第一篇：等級醫院創建培訓會主持詞

XXXXXX醫院創建二甲醫院培訓會

主持詞

同志們： 現在開會!為加快推進我院等級醫院創建工作，確保等級醫院驗收順利達標，我們特邀了XX附二院辦公室主任、三甲復評辦主任XX博士來院指導培訓。XX，醫學博士，主任醫師，碩士生導師，歷任XX附二院放射科副主任、醫療設備處處長，現任附二院辦公室主任，在三甲復評中兼任三甲辦主任，主要負責復評的整體方案以及協調、推動、迎檢等工作，具有豐富的醫院管理與等級醫院評審經驗。

下面，讓我們以熱烈的掌聲歡迎曾燕博士進行培訓與指導。剛才，X博士結合XX附二院三甲復評工作對等級醫院創建作了生動的講述，總結了許多很好的經驗，也對我們區縣級醫院的創建工作提出了希望和具體要求，讓我們再次以熱烈的掌聲感謝X博士的講課。在今后的創建工作中，我們一定要按照等級醫院創建的標準和我院目標責任分解的要求，繼續狠抓創建工作，從以下三個方面抓好落實創建工作：

一要加強宣教，營造氛圍。創建辦要采用靈活多樣的形式宣傳二甲新標準，真正將此項工作深入到科室和每位員工，形成上下聯動、人人參與的良好氛圍。

二要細化任務，夯實責任。現在我們已經到了創建工作的深化階段，我們一定要按照院長抓總體、分管院長抓具體、職能組抓督導、各科室抓落實的方式強化責任機制，各部門、各科室要任務量化、責任明確，全院形成上下齊動員，人人有責任、人人扛擔子、人人有壓力的良好創建

第二篇：創建等級醫院匯報材料

凝心聚力 奮發進取 努力爭創二級中西醫結合醫院

——鹽都區中西醫結合醫院創建工作匯報

尊敬的各位領導、專家：

在這個收獲的金秋季節，各位領導、專家蒞臨我院評審并指導工作，謹此，我代表醫院領導班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對你們長期以來對我院的關心表示衷心的感謝！下面，我將醫院的基本概況和創建工作情況向各位領導、專家進行匯報。

一、醫院基本概況

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛生院的基礎上增掛“鹽都區中西醫結合醫院”的牌子，并于2009年經省專家組評審通過，為二級中西醫結合醫院。醫院占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員45人。

醫院設有急診、內、外、婦產、疼痛、肛腸、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、預防保健科等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色?？?；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病?？?。專業技術人員139人，占總人數88%，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子CT機、800mAX光機、數字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、化學發光分析儀、全自動凝血儀、彩超、中藥熏蒸艙、電腦牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2565多萬元。

二、創建工作情況

根據區域衛生規劃，在市、區兩級政府和各級衛生主管部門的正確領導和關心支持下，我院從2008年10月開始創建二級中西醫結合醫院。并于2009年10月通過市衛生局組織的二級中西醫結合醫院基本標準的評審驗收，11月5日鹽城市衛生局[2009]84號文正式確認我院為二級中西醫結合醫院、納入二級醫院管理。此后，經過四年的努力，醫院的規模、技術力量都有了很大的提高，在全區衛生系統所處的位置穩步上升，特別是中醫醫療服務體系不斷完善，中醫治未病服務取得新的進展，中醫藥人才隊伍建設進一步提高，中醫藥文化建設得到重視。在鹽都區中醫藥事業發展中發揮著越來越重要的作用。我們希望通過創建二級等級醫院為醫院的發展提供更高更好的平臺，激勵全體員工不斷追求卓越，開拓創新，提升醫院核心競爭力。進一步實現從鄉鎮中心衛生院向區級二級醫院的跨越發展。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發進取，特別是從2012年7月國家中醫藥管理局啟動新一輪等級中醫醫院評審以來，我院以國家《二級中西醫結合醫院評審標準》為目標，以創建為抓手，堅持改革與發展同步、服務與管理并舉，鎖定目標，抓重點、攻難關，針對標準中我院薄弱環節訂計劃，抓落實，推動了醫院工作的全面發展。

