第一篇：等級評審辦公室工作規則

等級評審辦公室工作規則

為規范等級評審辦公室各項工作，保證協調、有序、高效的運行，依據有關規定，結合工作實際，制定等級評審辦公室工作規則。

一、會議制度

（一）迎評領導小組全體會議。由領導小組組長召集，每半月一次，領導小組全體成員參加，傳達上級的重要指示，研究、部署階段性工作和重大問題。如遇重大事宜，可由領導小組組長臨時召集會議。形成會議紀要、簡報。

（二）等級評審辦公室會議。由等級評審辦公室主任或副主任每天上午7:45分召集，等級評審辦公室成員參加，各組匯報前日工作和近期工作，等級評審辦公室主任或副主任小結前日和近期工作，安排當日和近期工作。研究和協調解決每日值班秘書匯總提交的各部門、科室、護理單元關于醫院評審的請示、疑問、建議(必要時可邀請分管院領導和主管部門列席)。形成會議記錄。

（三）迎評及內審工作會議。定期(每周四下午3:30-5:30)或根據迎評需要適時召開，由等級評審辦公室和院辦組織，院領導、護士長以上管理干部、專職和兼職內審員參加，集體學習、情況通報會、階段總結討論、答疑。由等級評審辦公室編發會議紀要和簡報。

二、綜合管理制度

（一）文件印發。以領導小組和等級評審辦公室名義發出的文件、會議紀要、工作匯報、領導講話、通知等由等級評審辦公室起草，院長簽發。

（二）通訊制度。要求等級評審辦公室成員保持通訊暢通。

（三）宣傳報道。各組秘書，要全面了解掌握各組工作進展情況，及時草擬大事記（每天下午4點前）和簡報（每周1期）報等級評審辦公室***，由等級評審辦公室主任或副主任批準，由等級評審辦公室在信息平臺專欄發布；由宣傳科負責采集各部門科室三甲宣傳信息及對外發布相關新聞信息。

（四）值班制度。秘書組實行工作日值班制，由秘書輪流承擔。值班秘書值班內容為：1.負責當日等級評審辦公室會議記錄；2.負責接聽、收集、整理當日各部門、科室、護理單元關于醫院評審的請示、疑問、建議（內外電話、短信、QQ郵箱），于5點前報等級評審辦公室***；3.負責等級評審辦公室公室當日內務管理（物品交接、開關門、清潔衛生等）。

（五）內部培訓。集中培訓：每天10-30分鐘開展內部培訓，等級評審辦公室成員輪流主講，題目自選；每周四下午參加集體學習、情況通報會、階段總結討論、答疑。自學：醫院迎評資料庫內文檔。

三、請示報告制度

（一）對于涉及醫院評審重大問題，由各職能部門提交，迎評領導小組全體會議討論決定。

（二）各組要定期報告工作情況。每天上午7:45分各組匯報前日工作和近期工作。

（三）重大事項要立即向等級評審辦公室主任、副主任請示報告，有書面報告或記錄。

（四）迎評期間，工作人員必須在等級評審辦公室集中辦公，實行嚴格考勤制度。

（五）等級評審辦公室工作人員要嚴格遵守工作制度，不得無故缺勤。

四、協調制度

（一）與省、市上級部門的溝通協調，由***負責，秘書組協助；

（二）為了暢通各部門、科室、護理單元與等級評審辦公室的信息溝通，自7月11日起等級評審辦公室開通外線電話****、內線電****話、短信****、醫院ＯＡ郵箱****、等級評審辦公室ＱＱ郵箱****，凡關于醫院評審的請示、疑問、建議等均可通過上述渠道。所有問題，由等級評審辦公室在2個工作日內書面反饋給職能部門，由職能部門負責解釋和指導。

（三）凡可公開的文字資料經審核在醫院信息平臺公布。

2013年7月5日

第二篇：等級評審工作實施方案

醫院各科室、辦：

根據《省衛生廳關于做好2011綜合醫院等級評審工作的通知》（鄂衛通【2011】7號）文件精神，為了加強對我院等級評審工作的組織領導，確保全面順利通過評審，經院長辦公會研究決定，特制訂我院等級評審工作實施方案，請各科室認真遵照執行。

