第一篇：等級醫院創建獎懲方案

彝良縣人民醫院二甲醫院創建工作

獎 懲 辦 法

為使全院小組、科室及個人全身心投入到創建工作中，確保我院等級醫院創建工作順利實施并通過評審，特制定本獎懲辦法，經2013年9月23日院務辦工會集體討論通過。

一、獎勵規定

1、專家現場評審時被抽出接受“三基”等各種單項考核成績達90分以上或合格者，給以獎勵，其中“八步洗手法”獎勵100.00元，徒手心肺復蘇及體格檢查每人獎勵500元；

2、抽檢病歷評合格的，每份獎勵主管醫生300元，獎勵該科室護士200.00元。

3、理論提問回答正確獎勵300.00元。

二、懲罰規定

1、勞動紀律與組織管理：

在創建過程中，除重大事件（喪葬、結婚）外全院職工一律不準請假。凡請假三天以內者必須經分管副院長審批，三天及其以上者必須經院長審批；請病假的，由醫務科組織主治及其以上職稱醫師三人會診并出具診斷證明書后方可請假；因人流及放環需要請假的，必須是在我院進行手術并由我院婦產科主任及其值班護士共同開具診斷證明書的方

（1）評審時出現丙級病歷的科室,每份不合格病歷扣罰科主任（副主任）、護士長各及質控人員各500.00元，當事人3000.00元。

（4）評審時被抽取參加法律、法規、規定、診療常規、預案、流程等等相關知識考核不合格者扣罰500元。

（5）被抽取參加“三基”等各種單項操作考核不合格者予以扣罰，其中八步洗手法操作不合格扣500.00元，體格檢查及徒手心肺復蘇操作不合格扣1000.00元

（6）評審檢查期間惡意詆毀醫院及院領導班子名譽、態度消極、散布謠言、惑亂職工甚至不尊重評審專家的相關當事人，給醫院造成惡劣影響的一經查實，對責任人員給予扣罰3000.00元，同時在職人員待崗6個月。對涉及違法犯罪行為者，移交司法機關處理。

（6）對在評審期間違反醫院各項規章制度（著裝不規范、遲到或早退、不服從分配、不按要求完成工作任務等、拒絕回答專家提出問題等）給醫院帶來不良影響的當事人扣罰500元。

本辦法自發文之日起執行。

彝 良 縣 人 民 醫 院

二0一三年就月二十三日

第二篇：等級醫院評審獎懲辦法范文

等級醫院評審獎懲辦法

醫院開展等級評審，是實現醫院管理法制化、規范化、科學化，加快醫院健康、快速、可持續發展的一項重要工作。為制約職工積極參與創建，增強全員參與創建的主動性，保證創建工作扎實開展，取得實效，特制訂等級醫院評審獎懲辦法如下。

一、執行對象：本辦法適用于我院各科室以及全院各級、各類人員。適用于各科室自查自糾和整改情況；適用于等級醫院評審領導小組辦公室及各督導組日常督導檢查；適用于醫院聘請院外專家的督導檢查；適用于市衛生局組織的專家組對醫院等級評審的檢查。

二、執行程序：各督導組按照《二級綜合醫院等級評審實施方案》規定的督導檢查方式，對各科室進行自查和整改的情況進行評檢查匯總，結果上報領導小組，對存在問題按獎懲辦法進行處罰；等級評審領導小組對辦公室成員及各督導小組是否按規定履行職責進行檢查，發現問題按規定進行處罰。

三、獎懲方式：本獎懲辦法施行三級責任追究制度。如發現在創建活動中科室自查問題不到位，整改不徹底及督導整改小組督導不力等情況，除對直接責任人進行處罰外，同時追究科室主任及主管領導的責任。

四、獎懲辦法

（一）會議、學習獎懲辦法。

二級綜合醫院等級評審是全院參與的一項工作，因此醫院評審工作領導小組需要定期組織各種學習和召開各種會議。對于無辜不參加學習和會議的人員，發現一次扣罰直接責任人50元，扣罰科室主任100元，扣罰責任領導100元。兩次以上不參加會議和學習的，扣罰加倍。各階段科室組織人員參見會議和學習前3名的科室，獎勵科室主任和主管領導各200元。

