核醫學）。

7.檢查醫學影像科通過環境評估的環評報告。

8.檢查是否有專人負責安全管理工作。

9.檢查常規安全檢查記錄（至少每季度有一次），并根據檢查結果，持續改進安全管理（PDCA）。

4．18．4．2

1.檢查機房的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。

2.檢查受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護（現場檢查）。

3.檢查影像科人員佩戴個人放射劑量計情況。

4.現場抽查影像檢查前醫務人員主動告知輻射對健康的影響（包括機房提示標志），指導受檢者進行防護。

5.檢查對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓記錄及講座。

6.檢查是否有專人負責對放射劑量計進行收集、發放和監測結果反饋、登記工作。

7.檢查員工放射劑量監測數據分析，如有超標，應針對超標原因的改進措施。

8.檢查員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。

9.檢查放射人員放射防護檔案與健康檔案是否完整。

10.檢查有無放射安全（不良）事件。

4．18．4．3制定放射安全事件應急預案并組織演練。

1.檢查放射安全事件應急預案。

2.檢查輻射損傷的具體處置流程和規范。

3.抽查各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責情況。

4.檢查是否有對于放射安全事件應急預案進行綜合演練記錄。

5.檢查演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。

4．18．5．1

1.檢查科質量與安全管理小組名單（由主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小組）。

2.有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。

3.檢查質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。

4.檢查質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。

5.檢查醫療安全（不良）事件報告。

6.檢查醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。

7.檢查開展質量與安全管理工作情況、工作資料和記錄。

8.檢查大型影像設備檢查陽性率。

9.檢查醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析（檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實病例）。

10.檢查科室質量與安全管理小組運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持續改進。

11.檢查質量與安全管理考核結果是否應用于科室和個人考核。

第四篇：醫院等級評審中護理檢查的要點

第一部分：應檢八要素 目錄

護理管理者應該深刻認識到，通過各級各類的質量檢查能促進本單位護理管理者、管理水平及質量的提高。應正確對待各級各類檢查指導，樹立積極的應檢態度，在平時做好護理管理和對護士的綜合素質以及“三基”水平的培訓，熟練掌握各種護理規范和質量標準，了解應用最新的護理信息，真正承擔起護理管理者的神圣使命，對所在醫院的領導負責，對全院的護士負責。

如何接待、應對專家，對映象分起很大作用

一、充實完善執業水平，隨時有能力應檢

對全院護士進行三基及綜合素質的培訓，使全院護士具備扎實的理論基礎，熟練的操作技能，良好的職業素質。

二、掌握最新的質檢信息

1、質量檢查是借助外界的力量，提高本院護理質量的有效途徑

2、護理管理者應具敏銳的信息能力，了解國內外信息、檢查信息和安排（如最新衛生部文件的護理文件書寫規范—表格化、簡化）

3、培訓本院的護士長及臨床護士掌握標準，使之在了解掌握最新標準的狀態下應檢

三、端正應檢的態度

1、通過檢查發現問題，帶來新信息，促進護理質量的持續改進

2、通過檢查，防止在本單位對存在的問題視而不見，墨守成規的狀態，通過檢查起到催化、促進的作用

四、應檢前的動員

院外的各級檢查，時間短，質檢內容多，節奏快

1、抽查一個護士的表現就代表了全院護士的整體水平所以要人人培訓、人人過關

2、提前將檢查的目的、意義、質量標準、需加強的薄弱環節，需鞏固提高的項目及重點科室，告知臨床護士長、護士，使之具備充分的心理準備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態下應對護理檢查

五、護理部主任的應檢素質

1、護理部主任應以良好的素質及心理狀態接待檢查專家

2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應檢項目，不要自行安排應檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項目

3、在應檢時，如果護士失誤不要當面批評指責護士，不在現場過多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導