附：人民醫院等級評審工作實施方案

二○一一年九月八日

人民醫院等級評審工作實施方案

根據省衛生廳關于綜合醫院等級評審工作通知，今年將全面啟動等級醫院評審工作。結合醫院實際，特制訂方案如下：

一、指導思想

認真按照2011年湖北省綜合醫院評審標準，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會公益性有明顯進步，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審工作，進一步完善醫院科學管理長效

機制，提升醫院整體實力，提高醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保證

（一）成立領導小組。領導小組全面負責醫院等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門和相關單位的請示協調運作工作。

組長：曹一山

副組長：孫勇

成員：熊愫兵周軍曾漢榮鄭中凱

代泉玉時作林

（二）領導小組下設辦公室，地點設在醫務科。由孫勇任辦公室主任，由楊良衛、張賢鵬任辦公室副主任，辦公室成員：全院各科室主任。辦公室負責等級評審具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種報表和其他相關資料。

（三）全院分為7個工作督導組，每組由一名院領導牽頭負責，根據醫院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫院評審標準，做好各組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

（四）全院各科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有

計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過省衛生廳對我院二級甲等綜合醫院的評審。

2.通過評審達標，進一步完善醫院管理的科學長效機制，全面規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平位于省內同級醫院前列，3.以評審迎檢為契機，結合優質護理服務示范工程評審，開展三好一滿意、人大工作評議、治庸問責等活動。

四、工作步驟及要求

（一）宣傳動員階段

1.9月22日下午召開全院動員大會，宣講二甲醫院評審工作對我院生存與發展的重要性，制定實施方案明確各階段的工作安排和工作要求，成立評審達標工作督導組，明確分管責任人，簽訂責任狀，以書面形式責任到人，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

2.各工作督導組按照實施方案制定評審工作計劃、具體工作安排及落實措施，召開會議，作好宣傳發動，組織學習評審標準及醫院實施方案，提高認識，深刻領會評審達標的重要性，增強信心。

3.評審工作領導小組、領導小組辦公室、各工作督導組、各科室適時召開會議，研究制定工作方法，總結分析工作進度。

（二）自查整改階段

1.各工作督導組、各科室要反復對照評審標準，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題報職能部門及院領導。各科室、各專業都無權放棄任何一個評審項目的分值。

2.各工作督導組、各科室對照等級評審標準，進行自查評分，得分情況及分析于9月24日上午11點之前交至領導小組辦公室。并根據自查評分情況進一步查漏補缺。

3.領導小組辦公室收集、整理全套自查資料，報領導小組審閱，向衛生行政主管部門遞交評審申請書、自查評分表及相關材料，此項工作于9月25之前完成。

（三）迎檢階段

1.全院職工以良好的精神風貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的迎檢匯報材料，迎接省衛生廳領導和專家的考核評審。

2.領導小組辦公室要安排好聯絡人員和接待人員，制定接待方案。

五、考核落實

（一）評審工作資料完善與準備工作重點，以2011年綜合醫院等級評審標準為準。各科室要將規定時間內下發的文件、通

知等文字材料按照規范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由領導小組辦公室協調辦理。

（二）各科室主任是評審工作第一責任人，凡對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各項記錄不規范，醫院將嚴格執行責任倒查及責任追究。

（三）評審工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻、具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為晉崗、晉級及績效工資考核的重要依據。

