第一篇：2013年三級醫(yī)院評審(內(nèi)審)院感組檢查手冊---發(fā)布版

三級醫(yī)院評審內(nèi)審院感組檢查手冊

一、院感組檢查人員及分工安排

（一）院感組共三人人檢查

（二）檢查范圍

4天。

神經(jīng)內(nèi)

一、普外一

血液科 手術室、重癥醫(yī)學科、新生兒科、血液凈化科、供應室、胃腸鏡室、放射介入科、急診科 口腔科門診、產(chǎn)房、感染科、細菌室 醫(yī)療廢物暫存站、污水處理站 院感辦等。

二、檢查內(nèi)容

（一）第一章

堅持醫(yī)院公益性

三、承擔政府指令性任務

（二）第三章 患者安全

第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

第十節(jié) 感染性疾病管理與持續(xù)質(zhì)量改進

第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進，其中核心條款4項。第二十二節(jié) 血液凈化管理與持續(xù)改進

（四）第六章 第八節(jié)、后勤保障管理

三、檢查方法

（一）臨床科室1．手衛(wèi)生依從性。2.，院感相關知識學習培

2人六步洗手法，計算洗手正確率，查看2名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關風險

評估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。3.4.，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施，醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。5.位職責，隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況。6.檢等情況。6.追蹤檢查之一

5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ

類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→院感辦核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應的制度

和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。

追蹤檢查之二

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領導小組會議記錄→院感辦調(diào)查、分析、處置記錄→終結報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應的制度和培訓。

多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓→主管部門監(jiān)管記錄。

重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。

Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選取Ⅰ類手術切口現(xiàn)病歷5份，抽查5份歸檔病歷，統(tǒng)計Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用率。現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。

人員培訓：查看2012年醫(yī)院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。

（二）2.檢查資料：點人群與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施

1.現(xiàn)場抽考：抽考2等資料。

3.檢查制度：來手術器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進、職業(yè)安全防護制度等。

4.現(xiàn)場查看：手術室的設置、流程和布局、消毒設備配備等是否符次性及無菌物品管理、外來手術器械管理、手術器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護、醫(yī)療廢物分類處置等。

5.現(xiàn)場詢問：手術室人員配備、手術臺次，護士長、監(jiān)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術切口感染等預防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護、消毒滅菌效果及環(huán) 4

6.抽查病歷：抽查2-5份手術病歷，查Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況、手術器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預防控制措施落實管理情況。7.環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→，有無相應的制度和培訓。

SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機抽取手術室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→院感辦審核記錄、質(zhì)量驗證→物資設備部門對院感辦監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

（三）供應室（CSSD）（1）現(xiàn)場抽考：抽考

2（2）檢查資料： CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種清

洗消毒滅菌效果監(jiān)測結果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設備管理、持續(xù)質(zhì)量改進、設備故障緊急處理預案及突發(fā)事件應急、工作人員職業(yè)安全防護等制度。

（4）現(xiàn)場檢查CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設備配備等是否符合要求：手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復使用器械100%集中供應情況；一次性物品、外來手術器械、滅菌物品、重復使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應中心相關規(guī)范、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。(5)

：CSSD人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護士長、質(zhì)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。(6)

職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監(jiān)管記錄。

外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

（四）1.同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

2.檢查資料：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設備維護保養(yǎng)及累計時間等記

3.檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。

4．現(xiàn)場查看：ICU的設置、流程和布局等是否符合要求手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況，環(huán)境和物品管理（VAP、CRBSI）等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施落實情況，一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。5.現(xiàn)場詢問：ICU崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫(yī)院感染預防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。

6.查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手

術器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預防控制措施落實管理情況。7.追蹤檢查之十二： VAP等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

（五）介入放射科

3.現(xiàn)場詢問：同手術室。

（六）血液凈化管理

4.抽查病歷：同手術室。

1.同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。1.同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

2.現(xiàn)場查看：導管室的布局設置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設施配2.檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、記錄和報告單。

3.檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程等。

4.現(xiàn)場檢查：況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。5.現(xiàn)場詢問：物體表面、手衛(wèi)生

次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。報告單等。

（七）胃腸鏡室

1.同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

6．檢查現(xiàn)病歷：抽查52.檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等記錄和報告單。

4.診病人數(shù)是否相適應、清洗消毒滅菌等必備設備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護用品配備及使用、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。5.現(xiàn)場詢問：流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。

3.檢查制度：內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌

（八）新生兒科

1.同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

2.現(xiàn)場檢查：新生兒科設置、流程和布局等是否符合要求對高危新消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。

（九）感染科2.重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護和醫(yī)消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

