第一篇：XX縣人民醫院創建等級醫院實施方案

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XX縣人民醫院

創建“等級醫院”活動實施方案

二OO八年是落實黨的十七大會議精神的開門之年，也是炎黃子孫圓奧林匹克之夢的盛世之年。為進一步貫徹黨的十七大精神，樹立和落實“以人為本”的科學發展觀，促進醫院端正辦院方向，堅持“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點與難點問題，切實執行黨和國家有關衛生系統民生工程方面的相關政策。根據上級主管部門的統一安排與部署，決定在全院開展“以病人為中心”，以提高醫療服務質量為主題，以創建“群眾滿意醫院”與“醫院質量管理年”活動為載體的創建“等級醫院”活動，進一步推進全院管理的科學化、規范化和制度化建設。根據省、市、縣相關文件精神的要求，結合我院實際，特制訂本方案。

一、指導思想

堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以科學發展觀統領全局，強化人本意識和服務理念，加強“等級醫院”的建設和管理。始終把追求社會效益、維護群眾健康權益、構建和諧醫患關系放在首位，建立健全“高效、便捷、安全”的管理制度，探索醫院科學管理的長效機制，不斷提高醫療服務質量，為廣大人民群眾提供更為滿意的醫療服務。

二、活動范圍

全院所有科室及全體工作人員。

三、工作目標

（一）提高醫療護理質量，保障醫療安全，提高醫療服務的安全性和有效性。

（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

（三）提高服務意識，轉變工作作風，改善服務態度，增進醫患溝通，注重誠信服務，構建和諧醫患關系，為病人提供便捷、安全、溫馨的服務。

（四）加強財務管理，依法規范財經活動。提高經濟管理水平，降低醫療成本，提高業務收入。

（五）切實執行民生工程政策，嚴格醫藥費用管理，堅持“合理、有效、經濟”的臨床用藥原則，杜絕不合理收費。

（六）大力弘揚白求恩與南丁格爾精神，加強職業道德和行業作風建設，發揚救死扶傷、治病救人的優良傳統。

（七）加強醫院環境與形象建設，積淀醫院文化底蘊，提高醫院品位，為廣大職工營造一個健康、活潑、溫馨的工作與生活環境。

四、活動內容

（一）對照《XX省“群眾滿意醫院”建設活動考評細則》及《XX省“醫院管理年”活動組織管理工作考評標準》，各科室繼續鞏固創建“群眾滿意醫院”與開展“醫院管理年”活動所取得的成果。

（二）對照XX省創建等級醫院考評細則的具體要求，全面開展等

級醫院的創建、申報及評審工作，推進醫院各項工作協調、持久、健康發展。

五、實施步驟

創建“等級醫院”活動分三個階段進行，即動員部署階段、組織實施階段、申報評審階段。

（一）動員部署階段（3月底前）

此階段要完成創“等級醫院”活動的準備、動員和組織發動工作。一是全院上下全面動員，廣泛宣傳，使廣大干部職工充分認識創建“等級醫院”的必要性及緊迫性，從思想認識方面做好充分準備；二是各科室要結合創建“群眾滿意醫院”及“質量管理年”的經驗與教訓，對照創“等級醫院”的考評細則，組織學習，具體部署，加大工作力度，營造濃厚氛圍。

（二）組織實施階段（4月1日——4月30日）

1、參觀學習。組織相關職能科室與臨床科室的同志到外院參觀學習，吸取經驗、取長補短，促進創建活動的順利開展。

2、自查整改。各科室要對照創建“等級醫院”考評細則的具體要求，認真自查，找出問題與差距，提出整改措施并狠抓落實，從而推進創建活動的穩步進行。

3、督促與檢查。醫院創建活動領導小組各負其責，分工協作，對各科室的創建活動要予以具體指導，并不定期地進行督查；各科室要隨時將活動進展情況報創建活動辦公室，以利于醫院及時全面掌握動態情況。

