第一篇：××省三級醫院評審管理組檢查手冊

××省三級醫院評審管理組檢查手冊 依據××省三級醫院評審標準（2012年版），結合我省綜合醫院實際，為有效組織、統一安排好現場評審，特制定管理組檢查手冊。

一、管理組評審范圍

第一章 堅持醫院公益性

（一）醫院設置、功能和任務符合衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求（4項）。

（二）醫院內部管理機構科學規范（6項）。

（三）承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務（7項）。

（四）應急管理（5項）。

（五）臨床醫學教育（5項）。

（六）科研及其成果推廣（4項）。第二章 醫院服務

（五）基本醫療保障服務管理（3項）。

（八）就診環境管理（6項）。第六章 醫院管理：

（一）依法執業（5項）。

（二）明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制（5項）。

（三）依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃（3項）。

（四）人力資源管理（5項）。

（五）信息與圖書管理（6項）。

（六）財務與價格管理（8項）。

（七）醫德醫風管理（4項）。

（八）后勤保障管理（10項）。

（九）醫學裝備管理（8項）。

（十）院務公開管理（3項）。

（十一）醫院社會評價（3項）。

二、檢查人員及分工安排

1、管理組檢查評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個小組，每人負責一組內容的檢查評審。

2、具體分工檢查安排：

A組：院務系統：主要為院辦、醫務、護理、科教等部門；

B組：黨務系統：主要為黨辦、人事、紀委、監察、工會、共青團等部門；

C組：財務價格系統：主要為財務、經濟管理、審計、醫保等部門； D組：科教、信息、裝備系統：主要為科研、教學、醫學工程、設備管理、信息、圖書等部門；

E組：后勤保障系統：主要為總務、基建、維修、保衛、膳食、感染等部門。

三、檢查時間安排

1、整個檢查評審時間為三天，其中評審團和各檢查組匯總小結半天，以小組為單位檢查兩天半；

2、第一天上午：先集中聽取醫院匯報（1小時），然后管理組按ABCDE組對接，分別開展檢查；

3、管理組涉及對院領導和職能部門負責人進行法律法規、醫德規范、廉政行風等的測試，采用集中測試（1小時），時間安排在第一天下午4：30分——5：30分，參加人員十人（包括院級領導2——3人），由B組負責組織進行；測試內容范圍（《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士管理條例》、《侵權責任法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》、《獻血法》、《醫療事故處理條例》、《醫療廢棄物管理條例》、《突發公共衛生事件應急管理條例》、《中國共產黨黨員領導干部廉潔從政若干準則》、《安徽省預防職務犯罪工作條例》、《關于頒發全省衛生系統“十條禁令”的通告》、《醫務人員醫德規范及實施辦法（衛醫字1988-40號）》。

4、評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。

5、第三天下午2:00~3:30進行管理組小結，3:30分后檢查團集中，各大組匯報。

三、管理各小組檢查內容及方法要點（有沒有、做沒做、怎么樣）

1．1：A組負責檢查：

第一章 堅持醫院公益性：

（二）醫院內部管理機構科學規范；

（三）承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。

（四）應急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 醫院管理：

（一）依法執業；

（二）明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制；

（三）依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃；

（十）院務公開管理。

1．2、評審方法及要求：

（1）聽取院辦、醫務、科教、護理等相關部門負責人匯報，進行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。

（2）查閱醫院行政管理制度、院會議制度、院領導班子分工制度、相關“三重一大”管理、決策制度、院中長期發展規劃、院務公開制度、醫療技術準入及監督管理制度等、查各種資料、會議記錄。

（3）查看臨床住院醫師培訓基地相關審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質量管理相關工作，貫徹落實優先使用國家基本藥物的相關規定；查閱對口支援、突發公共衛生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫療保障工作相關制度、組織、預案、計劃、實施情況等資料。

（4）實地查看臨床住院醫師培訓基地建設是否符合規定，現場察看傳染病網絡直報情況、消毒隔離制度執行、醫療廢物處理落實情況；

核驗《醫療機構執業許可證》登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個臨床、醫技科室排班表等資料看衛生技術人員的執業準入、執業范圍情況，查看違規執業、超范圍執業情況，網上或原始資料查詢醫療信息發布、年度校驗、醫療廣告等情況。

（6）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環節資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執行情況。

2．1、B組負責檢查：

第一章 堅持醫院公益性：

（一）醫院設置、功能和任務符合衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求；

第六章 醫院管理：

（四）人力資源管理；

（七）醫德醫風管理；

（十一）醫院社會評價。

2．2、評審方法及要求：

（1）聽取黨辦、紀委、人事、工會、共青團等部門負責人匯報、詢問相關管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學習制度、醫德行風制度、廉政管理制度、職工代表大會、執委會制度，部門職責等掌握情況。

（2）隨機抽查、詢問管理干部和員工對相關重要管理制度、職責、醫療衛生政策、措施、醫德行風等相關知識的掌握，并做好記錄。

（3）查閱黨委、紀委、人事等各項規章制度制度，查閱各制度執行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫院開展公益活動和獲獎情況；

（4）查閱床位與人員設置標準，學科設置以及重點?？魄闆r，隨機抽查衛生專業技術人員任職資格、執業注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權制度與程序執行等情況。