3.和醫(yī)院感染防控相關知識。

（十）口腔科 2.1.同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設計和服務1.同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。3.現(xiàn)場詢問：新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高 10

防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。3.法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。

（十一）產(chǎn)房

1.同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。求：護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

3.現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌

（十二）細菌室 2.理計劃與實施進展、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏門和醫(yī)護人員公布資料。3.全柜安置

1.同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。2.現(xiàn)場查看：設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要 11

室設備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式性結果報告臨床科室。醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。4.其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)

（十三）污水處理： 1．查看污水處理運行日志。

2．實地操作演練（測余氯）查看日常記錄。3．提問崗前培訓，查看資質(zhì)（上崗證）。

（十四）醫(yī)療廢物暫存處: 核實細菌室9月15日科室記錄與暫存處相符。查看轉運交接三聯(lián)單。

（十五）預檢分診、發(fā)熱門診： 1．提問分診護士發(fā)熱病人怎樣分診？ 2．什么樣病人需分診到感染性疾病科？ 3．禽流感患者的癥狀？

4．提問肝膽門診醫(yī)生肝炎病人怎樣上報？

5．現(xiàn)場拍照傳染病登記，后到預防保健科核實（與科室上報相符）。（十六）

1.2人六步洗手法、崗位職責、本院重點環(huán)節(jié)與

相關知識掌握情況。2.① 醫(yī)院感染管理委員會文件及會議記錄三級監(jiān)控劃。②

據(jù)準確性。③ 有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識的培訓記錄等。④

⑤ 對多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預及控制參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。⑥ 本院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單、管理與監(jiān)測計劃、相關風險評估

SSI手術風險分類、年手術量、切口感染率監(jiān)測數(shù)據(jù)、結果與分析。⑦ 手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對手衛(wèi)生知識知曉率的培訓、督查、監(jiān)測、分析、總結、反饋、干預及效果評價。⑧ 醫(yī)院感染暴發(fā)相關監(jiān)測、調(diào)

⑨ 定期對監(jiān)化趨勢預警和改進工作建議。上報質(zhì)控中心的監(jiān)測資料是否及時。⑩ 一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設備經(jīng)過院感辦審核資

料。3.、細菌耐藥監(jiān)測及預警機制、圍術期抗菌藥物預防使用管理、對臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制、全院和重點部門的消毒與隔離工作制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告及處理制度等。

4.按照衛(wèi)生行政部門要求的上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析工作平臺，監(jiān)測設施配備是否符合要求，監(jiān)測資料是否由計算機進行統(tǒng)計分析等。

院感辦

2013 年9月14日

第二篇：院感組·三級醫(yī)院評審檢查手冊.(DOC)

三級醫(yī)院評審院感組檢查手冊

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共兩人檢查，檢查時間為二天半。

2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、燒傷科、母嬰同室病房）、手術室、重癥醫(yī)學科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實驗室、醫(yī)療廢物處置中心、病案室或信息科、醫(yī)院感染管理科、人事科、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、科教科。

3、兩人分工：

甲：醫(yī)院感染管理科、手術室、重癥醫(yī)學科、新生兒、血液凈化中心、消毒供應中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、醫(yī)療廢物處置中心。

乙：醫(yī)院感染管理科、內(nèi)科病房（血液科、母嬰同室病房）、外科病房（移植病房、燒傷科）、微生物實驗室、病案室或信息科、人事科、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、科教科。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙兩人共同檢查醫(yī)院感染管理科；

2、第一天下午和第二天上午：兩個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

3、第二天下午：兩個人核對相關統(tǒng)計指標（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正確率及依從性等）；

4、第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；

4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內(nèi)容

1、第三章 患者安全

第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項

2、第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進18項，其中核心條款4項。

四、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。

（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關風險評估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離等。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職

責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。

（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況。

（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之一：

醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。追蹤檢查之二：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)

師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領導小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：

多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四：

重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選取Ⅰ類手術切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統(tǒng)計Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：

人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內(nèi)容→

考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。

2、手術室：

（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。

（2）檢查資料：除臨床科室資料外，還應檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或?qū)恿鲀艋O備等維護保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。（3）檢查制度：除常規(guī)制度外，還應檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進、職業(yè)安全防護制度等。

（4）現(xiàn)場查看：手術室的設置、流程和布局、消毒設備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預防與控制、無菌技術操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術器械管理、手術器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護、醫(yī)療廢物分類處置等。

（5）現(xiàn)場詢問：手術室人員配備、手術臺次；護士長、監(jiān)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測方法及結果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。

（6）抽查病歷：抽查2-5份手術病歷，查Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況、手術器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之七：

環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之八：

SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。追蹤檢查之九：

醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機抽取手術室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證→物資設備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