（二）加班獎懲辦法

本次等級評審工作時間緊，任務重，院長辦公會研究決定自創建開始至結束全院上下實行彈性加班制，原則上每天加班不少于2小時，加班時間科室可自行規定并報院領導小組辦公室，醫院成立考核小組定期不定期考核，對于無辜不參加加班的人員，按曠工處理，發現一次扣罰直接責任人50元，扣罰科室主任100元，扣罰責任領導100元。

（三）科室自查自糾獎懲辦法

醫院統一組織的各階段自查自糾工作，對存在問題自查不明確，上報領導小組辦公室不及時的，一次扣罰責任人100元，扣罰科室主任200元，扣罰責任領導200元。同一問題出現2次的，扣罰加倍。各階段自查工作排名前3的科室，獎勵責任人100元，獎勵科室主任及主管領導各200元。

（四）科室整改獎懲辦法

各科室通過自查自糾發現的問題及督導小組督導檢查發現的問題，科室整改不到位、不徹底的，扣罰責任人200元，扣罰科室主任400元，扣罰責任領導400元。整改情況排名前3的科室，獎勵責任人200元，獎勵科室主任級主管領導各400元。

（五）評審督導小組履職獎罰

在等級醫院創建工程中，領導小組下設的辦公室成員及各個督導小組沒有按照實施方案規定的職責履行的，一次扣罰責任人300元，扣罰組長500元。

（六）模擬檢查存在問題獎罰。

在醫院聘請上級專家進行的模擬檢查中，專家反饋出來科室軟硬件指標不符合評審細則要求的，扣罰責任人300元，扣罰科室主任和主管領導500元。完成較好的科室獎勵責任人500元，獎勵科室主任和主管領導1000元。

（七）市衛生局專家組評審存在問題獎罰

在市衛生局專家組組織的正式評審中，專家反饋出來科室軟硬件指標不符合評審細則要求的，扣罰責任人500元，扣罰科室主任和主管領導1000元。排名前3的科室獎勵責任人1000元，獎勵科室主任和主管領導1500元。

五、本辦法自2012年11月11日起執行。

第三篇：創建等級醫院工作方案

楚雄瑪俐亞婦科醫院創建二級乙等

專科醫院實施方案

為進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，提升醫院整體層次。根據楚雄州衛生局的安排和《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫院創建二級乙等專科醫院實施方案》。

一、指導思想

以醫院等級評審為契機，全面貫徹落實科學發展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，以評促建，完善醫院內涵管理，規范醫療服務行為，提升醫院服務水平，提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫院科學化、規范化、標準化建設和可持續發展。

二、總體要求

（一）提高認識，加強領導。各科室要高度重視、統一思想、明確目標，要把創等評審工作作為2015-2016年工作重點來抓。科主任作為第一責任人，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，采取得力措施，認真抓好落實。

（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創等評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。

（三）重視軟件，務求實效。以全面質量管理為重，不片面追求規模和設備，腳踏實地，嚴防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時間要求保質保量完成計劃的科室第一責任人將追究責任，同時對此次醫院等級評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院員工的共同努力，使醫院綜合實力得到進一步提升。

三、工作目標

對照《等級評審標準》，通過分階段、抓重點、層層落實、逐項整改，確保分兩年逐步實現二級乙等專科醫院評審目標。

四、實施步驟

（一）動員部署階段（2015年1-3月）：完成評審的準備動員、啟動工作。

1、成立醫院等級評審工作領導小組、創建工作小組及辦公室，制定并下發創等評審工作實施方案，對創等評審工作進行全面部署。

2、召開全院動員大會，在全院掀起醫院等級評審活動的高潮。認真系統學習并掌握標準，全面掌握評審內容，發動全院每一位職工積極參與，并將任務分解落實到崗位和個人。

3、結合《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，各工作小組初步分解指標，自查找出差距，由醫院創等辦匯總整理，對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責任人，確保計劃工作按時保質完成。