第三篇：等級醫院評審辦公室階段性工作報告

等級醫院評審辦公室階段性工作報告

稿源單位:秦皇島市第一醫院|收稿時間：2009-6-26 1:03:17|稿件編輯：曉鶴

4月15日由魏鹍副院長、劉蘭祥副院長主持召開了第一個“三甲”專題會議——院務公開分級管理專題會議。這次會議，討論并落實了三甲辦工作院科兩級負責制。根據三級醫院評審工作的需要，三甲辦將陸續對信息化建設、應急管理、醫療服務安全等問題進行專題討論，以解決一些任務落實有困難、涉及科室較多、牽扯精力較大的“難題”。目前，三甲辦已組織召開了四次座談會，分別就醫院管理、醫院安全服務績效、臨床醫技、護理四個方面的工作與各科室主任、護士長進行溝通。對三級綜合醫院評審第一部分 “單項否決指標的3項內容，12項指標”和第二部分 “基本準入指標的5個方面，15項內容，28項指標”進行逐項審核，基本落實。三級綜合醫院評審第三部分的“綜合評價指標的5個方面，24項，133小項評審標準，529條評審要素” 以任務單的形式將下發到26個職能科室、58個臨床醫技科室，并要求在5月20號之前將文字材料落實到位。走進三甲辦，首先就能看到墻上的綜合評價指標的項目流程圖表，以項目序號排列，并標有責任科室。“紅旗”代表已經完成的評價指標，“綠旗”代表正在進行的和動態考核的評價指標，“黃旗”代表目前客觀上暫時不能完成的評價指標。到了5月底，我們可從圖表上一目了然的看到我們醫院在整體上距三級甲等綜合醫院的標準到底有多大差距，問題到底都出現在哪些部位和環節。

三級醫院評審工作是2009年秦皇島市第一醫院工作的核心。現在秦皇島市第一醫院全院各科室都已經行動起來，在備審的過程中不斷完善自我，努力提升醫院的管理水平和技術水準，為醫院的不斷發展奠定堅實的基礎。

第四篇：等級評審工作獎懲暫行辦法

院發 [2015] 6 號

慶云縣人民醫院

等級評審工作獎懲暫行辦法

醫院等級評審工作是2015年工作重點之一，也是我院職代會報告通過的全年工作重點，并直接影響到我院的長遠和可持續發展，全院各科室和全院職工要充分認識此次醫院等級評審工作的重要性，增強對等級評審工作的緊迫感和使命感，充分發揮工作積極性和主動性，以認真開展醫院等級評審工作為契機，進一步促進我院各項管理工作規范化建設步伐。為保障等級評審工作各項工作落到實處，根據我院《2014年等級評審工作實施方案》和各相關制度，制定本辦法。

一、本辦法適用于我院各部門、各科室以及全院各級、各類人員。適用于等級評審辦公室日常督導檢查以及醫院和上級主管 部門組織的其他形式的檢查活動。

二、本辦法執行程序

1、各評審工作檢查督導工作組根據二甲檢查標準，每月制定相關檢查計劃和檢查方案，負責組織相關檢查督導工作，并據此向評審辦遞交檢查數據和結果；

2、等級評審辦公室負責組織整理相關材料和數據，提出獎懲建議，報請院長辦公會研究后執行，重大事項報請醫院管理委員會研究決定后執行。

3、由考核科將考核數據納入科室獎金考核基數。

4、醫療質量與安全管理單項考核按照有關制度和規定直接納入科室考核。

三、等級評審工作獎金的來源與使用

1、由財務科從全院獎金基數中提取20%（每月不低于2萬元），作為等級醫院評審專項獎勵基金；

2、等級評審專項獎金用于對例行檢查活動中排名前位的科室進行重點獎勵；

3、對評審活動中工作突出的個人實行專項獎勵；

4、等級評審活動其他重大獎勵由院長辦公會另行決定。

四、獎懲辦法

1、職能部門管理工作。各職能部門、工作組和評審辦應按規定完成既定工作任務和工作目標，對無正當理由未完成工作計劃和任務的負責人，給予一次性100元處罰，并在院長辦公會上 給予通報批評；對不遵守會議紀律，無故不參加醫院等級評審工作會議的相關責任人，每次給予100元處罰。

2、醫療質量與安全單項檢查。為進一步發揮醫療質量與安全管理在等級評審工作中重要作用，決定在原醫院有關規定的基礎上，加大對終末病歷檢查、處方書寫、法規及《應知應會》各種培訓等專項檢查考核力度。對出現一份丙級病歷實行科室醫療質量管理單項否決，并對當事人1000元獎金處罰，對出現一份乙級病歷給予當事人200元獎金處罰；對出現一份不合理處方，給予當事人20元獎金處罰；對在醫院組織的法律法規、規章制度、三基培訓及《應知應會》等考試中成績不合格者，給予100元獎金處罰。本項考核所處罰款項用于對前三名進行獎勵。