3、消毒供應中心（CSSD）：

（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。

（2）檢查資料： CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓證書、各

級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設備管理、持續(xù)質(zhì)量改進、設備故障緊急處理預案及突發(fā)事件應急、工作人員職業(yè)安全防護等制度。

（4）現(xiàn)場檢查：CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復使用器械100%集中供應情況；一次性物品、外來手術器械、滅菌物品、重復使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應中心相關規(guī)范、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（5）現(xiàn)場詢問：CSSD人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護士長、質(zhì)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）追蹤檢查： 追蹤檢查之十：

職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識

是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一：

外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

4、重癥醫(yī)學科：

（（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）檢查資料：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設備維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。

（4）現(xiàn)場查看：ICU的設置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：ICU人員配備、床位設置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫(yī)院感染預防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核

心制度及相關知識掌握情況。

（6）查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之十二：

VAP等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

5、導管室管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：導管室的布局設置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設施配備等，一次性導管及無菌物品管理、手術器械清洗滅菌質(zhì)量。（3）現(xiàn)場詢問：同手術室。（4）抽查病歷：同手術室。

6、血液凈化管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報

告單。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程等。（4）現(xiàn)場檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導管相關感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查經(jīng)血傳播疾病標志物定期檢測報告單等。

7、腔鏡中心

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。

（3）檢查制度：內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。

（4）現(xiàn)場檢查：科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應、清洗消毒滅菌等必備設備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護用品配備及使用、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。

8、新生兒科

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場檢查：新生兒科設置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（3）現(xiàn)場詢問：新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。

9、感染病科管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點環(huán)節(jié)、重

點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應急預案、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關知識。

10、口腔科

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：科室設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。

11、產(chǎn)房

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌

握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。

12、微生物實驗室

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）檢查資料：實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進行培訓資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布資料。

（3）現(xiàn)場查看：工作區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標識明確，實驗室設置門禁開關，有生物危險標志，手衛(wèi)生設施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否能夠及時將多重耐藥菌陽性結果報告臨床科室。醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（4）現(xiàn)場詢問：實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。

13、醫(yī)院感染管理科：

（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法、崗位職責、本院重點環(huán)節(jié)與高

危因素，醫(yī)院感染暴發(fā)及處置相關規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（2）檢查資料：

① 醫(yī)院感染管理委員會文件及會議記錄，三級監(jiān)控網(wǎng)絡人員名單，各部門工作崗位和各級各類人員職責，專職人員崗位培訓證書、科長技術職稱證書，醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計劃。

② 對臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導的計劃安排表，醫(yī)院感染監(jiān)測目錄、計劃和清單，前瞻性、目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查等總結、分析反饋，對醫(yī)院感染病例核實指導記錄，追溯匯總數(shù)據(jù)準確性。

③ 有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識的培訓記錄等。

④ 對重點部門等督查記錄，對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料，不合格原因分析、存在問題、改進措施和效果評價。

⑤ 對多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預及控制效果評價，定期發(fā)布的細菌耐藥性監(jiān)測信息和趨勢，多部門共同參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。

⑥ 本院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單、管理與監(jiān)測計劃、相關風險評估記錄、風險管理計劃的實施進展，監(jiān)測督查記錄、反饋、結果與分析，難點控制、改進措施與效果評價。SSI手術風險分類、年手術量、切口感染率監(jiān)測數(shù)據(jù)、結果與分析。

⑦ 手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對手衛(wèi)生知識知曉率的培訓、督查、監(jiān)測、分析、總結、反饋、干預及效果評價。

⑧ 醫(yī)院感染暴發(fā)相關監(jiān)測、調(diào)查、分析及總結報告、演練腳本

等演練相關資料，⑨ 定期對監(jiān)測信息分析、反饋、公布，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢預警和改進工作建議。上報質(zhì)控中心的監(jiān)測資料是否及時。

⑩ 一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設備經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核資料。

（3）檢查制度：醫(yī)院感染管理核心制度，細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，圍術期抗菌藥物預防使用管理、ＳＯＰ、對臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查制度，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，全院和重點部門的消毒與隔離工作制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告及處理制度等。（4）現(xiàn)場查看：

按照衛(wèi)生行政部門要求的上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析工作平臺；監(jiān)測設施配備是否符合要求，監(jiān)測資料是否由計算機進行統(tǒng)計分析等。

14、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、人事科、科教科

（1）現(xiàn)場抽考：分管院領導、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務后勤等相關職能部門負責人控制醫(yī)院感染工作職責，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等。（2）檢查資料：