（二）組織實施階段（2015年4-7月）：對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》全面開展自查，逐項進行整改。

1、分別召開臨床醫療等各創建工作小組成員專題會議，研究布置等級創建相關工作。

2、各工作組根據醫院下發的任務分解情況，結合《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，制定實施計劃，完成具體任務。

3、創等評審領導小組每個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。

4、各工作組按照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，布置相關科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續質量改進，同時開展等級評審各項文字資料的準備工作。

6、申請州衛生局進行指導性評審，找出存在問題，各工作組根據檢查反饋意見進行全面整改。

（三）持續改進階段（2015年8-12月）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續改進。

1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺。

2、醫院統一組織，模擬州級評委評審方式，分專業組按《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據自查評審驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

（四）迎接評審階段（2016年1月-3月）：精心準備，全力沖刺，迎接州級評審。

1、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

2、醫院創等評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功，迎接州衛生評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、工作重點及要求

（一）醫院服務與管理 重點及要求：

1、嚴格按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士條例》要求，強化執業管理及人員資格準入管理，執業人員嚴格遵守醫療衛生各項法律、法規及規章制度。

2、健全院、科兩級管理責任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業化培訓。

3、醫院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設，要有計劃、有措施、有落實。

4、醫療管理職能部門加強質量管理、評價和監督工作。建立健全醫療質量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責。

5、健全科教管理組織制度，加強重點學科專科建設和全員培訓。

6、能夠系統、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用的績效信息，建立和完善采用PDCA方法開展自上而下、自下而上的持續質量改進管理機制。

7、財務、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫療服務價格管理，嚴格執行國家價格政策。

8、設備實行科學管理，大型設備購置、使用、管理必須符合國家有關規定。

9、完善突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練，承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務，組織開展包括醫技科室在內的急救知識培訓和演練。

10、加強醫德醫風建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫、依法行醫措施，健全全院職工醫德考核檔案。

11、進一步落實醫患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。

12、充分尊重和維護患者的診療服務知情同意權、參與權、隱私權、選擇權，執行落實到位。

13、優化門診、入出院流程，簡化環節，開展預約診療，規范門診就診秩序管理，加強門診醫師出診紀律管理，設立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。

14、提高醫技科室工作效率，公開服務承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。

15、合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫院服務效率指標符合要求。

16、健全完善患者投訴處理機制。

（二）醫療質量與安全 重點及要求：

1、完善醫療質量管理組織體系，醫療質量管理組織人員結構合理，院、科兩級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2、質量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。

3、嚴格執行和落實各項核心制度，如首診負責制度、三級醫 師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、手術安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患并整改。

4、執行《診療常規》、《技術操作規程》等規范化要求，醫務人員熟練掌握基本理論知識和基本技術操作。強化醫療執業活動中的關鍵環節管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術期管理、輸血管理、藥物不良反應監測及有創操作管理。

5、嚴格執行醫療技術準入制度，健全新技術、新業務準入管理制度和應急預案、處理措施。對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

6、建立急診、入院、手術“綠色急救通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。布局合理。落實首診負責制，危重病人搶救成功率、急救設施完好率等符合衛生部門規定。

7、臨床科室實行院、科兩級病歷質量管理，加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

8、制定符合規定的標準化操作規程和管理制度，開展項目符合衛生部頒布的《醫療機構臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規范、準確。規范“危急值”管理制度。

9、加強血液管理，落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，開展輸液知識培訓，促進合理用血，積極開展自體輸血。

10、加強醫學影像管理，完善各項規章制度、操作規程、檢查診斷結果準確、及時、規范，符合相關標準。

11、嚴格執行藥品管理的相關法律法規。制定和不斷修訂醫院基本用藥目錄和處方集。認真執行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學工作。

12、加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、手術室、重癥監護室、口腔科、消毒供應室等。強化感染管理培訓,有效控制醫院感染的發生。

13、完善病案質量管理組織、制度及設施，使病案管理更加科學化和標準化。

14、加強臨床護理工作，為患者提供優質的護理服務和護理專業服務，開展優質護理服務。正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全，提高護理工作質量。

