第一篇：二甲評審督導檢查內容

督導檢查內容

一、將對口支援基層醫療機構（以下簡稱基層醫院）工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.職能部門加強對口支援工作監督管理。

二、按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。

1.主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服務需要。

三、根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

1.職能部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析（有記錄文件）。

四、遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。

1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。

五、醫院有停電事件的應急對策。

1.有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。

六、制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。1.有主管職能部門監管記錄。

七、有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。1.職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。

八、有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

1.有職能部門負責統一預約管理和協調工作。

九、有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

1.職能部門對晚間門診和節假日門診的執行情況，進行定期分析評價，有持續改進措施成效評價的記錄。

十、建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。

1.有主管職能部門負責日常應急管理工作。2.主管職能部門負責日常應急管理工作。

十一、急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。

1.主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。

十二、急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。

1.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。

十三、急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.職能部門對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

十四、醫院管理部門對急診實施管理與協調。1.職能部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

十五、加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

1.職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。

十六、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。

1.職能部門對執行急診留觀制度中存在問題，提出的改進措施。原則應無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。

十七、實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。

1.主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

十八、對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）1.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

十九、有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。1.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

二十、儀器設備及藥品配臵符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。

1.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

二

十一、醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。

1.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

二

十二、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

二十三、有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十四、為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十五、在國家基本醫療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

1.在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。二

十六、加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知

識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十七、有基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十八、公開醫療價格收費標準和公示基本醫療保障支付項目。1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十九、保障各類參加基本醫療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十、患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十一、向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應有記錄。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十二、保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。1.有主管職能部門監督檢查。

三

十三、醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

1.有主管職能部門監督檢查醫務人員遵循的情況。

三

十四、貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。三

十五、妥善處理醫療糾紛。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十六、為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十七、有保護患者的隱私設施和管理措施。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十八、在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十九、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十、使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十一、按規定開具完整的醫囑或處方。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十二、有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十三、有危急值報告制度與處臵流程。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十四、有手術患者術前準備的相關管理制度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十五、有手術部位識別標示相關制度與流程。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十六、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十七、按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

1.職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十八、醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）

1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十九、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

五

十、對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。五

十一、處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。五

十二、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

五

十三、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。五

十四、落實預防壓瘡的護理措施。

1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。

五

十五、針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。1.職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。五

十六、主動邀請患者參與醫療安全活動。

1.職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。

五

十七、醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

1.有專門的質量管理部門，配臵充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審

核、評價、監督職能。

2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。3.有多部門質量管理協調機制。

五

十八、有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。1.有主管職能部門監管。2.職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

五

十九、落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）

1.職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

六

十、醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

1.職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動。

六

十一、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。1.職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。

六

十二、依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。1.職能部門履行監管職責。

六

十三、醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。（可選，經省衛生廳批準特許開展“第三類醫療技術臨床應用資格”的醫院，則本項為“必選”）

1.職能部門和倫理委員會對醫療技術實施，履行全程監管。六

十四、建立醫療技術管理制度，實行醫療技術分級分類管理。1.職能部門有監管，根據監管結果的評價，對醫療技術分級、準入、中止有動態管理，保障醫療安全。

六

十五、有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。

1.職能部門履行監管職責。

六

十六、有新技術準入與風險管理。1.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料。

2.職能部門有監管，根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。

六

十七、對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）

1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。六

十八、建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。

1.職能部門及臨床科室、醫技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。

六

十九、由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。1.職能部門對上述工作履行監管職責。

七

十、按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。1.職能部門履行監督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。七

十一、規范使用與管理腸道外營養療法。（可選）1.有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。

七

十二、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范。1.有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。

七

十三、有院內會診管理制度與流程；有醫師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2.3.4.3標準條款的要求相同）1.主管職能部門履行監管職責。

七

十四、出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。

1.職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。七

十五、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全理。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

七

十六、根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。

1.職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。七

十七、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。

1.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。

七

十八、新生兒室感染管理符合規范。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

七

十九、執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”。

1.有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。

八

十、有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。

1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。

八

十一、有患者病情評估與術前討論制度。1.職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。八

十二、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

八

十三、在患者手術前履行知情同意。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。八

十四、有重大手術報告審批制度。

1.職能部門履行監管職責，必要時參加術前討論。

八

十五、有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

1.職能職能部門部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。八

十六、按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

八

十七、按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

八

十八、手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。八

十九、制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。九

十、手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

九

十一、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

九

十二、有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

1.職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。九

十三、實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。

1.職能部門對授權情況實施動態管理。有監督檢查、反饋、處理。九

十四、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

1.職能部門履行監管職責，有監管檢查、反饋、改進措施。九

十五、由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。

1.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查、分析、反饋，有改進措施。

九

十六、執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

1.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。九

十七、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。

1.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發癥專題討論，定期自查、分析、整改。

九

十八、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。1.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

九

十九、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。

1.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

一百、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。

一百零

一、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。

一百零

二、有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

1.職能部門履行監管職責。

一百零

三、實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫師及以上人員主持與負責。

1.職能部門對多學科協作與支持有監管，有分析和持續改進措施。一百零

四、有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（★）

1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。一百零

五、由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管理。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

一百零

六、重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

一百零

七、健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

1.有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。

一百零

八、為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

1.有職能部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。

一百零

九、落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。

1.職能部門履行監管職責。

一百一

十、按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。1.職能部門履行監管，對落實情況進行監督檢查。

一百一

十一、有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。

1.職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改。

一百一

十二、有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診

療規范。

1.職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。

一百一

十三、根據醫院規模和臨床需要，設臵規范的中藥房與中藥煎藥室。

1.職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。2.職能部門依據合同對外包服務實行監管。

一百一

十四、按照《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》要求設臵康復醫學科，有康復診療指南/規范，康復醫師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。一百一

十五、住院患者康復治療。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。一百一

十六、康復治療訓練人員具備相應的資質。1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。

一百一

十七、制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處臵預案。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。一百一