（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調查中問題的持續整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解醫德行風情況；通過電話對5名已出院病人進行調查了解。（6）查看數據庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統計資料；（7）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環節資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執行情況。

3．1、C組負責檢查：

第二章 醫院服務：

（五）基本醫療保障服務管理； 第六章 醫院管理：

（六）財務與價格管理。3．

2、：評審方法及要求：

（1）聽取財務負責人30分鐘以內的簡短介紹情況。

（2）查看醫院各項財務管理制度，調閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預算管理、績效獎金分配方案、執行操作的原始資料，財務年度分析報告。院務公開制度、程序、實施方案和開展情況；現場查看支持信息公開的方式、技術能力情況。

（3）查閱近三年醫院5項大額資金支出集體研究決策等會議記錄，網上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。

（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進行現場演示，查看醫療服務價格公示、收費復查、價格投訴處理等情況。

（5）抽查一定數量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執行情況；詢問醫務人員和患者對院務和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經濟活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產管理情況，價格投訴的處理情況，預算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執行情況。4．

1、D組負責檢查：

第一章 堅持醫院公益性：

（五）臨床醫學教育；

（六）科研及其成果推廣

第六章 醫院管理：

（五）信息與圖書管理；

（九）醫學裝備管理。

4．2、評審方法及要求：

（1）查看承擔醫學院校教學的相關批文、制度、組織、教學計劃、教學現場等資料和情況；查閱住院醫師規范化培訓任務的相關文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。

（2）查閱醫院科研管理工作各項制度、經費投入、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務配套情況；調閱5份病例實地查看GCP相關工作開展落實情況；查醫院科研成果轉化的實際案例資料。

（3）聽取醫學工程、設備管理、信息、圖書等部門負責人

匯報，詢問相關管理人員對設備管理、維護、信息管理等規章制度、崗位職責等掌握情況。

（4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對相關法律法規、操作流程、崗位職責的掌握情況，并做好記錄。

（5）查閱醫療設備、醫用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規范、廉政要求、檔案資料。

（6）現場查看30萬、100萬、300萬以上醫療設備各兩臺的完整資料及記錄。

（7）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況；（8）隨機抽查2—3各科室急救、生命支持系統設備配備情況，現場演練應急狀況下設備的調配預案。

（9）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環節資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執行情況。

5．1、E組負責檢查：

第一章 堅持醫院公益性：

（四）應急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 醫院服務：

（八）就診環境管理；

第六章 醫院管理：

（三）依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃——6.3.3.1（醫院總體發展建設規劃經相關部門批準）和6.3.3.2（醫院建筑符合國家建設標準和消防規范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、評審方法及要求：

（1）聽取總務、基建、維修、保衛、膳食、感染等部門負責人的

匯報，個別交流、詢問各類管理及醫護人員對總務、基建、維修、保衛、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發事件處置和應急預案知曉掌握情況。

（2）查閱醫院應急工作組織、職責、流程，各種應急預案及開展有針對性的培訓、演練；抽查5名相關人員了解對制度、職責、預案、流程等掌握情況；實地手術室、ICU等重點區域雙回路供電，應急物資、設備的儲備、管理情況。

（3）實地查看門診、急診、醫技等部門為患者提供整體服務情況，標示系統、掛牌服務、隱私保護、流程設置等符合情況。

（4）查閱安全管理組織、應急突發事件處置等組織及各組織職責、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規章制度、操作規范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。

（5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓資料、上崗證，特種設備定期維護保養記錄，安全合格證件，年度檢測報告，（6）現場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設備、設施狀況，各崗位的工作流程。

（7）查閱醫院的重大自然災害，火災、水電汽氧、鍋爐等發生事件的應急預案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預案制定的是否科學、合理、有針對性和可操作性。

（8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環節資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進措施、整改落實情況。

四、相關說明

1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當月向前一年時間內的資料為主，重點查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規范進行，是否從現在做起了。

2、各小組所劃分的檢查部門和內容，是根據評審標準以章節內容為單元進行分配，無法實現按職能完全拆分，所以可能出現管理組內兩個小組分別要去同一個職能部門情況；也可能存在檢查內容的交叉，請相互協調、溝通，盡量做到不重復檢查。

3、涉及評審方法中要求“隨機抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數、對象、應答情況的判斷等，并做好詳細記錄。

第二篇：××省三級醫院評審醫技組病理檢查手冊

××省三級醫院評審醫技組病理檢查手冊

一、病理科檢查人員及時間安排

1、輸血科1人檢查，檢查時間為一天半。

2、檢查范圍：病理科各室、醫務部。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后查病理科設置、布局、設備、功能和服務項目情況；查人員配備和資質。

2、第一天下午：病理科相關制度與崗位職責情況；查相關流程的知曉率、對醫院感染控制和環境安全管理相關知識、程序與措施；查病理診斷相關制度和執行情況；查為臨床提供支持服務和支持下級醫院解決病理診斷問題情況；查質量與安全管理核心制度與安全指標落實到位與改進制度。

3、第二天上午：進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

1、現場查看：病理科布局，區域劃分，專業技術設備配備，消毒設施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2、現場詢問：病理科設置，人員配備與職稱結構，崗位職責，管理制度及核心制度以及相關流程，服務項目及其收費，醫院感染控制相關知識。