① 查醫(yī)務科門：抗菌藥物合理使用管理組織與制度、各部門責任及分工、相關知識培訓和考核記錄、對全院考核情況及公布方式、對全

院督查、存在問題、改進措施；細菌耐藥預警機制、反饋及干預措施；質(zhì)量督查標準及季度檢查資料，對存在的問題整改措施及落實效果評價；對臨床科室手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查記錄和總結、反饋、改進資料。

② 查護理部：質(zhì)量督查標準及季度檢查資料，對存在的問題整改措施及落實效果評價；對臨床科室手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查記錄和總結、反饋、改進資料；對臨床科室消毒隔離督導、檢查記錄和總結、反饋、改進資料；對手術室、CSSD、新生兒室等重點科室監(jiān)管、評價、問題、缺陷與改進建議。對消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測、監(jiān)管資料。

③ 查物資供應部門：對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況；一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設備經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核記錄；對感染管理科質(zhì)量驗證、監(jiān)督檢查問題的整改資料。

④ 查基建科：醫(yī)院改建、擴建與新建項目施工前醫(yī)院感染管理委員會議審核資料。

⑤ 查人事科：專兼職人員配備及負責人任命文件，獨立設置一級科室文件，專兼職人員數(shù)量、專業(yè)配備等是否符合規(guī)范要求。

⑤ 查藥劑科：抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應用和圍術期預防應用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進資料；抗菌藥物圍術期預防應用制度與實施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計分析；和制

訂各類手術具體的預防選藥種類，圍術期抗菌藥物預防應用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物的管理措施。

（3）現(xiàn)場詢問：各部門負責人對醫(yī)院感染相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三：

醫(yī)院感染相關醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關的賠付病例→詢問管理程序和相關知識→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。查閱近1年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務科賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責任事件。

第三篇：臨床組·三級醫(yī)院評審檢查手冊

三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術室、麻醉科、重癥醫(yī)學科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務科、質(zhì)控科。

（三）五人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫(yī)；

乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學科、急診科；

丁：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務科、質(zhì)控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統(tǒng)計指標（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務管理為管理組）： 第一節(jié)、預約診療服務3項 第二節(jié)、門診流程管理6項 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節(jié)、住院、轉診、轉科服務流程管理5項 第六節(jié)、患者的合法權益5項、其中核心項目1 第七節(jié)、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項

（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護理組）：

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節(jié)、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤3項、其中核心項目1

第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1

第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項、其中核心項目1

第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項 2

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進13項

第三節(jié)、醫(yī)療技術管理9項、其中核心項目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進7項

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進26項 第六節(jié)、手術治療管理與持續(xù)改進15項、其中核心項目2

第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進19項、其中核心項目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進16項、其中核心項目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進8項、其中核心項目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進9項 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進5項

第十二節(jié)、康復治療管理與持續(xù)改進10項 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進5項 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進12項

第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進19項

第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項

第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）14項

第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進16項、2

其中核心項目共281個項目，其中核心條款21項。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學查房過程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。

（3）檢查科室相關管理制度與診療常規(guī)、技術規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預案）。（4）現(xiàn)場查看：急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關法律法規(guī)和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。（6）查閱運行病歷5份，了解相關規(guī)范的落實情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫(yī)師對術中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→差職能部門是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關醫(yī)護人員對臨床路徑管理知 5

識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查職能部門相關規(guī)定→查培訓資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。

（二）門診：（1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預案、醫(yī)護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預約診療：不同類型病人預約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。（11）無假日門診和夜間門診 追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環(huán)境與 6

健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗（時間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科：

（1）現(xiàn)場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉運、多學科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內(nèi)外婦兒）、相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫(yī)護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。

（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓記錄、專業(yè)人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。

（4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設置病房、應調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫(yī)護人員相關制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學科合成機制。

（四）重癥醫(yī)學科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責、技術規(guī)范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。

（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護人員使用急救設備情況。

（4）檢查病歷：了解多學科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉入標準→轉運交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學科會診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權益知識的詢問→心肺復蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設置、流程、放射防護、設備配置、材料管理、急救設備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規(guī)范和 操作技術規(guī)范的熟悉程度、心肺復蘇等急救技術的掌握情況。相關臨 8 床科室設置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責、專科技術操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權、培訓相關記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應癥和禁忌證→術前討論和術前小結→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術記錄→病例隨訪資料→相關信息儲存與上報情況→職能部門監(jiān)管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設備配備、急救設備的配備和水處理設施等是否符合要求等。

（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質(zhì)量控制、專科操作技術規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況、崗位職責履職情況等。