十八、對康復治療訓練過程有記載。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。

一百一

十九、患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。

一百

二十、落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規程，保障藥品調劑的準確性。

1.職能部門對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續改進調劑工作。一百二

十一、醫師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執行。1.職能部門定期對處方書寫、調劑、發藥的服務質量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄。

一百二

十二、檢驗項目、設備、試劑管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。

1.職能部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監督檢查，對存在問題及時改進。

一百二

十三、有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

1.職能部門履行監管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。一百二

十四、醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。1.職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。

一百二

十五、依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。

1.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

一百二

十六、醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集

血標本等制度與流程，并遵循。

1.職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。一百二

十七、嚴格掌握輸血適應證，用血合理。

1.職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。

一百二

十八、開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

1.職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。

一百二

十九、有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十、有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十一、有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十二、對血庫領出血液進行檢查核對。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十三、有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十四、有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 一百三

十五、有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十六、根據醫院的功能任務設臵特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。

1.有職能部門監管。

一百三

十七、特殊檢查室衛生技術人員應依法獲得資質，負責日常管理及醫療業務工作。1.有主管的職能部門監管。

2.職能部門按照規定和制度實行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

一百三

十八、由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查

結果。

1.職能部門按照規定和制度實行督查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

一百三

十九、開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制要求外，還應有書面質量控制流程。（可選）

1.職能部門有監管，對問題與缺陷進行追蹤，持續改進有成效，有記錄。

一百四

十、開展體內檢測的實驗室須使用合適的質量控制方法和檢查設備性能。（可選）

1.職能部門有監管，對問題與缺陷進行追蹤，持續改進有成效，有記錄。

一百四

十一、特殊檢查室設計及空間區域劃分應符合特殊檢查需求，保證檢查質量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫務人員及其他人員接觸有害物質。1.有主管的職能部門監管。

2.職能部門及醫院感染管理部門要注重對規章制度和工作流程落實情況的監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

一百四

十二、開展診斷核醫學活動應符合GBZ120-2006《臨床核醫學放射衛生防護標準》中的要求。（可選）1.有主管的職能部門監管。

2.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有整改措施。3.職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄 一百四

十三、有明確的事故應急預案。（可選）1.有職能部門監管。

2.職能部門履行監管的責任，對存在問題與缺陷提出整改措施。3.職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。一百四

十四、臨床核醫學診斷時的防護符合要求。（可選）1.有職能部門監管。

2.職能部門對監管中發現的問題與缺陷及時反饋,提出整措施。一百四

十五、有科室質量與安全管理小組并履行職責，有質量與安全管理培訓計劃并實施。

1.有職能部門定期檢查、總結反饋。

一百四

十六、制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。

1.職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評價。

一百四

十七、按規定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規范》要求病歷記錄。

1.職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續改進病歷質量。

一百四

十八、為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。

1.職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價。

一百四

十九、為每一位住院患者建立并保存病案。1.職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對整改措施落實情況進行監督，病案保存規范，調取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高。

一百五

十、住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。

1.職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監管與持續改進有成效。

一百五

十一、醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。1.職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。

一百五

十二、有病歷質量控制與評價組織。

1.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。一百五

十三、有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。

1.職能部門履行監管職責，對臨床科室與醫師、對住院處等相關部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。

一百五

十四、有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。

1.職能部門對病案服務有監管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。

一百五

十五、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。

1.有職能部門監管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續改進措施有效。

一百五

十六、在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

1.職能部門對診療活動進行全程管理，發現問題，及時整改。一百五

十七、由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）

1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。

一百五

十八、按照衛生行政部門規定按時完成醫療機構校驗，發布的醫療信息真實可靠。

1.有職能部門負責對發布醫療信息、醫療廣告進行監督管理。2.職能部門關于醫療廣告審核、發布醫療信息審核資料完整，未發現虛假醫療信息和醫療廣告。

一百五

十九、制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性。

1.職能部門及科室對規章制度和崗位職責、診療規范加強監管，對存在問題及時反饋，有改進措施。

一百六

十、加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制。

1.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%。一百六

十一、有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。1.主管職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，有監管記錄。一百六

十二、衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）

1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。

2.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。一百六

十三、外來短期工作人員的技術資質管理。

1.職能部門對管轄范圍內的外來短期工作人員進行監管，有詳細的監管記錄，有工作質量追蹤與成效評價。

一百六

十四、貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。1.有職能部門負責職業安全管理。2.主管的職能部門有監管記錄、職業損害根因分析、職業安全評價，制定改進措施并得到落實。

一百六

十五、公立醫院應按照相關規定建立詳細的藥品及高值耗材采購制度和流程，有嚴格管理和審批程序。

1.職能部門對對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購有嚴格管理和審批程序。

一百六

十六、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系，有明確的職能部門負責醫德醫風管理與考核。

1.有職能部門與其他職能部門的協調機制。

一百六

十七、有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。1.有職能部門負責監管。

一百六

十八、建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。

1.職能部門對制度與崗位職責落實情況有監管評價和記錄。一百六

十九、醫療廢物處臵和污水處理符合規定。（★）1.職能部門依據相關標準和規范進行監管。一百七

十、加強特種設備管理。

1.主管職能部門有完整的特種設備清單和檔案資料，有監管記錄。一百七

十一、加強危險品管理。

1.職能部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。一百七

十二、建立醫學裝備管理部門。

1.職能管理部門和相關人員了解相關法律法規和部門規章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責。

一百七

十三、加強醫學裝備安全有效管理，對醫療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程。建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度。

1.職能部門建立對醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據風險程度，發布風險預警，暫停或終止高風險器械的使用。

一百七

十四、建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供咨詢服務與技術指導。

1.職能部門根據監管和考核情況對全院設備操作和維護情況的分析報告，規范使用，減少誤操作，提高設備的使用周期。

一百七

十五、用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）

1.職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

一百七

十六、加強醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。

1.職能部門職責明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監督檢查。

一百七

十七、醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。1.職能部門對所收集的意見和建議進行分析和反饋，有持續改進措施并得到落實。

