第一篇：二甲醫院評審檢查背記內容I II III IV

檢查背記內容

一、國家突發公共事件：

1、自然災害

2、事故災害

3、公共衛生事件

4、社會安全事件

按照性質、嚴重程度、可控性和影響范圍分為四級：

I級：特別重大，II級：重大，III級：較大，IV級：一般。

根據造成危害程度、緊急程度和發展勢態分級及代表顏色：

I級：特別嚴重（紅色）II級：嚴重（橙色）III級：較重（黃色）IV級：一般（藍色）

二、消防安全

★院內發生火警時，立即向保衛科和消防控制室報告（保衛科：2224200；消控：2235001）119撥打流程：

1）119接通后，講清起火單位，所在街道、門牌號等詳細地址；

2）講清燃燒物質、起火位置、火勢大小；

3）講清起火具體部位，燃燒物質和燃燒情況；

4）報警人講清自己姓名、所在單位和電話號碼

5）報警后派人在路口等候，接應消防車進入火場；

6）每位職工應熟悉掌握滅火和緊急疏散程序。

三、醫療安全不良事件

定義：在臨床診療過程中及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人生安全的因素和事件。

◆等級劃分：

I級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

II級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

III級事件（未造成后果事件）——雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

IV級事件（隱患事件）——由于及時發現錯誤，但未形成事實。

■醫療安全不良事件類別：

（1）臨床診治類（2）醫技診查類（3）護理院感類（4）醫患溝通類（5）藥物不良類（6）醫療器械類（7）意外事件類（8）后勤保衛類（9）其他非上述導致醫療不良后果的事件

四、危急值

定義：“危急值 ”（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結果，而當這種檢驗異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

五、三重一大

定義：重大項目投資決策、重大問題決策、重要干部任免、大額資金使用。以上內容必須經集體討論作出決定的制度，稱三重一大制度。醫院項目見附頁。

六、PDCA 即 戴明環

P：plan 計劃D：do 執行 C：check 檢查 A：action 處理。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉的。

七、十項安全目標、十三項核心制度

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

目標五：提高用藥安全。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。

目標八：防范與減少患者壓瘡發生。

目標九：主動報告醫療安全（不良）事件。

目標十：鼓勵患者參與醫療安全。

1、首診負責制

2、三級醫師查房制度

3、疑難病例討論制度

4、會診制度

5、危重患者搶救制度

6、手術分級管理制度

7、術前討論制度

8、死亡病例討論制度

9、查對制度

10、醫生交接班制度

11、新技術準入制度

12、病歷管理制度

13、臨床用血審核制度

八、醫院感染定義和分類

定義：住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院獲得而于出院后發生的感染，醫務工作者在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。分類：外源性感染和內源性感染。

九、醫院感染暴發：指在醫療機構或某病區的患者中，短時間內（如一周內）突然發生數例（≥3例）同種同源 感染病例的現象。

十、標準預防定義及措施

定義：即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸這些物質時都需要進行隔離，采取有效防護措施。措施及標準預防見醫院感染手冊。

十一、職業暴露：醫務人員在從事診斷、治療、護理、預防、檢驗等工作中意外被病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或被用于病人的銳氣如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

十二、醫療廢物：分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物和藥物性廢物五類。感染性廢物分類見感染手冊。

十三、黃色為空氣傳播隔離，粉色為飛沫傳播隔離，藍色為接觸傳播隔離。

十四、大家需要記得制度、職責，機器的操作規范及規程，科室應急預案。

十五、醫療質量安全事件分級

1、一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人生損害后果。需發現之日起15日之內上報。

2、重大醫療質量安全事件：<1>造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；<2>造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。發現之日起2日內上報。

3、特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。2小時內上報。上報醫務科。

十六、平安醫院的九點要求：

1、要切實加強醫德醫風建設

2、要強化醫務人員的執業管理

3、要嚴格執行醫療安全規章制度

4、要增進醫患溝通

5、要規范投訴管理

6、要做好預約診療服務

7、要建立醫療糾紛應急處理機制預案

8、要建立醫療責任追究制度

9、要做好宣傳工作

第二篇：二甲評審督導檢查內容

督導檢查內容

一、將對口支援基層醫療機構（以下簡稱基層醫院）工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。1.職能部門加強對口支援工作監督管理。