（3）文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術規(guī)范、血液透析的相關記錄、不良事件上報登記本、業(yè)務學習與培訓記錄本、質(zhì)控小組活動記錄本、設備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關健康教育知識的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應癥掌握情況及相應記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現(xiàn)場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復印室等；（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等系列制度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標準進行評分，統(tǒng)計甲級病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調(diào)一病例→病案室微機查詢系統(tǒng)查詢相關信息→調(diào)閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→ 詢問培訓情況→查看培訓記錄。

（八）醫(yī)務科和質(zhì)控科（1）文字材料： ①相關制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案醫(yī)師定期考核制度等。

②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。

⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。

⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。

⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規(guī)、急救醫(yī)學技術等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。11

⒂院領導定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫(yī)務科和質(zhì)控科工作計劃和總結。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆專科技術分類管理資料。⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術考核與授權資料。

（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調(diào)閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護人員掌握情況→抽調(diào)相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫(yī)務人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡直報情況。

（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關知識。

（4）文字資料：當?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡直報情況→詢問醫(yī)護人員相關知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。

（十）手術治療管理與持續(xù)改進（1）醫(yī)務處查材料： ①手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權管理制度與程序；②手術醫(yī)師、麻醉師能力評價與再授權制度與程序；③手術患者病情評估制度，術前討論制度、手術分級管理制度以及培訓材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關培訓材料；⑤重大手術（包括急診）報告審批管理制度與流程及培訓資料；⑥急診手術管理制度與流程、急診手術綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機制及培訓材料；⑦手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規(guī)范及培訓材料；⑧手術標本病理學檢查規(guī)定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術期患者管理制度（包括手術前、中、后治療檢查等）；⑩手術科室質(zhì)量與安全指標及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；11非計劃再手術管理制度與流程（包括作為對手術科室的質(zhì)量評價指標、對手術醫(yī)師資格評價再授權依據(jù)）及培訓材料；12手術科室質(zhì)控制度、職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范及培訓材料；13上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價及整改措施等材料。（2）科室現(xiàn)場檢查：手術分析授權管理與再授權管理落實到每一位醫(yī)師材料。科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術質(zhì)量評價（把手術并發(fā)癥作重要的評價內(nèi)容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施。科室手術質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5個方面內(nèi)容），有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析—→手術治療能力與質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達標：

①醫(yī)院對每個手術醫(yī)師資格分級授權制度與程序（手術權限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度程序；②重大手術報告審批管理制度與流程、急診手術管理制度與流程 ③手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規(guī)范；④手術記錄和術后首程完成時間；⑤手術后標本病理學檢查的規(guī)定與流程；⑥術后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調(diào)取四個科室病歷各5份，4級手術2例（其中1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術1例、急診手術1例，非計劃再手術1例—→主刀醫(yī)師的授權資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術前討論、手術小組醫(yī)師資質(zhì)、手術治療計劃（方案）及實施記錄—→知情同意（手術指征及風險、高值耗材使用、術中快速病理、輸血等）14 —→預防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術制度落實情況—→手術記錄及術后管理記錄及時性—→術后醫(yī)囑（術者）、術后監(jiān)護記錄—→術后病情再評估及術后的后續(xù)治療計劃安排及指導—→術后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關節(jié)”、“脊柱手術”的風險評估有無預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。

（十一）康復科管理

（1）現(xiàn)場檢查： 各項規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南和規(guī)范，住院患者康復治療的相關規(guī)定及會診制度（會診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計劃）。

康復醫(yī)師、治療師、護理人員資質(zhì)及專業(yè)知識、技能培訓考核材料。康復醫(yī)學醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標準和康復意外緊急處置預案與流程以及上述培訓與考核材料。康復治療訓練記錄規(guī)范，診斷標準與流程和綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。康復患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序（四個方面）。康復醫(yī)學診療活動評價指標和患者康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見評價規(guī)定。康復住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預防并發(fā)癥、二次殘疾的措施。康復醫(yī)學科質(zhì)量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責。康復醫(yī)學科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復醫(yī)學科診療活動評價指標。康復醫(yī)學科質(zhì)量與安全培訓計劃及培訓材料。

（2）以下知曉度100%達標。

康復治療計劃（方案）制定與實施的規(guī)范與程序，康復治療訓練

人員理論與技能現(xiàn)場考核。康復醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標準、康復意外緊急處置預案和流程。康復治療訓練記錄規(guī)范、診斷標準與流程 15

和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）。康復醫(yī)學科質(zhì)量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規(guī)定技術操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復介入服務—→康復醫(yī)師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標準與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規(guī)范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報名）—→有無獨立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設置）。醫(yī)師、護士資格，科主任、護士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責，診療規(guī)范及培訓、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應監(jiān)測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進。