一百七

十八、根據患者的服務流程，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

1.有指定的職能部門負責本項工作，職責明確。

第二篇：二甲評審期間科室準備內容

二甲評審期間科室準備內容

一、病區環境及護士禮儀：

1、每個科室在檢查期間全部用醫院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準待會病房。保持每個病床單元的整潔清潔，床單被褥的折疊要按標準要求執行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內、外無污跡，保持清潔、整齊，無雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無誤；病人臥位舒適，無任何并發癥，每床只留一個陪員；病房內地面清潔干凈，無垃圾堆放，窗臺清潔干凈，無雜物堆放，窗簾清潔無污跡。

2、病區走廊清潔無垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時清潔；廁所、水房保持清潔無尿騷等臭味，無雜物擺放，便池內無糞便堆積；病區內所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無塵土；檢查期間清潔工不得離開病區，隨時清掃病房、走廊、廁所。

二、治療室、換藥室、房產要求：

1、治療室無菌區、清潔區、半污染區、污染區標志醒目；醫療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護理部以前下發的文件執行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無污垢、無銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標準要求。其他日常用品（體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護理部以前的要求執行；所有浸泡桶內消毒液農濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現用現配，不得提前配置，配置藥物時一定要按正規操作 配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標準要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過24小時；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方絕對不能放置剪開或剪開的棉簽袋，取用棉簽時一定要按正規操作程序執行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項操作用物提前準備好放置在治療室相應柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對不能放置其他無用之物；搶救藥品數量、質量、批號、生產日期符合標準要求，盒內外包裝一致，如有批號不一致的要特意注明，絕對不能有過期、變質藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無塵土，藥品擺放有序。全科護理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護理人員能熟練操作使用。

2、住院病人一覽表中等級護理標志醒目。所有護理人員對本病區病人總數、危重病人數、一級護理病人數、二級護理病人數都要了如指掌，對每個病人要七知道（七知道：床號姓名、診斷、病情、治療原則、護理問題護理措施、飲食、心理狀態），尤其護士長、責任護士長更要熟練掌握每個病人的七知道；檢查期間責任護士負責所保管住院病人的健康教育（教育內容：疾病相關知識、飲食、活動、常見并發癥的預防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過復述和演示基本能掌握以上內容）、常規護理和生活護理（保持病人的六潔三短四無）：六潔指：頭發、口腔、手、足、會陰、皮膚清潔。三短指：頭發、指甲、胡須短，四無指：無壓瘡、無燙傷、無墜床、無跌腳);未值班護士檢查期間全天上班，負責巡視病房和保持病區的清潔整齊，具體事務有科護士長安排。

3、在科病歷按照標準要求做好準備，尤其臨時醫囑的處理、輸液卡、危重護理記錄的書寫，護士長、辦公護士要嚴格把關、科室中如有危重病人必須保持無并發癥。交班報告書寫不規范的科室及時更換新本按照標準要求書寫，各科要有醫囑提示本，沒有的科室要及時補上。

4、換藥室：無菌區、清潔區的劃分、衛生、器械消毒與治療室相同；敷料、凡士林紗布等在檢查當日必須重更新換或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過的一次性用品擺放或儲存，一次性用品使用后必須按規定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。

5、護士禮儀服務：護理人員在檢查期間衣帽必須整潔，不穿高跟鞋，不戴首飾、耳環、項鏈、頭發前不過眉、后不過肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領導到科室檢查時要問好，不能躲，提問時要積極回答問題。一個人不回答時，會答的人員積極補充、在崗護士要掌握崗位職責及工作流程。

三、操作、理論：

1、護理人員年齡在45歲以上的不在參加護理500題及“三基”知識的考試，但十項護理操作必須掌握。年齡≦45歲的護理人員必須熟練掌握護理500題和“三基”知識及十項護理操作。理論和操作在全員準備的基礎上每科重點抽出相應護理人員準備500題和“三 基”知識及十項操作的考試，護士長必須在內，理論考試﹥80分算及格。十項操作按照護理部下發的標準練習，在練習過程中要注意掌握好速度。科室重點抽出的考試人員，一定要認真準備，不能馬虎。考試時抽到誰不能退托，準時參加考試。

2、登記本及各項制度：

各項記錄本內容齊全，按護理部和二甲評審要求做好準備，例如：教學查房和業務查房的次數要按二甲評審的要求準備，差錯事故登記本必須按照護理部要求的內容去登記。各科把護理部下發的各項制度等統一歸類放置好，保持不能損壞，對醫院下發的各種文件整理歸類不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類放置，檢查時要求拿出時再拿出來。各記錄本必須書寫工整無涂改，封面清潔無破損，記錄次數符合要求，歸類放置好，手術室、供應室、急診科根據二甲評審文件中的內容和護理質量考核細則中的制定的手術室考核細則、供應室考核細則、急診科考核細則內容認真做好準備工作、護理部不再另行安排工作，若出現問題科室負全部責任。

四、各科必須高度重視此次二甲評審問題，按照醫院要求做好以上準備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認真準備造成失分過多，影響我院二甲評審的，將負責人或科室進行嚴肅的處罰，并且2——3年內不得晉升高一級職稱。在評審期間科室護士長要根據本科室人員素質安排相應的工作：哪些人適合擔任責任護士工作，哪些人適合擔任操作項目，哪些人適合理論考試，分工明確。評審期間具體扣分責任到科室，科室再到個人，每扣1分，將處罰100.00—— 200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認真做好準備工作。