3、評審工作檢查督導工作組例行檢查。工作組按工作計劃每月進行一次相關督導檢查，檢查結果納入日常考核。對臨床科室例行檢查結果第一名的科室獎勵3000元，第二名科室獎勵2000元，第三至五名科室各獎勵1000；對醫技科室例行檢查結果第一名的科室獎勵3000元，第二名科室獎勵2000元，第三名科室獎勵1000；對機關后勤第一名的科室獎勵1000元，第二名科室獎勵800元，第三名科室獎勵500；對各評審工作組考核前五名的第一名給予2000元獎勵，其余分別給予1000元獎勵；對例行檢查排名后二位的科室給予全院通報批評。例行檢查結果以醫院簡報形式進行通報公示。

4、等級評審辦公室專項檢查。等級評審辦公室根據計劃和 特定內容，定期對全院評審工作進行專項檢查。對檢查發現的問題，要及時反饋科室負責人或聯絡員，責其限期整改，等級評審辦公室負責跟蹤其整改結果。對整改不力或拒不整改的科室負責人及聯絡員給予全院通報批評。對專項檢查表現優異的科室負責人給予一次性200元獎勵，對聯絡員給予一次性100元獎勵。

5、醫院系統性大型檢查。醫院根據二甲工作進展情況，擇機對全院進行系統性全面自查，對檢查結果排名前三位的科室，給予2000元獎勵，對主要負責人及聯絡員分別給予500元獎勵；對檢查結果排名最后一名的科室負責人及迎評聯絡員全院通報批評，并給予科室負責人給予500元處罰，同時責令科室負責人寫出書面檢查，查找原因，限期整改。

6、醫院聘請院外專家檢查。醫院將根據工作進程擇機安排聘請院外專家對迎評工作進行檢查。對任務指標完成C級標準數量前5位的臨床科室和前三位的醫技科室，迎評任務指標完成C級標準數量前3位的行政后勤科室，以及創造性地開展工作，被等級評審專家認定是我院工作亮點的科室，各給予5000元獎勵；對相關科室負責人及聯絡員各2000元獎勵。對任務指標完成80%以下C級標準的科室和責任人，或院外專家查出不符合標準，存在重大隱患或重大問題的單位，給予科室負責人及聯絡員全院通報批評并各處罰500元，責令科室負責人及聯絡員寫出書面檢查，查找原因，限期整改。限期內整改不達標的科室負責人予以誡勉談話。

7、市衛生局組織的專家對醫院等級評審的初審檢查和復審檢查活動。對積極做好醫院等級評審工作，組織有力，措施得當，本部門迎評工作取得明顯成效，迎評任務指標全部完成的前5位的臨床科室、迎評任務指標全部完成的前3位的醫技科室、迎評任務指標全部完成對的前3位的行政后勤科室，醫院授予“等級評審工作先進集體”榮譽稱號，對其中的個人授予“等級評審工作先進個人”榮譽稱號，予以通報表彰。對“等級評審工作先進集體”各獎勵一萬元，對“等級評審工作先進集體”主要負責人各獎勵5000元，對“等級評審工作先進個人”各獎勵2000元。對其他在等級評審工作中創造性地開展工作，被等級評審專家認定是我院工作亮點的科室獎勵3000元。

未能認真完成等級評審工作，態度消極，組織不力，在院內、外專家進行的等級評審檢查中，被評不合格或不達標的科室，扣罰科室獎金1萬元，給予全院通報批評；對其主要負責人給予免職處理并停發獎金，對聯絡員給予待崗或降級使用處罰，取消本科室及人員年終評優選先資格扣罰全年獎金。

五、有關要求

本獎懲辦法是為獎勵在等級醫院評審工作中做出突出貢獻的科室和個人而設定的，目的在于鼓勵先進，鞭策后進，促使我院等級評審工作深入持久地開展下去。各科室應嚴格按照等級醫院評審標準，扎扎實實地開展工作，不得弄虛作假，虛報瞞報。有關檢查考核部門應根據檢查內容，制訂嚴密的檢查考核方式和 方法，努力做到公開、公平、公正，嚴肅紀律，獎罰分明。一旦發現違規現象，醫院有權取消其排名資格和獎金，并視情況給予行政和經濟處罰。

