第一篇：等級評審實施細(xì)則

商州區(qū)人民醫(yī)院

等級評審迎評工作實施細(xì)則

各科室：

為了切實做好我院第三次醫(yī)院等級評審工作，按照醫(yī)院等級評審工作方案要求抓住工作重點。在時間緊，任務(wù)重，要求高，標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)情況下，為了醫(yī)院的發(fā)展，職工的利益，團結(jié)一心，凝心聚力，集中精力，全心投入醫(yī)院等級評審工作。特制定本實施細(xì)則。

一、目的

1．明確工作任務(wù)、夯實職責(zé)責(zé)任；明確條款分工、明晰條款要求；明確評審要求、資料準(zhǔn)備規(guī)范；嚴(yán)明工作紀(jì)律、嚴(yán)格責(zé)任追究。

2．關(guān)注工作重點，注重工作環(huán)節(jié)；抓住時間進度，保證資料質(zhì)量；做好標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，認(rèn)真指導(dǎo)落實；持續(xù)質(zhì)量督查，不斷改進提高。

二、組織機構(gòu)

（一）、成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，院長擔(dān)任組長是醫(yī)院等級評審管理工作的第一責(zé)任人。副組長負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審工作的實施的第一責(zé)任人。各分管院長、職能科室主任是各自職權(quán)范圍內(nèi)等級評審工作的落實與督導(dǎo)的第一責(zé)任人。

（二）、設(shè)立評審辦公室，負(fù)責(zé)等級評審的組織協(xié)調(diào)、督導(dǎo)檢查、初審自評、匯總申報、驗收迎評等工作。

（三）、成立迎評管理、督查小組，依據(jù)方案要求各小組應(yīng)認(rèn)真組織實施。

1.黨、政、后勤管理組組長、副組長作為黨、政、后勤管理的

直接責(zé)任者。應(yīng)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院管理方面條款的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)悟條款內(nèi)容，完善醫(yī)院黨紀(jì)、政紀(jì)，相關(guān)制度、職責(zé)，人力資源管理，財務(wù)管理，醫(yī)院安全管理，網(wǎng)絡(luò)信息安全管理，后勤服務(wù)管理，醫(yī)院規(guī)劃、計劃，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、投訴、員工違規(guī)違紀(jì)的處理、各種滿意度調(diào)查等資料的上傳及資料盒建立等。

2.醫(yī)療、醫(yī)技、護理管理組組長、副組長作為醫(yī)療、醫(yī)技、護理管理的責(zé)任者。各自負(fù)責(zé)臨床、醫(yī)技、護理方面條款的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，完善法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、工作流程、操作規(guī)范、各種應(yīng)急預(yù)案，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，科室管理、人力資源管理，設(shè)備設(shè)施管理，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制及資料盒建立等。

3.各科室應(yīng)成立科室評審實施小組，科主任任組長，是各科等級評審的第一責(zé)任人。要選定一名工作高度負(fù)責(zé)、工作責(zé)任心強、工作能力強、思路清晰的科室人員擔(dān)任科室評審工作資料員，負(fù)責(zé)資料起草、錄入、上傳及資料的歸檔管理。科主任負(fù)責(zé)資料上傳審核修改，全員培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)、跟蹤整改。科室主任、護士長自查每周不少于一次，職能科室下科室檢查每月不少于一次。

4.大內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護理管理小組組長，作為專業(yè)評審工作的核心管理者，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的督查與指導(dǎo)。在醫(yī)院等級評審工作中起關(guān)鍵性作用，決定著醫(yī)院評審工作的成敗，責(zé)任重大。督查出問題在系統(tǒng)上反饋，限定整改時限，并跟蹤督導(dǎo)落實。每個專業(yè)管理小組組長要制定各自的評審工作計劃，在分管領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下每兩個月全面督查一次。

三、評審工作原則

（一）誰分管誰負(fù)責(zé)，誰出問題追究誰；誰砸醫(yī)院的鍋，醫(yī)院就砸誰的碗。

（二）不看你的過程如何，只看你的結(jié)果如何；不看你說了多大，只看你做了多少。

（三）不當(dāng)絆腳石，爭當(dāng)開拓者；主體責(zé)任明遼，組織紀(jì)律嚴(yán)明。

（四）評審條款納入考核，工作成效納入分配。

四、評審工作要求

（一）各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護士長、科室負(fù)責(zé)人，要以身作則，盡職盡責(zé)，以高度負(fù)責(zé)的精神，以嚴(yán)明的工作紀(jì)律，全心投入到醫(yī)院等級評審工作中去。

（二）在醫(yī)院評審時期，職能科室要將全院評審工作納入科室的績效考核中，作為主要工作內(nèi)容進行考核，著力保證醫(yī)院評審工作的完成。

（三）科室要將評審工作納入科室的績效分配考核方案，作為一種激勵機制，要以大局為重，獎勵那些在評審工作中作出貢獻的醫(yī)務(wù)人員。對那些敷衍了事，事不關(guān)己，上有政策、下有對策，個別極不配合，消極對抗，自以為是，我行我素，嚴(yán)重影響評審工作的醫(yī)務(wù)人員，離崗培訓(xùn)，停崗、停薪，甚至調(diào)整崗位。

