第一篇：南召縣人民醫院等級評審工作實施方案2014.5

南召縣人民醫院

等級評審工作實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。創建二級甲等綜合醫院是一個系統工程，是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟發展，推動醫療衛生事業發展的需要。2014年我院被市衛生局確定為第二周期二級甲等醫院評審試點醫院，經院班子研究決定正式啟動二級甲等綜合醫院創建工程。為了確保創建工作有序、有力、有效推進，結合醫院具體實際情況，制訂創建二級甲等醫院實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫療服務質量、保證醫療安全為核心，以醫院等級評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院綜合水平。通過二級甲等醫院的創建及評審活動，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提升醫院的綜合實力，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、工作目標

創建級二甲等醫院是我院上等級上臺階的一件大事，也是醫院發展的一件大事，更是廣大群眾生命安全和身體健康的重要保障。醫院領導高度重視，要求各個科室、全體員工嚴格按照創建要求和標準，逐條對照，認真整改，務必達標。

1．2015年1-2月通過省衛生廳對我院的評審。

2．通過二級甲等醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入市內同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

三、組織機構

1、成立醫院等級評審工作領導小組，成員如下：

組長：張慶超

副組長：趙鋼劍

胡躍彬

杜富明

張濤

陳玉常

成員：司光芬、蔡慶山、劉江、翟世曉、楊興群、閆榮東霍滿、柯玉峰、劉玉華、趙振建、周大鵬、尹霞張慶鵬、潘朝海、劉玉華、楊三都

職責：全面負責醫院評審工作的組織領導及指揮工作；做好評審過程中的協調運作工作；指導院內根據評審實施細則要求開展自查和整改。定期召開醫院等級評審工作專題會，針對各階段的運行情況，經過研究討論，及時調整工作方案，以便落實到位。將醫院等級評審工作納入考核管理體系之中，將檢查的結果與綜合目標考核掛鉤，獎優罰劣。

2、成立醫院等級評審辦公室

主任：司光芬

副主任：楊興群

蔡慶山

辦公室設在院辦公室

職責：在醫院等級評審工作領導小組的領導下，組織醫院等級評審日常工作的開展。負責制定全院評審工作實施方案，組織評審標準和實施細則的學習；將評審工作任務進行分解，責任到職能科室（責任科室）；負責迎評各階段工作安排及工作要求，指導各責任科室做好迎評工作；收集匯總、整理分析各類資料信息，作好上下反饋，完成評審所需的各種相關資料。

四、實施步驟

（一）宣傳動員階段（2014年5月）

1、制定評審實施方案，組建醫院評審工作領導小組及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍。

2、召開全院二級甲等綜合醫院評審動員大會，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求。

3、認真學習、深刻領會《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》的精神實質及目的要求，同時積極參加 “醫院等級評審培訓班” 等學習，理解評審標準內涵。依據細則，結合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、辦公室將評審標準實施細則拆分、細化，進行任務分解，落實責任科室。

5、邀請院外專家開展專題講座，對全院醫護人員進行有關評審知識的培訓，促進全院職工對醫院等級評審工作深化理解

5、組織辦公室成員、責任科室的負責人到外院學習先進的經驗和做法。

（二）組織實施階段（2014年6月－9月）

1、對照評審標準實施細則和責任分工要求，責任人對所負責的章節、條款內容逐一對比，確認目前此項工作的“C、B、A”級水平，落實標準中要求的工作并完善相關資料。等級評審辦公室、責任科室及各承辦科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

2、各責任科室、承辦科室必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際，逐項落實，做到每月有工作重點。

3、辦公室、責任科室按照職能職責，抓好制度、職責、流程、預案修訂完善工作并匯編成冊、人手一冊，同時做好迎評“應知應會”培訓工作，進一步加強檢查考核，對檢查中出現的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫院評審領導小組定期（每月一次或每兩周一次）組織進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

（三）自查自糾階段（2014年10月－12月）

1、各責任科室和承辦科室根據達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。責任科室對急診科、麻醉科、手術室、病理科、重癥監護室、檢驗科、血液透析室等重點科室要進行重點督導和檢查。

