第一篇:二甲醫(yī)院評審27個培訓(xùn)項目
培 訓(xùn)
1)1.2.2.1 有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。醫(yī)務(wù)科 院級
2)1.5.1 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,醫(yī)務(wù)科 院級
3)2.3.5.2 有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核,技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度醫(yī)務(wù)科 護理部 科級
4)2.4.1.1 有對員工進行服務(wù)流程(留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院)培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行,當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科 護理部 院級 5)4.2.2.2 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。院辦 院級
6)4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。醫(yī)務(wù)科 護理部
7)4.2.4.3 有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。醫(yī)務(wù)科 院級 8)4.9.2.2 有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃,培訓(xùn)內(nèi)容至少包括:有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。院感辦 院級 9)4.9.4.1 有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn),相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科院感 院級
10)4.14.3.6.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科 院級
11)4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓(xùn),相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。醫(yī)務(wù)科 院級
12)4.16.6.1 有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。醫(yī)務(wù)科 院級
13)4.18.1.1 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。輸血科 醫(yī)務(wù)科 院級
14)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。輸血科 醫(yī)務(wù)科 院級 15)4.19.5.3 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染,措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。檢驗科 院級
16)5.1.4.2 對護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。護理部
科級
17)5.1.4.5 有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。護理部 18)5.2.5.1 有護士在職培訓(xùn)與考評制度。護理部 19)5.4.3.1 護理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果,修訂護理工作制度或完善工作流程,并落實培訓(xùn)。護理部
20)5.5.1.4 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督,有記錄。護理部
21)5.5.2.5 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度,根據(jù)專業(yè)進展,開展培訓(xùn),更新知識。護理部
22)5.5.3.3 有新生兒安全管理制度,有培訓(xùn)。護理部,醫(yī)務(wù)科 兒科 院級
23)6.4.3.1 有新員工崗前培訓(xùn)制度。人事科 院級 24)6.4.3.1 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。人事科 院級
25)6.4.3.2 有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實施記錄。人事科 醫(yī)務(wù)科 院級
26)6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。人事科 院級
27)6.9.5.1 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。總務(wù)科
第二篇:二甲醫(yī)院評審培訓(xùn)項目(醫(yī)務(wù)科)
二甲醫(yī)務(wù)科部分培訓(xùn)項目
1.4.3.1 開展災(zāi)害易損性分析,明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別,進行風(fēng)險評估和分類排序,明確應(yīng)對的重點。【B】有災(zāi)害易損性分析報告,對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析,提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【A】定期進行災(zāi)害易損性分析,對應(yīng)對的重點進行調(diào)整,對相應(yīng)預(yù)案進行修訂,并開展再培訓(xùn)與教育。
1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練,提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體的急能力。【C】1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃,定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn),組織考核。
2.1.4.1 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。【B】1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.3.1.3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),能夠勝任急診工作,考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”。【C】1.急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn),能夠勝任急診工作,考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”,有考核記錄。培訓(xùn)考核記錄(急診醫(yī)師、專業(yè)護士資質(zhì)培訓(xùn))(急診科)
2.3.3.1 加強急診檢診、分診,及時救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者。【C】1.有急診檢診、分診制度并落實。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn),掌握履職要求。(急診科)
2.3.5.2 醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,掌握各種搶救技能,包括心肺復(fù)蘇技能。【C】 2.有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核,技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度,并組織實施,對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。4.經(jīng)培訓(xùn)后,醫(yī)護人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能,正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。(急診科)
2.3.6.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組,并有開展工作的記錄有能夠顯示,醫(yī)院與科室能定期評價,持續(xù)改進效果的記錄。【B】3.對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂,并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。(急診科)
2.6.5.1 院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn),相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。【C】1.對醫(yī)務(wù)人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。
3.9.1.1 主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★)醫(yī)療不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)記錄 4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度,重點是核心制度。核心制度培訓(xùn)。(醫(yī)院和科室)4.2.2.3 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。臨床診療指南培訓(xùn)。
4.2.3.1 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”,強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。(三基培訓(xùn)考核)
4.2.4.2 落實患者安全目標(biāo)。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。(十大目標(biāo))(培訓(xùn)考核記錄)
4.2.4.3 開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。1.有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn),其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容,對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 70%。3.有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。
4.2.5.1 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育,至少掌握 1~2 項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具,改進質(zhì)量管理工作。
4.2.5.2 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員,具有相關(guān)質(zhì)量管理技能,開展質(zhì)量管理工作。各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員,接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。
4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。C:1.根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo),制定教育培訓(xùn)計劃。2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn),有記錄。B: 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。(培訓(xùn)考核記錄)4.5.1.1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。4.5.2.1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑,規(guī)范診療行為。C:3.對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)與教育。(同4.2.2.3)
4.5.6.3 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。C:2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核,并有反饋。病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)及考核。
4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)《手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序》
4.6.1.2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。《手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序》 培訓(xùn)
4.6.2.1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。4.對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。相關(guān)崗位人員(外科醫(yī)務(wù)人員)培訓(xùn)《患者病情評估制度》《術(shù)前討論制度》。
4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情同意。4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。手術(shù)醫(yī)師知情同意管理制度培訓(xùn)
4.6.4.1 有重大手術(shù)報告審批制度。臨床科室手術(shù)醫(yī)師重大手術(shù)報告審批制度與流程的培訓(xùn)。