3、文字材料：相關管理制度與崗位職責，醫師資格及主任專業技術職務資格，人才培養計劃、考核制度及落實情況，病理技術人員資格與分級授權管理制，規范病理診斷的相關制度與流程，上級醫師復查和科內會診制度及相應記錄，病理報告補充、更改或遲發的管理制度與程序，細胞學樣本采集及規范化診斷的規范、制度和流程，院際病理會診相關制度與流程，病理醫師與臨床醫師溝通制度、流程和記錄，支持下級醫院提高解決病理診斷問題的制度與程序，質量與安全管理相關制度，廢棄有害物處理的相關制度、監管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測報告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監管記錄、標本處理的規定和記錄），病理操作相關規范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關規定。

4、檢查檔案：抽查常規病理申請書與報告，術中快速（冰凍）病理診斷申請書與報告，疑難病例報告，病理會診記錄，尸檢報告，小活檢病理切片。

5、追蹤檢查

追蹤檢查之一，病理標本及報告的收發管理

選取工作日當天，詢問收發室人員相關知識→查看標本、申請單和病理報告的收發交接規程和記錄→查看相關人員收取的病理申請單填寫是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費是否合理。追蹤檢查之二，病理標本制片管理

選取工作日當天，詢問技術人員相關知識→了解技術人員有無培訓，是否考核合格和技術資格→查看標本前期制作是否按照規定執行→標本制作過程中技術人員是否有防護措施→標本制作過程中標本出現意外是否有補救等預案措施。

追蹤檢查之三，常規病理切片診斷管理

選取工作當日，詢問診斷醫師相關知識→了解診斷醫師有無培訓，是否考核合格和執業資格→查看技術室與診斷室是否有核對和交接制度→查看診斷室每個醫師是否為一人一臺顯微鏡→查看診斷報告是否有初檢、復診制度→疑難病例是否有科室會診制度→報告簽發是否準確、完整等。

追蹤檢查之四，術中冰凍病理報告管理

選取工作當日，查看術中冰凍病理申請單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴格按照流程→制片質量→診斷過程中有無與臨床手術醫生溝通情況→有無簽發書面報告，報告的時間→報告完整性（標本接收和報告簽發時間、診斷、簽名等）。

第三篇：××省三級醫院評審醫技組輸血檢查手冊

××省三級醫院評審醫技組輸血檢查手冊

一、臨床輸血檢查人員及時間安排

1、臨床輸血一人檢查，檢查時間為二天半。

2、檢查范圍：輸血科、臨床各用血科室、手術室、麻醉科、醫務部、護理部等。

二、時間安排

1、第一天上午：先聽取匯報，匯報會結束后查輸血管理委員會落實職能情況，有無相關輸血管理制度及落實情況并現場抽查工作人員對相關制度的知曉情況；查醫院對輸血適應癥的管理及輸血相關知識的教育培訓情況。

2、第一天下午：查輸血科基本情況：人員配備、功能任務、硬件、軟件、服務及質量管理情況。

3、第二天上午：查開展輸血質量全程監控情況。

4、第二天下午：查臨床合理用血及輸血治療過程并抽查病歷。

5、第三天上午，查臨床用血前評估及輸血療效評價情況及臨床用血科室質量與安全管理。

6、第三天下午：進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

第十九章 輸血管理與持續改進

第一節、落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，設立臨床輸血管理委員。3項 第二節、設立輸血科，具備為臨床提供 24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2項

第三節、嚴格掌握輸血適應證，根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。2項

第四節、開展輸血質量全程監控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。5項(均為核心項目)

第五節、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。4項 第六節、輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。2項

第七節、有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施2項 第八節、科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。2項

四、檢查方法

1、醫務部：

（1）查醫院輸血管理制度與規范包括：輸血不良反應處理及處理預案、應急用血預案、臨床用血申請、標本采集、教育培訓制度、臨床合理用血評價及公示、血液儲存質量檢測規范與信息反饋、臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度、控制輸血感染的方案及報廢血液處理、輸血管理委員會工作職能及活動、臨床輸血管理實施細則及考核辦法、醫院輸血適應癥的管理等；

（2）查醫院臨床用血相關知識全員培訓記錄及醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定；（3）查職能部門督查記錄：輸血不良反應、輸血感染疾病、緊急用血預案、輸血前檢查與核對、血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測、臨床輸血管理實施細則和考核辦法以及輸血過程血液管理制度等；（4）查醫院用血趨勢分析報告及自體輸血記錄。

2、輸血科：

（1）查看資料：科室相關管理制度和規范包括輸血不良反應處理及控制輸血感染規范、應急用血預案、用血申請、使用管理及血液出入庫管理、輸血前檢驗與核對、血液儲存及相容性檢測制度及相關記錄、血液儲存質量監測規范與制度及相關記錄，溫度監測記錄、定期消毒記錄、定期細菌學監測記錄、輸血感染疾病登記報告相關制度及記錄、輸血感染病例調查處理通報記錄以及檢查輸血科室內質控流程、質控記錄、失控判斷標準、失控處理記錄；科室質量與安全管理小組管理文件、工作計劃、分析、評價及持續改進記錄；檢查質量控制相關的各種制度、崗位職責、技術規范、操作規程及活動記錄；查征求臨床對輸血管理意見及改進實例。現場抽查臨床輸血申請單、大量用血申請單，合格率和保存完整率為90%以上；