（三）申報評審階段（5月起）

全院職工要在前兩個階段的基礎上扎實工作，鞏固成果，以嶄新的面貌和飽滿的熱情迎接上級主管部門及專家組的考評驗收，力爭一次性驗收通過，并將創建“等級醫院”的要求與成果長久保持下去。

六、工作要求

（一）提高認識，加強學習。開展創建“等級醫院”活動是堅持和落實科學發展觀，切實保護廣大人民群眾健康權益，促進醫院長久、平穩、快速發展的緊迫要求。活動各項工作任務的落實，院長是第一責任人，要親自抓；班子其他成員要按照分工各負其責，分工協作，對責任范圍內的工作負具體領導責任；各科室主任、護士長是本科室的活動直接責任人。層層抓落實，明確職責，形成合力，推動創建活動扎實開展。

（二）精心組織，實出重點。此項活動是“以病人為中心，提高醫療服務質量為主題”，以健全與鞏固醫院各項硬件與軟件建設為重點。各科室要抓住關鍵關節，切實加強醫療服務質量管理，規范醫療服務行為及醫療文書書寫，做好創建活動各項基礎工作。

（三）廣泛宣傳，營造氛圍。各科室要切實加強宣傳、教育，充分發揮正確的輿論導向，讓廣大干部職工充分認識創建活動的重大意義；明確活動內容和具體要求，把握創建活動的精神實質。共產黨員要發揮先鋒模范作用。《醫院創建“等級醫院”活動簡報》將對各科室活動開展情況進行動態報道。

（四）加強督導，鞏固成果。醫院對各科室的活動開展情況進行

督導和檢查，對發現的問題提出整改意見，限期督促整改，嚴防虛于應付、走過場的現象發生，同時要不斷總結活動開展的情況，鞏固成果，找出差距、樹立典型、表彰先進，逐步完善長效機制，使醫院走上健康、快速、協調發展之路。活動結束后各科室要進行全面總結，并將書面材料上報院辦公室。

第二篇：--人民醫院創建二甲醫院工作實施方案

***人民醫院

創建二甲醫院工作實施方案

為了提升醫院綜合競爭力，迎接**省綜合醫院等級評審，根據各項考核指標，特制本工作實施方案。

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。我院經過多年的發展，已具備創建二甲醫院的條件，從即日起正式啟動創建二甲醫院工作，并將向上級衛生主管部門提出將我院列入二甲醫院評審計劃的申請。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建二甲醫院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強細節管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，全面達到二級甲等醫院評審標準。通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院科學發展、又好又快發展。

二、目標任務

1、通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建

設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫院能力建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2011年年底通過省等級醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織保證

1、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫院成立創建領導小組及創建辦公室，全面負責創建二甲醫院工作的領導、組織及協調工作。

3、創建辦公室在醫院創建領導小組的領導下，負責創建二甲醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。

4、創建領導小組按照《**省二級綜合醫院評審標準》，認真做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢等工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布臵、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

7、全院黨員、共青團員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創二甲醫院作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用宣傳欄、醫院健康導航等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審” 的創二甲濃厚氛圍。

9、創建領導小組、創建辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創建領導小組要適時向衛生主管部門匯報創建二甲醫院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2011年3月）

1、醫院召開全院動員大會，宣講創建二級甲等醫院對我院生存與發展的重要性，布臵實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《**省二級綜合醫院評審標準》的目的要求，結合本院工作實際，找

出差距，以便于整改。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《**省二級綜合醫院評審標準》，按《**省二級綜合醫院評審標準》要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部進行標準的解析培訓，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室按照醫院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發動，組織全體職工進一步學習《**省二級綜合醫院評審標準》，及醫院實施方案，提高認識，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性與必要性。

（二）組織實施階段（2011年4月至2011年5月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照《山西省二級綜合醫院評審標準》的要求，結合醫院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設醫院文化，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，從我做起，構建醫院特色文化。

（2）嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛

生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院—職能部門—科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）合理設臵醫院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照《**省二級綜合醫院評審標準》，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創建工作小組要認真組織實施創建工作計劃，對照《**省二級綜合醫院評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建

