第一篇：等級醫院評審講課要點

醫院評審講課要點

衛生部評價出陳虎副處長講課要點：

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學方法、先知后行、持續改進。

二、以前的重點是質量控制，新一輪醫院評審重點關注質量改進。

三、新的關注點：

醫院系統管理和整體服務水平

強調科室質量管理的作用

質量監控指標數據的應用

持續質量改進

四、方法：

追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數據分析、人員訪談、明查與暗訪。

五、追蹤方法學的操作：

追蹤患者、專項管理系統

員工參與為主

以開放式的問題發問

了解制度、流程與實際操作過程

確認矛盾處、標準符合程度、寫與做的一致程度

六、系統追蹤

評估組織系統、而非單一部門

評估醫院內的團隊協作

深入一線工作人員，了解每一臺一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環境。

七、追蹤過程

住院患者中，醫療服務橫跨多科/多單元者

選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準規范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、程序或相關文件，同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格。

浙江大學第二附屬醫院質控辦戴曉娜副主任講課要點：

一、追蹤評價方法學就是對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。

追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進。

對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領域中醫院管理的整個過程。

如藥物管理的系統追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準備、調劑、轉運、給藥及藥物反應監測等。

二、重點實地部門訪視

重癥醫學科、外科病房、新生兒病房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、洗衣房、醫療廢棄物處理中心、污水處理中心 手衛生(依從性、正確率)

院感委員會計劃的執行

感染監測指標體系

環境（無菌、清潔、污染、普通區域）

消毒與隔離程序

應急程序

抗菌藥物與耐藥警示管理

人員培訓

追蹤法與傳統檢查法的區別：

新的病人系統焦點：

面談焦點在系統及過程

質量改進

過去的部分功能焦點：

以問題及回答方式而談

質量控制

追蹤方法學應用的意義

病人：改善病人安全、改善病人照護質量、改善就醫流程

醫療機構員工：凝聚團隊共識與默契、改善團隊溝通與運作模式

醫療機構：降低風險、持續提升醫療質量與病人滿意度、有機聯動維持高標準狀態 中國醫院協會評價部王吉善解讀評審細則：

追蹤檢查法檢查內容如下：

結合使用評審檢查申請書中提供的信息。

追蹤一點數量患者對醫療機構整個醫療流程的體驗。

允許檢查員檢查醫療流程中一個或多個環節，或環節銜接處的表現。

對單個患者的追蹤活動：

對單個患者的追蹤活動室現場檢查時使用的一種方法，旨在追蹤某患者在醫院的治療體驗。

追蹤法是利用真實患者來分析醫院醫護服務系統的一種方法，并作為遵守國際標準方面的評估框架。在進行單個追蹤時，檢查員將會：

利用當時可能的記錄，追蹤由醫院或在醫院里向患者提供護理、治療或服務的過程；評估各學科、各科室、各項目、各服務或各單元之間的關系，以及它們在所提供的治療和服務中的重要職能；

評價各相關環節的表現，特別強調不同而又相互關聯的各環節間的結合與協調；找出各相關環節中的潛在問題。

單個追蹤目標患者的選擇標準：

1、處于該醫療機構診治的前五大類患者；

2、與系統追蹤如感染預防控制和用藥管理相關的患者；

3、跨治療項目的患者，從醫院轉為家庭醫療的患者；

4、從其他醫院來的轉院患者；

5、當天或第二天即將出院的患者；

6、跨治療項目的患者如從醫院到長期醫療

檢查員將追蹤患者體驗，查看醫療機構中不同人員和部門提供的服務，以及他們之間的“交接”。這類評估旨在發現系統性問題，既考察醫療機構的各個組成部分，又考察這些部

分如何配合共同提供安全和高質量的醫療服務。

檢查員可能從患者當前所在位置開始追蹤檢查。之后可能去患者第一次進入該醫療機構的地方進行檢查，然后可能去該醫療機構的服務強項，或者去患者接受質量和其他服務的任何地方，檢查順序可以變更。

案例：

追蹤檢查法-----用每一個細節確保醫療安全

“給病人量血壓，那塊布直接接觸了不同人的皮膚，就有可能發生相互感染，我建議你們使用一次性的塑料套。”

“住院病人用的熱水瓶，原則上講，也是會傳播疾病的，應該注意更換瓶蓋和瓶塞。”“血糖儀，應該一周校正一次。這是預防性的維修，包括CT、磁共振都需要這樣。”

“磁共振檢查室應該放置不含金屬的滅火器，大樓的屋頂有煙蒂，希望不要有人在上面吸煙了。”