二、按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。

1.主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服務需要。

三、根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

1.職能部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析（有記錄文件）。

四、遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。

1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。

五、醫院有停電事件的應急對策。

1.有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。

六、制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。1.有主管職能部門監管記錄。

七、有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。1.職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。

八、有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

1.有職能部門負責統一預約管理和協調工作。

九、有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

1.職能部門對晚間門診和節假日門診的執行情況，進行定期分析評價，有持續改進措施成效評價的記錄。

十、建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。

1.有主管職能部門負責日常應急管理工作。2.主管職能部門負責日常應急管理工作。

十一、急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。

1.主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。

十二、急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。

1.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。

十三、急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.職能部門對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

十四、醫院管理部門對急診實施管理與協調。1.職能部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

十五、加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

1.職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。

十六、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。

1.職能部門對執行急診留觀制度中存在問題，提出的改進措施。原則應無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。

十七、實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。

1.主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

十八、對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）1.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

十九、有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。1.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

二十、儀器設備及藥品配臵符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。

1.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

二

十一、醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。

1.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

二

十二、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

二十三、有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十四、為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十五、在國家基本醫療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

1.在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。二

十六、加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知

識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十七、有基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十八、公開醫療價格收費標準和公示基本醫療保障支付項目。1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十九、保障各類參加基本醫療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十、患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十一、向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應有記錄。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十二、保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。1.有主管職能部門監督檢查。

三

十三、醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

1.有主管職能部門監督檢查醫務人員遵循的情況。

三

十四、貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。三

十五、妥善處理醫療糾紛。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十六、為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十七、有保護患者的隱私設施和管理措施。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十八、在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十九、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十、使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十一、按規定開具完整的醫囑或處方。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十二、有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十三、有危急值報告制度與處臵流程。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十四、有手術患者術前準備的相關管理制度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十五、有手術部位識別標示相關制度與流程。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十六、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十七、按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

1.職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十八、醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）

1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十九、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

五

十、對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。五

十一、處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。五

十二、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

五

十三、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。五

十四、落實預防壓瘡的護理措施。

1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。

五

十五、針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。1.職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。五

十六、主動邀請患者參與醫療安全活動。

1.職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。

五

十七、醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

1.有專門的質量管理部門，配臵充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審

核、評價、監督職能。

2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。3.有多部門質量管理協調機制。

五

十八、有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。1.有主管職能部門監管。2.職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

五

十九、落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）

1.職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

六

十、醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

1.職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動。

六

十一、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。1.職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。

六

十二、依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。1.職能部門履行監管職責。

六

十三、醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。（可選，經省衛生廳批準特許開展“第三類醫療技術臨床應用資格”的醫院，則本項為“必選”）

1.職能部門和倫理委員會對醫療技術實施，履行全程監管。六

十四、建立醫療技術管理制度，實行醫療技術分級分類管理。1.職能部門有監管，根據監管結果的評價，對醫療技術分級、準入、中止有動態管理，保障醫療安全。

六

十五、有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。

1.職能部門履行監管職責。

六

十六、有新技術準入與風險管理。1.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料。

2.職能部門有監管，根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。

六

十七、對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）

1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。六

十八、建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。

1.職能部門及臨床科室、醫技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。

六

十九、由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。1.職能部門對上述工作履行監管職責。

七

十、按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。1.職能部門履行監督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。七

十一、規范使用與管理腸道外營養療法。（可選）1.有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。

七

十二、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范。1.有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。

七

十三、有院內會診管理制度與流程；有醫師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2.3.4.3標準條款的要求相同）1.主管職能部門履行監管職責。

七

十四、出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。

1.職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。七

十五、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全理。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

七

十六、根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。

1.職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。七

十七、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。

1.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。

七

十八、新生兒室感染管理符合規范。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

七

十九、執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”。

1.有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。

八

十、有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。

1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。

八

十一、有患者病情評估與術前討論制度。1.職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。八

十二、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

八

十三、在患者手術前履行知情同意。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。八

十四、有重大手術報告審批制度。

1.職能部門履行監管職責，必要時參加術前討論。

八

十五、有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

1.職能職能部門部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。八

十六、按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

八

十七、按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

八

十八、手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。八

十九、制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。九

十、手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

九

十一、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

九

十二、有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

1.職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。九

十三、實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。

1.職能部門對授權情況實施動態管理。有監督檢查、反饋、處理。九

十四、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

1.職能部門履行監管職責，有監管檢查、反饋、改進措施。九

十五、由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。

1.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查、分析、反饋，有改進措施。

九

十六、執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

1.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。九

十七、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。

1.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發癥專題討論，定期自查、分析、整改。

九

十八、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。1.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