（2）現場查看：輸血科建筑及流程、人員結構、儀器設備、信息系統、培訓記錄及分區和消毒措施；

（3）現場詢問：隨即抽取2名工作人員詢問對國家輸血相關法律法規、醫院輸血核心制度及科室質量控制相關的制度、崗位職責、技術規范、操作規程的掌握情況。

3、臨床用血科室：

（1）抽查病歷：現場抽查10份病歷以下內容：輸血前規定的相關檢查、輸血治療知情同意書、輸血前評估指征和檢測指標、輸血治療病程記錄完整性等；并檢查臨床用血科室用血評價記錄；

（2）現場詢問：隨即抽取2名臨床醫護人員詢問對輸血相關制度、輸血適應癥、輸血治療同意書、輸血不良反應識別標準、處理預案及流程等制度及規范的了解情況。

追蹤檢查之一：臨床輸血適應癥的合理把握：選取輸血病例，詢問管床醫師輸血前評估指征或檢測指標等相關知識→了解醫師是否知曉輸血管理會職能→了解醫師有無培訓，是否考核合格及有無資質→有無培訓制度及落實情況→有無監管記錄。

追蹤檢查之二：臨床輸血過程質量管理：在臨床科室選取當日輸血病例，檢查輸血申請單的合理性評估→輸血知情同意和告知情況→查輸血申請者的資質→查輸血申請相關實驗檢測→查輸血科血液儲存、檢測、發放→查臨床領取血液過程→查臨床輸血過程→查臨床醫師對輸血不良反應及輸血感染疾病的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。

追蹤檢查之三：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。

五、檢查要求

1、檢查資料要求為衛生部2011版標準頒布以后評審周期內的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現場評分，只記錄現場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質量的持續改進。

第四篇：臨床組·三級醫院評審檢查手冊

三級醫院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內科系統、外科系統、手術室、麻醉科、重癥醫學科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫科、高壓氧艙管理（可選）、醫務科、質控科。

（三）五人分工：

甲：內科系統隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫；

乙：內科系統隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統隨機兩個科、重癥醫學科、急診科；

丁：外科系統隨機兩個科、手術室、介入診療、麻醉與鎮痛；

戊：醫務科、質控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統計指標（包括病歷評分和統計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

（一）第二章 醫院服務（除第五節基本醫療保障服務管理為管理組）： 第一節、預約診療服務3項 第二節、門診流程管理6項 第三節、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節、住院、轉診、轉科服務流程管理5項 第六節、患者的合法權益5項、其中核心項目1 第七節、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節、就診環境管理6項

（二）第三章 患者安全（第四節執行手衛生規范為院感組，第五節特殊藥物的管理為醫技組，第七八節為護理組）：

第一節、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤3項、其中核心項目1

第六節、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1

第九節、妥善處理醫療安全（不良）事件3項、其中核心項目1

第十節、患者參與醫療安全2項 2

（三）第四章 醫療質量管理與持續改進： 第一節、質量與安全管理組織5項 第二節、醫療質量管理與持續改進13項

第三節、醫療技術管理9項、其中核心項目3 第四節、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進7項

第五節、住院診療管理與持續改進26項 第六節、手術治療管理與持續改進15項、其中核心項目2

第七節、麻醉管理與持續改進19項、其中核心項目2 第八節、急診科管理與持續改進16項、其中核心項目1 第九節、重癥醫學科管理與持續改進8項、其中核心項目3 第十節、感染性疾病管理與持續改進9項 第十一節、中醫管理與持續改進5項

第十二節、康復治療管理與持續改進10項 第十三節、疼痛治療管理與持續改進5項 第十四節、精神病管理（可選）8項 第二十一節、介入診療管理與持續改進12項

第二十二節、血液凈化管理與持續改進19項

第二十四節、醫用氧艙管理（可選）11項

第二十五節、放射治療管理與持續改進（可選）14項

第二十七節、病歷（案）管理與持續改進16項、2

其中核心項目共281個項目，其中核心條款21項。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學查房過程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質控小組活動記錄本、業務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。

（3）檢查科室相關管理制度與診療常規、技術規范、危急重病例的急救流程、各種預案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預案）。（4）現場查看：急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的執業資格和注冊情況、抽查2名醫師現場考核診療操作等。（5）現場詢問：隨機詢問病人對責任醫師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫護人員：質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責以及醫師對病人病情的掌握情況等。（6）查閱運行病歷5份，了解相關規范的落實情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監管記錄。追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一醫患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫務處醫患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區危急值登記報告本→追問值班醫師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→差職能部門是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知 5

識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查職能部門相關規定→查培訓資料→查監管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

（二）門診：（1）診療環境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發事件的預案、醫護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預約診療：不同類型病人預約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。（11）無假日門診和夜間門診 追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環境與 6

健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫感受。

（三）急診科：

（1）現場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作等情況。

（2）現場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內外婦兒）、相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。

（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、專科診療規范、與多學科協作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業人員培訓記錄、專業人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。