2、醫院評審領導小組組織進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。針對存在的問題，認真整改，努力提升各條款等級。

3、邀請部分醫院評審專家來院進行模擬檢查，促進各項評審準備工作的進一步規范和完善。

4、評審辦公室收集、整理全套備查資料，上報醫院評審工作領導小組審閱。

（四）迎評階段（2015年1月－2月）

1、召開迎評工作專題會，對迎接醫院等級評審工作做具體安排。

2、將經審核的評審資料目錄、醫院宣傳畫冊、迎評手冊等資料印制成冊。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的醫療服務迎接醫院等級評審。

五、工作要求

（一）統一思想，加強領導。醫院等級評審工作，是進一步深化醫藥衛生體制改革，強化醫院內涵建設，提升醫院綜合實力的重要推力。是醫院一項長期工作，密切關系到醫院的長遠發展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識等級評審工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態，重點抓好醫療質量、安全和法律、醫療常規的執行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態度、扎實的工作，確保二甲醫院評審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照評審工作實施方案總體安排，統籌規劃，認真組織對《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發現的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內網等宣傳渠道，廣泛發動，層層動員，營造濃厚的創建氛圍，編印《醫院等級評審工作簡報》，及時報道評審工作的進展和取得的階段性成績，加強經驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）定期督查，嚴肅紀律。等級評審工作時間緊，任務重，各部門、科室要充分發揮主觀能動性，認真自查整改，領導小組、評審辦公室及相關職能科室要定期督查各項工作落實情況。醫院將創建二級甲等醫院工作納入年度綜合目標管理，落實考核及獎懲措施。創建工作結束后，醫院將對創建工作中成績突出的個人及集體給予表彰，評審工作也將作為各級干部和職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

（五）建立等級評審工作會議制度。不定期召開領導小組會議，研究部署階段性等級評審工作，協調解決等級評審工作中存在的問題，督促指導各部門、科室等級評審工作的開展。

（六）適時向上級衛生主管部門匯報工作進展情況，獲得支持和幫助。

南召縣人民醫院二〇一四年五月九日

第二篇：等級評審工作實施方案

醫院各科室、辦：

根據《省衛生廳關于做好2011綜合醫院等級評審工作的通知》（鄂衛通【2011】7號）文件精神，為了加強對我院等級評審工作的組織領導，確保全面順利通過評審，經院長辦公會研究決定，特制訂我院等級評審工作實施方案，請各科室認真遵照執行。

附：人民醫院等級評審工作實施方案

二○一一年九月八日

人民醫院等級評審工作實施方案

根據省衛生廳關于綜合醫院等級評審工作通知，今年將全面啟動等級醫院評審工作。結合醫院實際，特制訂方案如下：

一、指導思想

認真按照2011年湖北省綜合醫院評審標準，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會公益性有明顯進步，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審工作，進一步完善醫院科學管理長效

機制，提升醫院整體實力，提高醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保證

（一）成立領導小組。領導小組全面負責醫院等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門和相關單位的請示協調運作工作。

組長：曹一山

副組長：孫勇

成員：熊愫兵周軍曾漢榮鄭中凱

代泉玉時作林

（二）領導小組下設辦公室，地點設在醫務科。由孫勇任辦公室主任，由楊良衛、張賢鵬任辦公室副主任，辦公室成員：全院各科室主任。辦公室負責等級評審具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種報表和其他相關資料。

（三）全院分為7個工作督導組，每組由一名院領導牽頭負責，根據醫院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫院評審標準，做好各組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

（四）全院各科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有

計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過省衛生廳對我院二級甲等綜合醫院的評審。

2.通過評審達標，進一步完善醫院管理的科學長效機制，全面規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平位于省內同級醫院前列，3.以評審迎檢為契機，結合優質護理服務示范工程評審，開展三好一滿意、人大工作評議、治庸問責等活動。

四、工作步驟及要求

（一）宣傳動員階段

1.9月22日下午召開全院動員大會，宣講二甲醫院評審工作對我院生存與發展的重要性，制定實施方案明確各階段的工作安排和工作要求，成立評審達標工作督導組，明確分管責任人，簽訂責任狀，以書面形式責任到人，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