五、評審階段工作要求

（一）宣傳動員階段：核心工作是建立健全組織機構(gòu)，開好動員會，做好前期籌劃籌備、規(guī)劃計劃、各項準(zhǔn)備工作。

1.召開院務(wù)會、科主任護士長會、職工大會、科會。重點宣講等級評審工作的重要性、必要性、緊迫性和艱巨性。目的是統(tǒng)一職工思想認(rèn)識，讓個人有充分的心理準(zhǔn)備。評審工作是我院一項艱巨的政治任務(wù)，沒有退路，只有一搏。他關(guān)乎著醫(yī)院的生存和發(fā)展，關(guān)乎著醫(yī)院的社會地位和形象，關(guān)乎著全院職工的切身利益，堅決剔除麻痹思想，掃除一切障礙，保障評審工作順利通過。

2.建立醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)、督查機構(gòu)和評審辦公室。各科室也要成立相應(yīng)的實施組織機構(gòu)，按照各自工作任務(wù)和職責(zé)職能開展工作。

3.印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實施細(xì)則》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分配》及各科應(yīng)準(zhǔn)備資料目錄。

4.考察、招標(biāo)《二級綜合醫(yī)院評審軟件》，目的減少勞動強度，精準(zhǔn)掌握標(biāo)準(zhǔn)，運用科學(xué)化、現(xiàn)代化、先進的管理工具。用一周時間對科主任、護士長、科室評審工作資料員進行培訓(xùn)，熟悉軟件功能，配備專用網(wǎng)絡(luò)，確定專人管理，設(shè)定管理權(quán)限、審核權(quán)限，創(chuàng)建模擬借記文檔。

5.認(rèn)真閱讀各自的分得的評審條款，根據(jù)數(shù)量多少、難易程度、領(lǐng)悟程度，制定各科的實施工作計劃。具體應(yīng)從以下幾方面做起：

（1）粗讀標(biāo)準(zhǔn)建立宏觀概念：組織學(xué)習(xí)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》，從思想上建立宏觀概念，有完整的構(gòu)筑框架，熟悉條款范圍，權(quán)重值，核心條款有那些，否決條款有那些，涉及專業(yè)有那些等等。

（2）精讀細(xì)則吃透條款：組織學(xué)習(xí)討論《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實施細(xì)則》，細(xì)則是實施評審標(biāo)準(zhǔn)的具體措施，精準(zhǔn)理解每條細(xì)則的所有項目，項目包含那些內(nèi)容和工作。

（3）深讀細(xì)則草擬評審資料：深刻領(lǐng)悟細(xì)則項目的同時，知道我要做什么？我該怎么去做？結(jié)合醫(yī)院實際，創(chuàng)建、制定、修訂、完善各種制度職責(zé)、規(guī)范流程、常規(guī)、預(yù)案等草擬評審文獻。

6.評審辦公室要草擬醫(yī)院等級評審申請報告書，模擬評審自評一次，按醫(yī)院要求時間，向衛(wèi)計主管部門進行申報。

（二）自查整改階段：核心工作是熟悉標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，創(chuàng)建上傳評審草擬文獻資料，加強評審培訓(xùn)，查找評審“短板”。

1.評審資料創(chuàng)建要求：

（1）資料草擬：在精讀吃透評審細(xì)則條款的前提下，利用醫(yī)院原有資料、參考文獻資料、借記軟件文檔資料等，由科室評審資料員進行草擬、修訂、完善評審資料，經(jīng)科室討論，廣泛征求意見建議，資料力求切合實際、科學(xué)實用，科主任、護士長要嚴(yán)格把關(guān)。

（2）資料上傳：修改完善的資料，由科室評審資料員負(fù)責(zé)在軟件系統(tǒng)中進行文字錄入，自行核對無誤后，方可上傳到系統(tǒng)中。

（3）資料審核：大內(nèi)、外科室科主任負(fù)責(zé)各臨床科室（耳鼻喉科整合到眼科；自體血回輸室整合到血液透析室；碎石、乳腺室整合到普外科）上傳資料的審核；康復(fù)科主任負(fù)責(zé)自己科室上傳資料的審核；影像科（放射科、CT室、MRI室、TCD室）、檢驗科（檢驗、血庫）、藥劑科主任各自負(fù)責(zé)科室上傳資料的審核；醫(yī)務(wù)科科長負(fù)責(zé)（心電圖、胃鏡、病理科）各科上傳資料的審核；院辦主任負(fù)責(zé)職能科室上傳資料的審核；黨辦主任負(fù)責(zé)各支部、考核辦上傳資料的審核；后勤服務(wù)中心主任負(fù)責(zé)后勤、保潔公司、病員灶、醫(yī)療廢物、太平間、洗衣房等部門上傳資料的審核；保衛(wèi)科科長負(fù)責(zé)安全保衛(wèi)方面上傳資料的審核；財務(wù)科科長負(fù)責(zé)財務(wù)、審計等財務(wù)方面上傳資料的審核；護理部負(fù)責(zé)各科護理部、手術(shù)室、供應(yīng)室上傳資料的審核。所有的科主任審核修改后必須在系統(tǒng)里進行確認(rèn)。

