第一篇：等級評審工作獎懲暫行辦法

院發 [2015] 6 號

慶云縣人民醫院

等級評審工作獎懲暫行辦法

醫院等級評審工作是2015年工作重點之一，也是我院職代會報告通過的全年工作重點，并直接影響到我院的長遠和可持續發展，全院各科室和全院職工要充分認識此次醫院等級評審工作的重要性，增強對等級評審工作的緊迫感和使命感，充分發揮工作積極性和主動性，以認真開展醫院等級評審工作為契機，進一步促進我院各項管理工作規范化建設步伐。為保障等級評審工作各項工作落到實處，根據我院《2014年等級評審工作實施方案》和各相關制度，制定本辦法。

一、本辦法適用于我院各部門、各科室以及全院各級、各類人員。適用于等級評審辦公室日常督導檢查以及醫院和上級主管 部門組織的其他形式的檢查活動。

二、本辦法執行程序

1、各評審工作檢查督導工作組根據二甲檢查標準，每月制定相關檢查計劃和檢查方案，負責組織相關檢查督導工作，并據此向評審辦遞交檢查數據和結果；

2、等級評審辦公室負責組織整理相關材料和數據，提出獎懲建議，報請院長辦公會研究后執行，重大事項報請醫院管理委員會研究決定后執行。

3、由考核科將考核數據納入科室獎金考核基數。

4、醫療質量與安全管理單項考核按照有關制度和規定直接納入科室考核。

三、等級評審工作獎金的來源與使用

1、由財務科從全院獎金基數中提取20%（每月不低于2萬元），作為等級醫院評審專項獎勵基金；

2、等級評審專項獎金用于對例行檢查活動中排名前位的科室進行重點獎勵；

3、對評審活動中工作突出的個人實行專項獎勵；

4、等級評審活動其他重大獎勵由院長辦公會另行決定。

四、獎懲辦法

1、職能部門管理工作。各職能部門、工作組和評審辦應按規定完成既定工作任務和工作目標，對無正當理由未完成工作計劃和任務的負責人，給予一次性100元處罰，并在院長辦公會上 給予通報批評；對不遵守會議紀律，無故不參加醫院等級評審工作會議的相關責任人，每次給予100元處罰。

2、醫療質量與安全單項檢查。為進一步發揮醫療質量與安全管理在等級評審工作中重要作用，決定在原醫院有關規定的基礎上，加大對終末病歷檢查、處方書寫、法規及《應知應會》各種培訓等專項檢查考核力度。對出現一份丙級病歷實行科室醫療質量管理單項否決，并對當事人1000元獎金處罰，對出現一份乙級病歷給予當事人200元獎金處罰；對出現一份不合理處方，給予當事人20元獎金處罰；對在醫院組織的法律法規、規章制度、三基培訓及《應知應會》等考試中成績不合格者，給予100元獎金處罰。本項考核所處罰款項用于對前三名進行獎勵。

3、評審工作檢查督導工作組例行檢查。工作組按工作計劃每月進行一次相關督導檢查，檢查結果納入日常考核。對臨床科室例行檢查結果第一名的科室獎勵3000元，第二名科室獎勵2000元，第三至五名科室各獎勵1000；對醫技科室例行檢查結果第一名的科室獎勵3000元，第二名科室獎勵2000元，第三名科室獎勵1000；對機關后勤第一名的科室獎勵1000元，第二名科室獎勵800元，第三名科室獎勵500；對各評審工作組考核前五名的第一名給予2000元獎勵，其余分別給予1000元獎勵；對例行檢查排名后二位的科室給予全院通報批評。例行檢查結果以醫院簡報形式進行通報公示。

4、等級評審辦公室專項檢查。等級評審辦公室根據計劃和 特定內容，定期對全院評審工作進行專項檢查。對檢查發現的問題，要及時反饋科室負責人或聯絡員，責其限期整改，等級評審辦公室負責跟蹤其整改結果。對整改不力或拒不整改的科室負責人及聯絡員給予全院通報批評。對專項檢查表現優異的科室負責人給予一次性200元獎勵，對聯絡員給予一次性100元獎勵。