（4）其他內容參照臨床科室，如設置病房、應調閱出院病人登記本、統計急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫護人員相關制度的知曉率。

（6）模擬現場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫院管理、指揮系統以及多學科合成機制。

（四）重癥醫學科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫院感染管理制度）、崗位職責、技術規范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執業資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。

（3）現場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫護人員使用急救設備情況。

（4）檢查病歷：了解多學科聯合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫學科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉入標準→轉運交接記錄→聯合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等監控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學科會診制度的執行→尊重病人合法權益知識的詢問→心肺復蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現場查看：介入診療科的布局設置、流程、放射防護、設備配置、材料管理、急救設備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2）現場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規范和 操作技術規范的熟悉程度、心肺復蘇等急救技術的掌握情況。相關臨 8 床科室設置與協作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫院感染防控知識知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責、?？萍夹g操作規程、急診介入病人管理制度與流程、設備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質量分析資料、介入診療醫師的資質證書、醫院授權、培訓相關記錄、科室質控小組活動記錄與培訓記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應癥和禁忌證→術前討論和術前小結→操作者資質→抗菌藥物的使用→知情同意→手術記錄→病例隨訪資料→相關信息儲存與上報情況→職能部門監管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現場查看：血液凈化室的設置、流程和布局、衛生廳驗收合格證書、血透設備配備、急救設備的配備和水處理設施等是否符合要求等。

（2）現場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質量控制、專科操作技術規范以及醫院感染等知識的了解情況、崗位職責履職情況等。

（3）文字材料：各級各類人員的資質證書、各種質量控制和管理制度。診療常規和技術規范、血液透析的相關記錄、不良事件上報登記本、業務學習與培訓記錄本、質控小組活動記錄本、設備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發癥處理的預案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫感受和相關健康教育知識的掌握情況→調閱該病人病歷、檢查適應癥掌握情況及相應記錄→調閱該病人血液凈化記錄→詢問醫師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統、病歷復印室等；（2）現場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫護人員對《病案書寫規范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等系列制度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規范》培訓記錄、病歷質量監控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質量的記錄、醫療信息報表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛生廳標準進行評分，統計甲級病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調一病例→病案室微機查詢系統查詢相關信息→調閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫師《病案書寫規范》掌握情況→ 詢問培訓情況→查看培訓記錄。

（八）醫務科和質控科（1）文字材料： ①相關制度：醫療質量管理制度、醫療質量考評制度、醫療安全管理制度、醫療投訴管理辦法、醫患溝通制度、醫療糾紛處理程序、醫療管理核心制度、醫療技術分類管理制度、突發公共衛生事件應急預案醫師定期考核制度等。

②醫療質量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進修醫師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。

⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。

⑦住院醫師規范化培訓資料和醫師定期考核材料、檔案。

⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓資料：醫療質量與醫療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規、急救醫學技術等。⑾醫療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質量管理資料。11

⒂院領導定期召開醫療質量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫務科和質控科工作計劃和總結。⒅對臨床醫技科室的監管資料。⒆?？萍夹g分類管理資料。⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內鏡等侵襲性技術考核與授權資料。

（2）現場考核：醫務科、質控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。

（3）現場詢問：醫療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內容的完整性、規范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫護人員掌握情況→抽調相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫務人員對制度的知曉率→抽調該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區檢查內容和方法。

（2）現場查看：病區設置是否符合消毒隔離要求，個人職業暴露防護和醫療廢物處置情況，傳染病疫情網絡直報情況。

（3）現場詢問：傳染病防控法律法規和相關知識。

（4）文字資料：當地CDC對該院傳染病疫情管理的通報，調閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網絡直報情況→詢問醫護人員相關知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。

（十）手術治療管理與持續改進（1）醫務處查材料： ①手術醫師、麻醉醫師資格分析授權管理制度與程序；②手術醫師、麻醉師能力評價與再授權制度與程序；③手術患者病情評估制度，術前討論制度、手術分級管理制度以及培訓材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關培訓材料；⑤重大手術（包括急診）報告審批管理制度與流程及培訓資料；⑥急診手術管理制度與流程、急診手術綠色通道保障制度與協調機制及培訓材料；⑦手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范及培訓材料；⑧手術標本病理學檢查規定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術期患者管理制度（包括手術前、中、后治療檢查等）；⑩手術科室質量與安全指標及建立科室質量管理數據庫的規定；11非計劃再手術管理制度與流程（包括作為對手術科室的質量評價指標、對手術醫師資格評價再授權依據）及培訓材料；12手術科室質控制度、職責、診療常規、技術操作規范及培訓材料；13上述制度、規定的監管、分析、評價及整改措施等材料。（2）科室現場檢查：手術分析授權管理與再授權管理落實到每一位醫師材料?？剖屹|控小組組成及質量與安全管理記錄，適用的制度規定、崗位職責、診療常規、技術操作規程、規范，定期手術質量評價（把手術并發癥作重要的評價內容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施。科室手術質量數據庫的建立（5個方面內容），有無分析科室質量與安全指數的變化趨勢分析—→手術治療能力與質量水平影響。（3）抽查不同級別醫師了解以下知曉度，要求100%達標：