（一）提高認識，健全組織

創建二級中西醫結合醫院是醫院發展的目標、努力的方向、先進的標志、競爭的品牌，更是全面提升醫院技術水平、管理水平、醫療質量、服務能力、可持續發展的需要，是我院發展史上難得的機遇。自創建工作開展以來，多次召開全院職工大會進行動員，進一步統一思想、提高認識，形成共識。組織中層干部研讀創建標準、外出參觀學習。醫院成立由江漢秦院長任組長的院創建領導小組，并成立創建辦公室，具體負責協調全院創建工作，明確各科室負責人為創建工作第一責任人，各科室有專人負責創建工作，形成一個完整的創建網絡。創建領導小組每月召開例會，督促檢查科室各項創建工作進展情況，使創建工作健康有序進行。

（二）明確目標，職責分明 創建工作正式啟動后，創建辦制定了切實可行的創建規劃、實施方案和具體計劃，將整個創建過程分為四個階段，即學習動員階段、創建達標階段、自查自評再整改階段、迎接調研、評審階段。把創建任務層層分解，明確各科室的目標、任務、責任、要求，同時各科室又將目標任務分解落實到個人，做到人人有任務、個個有目標，保證創建工作積極穩妥開展。

（三）緊扣標準，整體推進

我們對照標準，全面創建，重點突破，軟硬件建設并重。一是加大硬件投入和基礎設施建設力度；二是注重人才隊伍培養和醫療技術創新；三是規范醫療技術管理，嚴格執行各種規范，依法執業、依法行醫，健全規章制度和考核獎懲體系；四是加強基礎內涵建設，強化“三基三嚴”訓練和質量管理，完善醫療安全監控體系，保證醫療安全；五是加大臺帳資料的收集整理，反復自查自糾；六是注重持續改進，對歷次調研評估、現場驗收、明察暗訪等各種檢查考核中存在的問題，能夠做到認真分析總結，積極創造條件，及時落實整改。各科室對照創建標準，將各項工作做細、做實，確保創建與醫院正常工作兩不誤，做到以創促管、以評促建，使醫院管理進一步規范，醫療服務進一步完善，醫療質量進一步提高。

（四）創新服務，拓展內涵 我院確立“以人為本”的服務理念，全面提升服務能力和服務水平。將開展“三好一滿意”、“作風效能建設提升年”等活動與創建等級醫院緊密結合起來。通過人性化的服務，樹立滿足患者需求的服務目標，營造溫馨宜人的服務氛圍，建立快捷、安全的服務流程，提供精湛完美的服務技術，努力為病人打造一個方便、舒適、快捷、滿意、安全的診療環境，將服務延伸至診療過程的各個環節，讓每位患者切身感受到服務的貼心，進一步拓展服務的內涵。

（五）、多措并舉，突出特色

醫院“十二五”規劃和每年工作計劃中，都有明確突出發揮中醫藥特色優勢的指導思想和具體措施。每年和省中醫藥學會、南京中醫藥大學等合作開展“中醫中藥中國行”、“中醫江蘇行、健康你我他”、“中醫進社區、進鄉村、進家庭”、“中醫適宜技術推廣”等活動。醫院對口支援中興、北蔣等鄉鎮衛生院，以專家門診、定期查房、學術講座等形式，構建中醫對口支援關系。推行中醫績效考核，自2010年以來，醫院逐年完善績效考核方案，將中藥飲片使用率、中醫治療率、中醫優勢病種治療率納入科室綜合考核目標。培育中醫臨床優勢病種，力推中醫臨床路徑，每個臨床科室至少2個常見病及優勢病種的中醫診療方案和臨床路徑。加快中醫人才引進培養，將全院所有青年中醫類別臨床執業醫師納入青苗工程培養，中醫師承有聲有色，2010年、2011年分別舉行第一、第二批中醫師承拜師儀式，醫院每周三舉辦中醫知識講座，2013年投入五萬多元，開通了國家中醫藥局中醫視頻講座，每周二下午組織全院職工學習。近幾年新增中醫藥用房面積近1000平方米，用于擴建未病堂、煎藥室、新增體質辨識、中醫綜合治療室和改善肛腸科病房條件。添置熏蒸艙、牽引床等中醫診療設備，以項目推動特色優勢發揮。加強護理管理，開展中醫護理，根據科室特點制定科室中醫操作項目，每科開展中醫護理項目不少于2項。按照國家中醫藥管理局《關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規范全院科室名稱，制作更換了具有中醫特色的導向標識標牌。未病堂、百草堂設計裝修風格有鮮明的中醫特色。重新編印了《員工手冊》、《文化手冊》，征集了院歌《天使的選擇》。

三、創建的初步成效

創建二級中西醫結合醫院既是一個目標，更是一個過程，對我院來說，更是一次艱難的跨越。在創建過程中，我院的各項工作立足高起點、高要求，緊緊圍繞二級中西醫結合醫院標準，使我院的內涵質量不斷提高，中醫特色更加明顯。