九

十九、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。

1.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

一百、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。

一百零

一、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。

一百零

二、有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

1.職能部門履行監管職責。

一百零

三、實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫師及以上人員主持與負責。

1.職能部門對多學科協作與支持有監管，有分析和持續改進措施。一百零

四、有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（★）

1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。一百零

五、由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管理。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

一百零

六、重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

一百零

七、健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

1.有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。

一百零

八、為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

1.有職能部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。

一百零

九、落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。

1.職能部門履行監管職責。

一百一

十、按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。1.職能部門履行監管，對落實情況進行監督檢查。

一百一

十一、有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。

1.職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改。

一百一

十二、有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診

療規范。

1.職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。

一百一

十三、根據醫院規模和臨床需要，設臵規范的中藥房與中藥煎藥室。

1.職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。2.職能部門依據合同對外包服務實行監管。

一百一

十四、按照《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》要求設臵康復醫學科，有康復診療指南/規范，康復醫師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。一百一

十五、住院患者康復治療。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。一百一

十六、康復治療訓練人員具備相應的資質。1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。

一百一

十七、制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處臵預案。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。一百一

十八、對康復治療訓練過程有記載。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。

一百一

十九、患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。

一百

二十、落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規程，保障藥品調劑的準確性。

1.職能部門對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續改進調劑工作。一百二

十一、醫師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執行。1.職能部門定期對處方書寫、調劑、發藥的服務質量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄。

一百二

十二、檢驗項目、設備、試劑管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。

1.職能部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監督檢查，對存在問題及時改進。

一百二

十三、有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

1.職能部門履行監管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。一百二

十四、醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。1.職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。

一百二

十五、依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。

1.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

一百二

十六、醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集

血標本等制度與流程，并遵循。

1.職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。一百二

十七、嚴格掌握輸血適應證，用血合理。

1.職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。

一百二

十八、開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

1.職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。

一百二

十九、有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十、有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十一、有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十二、對血庫領出血液進行檢查核對。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十三、有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十四、有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 一百三

十五、有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十六、根據醫院的功能任務設臵特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。

1.有職能部門監管。

一百三

十七、特殊檢查室衛生技術人員應依法獲得資質，負責日常管理及醫療業務工作。1.有主管的職能部門監管。

2.職能部門按照規定和制度實行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

一百三

十八、由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查

結果。

1.職能部門按照規定和制度實行督查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

一百三

十九、開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制要求外，還應有書面質量控制流程。（可選）

1.職能部門有監管，對問題與缺陷進行追蹤，持續改進有成效，有記錄。

一百四

十、開展體內檢測的實驗室須使用合適的質量控制方法和檢查設備性能。（可選）

1.職能部門有監管，對問題與缺陷進行追蹤，持續改進有成效，有記錄。

一百四

十一、特殊檢查室設計及空間區域劃分應符合特殊檢查需求，保證檢查質量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫務人員及其他人員接觸有害物質。1.有主管的職能部門監管。

2.職能部門及醫院感染管理部門要注重對規章制度和工作流程落實情況的監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

一百四

十二、開展診斷核醫學活動應符合GBZ120-2006《臨床核醫學放射衛生防護標準》中的要求。（可選）1.有主管的職能部門監管。

2.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有整改措施。3.職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄 一百四

十三、有明確的事故應急預案。（可選）1.有職能部門監管。

2.職能部門履行監管的責任，對存在問題與缺陷提出整改措施。3.職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。一百四

十四、臨床核醫學診斷時的防護符合要求。（可選）1.有職能部門監管。

2.職能部門對監管中發現的問題與缺陷及時反饋,提出整措施。一百四

十五、有科室質量與安全管理小組并履行職責，有質量與安全管理培訓計劃并實施。

1.有職能部門定期檢查、總結反饋。

一百四

十六、制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。

1.職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評價。

一百四

十七、按規定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規范》要求病歷記錄。

1.職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續改進病歷質量。

一百四

十八、為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。

1.職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價。

一百四

十九、為每一位住院患者建立并保存病案。1.職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對整改措施落實情況進行監督，病案保存規范，調取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高。

