第一篇：二甲醫院評審需要培訓考核的內容

296、4.2.4.2組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。297、4.2.4.3有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。298、4.2.4.3有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 70%。299、4.2.4.3有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。300、4.2.4.3對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%。301、4.2.4.3對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。302、4.2.4.3對培訓效果進行追蹤與評價，有持續改進。303、4.2.5.1.醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。304、4.2.5.2各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。305、4.2.6.1根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。306、4.2.6.1開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。307、4.2.6.1定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。308、4.2.6.1培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。309、4.4.2.1對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。

310、4.5.1.1有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。311、4.5.2.1對醫務人員進行相關培訓與教育。

312、4.5.2.3實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。313、4.5.2.4不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。314、4.5.6.1進行質量與安全管理培訓與教育。

315、4.5.6.3將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。316、4.6.2.1對相關崗位人員進行培訓。

317、4.6.3.1對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。318、4.6.3.1對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。319、4.6.4.1對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。320、4.6.4.2對相關人員進行教育與培訓。321、4.6.5.1.對相關人員進行培訓。

322、4.6.8.1進行質量與安全管理培訓與教育。323、4.6.8.3對臨床手術科室醫師與護士培訓。

324、4.7.1.3麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。

325、4.7.1.3每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。

326、4.7.5.1對麻醉復蘇的醫護人員進行定期培訓與考核。

327、4.7.6.1對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。

328、4.7.8.1依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。329、4.7.8.2相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。330、4.7.8.2對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。331、4.7.8.2培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。332、4.8.1.2醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。333、4.8.2.1有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。334、4.8.3.1對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。335、4.8.3.1護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。336、4.8.3.1有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態。337、4.9.1.1開展相關制度、規范的培訓。338、4.9.2.1對醫護人員進行相關制度、規范的培訓。339、4.9.2.2有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：（1）有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容。340、4.9.2.2落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。341、4.9.2.2根據新頒布或修訂的規章規范定期對工作人員進行再培訓。342、4.9.3.2對相關人員進行培訓，醫療廢物、污水處理人員知曉相關規定并能嚴格遵照執行。343、4.9.4.1有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。344、4.9.5.1有全員傳染病防治知

識和技能培訓的計劃。345、4.9.5.1定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括：

（1）傳染病防治的法律、法規、規章、技術操作規范。（2）傳染病流行動態、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規范與處置流程。（4）職業暴露的預防和處理等。346、4.10.1.1護士接受過中醫藥知識技能崗位培訓。347、4.10.2.1根據中醫特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。348、4.11.2.2對相關人員有上述內容培訓與考核。349、4.12.1.1執業醫師經過相關專業培訓，具備相應資格，執業范圍與執業資格范圍相符。350、4.12.2.1承擔對全院醫務人員進行疼痛治療規范的相關培訓與指導。351、4.12.4.1有對相關員工進行疼痛治療的培訓教育。352、4.13.2.1對員工進行相關培訓，相關人員對制度與規范的知曉率100%。353、4.13.6.1對各項規章制度、崗位職責和診療規范定期修訂并組織再培訓。354、4.14.1.3藥學專業技術人員參加畢業后規范化培訓和繼續醫學教育，符合相關規定。355、4.14.3.4經過資格認定及相關培訓的護士方可執行給藥醫囑。356、4.14.3.6對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。357、4.14.3.6有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。358、4.14.5.2對醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓和繼續教育，提高相關人員專業技術水平。359、4.14.5.2臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發揮作用：（1）為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。（3）參與抗菌藥物臨床應用管理工作。360、4.14.5.7醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。361、4.14.5.7.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。362、4.14.5.7藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。363、4.14.6.2有突發事件藥事管理應急預案執行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。364、4.14.8.1對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。365、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。366、4.15.2.3對相關人員進行培訓。367、4.15.2.5對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。368、4.15.3.1醫院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作。369、4.15.3.2不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。370、4.15.3.2有職能部門監督檢查，評價培訓效果。371、4.15.3.2培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。372、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，開展培訓。373、4.15.6.2對臨床相關人員進行定期培訓。374、4.16.2.3出具病理診斷報告的醫師具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1～3年。375、4.16.2.3繼續教育與技能培訓人員≥90%。376、4.16.2.3對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。377、4.16.6.1有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。378、4.17.1.3科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。379、4.17.4.2有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。380、4.17.4.2有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。381、4.17.5.1有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。382、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。383、4.18.1.2有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。384、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。385、4.18.2.3為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。386、4.18.5.3為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。387、4.18.5.5監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。388、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關人