“你們的窗簾非常好，保護病人的隱私，即使在病人很多時，也能讓病人有想要的私密空間。”

上周，邵逸夫醫院被4個老外“考官”從里到外來了一次地毯式檢查。這是一次嚴格的JCI復評，即全球評估醫院質量的權威認證。“我們3年前通過了首次認證，現在是復評。”邵逸夫醫院何超院長拿著老外“考官”匯總的復評“成績單”激動地向記者介紹：“你要知道，這是按照1033項高標準考察出來的，包括醫院的管理、醫療、護理、設施安全等，除了17項管理方面的部分符合，其他全部達到滿分，1000多項滿分啊，連老外都豎起大拇指。”

用細節確保醫療安全

4個老外，一周的時間，幾乎上天入地把醫院的角角落落翻了個遍。“他們走路，看地板會不會讓人滑倒，看有沒有走廊扶手和殘疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有沒有煙頭，以此判斷無煙醫院是否名副其實。有個官員爬到了病房樓的房頂天臺上，在那里發現了一個煙蒂，馬上記錄在案。天臺上吸煙雖然不會影響病人的健康，但有防火的隱患。”一位陪同檢查的翻譯不得不佩服老外專家的頂真。

以往，病人入院會使用病房里提供的熱水瓶，或者自帶熱水瓶。“這樣會有交叉感染的風險，最好是一個病人換一次熱水瓶。”檢查官員的要求比較高。可換熱水瓶的費用誰來出？最終溝通協商以后，醫院給新住院病人的熱水瓶換一個新蓋子，這一做法得到了“考官”的認可。

檢查人員看到10%的氯化鈉放在護士站，大的包裝上明確寫著“高危藥物”，但內部的小瓶子上，沒有類似的提示。“最好，每個小瓶子也有這樣的提示，因為這是在病人區域。”老外一邊提醒，一邊記錄。

這些在普通醫院看似再平常不過的現象，到了檢查專家的法眼里，幾乎是吹毛求疵地提高了標準。但醫院的工作人員很理解：“JCI的標準每年都在提高，都是為了保證病人的安全。”

訪病人查醫療程序

JCI認證專家用“追蹤檢查法”查看醫院的就醫流程，從住院病人名單中隨便挑選幾個病人，追蹤病人住院就診的整個流程，從急診、門診、住院、檢查科室、檢驗科甚至到手術，完全從病人的視角看醫院的每個環節。

檢查組成員Richard先生隨即訪問了一個剛剛做過膽囊切除手術的患者。這位19歲的男生膽囊切除手術以后發燒，比正常出院時間遲了2天。“醫生向你解釋發燒的原因了嗎？”Richard問。“醫生說我是術后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生說。其實，這個問題是考察醫生有沒有及時進行患者教育，與患者及時溝通。

“那你覺得自己在這里就醫有什么感覺？”又一個問題。“這里環境好啊，護士穿的花衣服很像在家里，很親切。在這里治療很放心，有安全感。”男生說著自己笑起來。Richard最后一個問題，“你有沒有留意到，醫生在跟你接觸的時候，之前和之后有沒有洗手？”男生想了一下說，“醫生查房時，進來以后都會先洗手，查完以后再洗手再查下一個病人。”

隨后Richard又追訪了給男生診治、手術的各個醫生，看他們的手術流程、會診等工作如何銜接。

第二篇：醫院等級評審要點

一、全院需要掌握的內容

1、科室主任~護士長及感控醫生、護士掌握科室院感質控小組制度、職責。院感委員會成員掌握院感委員會工作制度及職責。

2、科室主任、護士長需熟知本科室院感預防與控制的相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

3、全體員工熟知本部門、崗位院感相關制度及要求。

4、院感科近三年所培訓的院感相關知識重點內容。

5、臨床科室醫生、護士及檢驗科、手術室、供應室人員掌握醫院感染暴發報告流程和處置預案。

6、全院所有醫護人員、后勤人員、醫技人員、行政及管理人員掌握手衛生相關知識（手衛生定義、六步或七步洗手法、衛生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術科室醫生、助產士、手術室護士掌握外科手消毒操作及相關知識。

8、醫生知曉抗菌藥物分級使用的原則，手術科室醫生掌握Ⅰ類手術病人抗菌藥物使用原則。

9、全院醫護人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規清潔、消毒方法，分級防護制度）。

10、全院清潔工人掌握醫療廢物分類收集、怎么儲存、包裝、運送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個人防護措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環境。

11、全院臨床、醫技人員掌握醫療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫技人員掌握職業暴露定義、預防措施、暴露后處置及報告。

13、全院臨床醫生掌握常見院感診斷標準及怎么報告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術切口等）。