2.各工作督導組按照實施方案制定評審工作計劃、具體工作安排及落實措施，召開會議，作好宣傳發動，組織學習評審標準及醫院實施方案，提高認識，深刻領會評審達標的重要性，增強信心。

3.評審工作領導小組、領導小組辦公室、各工作督導組、各科室適時召開會議，研究制定工作方法，總結分析工作進度。

（二）自查整改階段

1.各工作督導組、各科室要反復對照評審標準，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題報職能部門及院領導。各科室、各專業都無權放棄任何一個評審項目的分值。

2.各工作督導組、各科室對照等級評審標準，進行自查評分，得分情況及分析于9月24日上午11點之前交至領導小組辦公室。并根據自查評分情況進一步查漏補缺。

3.領導小組辦公室收集、整理全套自查資料，報領導小組審閱，向衛生行政主管部門遞交評審申請書、自查評分表及相關材料，此項工作于9月25之前完成。

（三）迎檢階段

1.全院職工以良好的精神風貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的迎檢匯報材料，迎接省衛生廳領導和專家的考核評審。

2.領導小組辦公室要安排好聯絡人員和接待人員，制定接待方案。

五、考核落實

（一）評審工作資料完善與準備工作重點，以2011年綜合醫院等級評審標準為準。各科室要將規定時間內下發的文件、通

知等文字材料按照規范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由領導小組辦公室協調辦理。

（二）各科室主任是評審工作第一責任人，凡對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各項記錄不規范，醫院將嚴格執行責任倒查及責任追究。

（三）評審工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻、具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為晉崗、晉級及績效工資考核的重要依據。

第三篇：等級醫院評審工作實施方案

曉塘鄉衛生院等級評審工作實施方案

為進一步推進醫院建設，提高醫療服務能力，更好地為人民群眾服務。根據《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫院等級評審領導小組，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.建立醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技等方面，由院領導牽頭負責，按照《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫院管理年及醫療質量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過市縣衛生局對我院等級評定的達標。

2.通過評審達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工 作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》落實到相關責任人。

2.各職能科室組織人員認真學習實施方案和《評審標準條款細則》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加強三基訓練。

4.各醫技科室，要認真按照《評審標準條款》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各負責人要認真按照《評審標準條款細則》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《評審標準條款細則》，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《評審標準條款細則》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標準條款細則》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.領導小組按照《評審標準條款細則》，由組長親自帶隊組織進行督導組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2014年7月---9月）1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報縣衛生局評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《評審標準條款細則》為準。各科室要將2013年至2014年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標準條款細則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。領導小組要加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。

㈢醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。㈣評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《評審標準條款細則》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《評審標準條款細則》和實施方案，結合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

曉塘鄉衛生院

第四篇：等級醫院評審工作實施方案

曉塘鄉衛生院等級評審工作實施方案

為進一步推進醫院建設，提高醫療服務能力，更好地為人民群眾服務。根據《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫院等級評審領導小組，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.建立醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技等方面，由院領導牽頭負責，按照《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫院管理年及醫療質量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作

安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，責任到人，有計

劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過市縣衛生局對我院等級評定的達標。

2.通過評審達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，規范醫

院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實《浙江省鄉鎮衛生院等級評審

標準（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》落實到相關責任人。

2.各職能科室組織人員認真學習實施方案和《評審標準條款細

則》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加

強三基訓練。

4.各醫技科室，要認真按照《評審標準條款》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各負責人要認真按照《評審標準條款細則》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《評審標準條款細則》，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《評審標準條款細則》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標準條款細則》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.領導小組按照《評審標準條款細則》，由組長親自帶隊組織進行督導組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2014年7月---9月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報縣衛生局評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《評審標準條款細則》為準。各科室要將2013年至2014年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標準條款細則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。領導小組要加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。

㈢醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

㈣評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小

組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《評審標準條款細則》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《評審標準條款細則》和實施方案，結合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