15、制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。

16、加強對放射科、檢驗科、藥庫、配電室、壓力容器等重點部門的安全管理。

（三）技術水平與效率 重點及要求：

1、各臨床科室完成評審前1年內的技術病歷準備，完成評審前半年內的病歷質量準備，必須達到甲級病歷質量。

2、自查與抽查部分科室規定的技術項目。重點評價三級查房、診療質量，特別是危重疑難及重大手術病例。重點在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項目的適宜性（如生化檢驗，超聲，有創診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經濟四原則）。

3、醫技科室完成評審要求的各項技術項目的資料準備。附件：

1、《關于成立醫院創等評審工作領導小組的通知》

2、《關于成立醫院創等評審工作組及任務分解的通知》

楚雄瑪俐亞婦科醫院

2015年3月31日

附件1：

楚雄瑪俐亞婦科醫院關于成立醫院創等評審

工作領導小組的通知

各科室： 根據創建二級乙等專科醫院工作需要，經研究，成立醫院創等評審領導小組，人員組成如下：

組 長：陳宗杰 副組長：張 虹

成 員：丁瓊忠、劉子鳳、張艷文、游進忠、黃 荷、木學祥、羅智萍、柯 萍、李華蘭、范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、高 慧

職責：負責全院評審工作的部署及協調、監督、檢查與評價，定期或不定期召開評審領導小組會議。

下設創等評審辦公室： 主 任：劉子鳳 副主任：高 慧

成 員：羅智萍、范江麗、竇 芝、丁 琦、楊曉羽

辦公室工作職責：具體負責醫院等級評審工作的督促、落實和各部分相關的具體工作，掌握工作進度并及時向領導小組匯報。

2015年3月31日

附件2：

楚雄瑪俐亞婦科醫院關于成立醫院創等評審工作組

及任務分解的通知

各科室：

根據醫院等級創建工作需要，醫院決定成立以下工作組，進行指標分解到工作組，工作組內可進行指標的再分解，要求職責明確，責任落實到人。

第一組：行政管理組 組 長：陳宗杰 副組長：劉子鳳

成 員：張艷文、游進忠、羅鹍鵬、丁 琦

職 責：具體負責創等評審標準中以下相關內容建章立制、持續改進和各種工作材料的整理。

指標分解：

第一章：醫院功能任務

一、醫院設置、功能任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求：

（一）至

（四）二、科學規范的內部管理機制：

（一）至

（六）三、承擔政府指令性任務：

（一）至

（四）四、應急管理：

（一）至

（五）五、臨床醫學教育及科研：

（一）至

（四）第二章、醫院服務

八、就診環境管理：

（二）、（三）、（五）第六章：醫院管理

一、依法執業：

（一）至

（五）二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制：

（一）至

（四）三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃：

（一）至

（三）四、人力資源管理：

（一）至

（五）五、信息與圖書管理：

（一）至

（七）六、財務與價格管理：

（一）至

（八）七、醫德醫風管理：

（一）至

（四）八、后勤保障管理：

（一）至

（十）九、醫學裝備管理：

（一）至

（八）十、院務公開管理：

（一）至

（三）第七章：醫院運行、醫療質量與安全監測指標

一、醫院運行基本監測指標：

（一）至

（六）第二組：醫療臨床組 組 長：張 虹 副組長：黃 荷

成 員：木學祥、高 慧、卜浪蔚、吳文華、鄭應龍、秦翠珍、竇 芝 職 責：具體負責醫院等級評審標準中以下相關內容建章立制、持續改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第二章、醫院服務