14、臨床科室醫護及工人、檢驗科微生物實驗室、藥劑科、醫務科、達標辦、護理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的控制措施，15、臨床科室醫護人員掌握下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

二、重點部門增加內容（在全院知曉的基礎上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫務人員知曉院感預防與控制制度與工作規范、流程，嚴格執行手衛生和無菌技術操作技術。

2、外科系列、手術室、麻醉科

掌握外科手術部位感染預防和控制措施。

3、重癥醫學科

工作人員知曉重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。熟悉呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染的預防與控制措施。

掌握ICU目標性監測內容。

掌握ICU院感高風險危險因素評估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫院感染管理相關制度。掌握職業防護（標準防護、分級防護等知識）和職業暴露處置流程。

掌握醫療廢物廢水處理的相關規范（如醫療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗科

工作人員知曉各種傳染病職業暴露的應急措施與處置流程。

工作人員知曉化學危險品的管理制度、化學品溢出與暴露的的應急處置預案。

6、供應室

重點掌握供應室的“兩規一標”（《醫院消毒中心管理規范》、《清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《清洗消毒及滅菌效果監測標準》）。

7、病理科

掌握《病理科建設指南》 掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業暴露制度與暴露后處置報告。

8、口腔科

掌握《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范實施細則》。

掌握職業防護制度、醫療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》 掌握職業防護制度、醫療廢物處置制度

第三篇：醫院等級評審醫務準備工作要點

醫院等級評審醫務準備工作要點

一、評審特點

1、參與評審專家多、分工細、時間長、要求高

2、追綜檢查：模擬案例檢查、涉及多學科、多部門、多環節配合協調的整體技術水平、？？救治與管理能力。

3、臨床日常運行工作檢查：從早交班、三級查房、門診、住院、轉科、轉院（會診）、出院、隨訪均有實地查看。

4、反向檢查：注重現場又不乏平時。先從醫護人員的詢問了解（診療規范、制度、規定、規章……）查驗實際執行痕跡（問病人）；科、院二級資料反映全面完整要求、缺一不可。

5、醫療服務質量管理突出重點科室與環節且要求持續改進。

6、注重依法依紀執業，維護患者的權益。

二、醫務重點準備內容：

（一）依法依紀執業：

1、《執業醫師法》、《獻血法》、《傳染病防治法》、《藥品管理法》、《母嬰保健法》、《侵權責任法》等，醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，履行《執業醫師法》五項義務。

2、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規范》等行政法規和部門規章。

3、醫務人員必須持證上崗執業

4、醫務人員從事診療活動，必須遵循相關診療規范和指南。各科各 專業要制定各自疾病的診療常規和操作規程，并要了解基本內容。

5、醫療技術準入管理

第二、三類醫療技術、重點檢查是否超范圍執業（核對醫師、技師、執業注冊證、通過病程記錄、手術記錄、麻醉單、報告單等檢查）第一類醫療技術（醫院管理）（1）技術目錄

（2）手術醫療資格準入制度、分級授權、手術審批（3）高風險診療技術管理 ICU實行授權的高風險技術操作（1）深靜脈穿刺術（2）經皮氣管切開術

（3）脈波指示劑連續心排出量監測（PTCCO）導管放置術（4）動脈穿刺置管術（5）臨時心臟起搏術（6）緊急氣管插管術（7）Swan—Qanz導管放置術（4）新技術新項目的準入管理

準入程序、風險防范、知曉（醫生、患方）（5）巨大醫療過失行為的報告制度

重點：醫療及護理缺陷、輸血反應及輸血感染性疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等監測報告、登記和處理制度。

（二）、患者的權利保障

1、患者的權利：治療權、知情權、選擇權（診療方案、高值耗材、放棄治療）、隱私保密權、安全保障權、投訴權、獲得信息權、宗教信仰、民族風俗習慣尊重權等。

2、知情告知：手術、特殊檢查、特殊治療、書面告知：72小時內談話、手術前、化療、放療、輸血（血制品）、疾病變化、激素使用、重大診療措施等。自費項>200元耗材、新方法等。

3、隱私保護

4、患者安全

（1）、準確識別患者身份 唯一的標識管理：住院號、腕帶使用。（2）、口頭醫囑正確使用（3）手術安全 ① 統一標記

② 圍手術期病人安全管理。術前、完善檢查、評估。施術者、麻醉師親自查看術中、檢查、改變術式談話，術后復蘇，主刀開具醫囑，術后管理，手術記錄。術后48小時術者查房。③ 手術風險評估