5、醫院系統性大型檢查。醫院根據二甲工作進展情況，擇機對全院進行系統性全面自查，對檢查結果排名前三位的科室，給予2000元獎勵，對主要負責人及聯絡員分別給予500元獎勵；對檢查結果排名最后一名的科室負責人及迎評聯絡員全院通報批評，并給予科室負責人給予500元處罰，同時責令科室負責人寫出書面檢查，查找原因，限期整改。

6、醫院聘請院外專家檢查。醫院將根據工作進程擇機安排聘請院外專家對迎評工作進行檢查。對任務指標完成C級標準數量前5位的臨床科室和前三位的醫技科室，迎評任務指標完成C級標準數量前3位的行政后勤科室，以及創造性地開展工作，被等級評審專家認定是我院工作亮點的科室，各給予5000元獎勵；對相關科室負責人及聯絡員各2000元獎勵。對任務指標完成80%以下C級標準的科室和責任人，或院外專家查出不符合標準，存在重大隱患或重大問題的單位，給予科室負責人及聯絡員全院通報批評并各處罰500元，責令科室負責人及聯絡員寫出書面檢查，查找原因，限期整改。限期內整改不達標的科室負責人予以誡勉談話。

7、市衛生局組織的專家對醫院等級評審的初審檢查和復審檢查活動。對積極做好醫院等級評審工作，組織有力，措施得當，本部門迎評工作取得明顯成效，迎評任務指標全部完成的前5位的臨床科室、迎評任務指標全部完成的前3位的醫技科室、迎評任務指標全部完成對的前3位的行政后勤科室，醫院授予“等級評審工作先進集體”榮譽稱號，對其中的個人授予“等級評審工作先進個人”榮譽稱號，予以通報表彰。對“等級評審工作先進集體”各獎勵一萬元，對“等級評審工作先進集體”主要負責人各獎勵5000元，對“等級評審工作先進個人”各獎勵2000元。對其他在等級評審工作中創造性地開展工作，被等級評審專家認定是我院工作亮點的科室獎勵3000元。

未能認真完成等級評審工作，態度消極，組織不力，在院內、外專家進行的等級評審檢查中，被評不合格或不達標的科室，扣罰科室獎金1萬元，給予全院通報批評；對其主要負責人給予免職處理并停發獎金，對聯絡員給予待崗或降級使用處罰，取消本科室及人員年終評優選先資格扣罰全年獎金。

五、有關要求

本獎懲辦法是為獎勵在等級醫院評審工作中做出突出貢獻的科室和個人而設定的，目的在于鼓勵先進，鞭策后進，促使我院等級評審工作深入持久地開展下去。各科室應嚴格按照等級醫院評審標準，扎扎實實地開展工作，不得弄虛作假，虛報瞞報。有關檢查考核部門應根據檢查內容，制訂嚴密的檢查考核方式和 方法，努力做到公開、公平、公正，嚴肅紀律，獎罰分明。一旦發現違規現象，醫院有權取消其排名資格和獎金，并視情況給予行政和經濟處罰。

六、本辦法自2015年9月20日起施行。

慶云縣人民醫院

2015年9月28日

第二篇：等級醫院評審獎懲辦法范文

等級醫院評審獎懲辦法

醫院開展等級評審，是實現醫院管理法制化、規范化、科學化，加快醫院健康、快速、可持續發展的一項重要工作。為制約職工積極參與創建，增強全員參與創建的主動性，保證創建工作扎實開展，取得實效，特制訂等級醫院評審獎懲辦法如下。

一、執行對象：本辦法適用于我院各科室以及全院各級、各類人員。適用于各科室自查自糾和整改情況；適用于等級醫院評審領導小組辦公室及各督導組日常督導檢查；適用于醫院聘請院外專家的督導檢查；適用于市衛生局組織的專家組對醫院等級評審的檢查。

二、執行程序：各督導組按照《二級綜合醫院等級評審實施方案》規定的督導檢查方式，對各科室進行自查和整改的情況進行評檢查匯總，結果上報領導小組，對存在問題按獎懲辦法進行處罰；等級評審領導小組對辦公室成員及各督導小組是否按規定履行職責進行檢查，發現問題按規定進行處罰。

三、獎懲方式：本獎懲辦法施行三級責任追究制度。如發現在創建活動中科室自查問題不到位，整改不徹底及督導整改小組督導不力等情況，除對直接責任人進行處罰外，同時追究科室主任及主管領導的責任。