一百五

十、住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。

1.職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監管與持續改進有成效。

一百五

十一、醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。1.職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。

一百五

十二、有病歷質量控制與評價組織。

1.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。一百五

十三、有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。

1.職能部門履行監管職責，對臨床科室與醫師、對住院處等相關部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。

一百五

十四、有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。

1.職能部門對病案服務有監管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。

一百五

十五、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。

1.有職能部門監管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續改進措施有效。

一百五

十六、在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

1.職能部門對診療活動進行全程管理，發現問題，及時整改。一百五

十七、由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）

1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。

一百五

十八、按照衛生行政部門規定按時完成醫療機構校驗，發布的醫療信息真實可靠。

1.有職能部門負責對發布醫療信息、醫療廣告進行監督管理。2.職能部門關于醫療廣告審核、發布醫療信息審核資料完整，未發現虛假醫療信息和醫療廣告。

一百五

十九、制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性。

1.職能部門及科室對規章制度和崗位職責、診療規范加強監管，對存在問題及時反饋，有改進措施。

一百六

十、加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制。

1.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%。一百六

十一、有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。1.主管職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，有監管記錄。一百六

十二、衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）

1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。

2.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。一百六

十三、外來短期工作人員的技術資質管理。

1.職能部門對管轄范圍內的外來短期工作人員進行監管，有詳細的監管記錄，有工作質量追蹤與成效評價。

一百六

十四、貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。1.有職能部門負責職業安全管理。2.主管的職能部門有監管記錄、職業損害根因分析、職業安全評價，制定改進措施并得到落實。

一百六

十五、公立醫院應按照相關規定建立詳細的藥品及高值耗材采購制度和流程，有嚴格管理和審批程序。

1.職能部門對對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購有嚴格管理和審批程序。

一百六

十六、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系，有明確的職能部門負責醫德醫風管理與考核。

1.有職能部門與其他職能部門的協調機制。

一百六

十七、有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。1.有職能部門負責監管。

一百六

十八、建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。

1.職能部門對制度與崗位職責落實情況有監管評價和記錄。一百六

十九、醫療廢物處臵和污水處理符合規定。（★）1.職能部門依據相關標準和規范進行監管。一百七

十、加強特種設備管理。

1.主管職能部門有完整的特種設備清單和檔案資料，有監管記錄。一百七

十一、加強危險品管理。

1.職能部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。一百七

十二、建立醫學裝備管理部門。

1.職能管理部門和相關人員了解相關法律法規和部門規章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責。

一百七

十三、加強醫學裝備安全有效管理，對醫療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程。建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度。

1.職能部門建立對醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據風險程度，發布風險預警，暫停或終止高風險器械的使用。

一百七

十四、建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供咨詢服務與技術指導。

1.職能部門根據監管和考核情況對全院設備操作和維護情況的分析報告，規范使用，減少誤操作，提高設備的使用周期。

一百七

十五、用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）

1.職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

一百七

十六、加強醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。

1.職能部門職責明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監督檢查。

一百七

十七、醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。1.職能部門對所收集的意見和建議進行分析和反饋，有持續改進措施并得到落實。

一百七

十八、根據患者的服務流程，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

1.有指定的職能部門負責本項工作，職責明確。

第三篇：二甲醫院評審訪談參考內容

二甲醫院評審訪談參考內容

1、醫院精神：醫院精神是醫院在交往實踐中產生又在交往實踐中表現出來的一種精神狀態。它是醫院員工價值觀念、理想信念、道德規范、行為準則、工作作風等多種因素相結合的產物是醫院員工在長期的交往實踐中產生的群體意識，這種意識的形成必須是在一定的條件下，經過長期的打造、磨合并得到大家一致認同、自愿身體力行的。醫院精神體現著符合衛生行業特點的職業道德和價值取向，反映醫院工作宗旨、發展方向和服務理念等綜合意向如治病救人、救死扶傷的天職，精益求精的敬業精神，全心全意的服務理念等。