（4）完善值人？管理：項目、范圍、報告、接獲、處理流程。（5）患者意外防范：壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。（6）醫療安全（不良）事件報告、非？懲罰，自愿？報告、具體措施。

（7）鼓勵患者參與醫療安全活動。

（三）、醫療質量管理 1.管理組織

明確管理第一責任人：院長、科主任 各管理組織活動、記錄。2.質量管理與持續改進

（1）改進方案與考核體系及管理流程。

（2）重點醫療質量關鍵環節：危重病、圍手術、輸血、有創診療、藥物不良反應等。

（3）重點部門：急診科、手術室、內鏡室、重癥醫學科、產房、新生兒病房、供應室管理標準與措施。

（4）完善質量管理制度：臨床技術操作規范、臨床診療指南及常規，并組織培訓考核。醫院組織、核心制度、人文溝通、心肺復蘇、醫院風險防范、醫院質量與安全教育、應用醫院質量管理方法與工具PDCA、QCC等。

（5）臨床路徑：病種、科室、路徑、表單、療效？評估，信息化程度。

（6）單病種質量控制：上板？、質量、指標分析。

（7）住院病人管理：病房管理架構，各人員崗位職責技能要求、診療計劃的制度（住院病人的管理流程）三級查房、請示（匯報）會診、討論制度；出院病人：出院小結，出院健康、康復指導，預約隨訪，出院病人登記。（8）手術治療管理 ① 資格準入與分級授權 ② 術前準備與評估 ③ 術前討論與審批 ④ 規范圍手術期抗生素使用 ⑤ 手術并發癥預防控制措施

三、督促科室做好標準學習、資料準備、知識掌握和應用。

四、對臨床科室早交班、三級查房檢查點評。

五、組織模擬病例的演練增進各臨床科室討論？協調。

第四篇：醫院等級評審自查報告

醫院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強力領導下，以深化醫藥衛生體制改革為主線，以創建全國文明誠信醫院暨山東省醫院等級評價工作為契機，團結帶領全院廣大干部職工，牢牢把握“質量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫院評價標準及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫院各項工作快速、健康、可持續發展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎，取得了良好的社會效益、經濟效益、技術效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評。現將醫院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫院等級評審工作，從細節入手、于宏觀調控，科學謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫院又好又快發展夯實基礎。我院自1994年被山東省衛生廳評審為二級甲等綜合醫院以來，歷屆院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫院管理標準，規范管理、狠抓落實，醫院各項工作得以健康、可持續發展。自2008年以來，市衛生局連續三年組織了科學、嚴謹的醫院等級評價督導檢查，針對我院實際情況提出了科學、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領導和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細節入手、于宏觀調控，科學謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執業，科學管理，醫院病房調整、改擴建，高精尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養、引進與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內涵建設等各個方面均高標準、嚴要求、重實效，相繼推出了優秀科主任、護士長量化賦分評比，優質護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫院建設乃至申報三級醫院夯實了堅實基礎。進入2011年來，我院進一步將醫院評價標準作為醫院規范管理的科學依據，以“深入基層、服務群眾”活動為載體，更加注重從提高醫護人員的質量意識、規范管理意識和以人為本的服務意識著手，主要領導與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調研活動，切實發現問題，有效解決問題。10月份慶祝醫院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫院各項管理指標及經濟運行數據顯示，2011年將又是一個經濟效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛生局開展部署醫院評審工作之后，我院立即召開黨政聯系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質量小組，按照山東省衛生廳綜合醫院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。經過認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經醫院研究，正式向市衛生局提出醫院等級評審申請。

二、依法執業，科學管理，不斷提升醫院綜合水平依法執業，科學管理，（一）依法執業我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。《醫療機構執業許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫院人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規及規章，定期組織學習《執業醫師法》《傳染病防治法》《獻血法》《醫療機構管理條例》《醫、、、、療事故處理條例》等法律、法規，每年大于兩次。嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，無非衛生技術人員從事診療活動。建立健

全各項規章制度和崗位責任制。進一步加強了放射診療管理，對醫院所開展的診療技術進行了建檔管理，實行了新技術新項目審批管理制度。認真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫務人員參與非法器官移植。各科室、專業名稱規范，不存在科室、病區、診室出租、轉讓現象。醫療廣告審查規范，無違法、違紀行為的發生。

（二）組織機構和管理

1、我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作，積極推進醫院管理職業化進程。院級領導接受市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。求真務實、科學規范的制定了醫院十二五發展規劃及2011年工作計劃，并經職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術比武中的獲獎人員。

2、進一步完善與規范醫療質量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。

3、醫院高度重視文化建設。多年來，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅 持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設立工傷慰問金、發放職工結婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2011年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領導小組及辦公室，不斷改善醫院院