六、臨床護士長的應檢素質

在迎檢中，護士長要隨身攜帶一工作小本，及時記錄專家發現的問題、扣分點是什么？

1、培養護士以飽滿的熱情，將最好的質量和能力展示給檢查專家

2、對檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家

3、如遇到有疑問或護士操作失誤時，應冷靜對待，在應檢后將問題反饋給護理部主任，由其與專家溝通

七、如何與檢查專家溝通督檢結果

1、檢查專家會在每項檢查結束后，即刻將存在問題當面說明，應虛心記錄

2、檢查結束，護理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時間或要在會上一并說明，應尊重檢查專家，不要耽誤時間，影響檢查進度

3、如有疑問在時間允許的情況下，可與之討論，如時間不允許，可互留電話，以便事后指教

八、應檢后的總結

1、應檢的過程就是訓練，也是提高護理質量的過程

2、應檢結束后，應認真總結，及時總結優點及不足。將應檢結果及時反饋傳達給未受檢人員和受檢人員

3、以應檢為契機，對成績和問題進行梳理，以便總結經驗，再次培訓,避免同類問題不在下次應檢出現,有利于醫院的護理質量持續的改進 總結后，及時召開護士長會，書寫整改措施 第二部分：考核項目

四川省中醫醫院評審標準1000分制（試行）第一部分

醫院中醫特色優勢基本準入標準 第二部分

醫院管理運行評審標準

一、醫院管理（200分）

二、醫療質量管理（380分）

（含護理質量管理（40分））

三、醫療安全（100分）

四、醫院服務（50分）

五、醫院績效（70分）

六、技術水平（200分）

相關考核項目與護理有關（68分）

1、嚴格執行醫療衛生及中醫藥管理法律、法規、規章，診療、護理規范。（4分）

2、有完整的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責及相關規章制度。（4分）

3、急診質量管理﹙30分﹚

4、重癥監護質量管理(30分)護理質量管理（40分）

1、護理管理組織（3分）

2、護理人力資源管理（4分）

3、護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案（8分）

4、臨床護理管理（10分）

5、危重癥患者護理管理（6分）

6、護理差錯報告和管理制度（3分）

7、手術室與中心供應室的管理（6分）

一、護理管理組織。（3分）考核內容

1、嚴格按照（護士條例）實施護理管理，健全護理工作制度，護理安全管理制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。

2、設置有護理質量管理委員會并開展工作，進行護理質量管理

3、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確 護理管理組織 考核方法

1、查工作制度、崗位職責、護理操作規程，查相關資料、相關文件和工作記錄。查看護理部規劃、計劃、、半年工作總結（看各科室工作計劃是否與護理部一致）

2、查看護理部各項護理質量檢查、評價標準及質量檢查標準執行情況，質量標準修訂情況

3、查看護理部、科護士長、護士長、質量月檢查、季檢查、分析、改進記錄

4、查看護理部、護理單元質控網絡、職責分工、活動安排

5、查看實行護理目標管理責任制的資料。

6、護理質量管理委員文件 護理管理組織 考核要點

1、護理工作制度、職責、標準、常規、規程、預案的建立及落實； 各級護理管理人員有明確的崗位責任并落實到實處

2、護理部工作計劃及實施方案

3、護理各項質量目標，達標率

4、成立了醫院護理質量管理委員會，質控網絡，實行院、科、病區三級（二級）質量管理體制，職責明確；護理部年、季、及科室月質控實施改進情況；護理部有定期、不定期質控活動，對質量標準有分析、考核、實效性評價、持續改進 護理管理組織 考核要點