議及時報分管職能部門。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責院內的統一協調工作。

3、各部門、各科室應按《**省二級綜合醫院評審標準》要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（2011年5月至2011年6月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫院統一組織，模擬評審檢查方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于2011年7月1日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（2011年7月）

1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《**省二級綜合醫院評審標準》，旨在建立醫院科學的長效管理機制，提高縣級醫院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過創建二甲醫院，按照標準，理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促

進醫院各方面工作的可持續發展。

2、根據《**省二級綜合醫院評審標準》，評審前三年，醫院有一級醫療事故、非法行醫、超范圍執業、醫院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發布虛假違法醫療廣告、醫療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設臵帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發生以上情況。

3、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據創建工作計劃，加大管理力度，及時進行布臵、落實、指導，時時了解工作進展情況。全院工作人員在創建工作中的表現，各科室要按照《醫院管理制度》，嚴格進行考核。

4、創建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創建工作的第一責任人，各級干部要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在創建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創建工作工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要圍繞創建二甲醫院這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規章制度中規定了的，均按規章制度處理；

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能提職、調資、評優、評先；

4、對創建工作持相反態度的科室或個人，情節較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

第三篇：人民醫院等級醫院評審自查報告

人民醫院等級醫院評審自查報告

為了完善醫院管理體制，做好晉等達標工作，根據黑龍江省等級醫院評審細則，我院按照二級乙等醫院評審標準，進行了規范化管理和創建達標工作。現將我院晉二級乙等級醫院自查自評情況匯報如下：

一、二類（準入部分）：由于醫院房舍不足，科室和衛生技術人員配備不夠。床位鋪設 100 張，要求為 120 張。兒科無專職醫生，由內科醫生兼職。無口腔科。中醫科無專職醫生，未開展工作。無產科。急診科無專門診室，由內外科醫生兼職，無 ICU.功能科無胃鏡室，無腦電室，無營養科及營養師。外聘人員無中級職稱。無新技術引進及推廣。三類手術少，達不到 20。：1000 分。自查總分約為 800 分。二、三類（評分部分）人員比例不符合標準，醫院人員與床位比為 10:9.床位與醫師比為 10:2.9.床位與護士比為 1:0.28.。出院病人平均住院天數為 28 天，遠遠超過要求的天數。檔案室與辦公室在一屋。圖書室醫學圖書較少。醫院設三個重點專科，骨科、呼吸和循環，但患者較少。二級專業組八個。

總之，無論從準入部分還是評分部分，基本達到了二級乙等醫院條件，但還有一定的不足部分。因我院業務用房嚴重不足，平房維修一部分，新院址正在建設中，造成科室設置不足及醫務人員的匱乏，影響了我院工作的開展。在今后的工作中加以完善和補充，在此基

礎上采取更有力的措施，加快“二級乙等醫院”建設進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正不足之處，以優異成績迎接我院等級醫院評審。

大陸人民醫院

第四篇：盤縣人民醫院創建二甲醫院工作實施方案（本站推薦）

盤縣人民醫院創建二甲醫院工作實施方案

為了提升醫院綜合競爭力，迎接貴州省綜合醫院等級評審，根據各項考核指標，特制本工作實施方案。

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。2011年，貴州省將重新啟動醫院分級管理評審；我院經過多年的發展，已具備創建二甲醫院的條件，從即日起正式啟動創建二甲醫院工作，并將向上級衛生主管部門提出將我院列入二甲醫院評審計劃的申請。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建二甲醫院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強細節管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審新標準。通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院科學發展、又好又快發展。

二、目標任務

1、通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高縣級醫院能力建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2011年年底通過省等級醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織保證

1、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫院成立創建領導小組及創建辦公室，全面負責創建二甲醫院工作的領導、組織及協調工作。

3、創建辦公室在醫院創建領導小組的領導下，負責創建二甲醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。

4、創建領導小組按照《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行），認真做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢等工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

7、全院黨員、共青團員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創二甲醫院作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審” 的創二甲濃厚氛圍。