員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。389、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。390、4.19.2.1有針對各級各類人員的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。391、4.19.2.1有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。392、4.19.2.1落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。393、4.19.2.1鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。394、4.19.2.1對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫務人員醫院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。395、4.19.4.1定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。396、4.19.5.3對臨床醫務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染 措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。397、4.19.5.3有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。398、4.19.6.1開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。399、4.19.7.1有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。400、4.20.1.2醫師、護士和技師應具短期培訓經歷（例如，有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷）。401、4.20.1.2有保障崗位配置和人員培訓的管理措施。402、4.20.2.2病歷書寫規范，有培訓與教育。403、4.20.2.3有設備的操作規范，使用者經過培訓。404、4.20.2.4有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。.有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。405、4.20.2.4對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握。406、4.20.6.2從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或經過培訓的專門人員。復用人員經過充分的培訓及繼續教育，能理解復用的每個環節及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。407、4.22.2.1對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質與能力要求。特殊檢查室人員按照相關規定接受特殊檢查專業技能培訓，依法取得執業資格與授權的人員、專業技師，應有專業資格證書。特殊檢查室負責人必須是有經驗的特殊檢查專業或經過特殊檢查技術培訓的副主任醫師及以上職稱。所有人員經過崗前培訓。408、4.22.4.1對相關的制度、規程文件的培訓與教育。409、4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。

410、4.23.4.1病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。411、4.23.4.1有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。412、4.23.4.1有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。

413、4.23.4.1新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。414、4.23.5.1有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。

415、4.23.5.1落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。

416、4.23.5.3.對相關人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。417、6.1.2.2有法律法規培訓計劃、課程安排及相關資料。418、6.1.2.2每年至少開展2次法律法規全員培訓。

419、6.1.2.2新員工經衛生法律法規培訓，考核合格后方可上崗。420、6.1.2.2進行培訓教育評價，提高培訓效果。

421、6.1.5.1開展全員培訓教育，提高員工執行規章制度及履行本崗位職責的自覺性。422、6.2.4.1醫院定期組織各級管理人員參加法律法規、管理知識教育與技能培訓。423、6.2.4.1相關管理人員接受培訓人數不少于80%，每人每年不少于12個學時。424、6.4.2.1職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。425、6.4.3.1有新員工崗前培訓制度。

426、6.4.3.1有衛生專業技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。427、6.4.3.1有指定的職能部門負責相應的崗前培訓工作。

428、6.4.3.1有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱、教學計劃。429、6.4.3.1有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。430、6.4.3.1有完整的崗前培訓資料。

431、6.4.3.1有崗前培訓教學質量評價和崗前培訓的效果評價，持續改進崗前培訓工作。432、6.4.3.2有參加住院醫師規范化培訓管理制度、規范及實施記錄。

433、6.4.3.2有參加住院醫師規范化培訓管理相關機構和人員，負責該項工作。434、6.4.3.2參加規范化培訓的住院醫師占應培訓人員≥50%。435、6.4.3.2參加規范化培訓的住院醫師占應培訓人員≥70%。436、6.4.5.1有職業安全防護的教育培訓。

437、6.5.5.2有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。438、6.5.5.2專職技術人員每年專業技術培訓時間不低于20學時。

439、6.6.1.1定期開展財務管理制度的培訓與教育，對更新后財務管理制度有培訓的記錄。440、6.6.1.2有人員業務培訓計劃和執行記錄。441、6.6.1.2重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。442、6.7.1.2有崗位職責與行為規范的教育培訓。443、6.7.4.2有對員工醫院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。444、6.8.1.1后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。445、6.8.4.1有專人負責醫療廢物和污水處理工作，上崗前經過相關知識培訓合格。446、6.8.4.2工作人員經過相關安全防護的培訓合格。447、6.8.5.1安全保衛人員經過相應的技能培訓。448、6.8.7.1消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。449、6.8.7.2定期進行培訓教育，有三級安全教育卡。450、6.8.7.3作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經過相應培訓，取得相應資質。451、6.8.8.1遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，法律、法規無特別要求的其他非專業特殊工種，經相關省級行業協會的培訓合格。452、6.8.8.1定期參加或舉辦相關教育培訓活動。453、6.9.2.1大型醫用設備相關醫師、操作人員、工程技術人員須接受崗位培訓，業務能力考評合格方可上崗操作。454、6.9.2.1對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。455、6.9.2.1有醫學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。456、6.9.4.3特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。457、6.9.5.1有醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序。458、6.9.5.1醫療設備操作人員經過相應設備操作培訓。459、6.9.8.1有從事醫學裝備質量和安全管理員工的質量管理基本知識和基本技能培訓與教育。460、6.9.8.1根據實際情況變化及時修訂相應的制度，并有培訓、試用、再完善的程序。461、對住院期間所有患者都需進行戒煙或者進行戒煙輔導；卒中教育與培訓，控制危險因素，同樣還應包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓。