5、護理部、護理單元護理質控組織網絡、組織落實情況，建立實施基礎護理評價標準，建立實施專科護理評價標準

6、護理管理部門工作制度，工作目標、崗位職責

7、護理質量管理委員相關文件（紅頭文件）及工作制度

8、護理管理部門有明確目標、職責并定期考核 護理管理組織

護理部應備的文字資料 國家省、市醫院護理部下發的業務管理的文件通知。2 護理工作制度

3各級人員的崗位制度 4 護理常規，操作規程。

5護理質量管理委員會文件、護理質量管理委員會制度，有活動記錄（有計劃有制度）

護理管理組織

護理單元的文字資料： 國家省、市醫院護理部下發的業務管理的文件通知。2 護理工作制度

3各級人員的崗位制度 4 護理常規，操作規程。護理管理組織

護理部主任的準備 1能清楚本人崗位責任，2能清楚科護士長與護士長的目標管理資料

3護理部、護理質量管理領導組、護理質量監控組、護理質量活動組年、季、月的檢查項目及檢查重點。護理管理組織

護士長的準備

1清楚本人崗位責任 2科護士長與護士長有科或者專項質控組成員的名單、職責及分工資料 3熟悉護理工作制度

4行政、業務查房配合及實施 5熟悉本科室護理目標

護理管理組織

臨床護士的準備 熟悉護理工作制度，護理安全安全管理制度，崗位制度。護理常規，操作規程等了解本科室護理目標。了解本月質控重點。配合參加行政，業務查房。護理管理組織

檢查中容易出現的問題

1、規章制度陳舊未及時修訂

2、護士長、護士不能回答核心制度

3、護理制度文字資料欠規范

二、護理人力資源管理（4分）

考核內容

1、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。

2、制定并實施有各級各類護士的在職培訓計劃，護士的中醫基礎知識與技能滿足崗位需要。

3、對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準。

4、有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。

5、實施對護士的績效考核、評價。聘任制護士要與在編護士同工同酬，在晉升、晉級、培訓等方面享有同等待遇。

護理人力資源管理 考核方法

1、查閱護理部護理人員管理、配置標準，查病房實際病人數×0.4的相關床位與護士比的文件材料

2、在崗護理專業人員執業證書

3、查閱護理部繼續教育和技能培訓情況

4、查閱相關人員資質及配置情況；護理人員花名冊，護士人力資源配置資料，近三個月護士排班表

5、各項護理應急預案、落實記錄

6、護士技術檔案、績效考核檔案

護理人力資源管理

考核要點（1）

1、各類人員崗位技術能力要求，各個護理單元護士人力配置原則及標準

2、護士在培訓計劃及實施情況，近三年護士的在職培訓計劃及實施記錄，查中醫基礎知識與技能培訓學習材料證明及評價資料（中醫基礎知識包括院外、院內、科室、自學）

3、病房護士與床位比不少于0.4:1,各護理單元護士人力的配置不能滿足護理質量與病人安全需要

護理人力資源管理

考核要點（2）

4、護士人員資格是否合法，特殊崗位的護理專業人員資質

5、重癥監護室護士與床位應達到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，應按實際床位與護士比配備；（醫院護士總數至少占醫技人員50%）

6、考試成績應有試卷評價分析

7、護理部、科室績效考核工作開展情況

護理人力資源管理 護理部應備的文字資料 護理人員的合法執業資料。全院護理人員基本情況一覽表，名冊。

①全院護理單元、護士、護士長的職稱、學歷。

②合同護士人數，分類，百分比（要求大中專、職稱、自考、全日制分開）。③護士管理的有關規定，合同護士管理辦法，新護士錄用方法及實施措施。3護理人員技術檔案。（基本資料，畢業學校，最終畢業學校，各個科室輪轉進修的情況，晉級，科研，論文，以及獲獎情況，年三基成績。）4 重癥監護、急診、手術室、普通科室護士配置資源原則、標準，重點科室護士配置、資格、床護比資料。護理人力資源管理 護理部主任，護士長聘任條件，管理辦法，考核資料。6 護理人員分層次培訓計劃以及培訓記錄。（學習時間，內容，簽到數。主講人、考試成績等）重點科室護士培訓計劃及培訓記錄。新護士錄用原則、標準，轉正考核記錄（理論、技能、口試、面試）入職護士崗前培訓計劃，實施記錄，一般應一周以上。護士三基考核訓練計劃及訓練，考核成績記錄，未達標者復考訓練記錄；職稱晉升管理辦法；護理人員獎懲制度，實施記錄。9 醫護人員院內調動，實施記錄。護理單元應準備的文字資料科室護理人員花名冊。護士合法職業的資質復印資料。科室有對各層次護士培訓計劃，培訓記錄人員學習的時間，內容，簽到人數，主講人，考試成績等。重點科室護士又專科培訓計劃，培訓記錄，講稿。