①醫院對每個手術醫師資格分級授權制度與程序（手術權限與其資格、能力相符），醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度程序；②重大手術報告審批管理制度與流程、急診手術管理制度與流程 ③手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范；④手術記錄和術后首程完成時間；⑤手術后標本病理學檢查的規定與流程；⑥術后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調取四個科室病歷各5份，4級手術2例（其中1例為內植物為高值耗材）、重大手術1例、急診手術1例，非計劃再手術1例—→主刀醫師的授權資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術前討論、手術小組醫師資質、手術治療計劃（方案）及實施記錄—→知情同意（手術指征及風險、高值耗材使用、術中快速病理、輸血等）14 —→預防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術制度落實情況—→手術記錄及術后管理記錄及時性—→術后醫囑（術者）、術后監護記錄—→術后病情再評估及術后的后續治療計劃安排及指導—→術后特殊治療指征—→并發癥防、治—→“骨關節”、“脊柱手術”的風險評估有無預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規與措施。

（十一）康復科管理

（1）現場檢查： 各項規章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南和規范，住院患者康復治療的相關規定及會診制度（會診記錄本可體現根據病情與主管醫師共同商定治療計劃）。

康復醫師、治療師、護理人員資質及專業知識、技能培訓考核材料?？祻歪t學醫療文書書寫要求與質控標準和康復意外緊急處置預案與流程以及上述培訓與考核材料。康復治療訓練記錄規范，診斷標準與流程和綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。康復患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序（四個方面）。康復醫學診療活動評價指標和患者康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見評價規定?？祻妥≡夯颊哚t療安全管理制度和措施及預防并發癥、二次殘疾的措施?？祻歪t學科質量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責。康復醫學科質量與安全管理制度、崗位職責、診療常規、操作規范及康復醫學科診療活動評價指標。康復醫學科質量與安全培訓計劃及培訓材料。

（2）以下知曉度100%達標。

康復治療計劃（方案）制定與實施的規范與程序，康復治療訓練

人員理論與技能現場考核。康復醫療文書書寫規范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程。康復治療訓練記錄規范、診斷標準與流程 15

和綜合作業療法、物理治療法、語言治療法規定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）?？祻歪t學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規定技術操作規范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運動系統損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現臨床早期康復介入服務—→康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規范的醫療文書（診療標準與規范、按規定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫科管理（1）現場檢查：中醫科為一級臨床科室（人事科資料+醫療信息報名）—→有無獨立病區—→床位數（病床使用率及中醫治療率）—→有中醫門診（專業設置）。醫師、護士資格，科主任、護士長資質。中醫科工作制度，崗位職責，診療規范及培訓、教育材料。中醫會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫三級查房制度、中醫護理常規、操作規范。規范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質量保證的合同書）。中藥質量管理制度（采購、驗收、調劑、煎煮等質檢），中藥不良反應監測報告制度。中醫醫療質量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫科質量管理小組及活動記錄、能否體現質控持續改進。

（2）抽查不同級別醫生護士查以下知曉率達100%。16 中醫科工作制度、崗位職責及診療規范、護理常規、技術操作規范。中藥房及煎藥室崗位職責。質控小組人員的崗位職責及質控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫三級查房制度落實，中醫治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續改進（1）現場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實到每一位麻醉師材料。執業麻醉師專業理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發癥處理規范與流程?？剖屹|控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規章制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內容查）?？剖屹|量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發癥的預防、控制作為評價質量與安全的重點內容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執行情況。

麻醉質量數據庫的建立-麻醉質量安全相關數據（各種麻醉例數、心肺復蘇例數、麻醉復蘇實例數等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發癥例數，各類術后患者自控鎮痛CPCA）。有無定期分析指標：數據變化趨勢和原因，麻醉質量報告。現場檢查之二：麻醉后復蘇室—→手術治與復蘇室床位≤3:1，醫護人員滿足需要。復蘇室設備：無創血壓、血氧飽和度及監護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護 17

記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規定與流程，輸出患者有steward評價標準，完整的監護記錄及進、出準確時間?，F場檢查之三：術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。疼痛治療醫、護資質和定期培訓、考核資料。鎮痛操作規范與流程，麻醉醫師執行及對鎮痛效果評價、記錄，有專用鎮痛治療材料、藥品，并合理使用?，F場檢查之四：手術中用血制度與流程，手術中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術中用血的溝通流程。手術前用血評估與用血后療效評估。

（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達標。①麻醉分級授權管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執業資質，有無定期執業能力評價與再授權落實情況；②抽2名麻醉師心肺復蘇高級教程內容及最新指南、心肺復蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責；④對麻醉過程中的意外與并發癥處理規范和流程；⑤術中用血的制度與流程；⑥科室定期質量與安全培訓內容、核心制度、診療常規、技術操作規范。

（3）追蹤檢查：接著手術科室5個病例或現場抽2例4級手術病例—→查對麻醉師授權資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前麻醉準備的重點工作、針對診斷擬施手術的麻醉選擇和麻醉風險評估及利弊評價）—→重大手術的麻醉術前討論—→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫師同意指導及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結分析資料）?！樽砬爸橥鈭绦星闆r（麻醉方案、術后鎮痛及風險等）、簽署知情同意書—→執行手術安全核查—→完整規范填寫 18