（4）資料復(fù)核：主管領(lǐng)導(dǎo)對分管科室上傳的資料進行復(fù)核，符合條款要求的在系統(tǒng)上進行確認(rèn)。對不符合要求的資料將從系統(tǒng)退回上傳科室，科室接到退回文檔資料后，應(yīng)立即重新進行修改上傳，重新進行審核和復(fù)核。評審辦公室對全院上傳的資料審核復(fù)核把關(guān)。

2.評審培訓(xùn)要求：

（1）評審資料培訓(xùn)是指《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實施細(xì)則》的培訓(xùn)，目的是讓全體人員詳細(xì)了解標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

（2）評審創(chuàng)建資料培訓(xùn)是指科室上傳通過復(fù)核確認(rèn)的評審資料，這是醫(yī)院等級評審培訓(xùn)的重點（從D→C結(jié)果過程,未培訓(xùn)僅P），是評審檢查關(guān)鍵任務(wù)，是追索檢查醫(yī)院培訓(xùn)效果、職工知曉的重點內(nèi)容。因此，培訓(xùn)要求做到以下幾點: ①培訓(xùn)覆蓋率達到100%：科室培訓(xùn)必須履行培訓(xùn)簽到制度，任何人不得無故缺席，因故未參加培訓(xùn)者一律從新培訓(xùn)，并建立嚴(yán)格的獎懲制度。

②培訓(xùn)合格率達到90%以上：熟悉創(chuàng)建要件名稱、內(nèi)容、要求，正確理解創(chuàng)建要件的目的和意義。

③培訓(xùn)時間要充分：按條款科學(xué)合理安排時間，工作培訓(xùn)兩不誤，時間要保證，輔導(dǎo)要到位。

④培訓(xùn)記錄完整：科室培訓(xùn)要有記錄，個人要有培訓(xùn)筆記，培訓(xùn)記錄、筆記作為醫(yī)院督查科室培訓(xùn)的主要資料。

3“三基”培訓(xùn)要求：

（1）基礎(chǔ)知識培訓(xùn)資料：《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練醫(yī)師分冊》、《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練醫(yī)技分冊》、《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練護理分冊》。基礎(chǔ)知識培訓(xùn)按系統(tǒng)分為臨床醫(yī)技、護理兩大類。

①全院培訓(xùn)、考試：每季度1-2次，由醫(yī)務(wù)科、護理部組織。建立“三基”培訓(xùn)、考試簽到處冊，建立考試成績冊，建立培訓(xùn)考試檔案，培訓(xùn)考試覆蓋率100%。考試采用多樣性，閉卷、開卷、口述等；不同年齡段采用不同考試方式，確保培訓(xùn)效果。

②職能管理方面考試：職能部門根據(jù)專業(yè)培訓(xùn)要求安排各自 的培訓(xùn)、考試方式，建立各自培訓(xùn)考試檔案。例如：傳染病、醫(yī)院感染、無菌技術(shù)、消毒滅菌、醫(yī)療保險、消防安全等培訓(xùn)。

③科室培訓(xùn)考試：是“三基”培訓(xùn)的重點，每個月不少于1次。醫(yī)、護分開培訓(xùn)、考試，建立各自的考試成績冊，培訓(xùn)考試檔案。

（2）技能培訓(xùn)：

①徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、考試：

A.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組建全院徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)指導(dǎo)專家組，負(fù)責(zé)徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試考核。

B.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定全院徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、考試考核工作規(guī)劃、計劃。全面培訓(xùn)、重點強化，重點對象的培訓(xùn)、考試考核（理論、操作）合格率達到100%。

C.建立全院徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)簽到冊，培訓(xùn)覆蓋率100%。②診療操作技能：

A.由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組建診療操作技能培訓(xùn)指導(dǎo)專家組。負(fù)責(zé)查體、（胸、腹、腰、骨）穿刺、電除顫、氣管插管、呼吸機使用培訓(xùn)和考核。全面培訓(xùn)、重點強化，重點培訓(xùn)對象的考試考核（理論、操作）合格率要達到100%。

B.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定診療操作技能培訓(xùn)、考試考核工作規(guī)劃、計劃。

C.建立診療技能操作培訓(xùn)簽到冊，成績冊。③護理操作技能：

A.由護理部負(fù)責(zé)組建護理操作技能培訓(xùn)指導(dǎo)專家組，負(fù)責(zé)60多項護理操作技能培訓(xùn)、考試考核。

B.護理部負(fù)責(zé)制定診療護理操作技能培訓(xùn)、考試考核工作規(guī)劃、計劃。

C.建立護理操作技能培訓(xùn)考試考核培訓(xùn)簽到冊，成績冊。4.查找影響評審全局工作的“短板”：

①各評審實施專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，認(rèn)真查找影響評審工作“短板”條款，特別是否決條款、核心條款（★）、一些重要必查條款，存在需要醫(yī)院積極的應(yīng)及時提交醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組進行討論，拿出切實可行意見。

②需要醫(yī)院協(xié)調(diào)、協(xié)助解決的問題，各科匯總提交醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組或評審辦公室協(xié)調(diào)解決。