（一）制度落實，管理更規范

通過創建工作，我們一是完善了責任制管理。醫院實行院長負責制和院長任務目標責任制?？剖覍嵭锌浦魅呜撠熤疲晕募问竭M一步明確科主任的職責、權利和義務，充分發揮科主任在醫院管理中的積極作用。二是進一步建章立制。修訂完善了醫院《規章制度》、《服務規范與服務流程》等，積極推行辦公自動化，改進各項管理流程，使醫院管理進一步規范化、制度化、程序化，使全院職工做到有章可循，有制可守，從而有力地推進了醫院管理現代化進程。三是推進了管理隊伍職業化進程。院領導班子和職能科室負責人接受省市級以上的管理培訓、學術交流，按衛生主管部門的要求參加學術交流活動。四是加強醫院的規劃建設。通過調研、論證，制定《醫院十二五發展規劃》，堅持做到有計劃、有檢查、有考核、有總結，分步實施。

在創建中，我們還堅持做到嚴格財務管理，穩步推進人事分配制度改革，增強科研教學水平，構筑應急網絡。同時積極承擔社會責任，參與公益事業，做好對周邊鄉鎮衛生院的對口支援和中醫中藥進社區、進農村工作。充分發揮二級中西醫結合醫院區域性中醫藥技術指導中心的功能和作用。

（二）持續改進，質量更可靠

我們始終將醫療質量、患者安全貫穿整個創建的過程，注重質量持續改進，強化院科兩級質量管理組織，進一步完善考評體系，做到有組織、有計劃、有布置、有檢查、有反饋、有整改措施，通過不斷檢查歸檔病歷、運行病歷，抽查考試，隨機提問各級醫護人員等，努力使全院醫務人員掌握并嚴格執行醫療核心制度，各項醫療質量指標全面達標，做到三基考試人人達標，醫患糾紛大幅度下降，醫療質量持續改進，“醫療質量萬里行”活動內涵得到進一步深化。一是做好臨床路徑管理及單病種質控工作，規范診療行為。制定了《臨床路徑管理工作實施細則》，從路徑確立、實施范圍、實施流程、醫護之間的銜接、考核制度等方面著手，逐步使臨床路徑管理工作趨于完善。二是加強抗生素的合理使用管理和院內感染控制工作。三是實施電子病歷，推進醫院核心業務和管理信息化。全面實施醫院管理系統（HIS）、檢驗科信息系統（LIS）、醫院影像存儲與傳輸系統（PACS）、電子病歷（EMR）等醫院信息系統多個模塊的集成平臺，醫政、護理管理做到實時監控，并可隨時檢查了解病案質量，保證了各項核心制度的執行。四是進一步落實患者安全目標，保障患者安全。病區實行早晚查房制度，嚴格執行查對制度，建立了患者“腕帶”識別標識、手術部位識別標識、關鍵流程識別措施；嚴格實施檢驗科等科室“危急值”報告制度，臨床科室基本能做到對所接獲“危急值”報告的情況實行嚴格的質量控制，及時給與干預處理，為臨床提高醫療質量、保障醫療安全發揮了前期質控作用。

（三）銳意進取，優勢更明顯

通過創建工作，各科室對照標準必備的技術項目，積極開展工作，使中醫藥特色優勢得到充分發揮，各項核心指標基本達標。

2012年門診總人次106377人，非藥物中醫技術治療8297人，門診總處方128497張，中藥飲片處方數41633張，中成藥處方數23385張，中藥處方數占門診總處方數50.6%，中藥飲片處方數占門診總處方數32.4%。

疼痛科注重中醫特色，對該科病癥堅持以針灸、推拿治療為主，同時根據專家的經驗，針灸配合中藥內服、外敷，標本兼顧，治療頸肩腰腿痛、風濕病、肩周炎等病癥，臨床效果確切，受到廣大患者好評。肛腸科在治療痔瘡、肛瘺、肛裂等方面運用“中西醫結合”的方法，取得了良好的療效。

建立了“治未病”服務平臺。規范了服務流程面向公眾提供中醫特色健康保障服務模式，包括體質辨識、健康評估、健康信息庫建設、中醫健康指導和干預等中醫特色健康保障服務。通過開展“治未病”服務，拓展了醫院服務范圍，我院服務對象從疾病人群擴大到“未病”、“欲病”、“已病”人群。體檢服務人次增長近10%。體質辨識門診業務量從最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。拓寬了服務半徑，提高醫院影響力。通過健康宣傳、健康管理服務等多種方式，將服務半徑從院內擴大到社區、農村和家庭，充分顯示出開展“治未病”服務的綜合實力和指導作用，大大提高了我院的影響力。