第二篇：二甲醫院評審需要培訓考核的內容

需要培訓的內容 1、1.3.1.1.支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2、1.3.1.1.參與支援基層醫院服務納入各級人員晉升考評內容。3、2.3.2.1 有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護士個人的技能評價。4、4.4.1.1 將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。5、4.14.3.1 定期發布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫院質量考核目標，實行獎懲管理。

6、《國家基本藥物目錄》中的品種優先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。7、4.14.5.1 院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。

8、臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。9、4.17.2.3 將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容。

10、4.17.3.1 職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。11、4.19.1.1 醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理目標，并依據上級部門與醫院感染的有關要求，制定工作實施計劃并落實。12、4.19.2.1 鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。13、4.23.5.3 醫院對臨床科室與醫師、對住院處均納入考核。14、6.6.4.2 定期對各部門、各科室的價格執行情況進行監管，監管結果納入科室考核。15、6.6.5.1 所有招標藥品及高值耗材全部納入集中招標采購，做到公開、公正、透明。

16、6.6.7.1 醫院所有收支全部納入預算管理，實行全面預算管理。

17、6.7.1.3 對上述工作督導檢查，其結果納入醫務人員醫德考評。

18、6.7.4.1 醫院文化建設納入醫院建設發展規劃。

19、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。

20、6.9.3.1.購置納入國家規定管理品目的大型設備持有配置許可證。21、6.10.1.1 院務公開納入工作目標管理。22、1.6.4.1 受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施具體的方案。

23、6.2.2.3 對目標責任的落實情況有定期督導檢查。

24、6.2.2.3 實現責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。25、1.3.1.1 支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。26、1.4.4.1 醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

27、1.4.4.1 培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。

28、1.5.3.1 有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。

29、2.1.2.1 檢驗科、CT室、核磁室、動態心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。

30、2.3.1.3 急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。

31、2.3.1.3 若設急診監護室，則固定醫師與護士均經ICU專業培訓，技能考核合格。32、2.3.5.2 有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。33、2.3.5.2 急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%（一年內，下同）。34、2.3.5.3 急診人員設備操作與技能考核合格率大于85%。

35、2.3.5.3 急診人員設備操作與技能考核合格率大于95%。

36、2..7.3.1 將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作評價相結合。

37、4.1.3.1 醫療、護理等管理職能部門根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

38、4.1.3.1 承擔履行指導、檢查、考核和評價醫療質量管理職能，工作有記錄。

39、4.2..1.1 有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

40、4.2.1.1 有醫療質量管理考核體系和管理流程。41、4.2.1.1 落實醫療質量考核，有記錄。42、4.2.1.1 對方案執行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。43、4.2.3.1 有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。44、4.2.3.1 落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。45、4.2.3.1 在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。46、4.2.4.2 組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。47、4.4.2.1 對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。48、4.5.2.3 實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。49、4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。50、4.5.6.3 將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。51、4.7.1.3 麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。52、4.7..5.1 對麻醉復蘇的醫護人員進行定期培訓與考核。53、4.7.6.1 對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。54、4.7.8.2 對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。55、4.8.3.1 對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。56、4.8.3.1 護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。57、4.8.3.1 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態。58、4.9.2.2 落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。60、4.9.5.1 傳染病防治知識與技能考核合格率≥95%。61、4.10.4.1 有中醫醫療質量與安全控制指標、方案與評價考核制度。62、4.11.2.2 對相關人員有上述內容培訓與考核。63、4.14.3.1 定期發布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫院質量考核目標，實行獎懲管理。64、4.14.5.7 醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。65、4.14.5.7 醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。66、4.14.5.7 藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。67、4.15.3.1 大型生化分析儀操作人員經過考核后，持證上崗。68、4.15.3.1 醫院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作。（可選）69、4.15.3.2 不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。