第三篇：二甲評審護理方面訪談內容

護理方面訪談內容

一．確立護理管理組織體系（1）實地訪視至少2個護理單元。

1.醫院內部機構設臵、部門職責與護理組織管理架構。

2.醫院與科室簽定的目標管理責任書或現執行目標管理體系中有關護理管理工作的目標。

3.院長辦公會/院務會/院行政會議記錄、紀要及相關證明資料。

4.護理管理崗位人員配臵/選拔程序、崗位職責、以及現職人員名冊、人力資源檔案與任職文件。

（2）訪談至少1名科護士長

工作制度中有關各層次護理管理人員考核的規定、執行記錄、考核結果與績效工資發放。

（3）至少2名護士，觀察或模擬5項護理基礎操作。

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統一管理的護士分級管理檔案。

（4）查2個病區排班，落實能級護士與工作對應情況。（5）訪談2名病人家屬、2名醫生工作滿意情況。

提供落實護士崗位責任制與責任制整體護理工作取得成效的實例。

（6）訪談科護士長、不同層次護士至少各3名，實地訪視至少5個護理單元 1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責。

（7）觀摩/模擬至少3名不同層次護士相關操作，（護士操作后）科護士長進行質量控制點評，（科護士長點評后）護理部及質量管理部門負責人提出主管部門意見。（8）至少訪談3名不同護理單元、不同層次的護士，至少實地訪視2個護理單元。1.對護理核心制度：分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。

2.相關護士掌握上述內容并執行。

（9）調查訪談至少2名不同護理單元、不同層級的護士。1.各護理單元有能體現專業性和適應性的專科護理常規；

2.護士掌握本專業的專科護理常規并執行； 3.有專科護理質控措施。

（10）現場調查訪視3名護士追蹤至少3個新技術/新項目。

對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充完善和培訓

（11）抽查考核不同層級的護理管理者與護士至少管各3名，至少訪視3個護理單元。1.有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。

2.修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執行的程序，有修訂標識。（12）現場調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。1.相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度。

（13）門（急）診和病區的至少3個護理單元。（訪視內容：規定時間內主管檢查和督促，以及針對檢查、督促反饋意見予以有效落實、持續改進的記錄證明文件。）二．護理人力資源管理

（1）訪談不同部門不同層級護理人員與護士至少各3名。1.有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。（2）訪談至少5個護理單元

1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。

2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。（3）個案追蹤新上崗人員（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護理人員、入職10年或以上護理人員至少3名。1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。（調查訪談）（4）實地訪視至少2個護理單元

1.有相關職能部門（人事科、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關聘用的要求。

（5）匿名問卷調查不同級別護理管理人員與臨床護士各10名（其中任職／入職不滿3年和超過6年的各不少于3人）

醫院護理人員薪酬發放表；聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。

（6）個案追蹤—醫院從事不同崗位性質護理工作的在編與合同護士至少各5名；解釋同工同酬；護士滿意度調查。

有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。

（7）1.實地訪視至少6個護理單元。（職業暴露高風險科室為必檢點位，包括但不局限于手術室、ICU、急診、透析室、放射科）2.個案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處理。3.解釋護理職業防護。(8)實地訪視5個護理單元。主要內容：特殊崗位（影像科、手術室、供應室、肝病科、腫瘤科等）的護理人員的職業防護措施與設施。

（9）調查訪談：1.至少5名住院病人；2.問卷調查20位住院患者對護理工作滿意程度；3.實地訪視至少3個護理單元；4.個案追蹤至少6名住院患者。（按照醫院的規模合理配臵護士，護士分管患者護理級別符合護士能級水平）

（10）1.調查訪談至少2名儲備護理人員；2.抽查考試：觀摩／模擬護理人員儲備庫人員緊急調配情況。

（11）個案追蹤—6份護理人員專業技術職稱晉升與聘用檔案（12）調查訪談至少3名不同層級護士 1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。

（13）實地訪視至少3個實行護理彈性人力資源調配科室或專業護理單元

1.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配。

2.護士由護理部門統一調配，效果良好。

（14）調查訪談不同護理單元不同層級護理管理人員和護士至少3名；實地訪視：至少3個護理單元；解釋：績效考核

1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。

（15）個案追蹤6名不同崗位、不同層級護士（須包括獲評先進、職稱晉升或加薪的護士）在規定時間內績效考核檔案

1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。

（16）個案追蹤6名不同科室不同崗位護士（至少需包括5名在高風險崗位、重勞崗位工作護士）在規定時間內的薪酬發放憑證

績效方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。（17）實地訪視至少3個護理單元

1.有護理人員在職繼續教育培訓與考評的規定。2.護理人員在職繼續教育培訓及考評計劃與執行文件。（18）實地訪視醫院內培訓場地及相關設備設施配臵 有開展培訓的經費、設備設施等資源保障

（19）抽查考核—至少3名不同護理單元、不同層級護士；解釋：在職繼續教育培訓。培訓與考評結合臨床需求，充分體現不同專業、不同層次護士的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤。

3（20）調查訪談--至少5名在崗專科護理人員；實地訪視--（依據專科護士崗位分布選取）至少3個護理單元；實地訪視—至少3個專科護士培訓基地／臨床技能中心；個案追蹤—至少3名現職專科護理人員、培養流程；解釋專科護理人員、專科護理人員培訓基地。

1.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備實施等資源保障。（師資：各科業務骨干，外出進修學習回來的人員。教材：《專科護士培訓大綱》。經費：外出進修有報銷，護理講課有獎勵，主管護師30元、副高40元。場地：有示教室、學術報告廳。設備設施：各科室有儀器設備；示教室有模擬人。2.有專科護士培訓方案和培訓計劃 三．臨床護理質量管理改進

（1）調查訪談、訪視至少3名不同護理單元、不同層級護理人員3名醫生；觀摩／模擬4個護理級別病例護理操作；問卷考核提供病例的護理級別確定 1.醫院分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內容。

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

（2）訪談其他相關職能科室負責人至少3名；不同層級護理人員5名.（滿意度在這體現，考核護士對各個科室的滿意度，在這地方要問詢的。）

1.醫院優質護理服務工作領導小組、規劃、計劃與實施方案，包括推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

2.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%（3）實地訪視至少3個護理單元 1.制定整體護理的實施方案。

2.護理分工方式、崗位職責、患者評估要求：責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。3.科室排班情況：每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