六、本辦法自2015年9月20日起施行。

慶云縣人民醫院

2015年9月28日

第五篇：醫院等級評審工作文件

長廣醫院創建二級乙等醫院等級評審工作方案

各科室：

為進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，提升醫院整體層次。根據《醫療機構管理條例》和《浙江省醫療機構等級評審管理辦法》，制定《長廣醫院創建二級乙等醫院等級評審工作方案》。并于2012年1月5日起正式啟動創建二級乙等醫院等級評審工作。

一、指導思想

以醫院等級評審為契機，全面貫徹落實科學發展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，以評促建，完善醫院內涵管理，規范醫療服務行為，提升醫院服務水平，提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫院科學化、規范化、標準化建設和可持續發展。

二、總體要求

（一）提高認識，加強領導。各科室要高度重視、統一思想、明確目標，要把評審工作作為上半年工作重點來抓。科主任作為第一責任人，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，采取得力措施，認真抓好落實。

（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。

（三）重視軟件，務求實效。以全面質量管理為重，不片面追求規模和設備，腳踏實地，嚴防“浮夸、弄虛作假、形式主義、臨時突擊”等問題的出現。針對未能按時間要求保質保量完成計劃的科室第一責任人將追究責任，同時對此次評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院職工的共同努力，使醫院綜合實力得到進一步提升。

三、實施步驟

（一）動員部署階段（2012年1月）：完成評審的準備動員、啟動工作。

1．成立醫院等級評審工作領導小組、創建工作小組及辦公室，制定并下發評審實施方案，對評審工作進行全面部署。

2．召開全院動員大會，在全院掀起醫院等級評審活動的高潮。認真系統學習并掌握標準，全面掌握評審內容，發動全院每一位職工積極參與，并將任務分解落實到崗位和個人。

3．結合《浙江省綜合性醫院等級評審標準》，各工作小組初步分解目標，自查找出差距，由醫院評審辦匯總整理，對照《等級評審標準》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責任人，確保計劃工作按時保質完成。

（二）組織實施階段（2011年2月至3月）：對照《等級評審標準》全面開展自查，逐項進行整改。

1．分別召開臨床醫療等六個創建工作小組成員專題會議會議，研究布置等級創建相關工作。

2．各工作組根據醫院下發的任務分解情況，結合《等級評審標準》，制定實施計劃，完成具體任務。

3．評審領導小組每半個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。

4．各工作組按照《等級評審標準》，布置相關科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續質量改進，同時完成等級評審各項文字資料的準備工作。（2011年3月15日前）

5．醫院評審領導小組辦公室按照《等級評審標準》，對全院前兩個階段工作進行全面檢查和驗收。（2011年3月16日至31日）

6．各工作組根據檢查反饋意見進行全面整改。

（三）持續改進階段（2011年4月1日至15日）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續改進。

l．各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2．醫院統一組織，模擬省級評委評審方式，分六個專業組（按《等級評審標準》分類）進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3．根據自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4．醫院評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱。

（四）迎接評審階段（2011年4月下旬）：精心準備，全力沖刺，迎接市評審委考核評審。

1．對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

2．全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接市衛生評審委員會的領導和專家的考核評審。

3．安排好聯絡人員和接待人員（迎評方案另行制定）。

四、工作重點要求

（一）醫院服務與管理

認真執行國家有關法律、法規和規章制度，建立健全醫院各項管理制度。加強醫院科學化、規范化、標準化管理，保障醫院正常執業活動。加強醫院醫德醫風建設。不斷改善就醫環境。強化醫院財務管理，增加醫療收費合理性和透明度。尊重病人權利，為病人提供就醫方便。

重點要求：

1．嚴格按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士條例》要求，強化執業管理及人員資格準入管理，執業人員嚴格遵守醫療衛生各項法律、法規及規章制度。

2．健全院、科兩級管理責任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業化培訓。

3．醫院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設，要有計劃、有措施、有落實。

4．醫療管理職能部門加強質量管理、評價和監督工作。建立健全醫療質量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責。

5．健全科教管理組織制度，加強重點學科專科建設。

6．能夠系統、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用的績效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法開展的自上而下、自下而上的持續質量改進管理機制。