70、4.15.3.2 培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。71、4.16.2.2 有完善的醫師專業水平定期考核制度。72、4.16.2.3 對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。73、4.16.6.8 有免疫組化技術員經過專門培訓與考核授權的相關規定與程序。74、4.17.5.1 質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。75、4.18.1.1 有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。76、4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。77、4.18.3.2 醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限認定。78、4.18.3.2 臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核。79、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

80、4.19.2.1 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。81、4.19.2.1 落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。82、4.19.2.1.鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。83、4.19.6.1 開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。84、4.19.6.1 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。85、4.19.7.1 有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。86、4.21.6.1 制定質量與安全管理培訓計劃，定期組織培訓，其中包括質量改進和患者安全知識的培訓，培訓考核合格率≥90%。87、4.22.6.1 制定質量與安全管理培訓計劃，定期組織培訓，其中包括質量改進和患者安全知識的培訓。培訓考核合格率≥90%。88、4.22.6.1 對質量安全制度、診療規范、安全操作常規等進行定期再培訓、再考核。89、4.23.4.1 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。

90、4.23.4.1 新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。91、4.23.4.2 臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。92、4.23.4.2 職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。93、4.23.5.3 醫院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質量作住院病歷質控考核的組成部分。94、4.23.5.3 醫院對臨床科室與醫師、對住院處均納入考核。95、5.1.1.1 落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。96、5.1.4.2 對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。97、5.2.1.1 職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。98、5.2.2.2 對儲備人員有培訓、考核。99、5.2.4.1 有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。100、5.2.4.1 績效考核方案制定應充分征求護士意見。101、5.2.4.1 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。102、5.2.4.1.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。103、5.2.4.1 績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。104、5.3.5.1 護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。105、5.3.5.1 職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。106、5.3.12.1 有護理文件書寫標準及質量考核標準。107、5.3.12.1 護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。108、5.4.1.1 設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。109、5.4.5.1.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。

110、5.5.1.2 對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。111、5.5.1.4 有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。112、5.5.2.5 對崗位培訓有考核及效果評價。113、5.5.3.1 護士崗位職責落實到位，對突發事件的應對能力有考核。114、5.5.3.2 新生兒室護士通過專業理論與技術培訓，考核合格。115、5.5.3.2 護士按工作年限或職稱分層培訓，考核合格。116、5.5.3.3 有重癥新生兒護理規范，新生兒病室護理質量專項考核標準，有培訓。117、5.5.3.3 按照專項護理質量管理考核標準，有考核評價與持續改進的具體措施。118、6.1.2.2.新員工經衛生法律法規培訓，考核合格后方可上崗。119、6.2.2.3 實行目標管理責任制，有考核辦法。120、6.2.2.3 落實目標考核獎懲措施。121、6.2.2.3 實現責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。122、6.4.2.1 科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。123、6.4.3.1 有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。124、6.4.3.3 有定期繼續醫學教育督導檢查，持續改進工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。125、6.4.3.3 有繼續醫學教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續醫學教育的統計、評價、考核等資料。126、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。127、6.5.5.2 對專職技術人員加強監管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。128、6.6.4.1 有價格管理人員考核相關制度和記錄。129、6.6.7.1 建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。

130、6.6.7.2 定期進行預算執行結果的分析和考核。131、6.6.7.2 將部門預算執行結果、成本控制目標實現情況和業務工作效率作為內部業務綜合考核內容，定期進行考核。132、6.6.7.2 將預算考核結果與年終內部收入分配掛鉤。133、6.6.8.1 綜合績效考核突出醫德醫風、技術能力、服務質量和數量等。134、6.7.1.2 有各級各類人員履職督查和考核。135、6.7.2.1 醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

136、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。137、6.8.8.1 有對相關人員進行監管考核機制，有監管和考核記錄。138、6.8.10.1 有外包業務的監督考核機制。139、6.8.10.1 有考核記錄，對違約事實根據合同落實違約責任。140、6.9.1.1 有監管和考核機制，有監管和考核記錄。141、6.9.2.1 對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。142、6.9.2.1 有醫學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。143、6.9.2.2 有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制。144、6.9.2.2 有考核的相關資料。145、4.19.6.1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。146、4.19.7.1 有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。147、4.21.6.1 制定質量與安全管理培訓計劃，定期組織培訓，其中包括質量改進和患者安全知識的培訓，培訓考核合格率≥90%。148、4.22.6.1 制定質量與安全管理培訓計劃，定期組織培訓，其中包括質量改進和患者安全知識的培訓。培訓考核合格率≥90%。149、4.22.6.1 對質量安全制度、診療規范、安全操作常規等進行定期再培訓、再考核。150、4.23.4.1 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。151、4.23.4.1 新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。152、4.23.4.2 臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。153、4.23.4.2 職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。154、4.23.5.3 醫院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質量作住院病歷質控考核的組成部分。155、4.23.5.3 醫院對臨床科室與醫師、對住院處均納入考核。156、5.1.1.1 落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。157、5.1.4.2 對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。158、5.2.1.1 職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。159、5.2.2.2 對儲備人員有培訓、考核。