拓展中醫文化氛圍，大力倡導傳承、創新祖國醫學的責任意識和使命感。醫院宗旨，發展戰略等核心價值得以體現，醫務人員診療行為，窗口人員服務行為進一步規范。

嚴格執行《醫療機構煎藥室管理規范》，操作規程制定詳細，把好自控關，操作人員經過定期培訓考核，質量、安全、服務意識得到規范化。

（四）以人為本，服務更優良

我院將開展“作風效能建設提升年”、“三好一滿意”等活動與創建二級中西醫結合醫院緊密結合起來。一是開展豐富多彩的人性化服務。糖尿病科的糖尿病學校；開展了“志愿者服務”活動，為就診患者提供力所能及的幫助。二是開通便捷、暢通的綠色通道，建立門診、病區一站式服務，將輸液室進行改造，將B超室從二樓調整到一樓，進一步優化服務流程，縮短了檢查時間，方便了病人。三是積極推行醫療服務信息公開。在醫院醒目處公開服務項目名稱，價格等信息，提高服務透明度，較好地滿足了病人的需求。四是規范服務行為。我院鮮明地提出“這里沒有病人，只有親人和朋友”，“沒有您的不對，只有我們的不足”等服務口號，使全院職工牢固樹立“幫助別人，快樂自己”的理念，堅持做到文明用語，認真召開醫德醫風監督員會議和工休座談會，設置意見箱、意見簿，廣泛征求意見，及時梳理改進。五是塑造優質護理服務品牌。護理部堅持以病人為中心，以開展“優質護理服務示范工程”為載體，以安全和質量為核心，將護理服務過程中存在的薄弱環節和瓶頸問題作為提高護理服務質量的切入點，對不完善的護理流程實施質量重組，各病區根據自身情況開展中醫護理。一系列人性化服務措施得到了廣泛好評，廣大患者和社會各界對我院的滿意度一直保持在較高水平。

（五）加大投入，設施更先進

先進的硬件設施是醫療質量和醫療安全的重要保障，也是為病人提供優質醫療服務的必備條件，更是開展各類新技術、新項目的基礎和平臺。近年來我院不斷加大資金投入，硬件設施基本達到了二級中西醫結合醫院的標準和要求。

我院先后購置了尿沉渣、C臂X光機、碎石機、中藥熏蒸艙、激光治療儀、三維電腦牽引床，更新了電子胃鏡、麻醉機、彩超，獲中華慈善機構捐贈血透儀五臺，引進全自動免疫分析儀，0.5T磁共振項目通過前期考察認證人員培訓，進入申請申批階段。層流凈化手術室設備、設施也在招標。大批診療設備的投入使用為各種疑難病癥的診斷和治療帶來了方便，為各類人才施展才華提供了保證。信息化方面，目前已基本實現全院的信息化、數字化管理，全面提升了醫院的管理水平和服務能力。

四、存在的不足

創建二級中西醫結合醫院，我們付出了艱辛的努力，取得了一定的成績，但對照標準我們還存在許多不足之處，主要有以下幾個方面：

（一）在醫院規模上，由于我院基礎薄弱，起步較晚，基礎設施還不完善，綜合實力還不夠強，醫院地處鄉鎮，距市區較遠，影響力還需進一步擴大。

（二）在醫療技術方面，多年來，由于受區域衛生規劃的限制，我院缺少省級臨床重點?？?，僅有一個疼痛科為市級重點扶持特色專科及肛腸科、糖尿病科兩個區級重點?？?，通過創建二級中西醫結合醫院，我院將這三個臨床科室加大投入，在3年內建設成為市級臨床重點?？啤?/p>

（三）在人才技術方面。雖然醫院十分重視人才的培養和引進，但我院地處鹽都區秦南鎮，人才引進較為困難，目前高層次的人才與二級中西醫結合醫院標準還有一定差距，學科帶頭人知名度較小，優秀醫學人才的數量和層次亟待提高。