4.醫院鼓勵推進優質護理服務工作的考評激勵規定、措施和程序，結果作為薪酬分配、晉升、評優重要依據

5.優質護理服務病房覆蓋率50%：內一科、內三科、外三科、外二科、內二科、內五科、產科、ICU。

（4）調查訪談醫護人員與患者各6名

規定時間內醫患對優質護理服務工作的滿意度調查資料(可以是第三方)、改進措施的落實與記錄。

（5）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士各3名。2.調查訪談至少3名在不同護理單元住院的患者。3.實地訪視至少3個護理單元整體護理工作實施情況。4.抽查考4 試：觀摩／抽查不同護理單元3名責任制護士每日工作內容、流程。

工作制度與規范中有關實施“以病人為中心”的整體護理工作模式的規定，包括實施方案、崗位職責、工作要求及量化考核。

（6）實地訪視至少5個護理單元整體護理工作實施情況

1．依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。

2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在的問題有改進措施。

3.職能科室對落實情況進行定期檢查，評價、分析、對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。

（7）實地訪視至少3個護理單元（包括門、急診護理單元）3名危重患者護理實施情況；抽查考試--ICU、急診科及至少2個其他護理危重患者護理技能操作。

1.護士具備的技術能力包括：危重患者理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。

2.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。

（8）1.調查訪談、訪視3個手術相關護理單元至少3名護理管理人員與護士。2.個案追蹤2例住院手術病例。3.抽查考試：觀摩模擬3例護理人員對圍手術期患者實例評估，與其本人及家屬進行解釋、教育等有效的情況。4.名稱解釋：圍手術期。工作制度與規范中有關患者圍手術期護理常規、評估、處臵流程，以及與患者／家屬有效溝通的規定與記錄。

（9）1.調查訪談—不同護理實地單元不同層級護理管理人員和護士至少3名。2.訪視訪視—門（急）診（包括醫技部門）與住院護理單元至少3個。3.個案追蹤：10份出院病例。4.抽查考核--觀摩／模擬3例門診就診及住院患者接受護理服務過程。1.有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。5.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。

6.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。（10）調查訪談至少3名護士。2.個案追蹤6份輸血反應不良事件上報病例。3.抽查考核--觀摩／模擬3個接受輸血治療患者的護理過程。

1.工作制度與規范中有關做好接受輸血治療患者護理服務的規定，包括執行雙人查對 5 簽名；規范操作與觀察；以及輸血反應報告、處理等的規定與流程。2.有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

（11）實地訪視至少3個護理單元；抽查考核2名護理人員相關儀器設備和藥品使用操作。

1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規程的主要內容。

（12）抽查考核--觀摩／模擬護理人員輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。

對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。

(13)1.調查訪談至少3名護士。2.實地訪視門診與病區至少共3個護理單元.3.抽查考核門診與病區各觀摩/模擬2例護理人員對就診者或住院病人的實施健康指導、教育與促進工作。4.個案追蹤---電話回訪10名出院患者。

1.有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。

2、護士知曉主要內容。

3、通過多種方式將上述內容傳提供給患者。

（14）1.調查訪談至少3名護士。2.名詞解釋---病歷書寫基本規范。3.實地訪視至少3個病區護理單元。

1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。2.護理記錄按照有關規定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規范》。

（15）1.實地訪視---至少3個病區護理單元。2.抽查考核---觀摩/模擬1個護理查房。3.名詞解釋---護理會診。

1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

3.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。四．護理安全管理

（1）1.實地訪視至少3個護理單元。1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位。（2）調查訪談護理質量管理專職人員。1.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。

（3）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.實地訪視門急診、病區至少共3個護理單元。3。實地訪視---不良事件報告單。

1.有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫療安全（不良）事件。（4）實地訪視醫院網絡報告系統。

1.護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實地訪視門急診和病區至少共3個護理單元。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。

3、護理部有“不良事件案例成因分析”報告。

（6）1.實地訪視---不同護理單元不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.抽查考試---觀摩/模擬3名護理人員口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

1.有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

3、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

（7）1.實地訪視---門急診和病區至少共3個護理單元。2.抽查考試---至少5名護士。1.將“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”相關要求的手冊發至對應崗位的人員。

2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。

（8）1.實地訪視—至少3個病區護理單元。2.抽查考核---不同護理單元3名護士。1.有重點環節應急管理制度。

2.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。

3.相關崗位護士均知曉。

（9）調查訪談---不同護理單元不同層級3名護士。1.應急預案有培訓或演練。

2.護士配制化療藥，銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。五．特殊護理單元質量管理與監測

（一）手術室

（1）1.實地訪視---醫院各手術室/區域。2.解釋手術室布局合理。3.個案追蹤---至少2例手術患者從進入手術區域到手術開臺的全過程。1.手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2.各工作區域功能與實際工作內容保持一致。

3.醫務人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。

（2）調查訪談---至少3名手術室護士（其中至少1名新入職）。相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。

（3）1.個案追蹤---10份出院手術病歷。2.名詞解釋---手術安全核查。有手術患者交接制度并執行。（4）抽查考核至少2名手術室護士。1.有突發事件的應急預案、有演練記錄。

2.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。

（5）1.實地訪視---手術室洗消區.2.抽查考核---觀摩/考核至少3名手術室工作人員手衛生操作。

1.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。2.手術室工作區域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。（手術間清潔消毒制度）3.有醫務人員手衛生規范和醫療廢物管理制度。4.有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。（6）調查訪談—至少3名手術室護士

護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求

（二）供應室

（1）1.調查訪談—消毒供應中心護士長、護士、滅菌員、物品包裝、取送個人。2.實地訪視—醫院消毒供應中心。3.抽查考核—職業防護。4.解釋—職業防護。實際屏障。緩沖間。

1.消毒供應中心／室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。

2.內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3.有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。

5.護士知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。

（2）調查訪談—CSSD護士長及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應集中管理 1.醫院CSSD崗位設臵、人力資源配備及護士長資質材料。2.CSSD現實工作量統計。

（3）個案追蹤—至少3個護理單元（其中手術、導管、內鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點專科必查。