160、5.2.4.1 有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。170、5.3.5.1 護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。171、5.3.5.1 職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。172、5.3.12.1 有護理文件書寫標準及質量考核標準。173、5.3.12.1 護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。174、5.4.1.1 設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。175、5.4.5.1 職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。176、5.5.1.2 對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。177、5.5.1.4 有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。178、5.5.2.5 對崗位培訓有考核及效果評價。179、5.5.3.1 護士崗位職責落實到位，對突發事件的應對能力有考核。180、5.5.3.2 新生兒室護士通過專業理論與技術培訓，考核合格。181、5.5.3.2 護士按工作年限或職稱分層培訓，考核合格。

182、5.5.3.3 有重癥新生兒護理規范，新生兒病室護理質量專項考核標準，有培訓。183、5.5.3.3 按照專項護理質量管理考核標準，有考核評價與持續改進的具體措施。184、6.1.2.2.新員工經衛生法律法規培訓，考核合格后方可上崗。185、6.2.2.3 實行目標管理責任制，有考核辦法。186、6.2.2.3 落實目標考核獎懲措施。187、6.2.2.3 實現責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。188、6.4.2.1 科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。189、6.4.3.1 有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。

190、6.4.3.3 有定期繼續醫學教育督導檢查，持續改進工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。191、6.4.3.3 有繼續醫學教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續醫學教育的統計、評價、考核等資料。192、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。193、6.5.5.2 對專職技術人員加強監管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。194、6.6.4.1 有價格管理人員考核相關制度和記錄。195、6.6.7.1 建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。196、6.6.7.2 定期進行預算執行結果的分析和考核。197、6.6.7.2 將部門預算執行結果、成本控制目標實現情況和業務工作效率作為內部業務綜合考核內容，定期進行考核。198、6.6.7.2 將預算考核結果與年終內部收入分配掛鉤。199、6.6.8.1 綜合績效考核突出醫德醫風、技術能力、服務質量和數量等。200、6.7.1.2 有各級各類人員履職督查和考核。201、6.7.2.1.醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。202、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。203、6.8.8.1 有對相關人員進行監管考核機制，有監管和考核記錄。204、6.8.10.1 有外包業務的監督考核機制。205、6.8.10.1 有考核記錄，對違約事實根據合同落實違約責任。206、6.9.1.1 有監管和考核機制，有監管和考核記錄。207、6.9.2.1 對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。208、6.9.2.1 有醫學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。209、6.9.2.2 有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制。

210、6.9.2.2 有考核的相關資料。211、6.9.4.1 有對科室醫療器械臨床使用安全管理的考核機制。212、6.9.5.1 有醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序。213、6.9.5.1 有設備操作人員的考核記錄。214、6.9.5.1 職能部門根據監管和考核情況對全院設備操作和維護情況的分析報告，規范使用，減少誤操作，提高設備的使用周期。215、1.4.4.1 應急預案與流程的員工知曉率達到≥95%。216、2.8.6.1 相關負責人對創建“平安醫院”主要內容的知曉率≥90%。217、3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。218、3.9.1.1 醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。219、4.2.4.2 組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。

220、4.5.6.3 將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。221、4.6.1.1 手術醫師知曉率100%。222、4.6.1.2 手術醫師知曉率100%。223、4.7.1.1 麻醉醫師知曉率100%。224、4.7.4.2 麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。225、4.9.3.1 相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率≥95%。226、4.9.5.1 傳染病處置流程知曉率≥95%。227、4.13.2.1 對員工進行相關培訓，相關人員對制度與規范的知曉率100%。228、4.15.2.9 相關人員對制度和預案的知曉率≥95%。229、4.16.6.3 標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執行。