四、獎懲辦法

（一）會議、學習獎懲辦法。

二級綜合醫院等級評審是全院參與的一項工作，因此醫院評審工作領導小組需要定期組織各種學習和召開各種會議。對于無辜不參加學習和會議的人員，發現一次扣罰直接責任人50元，扣罰科室主任100元，扣罰責任領導100元。兩次以上不參加會議和學習的，扣罰加倍。各階段科室組織人員參見會議和學習前3名的科室，獎勵科室主任和主管領導各200元。

（二）加班獎懲辦法

本次等級評審工作時間緊，任務重，院長辦公會研究決定自創建開始至結束全院上下實行彈性加班制，原則上每天加班不少于2小時，加班時間科室可自行規定并報院領導小組辦公室，醫院成立考核小組定期不定期考核，對于無辜不參加加班的人員，按曠工處理，發現一次扣罰直接責任人50元，扣罰科室主任100元，扣罰責任領導100元。

（三）科室自查自糾獎懲辦法

醫院統一組織的各階段自查自糾工作，對存在問題自查不明確，上報領導小組辦公室不及時的，一次扣罰責任人100元，扣罰科室主任200元，扣罰責任領導200元。同一問題出現2次的，扣罰加倍。各階段自查工作排名前3的科室，獎勵責任人100元，獎勵科室主任及主管領導各200元。

（四）科室整改獎懲辦法

各科室通過自查自糾發現的問題及督導小組督導檢查發現的問題，科室整改不到位、不徹底的，扣罰責任人200元，扣罰科室主任400元，扣罰責任領導400元。整改情況排名前3的科室，獎勵責任人200元，獎勵科室主任級主管領導各400元。

（五）評審督導小組履職獎罰

在等級醫院創建工程中，領導小組下設的辦公室成員及各個督導小組沒有按照實施方案規定的職責履行的，一次扣罰責任人300元，扣罰組長500元。

（六）模擬檢查存在問題獎罰。

在醫院聘請上級專家進行的模擬檢查中，專家反饋出來科室軟硬件指標不符合評審細則要求的，扣罰責任人300元，扣罰科室主任和主管領導500元。完成較好的科室獎勵責任人500元，獎勵科室主任和主管領導1000元。

（七）市衛生局專家組評審存在問題獎罰

在市衛生局專家組組織的正式評審中，專家反饋出來科室軟硬件指標不符合評審細則要求的，扣罰責任人500元，扣罰科室主任和主管領導1000元。排名前3的科室獎勵責任人1000元，獎勵科室主任和主管領導1500元。

五、本辦法自2012年11月11日起執行。

第三篇：等級評審工作實施方案

醫院各科室、辦：

根據《省衛生廳關于做好2011綜合醫院等級評審工作的通知》（鄂衛通【2011】7號）文件精神，為了加強對我院等級評審工作的組織領導，確保全面順利通過評審，經院長辦公會研究決定，特制訂我院等級評審工作實施方案，請各科室認真遵照執行。

附：人民醫院等級評審工作實施方案

二○一一年九月八日

人民醫院等級評審工作實施方案

根據省衛生廳關于綜合醫院等級評審工作通知，今年將全面啟動等級醫院評審工作。結合醫院實際，特制訂方案如下：

一、指導思想

認真按照2011年湖北省綜合醫院評審標準，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會公益性有明顯進步，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審工作，進一步完善醫院科學管理長效

機制，提升醫院整體實力，提高醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保證

（一）成立領導小組。領導小組全面負責醫院等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門和相關單位的請示協調運作工作。

組長：曹一山

副組長：孫勇

成員：熊愫兵周軍曾漢榮鄭中凱

代泉玉時作林

（二）領導小組下設辦公室，地點設在醫務科。由孫勇任辦公室主任，由楊良衛、張賢鵬任辦公室副主任，辦公室成員：全院各科室主任。辦公室負責等級評審具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種報表和其他相關資料。

（三）全院分為7個工作督導組，每組由一名院領導牽頭負責，根據醫院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫院評審標準，做好各組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

（四）全院各科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有

計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過省衛生廳對我院二級甲等綜合醫院的評審。

2.通過評審達標，進一步完善醫院管理的科學長效機制，全面規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平位于省內同級醫院前列，3.以評審迎檢為契機，結合優質護理服務示范工程評審，開展三好一滿意、人大工作評議、治庸問責等活動。