容院貌，設立了文化墻、改建了醫院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫院氛圍。整理檔案資料編寫《濟南市第三人民醫院院志》；征集組織稿件編寫《風雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫院發展相適應的人才培養規劃與人力資源配置方案，如《濟南市第三人民醫院博士研究生培養及引進暫行規定》。目前，醫院衛生技術人員占全院總人數的83.7%；護理人員占衛生技術人員數的69%；護理人員：床位=0.79:1；病房護士：床位=0.46:1。

2、繼續完善醫學教育帳戶專款專用制度，住院醫師規范化培訓人員網上注冊、培訓、報考、登記工作規范、齊全。

3、聘用人員結構、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫生配備都能滿足三級查房需求；衛生技術人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿足等級護理要求。重點學科主任均由副主任醫師以上人員擔任。制定、實施了人員培訓計劃，全面加強醫師隊伍建設。科主任護士長參加院內管理培訓和法律知識培訓率95%；醫療、護理、醫院感染管理等部門主任接受相應管理和法律知識培訓100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業發展”工作。全方位加大青年醫師、特別是合同制醫師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫師隊伍的業務管理。近年來，隨著我院的快速發展，每年都有大批青年醫師進入到臨床一線。如何切實有效提

高青年醫師的培養質量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫學是一門實踐科學，轉科是培養青年醫師的有效實踐形式，強化醫師轉科管理具有重要的現實意義和長遠的戰略意義。醫院要求全院各級管理者和各級醫師，特別是臨床科室主任，務必以高度的責任感加強對青年醫師的轉科管理。通過建立規范、科學的轉科培養管理機制，確保青年

醫師隊伍的快速成長。

（四）醫療與應急管理

1、醫務科、護理部、門診部等醫療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫技、藥學部門的質量管理、評價和監督工作，對急診科、手術室、ICU等重點部位有專門監管制度。

2、醫院有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。制定突發事件應急預案并組織演練。能承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。能及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。

3、進一步建立完善了突發公共衛生事件應急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內、外各種突發事件等應急預案。多年來，我院圓滿完成了多起突發公共衛生事件和災害事故的應急救治和大型活動的醫療保障任務，其快速反應、有效應對、規范處置的整體能力，得到了社會的認可，已成為我院的優質服務與業務品牌，受到了各級領導的高度評價。

（五）教學與科研管理

1、我院于2007年12月被評為濟寧醫非隸屬附屬醫院，目前承擔著濟寧醫、山東省醫學高等專科、濟南衛校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫院、衛生院的進修帶教、鄉鎮衛生院全

科醫師規范化培訓、全科醫生轉崗培訓等。

2、醫院高度重視臨床教學工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負責人為委員的教學管理委員會；設立內、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設有專職主任，各科室均設有兼職教學負責人。

3、每年定期召開醫院教學工作會議，制訂下一教學計劃，部署教學任務，教學活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學編制要求，嚴格按照濟寧醫兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫院成立了科學技術委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發展規劃，規定各級人員科研目標，將科研管理與繼續醫學教育掛鉤，有相關科研管理制度與獎勵辦法，設立專項科研基金。吸取先進科研管理經驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經費匹配、項目資料存檔等環節規范化管理，取得了較好的效果。醫院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術項目中有突出成績的業務技術人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內領先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫藥科學技術獎等。

6、自2002年始我院按照上級要

求開展繼續醫學教育工作，成立了醫院繼續醫學教育委員會，制定了醫院《繼續醫學教育實施方案》等文件并下發實施。每年初都根據醫院實際情況制定相關的繼續醫學教育工作計劃，經院繼續醫學教育委員會討論審議后下發科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結經驗找出不足，改正提高。

（六）衛生支農與婦幼衛生工作衛生支農與婦幼衛生工作

1、衛生支農工作。多年來，我院始終將衛生支農工作作為一項政治任務來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務。嚴格按照省衛生廳、市衛生局《關于實施“衛生強基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛生院、唐王白云分院及高新區、全福社區兩個衛生服務中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區董家衛生院建立合作醫院進行對口幫扶。2011年又按照省衛生廳統一安排，與德州市平原縣人民醫院建立了對口幫扶關系，并務實開展工作。

2、婦幼衛生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準確紙（網）報；高危孕產婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫院成果，母乳喂養除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉或治愈后進行母乳喂養），純母乳喂養率達95%以上。

（七）信息管理

1、醫院認真落實濟南市醫療衛生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設領導小組和專門的信息化建設管理機構，嚴格按照濟南市衛生系統信息化建設規范的要求，開展我院的信息化建設工作。