230、4.18.1.1 輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。240、4.19.3.3 相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達到100%。241、4.19.4.1 醫務人員手衛生知識知曉率100%。242、5.2.4.1 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。243、5.3.3.1 對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。244、5.4.2.1 護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。245、6.1.2.2 員工對崗位相關的常用法律法規知曉率≥90%。246、6.1.2.2 員工對崗位相關的常用法律法規知曉率≥95%。247、6.1.5.1 各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80%以上。248、6.1.5.1 各部門和員工對相關規章制度和崗位職責知曉率90%。249、6.2.1.2 多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。

250、6.2.2.2 管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%，并自覺落實執行，成效良好。251、6.2.2.3 有指定職能部門負責效能建設，提高執行力。職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%。252、6.3.1.1 醫院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80%。253、6.3.2.1 科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%。254、6.3.2.1 各部門管理人員、各科室負責人對醫院的規劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≥90%。255、6.4.1.1 相關人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%。256、6.7.4.2 有對員工醫院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。257、1.2.2.1.有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。258、1.2.2.1 嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃，定期評估總結。259、1.2.2.1 定期征求參加培訓的住院醫師對住院醫師規范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議。

260、1.2.2.1 根據定期總結和征求意見，持續改進住院醫師規范化培訓的管理。261、1.4.3.1 定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。262、1.4.4.1 醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。263、1.4.4.1 培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。264、1.5.1.1 有保證培訓實施的設備設施。265、1.5.1.1 評審前三年中培訓基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才數量呈逐年遞增。266、1.5.2.1 承擔對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任務。267、1.5.3.1 有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。268、2.1.4.1 有提高轉診質量的相關培訓和指導 269、2.2.3.2 有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。270、2.3.1.3 急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。271、2.3.1.3 若設急診監護室，則固定醫師與護士均經ICU專業培訓，技能考核合格。272、2.3.1.3 有的培訓計劃并組織落實。273、2.3.1.3 對輪轉的醫師和護士有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。274、2.3.1.3 急診科醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。275、2.3.3.1 檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。276、2.3.4.2 有培訓與教育，措施落實到位。278、2.3.5.2 有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。

279.2.3.5.2 經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。、280、2.3.6.1 對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。281、2.4.1.1 有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。282、2.6.5.1 對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。283、2.7.1.1 定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。284、2.7.4.1 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。285、2.7.4.1 有培訓效果評價。286、2.8.6.1 開展相關的培訓與教育 287、3.4.2.1 對員工提供手衛生培訓。288、3.9.1.1 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。289、4.1.1.1 院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持。

290、4.2.2.2 有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。291、4.2.2.3.對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。292、4.2.3.1 有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。293、4.2.3.1 有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。294、4.2.3.1 有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。295、4.2.3.1 落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。296、4.2.4.2 組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。297、4.2.4.3 有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。298、4.2.4.3 有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 70%。299、4.2.4.3 有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。300、4.2.4.3 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%。301、4.2.4.3 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。302、4.2.4.3 對培訓效果進行追蹤與評價，有持續改進。303、4.2.5.1.醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。304、4.2.5.2 各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。305、4.2.6.1 根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。306、4.2.6.1 開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。307、4.2.6.1 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。308、4.2.6.1 培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。309、4.4.2.1 對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。

310、4.5.1.1 有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。311、4.5.2.1 對醫務人員進行相關培訓與教育。312、4.5.2.3 實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。313、4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。314、4.5.6.1 進行質量與安全管理培訓與教育。315、4.5.6.3 將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。316、4.6.2.1 對相關崗位人員進行培訓。317、4.6.3.1 對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。318、4.6.3.1 對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。319、4.6.4.1 對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。320、4.6.4.2 對相關人員進行教育與培訓。321、4.6.5.1.對相關人員進行培訓。322、4.6.8.1 進行質量與安全管理培訓與教育。323、4.6.8.3 對臨床手術科室醫師與護士培訓。324、4.7.1.3 麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。325、4.7.1.3 每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。326、4.7.5.1 對麻醉復蘇的醫護人員進行定期培訓與考核。327、4.7.6.1 對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。328、4.7.8.1 依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。329、4.7.8.2 相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。

330、4.7.8.2 對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。331、4.7.8.2 培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。332、4.8.1.2 醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。333、4.8.2.1 有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。334、4.8.3.1 對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。335、4.8.3.1 護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。336、4.8.3.1 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態。337、4.9.1.1 開展相關制度、規范的培訓。338、4.9.2.1 對醫護人員進行相關制度、規范的培訓。339、4.9.2.2 有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：（1）有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容。