2、患者的權利與義務： 患者的權利： 1.享有人格尊重權、個人隱私、人格尊嚴及信仰得到尊重

2.享有知情同意權，有權知道自己的病情、治療計劃及結果，治療藥物名稱、治療作用、用法用量及可能產生的副作用，規定的醫療、護理服務項目及收費標準 3.享有參與選擇權，面對醫生同時提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇權，面對醫生同意提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇最適合自己的治療方案。4.享有隱私權，醫院將對您的病情資料予以保密，但醫療質量檢查、保護國家和公共衛生利益需要等情況除外。5.享有投訴，如果您對醫院的服務有意見，可以到公共衛生樓投訴。患者的義務： 1.提供自己真實的病史，不能隱瞞病史。由于隱瞞病史而發生的醫療事故應該有患者來負責。2.醫院是一個公共場所，要遵守醫院的規定和秩序。3.配合診斷和治療，遵從醫囑并配合完成取得您同意的診療措施。4.按時足額繳納醫療費用并按醫囑出院。5.每個患者的診療是一個系統工程，醫務人員的工作非常辛苦，請您尊重醫務人員。

3、三好一滿意： 服務好、質量好、醫德好、群眾滿意

4、評審辦公室資料員職責： 1協助負責定期編發評審工作簡報 2負責文稿起草和情況綜合，做好會議記錄 3負責評審工作資料的收集、整理、歸檔 4負責資料打印裝訂 5下發各類通知、簡報、通報

5、三基知識： 三基：基礎理論、基本知識、基本技能 三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度

6、核心制度： 1首診負責制度 2三級醫師查房制度 3分級護理制度 4術前討論制度

5疑難病歷討論制度 6死亡病歷討論制度 7危重病人搶救制度

8手術分級管理制度 9查對制度 10病歷書寫管理制度 11交接班制度 12臨床用血管理制度 13會診制度 14醫療技術準入制度 15醫患溝通制度 16轉院轉科制度 17手術安全核查制度

7、危急值處置流程 1當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫技科室檢查“危急值結果登記本”》上詳細記錄。2臨床科室街道“危急值”報告時，需緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任、臨床醫師需立即采取相應診治措施，并于2小時內在病程記錄接收到危急值檢查報告結果和診治措施。3臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明已復查。報告與接收均遵循“誰報告（接收）、誰記錄”的原則。4“危急值”報告對象是各科室患者、重點是急診科、手術室、各重癥監護病房等急危重患者。5“危急值”報告科室包括：檢驗科（輸血科）、核醫學科、影像中心、放射科、超聲診斷科、藥劑科、心電圖等醫技科室。對危急值報告的檢查制度，規定檢驗科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項目的設置，報告的情況，提出改進的要求。上報醫務部。6危急值的定義進行不定期的維護 1）臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文。科主任簽字后交醫技科室修改。2）醫技科室按臨床要求進行修改，報送醫務部審批，并將申請保留 3）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務部協商解決。

8醫療安全（不良）事件發生 見下圖：

醫療安全（不良）事件發生 科室主任 網 書緊絡面急 直報電報 告話 醫務科 與醫療安全（不良）事件相關職能部門

9、傳染病上報程序及管理要求上報程序 門診醫生將當日發現的傳染病及時填寫上報卡，將填寫好的上報卡及時交給專科分診護士，進行登記后送傳染病網絡直報出，每日6點半點以前。（現開展陽性病人登記制度）病房經管醫生發現傳染病病例在規定的時限內填好傳染病上報卡，由信息科當日收取，交醫療管理部在規定的時限內進行網絡直報。傳染病上報采取首診負責制，凡是自己第一次診療的傳染病病人，都必須填寫上報卡。科室要有登記制度（法定傳染病登記、交接登記）

傳染病的種類 傳染病分為甲、乙、丙三類： 甲類 2種 鼠疫、霍亂 乙類25種（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲類管理）丙類11種（新增手足口病為丙類）上報時限