③重點“短板”條款要不留死角，誰分管誰負(fù)責(zé)，涉及多科的條款，由首位負(fù)責(zé)條款的科室負(fù)責(zé)督促落實。

（三）持續(xù)整改階段：核心工作反復(fù)強化培訓(xùn)，重點指導(dǎo)落實，不斷督查整改，持續(xù)改進落實。

1.強化培訓(xùn)：創(chuàng)建評審資料上傳、審核、復(fù)核基本完成以后，培訓(xùn)的重點是如何落實條款？怎樣落實條款？要有監(jiān)督機制和約束機制來保障創(chuàng)建條款完成（僅C結(jié)果過程,也PD）。

2.指導(dǎo)落實：創(chuàng)建條款在反復(fù)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，在監(jiān)督機制和約束機制的保障下，科主任、護士長反復(fù)跟蹤檢查指導(dǎo)，檢查落實情況，監(jiān)督使其執(zhí)行正確，達到質(zhì)量又提高、安全又保障、患者

得滿意（僅B結(jié)果過程, 也PDC）。

3.督查整改：督查整改是評審工作的核心，是評審工作實施的關(guān)鍵一步，各專業(yè)小組、職能科室要反復(fù)不斷的督查，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和缺陷。要及時將督查問題錄入評審軟件，提出整改意見、限定時限、明確責(zé)任人，跟蹤督導(dǎo)整改，使其工作改進明顯，管理更科學(xué)規(guī)范，診療水平不斷提高，服務(wù)能力穩(wěn)步提升（A結(jié)果過程, 也PDCA）。

4.強化“三基”培訓(xùn)：工作核心是反復(fù)培訓(xùn)、全面考試考核。對年輕醫(yī)務(wù)人員列為重點培訓(xùn)對象，重點對象要有重點培訓(xùn)考試考核措施，必須做到紀(jì)律嚴(yán)、訓(xùn)練嚴(yán)、考試嚴(yán)、要求嚴(yán)、標(biāo)準(zhǔn)高。

（四）沖刺迎評階段：迎評階段工作核心是查漏補缺，修復(fù)“短板”，自評自驗，全面整改，完善資料，建立迎驗資料檔案。

1.專業(yè)督導(dǎo)小組、職能科室應(yīng)做好督查、完善、落實不間斷。督查科室評審資料的分類、整理、歸檔，督查科室執(zhí)行整改情況，不斷完善迎驗資料，繼續(xù)督導(dǎo)整改落實。

2.各科室要認(rèn)真自查科室評審迎驗工作的準(zhǔn)備情況，還有那些方面沒有完全整改到位，要限時整改到位。

3.做好迎驗各類材料、資料、證件等等的準(zhǔn)備工作。

六、評審驗收及驗收后

1.成立迎驗機構(gòu)，全力配合驗收工作。2.做好迎驗配合、服務(wù)工作。3.向上級衛(wèi)技部門提交整改報告。

4.擬定下一周期復(fù)審工作規(guī)劃。

第二篇：等級醫(yī)院評審21個檔案盒內(nèi)容細(xì)條目匯總

檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護人員基本情況 4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的社會公益活動登記表 7）科室獲得的榮譽和獎勵

2、《醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護士檔案登記表

5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

3、《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進記錄

5、《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本

（3）職能部門的監(jiān)管記錄

（4）科室的持續(xù)改進記錄

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上專科同時會診）

（1）會診登記本

（2）會診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進記錄

6、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊

6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

7、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄

8、《各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進記錄

9、《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案 4）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險患者管理記錄本 6）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）7）科室的持續(xù)改進記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

11、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄 A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表 4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

12、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項目推進管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進記錄 13：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無漏報

14、《危急值管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

15、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本

5）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

16、《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險患者分析：13項

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 5）《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

18、《健康教育記錄檔案》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

19、《會議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務(wù)會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄

20、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

21：《統(tǒng)計指標(biāo)》

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 2)報表分析記錄 22：《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

23、《應(yīng)急預(yù)案》

如各種搶救、防護、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝

第三篇：等級醫(yī)院評審35個檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建檔案盒內(nèi)容細(xì)條目錄

（供各科參考）

文件盒1：《科室簡介》

1）科室簡介（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）

2）科室運行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵

文件盒2：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理資料

1）科室管理手冊 {科室每年工作計劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)} 3)科主任管理記錄本 4）科室中長期發(fā)展規(guī)劃

5）每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書（由醫(yī)院制定）6）科室制定的獎懲制度 文件盒3：《醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）目錄（醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}、醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}、科室月排表存檔。注：科室2011年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}）

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護士檔案登記表

5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證 文件盒4：《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核，法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表、課件/試卷，簽到/成績 5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

8）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)、醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料 注：

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室職工外出進修或短期學(xué)習(xí)計劃{不包括學(xué)術(shù)會議}(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表，政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件

文件盒5：人才梯隊建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等資料

科室梯隊建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進修、參會總結(jié)。

文件盒6：醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

2)三級級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

3)“三好一滿意”活動實施方案 4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度……… 文件盒6：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥 物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件

2)其他行政文件 {如2011、2012年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【裝2011年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒7：《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本 2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本

（4）住院超過30天患者上報記錄

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。

3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（B）

根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。（A）3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進記錄

文件盒8：主要病種的急救流程 內(nèi)容：

1、全院通用性的急救流程

醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 文件盒9：《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會診 外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進記錄 2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上專科同時會診）（1）會診登記本（2）會診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒10：《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院醫(yī)療核心制度、專項管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}、科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}、3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié)