340、4.9.2.2 落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。341、4.9.2.2 根據新頒布或修訂的規章規范定期對工作人員進行再培訓。342、4.9.3.2 對相關人員進行培訓，醫療廢物、污水處理人員知曉相關規定并能嚴格遵照執行。343、4.9.4.1 有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。344、4.9.5.1 有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。345、4.9.5.1 定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括：（1）傳染病防治的法律、法規、規章、技術操作規范。（2）傳染病流行動態、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規范與處置流程。（4）職業暴露的預防和處理等。346、4.10.1.1 護士接受過中醫藥知識技能崗位培訓。347、4.10.2.1 根據中醫特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。348、4.11.2.2 對相關人員有上述內容培訓與考核。349、4.12.1.1 執業醫師經過相關專業培訓，具備相應資格，執業范圍與執業資格范圍相符。350、4.12.2.1 承擔對全院醫務人員進行疼痛治療規范的相關培訓與指導。351、4.12.4.1 有對相關員工進行疼痛治療的培訓教育。352、4.13.2.1 對員工進行相關培訓，相關人員對制度與規范的知曉率100%。353、4.13.6.1 對各項規章制度、崗位職責和診療規范定期修訂并組織再培訓。354、4.14.1.3 藥學專業技術人員參加畢業后規范化培訓和繼續醫學教育，符合相關規定。355、4.14.3.4 經過資格認定及相關培訓的護士方可執行給藥醫囑。356、4.14.3.6 對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。357、4.14.3.6 有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。358、4.14.5.2 對醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓和繼續教育，提高相關人員專業技術水平。359、4.14.5.2 臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發揮作用：（1）為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。（3）參與抗菌藥物臨床應用管理工作。360、4.14.5.7 醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。361、4.14.5.7.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。362、4.14.5.7 藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。363、4.14.6.2 有突發事件藥事管理應急預案執行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。364、4.14.8.1 對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。365、4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。366、4.15.2.3 對相關人員進行培訓。367、4.15.2.5 對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。368、4.15.3.1 醫院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作。369、4.15.3.2 不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。

370、4.15.3.2 有職能部門監督檢查，評價培訓效果。371、4.15.3.2 培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。372、4.15.4.5 定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，開展培訓。373、4.15.6.2 對臨床相關人員進行定期培訓。374、4.16.2.3 出具病理診斷報告的醫師具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1～3年。375、4.16.2.3 繼續教育與技能培訓人員≥90%。376、4.16.2.3 對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。377、4.16.6.1 有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。378、4.17.1.3 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。379、4.17.4.2 有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。

380、4.17.4.2 有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。381、4.17.5.1 有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。382、4.18.1.1 有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。383、4.18.1.2 有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。384、4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。385、4.18.2.3 為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。386、4.18.5.3 為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。387、4.18.5.5 監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。388、4.18.5.5 由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。389、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

390、4.19.2.1 有針對各級各類人員的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。391、4.19.2.1 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。392、4.19.2.1 落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。393、4.19.2.1 鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。394、4.19.2.1 對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫務人員醫院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。395、4.19.4.1 定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。396、4.19.5.3 對臨床醫務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染 措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。397、4.19.5.3 有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。398、4.19.6.1 開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。399、4.19.7.1 有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。400、4.20.1.2 醫師、護士和技師應具短期培訓經歷（例如，有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷）。401、4.20.1.2 有保障崗位配置和人員培訓的管理措施。402、4.20.2.2 病歷書寫規范，有培訓與教育。403、4.20.2.3 有設備的操作規范，使用者經過培訓。404、4.20.2.4 有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。.有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。405、4.20.2.4 對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握。406、4.20.6.2 從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或經過培訓的專門人員。復用人員經過充分的培訓及繼續教育，能理解復用的每個環節及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。407、4.22.2.1 對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質與能力要求。特殊檢查室人員按照相關規定接受特殊檢查專業技能培訓，依法取得執業資格與授權的人員、專業技師，應有專業資格證書。特殊檢查室負責人必須是有經驗的特殊檢查專業或經過特殊檢查技術培訓的副主任醫師及以上職稱。所有人員經過崗前培訓。408、4.22.4.1 對相關的制度、規程文件的培訓與教育。409、4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。