甲類2小時；乙丙類24小時。

傳染病報告在各級醫療機構的流程是： 接診登記—→診斷→輔助檢查→填卡→審核→錄入。病例分類 疑似病例：醫生根據病人癥狀、體征、和一般非特異性檢查（如查體、血常規、尿常規、X線檢查等）不能做出診斷時選擇。（7天內要確診）病原攜帶者：責任報告單位的實驗室或在健康體檢過程中檢出傳染病病原，但受檢者無明顯癥狀、體征時選擇。乙肝上報要求 要求準確寫清乙肝病人或乙肝攜帶者，病原學檢查陽性，無肝功能異常填病原攜帶者，病原學檢查陽性伴有肝功能異常，填寫乙肝病人 報告卡存在具體問題 填報告卡不夠認真，漏項多，合格率還需進一步的提高。地址不詳細 未按規定時限上報 漏報現象（明顯減少）字跡不認真 沒有簽名、沒日期 填卡要求

（一）聯上報卡填寫要字跡工整，認真不能有漏項； 系方式及地址填寫要詳細，市區要填寫到小區樓、棟號門、牌號，團場要寫到連隊。要寫患者的電話號碼，原則指病人發病時居住地，如單位、學校、建筑工地等有利于衛生防疫機構進行流行病調查； 15歲兒童要求填寫家長姓名；幼托兒童、上學學生要寫清幼兒園名稱和學校名稱 報告卡帶“ * ”部分必須填寫； 詳細、準確填寫病例分類；（以闡述）訂証報告的填寫（填寫錯誤、診斷錯誤、病人死亡時填寫）一張報告卡只能填寫1種傳染病 發病時間填寫本次就診時間 診斷時間填寫本次就診確診日期 結核病的管理 流程（1）首診醫生要提高對肺結核可疑癥狀者的警覺性。（2）對接診的可疑肺結核可疑癥狀者進行X線檢查和痰涂片檢查（3）對確診病人轉診（4）醫療機構要建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本、住院登記本、藥房抗結核藥發放登記本、全院肺結核病人疫情報告登記本及轉診登記本。發現肺結核病例或疑似病例，在填寫傳染病上報卡的同時，填寫《肺結核病人或疑是肺結核病人轉診單》一式三份：二份和傳染病報告卡一起送傳染病防治管理部門：一份由交病人攜帶，到指定的結防機構就診后，用于病人轉診數據到位數據統計，院感辦每天核查科室疫情報告和轉診情況，及時進行網絡直報確保信息的準確和完整性。

結核病的最新要求

1、活動性肺結核要上報、轉診

2、活動性結核性胸膜炎要上報、轉診

3、陳舊性肺結核鈣化、纖維化不上報、不 轉診 4、15歲以下兒童疑似肺結核要先做PPD實驗強陽性者，再進行拍片檢查。結核病的管理 考評方法 門診日志、放射科陽性登記、出院病人登記本、實驗室痰檢情況，痰檢率90%（可發現漏報、漏登、漏轉等）（2）評價指標 醫療機構結核病發現病人報告率、報告病人轉診率、轉診到位率。

10、醫務人員洗手方法 1在流動水下使雙手淋濕 2取適量肥皂（皂液）均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3認真揉搓雙手至少15分鐘，應注意清潔雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（可簡記為：內、外、夾、弓、大、立完腕）3.1掌手相對，手指并攏，相互揉搓 3.2手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行 3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓 3.4彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 3.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行 3.6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 4在流動水下徹底沖凈雙手、擦干，取適量護手液護膚。

第四篇：醫院二甲評審材料準備內容目錄

內容目錄

1.科室質量與安全管理小組.2.科室質量與安全管理小組成員及分工。3.麻醉科質量與安全管理制度。4.麻醉科規章制度。5.麻醉科人員崗位職責。6.麻醉科診療規范。7.麻醉科技術操作常規。8.氣管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬聯合神經阻滯麻醉操作流程。10.科室質量與安全管理小組崗位職責。11.麻醉科每月質量檢查一覽表。12.術后訪視制度。13.不良事件報告表。

14.手術安全核查與手術風險評估制度。（執行情況檢查與持續改進措施 手術安全核查與術前訪視，麻醉前評估執行率，麻醉單記錄完整率持續改進成效統計表，柱狀圖）15.麻醉藥品與精神藥品管理條例。16.麻醉藥品與精神藥品處方管理規定。17.麻醉科麻醉藥品管理質度。18.麻醉科醫療質量管理培訓。