5護理單元護士三基考核計劃，訓練及考核成績。未達到者重考訓練及成績。6 各項護理應急項目實施記錄。各類人員的崗位技術能力要求，護士專科培訓準入情況及相關資料。護理人力資源管理 護理部主任的準備 全院床護比的實際情況。聘用護士的管理辦法，當年新護士情況。3 繼續教育相關管理情況 護士院內調動管理原則及情況。5 重點科室人員配備的標準。護理技術檔案、理論、技術考核成績，不合格者復考分數記錄，試卷評價等。7 對護士的績效考核工作評價的情況。護理人力資源管理

護士長的準備 本科室護理人員的基本情況。2彈性排班情況。緊急情況下人力調配方案及聯系方式。新入職護士科內培訓計劃及原始理論技能考核材料。5 科室有各級人員培訓計劃。對護士的績效考核及工作評價情況。

護理人力資源管理 臨床護士的準備

了解床護比的原則，獨立值班，人員不夠的解決方案，護士受專科培訓記錄（中醫自學，院內培訓）

護理人力資源管理 檢查中易出現的問題

1、護理人員緊急調配方案

2、科室人員培訓計劃

3、科室質控記錄

4、護士技術檔案

5、科室三基考核成績無原始記錄 護理人力資源管理 檢查中易出現的問題

6、三基培訓考核扣分與標準不符

7、業務培訓不真實

8、急診、手術室、ICU人員配備不合理、全院護士配備比例低于1:0.4

9、護理部無護理人員執業證書復印件

三、護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案（8分）考核內容

1、建立并實施基礎護理質量評價標準

2、建立并實施專科護理質量評價標準

3、建立并實施危重患者護理質量評價標準

4、建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準

進行效果評價，并能體現在持續改進的過程中

5、按照《病歷書寫基本規范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質量評價（護理部掌握最新書寫規范并修改后實施）

6、重點護理環節的管理、應急預案與處理程序

7、護理工作流程符合醫院感染控制要求（如先掃床后輸液）護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 考核方法

1、查看各種質量檢查標準及檢查記錄；查看相關資料及文件

2、檢查記錄、抽查運行病歷份，查看體溫單、醫囑單的準確、規范情況

3、查看基礎護理、專科護理、分級護理質量標準及實施措施 護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案

考核方法

4、查看危重病人護理質量管理制度，實施措施；檢查級別護理落實情況

5、查危重病人轉科交接本及落實情況

6、現場查看重點部門ICU、急診（室）科、手術室、供應室等

7、查看護理工作流程資料，查看護士操作 護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 考核要點

1、護理部、護理單元有基礎護理，分級護理等質量標準及實施措施；并能體現在持續改進過程中

2、護理操作準確、及時、安全

3、護理部實行24小時全面監控，有持續質量改進；基礎護理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；監護、搶救設備完好率100% 護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 考核要點

護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 護理部的文字資料

1、標準

護理單元護理考核標準 基礎護理質量考核標準 分級護理質量考核標準 消毒滅菌隔離質量考核標準 急救物品藥品質量考核標準 護理文件質量考核標準 危重病人護理質量考核標準 專科護理質量考核標準 中醫特色護理質量考核標準 特殊部門質量考核標準

護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 護理部的文字資料 全院護理單元工作量，危重病人報表 3 有上級制定關于護理文件書寫規范 護理部年、季質量檢查目標，時間安排，檢查、分析、改進記錄。護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 護理單元的文字資料 各種質量檢查標準（要與護理部標準一致）2 護理單元的質控小組分工、職責、質控安排。3 各項檢查的實施記錄，質量信息反饋表 基礎護理和分級質量標準，保證質量實施措施 5 特級病人，一級病人登記。6 交班報告、醫囑單、護理記錄 7 搶救物品藥品登記及交接本 8 翻身卡記錄單