1.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求。

4.相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。

（3）名詞解釋—可追溯。（對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存備查，實現可追蹤。）

清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調查訪談--CSSD護士長及不同崗位3名工作人員

工作制度與規范中有關CSSD工作人員在職繼續教育與崗位培訓計劃與執行文件。（體現消毒供應工作特點）

（5）抽查考核—至少2名消毒供應中心工作人員（至少包括1名護士）。1.對崗位培訓有考核及效果評價。

2.對培訓計劃及落實情況有評價與監督，體現持續改進，有記錄。

（三）新生兒室

（1）調查訪談—至少2名新生兒室護理人員

1.新生兒室有工作制度、崗位職責，護理常規及專業技術規范。2.有突發事件的應急預案，突出專科性，對應急預案有培訓。

3.護士知曉制度、規范、崗位職責、突發事件應急預案或流程與履職要求。（2）抽查考試--新生兒室1名護理人員

1.護士崗位職責落實到位，對突發事件的應對能力有考核記錄。2.工作制度、崗位職責和護理常規及時修訂。（3）實地訪視--新生兒室

1.新生兒室護士通過專業理論與技術培訓，考核合格。

2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者≤3名重癥患者。3.護士按工作年限或分層培訓，考核合格。

（4）抽查考試--觀摩/模擬1例新生兒護理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護理人員洗手操作。有醫務人員手衛生規范的培訓 患者安全

一．確立查對制度，識別患者身份。

（1）1.實地訪視：門診掛號、收費、診室、檢驗、放射、超聲、藥房和3個住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。

2.抽查考核：使用有效就醫標識憑證或號碼查詢就醫信息。

對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。（2）實地訪視：3個住院單元10份住院病歷。

對就診患者住院病歷施行統一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份號碼等。

（3）1.調查訪談：訪談急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU等科室的5名醫護人員（特別是對有意識不清、有語言交流障礙的產婦或對新生兒如何識別其身份）2.實地訪視：急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU條碼使用條碼。1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。

2.若是具備條件的醫院，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產房、手術室）可使用條碼管理。

（4）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。2.調查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。3.個案追蹤：2例標本采集核對過程。

有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

（5）醫護人員及配餐【詢問相關操作，如訂、送餐過程】 1.實地訪視：隨機訪視至少3個住院單元。2.個案追蹤：相關人員識別患者身份操作。

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

（6）1.實地訪視:隨機訪視至少5個相關部門和住院單元。2.調查訪談：預設問題調查訪談相關人員。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

（7）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。

2.個案追蹤：追蹤至少3個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執行。

有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。

（8）個案追蹤：隨機追蹤5份轉科住院病例（其中需包括急診、手術室、ICU、產房和新生兒室與病房之間轉診病例）。

患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒之間的轉接。

（9）1.實地訪視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術室，實地查看或抽查患者轉交接記錄、流程。

2.調查訪談：急診室、產科、新生兒、手術室和ICU等部門的醫務人員。

3.個案追蹤：隨機追蹤重點患者（如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、10 意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者等），無法進行身份識別的患者和對無法向醫務人員陳述自己姓名患者病歷各3份。

2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交流流程有明確的制度規定。

(10)實地訪視：隨機訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經內科等存在語言交流障礙病房的護士對該類病人的身份標識方法與核對流程。調查訪談：隨機訪談至少3名醫護人員對無法進行身份識別的患者和無法向醫務人員陳述自己姓名的患者進行身份標識的方法和核對流程。

1.對無法進行患者身份確定的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

2.對新生兒、意識不清、語言交流障礙燈原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

(11)實地訪談：1.重癥監護病房、新生兒科（室）、手術室、急診。2.急診（搶救室、留觀室）及收治的接受有創治療、輸液、輸血、內鏡診治等診療措施，或具有意識不清、語言交流障礙燈情況患者的住院單元。范本展示：1.“腕帶”條形碼圖示。

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。

2.至少在重癥醫學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙燈患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。二．防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（1）實地訪視：至少3個病區。調查訪談：1.至少4名病區醫護人員。

個案追蹤：1.6例具有跌倒、墜床風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發生跌倒、墜床等意外事件的病例。

抽查考核：觀察2名跌倒、墜床高危患者評估/再評估過程。名詞解釋：1.高危患者。2.住院患者風險評估。

1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化在評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床檔、等。

6.相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處臵及報告程序。

11（2）實地訪視：1個病區內所有高危患者病歷及評估表/記錄。1.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。

（3）調查訪談；實地訪視：至少3個病區；至少4名病區醫護人員。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。2..患者跌倒、墜床等意外事件報告、處臵流程知曉率≥90%。

3..采取措施的監測結果，包括成功地減少跌倒損失和任何非有意的后果，有可能發生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。（4）調查訪談：3名病區護士。實地訪視：至少3個病區。

個案追蹤：1.6例具有壓瘡風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發生壓瘡的病例。

抽查考核：觀察2名壓瘡高危患者評估/在評估，考查/模擬預防壓瘡操作。名詞釋義：壓瘡。

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規范。

3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。

第四篇：二甲醫院評審訪談參考內容

二甲醫院評審訪談參考內容

1、醫院精神：醫院精神是醫院在交往實踐中產生又在交往實踐中表現出來的一種精神狀態。它是醫院員工價值觀念、理想信念、道德規范、行為準則、工作作風等多種因素相結合的產物是醫院員工在長期的交往實踐中產生的群體意識，這種意識的形成必須是在一定的條件下，經過長期的打造、磨合并得到大家一致認同、自愿身體力行的。醫院精神體現著符合衛生行業特點的職業道德和價值取向，反映醫院工作宗旨、發展方向和服務理念等綜合意向如治病救人、救死扶傷的天職，精益求精的敬業精神，全心全意的服務理念等。