5）科主任質(zhì)控手冊

6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

9）質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

10）科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料} 注：

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”手冊

（3）病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2013年2014年2015年質(zhì)控信息

文件盒11：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料）3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄

7）科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 8）科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本 注：

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項 內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料 文件盒12：手術(shù)安全管理資料 1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度

2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄 文件盒13：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒14：《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險患者管理記錄本

6）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）7）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒15：《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒16：《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展

（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養(yǎng)計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估（6）科室人才培養(yǎng)記錄

（7）科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒17：《臨床教學(xué)管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)臨床教學(xué)管理制度

4)科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 5)實習(xí)生講座 6)教學(xué)總結(jié) 文件盒18：《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況 6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

文件盒19：輸血不良反應(yīng)登記

①宿州市第一人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報輸血科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。文件盒20：設(shè)備管理

①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。

②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。文件盒21：《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進記錄 2）臨床路徑管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒22：《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本

7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料

9）手衛(wèi)生項目推進管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒23：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（各種傳染病記錄本、與傳染病有關(guān)的各種制度、文件）

3)傳染病記錄本，無漏報 文件盒24：《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(相關(guān)文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒25：《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）非計劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本 5）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒26：《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉；有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報不良事件；不良事件上報管理小組成員及分工表；不良事件上報登記本；培訓(xùn)、簽名、課件）3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險患者分析：13項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 5）《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過

B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄

A、事件經(jīng)過

B、科室分析討論意見

C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒27：《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程

6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒28：《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄

5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒29：《會議記錄檔案》 1）目錄

2）中層會記錄本 3）科務(wù)會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄 文件盒30：《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

文件盒31：崗位職責(zé)、工作制度 1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 文件盒32：《各項統(tǒng)計指標(biāo)》

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（前五位病種管理記錄本，按統(tǒng)計【病案室獲取資料】 2)報表分析記錄 文件盒33：《醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件（醫(yī)療職業(yè)道德手冊、醫(yī)院滿意度調(diào)查情況、工休會記錄本、注：(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范；關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本；關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案）2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 文件盒34：《醫(yī)療安全管理》

1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案、如各種搶救、防護、停電等處置預(yù)案} 3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2012年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容} 文件盒35：《其它資料》

第四篇：“二甲”等級醫(yī)院評審26個檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

“二甲”檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護人員基本情況 4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵

2、《醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護士檔案登記表

5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

3、《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進記錄

5、《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會診 外出會診登記表（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進記錄

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上專科同時會診）（1）會診登記本（2）會診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進記錄

6、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊

6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

7、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄

8、《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進記錄

9、《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險患者管理記錄本 6）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）7）科室的持續(xù)改進記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

11、《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養(yǎng)計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估（6）科室人才培養(yǎng)記錄

（7）科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄 12：《臨床教學(xué)管理檔案》 1)2)3)4)5)6)目錄

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 實習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

13、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

14、《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄

15、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項目推進管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進記錄 16：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無漏報

17、《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

18、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本

5）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

19、《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險患者分析：13項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者

5）《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄 20、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

21、《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

22、《會議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務(wù)會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄

23、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范 24：《統(tǒng)計指標(biāo)》 1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 2)報表分析記錄 25：《醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

26、《其他文件》

如各種搶救、防護、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。

第五篇：等級評審工作計劃（定稿）

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評審制度，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，全面提升我省各級醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院于2014年啟動等級評審工作，根據(jù)陜衛(wèi)辦發(fā)2015年80號文件《陜西省醫(yī)院等級評審工作方案》相關(guān)規(guī)定，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學(xué)評價、以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵為指導(dǎo)，以構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，堅持“以病人為中心”，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、基本原則

（一）政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)

各級衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格評審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一評審方法，按照隸屬關(guān)系和分級管理原則，負(fù)責(zé)所轄相應(yīng)級別醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作的組織實施。

（二）社會參與、公平公正

建立工作機制，公開工作程序，客觀公正開展評審工作。吸納社會力量，開展社會評價，將患者和員工滿意度作為醫(yī)院評審（復(fù)審）重要內(nèi)容，保障評審（復(fù)審）工作公開透明，具有公信力與權(quán)威性。

（三）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、動態(tài)監(jiān)管

嚴(yán)格執(zhí)行國家評審細(xì)則，統(tǒng)一培訓(xùn)評審專家，按照同質(zhì)化要求，開展評審工作。依據(jù)社會評價和日常監(jiān)管評價，對醫(yī)院評審（復(fù)審）結(jié)果實行動態(tài)管理。

三、評審（復(fù)審）范圍

全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級及以上綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及駐陜軍隊醫(yī)院）均應(yīng)當(dāng)遵照本方案參加評審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿 3 年后方可申請首次評審。醫(yī)院級別設(shè)置發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿三年，按照變更后級別申請首次評審。

四、評審（復(fù)審）內(nèi)容

本輪評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內(nèi)容和項目包括： 1.評審申請材料；

2.不定期重點工作評價結(jié)果及整改情況報告；

3.省級以上衛(wèi)生計生行政部門組織的專項評價、技術(shù)評估等評價結(jié)果； 4.地市級以上衛(wèi)生計生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況。