410、4.23.4.1 病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。411、4.23.4.1 有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。412、4.23.4.1 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。413、4.23.4.1 新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。414、4.23.5.1 有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。415、4.23.5.1 落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。416、4.23.5.3.對相關人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。417、6.1.2.2 有法律法規培訓計劃、課程安排及相關資料。418、6.1.2.2 每年至少開展2次法律法規全員培訓。419、6.1.2.2 新員工經衛生法律法規培訓，考核合格后方可上崗。420、6.1.2.2 進行培訓教育評價，提高培訓效果。421、6.1.5.1 開展全員培訓教育，提高員工執行規章制度及履行本崗位職責的自覺性。422、6.2.4.1 醫院定期組織各級管理人員參加法律法規、管理知識教育與技能培訓。423、6.2.4.1 相關管理人員接受培訓人數不少于80%，每人每年不少于12個學時。424、6.4.2.1 職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。425、6.4.3.1 有新員工崗前培訓制度。426、6.4.3.1 有衛生專業技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。427、6.4.3.1 有指定的職能部門負責相應的崗前培訓工作。428、6.4.3.1 有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱、教學計劃。429、6.4.3.1 有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。430、6.4.3.1 有完整的崗前培訓資料。431、6.4.3.1 有崗前培訓教學質量評價和崗前培訓的效果評價，持續改進崗前培訓工作。432、6.4.3.2 有參加住院醫師規范化培訓管理制度、規范及實施記錄。433、6.4.3.2 有參加住院醫師規范化培訓管理相關機構和人員，負責該項工作。434、6.4.3.2 參加規范化培訓的住院醫師占應培訓人員≥50%。435、6.4.3.2 參加規范化培訓的住院醫師占應培訓人員≥70%。436、6.4.5.1 有職業安全防護的教育培訓。437、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。438、6.5.5.2 專職技術人員每年專業技術培訓時間不低于20學時。439、6.6.1.1 定期開展財務管理制度的培訓與教育，對更新后財務管理制度有培訓的記錄。440、6.6.1.2 有人員業務培訓計劃和執行記錄。441、6.6.1.2 重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。442、6.7.1.2 有崗位職責與行為規范的教育培訓。443、6.7.4.2 有對員工醫院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。444、6.8.1.1 后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。445、6.8.4.1 有專人負責醫療廢物和污水處理工作，上崗前經過相關知識培訓合格。446、6.8.4.2 工作人員經過相關安全防護的培訓合格。447、6.8.5.1 安全保衛人員經過相應的技能培訓。448、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。449、6.8.7.2 定期進行培訓教育，有三級安全教育卡。

450、6.8.7.3 作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經過相應培訓，取得相應資質。451、6.8.8.1 遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，法律、法規無特別要求的其他非專業特殊工種，經相關省級行業協會的培訓合格。452、6.8.8.1 定期參加或舉辦相關教育培訓活動。453、6.9.2.1 大型醫用設備相關醫師、操作人員、工程技術人員須接受崗位培訓，業務能力考評合格方可上崗操作。454、6.9.2.1 對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。455、6.9.2.1 有醫學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。456、6.9.4.3 特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。457、6.9.5.1 有醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序。458、6.9.5.1 醫療設備操作人員經過相應設備操作培訓。459、6.9.8.1 有從事醫學裝備質量和安全管理員工的質量管理基本知識和基本技能培訓與教育。460、6.9.8.1 根據實際情況變化及時修訂相應的制度，并有培訓、試用、再完善的程序。

461、對住院期間所有患者都需進行戒煙或者進行戒煙輔導；卒中教育與培訓，控制危險因素，同樣還應包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓。

第三篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第四篇：二甲醫院評審資料

二甲醫院評審資料 一依法執業管理 1.醫療衛生法律法規（醫院下發）2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范：統一購買、印刷？ 二．醫療質量持續改進管理 1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規 章制度和崗位職責匯編》 3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料 4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理 1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

第五篇：二甲醫院評審體會

經過幾個月的努力，二級甲等醫院的評審工作終于結束了，經過這次的評審，無論是診療護理質量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫院評審標準實施細則》中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。

二甲評審是挑戰，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫院感染管理，持續改進醫院感染控制質量，保障醫療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰性。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么激發調動全科室人員積極主動的參與，既保證醫療護理工作的安全運行，又能如期保證質量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們去學習。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。等級醫院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

二甲評審結束了，但在創二甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多……。“院興我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創造實現我們的院景——二級甲等醫院！

婦科：范雪竹