麻醉單，充分體現過程—→麻醉中可能出現的意外與并發并發癥預案—→防治措施及處理規范與流程在方案中體現—→術中輸血指針—→PACU—→鎮痛治療的規范執行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫院疼痛治療的執業許可（醫院執業許可證診療科目），醫師經專業培訓有相應執業資格、執業范圍。

（2）疼痛科設置完整，有工作制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估標準。疼痛診療方案制定原則（規范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規范與程序。疼痛治療風險與處置預案（包括常見并發癥、藥物不良反應的預防，高風險操作及各類風險的處置預案）以及醫護培訓教育材料，疼痛治療知情同意規范（有創鎮痛有書寫同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。

（3）科室質量與安全管理小組及活動記錄。質量與安全管理制度和質控指標。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設置：衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執業許可證），機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設備有《放射診療許可證》、《大型醫用設備配制許可證》，放射部門在相關放射設備和放射場所設置以明顯警示標識?；驹O備：在線加速器或鈷-60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統及驗證設備。所有設備證件齊全，符合國家準入標準?；炯夹g：三維造形放療或高強放射達50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術前或術后放療?；炯夹g管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫院規模和功能定位。相關人員基本技術培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。

（2）各項制度：各級各類人員崗位職責與技術能力標準。放射治療醫師資格及分級授權管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術能力評價與再授權制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫療管理制度、操作規范和流程及相應的培訓計劃和培訓資料。放射治療效果評價的規范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規范的程序及必要聯動設置及定期對相關人員培訓資料。患者與工作人員放射防護制度，相關人員有放射防護培訓證書。放射治療意外應急預案，預防意外的處置措施、規范與流程及培訓資料。醫院對放射人員心肺復蘇技能培訓的規定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規定和記錄資料。

（3）現場考核： 相關人員掌握相應放射基本技術。相關人員對本崗位職責和履行知曉100%。對治療過程中調整放療計劃程序與內容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項醫療管理制度，操作規范知曉100%。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器 20

操作指南規范等知識100%。放射治療意外應急預案及預防意外的措施等知曉度100%。心肺復蘇功能掌握100%。（4）調取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術項目規定—→治療及操作人員資質符合授權資質—→知情同意制度落實到位談話內容及知情同意書資料完整—→如有調整治療計劃符合規定和程序—→不良反應監測記錄、處置—→療效評價。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設置： 具備省級衛生行政部門頒發《醫用氧艙設置批準書》、《醫用氧艙使用證》、《醫用氧艙備宗表》，在有效期內。醫用氧艙設置在耐火一、二級建筑內、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實行單通道設計，有治療等候區、氧艙區、診斷室、搶救室、醫護辦公室、消毒間，無自行改變原設計情況①艙體結構、供排氧及供排氣系統；②原設計的氧艙加壓介質和增加吸氧罩（建筑與原設計文檔保存完整）。（2）制度：根據《醫用氧艙使用安全技術規定》、《運用氧艙安全管理規定》、《醫用氧艙操作規程》制定的醫院相關醫療護理常規管理制度、安全操作規程與流程及工作人員培訓材料。醫用氧艙各級各類人員的崗位職責，進艙工作人員安全教育制度（2個方面）?？刂蒲趿鞫戎贫扰c流程（2個方面），高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執行醫囑制度和流程，心理護理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫護陪艙實施救治的規定。高壓氧治療的工作流程、預防各種氣源操作的措施及應急預案。醫用氧艙定期檢驗的規定（一年和三年期）。

醫用氧艙內發生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關人員的職責、協調機制。（3）人員資質和配置： 21

醫用氧艙的操作人員必須提供衛生部指定機構的培訓和考核證書及專業資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫師、護士和技術人員。均有上崗證、人員結構滿足診療工作需要。氧艙維護、維修技術人員持有國家特殊設備局認證的有效期內的上崗證。（4）以下知曉度達100% 各級各類人員的崗位職責，醫療護理常規，氧艙安全管理制度，安全操作規程，進艙安全教育制度與內容，氧流度控制崗位職責及履行程序，氧艙“突發意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質量與安全管理小組組成以及活動記錄，質量與安全管理制度，崗位職責，診療規范，質量安全指標及全程監控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質量管理工具，定期開展高壓氧治療質量評價。質量與安全管理培訓計劃及培訓材料（包括質量改進和患者安全知識培訓）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛生部2011版標準頒布以后評審周期內的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現場評分，只記錄現場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質量的持續改進。22