2、為切實保證信息化建設的順利進行，醫院制定了包括《網絡安全管理制度》《網絡工作站管理制度》《數據備份工作制度》《計、、、算機安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網絡系統的正常運行，制定了切實可行的網絡故障應給預案。在平時的維護工作中做到嚴格按規程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫院信息管理系統（His系統），該 系統完全符合《醫院信息系統基本功能規范》的要求。2010年11月開始使用實驗室信息系統（lis系統）；1998年開始引進清華同方的網絡期刊檢索系統，2009年9月對我院原有網站進行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統。通過網絡實現了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續醫學教育系統。我院信息系統正在

進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫護等系統的引進工作也正在進行，待升級工作結束后馬上就會進入具體的實施階段。

4、高度重視信息系統安全管理。2007年升級了數據存儲系統，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數據備份軟件，進一步增強了數據存儲的安全性，內網系統配備了網絡版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網絡的管理又引進了北信源的內網安全管理軟件一套，外網管理方面購買了深信服公司的上網行為管理系統，實現了網絡系統科學化、規范化的管理，同時也保證了網絡系統的運行安全。

（八）財務管理

1、認真學習國家財經法律法規政策，嚴格執行《事業單位會計制度》及《醫院財務會計制度》，按照國家有關規定，制訂醫院財務工作管理規范，合理組織醫院收入、支出。

2、建立健全財務管理各項工作制度（包括財務科工作制度、稽核制度、固定資產管理制度、財務分析制度、會計內部監督制度、財產清查制度等），完善醫院預算、決算管理規定，強化崗位責任制，進一步完善醫院內部財務管理制度、內部審計制度、內部稽核制度，設有審計科專門機構負責內部審計工作，發揮有效監督作用。

3、建立有效的醫院獎勵與考核制度，設有經管辦專門負責醫院經濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫院獎懲與考核制度相結合，充分調動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴格實行國有資產動態管理制度，對國家資產的購進嚴格執行政府采購制度，對固定資產的處置、報廢工作嚴格遵守財政局的相關報批制度。國資辦設有專人負責全院國有資產管理，做到每年的固定資產清查制度，真正做到帳實相符。

5、規范經濟決策程序，對國有資產購進、高值耗材、基建項目、大型醫院設備購進實行嚴格的招標制度，按照合同合理購進使用。

6、實行醫院重大事項集體討論制、領導負責制和責任追究制，堅決杜決在重大事項上發生一言堂的現象。

（九）醫院建設、設備、安全和后勤管理醫院建設、設備、1、醫院被確定為七大衛生區域中心之一，發展符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。

2、醫院建筑符合《綜合醫院建設標準》和《綜合醫院建筑設計規范》，布局體現“以人為本”，能夠滿足醫療服務流程需要。財務、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監控系統，做到定期安檢，并有記錄。

3、設備、設施安全運轉，有應急措施。電力、水、廢棄物、通風設備、醫療氣體等關鍵系統均有專人管理，定期檢查維護，并有維修保養計劃和記錄。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統。

4、器械管理制度齊全，職責明確，并有大型設備事故應急預案等相關管理制度；大型設備巡檢、維護、保養到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴格執行衛生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛科具體負責實施安全管理程序，有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。消防通道暢通，消防設施齊全，標志醒目，設有消防預警系統。有全院消防系統布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災事故的應急預案并定期培訓、演練，有演練記錄；緊急狀態時由總值班、保衛科負責外界聯絡工作。順利完成公安部關于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務流程規范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門

第五篇：醫院等級評審工作匯報

濮陽市第五人民醫院工作匯報

一、基本情況

市第五人民醫院是在2003年全國大部分地區出現非典疫情后，市委、市政府為落實國務院《突發公共衛生事件應急條例》精神，保障人民身體健康，促進我市經濟社會發展而規劃建設的一所集醫療科研、教學和預防于一體的醫療機構。為整合全市衛生資源，減少醫療資源的浪費，將結核病防治所和腫瘤醫院改擴建為市第五人民醫院，同時掛濮陽市傳染病醫院和濮陽市結核病防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫院和結核病防治所合并在一起，實現資源共享，優勢互補。醫院占地103畝，設置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應室等7000平方米已建設完成。人員編制195人，人員和辦公經費實行80%差額預算管理，目前實有在編人員158人，非在編人員62人。醫院承擔著全市的突發公共衛生事件的應急救治和各類傳染病防治、監測、科研任務以及我市西部地區醫療衛生服務任務。負責全市結核病預防、治療和疫情監測任務。