（麻醉科醫療質量考核標準 麻醉科醫生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份試卷）19.麻醉科醫生診療操作規范檢查記錄表。20.麻醉科臨床技術操作規范培訓考試。21.診療規范考試卷。22.麻醉科核心制度考試卷。23.麻醉科質量與安全培訓考試。24.培訓情況及效果評價。25.術后鎮痛規范管理與程序。

26.病人術后鎮痛效果評價，并發癥及處理統計表。27.麻醉與鎮痛評價量表。28.術后鎮痛評分標準與評分方法。29.術后鎮痛效果評價表，柱狀圖。30.術鎮痛效果及及并發癥登記本。31.術后鎮痛效果分析與持續改進記錄表。

32.麻醉意外與并發癥統計分析，控制指標，整改措施。33.術后鎮痛持續改進效果表，柱狀圖。34.質量數據統計。35.數據分析。36.質量安全報告。37.提高麻醉質量持續改進措施。

38.2017年四季度麻醉質量改進效果表，柱狀圖。39.2017年工作量統計表柱狀圖。40.2017年麻醉方式，鎮痛，心肺復蘇等統計表柱狀圖。41.醫療機構臨床用血管理辦法。42.麻醉科手術用血管理制度。43.輸血治療同意書。44.臨床用血申請單。45.麻醉科手術用血流程。46.麻醉科手術用血指征。47.麻醉科用血與輸血科溝通流程。48.臨床用血評估及效果評價制度。49.手術用血評估及用血后療效評估表。50.麻醉科臨床用輸血培訓試題。

51.麻醉科與輸血科輸血安全與質量管理流程圖。52.手術用血情況分析，評價，整改，與持續改進記錄。53.麻醉恢復室管理制度。54.麻醉恢復室目的及職能。55.麻醉恢復室工作制度。56.麻醉恢復室入室標準。

57.手術間入恢復室轉運，交接流程及流程圖。58.麻醉恢復室出室標準。

59.病人回病房轉運及交接流程及流程圖。60.恢復室及ICU交接流程。61.氣管導管拔出指征與方法。62.恢復室記錄單的書寫。63.恢復室整體工作流程。64.恢復室常見并發癥及處理。65.麻醉復蘇知識培訓試題。66.全麻病人術后訪視表。67.全身麻醉病人離室標準。68.Steward評分表。

69.麻醉復蘇室病人病情及處理記錄單。70.麻醉復蘇室病人登記本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有創診療操作管理制度。74.自費藥品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意書。76.輸血治療同意書。77.手術安全核查制度。

78.手術安全核查表。手術安全核查培訓試卷。79.麻醉記錄單書寫標準。

80.手術安全核查，麻醉記錄單等表格質量檢查整改，持續改進記錄。81.麻醉意外與并發癥處理規范與流程。82.麻醉意外并發癥上報流程。

83.麻醉意外并發癥處理上級醫師指導流程。84.培訓考核記錄。

85.麻醉意外，并發癥預防措施。86.圍麻醉期突發事件應急預案。87.麻醉意外與并發癥處理關聯圖。88.麻醉意外并發癥統計分析，整改措施。89.麻醉意外并發癥持續改進效果圖。90.麻醉效果評定規范與流程。

91.麻醉效果分析，評價，整改措施與持續改進記錄。92.麻醉效果持續改進效果圖，統計表，柱狀圖。93.麻醉科麻醉前病情評估制度。94.評估內容與流程。95.手術風險評估表。96.手術麻醉前準備程序。97.術前訪視記錄表。98.術后訪視記錄表。99.術前，術后訪視討論制度。100.新技術，新項目準入制度。101.麻醉前疑難病例討論制度。102.手術風險評估制度。103.麻醉知情同意書。

104.病人術中更改麻醉方式統計分析，改進表。105.執業醫師法。106.麻醉科醫師分級授權管理制度與程序。107.麻醉醫師申請授權表。108.麻醉醫師資格準入申請表。109.麻醉醫師執業權限。110.分級授權培訓試題。

111.麻醉醫師全身麻醉資格授權表。

112.麻醉醫師執業能力評價與再授權制度程序。113.麻醉科醫師資格授權評審專家小組與職責。114.麻醉醫生畢業證書。

115.麻醉科臨床醫師培訓，學習計劃與安排。116.三基三嚴培訓與考核制度。117.科級培訓試題。118.心肺復蘇培訓與試題。

第五篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！