曉塘鄉衛生院

第五篇：縣人民醫院等級評審方案

創建二級甲等醫院工作實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現，是醫院發展的需要。我院經過多年的發展，已基本具備申報國家二級甲等(以下簡稱“二甲”)醫院的條件，經院務會研究決定，從即日起正式啟動創建“二甲”醫院工作。為了做好創建工作，根據《寧夏回族自治區關于做好2008綜合醫院等級評審工作的通知》、《寧夏回族自治區二級綜合醫院評審標準（試行）》等文件要求，結合我院的具體情況，制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，深化醫藥衛生體制改革，完善醫院管理機制，提高醫院整體實力，緊緊圍繞醫院能力建設，加強環節管理，提高各項工作質量，推進醫院發展，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院標準。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，統籌協調，推進學科建設，建立一支醫德醫風好、醫術精湛、服務優質的職工干部隊伍和合理的人才梯隊，以促進醫院全面、協調、可持續發展，使醫院的整體實力和技術水平進入同級醫院的前列。

2、力爭在2012年5月底前通過區級醫院評審委員會對我 院二級甲等綜合醫院的評審驗收。

三、具體措施

成立創建“二甲”醫院工作領導小組。組 長：xx 副組長：xx xx xx 成員：xx xx xx xx xx xx xx xx xx 職責：全面負責創建“二甲”醫院工作的組織領導、督促、檢查、統籌協調等工作。

領導小組下設創建辦公室和六個工作組，辦公室設在醫教科。

主 任：xx 副主任：xx xx 成 員：xx xx xx xx xx xx x x x x 職責：在醫院創建領導小組的領導下，負責創建日常工作，制定創建“二甲”醫院實施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完善創建資料。

1、醫院管理組 組 長：x 成 員：x x x x 職責：負責醫院規模、功能與任務、醫院發展目標與規劃、醫院與科室領導層的管理及協調、人力資源、財務與價格管理、后勤管理、物資管理、基建管理、基礎設施建設、設備采購及維修等。

2、行政組 組 長：x 成 員：x x x 職責：負責醫院黨支部建設、依法執業、應急預案和緊急醫療救援體系建設、信息與圖書管理、后勤保障管理、醫院文化建設、廉政建設、醫德醫風、行業作風建設、社會公益性、院務公開、安全生產等。

3、醫療組 組 長：x 成 員：x x x宏 x x以及各臨床科室主任。職責：負責醫療質量管理、醫療質量與安全管理、醫療技術管理、住院診療及手術治療管理與持續改進、麻醉與鎮痛治療與持續改進、門診、急診、重癥醫學管理與持續改進、醫療儀器設備管理、藥事和藥物使用管理與持續改進、病案質量和其它特殊診療管理與持續改進等。

4、護理組 組 長：x 成 員：x x x秀以及各臨床科室護士長。

職責：負責患者服務、患者安全、護理質量管理與持續改進等。

5、醫技組 組 長：x 成 員：x x x x x x 職責：負責感染性疾病管理、康復治療管理、臨床檢驗質 量管理、病理質量管理、醫學影像質量管理、輸血質量管理、臨床營養質量管理與持續改進

6、院感組 組 長：x 成 員：x x x 職責：負責醫院感染管理與持續改進等。

7、各科室創建工作小組

職責：在醫院創建領導小組統一領導下，按照《寧夏回族自治區二級綜合醫院評審標準》的規定與要求，負責本科室“二甲”醫院評審工作的理論與技能培訓、醫療護理文書書寫和監督指導，建立健全各項規章制度，完善各項資料，實施好落實好“二甲”醫院評審工作中本科室各項工作內容。

四、實施步驟

（一）宣傳動員階段（2012年2月10日--3月10日）

1、成立創建“二甲”醫院工作領導小組，組建創建辦公室，召開動員大會，大力宣傳創建“二甲”醫院工作的目的意義，充分調動全院職工的積極性、主動性。

2、全院各科室要按照醫院創建實施方案，結合工作實際，制定創建計劃，落實工作措施，召開工作會議，作好宣傳動員，按照《寧夏回族自治區二級綜合醫院評審標準（試行）》逐條比對，找出差距，提高認識，深刻領會創建“二甲”醫院的重要性與必要性。