4.6.4.2 有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時與安全。1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對相關(guān)人員進行教育與培訓(xùn)。
4.6.8.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,并有開展工作的記錄。
6.進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育(科室內(nèi)培訓(xùn)記錄)
4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。(★)4.手術(shù)醫(yī)師與護士培訓(xùn)。4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn),完成繼續(xù)教育。C: 1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn),考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn),能熟練掌握。跟蹤最新指南,及時更新心肺復(fù)蘇流程。(麻醉醫(yī)師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn))(麻醉科)
4.7.5.1 全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位,實施規(guī)范的全程監(jiān)測。【B】對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。4.7.6.1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程,能有效地執(zhí)行。【C】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2.對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。(麻醉科)
4.7.8.2 開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。【C】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃,制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容,掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。【B】符合“C”,并1.對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實2.對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進行考核。(麻醉科內(nèi)培訓(xùn)考核)
4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。C:1.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范,并落實。2.根據(jù)中醫(yī)特色,開展培訓(xùn)與教育活動,并有相關(guān)記錄。(中醫(yī)科)
4.11.2.2 制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。C:1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3.對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。
6.4.3.1
實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。有新員工崗前培訓(xùn)考核記錄
第三篇:二甲醫(yī)院評審
二甲醫(yī)院評審
臨床科室必備資料目錄
一.依法執(zhí)業(yè)管理
1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)(醫(yī)院下發(fā))
2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料(醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件:醫(yī)務(wù)科)
3.科室人員排班表存檔 :2010年至目前的排班表(無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班)
4.臨床診療指南:統(tǒng)一購買、印刷?
5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 :統(tǒng)一購買、印刷?
二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理
1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》
2.專項管理(醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等):《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》
3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料
4.科室質(zhì)控記錄本(醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本):含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等
5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
1.科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》;其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2.科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3.科室手術(shù)分級管理制度(要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限)4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等
四.醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2.醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程(包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案)3.科室醫(yī)療安全管理制度:如1)、危急值報告制度及危急值記錄本 2)、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3)、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4)、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5)、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件 3)、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本
9.差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本:有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故,發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。
五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2.職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件(制度、藥物及人員分級管理目錄等)5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料(資料、課件、考試等)9.科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本
六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1.科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3.縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料(風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料)
5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治(不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目)(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法
(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報材料:(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料
七.各種病例討論記錄:制度見:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本{手術(shù)科室} 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本{必須有2010年至今內(nèi)容} 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育:進修、培訓(xùn)等(含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料)1.科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2.科室培訓(xùn)資料、課件3.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本:含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學(xué)習(xí)計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理
1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南
3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范
4、抗菌藥物合理使用記錄本(1)XXX科抗菌藥物合理使用管理小組
(2)抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)(3)XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定(4)醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度(5)****年抗菌藥物分級管理品種目錄(6)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號)(7)醫(yī)院關(guān)于抗菌藥
物合理應(yīng)用的管理措施
5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1.院科兩級目標(biāo)責(zé)任制:科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如:2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告;科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2.科室報告:科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù) 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構(gòu)示意圖
4.科務(wù)會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4.便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知
1.醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2.二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件:如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3.黨支部文件4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理:如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1.臨床教學(xué)管理制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核
3.實習(xí)生講座 4.教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1.傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1.科室規(guī)
定病種臨床路徑 2.臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注:
一、此目錄內(nèi)容僅為一框架,內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減
二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度,科室再自行建立,必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1.科室規(guī)定病種臨床路徑
2.臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注:
一、此目錄內(nèi)容僅為一框架,內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減
二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度,科室再自行建立,必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。
三、制度建立后,科室要全體動員,分工明確,抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去!