二、主要工作及做法

（一）積極推進醫藥衛生體制改革，按要求完成了改革任務。

1、健全制度，建立良性運行機制。對現有規章制度進行了全面梳理，共新建立《醫院投訴管理制度》、《醫院后勤物資采 購管理制度》等62項，修訂完善58項，形成了包括行政、醫療、護理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。成立綜合質量目標考評小組，每月深入科室對各項制度執行情況進行監督檢查，形成了良好的運行機制。

2、實行全員成本核算，推進精細化管理。作為濮陽市公立醫療機構經濟運行管理改革的試點單位，我院著力加強成本核算與控制，改善收入結構，嚴格科室二級分配，推進精細化管理。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節獎超罰，通過成本管理，使醫院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫院運行成本。2010年醫院運營成本較上年降低17.4%，今年上半年運行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。分別按醫技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務質量、工作效率等方面作為考核重點，并向高技術、高風險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理職責，增強職工責任感，調動職工積極性。

3、嚴格藥品監管，促進合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環節，提高了采購效率，有效遏制了醫藥購銷中的不正之風。集中配送后，醫院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出來，不斷加強臨床 藥師查房，開展用藥督導，促進了合理用藥，加強了藥品使用管理。進一步優化醫、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認真貫徹落實藥品管理法、醫院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應用指導原則，切實減輕患者費用負擔。2010年患者次均住院費用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達84.19%（國家二級醫院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國家二級醫院規定＜35%）。

（二）以開展“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷加強醫療質量管理。

今年以來，我院以開展“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛生法律法規執行情況，根據工作實際創新工作方法，進一步提高醫療水平和服務質量。一是落實“十大指標”，強化責任目標管理。我院把落實“十大指標”作為醫院宏觀管理的核心內容，逐條對照落實，由醫務科按照醫院制定的《貫徹落實二級醫院“十大指標”的實施方案》對各科室的工作任務進行嚴格檢查，同時負責將醫院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛生局。今年（前11個月），患者次均費用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標的各項任務。二是組織業務學習和人員進修，保障醫 療質量和安全。共組織醫務人員參加的院內培訓8次，邀請院外專家到我院會診、手術、授課10余次，組織院內人員參加病人會診、搶救30余次，選派了4名青年醫務人員到鄭大一附院進修學習，鞏固了基礎理論，提升了我院專業診療水平。三是加強監督，促進各項業務持續改進。今年初對醫院綜合質量考核小組進行了調整，按照檢查內容分為臨床醫技、行政和后勤3個檢查組，對各科室工作任務進行綜合目標檢查和考評，發現問題及時提出整改措施并納入績效考核。四是發揮協作醫院品牌效應，打造肝病專科優勢。我院充分利用與解放軍302醫院的協作關系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學，為廣大肝病患者提供規范化治療指導和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫院專家來院會診、查房、講學10次，通過與解放軍302醫院肝病專家的學習交流，我院肝病專科診治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強護理管理，積極開展主題活動。組織各臨床科室開展了“優質護理服務示范工程”等活動，嚴格落實崗位責任制，開展健康教育，強化護理制度建設，組織崗位練兵。五是強化培訓與監測，有效預防和控制醫院感染。以加強感染監測和消毒滅菌措施為重點，我院認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，定期對消毒滅菌效果及環境衛生學進行監測，每月檢查醫院感染質量管理情況，有效預防和控制醫院感染。

（三）認真做好結核病發病模式研究等項目工作，不斷推動結核病防治工作取得新進展。

以開展國家重大專項“結核病發病模式”研究等項目為契機，積極開展業務培訓，加強結防隊伍建設，健全結防機構，增添診療設備，改善結防機構基礎建設，進行健康教育，普及結核病防治知識，結核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內率先啟動了全球基金結核病項目和國家科技重大專項“結核病發病模式研究”課題項目，在耐多藥病人發現、管理等方面形成了良好的機制，為項目的全面實施提供了寶貴經驗。耐多藥患者發現、問卷調查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個試點省市前列。

在結核病防治工作方面不斷創新工作方法，在全省率先啟動了結核病納入新農合重大疾病補償和慢性病進行管理，有效地強化了結核病歸口管理工作，提高了我市結核病人的發現和管理水平。2008年全省結核病與新農合結合工作現場經驗交流會在我市召開，我市將結核病納入新農合補償的做法形成了“濮陽模式”在全省得以推廣。實施了結防機構每月集中閱片、市級結核病防治專家基層派駐和基層結防機構人員免費培訓三項創新制度，有效地提高了各級結防機構工作能力，為實現早預防、早發現、早治療“三早”目標打下了堅實的基礎，取得了滿意的效果。醫藥衛生報對創新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學周廳 長批示要在全省推廣。