（2）抽查不同級別醫(yī)生護士查以下知曉率達100%。16 中醫(yī)科工作制度、崗位職責及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責。質(zhì)控小組人員的崗位職責及質(zhì)控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫(yī)三級查房制度落實，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內(nèi)容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內(nèi)容查）。科室質(zhì)量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預防、控制作為評價質(zhì)量與安全的重點內(nèi)容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發(fā)癥例數(shù)，各類術后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，麻醉質(zhì)量報告。現(xiàn)場檢查之二：麻醉后復蘇室—→手術治與復蘇室床位≤3:1，醫(yī)護人員滿足需要。復蘇室設備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護 17

記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評價標準，完整的監(jiān)護記錄及進、出準確時間。現(xiàn)場檢查之三：術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護資質(zhì)和定期培訓、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。現(xiàn)場檢查之四：手術中用血制度與流程，手術中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術中用血的溝通流程。手術前用血評估與用血后療效評估。

（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達標。①麻醉分級授權管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權落實情況；②抽2名麻醉師心肺復蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責；④對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量與安全培訓內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：接著手術科室5個病例或現(xiàn)場抽2例4級手術病例—→查對麻醉師授權資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前麻醉準備的重點工作、針對診斷擬施手術的麻醉選擇和麻醉風險評估及利弊評價）—→重大手術的麻醉術前討論—→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結分析資料）。—→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術后鎮(zhèn)痛及風險等）、簽署知情同意書—→執(zhí)行手術安全核查—→完整規(guī)范填寫 18

麻醉單，充分體現(xiàn)過程—→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預案—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓有相應執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。

（2）疼痛科設置完整，有工作制度、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估標準。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風險與處置預案（包括常見并發(fā)癥、藥物不良反應的預防，高風險操作及各類風險的處置預案）以及醫(yī)護培訓教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。

（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設置：衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配制許可證》，放射部門在相關放射設備和放射場所設置以明顯警示標識。基本設備：在線加速器或鈷-60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統(tǒng)及驗證設備。所有設備證件齊全，符合國家準入標準。基本技術：三維造形放療或高強放射達50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術前或術后放療。基本技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關人員基本技術培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。

（2）各項制度：各級各類人員崗位職責與技術能力標準。放射治療醫(yī)師資格及分級授權管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術能力評價與再授權制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應的培訓計劃和培訓資料。放射治療效果評價的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動設置及定期對相關人員培訓資料。患者與工作人員放射防護制度，相關人員有放射防護培訓證書。放射治療意外應急預案，預防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓資料。醫(yī)院對放射人員心肺復蘇技能培訓的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規(guī)定和記錄資料。

（3）現(xiàn)場考核： 相關人員掌握相應放射基本技術。相關人員對本崗位職責和履行知曉100%。對治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項醫(yī)療管理制度，操作規(guī)范知曉100%。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器 20

操作指南規(guī)范等知識100%。放射治療意外應急預案及預防意外的措施等知曉度100%。心肺復蘇功能掌握100%。（4）調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術項目規(guī)定—→治療及操作人員資質(zhì)符合授權資質(zhì)—→知情同意制度落實到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整—→如有調(diào)整治療計劃符合規(guī)定和程序—→不良反應監(jiān)測記錄、處置—→療效評價。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設置： 具備省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)用氧艙設置批準書》、《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備宗表》，在有效期內(nèi)。醫(yī)用氧艙設置在耐火一、二級建筑內(nèi)、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實行單通道設計，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護辦公室、消毒間，無自行改變原設計情況①艙體結構、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設計的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩（建筑與原設計文檔保存完整）。（2）制度：根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術規(guī)定》、《運用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》制定的醫(yī)院相關醫(yī)療護理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工作人員培訓材料。醫(yī)用氧艙各級各類人員的崗位職責，進艙工作人員安全教育制度（2個方面）。控制氧流度制度與流程（2個方面），高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理護理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護陪艙實施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預防各種氣源操作的措施及應急預案。醫(yī)用氧艙定期檢驗的規(guī)定（一年和三年期）。

醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關人員的職責、協(xié)調(diào)機制。（3）人員資質(zhì)和配置： 21

醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機構的培訓和考核證書及專業(yè)資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護士和技術人員。均有上崗證、人員結構滿足診療工作需要。氧艙維護、維修技術人員持有國家特殊設備局認證的有效期內(nèi)的上崗證。（4）以下知曉度達100% 各級各類人員的崗位職責，醫(yī)療護理常規(guī)，氧艙安全管理制度，安全操作規(guī)程，進艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質(zhì)量與安全管理小組組成以及活動記錄，質(zhì)量與安全管理制度，崗位職責，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標及全程監(jiān)控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。質(zhì)量與安全管理培訓計劃及培訓材料（包括質(zhì)量改進和患者安全知識培訓）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進。22