（四）在科教研方面。雖然與上級院校合作，開展科研課題工作，但成果較少，每年發表醫學論文也不多，而且質量層次也不高，還需加倍努力。

今天各位領導、各位專家蒞臨我院檢查指導，將對我院今后的建設和發展產生重大而深遠的影響，將使我院內涵質量得到進一步的提升。我們一定虛心接受各位領導和專家的指導和意見，借這次現場檢查指導的東風，高標準、嚴要求，改進存在的問題，在求精、求實、求嚴、求細上下功夫，進一步強化醫院的科學管理，推進醫院各項工作全面、協調、可持續發展，為廣大人民群眾提供優質、高效、安全的醫療服務。努力把醫院建設成中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫結合醫院。

最后，對各位領導、各位專家多年來對我院建設和發展給與的大力支持和幫助表示最誠摯的謝意！

第三篇：創建等級醫院匯報材料

鹽都區中西醫結合醫院

創建工作匯報材料

各位領導、專家：

今天，醫院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創建二級中西醫結合醫院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員30人。

醫院設有急診、內、外、婦產、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、防?？啤⒇攧湛?、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色?？?；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病專科。專業技術人員139人，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子CT機、800mAX光機、數字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、全自動化學發光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦

牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2100多萬元。

自國家啟動新一輪等級中醫醫院評審工作以來，我院嚴格對照《二級中西醫結合醫院評審標準》，積極開展等級醫院創建的各項工作，力求通過創建，使醫院的管理能力、醫療技術、服務水平、功能設施、中醫藥特色優勢發揮等方面提升至新的高度。現將我院等級醫院創建情況作簡要匯報：

一、領導重視，組織落實

區委區政府高度重視中醫藥事業發展與等級醫院迎評工作，區領導蒞臨醫院調研指導，區衛生局將我院等級醫院迎評工作列為2013年全區衛生工作的重點之一，在政策上給與了很大的扶持。醫院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領導小組，制定了二級中西醫結合醫院迎評工作實施方案、工作職責，將各項目、任務進行層層分解，明確到人，責任人限時限點完成并移交相關資料；還成立以業務院長為首，醫務科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導，督查評審工作。

二、宣傳發動，全員參與

醫院提出了“以特色迎評審，以評審促發展，以發展強醫院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創建動員大會、創建工作推進會。創建工作領導小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創建工作中存在的問題和困難。自等級醫院創建工作啟

動以來，職工創建熱情高漲，上下聯動、個個參與，確保各項工作有序開展。

三、把握標準，制定方案

按照《二級中西醫結合醫院評審標準實施細則》要求，制定了《鹽都區中西醫結合醫院二級中西醫結合醫院創建實施方案》，印發了《迎評工作職責任務分解表》、《專家手冊》與《統計指標》，對迎評任務進行層層分解，落實責任領導、責任科室、責任人員，做到內容明確、標準統一、目標一致。

四、參觀學習、把握方向

2012年7月，院長和業務院長到北京參加了國家中醫藥管理局舉辦的“等級中醫醫院評審培訓班”；今年，迎評工作領導小組成員多次到市衛生局參加培訓班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫院參觀學習，借鑒先進醫院的成功經驗。

五、真抓實干，務求實效

院領導班子將日常督導和持續改進作為創建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設、醫療護理質量、病歷處方書寫質量、中醫藥文化建設、迎評資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創建分析會議，認真剖析

創建工作存在的問題，提出具體措施與要求。

六、正視問題，全面整改

今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫院專家組來院指導工作，針對醫院迎評工作中存在的問題和薄弱環節，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛生局組織專家組一行10人對我院創建二級中西醫結合醫院進行了認真細致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認真學習、認真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創建工作更加完善，使醫院管理工作再上新臺階。創建辦將專家提出的問題作了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內無法解決，我們將其列入發展規劃，在未來五年內分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。

各位領導、專家：

我院在上級組織關懷和支持下，經過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫院環境得到優化、基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規章制度日臻健全，中醫藥文化氛圍濃郁，醫院管理水平、專業技術水平、醫療服務質量不斷提高，中醫藥特色優勢進一步得到發揮。但我們清醒地看到：我們工作中的許多不足，與標準要求，與先進醫院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導?，F在的不足是激勵我們繼續前進的動力，我院將不斷強化醫院管理、提升醫療質量、提高醫療服務水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫院建設成中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫結合醫院。

最后，衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！

2013年10月29日

第四篇：創建等級醫院工作方案

楚雄瑪俐亞婦科醫院創建二級乙等

專科醫院實施方案

為進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，提升醫院整體層次。根據楚雄州衛生局的安排和《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫院創建二級乙等?？漆t院實施方案》。