7．財務、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫療服務價格管理，嚴格執行國家價格政策。

8．設備實行科學管理，大型設備購置、使用、管理必須符合國家有關規定。

9．完善突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練，承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務，組織開展包括醫技科室在內的急救知識培訓和演練。

10．加強醫德醫風建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫、依法行醫措施，健全全院職工醫德考核檔案。

11．進一步落實醫患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。

12．充分尊重和維護患者的診療服務知情同意權、參與權、隱私權、選擇權，執行落實到位。

13．優化門診、入出院流程，簡化環節，開展預約診療，規范門診就診秩序管理，加強門診醫師出診紀律管理，設立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。

14．提高醫技科室工作效率，公開服務承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。

15．合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫院服務效率指標符合要求。

16．健全完善患者投訴處理機制。

（二）醫療質量與安全：醫療質量管理是醫院管理的核心和主題，是不斷完善和持續改進的過程。首先應建立健全醫療質量管理組織體系，嚴格執行規章制度，技術操作規范、常規和標準。加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進的機制，提高醫療質量，提升醫院核心競爭力。

重點要求：

1．完善醫療質量管理組織體系，醫療質量管理組織人員結構合理，院、科兩級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2．質量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。

3．嚴格執行和落實各項核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、手術安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患并整改。

4．執行《診療常規》、《技術操作規程》等規范化要求，醫務人員熟練掌握基本理論知識和基本技術操作。強化醫療執業活動中的關鍵環節管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術期管理、輸血管理、藥物不良反應監測及有創操作管理。

5．嚴格執行醫療技術準入制度，健全新技術、新業務準入管理制度和應急預案、處理措施。對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

6．建立急診、入院、手術“綠色急救通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。門診、急診醫療布局合理。落實首診負責制，危重病人搶救成功率、復蘇成功率、急救設施完好率等符合衛生部門規定。

7．臨床科室實行院、科兩級病歷質量管理，加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

8．制定符合規定的標準化操作規程和管理制度，開展項目符合衛生部頒布的《醫療機構臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規范、準確。建立并實施“危急值”管理制度。9．強血液管理，落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，開展輸液知識培訓，促進合理用血，積極開展自體輸血。

10．加強醫學影像管理，完善各項規章制度、操作規程、檢查診斷結果準確、及時、規范，符合上級行政部門規定的標準。

11．嚴格執行藥品管理的相關法律法規。制定和不斷修訂醫院基本用藥目錄和處方集。認真執行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學工作。

12．加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、手術室、重癥監護室、口腔科、消毒供應室等。強化感染管理培訓,有效控制醫院感染的發生。

13．完善病案質量管理組織、制度及設施，使病案管理更加科學化和標準化。

14．加強臨床護理工作，為患者提供優質的護理服務和護理專業服務，開展優質護理服務示范“溫馨病房”建設。正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全，提高護理工作質量。

15．制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。

16．加強對放射科、檢驗科、藥庫、配電室、電梯、鍋爐等重點部門的安全管理。

（三）技術水平與效率：技術水平是醫院診療水平的直接體現，是醫院生存和發展的基礎。

重點要求：

1．各臨床科室完成評審前2年內的技術病歷準備，完成評審前1年內的病歷質量準備，必須達到甲級病歷質量。

2．自查與抽查部分科室規定的技術項目。重點評價三級查房、診療質量，特別是危重疑難及重大手術病例。重點在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項目的適宜性（如生化檢驗，超聲，CT，有創診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經濟四原則）。

3．醫技科室完成評審要求的各項技術項目的資料準備。

五、工作目標

對照《等級評審標準》，通過分階段、抓重點、層層落實、逐項整改，確保按期、按要求完成二級乙等綜合性醫院評審目標。

醫院等級評審對促進醫院發展具有十分重要的意義和作用。一方面，評審將是對醫院基本情況的綜合檢驗，能進一步理順各種關系，明確辦院方向，為醫院持續、健康、快速發展打下扎實的基礎。另一方面，評審是進一步規范醫院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促進醫院豐富內涵建設，提高管理決策科學化、規范化水平，增強醫院發展后勁。同時，評審也是進一步提高醫療質量和服務質量的需要，能促使醫院的醫療質量和服務水平實現新的飛躍，從而更好的滿足廣大人民群眾的醫療需求。