第四篇：××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊 依據(jù)××省三級醫(yī)院評審標準（2012年版），結合我省綜合醫(yī)院實際，為有效組織、統(tǒng)一安排好現(xiàn)場評審，特制定管理組檢查手冊。

一、管理組評審范圍

第一章 堅持醫(yī)院公益性

（一）醫(yī)院設置、功能和任務符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（4項）。

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構科學規(guī)范（6項）。

（三）承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務（7項）。

（四）應急管理（5項）。

（五）臨床醫(yī)學教育（5項）。

（六）科研及其成果推廣（4項）。第二章 醫(yī)院服務

（五）基本醫(yī)療保障服務管理（3項）。

（八）就診環(huán)境管理（6項）。第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)（5項）。

（二）明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（5項）。

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（3項）。

（四）人力資源管理（5項）。

（五）信息與圖書管理（6項）。

（六）財務與價格管理（8項）。

（七）醫(yī)德醫(yī)風管理（4項）。

（八）后勤保障管理（10項）。

（九）醫(yī)學裝備管理（8項）。

（十）院務公開管理（3項）。

（十一）醫(yī)院社會評價（3項）。

二、檢查人員及分工安排

1、管理組檢查評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個小組，每人負責一組內(nèi)容的檢查評審。

2、具體分工檢查安排：

A組：院務系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務、護理、科教等部門；

B組：黨務系統(tǒng)：主要為黨辦、人事、紀委、監(jiān)察、工會、共青團等部門；

C組：財務價格系統(tǒng)：主要為財務、經(jīng)濟管理、審計、醫(yī)保等部門； D組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學、醫(yī)學工程、設備管理、信息、圖書等部門；

E組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。

三、檢查時間安排

1、整個檢查評審時間為三天，其中評審團和各檢查組匯總小結半天，以小組為單位檢查兩天半；

2、第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報（1小時），然后管理組按ABCDE組對接，分別開展檢查；

3、管理組涉及對院領導和職能部門負責人進行法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風等的測試，采用集中測試（1小時），時間安排在第一天下午4：30分——5：30分，參加人員十人（包括院級領導2——3人），由B組負責組織進行；測試內(nèi)容范圍（《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》、《侵權責任法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》、《獻血法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理條例》、《中國共產(chǎn)黨黨員領導干部廉潔從政若干準則》、《安徽省預防職務犯罪工作條例》、《關于頒發(fā)全省衛(wèi)生系統(tǒng)“十條禁令”的通告》、《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法（衛(wèi)醫(yī)字1988-40號）》。

4、評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。

5、第三天下午2:00~3:30進行管理組小結，3:30分后檢查團集中，各大組匯報。

三、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點（有沒有、做沒做、怎么樣）

1．1：A組負責檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構科學規(guī)范；

（三）承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務。

（四）應急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)；

（二）明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制；

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃；

（十）院務公開管理。

1．2、評審方法及要求：

（1）聽取院辦、醫(yī)務、科教、護理等相關部門負責人匯報，進行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院行政管理制度、院會議制度、院領導班子分工制度、相關“三重一大”管理、決策制度、院中長期發(fā)展規(guī)劃、院務公開制度、醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會議記錄。

（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓基地相關審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關工作，貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定；查閱對口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關制度、組織、預案、計劃、實施情況等資料。

（4）實地查看臨床住院醫(yī)師培訓基地建設是否符合規(guī)定，現(xiàn)場察看傳染病網(wǎng)絡直報情況、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實情況；

核驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)準入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、校驗、醫(yī)療廣告等情況。

（6）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。

2．1、B組負責檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（一）醫(yī)院設置、功能和任務符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求；

第六章 醫(yī)院管理：

（四）人力資源管理；

（七）醫(yī)德醫(yī)風管理；

（十一）醫(yī)院社會評價。

2．2、評審方法及要求：

（1）聽取黨辦、紀委、人事、工會、共青團等部門負責人匯報、詢問相關管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學習制度、醫(yī)德行風制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度，部門職責等掌握情況。

（2）隨機抽查、詢問管理干部和員工對相關重要管理制度、職責、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風等相關知識的掌握，并做好記錄。

（3）查閱黨委、紀委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫(yī)院開展公益活動和獲獎情況；

（4）查閱床位與人員設置標準，學科設置以及重點專科情況，隨機抽查衛(wèi)生專業(yè)技術人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權制度與程序執(zhí)行等情況。

（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解醫(yī)德行風情況；通過電話對5名已出院病人進行調(diào)查了解。（6）查看數(shù)據(jù)庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統(tǒng)計資料；（7）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。