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括： 1.各出院患者病案首頁等診療信息；

2.醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)； 3.利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。

（三）現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： 1.醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 2.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況。

（四）社會評價的主要內(nèi)容和項目包括： 1.地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

2.衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

五、評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)

本輪評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)兩部分組成。1.基本指標(biāo)

基本指標(biāo)是指涵蓋醫(yī)院建設(shè)、運行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設(shè)置、房屋設(shè)置、公共衛(wèi)生科室設(shè)置、人力資源、醫(yī)療運營情況、完成指令性任務(wù)、工作負(fù)荷、工作效率等（詳見附件 1）。2.現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)

原衛(wèi)生部制定下發(fā)的 《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》。其他專科醫(yī)院評審標(biāo) 3

準(zhǔn)另發(fā)。

五、評審（復(fù)審）等級

醫(yī)院級別由區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級評審（復(fù)審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對醫(yī)院進行書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審，醫(yī)院達到全部基本指標(biāo)和評審標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)等級要求。基本指標(biāo)或評審標(biāo)準(zhǔn)未達到相關(guān)要求的，確定為 不合格。（專科醫(yī)院等級確定標(biāo)準(zhǔn)另發(fā)）。二、三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn) 項目類別

基本條款

核心條款

C 級

B 級

A 級

C 級

B 級

A 級

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對現(xiàn)場評價和社會評價中發(fā)現(xiàn)重大問題的醫(yī)院，經(jīng)調(diào)查核實，降低一個等次或終止評審活動。

六、評審（復(fù)審）工作安排

本輪全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作從 2015 年 1 月開始，2018 年底結(jié)束。按照先復(fù)審后評審原則，評審（復(fù)審）工作分為四個階段：

（一）啟動階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫(yī)院等級評審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)實施方案，組建專家?guī)欤絾颖局芷卺t(yī)院等級評審（復(fù)審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫(yī)院對照本輪評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)進行自查整 4

改。各醫(yī)院從 6 月份開始，將自查報告和申報材料報至相應(yīng)各級衛(wèi)生計生行政部門；三級醫(yī)院要將申報材料逐級報送至省衛(wèi)生計生委。

（三）全面展開階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛(wèi)生計生委于 2015 年 7 月 1 日開始，對三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院進行等級評審（復(fù)審）和復(fù)核；各市組織對所屬二級醫(yī)院進行等級評審（復(fù)審）。

（四）總結(jié)階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級衛(wèi)生計生行政部門總結(jié)醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作，籌備部署下一輪評審工作。

七、組織機構(gòu)與評審權(quán)限

省衛(wèi)生計生委成立全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由省衛(wèi)計委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔(dān)全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）的日常工作，負(fù)責(zé)組織實施省直（管）醫(yī)院和其他三級醫(yī)院的等級評審（復(fù)審）工作以及二級甲等醫(yī)院評審（復(fù)審）現(xiàn)場監(jiān)督與復(fù)核工作。市級衛(wèi)生計生行政部門成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組和評審組織，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級評審（復(fù)審）工作。省、市兩級衛(wèi)生計生行政部門按照 《陜西省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）專家?guī)旃芾磙k法》組建評審專家?guī)欤x聘經(jīng)過培訓(xùn)后考核合格的專家參加評審工作。省衛(wèi)生計生委對各地衛(wèi)生計生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)，糾正其做出的不當(dāng)評審結(jié)果。

八、評審（復(fù)審）工作程序

省衛(wèi)生計生委直（管）醫(yī)院由省級醫(yī)院等級評審（復(fù)審）辦公室(以下簡稱“省評審辦”)對申報材料進行審核并組織現(xiàn)場評審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級證書和標(biāo)識。各市屬三級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進行初審，合格后報省上。由省評審辦對申報材料進行審核并組織現(xiàn)場評審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級證書和標(biāo)識。各二級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進行審核、組織現(xiàn)場評審（復(fù)審）、并將二級甲等醫(yī)院評審結(jié)果報省評審辦進行復(fù)核，復(fù)核通過后發(fā)給等級證書和標(biāo)識。各醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作按照下列程序進行：

（一）自評準(zhǔn)備

各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)開展自評整改，并形成自評報告。

（二）申報

申報等級評審（復(fù)審）的醫(yī)院向有相應(yīng)評審權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門提出申請、并提交下列申請材料： 1.醫(yī)院等級評審（復(fù)審）申請書； 2.基本指標(biāo)對照表及說明材料； 3.醫(yī)院自評報告；

4.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

5.完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實分級診療有關(guān)措施、推進改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃、控制醫(yī)療費用不合理增長等工作開展情況；

6.評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

7.規(guī)定提交的其他資料。

各市直（管）三級醫(yī)院的申報材料經(jīng)市級衛(wèi)生計生行政部門初審合格后，報省評審辦。

（三）受理

各級衛(wèi)生計生行政部門受理評審申請后，在 15 個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出書面通知受理通知，并于評審 2 日前通知醫(yī)院評審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場評審備用資料于評審組到達醫(yī)院后第一時間交評審組。現(xiàn)場評審備用資料包括：

1.醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖； 2.病區(qū)示意圖； 3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

4.醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

5.當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）； 6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。

