第一篇：評審辦公室組織召開等級評審聯絡員會議

評審辦公室組織召開等級評審聯絡員會議

近日，醫院評審辦公室組織召開等級評審聯絡員會議，由科室主任、副主任及骨干組成的聯絡員隊伍50余人參會，評審辦公室成員全部到會，醫務處李甲辰主任主持會議，杜繼臣副院長出席并發言。

李甲辰主任介紹了科室聯絡員的職責有：負責本科室評審各項工作；向評審小組提出科室存在問題及整改意見；參加評審辦組織的各項會議；組織科室成員學習各項規章制度；完善各項記錄。還強調了單病種質量管理工作的重要性。

杜繼臣副院長介紹了三級綜合醫院檢查流程，同時指出，創建“三甲”醫院對醫院來說既是一個機會，也是一個挑戰，全院員工思想上要高度重視；各科室要對各個層面進行宣傳發動，使每一位職工都明確等級評審對醫院發展具有重要意義，而且關系到每位職工的切身利益。全院職工要樹立大局觀，有危機感、有責任感，要知道自己哪些應做，怎樣去做好。行動上也要做起來，人人知道《三級綜合醫院評審標準條款評價要素與方法說明（2011年版）》內容及其評審流程，按時參加院部組織的每次培訓考核，積極整改存在的問題。同時提高醫療質量與醫療安全，進一步提升護理服務質量。

杜繼臣副院長布置近期任務：要求建立科室評審記錄本和科室不足分析記錄本；重癥監護室要統一執行重癥監護室準入制度；科室制定前十種常見病診療常規及操作規范上交評審辦統一裝訂成冊，依據此規范收容患者；完善科室核心制度本，并將《航天中心醫院評審標準初稿》下發到醫院各個科室及職能部門，要求大家組織培訓和學習評審標準并及時提出反饋意見。

2011.07

第二篇：等級醫院評審辦公室階段性工作報告

等級醫院評審辦公室階段性工作報告

稿源單位:秦皇島市第一醫院|收稿時間：2009-6-26 1:03:17|稿件編輯：曉鶴

4月15日由魏鹍副院長、劉蘭祥副院長主持召開了第一個“三甲”專題會議——院務公開分級管理專題會議。這次會議，討論并落實了三甲辦工作院科兩級負責制。根據三級醫院評審工作的需要，三甲辦將陸續對信息化建設、應急管理、醫療服務安全等問題進行專題討論，以解決一些任務落實有困難、涉及科室較多、牽扯精力較大的“難題”。目前，三甲辦已組織召開了四次座談會，分別就醫院管理、醫院安全服務績效、臨床醫技、護理四個方面的工作與各科室主任、護士長進行溝通。對三級綜合醫院評審第一部分 “單項否決指標的3項內容，12項指標”和第二部分 “基本準入指標的5個方面，15項內容，28項指標”進行逐項審核，基本落實。三級綜合醫院評審第三部分的“綜合評價指標的5個方面，24項，133小項評審標準，529條評審要素” 以任務單的形式將下發到26個職能科室、58個臨床醫技科室，并要求在5月20號之前將文字材料落實到位。走進三甲辦，首先就能看到墻上的綜合評價指標的項目流程圖表，以項目序號排列，并標有責任科室。“紅旗”代表已經完成的評價指標，“綠旗”代表正在進行的和動態考核的評價指標，“黃旗”代表目前客觀上暫時不能完成的評價指標。到了5月底，我們可從圖表上一目了然的看到我們醫院在整體上距三級甲等綜合醫院的標準到底有多大差距，問題到底都出現在哪些部位和環節。

三級醫院評審工作是2009年秦皇島市第一醫院工作的核心。現在秦皇島市第一醫院全院各科室都已經行動起來，在備審的過程中不斷完善自我，努力提升醫院的管理水平和技術水準，為醫院的不斷發展奠定堅實的基礎。

第三篇：等級評審實施細則

商州區人民醫院

等級評審迎評工作實施細則

各科室：

為了切實做好我院第三次醫院等級評審工作，按照醫院等級評審工作方案要求抓住工作重點。在時間緊，任務重，要求高，標準嚴情況下，為了醫院的發展，職工的利益，團結一心，凝心聚力，集中精力，全心投入醫院等級評審工作。特制定本實施細則。