2、患者的權利與義務： 患者的權利： 1.享有人格尊重權、個人隱私、人格尊嚴及信仰得到尊重

2.享有知情同意權，有權知道自己的病情、治療計劃及結果，治療藥物名稱、治療作用、用法用量及可能產生的副作用，規定的醫療、護理服務項目及收費標準 3.享有參與選擇權，面對醫生同時提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇權，面對醫生同意提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇最適合自己的治療方案。4.享有隱私權，醫院將對您的病情資料予以保密，但醫療質量檢查、保護國家和公共衛生利益需要等情況除外。5.享有投訴，如果您對醫院的服務有意見，可以到公共衛生樓投訴。患者的義務： 1.提供自己真實的病史，不能隱瞞病史。由于隱瞞病史而發生的醫療事故應該有患者來負責。2.醫院是一個公共場所，要遵守醫院的規定和秩序。3.配合診斷和治療，遵從醫囑并配合完成取得您同意的診療措施。4.按時足額繳納醫療費用并按醫囑出院。5.每個患者的診療是一個系統工程，醫務人員的工作非常辛苦，請您尊重醫務人員。

3、三好一滿意： 服務好、質量好、醫德好、群眾滿意

4、評審辦公室資料員職責： 1協助負責定期編發評審工作簡報 2負責文稿起草和情況綜合，做好會議記錄 3負責評審工作資料的收集、整理、歸檔 4負責資料打印裝訂 5下發各類通知、簡報、通報

5、三基知識： 三基：基礎理論、基本知識、基本技能 三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度

6、核心制度： 1首診負責制度 2三級醫師查房制度 3分級護理制度 4術前討論制度

5疑難病歷討論制度 6死亡病歷討論制度 7危重病人搶救制度

8手術分級管理制度 9查對制度 10病歷書寫管理制度 11交接班制度 12臨床用血管理制度 13會診制度 14醫療技術準入制度 15醫患溝通制度 16轉院轉科制度 17手術安全核查制度

7、危急值處置流程 1當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫技科室檢查“危急值結果登記本”》上詳細記錄。2臨床科室街道“危急值”報告時，需緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任、臨床醫師需立即采取相應診治措施，并于2小時內在病程記錄接收到危急值檢查報告結果和診治措施。3臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明已復查。報告與接收均遵循“誰報告（接收）、誰記錄”的原則。4“危急值”報告對象是各科室患者、重點是急診科、手術室、各重癥監護病房等急危重患者。5“危急值”報告科室包括：檢驗科（輸血科）、核醫學科、影像中心、放射科、超聲診斷科、藥劑科、心電圖等醫技科室。對危急值報告的檢查制度，規定檢驗科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項目的設置，報告的情況，提出改進的要求。上報醫務部。6危急值的定義進行不定期的維護 1）臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文。科主任簽字后交醫技科室修改。2）醫技科室按臨床要求進行修改，報送醫務部審批，并將申請保留 3）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務部協商解決。

8醫療安全（不良）事件發生 見下圖：

醫療安全（不良）事件發生 科室主任 網 書緊絡面急 直報電報 告話 醫務科 與醫療安全（不良）事件相關職能部門

9、傳染病上報程序及管理要求上報程序 門診醫生將當日發現的傳染病及時填寫上報卡，將填寫好的上報卡及時交給專科分診護士，進行登記后送傳染病網絡直報出，每日6點半點以前。（現開展陽性病人登記制度）病房經管醫生發現傳染病病例在規定的時限內填好傳染病上報卡，由信息科當日收取，交醫療管理部在規定的時限內進行網絡直報。傳染病上報采取首診負責制，凡是自己第一次診療的傳染病病人，都必須填寫上報卡。科室要有登記制度（法定傳染病登記、交接登記）

傳染病的種類 傳染病分為甲、乙、丙三類： 甲類 2種 鼠疫、霍亂 乙類25種（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲類管理）丙類11種（新增手足口病為丙類）上報時限

甲類2小時；乙丙類24小時。

傳染病報告在各級醫療機構的流程是： 接診登記—→診斷→輔助檢查→填卡→審核→錄入。病例分類 疑似病例：醫生根據病人癥狀、體征、和一般非特異性檢查（如查體、血常規、尿常規、X線檢查等）不能做出診斷時選擇。（7天內要確診）病原攜帶者：責任報告單位的實驗室或在健康體檢過程中檢出傳染病病原，但受檢者無明顯癥狀、體征時選擇。乙肝上報要求 要求準確寫清乙肝病人或乙肝攜帶者，病原學檢查陽性，無肝功能異常填病原攜帶者，病原學檢查陽性伴有肝功能異常，填寫乙肝病人 報告卡存在具體問題 填報告卡不夠認真，漏項多，合格率還需進一步的提高。地址不詳細 未按規定時限上報 漏報現象（明顯減少）字跡不認真 沒有簽名、沒日期 填卡要求

（一）聯上報卡填寫要字跡工整，認真不能有漏項； 系方式及地址填寫要詳細，市區要填寫到小區樓、棟號門、牌號，團場要寫到連隊。要寫患者的電話號碼，原則指病人發病時居住地，如單位、學校、建筑工地等有利于衛生防疫機構進行流行病調查； 15歲兒童要求填寫家長姓名；幼托兒童、上學學生要寫清幼兒園名稱和學校名稱 報告卡帶“ * ”部分必須填寫； 詳細、準確填寫病例分類；（以闡述）訂証報告的填寫（填寫錯誤、診斷錯誤、病人死亡時填寫）一張報告卡只能填寫1種傳染病 發病時間填寫本次就診時間 診斷時間填寫本次就診確診日期 結核病的管理 流程（1）首診醫生要提高對肺結核可疑癥狀者的警覺性。（2）對接診的可疑肺結核可疑癥狀者進行X線檢查和痰涂片檢查（3）對確診病人轉診（4）醫療機構要建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本、住院登記本、藥房抗結核藥發放登記本、全院肺結核病人疫情報告登記本及轉診登記本。發現肺結核病例或疑似病例，在填寫傳染病上報卡的同時，填寫《肺結核病人或疑是肺結核病人轉診單》一式三份：二份和傳染病報告卡一起送傳染病防治管理部門：一份由交病人攜帶，到指定的結防機構就診后，用于病人轉診數據到位數據統計，院感辦每天核查科室疫情報告和轉診情況，及時進行網絡直報確保信息的準確和完整性。