護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 護理部主任的準備

1、護理目標達標率情況

2、護理質控年季重點

3、本護理質量問題及改進措施

4、護理質量管理的最新消息

護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 臨床護士的準備 危重病人的護理知識、用藥、監護、搶救設備的正確應用的注意事項，常有搶救操作設備，對病人情況掌握，護理記錄的質量，三基知識。2分管病人的病情掌握

護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 護士長的準備 本科本月質控重點，科室質量檢查安排及相關檢查記錄 2 護士長手冊記錄內容，質控記錄 本科室危重病人，一級護理病人、特殊病人當天情況及管理情況，搶救藥品、設備用具管理情況、監護設備運轉保養情況、危重病人基礎護理，護理環境管理，重病人護理相關知識，護理記錄的質量

護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案 檢查中容易出現的問題

1、科室無質控記錄

2、搶救車管理（搶救車藥品存放、物品消毒處理無記錄、電筒不亮、護士不會用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥物擺放位置、劑量、作用、用法等。）

3、病重病人無翻身護理記錄

4、責任護士對病人情況掌握不全

5、危重病人護理不到位

6、病房藥品不規范（如氯化鉀未單獨放置，異丙腎、去甲腎未分類放置)4.臨床護理管理（10分）考核內容

1、執行《中醫護理常規與中醫護理技術操作規程》并加以執行

2、開展整體護理與辨證施護

3、在專科（專病）中開展中醫特色護理，建立完善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程

4、基礎護理與等級護理的措施到位

5、體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任，提供心理護理服務 臨床護理管理 考核內容

6、護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規范服務

7、對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序，護理措施到位

8、提供適宜的康復和健康指導

9、各種醫技檢查的護理措施到位

10、嚴格執行醫囑，密切觀察病情，根據要求正確記錄

臨床護理管理

考核方法和要點（1）

1、《中醫護理常規與中醫護理技術操作規程》，現場抽考3名護理人員中醫護理操作

2、現場檢查2份中醫護理病歷了解辨證施護情況；抽問護士整體護理相關理論

3、中醫特色護理開展項目及運行情況、相關護理論文和論著

4、實施各項護理活動時要保護病人隱私

5、現場考查患者知情同意與隱私保護情況，抽查護士對護理活動的告知，隱私保護制度的執行情況。有創、高危病人特殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護性用具前，做到主動溝通與告知 臨床護理管理

考核方法和要點（2）

6、檢查質控記錄，現場檢查訪問1、2級護理病人各3名調查病人患者基礎護理與等級護理落實情況

7、現場抽查病歷檢查醫囑執行情況和抽查質控記錄，檢查為住院患者提供規范服務、臨床用藥、治療及規范服務康復和健康指導是否到位

8、現場檢查質控記錄（基礎護理標準）抽問護士、查看各種檢查注意事項資料，檢查各種醫技檢查的護理措施是否到位

9、護士排班辦法是否體現病人有專人負責，訪問病人了解責任護士對病人的指導效果。提供個性化的醫學知識及健康指導 臨床護理管理 護理部的文字資料

1有保護病人的隱私管理制度 2 開展整體護理的情況 有創、高危、特殊治療病人保護性用具的告知制度 4 圍手術期病人術前訪視制度 5 健康宣教制度及健康指導常規 6 各種醫技檢查的注意事項 臨床護理管理

護理單元的文字資料 1 護士長排班表責任到人

2查看各項護理工作流程文字資料，體現人性化 3 專科康復健康指導，護理活動告知文字材料 4有保護病人隱私制度和管理方法 術前術后訪視記錄（3、4類手術，術中有特殊情況訪視率必須達100%）6 各種醫技檢查注意事項 臨床護理管理 護理部主任的準備

1掌握全院危重病人，做到心中有數 2 能介紹全院整體護理理念及開展模式 能陳述出保護個人隱私，人性化護理采取的主要措施 4 能陳述開展人性化護理督導的管理方法 臨床護理管理