一、預約診療服務：

（一）至

（四）二、門診流程管理：

（一）至

（四）三、急診綠色通道管理：

（一）至

（六）四、住院、轉診、轉科服務流程管理：

（一）至

（五）五、基本醫療保障服務管理：

（一）至

（三）六、保障患者的合法權益：

（一）至

（五）七、投訴管理：

（一）至

（四）八、就診環境管理：

（一）、（四）、（六）第三章：患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份：

（一）至

（四）二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟：

（一）至

（三）三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤：

（一）至

（三）五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：

（一）至

（二）六、臨床“危急值”報告制度：

（一）、（二）

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件：

（一）至

（三）十、患者參與醫療安全：

（一）、（二）第四章：醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療管理組織：

（一）至

（三）二、醫療質量管理與持續改進：

（一）至

（七）三、醫療技術管理：

（一）至

（五）五、住院診療管理與持續改進：

（一）至

（六）六、手術治療管理與持續改進：

（一）至

（八）七、麻醉管理與持續改進：

（一）至

（八）九、感染性疾病管理與持續改進：

（一）至

（五）十、中醫管理與持續改進：

（一）至

（四）二

十三、病歷（案）管理與持續改進：

（一）至

（六）第七章：醫院運行、醫療質量與安全監測指標

二、住院患者病種監測指標：

（一）至

（四）五、合理用藥監測指標：

（一）至

（六）附件：

1、二級綜合醫院臨床科室基本診療技術標準

三、婦產科

（一）1-

8、9 第三組：護理與醫院感染管理組 組 長：丁瓊忠

成 員：范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、郭翠瓊、許曉鳳

職 責：具體負責醫院等級評審標準中以下相關內容建章立制、持續改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全目標

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求 第四章：醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療管理組織：

（二）、（三）

九、感染性疾病管理與持續改進：

（一）至

（五）十九、醫院感染管理與持續改進：

（一）至

（八）第五章：護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系：

（一）至

（四）二、護理人力資源管理：

（一）至

（五）三、臨床護理質量管理與改進：

（一）至

（十三）四、護理安全管理：

（一）至

（六）五、特殊護理單元質量管理與監測：

（一）至

（四）第七章：醫院運行、醫療質量與安全監測指標

六、醫院感染控制質量監測指標：

（二）至

（四）第四組：醫技組 組 長：柯 萍

成 員：羅智萍、張麗萍、李華蘭、米藕蓮、楊曉羽

職 責：具體負責醫院等級評審標準中以下相關內容建章立制、持續改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全管理

五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：

（一）六、臨床“危急值”報告制度：

（一）第四章：醫療質量安全管理與持續改進

三、醫療技術管理：

（一）至

（四）九、感染性疾病管理與持續改進：

（一）至

（五）十四、藥事和藥物使用管理與持續改進：

（一）至

（六）、（八）

十七、醫學影像管理與持續改進：

（一）至

（六）十八、輸血管理與持續改進：

（一）至

（七）附件：

2、二級綜合醫院醫技科基本技術標準

3、“住院患者”的體驗與感受調查表

2015年3月31日

第四篇：創建等級醫院決心書

決心書

爭創“等級”醫院，事關我院發展，與每一位員工的切身利益息息相關，在醫院發展

史上具有里程碑意義。時間短，任務重，這對我們來說既是難得機遇，更是嚴峻挑戰。醫院等級評審是對醫院醫療質量、業務能力、科室建設等整體實力的一次全面檢驗和評估，關系到醫院的形象。我們決不能錯過這次機會。為此，我作為醫院的一名普通員工，我決心做到以下幾點：

第一，從我做起、從現在做起、從細節做起。認真學習醫院的各項職責、制度、實踐技能，更豐富專業知識和臨床經驗，為升級爭光添彩。

第二，對病人做到文明敬語不離口，禮貌熱情對待患者，耐心細致解答問題，認真接診每一位患者，關心病人，嚴防醫療差錯和醫療事故的發生。

第三，聽從院領導的統一工作安排，認真完成科里的各項工作和任務，完成在評審中需要做的各項工作。

第四，認真按照創建辦提供的創建目錄，完善各種資料，確保科室資料健全。第五，按時上下班，不遲到，不早退，服從醫院的統一安排，認真做好自己的本職工作。

敬請全體職工監督。謝謝大家！

第五篇：創建等級醫院工作 方案

創建等級醫院工作

實施方案

創建二級甲等醫院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月內蒙古自治區衛生廳出編了《內蒙古自治區二級醫院綜合醫院醫院評審手冊》和《內蒙古自治區二級綜合醫院醫院評審標準實施細則》，根據以上標準對我院以往的創建二甲工作進行大體評估，差距較大，為了更好的繼續開展我院創建等級醫院工作，制定如下實施方案：