（四）突出專科特色，不斷提升工作能力和服務質量 醫院根據發展定位，重點扶持肝病科、結核科等傳染性疾病的專科建設。組建了感染性疾病病區，啟動了肝病專科建設，與解放軍302醫院建立了協作關系，繼續鞏固結核專科特色，推動外科圍繞肺、肝兩個器官和結核、肝病兩個專科發展業務，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設備，完善了醫院功能，提高了醫院服務水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫院、省人民醫院、鄭大一附院等上級醫院進修學習,進一步提高了衛生專業技術隊伍的整體水平，醫院醫療質量明顯提高。在2010年、2011年全市醫療衛生機構急救技術比武中連創佳績，先后獲得特等獎、一等獎、二等獎各一項，三等獎二項。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項，榮獲河南省衛生科技進步獎二等獎一項、濮陽市科技進步獎一等獎一項、二等獎兩項。

（五）推行科學管理, 強化制度保障作用

從強化組織機構入手，做好人員培訓、規范制度、加強監管等各項工作。堅持每月一次的院長行政查房，重點內容為學科建設、質量管理、醫療安全。健立健全了“學術委員會”“醫療質量管理委員會”、“醫療質量監控辦公室”“藥事管理委員會”、“設備與物資管理委員會”“應急與發事件領導小組”“行風建設領導小組”、“醫院信息管理小組”分別負責對相應部門工作的管理、指導和監控。堅持實施院務公開制度，確保“三重一大”決策的民主參與和科學可行。醫院定期向職工通報醫院發展情況，落實院長接待日制度，設置了院長郵箱，適時向臨床科室下發征求意見函，組織召開各個層面人員座談會，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對醫院發展方面的建言獻策。

為確保醫療環境和醫療秩序，對生活、醫用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫療廢物處理制度。嚴把污水處理關，建立設備檢修制度，物資管理臺帳。在經濟管理方面，全院實施計劃管理，實施預決算分析管理，建有嚴格的財務報告制度，明確的價格管理制度，做到常用醫療服務項目公示，并提供信息查詢方式。全院以實施全成本核算的管理辦法約束各個科室和部門，嚴把預算、審計關，努力節能減排，降耗增值。

（六）嚴格監督管理，提高行風建設水平

為了杜絕商業賄賂和不良行風事件的發生，在設備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設等工作中，嚴格執行招標競標制度，紀檢和審計人員全程參與與監管。堅持依靠監督制度評價行風效果，每月一次向門診、病房患者進行問卷調查；堅持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫德檔案，與職稱晉升、評先掛鉤；定期在院例會上對醫德醫風情況進行總結，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統一開展的“一創雙優”活動春風，著力創新思想觀念，優化干部作風，優化發展環境，不斷加強醫德醫風教育，用人性化、規范化和公益化的服務，打動著每一位患者，使市第五人民醫院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫院實現了醫療服務零投訴，無醫療差錯、糾紛發生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現，醫務人員拒收紅包共50余人次，累計金額萬余元，患者調查滿意率持續保持在98%以上。

三、迎接評審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評

醫院專門成立院長、書記掛帥的迎評領導小組，由醫療副院長牽頭，抽調強有力人員成立了“等級醫院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎、保障發展”的參評目標。依據評審內容相應成立了行政、臨床、醫技、綜合四個工作組，分工負責評審各項工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實處

在迎評準備期間，我們針對自查中發現的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責任單位在期限內實現了整改。對于一些難以解決的硬件問題，醫院不惜花重金改善，購置了全自動生化儀、超聲清洗機等設備，針對手術室面積不夠、流程、分區不合理的問題，我院利用社區服務中心項目建設的機遇，調整科室布局，重新規劃建設規范的層流手術室，目前手術室基礎建設已經完成，正在進行凈化工程施工，預計年底前可交付使用。同時，我們狠抓核心制度執行，迎評各專業小組定期深入科室開展監督檢查和質量考核，對于因不認真、不負責而出現問題的人，給與嚴肅處理。

（三）以等級評審為抓手，著力提升醫院綜合實力

通過緊張的迎評準備工作，我們感受到，通過評審強化了人人參與管理，人人重視醫療安全的意識。評審的目的，是為了確保醫院科學平穩發展，維護醫院、患者的共同利益。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫院實際工作上的指導價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。在今后的工作中，我們要繼續鞏固成果，繼續以評審標準為準繩評價醫院各項工作，以實現科學管理促進醫院綜合實力的提高，為實現醫院發展目標奠定堅實基礎。

再次感謝各位領導、各位評審專家！

二〇一一年十二月二日