9、創建領導小組、創建辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創建領導小組要適時向衛生主管部門匯報創建二甲醫院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2010年10月至2010年12月）

1、醫院召開全院動員大會，宣講創建二級甲等醫院對我院生存與發展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行）的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行），按《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行）要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室按照醫院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發動，組織全體職工進一步學習《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行），及醫院實施方案，提高認識，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性與必要性。

（二）組織實施階段（2011年1月至2011年6月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行）的要求，結合醫院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設醫院文化，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，從我做起，構建醫院特色文化。

（2）嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院—職能部門—科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）合理設置醫院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理

服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行），查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創建工作小組要認真組織實施創建工作計劃，對照《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行），把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責院內的統一協調工作。

3、各部門、各科室應按《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行）要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（2011年7月至2011年9月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫院統一組織，模擬評審檢查方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于2011年10月1日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（2011年10月至2011年12月）

1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精

湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行），旨在建立醫院科學的長效管理機制，提高縣級醫院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過創建二甲醫院，按照標準，理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、根據《貴州省城鄉醫院對口支援工作績效考核指標》（試行），評審前三年，醫院有一級醫療事故、非法行醫、超范圍執業、醫院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發布虛假違法醫療廣告、醫療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設置帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發生以上情況。

3、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據創建工作計劃，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，時時了解工作進展情況。全院工作人員在創建工作中的表現，各科室要按照《醫院管理制度》，嚴格進行考核。

4、創建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創建工作的第一責任人，各級干部要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員

在創建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創建工作工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要圍繞創建二甲醫院這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規章制度中規定了的，均按規章制度處理；

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能提職、調資、評優、評先；

4、對創建工作持相反態度的科室或個人，情節較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

盤縣人民醫院

2010年10月13日

第五篇：廣東省人民醫院創建無煙醫院項目實施方案

廣東省人民醫院

創建無煙醫院項目實施方案

為保障人民健康，維護國家聲譽，廣東省人民醫院應積極響應政府號召，落實《煙草控制框架公約》締約方的承諾，全員參與，開展創建無煙醫院活動。在中國控制吸煙協會及廣東省控制吸煙協會的支持下，于2009實施創建無煙醫院項目，為患者和職工創造無煙環境，從而帶動全社會的控煙工作。