一、指導思想：

堅持已科學發展觀為指導，促進醫院向科學化、規范化、現代化進程。

二、目的、意義

進一步加強醫院管理，進一步樹立以“病人為中心”的理念，端正辦院方向，牢記服務宗旨，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，降低醫療費用，更好地為人民健康服務，對醫院可持續發展有十分重要的意義。

三、組織領導：

2008年3月8日院務會研究決定成立科右中旗蒙醫院創建等級醫院領導小組：

組

長：白全龍 副組長：胡云峰

成員：那順布和、霍俊亮、包長順、孟伍喜、吳雙寶、其

木格、寶

泉

領導小組下設辦公室：既“二甲辦” 主

任：胡云峰

副主任：其木格、寶

泉

成員：那

日、吳雙寶、吳占柱、楊秀蓮、旦

申、孟慶林、白占全、吳海山、王金海、吳金剛、水瑩、白春花、康曉麗、孟 根、崔曉梅、唐桂香、陳蔚斌、蘇卜道、蘇道、肖

光、楊玉蘭、包秀珍、哈斯塔娜、四、學習動員階段：(2009年4月—2009年6月)創建等級醫院是一大系統工程，需要靠全院職工的共同努力團結協作去完成。學習動員階段的工作部署如下：一是開動員大會。二是院級領導牽頭組織各科室主任共同學習等級醫院評審主題、宗旨、目的、意義以及評審工作重點,具體課程表醫務科安排。三是院級學習完成以后，科主任組織科室人員學習相應科室的評審標準，提高意識、掌握標準、拓寬思路、理清頭序，扎扎實實開展各項工作做準備。

五、實施階段：(2009年7月—2010年3月

創建二甲醫院重在實施階段，院務會研究決定主要由以下原則實施：分工明確、責任到人、兩級分工、院內分工、科內分工。

總體工作院方負責，涉及科室的相應科室的科室主任、護士長牽頭負責完成。院務會成員按照分管工作角度分工負責。科室完成的任務科內進行分工，落實到人頭，做到人人都參與，個個

有任務，事事有人管，不留死角，要按時保質保量完成。

六、自查自糾階段：(2009年3月—2009年4月)自查自糾階段由三部完成：一是科內自查，主要由科主任護士長對各自科室的工作進行檢查，做好查遺補漏工作。二是科間互查，檢查方式是：療區對療區，醫技科室對醫技科室，輔助科室對輔助科室，總務對財會，由科主任護士長對查。三是“二甲辦”普查：要對照標準，逐條逐項檢查，要發現問題反饋意見及時督促改進。

七、驗收總結持續改進階段

自查自糾階段結束后，由創建等級醫院領導小組進行全面系統地驗收，再此基礎上認真總結，要做到高標準找差距，高要求再定目標，高質量抓整改。

八、申請迎接評審階段：(2009年5月—2009年6月)把自查總結情況以文件形勢上報主管局，并提出評審申請，準備迎接等級醫院評審團的到來。

九、實施措施

1、二甲辦根據自治區二級醫院評審標準，結合各科室的具體情況分解、量化標準，制定實施細則，院長與主管副院長、主管副院長與各科主任、各科主任與科室人員層層簽定目標責任狀，做到責任目標明確。

2、醫院創等級醫院領導小組對創建工作做宏觀指導，“二甲辦”負責創建工作的全程督促、檢查、指導工作。每兩個月召開

專題會議向領導小組匯報工作。會議對提出的問題、困難現場解決，務求實效。

3、醫院一切工作向創“二甲”工作開綠燈，對創“二甲”工作不利的人和事決不姑息遷就，按有關規定嚴肅處理。

4、創建工作的進度和質量，與科室人員工資掛鉤，階段工作達不到要求，根據工作完成情況按比例扣發工資或罰款。

5、“二甲”醫院經上級評審驗收達標，醫院將召開隆重的總結表彰大會。對在創建工作中做出突出貢獻的人員和優勝科室給予表彰獎勵。