一、指導思想

以醫院等級評審為契機，全面貫徹落實科學發展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，以評促建，完善醫院內涵管理，規范醫療服務行為，提升醫院服務水平，提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫院科學化、規范化、標準化建設和可持續發展。

二、總體要求

（一）提高認識，加強領導。各科室要高度重視、統一思想、明確目標，要把創等評審工作作為2015-2016年工作重點來抓。科主任作為第一責任人，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，采取得力措施，認真抓好落實。

（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創等評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。

（三）重視軟件，務求實效。以全面質量管理為重，不片面追求規模和設備，腳踏實地，嚴防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時間要求保質保量完成計劃的科室第一責任人將追究責任，同時對此次醫院等級評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院員工的共同努力，使醫院綜合實力得到進一步提升。

三、工作目標

對照《等級評審標準》，通過分階段、抓重點、層層落實、逐項整改，確保分兩年逐步實現二級乙等?？漆t院評審目標。

四、實施步驟

（一）動員部署階段（2015年1-3月）：完成評審的準備動員、啟動工作。

1、成立醫院等級評審工作領導小組、創建工作小組及辦公室，制定并下發創等評審工作實施方案，對創等評審工作進行全面部署。

2、召開全院動員大會，在全院掀起醫院等級評審活動的高潮。認真系統學習并掌握標準，全面掌握評審內容，發動全院每一位職工積極參與，并將任務分解落實到崗位和個人。

3、結合《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，各工作小組初步分解指標，自查找出差距，由醫院創等辦匯總整理，對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責任人，確保計劃工作按時保質完成。

（二）組織實施階段（2015年4-7月）：對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》全面開展自查，逐項進行整改。

1、分別召開臨床醫療等各創建工作小組成員專題會議，研究布置等級創建相關工作。

2、各工作組根據醫院下發的任務分解情況，結合《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，制定實施計劃，完成具體任務。

3、創等評審領導小組每個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。

4、各工作組按照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，布置相關科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續質量改進，同時開展等級評審各項文字資料的準備工作。

6、申請州衛生局進行指導性評審，找出存在問題，各工作組根據檢查反饋意見進行全面整改。

（三）持續改進階段（2015年8-12月）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續改進。

1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺。

2、醫院統一組織，模擬州級評委評審方式，分專業組按《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據自查評審驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

（四）迎接評審階段（2016年1月-3月）：精心準備，全力沖刺，迎接州級評審。

1、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

2、醫院創等評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功，迎接州衛生評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、工作重點及要求

（一）醫院服務與管理 重點及要求：

1、嚴格按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士條例》要求，強化執業管理及人員資格準入管理，執業人員嚴格遵守醫療衛生各項法律、法規及規章制度。

2、健全院、科兩級管理責任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業化培訓。

3、醫院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設，要有計劃、有措施、有落實。

4、醫療管理職能部門加強質量管理、評價和監督工作。建立健全醫療質量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責。

5、健全科教管理組織制度，加強重點學科?？平ㄔO和全員培訓。

6、能夠系統、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用的績效信息，建立和完善采用PDCA方法開展自上而下、自下而上的持續質量改進管理機制。

7、財務、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫療服務價格管理，嚴格執行國家價格政策。

8、設備實行科學管理，大型設備購置、使用、管理必須符合國家有關規定。

9、完善突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練，承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務，組織開展包括醫技科室在內的急救知識培訓和演練。

10、加強醫德醫風建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫、依法行醫措施，健全全院職工醫德考核檔案。

11、進一步落實醫患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。

12、充分尊重和維護患者的診療服務知情同意權、參與權、隱私權、選擇權，執行落實到位。

13、優化門診、入出院流程，簡化環節，開展預約診療，規范門診就診秩序管理，加強門診醫師出診紀律管理，設立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。

14、提高醫技科室工作效率，公開服務承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。

15、合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫院服務效率指標符合要求。

16、健全完善患者投訴處理機制。

（二）醫療質量與安全 重點及要求：

1、完善醫療質量管理組織體系，醫療質量管理組織人員結構合理，院、科兩級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2、質量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。

3、嚴格執行和落實各項核心制度，如首診負責制度、三級醫 師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、手術安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患并整改。

4、執行《診療常規》、《技術操作規程》等規范化要求，醫務人員熟練掌握基本理論知識和基本技術操作。強化醫療執業活動中的關鍵環節管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術期管理、輸血管理、藥物不良反應監測及有創操作管理。

5、嚴格執行醫療技術準入制度，健全新技術、新業務準入管理制度和應急預案、處理措施。對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