3、組織部分中層以上干部到成功創建“二甲”的友好醫院參觀，學習先進經驗，提升創建工作能力和管理水平。

（二）組織實施階段（2012年3月10日--4月10日）

1、對照《寧夏回族自治區二級綜合性醫院等級評審標準》及《我院創建二級甲等醫院工作實施方案》的評審標準和責任分工，各創建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定創建整改方案，狠抓落實，有計劃、有組織的在限期內完成各自創建工作內容。

2、各創建工作小組，必須按照評審標準與實施方案，結合實際，逐項落實，做到每周有工作重點，每月進行檢查考核，尤其對差距較大的工作，要加大檢查考核力度，并將存在問題和不足及時反饋給各科室，提出整改措施，督促其限期整改。

3、醫院計劃在本階段組織全院職工進行衛生法律法規、醫學基礎理論、核心制度、崗位職責等知識筆答競賽，同時院科兩級要按照創評工作安排，加大“三基三嚴”考核培訓力度，確保迎驗考核考評人人達標。

4、各科室對照評審標準要求，進一步規范、完善各類資料，作好創建資料的收集整理和歸檔工作。時間涵蓋為2009—2012。

（三）自查自糾階段（2012年4月10日-4月30日）

1、各職能科室、臨床科室按評審工作的實施情況，分階段組織自查，不斷地查漏補缺，保證評審不丟分。

2、醫院在本階段將統一組織一次區級模擬評審，全面自查自評，逐條逐項梳理評定，查找問題，提出整改措施，進一步查漏補缺。

3、邀請區內有關專家來我院進行全面的初審評估檢查、指 導，針對存在問題及薄弱環節，在梳理、再歸納、再規范、再完善。

4、創建辦收集、整理全套創建自查資料，上報我院創建工作領導小組審閱，并向區評審委員會遞交評審申請書及相關材料，申請驗收。此項工作于2012年4月20日前完成。

（四）迎接評審階段（2012年4月30日—5月20日）

1、根據自查評審情況，填寫好相關材料，按程序報區評審委員會申請驗收。

2、各項工作準備就緒，進入迎驗狀態。全院職工以良好的精神風貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接區評審委員會領導和專家的考核評審。

五、工作要求

1、創建二級甲等醫院旨在建立醫院管理長效機制，促進醫院管理、醫療質量和安全持續改進，提高服務質量，營造一個高質量、安全有效的醫療環境。各科室要通過創建“二甲”醫院，理順各自的工作并形成常態，使醫院各項工作上水平上臺階。

2、《寧夏回族自治區二級綜合醫院評審標準》內容共計40余項考核指標，分別按院領導分工，責任到具體院領導、層層落實到科室以及個人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。各科室、各專業不得放棄任何一個項目的分值，嚴禁單項否決項目和倒扣分項目情況發生。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或 6 項目的名稱及解決的意見建議，及時報分管領導和職能科室統一組織協調解決。

3、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段的工作安排及要求，及時進行部署、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集、整理、建冊歸檔工作。

4、各科室要認真執行好落實好各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。始終把醫療質量安全放在第一位，長抓不懈，為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門要為臨床提供及時優質的服務。

5、各工作組根據各自階段性工作重點，利用網站、宣傳欄等多種形式，廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，人人重視創建，人人關心創建，事事關系創建” 的創“二甲”濃厚氛圍。

6、各工作組要將創建“二甲”醫院工作納入醫院綜合目標管理考核，加大考核獎懲力度，做到周檢查，月考核。對在創建“二甲”工作中成績突出的科室和個人予以表彰獎勵，對未完成各階段工作任務的科室及相關責任人，按醫院目標管理考核進行嚴肅處理。并作為晉級、晉職、調崗的重要依據。

7、創建“二甲”醫院工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力與協作配合。各科室要以創建“二甲”醫院工作為中心，統一思想，統一行動，切實履行職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實，確保“二甲”醫院評審順利通過。

縣人民醫院

2012年2月10 8