一、創建無煙醫院目的1、為患者和醫院職工創建無煙環境。

2、建立和完善醫院控煙組織和制度，推動醫院控煙工作持續開展。

3、提高醫務人員控煙知識，相關醫生掌握戒煙方法和技巧，降低醫院職工吸煙率。

4、提高醫生控煙參與意識，為戒煙者提供戒煙服務，降低吸煙率。

5、總結探索醫院控煙經驗，以便在全國推廣并帶動全社會的控煙工作。

二、創建無煙醫院目標

1、醫生戒煙并積極參與社會控煙工作。

2、創建醫院無煙環境，達到全國無煙醫院標準。

三、選擇目標人群（2009年3月）

1、重點干預對象：400名臨床醫生（來自心血管各科、腫瘤中心、東病區、精神科、大內科、普外各科、惠福分院、平洲分院、東川門診等片所/科室的在編醫生）

2、一般干預對象：全院職工。

3、覆蓋對象：住院患者和就診者及家屬。

四、項目實施步驟與方法

（一）建立醫院控煙組織

1、成立醫院控煙領導小組

組長：林曙光 曾國洪

成員：吳一龍 莊建區金銳 崔建星 何斌 王啟儀

2、成立醫院控煙工作小組：

組長：吳一龍 崔建星

組員：吳書林 林展翼 賈福軍 陳澤波 廖廣仁 徐力新 袁偉偉

黃惠根 袁向東 陳向陽 張忠林 鄧南 陳煉 楊華章

毛曉萍 陳澤萍 黎明 呂惠敏 陳惠容 李肖環 江飛舟

許少霞 蒙翠原 佘天德 張玲玲 溫海嵐 方燦亮

宣教活動組組長：許少霞 張玲玲

員工培訓組組長： 蒙翠原

巡視督導組組長：佘天德

后勤保障組組長：溫海嵐

技術指導組組長：賈福軍

內科控煙組組長：楊華章

外科控煙組組長：毛曉萍

英東樓控煙組組長：呂惠敏

東病區控煙組組長：黎明

綜合控煙組組長：陳澤萍

3、成立醫院控煙工作辦公室

主任：張忠林

副主任：江飛舟 許少霞

秘書：黃伊蘊

4、成立科室控煙小組

由各二級科室行政主任負責，控煙骨干1～2名及護士長參加，負責本科室醫務人員和病區病人、家屬的控煙干預活動。

5、設立控煙巡查員和監督員

巡查員由醫院保安、保潔員等擔任，監督員由醫院控煙工作小組擔任。

（二）項目實施進度（四個階段）：

第一階段：進行基線調查，明確實施方案，簽訂項目合同。

時間：2009年3月1日－2009年3月31日。

1、進行基線調查

（1）控煙辦按照中國控煙組織基線調查要求編制“醫務人員吸煙知識、態度、行為調查問卷”填寫指南及制訂問卷填寫通知。

（2）選定醫院重點干預對象，并編號注冊，建立控煙健康檔案。

（3）由臨床各組組長（總支書記）發放問卷，并監督基線調查實施質量。

（4）接受省控煙協會在醫院內抽查50人進行攔截調查，并現場抽查煙頭數量、吸煙人數。

（5）作全院總體吸煙率的基線調查，向全院二級科室發放調查表。

2、制定控煙計劃和實施方案

（1）參加廣東省無煙醫院項目啟動儀式。

（2）參加全省創建無煙醫院項目方案實施培訓。

（3）將無煙醫院建設納入醫院的發展規劃。

（4）根據調查情況完善有針對性的控煙實施方案。

（5）建立健全醫院控煙制度和管理辦法。

包括：

制訂醫院控煙領導（工作）小組職責及工作制度；

制訂醫院控煙考核與激勵制度；

制訂醫院控煙巡視員、監督員職責與工作制度；

制訂醫務人員簡短戒煙勸導規定；

制訂戒煙門診、戒煙醫生工作制度和職責；

制訂室外吸煙區設置和管理辦法。

（6）制定員工培訓計劃。

（7）制定醫院無煙環境布置計劃。

（8）制定戒煙門診開設、戒煙醫生出診計劃。

（9）黨辦、工會、共青團、婦委會等部門制定控煙相關活動計劃。

3、醫院與廣東省控制吸煙協會簽訂項目合同。

科室與醫院簽訂創建“無煙科室”的協議。

第二階段：開展控煙干預活動。

時間：2009年3月～2009年12月。

1、召開院內啟動會，開展控煙倡議和簽約活動

3月底由醫院控煙領導小組牽頭，向全院職工發出“創建無煙醫院，控煙從我做起”的倡議，各科室醫務人員響應，由科主任代表科室簽約創建“無煙科室”，在全院掀起創建無煙醫院的熱潮。

2、控煙宣傳

（1）發放《醫院控煙指導手冊》，《醫務人員控煙手冊》，制作控煙宣傳欄。

（2）利用醫院大屏幕、門診閉路電視、網站等進行宣傳控煙。

（3）通過條幅、新聞通稿、大屏幕、網站等多種形式向社會發布本院開始創建“全國無煙醫院”消息，希望獲得社會各界、媒體及就診患者的支持。

3、控煙培訓，要求控煙知識干預培訓率達到80%，全院醫務人員覆蓋率90%。

根據不同的培訓對象，實行院、科兩級，以不同形式進行集中或分散多次培訓，并建立培訓人員名冊，收集記錄培訓文字圖片資料。通過對醫院全體員工進行控煙知識、控煙方法和技巧培訓，改變控煙行為及態度，降低醫院職工吸煙率和控煙參與意識，提高醫生指導戒煙的方法和技能。