6、建立急診、入院、手術“綠色急救通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。布局合理。落實首診負責制，危重病人搶救成功率、急救設施完好率等符合衛生部門規定。

7、臨床科室實行院、科兩級病歷質量管理，加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

8、制定符合規定的標準化操作規程和管理制度，開展項目符合衛生部頒布的《醫療機構臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規范、準確。規范“危急值”管理制度。

9、加強血液管理，落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，開展輸液知識培訓，促進合理用血，積極開展自體輸血。

10、加強醫學影像管理，完善各項規章制度、操作規程、檢查診斷結果準確、及時、規范，符合相關標準。

11、嚴格執行藥品管理的相關法律法規。制定和不斷修訂醫院基本用藥目錄和處方集。認真執行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學工作。

12、加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、手術室、重癥監護室、口腔科、消毒供應室等。強化感染管理培訓,有效控制醫院感染的發生。

13、完善病案質量管理組織、制度及設施，使病案管理更加科學化和標準化。

14、加強臨床護理工作，為患者提供優質的護理服務和護理專業服務，開展優質護理服務。正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全，提高護理工作質量。

15、制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。

16、加強對放射科、檢驗科、藥庫、配電室、壓力容器等重點部門的安全管理。

（三）技術水平與效率 重點及要求：

1、各臨床科室完成評審前1年內的技術病歷準備，完成評審前半年內的病歷質量準備，必須達到甲級病歷質量。

2、自查與抽查部分科室規定的技術項目。重點評價三級查房、診療質量，特別是危重疑難及重大手術病例。重點在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項目的適宜性（如生化檢驗，超聲，有創診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經濟四原則）。

3、醫技科室完成評審要求的各項技術項目的資料準備。附件：

1、《關于成立醫院創等評審工作領導小組的通知》

2、《關于成立醫院創等評審工作組及任務分解的通知》

楚雄瑪俐亞婦科醫院

2015年3月31日

附件1：

楚雄瑪俐亞婦科醫院關于成立醫院創等評審

工作領導小組的通知

各科室： 根據創建二級乙等專科醫院工作需要，經研究，成立醫院創等評審領導小組，人員組成如下：

組 長：陳宗杰 副組長：張 虹

成 員：丁瓊忠、劉子鳳、張艷文、游進忠、黃 荷、木學祥、羅智萍、柯 萍、李華蘭、范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、高 慧

職責：負責全院評審工作的部署及協調、監督、檢查與評價，定期或不定期召開評審領導小組會議。

下設創等評審辦公室： 主 任：劉子鳳 副主任：高 慧

成 員：羅智萍、范江麗、竇 芝、丁 琦、楊曉羽

辦公室工作職責：具體負責醫院等級評審工作的督促、落實和各部分相關的具體工作，掌握工作進度并及時向領導小組匯報。

2015年3月31日

附件2：

楚雄瑪俐亞婦科醫院關于成立醫院創等評審工作組

及任務分解的通知

各科室：

根據醫院等級創建工作需要，醫院決定成立以下工作組，進行指標分解到工作組，工作組內可進行指標的再分解，要求職責明確，責任落實到人。

第一組：行政管理組 組 長：陳宗杰 副組長：劉子鳳

成 員：張艷文、游進忠、羅鹍鵬、丁 琦

職 責：具體負責創等評審標準中以下相關內容建章立制、持續改進和各種工作材料的整理。

指標分解：

第一章：醫院功能任務

一、醫院設置、功能任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求：

（一）至

（四）二、科學規范的內部管理機制：

（一）至

（六）三、承擔政府指令性任務：

（一）至

（四）四、應急管理：

（一）至

（五）五、臨床醫學教育及科研：

（一）至

（四）第二章、醫院服務

八、就診環境管理：

（二）、（三）、（五）第六章：醫院管理

一、依法執業：

（一）至

（五）二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制：

（一）至

（四）三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃：

（一）至

（三）四、人力資源管理：

（一）至

（五）五、信息與圖書管理：

（一）至

（七）六、財務與價格管理：

（一）至

（八）七、醫德醫風管理：

（一）至

（四）八、后勤保障管理：

（一）至

（十）九、醫學裝備管理：

（一）至

（八）十、院務公開管理：

（一）至

（三）第七章：醫院運行、醫療質量與安全監測指標

一、醫院運行基本監測指標：

（一）至

（六）第二組：醫療臨床組 組 長：張 虹 副組長：黃 荷

成 員：木學祥、高 慧、卜浪蔚、吳文華、鄭應龍、秦翠珍、竇 芝 職 責：具體負責醫院等級評審標準中以下相關內容建章立制、持續改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第二章、醫院服務