全院廣大干部職工要進一步統一思想，提高認識，振奮精神，凝聚力量，以迎評為契機，全面提高醫療護理質量、科研教學水平、管理服務能力。雖然時間緊，任務重，壓力大，但是能否交出一份讓各方滿意的答卷，是擺在我們每個職工面前的考題。迎評工作要做到人人是主角、個個有分工，把責任承擔起來，把壓力傳遞下去，變壓力為動力，舉全院之力量，出實際之成效，促長遠之發展。

附件：

1、《關于調整醫院等級創建工作領導小組成員組成的通知》

2、《關于成立醫院等級創建工作小組及任務分解的通知》

浙江長廣（集團）有限責任公司職工醫院

二0一二年一月五日

關于調整醫院等級創建工作領導小組成員組成的

通 知

各科室：

根據醫院等級創建工作需要，經研究，對醫院等級創建領導小組進行調整，調整后人員組成如下：

組 長： 倪明亮

副組長： 莫小平陶 偉

成 員： 陳其寶 陳火林 邵仁朝 陳炳林 鄭經堂 溫 磊馮 君 周永紅 陳曠明 曾建萍

職責：負責全院評審工作的部署及整體協調、監督、檢查與評價，定期或不定期召開評審領導小組會議。

下設辦公室，主任：陶 偉

辦公室工作職責：具體負責醫院等級評審工作的督促、落實，掌握工作進度并及時向領導小組匯報。

浙江長廣（集團）有限責任公司職工醫院

二0一二年一月五日

關于成立醫院等級創建工作小組及任務分解的

通 知

各科室：

根據醫院等級創建工作需要，成立六個工作小組： 第一組：行政管理組 組 長：鄭經堂 副組長：陳衛民

成 員：朱 勤 方愛良 唐巧琳 汪勇銓 職 責：

具體負責等級評審標準中以下相關內容持續改進和臺賬材料整理。

一類指標； 二類指標：

一、綜合管理：

第：

（一）、規模與資源

（三）、能力與效率

（四）、科研與教學

（五）、行政管理

（六）、改革與創新

三類指標：

一、醫院服務管理。

第二組：臨床醫療組 組 長：溫 磊

副組長：李 青 杜姝雯 成 員：各臨床科室主任。職 責：具體負責等級評審標準中以下相關內容持續改進和臺賬材料整理。

二類指標：

二、質量安全

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技術水平三類指標：

二、患者安全目標

三、醫療質量管理與持續改進

第：

（一）——

（十四）、（二十一）、（二十七）第三組：護理組 組 長：馮 君 副組長：葛超群 成 員：各科護士長 職 責：具體負責等級評審標準中以下相關內容持續改進和臺賬材料整理。

二類指標：

二、質量安全 第：

（二）三類指標：

三、護理質量管理與持續改進

第四組：防保組 組 長：曾建萍 副組長：蔣亞娟

成 員：程云祥 陸衛燕 胡志花 王承燕 職 責：具體負責等級評審標準中以下相關內容持續改進和臺賬材料整理。

二類指標：

一、綜合管理：

第：

（二）功能與任務

第五組：醫技組 組 長：陳曠明

副組長：李 斌 何芳芳

成 員：金愛民 徐偉明 張亞旻 周永水 王麗萍 潘素文

方 圓 徐 亮

職 責：具體負責放射、檢驗、輸血質量、超聲、藥事等醫技管理相關內容持續改進和臺賬材料整理。

二類指標：

二、質量安全：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三類指標：

三、醫療質量管理與持續改進：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）

第六組：綜合管理組 組 長：周永紅

副組長：何建明 張 帆

成 員：趙慶九 汪勇銓 陶方明 張 廣 陳旭東 冉慶學

林冬英 黃艷芬

職 責：具體負責應急、科研教育、信息網絡、病案圖書、財務、價格、后勤保障、醫學裝備管理相關內容持續改進和臺賬材料整理。

二類指標：

二、質量安全： 第：

（十）三類指標：

五、綜合管理 第：

（一）——

（七）。

浙江長廣（集團）有限責任公司職工醫院

二0一二年一月五日