護士長、臨床護士的準備 1 整體護理排班，彈性排班 2 保護病人的隱私的設施及措施 3 健康指導常規及落實情況 4 術前術后記錄及督察措施

5責任護士知曉所負責病人及病情 6 護理操作有保護隱私措施 7 健康宣教落實，病人能掌握 8 術前術后訪視記錄及陳述 中醫護理運行病歷，科室中醫護理常規，中醫護理操作規程及健康教育資料，護士在執行各項操作中按程序進行。（護士操作應按流程附后）護士了解病人情況，指導到位，病人能陳述自身疾病相關知識，能配合 臨床護理管理

檢查中容易出現的問題

1、護士介紹病人情況缺乏條理

2、護理分級護理制度落實不到位

3、護士站護士聚堆現象

4、病人私秘性保護不到位

5、責任護士對病人病人病情掌握不全

6、病人健康指導落實不到位，沒有針對性的康復計劃等

7、病人約束不專業

8、床單位不整潔，被服不干凈 5.危重癥患者護理管理（6分）考核內容

1、對急危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

2、護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查和改進。

3、保障監護與搶救儀器設備的有效使用。

4、保障對危重患者實施安全的護理操作。

5、保障對危重患者實施安全的護理操作可靠性。

6、建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

危重癥患者護理管理 考核方法和要點(1)

1、查看相關資料及工作記錄。現場檢查急危重患者有護理常規（分病種護理常規）、危重病人搶救工作制度、護理質量的考核標準和質控記錄

2、掌握危重病人監護情況及危重病人護理質量落實。有對危重病人有危重病人轉科交接本

3、查看相關資料及工作記錄。現場檢查護理管理部門定期對重點部門進行重點部門（急診科、重癥監護病房）的管理、檢查并有改進措施 危重癥患者護理管理 考核方法和要點(2)

4、查看相關資料，監護與搶救儀器設備的有效使用。現場檢查搶救設備，監護儀器的定期保養，消毒滅菌可靠。監護與搶救儀器設備、呼吸機能正常使用，管路消毒滅菌符合要求

5、現場考核，對危重患者實施安全的護理操作，護士操作熟練

6、查看科室討論記錄，開展護理行政業務查房、護理會診、護理病例討論的落實情況 危重癥患者護理管理 護理部應準備的文字資料 ICU、重癥監護室、科室、供應室、急診室有專科護理質量評價標準和持續改進的工作記錄 專科護士考核，培訓管理方法 3以上科室的質量評價標準 4 以上科室的質控檢查及問題分析，討論持續改進記錄 5 危重患者質量檢查記錄 6常見相關風險預案 疑難病例會診制度及討論記錄 危重癥患者護理管理 護士長的準備

1對本科室危重病人心中有數 2專科護士相關知識熟練掌握 3熟悉各項專科護理質量評價標準 4專科護理在本科室的落實是否到位 本科室質控記錄，本月護理質控問題及重點 6搶救設備設施物品齊備，是否處于備用狀態 7 相關風險處理流程 危重癥患者護理管理 臨床護士的準備 熟練掌握本科室的相關專科護理常規 掌握新負責病人的情況，專科護理落實到位 3護理記錄體現專科護理（及時、準確）4 相關風險處理流程 護理差錯報告和管理制度 考核內容

1、建立與實施護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件

2、完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等

3、能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度 護理差錯報告和管理制度 考核方法和要點(1)

1、查看相關資料。近三年內對偶發事件（糾紛、事故、差錯）處理結果與重點整改措施的文字資料

2、有護理差錯管理制度，不良事件處理登記及改進措施

3、查看相關資料。有各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡上報表及預案

4、查看相關資料。護理部有定期的醫療安全討論、分析會，護理單元有每月的護理安全防范討論、分析、改進措施 護理差錯報告和管理制度 考核方法和要點(2)