（四）現(xiàn)場評審（復(fù)審）

省、市評審辦根據(jù)管理權(quán)限，組織專家對申請等級復(fù)審的三級、二級醫(yī)院的申報材料進行基本指標(biāo)審查，組織現(xiàn)場評審（復(fù)審）專家組，對具備資格的醫(yī)院進行現(xiàn)場評審（復(fù)審）。醫(yī)院等級現(xiàn)場評審（復(fù)審）流程見附件 4。各市衛(wèi)生計生部門組織二級甲等醫(yī)院現(xiàn)場評審（復(fù)審）時，省評審辦將派出督導(dǎo)組，對各地評審工作進行現(xiàn)場督導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)叫停現(xiàn)場評審工作或糾正評審結(jié)論。現(xiàn)場評審（復(fù)審）結(jié)束后 5 個工作日內(nèi)，現(xiàn)場評審（復(fù)審）專家組向評審辦提交《現(xiàn)場評審（復(fù)審）報告》。如有必要，評審

辦可要求專家組對某些內(nèi)容進行重新審議或評審。

（五）復(fù)核

各市級衛(wèi)生計生行政部門將初評為二級甲等醫(yī)院的申報材料于現(xiàn)場評審（復(fù)審）結(jié)束 7 日內(nèi)報省評審辦。省評審辦于接到材料 7 日內(nèi)組織省級專家召開討論會，確定對初審為二級甲等醫(yī)院進行現(xiàn)場復(fù)核的內(nèi)容和日期。現(xiàn)場復(fù)核內(nèi)容包括基本指標(biāo)和現(xiàn)場評審核心指標(biāo)以及專家組認(rèn)為需要核實的相關(guān)內(nèi)容。復(fù)核日期應(yīng)安排在會后 10 日內(nèi)。現(xiàn)場復(fù)核專家組在復(fù)核結(jié)束后 2 日內(nèi)將現(xiàn)場復(fù)核報告及結(jié)果報省評審辦。省評審辦依據(jù)專家組復(fù)核結(jié)果作出最終結(jié)論，書面告知市評審辦。現(xiàn)場復(fù)核實行一票否決。對經(jīng)現(xiàn)場復(fù)核不能達到相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院將給予降等處理。

（六）評審結(jié)論

醫(yī)院評審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開全體會議對評審（復(fù)審）報告進行審核，提出審核意見。各級衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)審核意見，在 30 個工作日內(nèi)做出評審結(jié)論（二級甲等醫(yī)院必須報經(jīng)省衛(wèi)生計生委審核后），以適當(dāng)方式對社會進行 7 天公示，公示結(jié)果不影響評審（復(fù)審）結(jié)論的，書面通知被評審（復(fù)審）醫(yī)院和有關(guān)部門，并頒發(fā)由國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)一要求的等級證書和標(biāo)識。對于本周期內(nèi)不申報等級復(fù)審的醫(yī)療機構(gòu)，所屬衛(wèi)生計生行政主管部門應(yīng)給予降等處理。

（七）動態(tài)監(jiān)管

醫(yī)院評審結(jié)論有效期四年。在評審結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)復(fù)查或抽查未達到醫(yī)院等級評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)的，具有相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)對其進行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審；對在接受評 8

審過程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實，撤銷原評審結(jié)論，三年內(nèi)不得申請等次評審。被評審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會影響的，評審衛(wèi)生計生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改、降等、取消等級等處罰；取消等級的醫(yī)院在下一周期不得申請參加等級評審。

九、監(jiān)督管理

（一）衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審。特別要加強對評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評審（復(fù)審）結(jié)論的公信力。

（二）衛(wèi)生計生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審（復(fù)審）工作的，要及時糾正；后果嚴(yán)重的，要給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

（三）評審（復(fù)審）專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評價工作的，要及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審（復(fù)審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

（四）醫(yī)院在等級評審（復(fù)審）過程中有下列情形之一的，要終止評審： 1.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

2.違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

3.評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

3.借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； 4.存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

5.評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；

6.有其他嚴(yán)重違法、違紀(jì)、違規(guī)行為的。

（六）醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，要撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； 3.拒不配合評價工作的；

4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的。

十、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我省醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分。對進一步 10

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)效率具有重要的意義。各級衛(wèi)生計生行政部門和各醫(yī)院要充分認(rèn)識此項工作的重要性和必要性，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專門科室及專人負(fù)責(zé)此項工作，全面推進。

（二）突出重點，穩(wěn)步推進。

各級衛(wèi)生計生行政部門要把醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作作為當(dāng)前一項重點工作，落實責(zé)任，精心組織實施，建立和完善工作機制，組建專家?guī)欤鷮嵶龊酶黜椆ぷ鳌８麽t(yī)院要將責(zé)任和任務(wù)落實到每個科室、每一位員工，結(jié)合實際制定具體工作方案，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展自查自評工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，持續(xù)改進每一項工作，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格管理，加強監(jiān)督。

各級衛(wèi)生計生行政部門和專家要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)要求，在評審（復(fù)審）工作中始終堅持客觀、公平公正的工作原則，確保評審（復(fù)審）過程和結(jié)論的公信力。堅決杜絕不負(fù)責(zé)任、弄虛作假，索取或接受被評審（復(fù)審）醫(yī)院財物等不良現(xiàn)象。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)院評審（復(fù)審）工作的監(jiān)督管理，加大對評審（復(fù)審）專家組組成、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的監(jiān)督力度。在評審（復(fù)審）工作中，一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，要立即糾正，并按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。附件：