（1）全院職工知識培訓；

（2）重點干預的400名醫生培訓：4月30日前必須完成第一次培訓，主要是有針對性地加強控煙方法和技巧培訓。

（2）巡查員培訓：3月30日前完成，著重人文、勸導方式、文明用語等方面的培訓。

（3）監督員培訓：根據衛生部無煙醫院評分標準，進行檢查要點培訓，3月30日前完成第一次培訓。結合醫院行政查房

（4）科室培訓。在醫務人員中進行同伴教育，由科室主任、控煙骨干、護長作為本科室的同伴宣傳員，利用各種機會為本科室培訓。

4、在門診及住院患者、家屬及來訪者進行控煙宣傳，包括口頭宣教、宣傳手冊、入字須知、溫馨之家、病區健康園地控煙宣教等。

6、醫務人員對門診及住院患者要詢問吸煙情況，進行簡短的勸阻的指導，提出戒煙建議，并在病歷中記錄。

5、在專家門診內設立控煙門診。

6、建立醫院戒煙技術和心理支持小組，幫助吸煙員工設計戒煙方案，為自愿戒煙的本院職工建立健康檔案及提供戒煙藥物，消除戒斷恐懼，提供防止復吸的技術指導，最大限度地減少戒煙帶來的副作用。

7、在呼吸科室、精神科設控煙醫生和咨詢電話。

8、有保安部及保潔管理部門設立投訴電話。

9、每月由醫院控煙工作小組對全院各科進行控煙檢查，記錄檢查結果，根據醫院控煙獎罰辦法進行相應獎罰。

10、控煙指導和經驗交流

控煙領導小組對各科室干預活動進行定期指導，對存在的問題及時糾正，對好的經驗在全院進行推廣和交流。

11、落實無煙環境（2009年4月20日前完成）

（1）、醫院室內全面禁煙：

在明顯位置設立禁煙告示牌，張貼禁煙標識。告知醫院員工、患者、家屬及來訪者不得在醫院室內吸煙。

（2）、設立室外吸煙區：

在室外合適的地點設置吸煙區，并有明確引導標識。吸煙區的設置堅持合理、少設，符合消防要求，遠離人員密集區域和行人必經的主要通道的原則。

（3）、進行控煙知識宣傳：在5413網、宣傳欄、閉路電視等工具播放控煙宣傳材料，在病房、門診候診廳等患者集中的地方宣傳煙草危害和控煙知識。

（4）、室內禁止擺放煙草制品及煙灰缸等煙具。

（5）、醫院區域內不出售煙草制品，禁止各種形式的煙草廣告和贊助活動。

（6）、設立咨詢、投訴電話標識。

（7）、控煙巡查員加強監督和規勸。

12、組織開展多種形式的控煙活動，如知識競賽、文化論壇、征文、征集控煙短信、繪畫等。

第三階段：進行終末調查。

時間：2009年11月16日～2009年11月26日。按照基線調查的相同內容進行終末調查。

第四階段：數據整理、效果評估，申報無煙醫院。

時間： 2009年12月1日～2009年12月30日前

1、基線調查、終末調查、攔截調查和監測的數據由省控煙協會進行整理、錄入及分析并反饋我院。

2、醫院控煙領導、工作小組按照無煙醫院標準和評估標準進行自我評估。

2、控煙辦公室撰寫評估報告。

3、向“中國醫院協會”、“中國控制吸煙協會”申報，接受國家無煙醫院考核驗收。

五、質控

1、嚴格按照醫院相關規章制度及工作計劃進行項目實施。

2、堅持日巡查、周科自查、月院檢查制度。

3、隨時接受控煙協會項目組的督導。

4、按計劃完成進度報告

中期報告：2009年3月30日

進展報告：2009年6月30日

總結報告：2009年12月20日

六、預期目標

醫生吸煙率下降。

成功創建無煙醫院，獲得全國無煙醫院稱號。

七、經費預算（5萬元）

八、總結和表彰。

廣東省人民醫院

二00九年三月