第四篇:二甲醫(yī)院評審資料
二甲醫(yī)院評審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)(醫(yī)院下發(fā))2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料(醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件:醫(yī)務(wù)科)3.科室人員排班表存檔:2010年至目前的排班表(無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨排班)。4.臨床診療指南:統(tǒng)一購買、印刷? 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范:統(tǒng)一購買、印刷? 二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專項管理(醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等):《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本(醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本):含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
1.科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》;其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2.科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3.科室手術(shù)分級管理制度(要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限)4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1.醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2.醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程(包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案)3.科室醫(yī)療安全管理制度:如1)、危急值報告制度及危急值記錄本 2)、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3)、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4)、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5)、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9.差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本:有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故,發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范
2.職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件(制度、藥物及人員分級管理目錄等)5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料(資料、課件、考試等)9.科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1.科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3.成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料(風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料)5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治(不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目)(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法
第五篇:二甲醫(yī)院評審體會
經(jīng)過幾個月的努力,二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結(jié)束了,經(jīng)過這次的評審,無論是診療護理質(zhì)量還是整體管理水平,都可以說是脫胎換骨地改變。
為了這次等級醫(yī)院評審,我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料,對以往工作再次梳理總結(jié),發(fā)現(xiàn)認(rèn)識了以往工作的不足,進一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵,對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作,在實踐中,我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索,精讀了所涉及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí),注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進,多措并舉,積極迎評,努力達(dá)到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。
二甲評審是挑戰(zhàn),是考驗,也是機遇,我們借此次評審檢查為契機,查漏補缺,不斷改進醫(yī)院感染管理,持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,圍繞著“以病人為中心”,圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”,使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務(wù),提高工作效率,大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條,對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量,但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反,它卻好像是一劑良藥,能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能,增強機體防病抗病的能力,可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量,明確各個部門的各個崗位職責(zé),協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系,又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力,可謂一藥多用,一舉多得。
幾個月的“二甲評審”準(zhǔn)備工作給全院職工留下了深刻的印象,尤其是科主任和護士長,他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對紛繁復(fù)雜的事務(wù),怎么合理安排工作,怎么激發(fā)調(diào)動全科室人員積極主動的參與,既保證醫(yī)療護理工作的安全運行,又能如期保證質(zhì)量做好檢查準(zhǔn)備,而且很多事情都要親歷親為,他們的付出與艱辛都將永遠(yuǎn)遺留在我們心中,讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視,將評審工作列為今年的頭等大事,院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究,周密安排,對照標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)問題,持續(xù)改進,再次評價,研究部署評審準(zhǔn)備工作,全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了!當(dāng)我們品嘗勝利的果實時,回首奮斗的足跡,往事歷歷在目,為迎接二甲醫(yī)院評審,有多少個不眠不休的夜晚,我們共同度過;多少個雙休日,我們在加班的時間表中爭分奪秒;多少條嚴(yán)苛的條款,我們修改了一次、兩次、無數(shù)次;還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達(dá)的場景,仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作,并最終受到了專家組的肯定,檢查中亮點紛呈。
二甲評審結(jié)束了,但在創(chuàng)二甲的歷程中,我們獲得了很多,學(xué)到了很多……。“院興我榮,院衰我恥,我們堅信:任何的收獲都會有代價,通過我們大家的努力,一定會創(chuàng)造實現(xiàn)我們的院景——二級甲等醫(yī)院!
婦科:范雪竹