3．1、C組負責檢查：

第二章 醫(yī)院服務：

（五）基本醫(yī)療保障服務管理； 第六章 醫(yī)院管理：

（六）財務與價格管理。3．

2、：評審方法及要求：

（1）聽取財務負責人30分鐘以內(nèi)的簡短介紹情況。

（2）查看醫(yī)院各項財務管理制度，調(diào)閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預算管理、績效獎金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財務分析報告。院務公開制度、程序、實施方案和開展情況；現(xiàn)場查看支持信息公開的方式、技術能力情況。

（3）查閱近三年醫(yī)院5項大額資金支出集體研究決策等會議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。

（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進行現(xiàn)場演示，查看醫(yī)療服務價格公示、收費復查、價格投訴處理等情況。

（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務人員和患者對院務和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。4．

1、D組負責檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（五）臨床醫(yī)學教育；

（六）科研及其成果推廣

第六章 醫(yī)院管理：

（五）信息與圖書管理；

（九）醫(yī)學裝備管理。

4．2、評審方法及要求：

（1）查看承擔醫(yī)學院校教學的相關批文、制度、組織、教學計劃、教學現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務的相關文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。

（2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項制度、經(jīng)費投入、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務配套情況；調(diào)閱5份病例實地查看GCP相關工作開展落實情況；查醫(yī)院科研成果轉化的實際案例資料。

（3）聽取醫(yī)學工程、設備管理、信息、圖書等部門負責人

匯報，詢問相關管理人員對設備管理、維護、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責等掌握情況。

（4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對相關法律法規(guī)、操作流程、崗位職責的掌握情況，并做好記錄。

（5）查閱醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。

（6）現(xiàn)場查看30萬、100萬、300萬以上醫(yī)療設備各兩臺的完整資料及記錄。

（7）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況；（8）隨機抽查2—3各科室急救、生命支持系統(tǒng)設備配備情況，現(xiàn)場演練應急狀況下設備的調(diào)配預案。

（9）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。

5．1、E組負責檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（四）應急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 醫(yī)院服務：

（八）就診環(huán)境管理；

第六章 醫(yī)院管理：

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃——6.3.3.1（醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃經(jīng)相關部門批準）和6.3.3.2（醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、評審方法及要求：

（1）聽取總務、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負責人的

匯報，個別交流、詢問各類管理及醫(yī)護人員對總務、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應急預案知曉掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院應急工作組織、職責、流程，各種應急預案及開展有針對性的培訓、演練；抽查5名相關人員了解對制度、職責、預案、流程等掌握情況；實地手術室、ICU等重點區(qū)域雙回路供電，應急物資、設備的儲備、管理情況。

（3）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務情況，標示系統(tǒng)、掛牌服務、隱私保護、流程設置等符合情況。

（4）查閱安全管理組織、應急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。

（5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓資料、上崗證，特種設備定期維護保養(yǎng)記錄，安全合格證件，檢測報告，（6）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設備、設施狀況，各崗位的工作流程。

（7）查閱醫(yī)院的重大自然災害，火災、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應急預案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預案制定的是否科學、合理、有針對性和可操作性。

（8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進措施、整改落實情況。

四、相關說明

1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當月向前一年時間內(nèi)的資料為主，重點查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進行，是否從現(xiàn)在做起了。

2、各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評審標準以章節(jié)內(nèi)容為單元進行分配，無法實現(xiàn)按職能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個小組分別要去同一個職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復檢查。

3、涉及評審方法中要求“隨機抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對象、應答情況的判斷等，并做好詳細記錄。

第五篇：安徽省三級醫(yī)院評審護理組檢查手冊

安徽省三級醫(yī)院評審護理組檢查手冊

一、護理組檢查人員及分工安排

1、護理組共二人檢查，檢查時間為二天半。

2、檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術室、重癥醫(yī)學科、消毒供應中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護室、護理部、院辦、人事處、計財處、后勤物資供應

3、二人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科或兒科、、重癥醫(yī)學科、小兒重癥監(jiān)護室;乙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術室、麻醉復蘇室；消毒供應中心； 根據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護理部、計財處、后勤部門，可以三基及法律法規(guī)考試。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙檢查內(nèi)外各一個科；

2、第一天下午和第二天上午：二個人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查；

3、第二天下午：核對必備技術指標達標情況和相關統(tǒng)計指標；

4、第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；

4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內(nèi)容

第四章

第九節(jié)、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進危重癥患者及管理 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 第一節(jié)、確立護理管理組織體系10項 第二節(jié)、護理人力資源管理13項

第三節(jié)、臨床護理質(zhì)量管理與改進13，核心項目3項 第四節(jié)、護理安全管理10項

第五節(jié)、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測12項