一、預約診療服務：

（一）至

（四）二、門診流程管理：

（一）至

（四）三、急診綠色通道管理：

（一）至

（六）四、住院、轉診、轉科服務流程管理：

（一）至

（五）五、基本醫療保障服務管理：

（一）至

（三）六、保障患者的合法權益：

（一）至

（五）七、投訴管理：

（一）至

（四）八、就診環境管理：

（一）、（四）、（六）第三章：患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份：

（一）至

（四）二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟：

（一）至

（三）三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤：

（一）至

（三）五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：

（一）至

（二）六、臨床“危急值”報告制度：

（一）、（二）

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件：

（一）至

（三）十、患者參與醫療安全：

（一）、（二）第四章：醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療管理組織：

（一）至

（三）二、醫療質量管理與持續改進：

（一）至

（七）三、醫療技術管理：

（一）至

（五）五、住院診療管理與持續改進：

（一）至

（六）六、手術治療管理與持續改進：

（一）至

（八）七、麻醉管理與持續改進：

（一）至

（八）九、感染性疾病管理與持續改進：

（一）至

（五）十、中醫管理與持續改進：

（一）至

（四）二

十三、病歷（案）管理與持續改進：

（一）至

（六）第七章：醫院運行、醫療質量與安全監測指標

二、住院患者病種監測指標：

（一）至

（四）五、合理用藥監測指標：

（一）至

（六）附件：

1、二級綜合醫院臨床科室基本診療技術標準

三、婦產科

（一）1-

8、9 第三組：護理與醫院感染管理組 組 長：丁瓊忠

成 員：范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、郭翠瓊、許曉鳳

職 責：具體負責醫院等級評審標準中以下相關內容建章立制、持續改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全目標

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求 第四章：醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療管理組織：

（二）、（三）

九、感染性疾病管理與持續改進：

（一）至

（五）十九、醫院感染管理與持續改進：

（一）至

（八）第五章：護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系：

（一）至

（四）二、護理人力資源管理：

（一）至

（五）三、臨床護理質量管理與改進：

（一）至

（十三）四、護理安全管理：

（一）至

（六）五、特殊護理單元質量管理與監測：

（一）至

（四）第七章：醫院運行、醫療質量與安全監測指標

六、醫院感染控制質量監測指標：

（二）至

（四）第四組：醫技組 組 長：柯 萍

成 員：羅智萍、張麗萍、李華蘭、米藕蓮、楊曉羽

職 責：具體負責醫院等級評審標準中以下相關內容建章立制、持續改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全管理

五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：

（一）六、臨床“危急值”報告制度：

（一）第四章：醫療質量安全管理與持續改進

三、醫療技術管理：

（一）至

（四）九、感染性疾病管理與持續改進：

（一）至

（五）十四、藥事和藥物使用管理與持續改進：

（一）至

（六）、（八）

十七、醫學影像管理與持續改進：

（一）至

（六）十八、輸血管理與持續改進：

（一）至

（七）附件：

2、二級綜合醫院醫技科基本技術標準

3、“住院患者”的體驗與感受調查表

2015年3月31日

第五篇：創建等級醫院決心書

決心書

爭創“等級”醫院，事關我院發展，與每一位員工的切身利益息息相關，在醫院發展

史上具有里程碑意義。時間短，任務重，這對我們來說既是難得機遇，更是嚴峻挑戰。醫院等級評審是對醫院醫療質量、業務能力、科室建設等整體實力的一次全面檢驗和評估，關系到醫院的形象。我們決不能錯過這次機會。為此，我作為醫院的一名普通員工，我決心做到以下幾點：

第一，從我做起、從現在做起、從細節做起。認真學習醫院的各項職責、制度、實踐技能，更豐富專業知識和臨床經驗，為升級爭光添彩。

第二，對病人做到文明敬語不離口，禮貌熱情對待患者，耐心細致解答問題，認真接診每一位患者，關心病人，嚴防醫療差錯和醫療事故的發生。

第三，聽從院領導的統一工作安排，認真完成科里的各項工作和任務，完成在評審中需要做的各項工作。

第四，認真按照創建辦提供的創建目錄，完善各種資料，確?？剖屹Y料健全。第五，按時上下班，不遲到，不早退，服從醫院的統一安排，認真做好自己的本職工作。

敬請全體職工監督。謝謝大家！