5、各護理單元差錯隱患是否按規定報告

6、發生開展不良事件有評價并能對護理工作運行機制和流程進行改進

7、有專項護理質量管理制度。有每月護理環節、隱患、差錯討論、分析、反饋

8、有關鍵環節（入院、轉科、手術、急診手術ICU等）交接程序 護理差錯報告和管理制度 護理部、護理單元的文字資料 有護理部、各種護理安全管理制度 護理部、護理單元有每月的 護理安全會議記錄 護理差錯防范，處理制度，護理異常情況的書面上報 4 有各類導管的脫落，病人跌倒，壓瘡上報表及預案 5 每月的護理質控討論及隱患分析材料 6 查對護理制度的落實材料 7 各種安全管理制度 護理差錯報告和管理制度 護理部主任的準備 掌握各種安全管理制度 掌握本護理護理不安全因素及對策 掌握本院重點科室，重點環節及保證護理安全的有效措施。本醫院的特色措施 護理差錯報告和管理制度

護士長的準備

1掌握各種安全管理制度及預案 掌握查對制度，分級護理制度，交接班制度等核心制度 3 各項制度及時落實并執行告知 導管脫落，病人跌倒，壓瘡上報及管理程序。護理差錯報告和管理制度 檢查中容易出現的問題

1、各種登記表無上報

2、護理差錯無討論

3、科室無安全隱患討論及對應措施

4、無各種護理安全指標的上報制度 7.手術室與中心供應室的管理（6分）考核內容

1、手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。

2、制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。

3、與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。相關文件、工作記錄、現場檢查相關文件、工作記錄、實地檢查

手術室與中心供應室的管理 考核方法和要點

1、查看相關資料，現場檢查，工作記錄。

2、各種管理符合醫院感染管理要求。

3、能夠滿足臨床需要，保證質量與醫療安全。

手術室與中心供應室的管理 檢查中容易出現的問題

1、環境、布局不符合標準

2、訪視記錄不真實，訪視時間超過3天等

3、個別崗位無崗位職責 資料目錄

護理部資料目錄 1 護士花名冊 2 三基培訓資料 特殊專業崗位人員培訓資料 4 護理理論考試考卷資料 5 護理操作考核評價表資料 6 護士規范化培訓資料 7 護理人力資源管理資料 護理相關法律法規，操作過程資料 護理工作制度，職責，操作規程，護理常規資料 10 護理質量管理資料 資料目錄

護理單元資料目錄 1 護士花名冊 2 三基培訓資料 護理理論考試考卷資料 4護理操作考核評價表資料 5護士規范化培訓資料 6護理人力資源管理資料

7護理相關法律法規，操作過程資料 護理工作制度，職責，操作規程，護理常規資料 9護理質量管理資料

第五篇：銅陵市二級等級醫院評審臨床組檢查方法

銅陵市二級綜合醫院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共分五組檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內科系統、外科系統、手術室、麻醉科、重癥醫學科、門診部、急診科（綠色通道管理）、病案室、血液凈化中心、康復科、感染性疾病科、新生兒科、中醫科、醫務部、質管辦。

（三）五組分工：

甲：內科系統隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫； 乙：內科系統隨機兩個科、感染性疾病科、新生兒室；

丙：外科系統隨機兩個科、重癥醫學科、急診科（綠色通道管理）； 丁：外科系統隨機兩個科、手術室、麻醉與鎮痛；

戊：醫務部、質管辦、門診部，病案室、三基及法律法規考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個組組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個組分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個組集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統計指標（包括病歷評分和統計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

（一）第二章 醫院服務 第一節、預約診療服務 第二節、門診流程管理 第三節、急診綠色通道管理

第四節、住院、轉診、轉科服務流程管理 第六節、患者的合法權益 第七節、投訴管理

（二）第三章 患者安全

第一節、確立查對制度，識別患者身份

第二節、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

第三節、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 第六節、臨床“危急值”報告制度 第九節、妥善處理醫療安全（不良）事件 第十節、患者參與醫療安全

（三）第四章 醫療質量安全管理與持續改進 第一節、質量與安全管理組織 第二節、醫療質量管理與持續改進 第三節、醫療技術管理

第四節、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進 第五節、住院診療管理與持續改進

分析材料→查職能部門相關規定→查培訓資料→查監管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

（二）門診：

（1）診療環境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發事件的預案、醫護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預約診療：不同類型病人預約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。