1.基本指標(biāo)（二、三級綜合醫(yī)院）

2.現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)（二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 2012 年

版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 2011 年版）

3.申報材料格式（基本指標(biāo)自查對照表、申請書、自評報告）4.現(xiàn)場評審（復(fù)審）工作程序

（附件請登錄郵箱 sxsyydjps@163.com 下載，密碼 89620738。）

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，把各項工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實，全面達到二級甲等醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)。通過二級甲等醫(yī)院復(fù)審進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院全面、科學(xué)、快速、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全力以赴，在2015年底順利通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院復(fù)審。

2、以評促建、以評促改、以評促管，評建結(jié)合，進一步把“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范管理”和“創(chuàng)建平安醫(yī)院活動”工作扎實進行。

3、通過二甲復(fù)審工作，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平得到強有力的提升。

三、組織保證

1、成立領(lǐng)導(dǎo)組織，領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)，組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

組長：王花琴

副組長：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復(fù)審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人（主任、護士長）

2、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室，簡稱“二甲辦”（遠程會議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰(zhàn)、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會珍、周永健、王峰、董燕、楊長坤等

辦公室負(fù)責(zé)等級復(fù)審的具體工作，制定全院實施方案，各階段工作及工作要求，督促指導(dǎo)，檢查指導(dǎo)復(fù)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達標(biāo)所需的各種報表和其他相關(guān)資料。

3、全院分為行政管理文化建設(shè)組、醫(yī)療組、護理院感組、醫(yī)技組、信息化管理財務(wù)后勤組等五個工作組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實施方案各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)做好各組的組織實施、自查整改、自評復(fù)審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長負(fù)責(zé)全盤工作。（1）、行政管理文化建設(shè)組

組長：馮斌

副組長：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長坤

（2）、醫(yī)療組

組長：秦敏麗

副組長：劉興戰(zhàn)

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫(yī)技組

組長：熊世龍

副組長：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護理院感組

組長：熊世龍

副組長：康曉群

王娟

李會珍 信息化管理及財務(wù)后勤管理組

組長：王鵬

劉靖

副組長： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下成立各科室等級復(fù)審工作小組，在科主任、護士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃，有步驟的完成本科的復(fù)審達標(biāo)計劃。醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料的整理工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏懼情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院二甲復(fù)審實施方案各階段的工作安排及要求，及時進行部署，落實認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊歸檔工作。

四、實施步驟

1、學(xué)習(xí)動員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級甲等醫(yī)院復(fù)審實施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機構(gòu)，分解落實工作責(zé)任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開醫(yī)院職工大會，宣講二甲醫(yī)院復(fù)審工作對我院發(fā)展、生存的重要意義，布置實施方案，各階段工作安排及工作要求。調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好二甲復(fù)審工作。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組要組織領(lǐng)導(dǎo)全院干部認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會《評審標(biāo)準(zhǔn)》的精神實質(zhì)、目的要求，并結(jié)合公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實際情況，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》切實做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合科室管理職能逐條對照找出差距，落實措施做好自身及分管科室的二甲復(fù)審工作。（5）各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實，做好醫(yī)療管理、醫(yī)療安全，學(xué)科建設(shè)及科室管理工作。

2、組織實施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和《二級綜醫(yī)院合評審細(xì)則（2012年版）》及陜西省相關(guān)文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評價，自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際制定達標(biāo)整改方案，狠抓落實，有計劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達標(biāo)整改方案，結(jié)合實際逐項落實做到每月有工作要點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足及時提出整改措施。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每月一次）進行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據(jù)工作的實際情況，要有計劃的自查，不斷的查漏補缺。

（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省、市醫(yī)院評審委員會的評審方式進行一次全院性的達標(biāo)自查，對全院的達標(biāo)工作進行全面的考評、驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報醫(yī)院二甲醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省、市醫(yī)院評審委員會遞交評審申請書和相關(guān)資料。

4、迎評階段（2015年6月1日）

（1）根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)資料，報省、市等級醫(yī)院評審委員會。（2）對沒有達標(biāo)的項目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省、市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

五、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，促進醫(yī)院的日常規(guī)范的有效管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進工作中的不足，通過二甲醫(yī)院復(fù)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目的情況發(fā)生，各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃、方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握二甲醫(yī)院復(fù)審工作中的專項內(nèi)容與進展情況，對全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人按有關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理，二

甲醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后醫(yī)院將對醫(yī)院成績突出的集體及個人予以表彰獎勵，并將作為各級干部及職工晉級晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、二甲醫(yī)院復(fù)審工作堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室二甲醫(yī)院復(fù)審的第一負(fù)責(zé)人，要求各級各類人員在工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在二甲醫(yī)院復(fù)審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫(yī)院復(fù)審由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲復(fù)審工作這個中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案認(rèn)真落實各項工作，全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實際行動做細(xì)、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院復(fù)審工作通過。

2014年3月10日

抄送：院各領(lǐng)導(dǎo)。

潼關(guān)縣人民醫(yī)院辦公室

2014年3月10日印發(fā)（共印50份）