四、工作步驟及要求

（一）宣傳動員階段

1.9月22日下午召開全院動員大會，宣講二甲醫院評審工作對我院生存與發展的重要性，制定實施方案明確各階段的工作安排和工作要求，成立評審達標工作督導組，明確分管責任人，簽訂責任狀，以書面形式責任到人，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

2.各工作督導組按照實施方案制定評審工作計劃、具體工作安排及落實措施，召開會議，作好宣傳發動，組織學習評審標準及醫院實施方案，提高認識，深刻領會評審達標的重要性，增強信心。

3.評審工作領導小組、領導小組辦公室、各工作督導組、各科室適時召開會議，研究制定工作方法，總結分析工作進度。

（二）自查整改階段

1.各工作督導組、各科室要反復對照評審標準，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題報職能部門及院領導。各科室、各專業都無權放棄任何一個評審項目的分值。

2.各工作督導組、各科室對照等級評審標準，進行自查評分，得分情況及分析于9月24日上午11點之前交至領導小組辦公室。并根據自查評分情況進一步查漏補缺。

3.領導小組辦公室收集、整理全套自查資料，報領導小組審閱，向衛生行政主管部門遞交評審申請書、自查評分表及相關材料，此項工作于9月25之前完成。

（三）迎檢階段

1.全院職工以良好的精神風貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的迎檢匯報材料，迎接省衛生廳領導和專家的考核評審。

2.領導小組辦公室要安排好聯絡人員和接待人員，制定接待方案。

五、考核落實

（一）評審工作資料完善與準備工作重點，以2011年綜合醫院等級評審標準為準。各科室要將規定時間內下發的文件、通

知等文字材料按照規范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由領導小組辦公室協調辦理。

（二）各科室主任是評審工作第一責任人，凡對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各項記錄不規范，醫院將嚴格執行責任倒查及責任追究。

（三）評審工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻、具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為晉崗、晉級及績效工資考核的重要依據。

第四篇：等級醫院評審工作實施方案

曉塘鄉衛生院等級評審工作實施方案

為進一步推進醫院建設，提高醫療服務能力，更好地為人民群眾服務。根據《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫院等級評審領導小組，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.建立醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技等方面，由院領導牽頭負責，按照《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫院管理年及醫療質量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過市縣衛生局對我院等級評定的達標。

2.通過評審達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工 作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》落實到相關責任人。

2.各職能科室組織人員認真學習實施方案和《評審標準條款細則》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加強三基訓練。

4.各醫技科室，要認真按照《評審標準條款》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各負責人要認真按照《評審標準條款細則》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《評審標準條款細則》，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《評審標準條款細則》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標準條款細則》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.領導小組按照《評審標準條款細則》，由組長親自帶隊組織進行督導組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2014年7月---9月）1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報縣衛生局評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《評審標準條款細則》為準。各科室要將2013年至2014年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標準條款細則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。領導小組要加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。

㈢醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。㈣評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《評審標準條款細則》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《評審標準條款細則》和實施方案，結合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

曉塘鄉衛生院

第五篇：等級醫院評審工作實施方案

曉塘鄉衛生院等級評審工作實施方案

為進一步推進醫院建設，提高醫療服務能力，更好地為人民群眾服務。根據《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫院等級評審領導小組，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.建立醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技等方面，由院領導牽頭負責，按照《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫院管理年及醫療質量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作

安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，責任到人，有計

劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過市縣衛生局對我院等級評定的達標。

2.通過評審達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，規范醫

院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實《浙江省鄉鎮衛生院等級評審

標準（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》落實到相關責任人。

2.各職能科室組織人員認真學習實施方案和《評審標準條款細

則》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加

強三基訓練。

4.各醫技科室，要認真按照《評審標準條款》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各負責人要認真按照《評審標準條款細則》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《評審標準條款細則》，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《評審標準條款細則》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標準條款細則》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.領導小組按照《評審標準條款細則》，由組長親自帶隊組織進行督導組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2014年7月---9月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報縣衛生局評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《評審標準條款細則》為準。各科室要將2013年至2014年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標準條款細則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。領導小組要加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。

㈢醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

㈣評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小

組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《評審標準條款細則》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《評審標準條款細則》和實施方案，結合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

曉塘鄉衛生院