（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。（11）無假日門診和夜間門診

追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環境與健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫感受。

（三）急診科（綠色通道管理）：

（1）現場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作等情況。

（2）現場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內外婦兒）、相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。

（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、專科診療規范、與多學科協作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業人員培訓記錄、專業人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫護人員相關制度的知曉率。

（6）模擬現場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫院管理、指揮系統以及多學科合成機制。

（四）重癥醫學科：

（1）文字材料：管理制度（含醫院感染管理制度）、崗位職責、技術規范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執業資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。（3）現場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫護人員使用急救設備情況。

（4）檢查病歷：了解多學科聯合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓資料：醫療質量與醫療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規、急救醫學技術等。

⑾醫療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質量管理資料。

⒂院領導定期召開醫療質量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫務部和質控辦工作計劃和總結。⒅對臨床醫技科室的監管資料。⒆專科技術分類管理資料。

⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內鏡等侵襲性技術考核與授權資料。（2）現場考核：醫務部、質控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。

（3）現場詢問：醫療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內容的完整性、規范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫護人員掌握情況→抽調相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫務人員對制度的知曉率→抽調該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區檢查內容和方法。

（2）現場查看：病區設置是否符合消毒隔離要求，個人職業暴露防護和醫療廢物處置情況，傳染病疫情網絡直報情況。

（3）現場詢問：傳染病防控法律法規和相關知識。

（4）文字資料：當地CDC對該院傳染病疫情管理的通報，調閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網絡直報情況→詢問醫護人員相關知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。

（十）手術治療管理與持續改進（1）醫務處查材料：

①手術醫師、麻醉醫師資格分析授權管理制度與程序；②手術醫師、麻醉師能力評價與再授權制度與程序；③手術患者病情評估制度，術前討論制度、手術分級管理制度以及培訓材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病

考核。康復醫療文書書寫規范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程。康復治療訓練記錄規范、診斷標準與流程和綜合作業療法、物理治療法、語言治療法規定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）。康復醫學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規定技術操作規范。

（3）追蹤檢查：

門診急性運動系統損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現臨床早期康復介入服務—→康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規范的醫療文書（診療標準與規范、按規定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫科管理

（1）現場檢查：中醫科為一級臨床科室（人事科資料+醫療信息報名）—→有無獨立病區—→床位數（病床使用率及中醫治療率）—→有中醫門診（專業設置）。醫師、護士資格，科主任、護士長資質。中醫科工作制度，崗位職責，診療規范及培訓、教育材料。中醫會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫三級查房制度、中醫護理常規、操作規范。

規范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質量保證的合同書）。中藥質量管理制度（采購、驗收、調劑、煎煮等質檢），中藥不良反應監測報告制度。中醫醫療質量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫科質量管理小組及活動記錄、能否體現質控持續改進。

（2）抽查不同級別醫生護士查以下知曉率達100%。

中醫科工作制度、崗位職責及診療規范、護理常規、技術操作規范。中藥房及煎藥室崗位職責。質控小組人員的崗位職責及質控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫三級查房制度落實，中醫治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續改進

（1）現場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實到每一位麻醉師材料。執業麻醉師專業理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。

麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發癥處理規范與流程。

科室質控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規章制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內容查）。科室質量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發癥的預防、控制作為評價質量與安全的重點內容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執行情況。

麻醉質量數據庫的建立-麻醉質量安全相關數據（各種麻醉例數、心肺復蘇例數、麻醉復蘇實例數等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發癥例數，各類術后患者自控鎮痛CPCA）。有無定期分析指標：數據變化趨勢和原因，麻醉質量報告。

現場檢查之二：麻醉后復蘇室—→手術治與復蘇室床位≤3:1，醫護人員滿足需要。復蘇室設備：無創血壓、血氧飽和度及監護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規定與流程，輸出患者有steward