第五篇：××省三級醫院評審醫技組營養檢查手冊

××省三級醫院評審醫技組營養檢查手冊

一．臨床營養檢查人員及時間安排

1．人員：臨床營養檢查共2人 2．時間：檢查時間為2天

二．時間安排

1．第一天上午：參加臨床科室檢查總體匯報、查閱各相關文件及資料 2．第一天下午：現場查看 3．第二天上午：訪談

4．第二天下午：追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結

三．檢查內容

（一）文件及資料查詢

1．臨床營養科室及人員等資料查閱

（1）臨床營養科獨立建制及負責人任命文件

（2）臨床營養科全體人員名冊、執業資格證書及注冊情況

（3）臨床營養科負責人的學歷、職稱、社會學術團體任職證書（4）營養食堂資質等級證書（5）其它相關獲獎、表彰證書

2．營養科室崗位職責及各項工作制度

（1）營養科各級人員崗位職責（包括科主任、營養師、營養士、營養食堂管理員、營養食堂庫房保管員、營養食堂采購員、營養食堂配餐員、營養廚師）

（2）營養科查房、會診及門診工作制度

（3）營養治療醫囑執行工作制度及完整明晰的膳食醫囑執行路徑（4）腸內營養配制室工作制度

（5）營養科重點病房治療膳食醫囑的效果評價制度（6）獨特的治療膳食種類及制備技術標準

（7）營養科業務學習、崗位培訓及工作考核制度（8）營養科質量安全管理制度

（9）住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則手冊及效果評價辦法（10）營養科與臨床科室的協作制度

（11）食品操作（準備、處理、貯存、運送）標準與程序（12）食品衛生相關制度（13）營養科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度

（16）食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的操作標準與程序（17）營養科工作人員職業道德、行為規范要求（18）營養科住院患者滿意度調查制度

（19）監督指導營養食堂財務管理、成本核算、庫房管理以及衛生工作制度（20）營養膳食若是外包服務，則應提供外包合同，及食品監督質量與安全制度（21）營養科設備維護維修制度

3．營養科室相關崗位職責及工作制度執行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄

（4）餐車衛生檢查記錄

（5）征求意見記錄，定期座談會記錄及總結分析記錄（6）業務學習與培訓記錄等 4．臨床營養治療工作記錄

（1）臨床營養風險篩查、營養評定記錄

（2）重點病人臨床營養病歷（含查房記錄、會診記錄等），以及各類營養不良/營養失衡患者的營養支持方案

（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統計報表

（4）開展對各類人員臨床營養相關健康教育工作及開設健康體檢營養咨詢工作記錄。

5．臨床營養工作質量與安全管理文件及工作記錄（1）營養科室質量與安全管理組織文件

（2）營養科室質量與安全管理核心指標及工作檢查記錄

（二）現場查看

1．臨床營養科科室工作用房、設備及相關設施（1）辦公行政用房面積

（m2）；

（2）治療膳食配制間設置情況及面積

（m2）；（3）腸內營養配制室設置情況及面積

（m2）、設備情況、現開展的腸內營養制劑種類；

（4）營養門診設置情況及門診應診人員排班表、與臨床科室合作開展營養?？崎T診情況；以及開展社區營養門診情況；

（5）營養代謝實驗室設置情況；（6）腸外營養配置室設置情況。

2．病員膳食、治療膳食配制環境條件及配送設施情況

（1）病員膳食配制、烹調環境及空間布局，及工作流程；

（2）餐車、餐具、炊具、食具、冰箱（凍庫）的清洗、消毒情況；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、貯存及衛生情況；（4）食品安全工作核心制度落實情況。

3．配送食品有無保溫措施，是否能在40分鐘內送至病房；若用統一餐具，是否能在病人用餐后30分鐘內回收餐具撤離病房。

（三）調查訪談

1．工作人員對工作制度、工作職責知曉情況及業務知識掌握情況（1）隨機抽查配餐員、治療灶廚師和營養科醫務人員各一名

① 詢問被抽個人的相關工作制度及崗位職責知曉情況； ② 詢問治療灶廚師：一種常見治療膳的加工制作原則、操作要點以及相關注意事項；

③ 詢問營養科醫務人員：臨床營養治療醫囑下達流程；該科室能提供的診斷及治療膳食服務種類以及對特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務情況，對病人營養宣教及出院時提供膳食指導等情況。（2）醫院管理人員對臨床營養工作知曉情況訪談

① 醫院營養科主管職能部門領導訪談：定期對營養管理進行督導檢查，聽取工作情況匯報，在質量和安全管理方面取得的工作經驗、存在問題以及改進措施、及工作計劃等；

② 臨床營養科負責人訪談：該科室的學科建設、工作制度落實、工作人員業務學習情況、工作存在的問題與持續改進等。

（3）住院病人訪談

① 隨機抽查3名在院的治療膳食就餐患者，對所配治療膳的治療原則、營養診療計劃、營養相關健康知識等知曉情況；對所配的治療膳的感受及滿意情況；臨床營養醫護人員到床邊開展營養相關宣教及收集膳食反饋情況（巡視情況）；

② 隨機抽查5名住院患者對醫院膳食供應、配給以及膳食質量等情況訪談。

（四）個案追蹤

隨機調閱1～2份營養會診病人營養治療運行病歷，查閱營養病歷的規范性及膳食醫囑、營養治療方案的制定是否符合《住院患者膳食營養手冊》和國家的相關要求：

①→了解臨床住院醫生執行膳食醫囑情況； ②→查閱膳食醫囑的執行途徑、治療膳食的制備流程是否符合手冊和國家規范的要求；

③→詢問患者實際攝入（無論是營養科制作還是外包，或是患者在指導下自購）等具體落實情況。

四．檢查要求

1．檢查資料要求為衛生部2011版標準頒布以后評審周期內的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2．不進行現場評分，只記錄現場檢查情況，最后集中討論評分； 3．注重質量的持續改進。