結核病的最新要求

1、活動性肺結核要上報、轉診

2、活動性結核性胸膜炎要上報、轉診

3、陳舊性肺結核鈣化、纖維化不上報、不 轉診 4、15歲以下兒童疑似肺結核要先做PPD實驗強陽性者，再進行拍片檢查。結核病的管理 考評方法 門診日志、放射科陽性登記、出院病人登記本、實驗室痰檢情況，痰檢率90%（可發現漏報、漏登、漏轉等）（2）評價指標 醫療機構結核病發現病人報告率、報告病人轉診率、轉診到位率。

10、醫務人員洗手方法 1在流動水下使雙手淋濕 2取適量肥皂（皂液）均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3認真揉搓雙手至少15分鐘，應注意清潔雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（可簡記為：內、外、夾、弓、大、立完腕）3.1掌手相對，手指并攏，相互揉搓 3.2手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行 3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓 3.4彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 3.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行 3.6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 4在流動水下徹底沖凈雙手、擦干，取適量護手液護膚。

第五篇：督導檢查內容（精選）

關 于 督 導 檢 查 內 容（提綱）

一、項目部： 1）環境大體情況。

2）著裝、儀容儀表、工牌佩戴。3）規章制度上墻是否齊全。

4）工作計劃（年、季、月、周）執行情況（哪些已完成；那些正在進行；那些還未完成）。

5）工作流程、范圍、標準，6）人員管理（考勤表、人員核實、現狀、缺崗缺員情況）7）工作日志。（項目經理和主管）

8）工作會議（例會）部署工作落實情況，未完成情況說明。9）人員培訓情況（定期、不定期、崗前）。10）公司規章制度，紀律執行情況、現狀。11）滿意度調查（找甲方了解填表格、詢問、記錄）12）各類表格填寫情況。13）巡查記錄。14）應急預案。15）項目例會記錄。16）安全狀況。

17）主管、領班工作情況。

18）臨時工作完成情況、甲方反饋情況

19）對聘用單位人員的管理、協調能力、甲方對其組織、協調、領導能力、工作作風、責任心（企業服務理念的貫輸）等方面考查。20）上級部門要求整改的落實情況

二、保潔

1）工作區域分工、人員調配。2）公共區域清潔完成情況。3）衛生死角檢查。4）著裝、儀容儀表。5）服務意識的考察。6）工作規范要求。

7）工具使用（養護、保管）情況。8）工作流程。9）衛生間檢查。

10）工作規范、工作紀律。11）值班室環境狀況。

12）工具、物料領用情況（擺放、保管）。13）垃圾收集（指定位置、回收防二次污染）。14）垃圾清運、處理。15）臨時性工作完成情況。16）考勤表。

17）甲方反饋、滿意度調查情況

18）工具物品擺放及清潔情況、清潔藥劑使用保管情況（明顯標志）。

三、綠化（租擺）

1）基本情況（二級綠化標準）。2）日常養護情況。

3）工作規范、標準執行情況。

4）工具、物料使用情況（領用、擺放、保存）。5）與周圍環境協調情況。

6）落葉、雜物清理處置情況（忌點燃）。7）與甲方進行滿意度調查。

四、保安

1）崗位檢查（是否缺崗、串崗、離崗）。

2）著裝、儀容儀表、文明用語、個人衛生、服務意識。3）值班記錄（含交接班記錄）。4）巡查記錄。

5）中控室（崗位情況、值班記錄、交接班記錄、工作狀況；內務、設備運行情況等）。6）規章制度上墻。

7）消防（設備、設施狀況、責任制）。8）常用通訊聯絡方式。9）警具使用與保養。

10）內務（宿舍衛生、物品擺放）。11）考勤情況。12）應急預案。

13）出入記錄（人員、車輛）。

14）安全標志、隔離墩、警示線、指示線、警示標志、臨時施工標志。

五、維修

1）工作區域、人員分工。2）值班室環境衛生。

3）規章制度上墻（包括聘用單位、含工作流程）。4）工位器具領用、使用情況及保管（誰領用誰保管）。5）值班記錄（交接班記錄）。6）設備、設施運行情況。7）維修記錄（報修單制度）。8）圖紙保管、使用。9）警示牌

10）工位器具擺放、保養。11）配合維保單位工作情況。12）庫房（出入庫物品管理發放手續等）。13）交接班記錄。14）巡查記錄（維修）。

15）定期排查記錄、維護保養記錄。16）防鼠、防雷電、防汛措施。17）維修應急預案。

18）滿意度調查（甲方、使用單位）。19）考勤情況。

六、鍋爐房

1）工作區域環境狀況（文明生產、清潔明亮；工具、備品、備件擺放整齊）。2）員工著裝、工牌、持證上崗、儀容儀表、文明用語。3）規章制度、操作規程是否上墻。

4）設備運行狀況（是否按操作程序、規范；各類儀表、閥門是否正常、反應準確；是否存在跑、冒、滴、漏現象）。

5）鍋爐運行記錄，交接班記錄；水處理設備運行及水質化驗記錄；設備搶修、保養記錄；巡回檢查記錄等。

6）警示牌、標志牌是否具備，張貼、擺放明顯。應急照明裝置是否正常。7）防火、防事故措施（應急預案）是否到位，設備設施是否齊全。

8）物料（化學藥品、汽源等）是否按規范專人領取、使用、保管、存放、處理并登記）。

9）規章制度、勞動紀律、考勤執行情況。10）安全閥、壓力表是否定期效驗。

11）事故預防;處置方案，處置結果；報告是否按規定填寫《鍋爐壓力容器事故報告》，并及時上報各級領導。

12）工作區域內、外環境衛生，是否定期打掃，廢物是否按要求處理；設備設施是否定期保養、檢修。

13）報修電話是否暢通，記錄是否完整，維修是否及時，反饋記錄。