一、目的

1．明確工作任務、夯實職責責任；明確條款分工、明晰條款要求；明確評審要求、資料準備規范；嚴明工作紀律、嚴格責任追究。

2．關注工作重點，注重工作環節；抓住時間進度，保證資料質量；做好標準培訓，認真指導落實；持續質量督查，不斷改進提高。

二、組織機構

（一）、成立醫院評審領導小組，院長擔任組長是醫院等級評審管理工作的第一責任人。副組長負責醫院等級評審工作的實施的第一責任人。各分管院長、職能科室主任是各自職權范圍內等級評審工作的落實與督導的第一責任人。

（二）、設立評審辦公室，負責等級評審的組織協調、督導檢查、初審自評、匯總申報、驗收迎評等工作。

（三）、成立迎評管理、督查小組，依據方案要求各小組應認真組織實施。

1.黨、政、后勤管理組組長、副組長作為黨、政、后勤管理的

直接責任者。應全面負責醫院管理方面條款的學習培訓，深刻領悟條款內容，完善醫院黨紀、政紀，相關制度、職責，人力資源管理，財務管理，醫院安全管理，網絡信息安全管理，后勤服務管理，醫院規劃、計劃，醫德醫風、投訴、員工違規違紀的處理、各種滿意度調查等資料的上傳及資料盒建立等。

2.醫療、醫技、護理管理組組長、副組長作為醫療、醫技、護理管理的責任者。各自負責臨床、醫技、護理方面條款的學習培訓，完善法律法規、規章制度、診療常規、工作流程、操作規范、各種應急預案，“三基三嚴”培訓，科室管理、人力資源管理，設備設施管理，醫療質量管理與控制及資料盒建立等。

3.各科室應成立科室評審實施小組，科主任任組長，是各科等級評審的第一責任人。要選定一名工作高度負責、工作責任心強、工作能力強、思路清晰的科室人員擔任科室評審工作資料員，負責資料起草、錄入、上傳及資料的歸檔管理。科主任負責資料上傳審核修改，全員培訓、檢查指導、跟蹤整改。科室主任、護士長自查每周不少于一次，職能科室下科室檢查每月不少于一次。

4.大內科、外科、醫技、護理管理小組組長，作為專業評審工作的核心管理者，主要負責醫療工作的督查與指導。在醫院等級評審工作中起關鍵性作用，決定著醫院評審工作的成敗，責任重大。督查出問題在系統上反饋，限定整改時限，并跟蹤督導落實。每個專業管理小組組長要制定各自的評審工作計劃，在分管領導的領導下每兩個月全面督查一次。

三、評審工作原則

（一）誰分管誰負責，誰出問題追究誰；誰砸醫院的鍋，醫院就砸誰的碗。

（二）不看你的過程如何，只看你的結果如何；不看你說了多大，只看你做了多少。

（三）不當絆腳石，爭當開拓者；主體責任明遼，組織紀律嚴明。

（四）評審條款納入考核，工作成效納入分配。

四、評審工作要求

（一）各分管領導、各職能、臨床、醫技科室主任、護士長、科室負責人，要以身作則，盡職盡責，以高度負責的精神，以嚴明的工作紀律，全心投入到醫院等級評審工作中去。

（二）在醫院評審時期，職能科室要將全院評審工作納入科室的績效考核中，作為主要工作內容進行考核，著力保證醫院評審工作的完成。

（三）科室要將評審工作納入科室的績效分配考核方案，作為一種激勵機制，要以大局為重，獎勵那些在評審工作中作出貢獻的醫務人員。對那些敷衍了事，事不關己，上有政策、下有對策，個別極不配合，消極對抗，自以為是，我行我素，嚴重影響評審工作的醫務人員，離崗培訓，停崗、停薪，甚至調整崗位。

五、評審階段工作要求

（一）宣傳動員階段：核心工作是建立健全組織機構，開好動員會，做好前期籌劃籌備、規劃計劃、各項準備工作。

1.召開院務會、科主任護士長會、職工大會、科會。重點宣講等級評審工作的重要性、必要性、緊迫性和艱巨性。目的是統一職工思想認識，讓個人有充分的心理準備。評審工作是我院一項艱巨的政治任務，沒有退路，只有一搏。他關乎著醫院的生存和發展，關乎著醫院的社會地位和形象，關乎著全院職工的切身利益，堅決剔除麻痹思想，掃除一切障礙，保障評審工作順利通過。

2.建立醫院等級評審領導機構、督查機構和評審辦公室。各科室也要成立相應的實施組織機構，按照各自工作任務和職責職能開展工作。

3.印發《二級綜合醫院評審標準（2012版）》、《二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則》、《二級綜合醫院評審標準任務分配》及各科應準備資料目錄。

4.考察、招標《二級綜合醫院評審軟件》，目的減少勞動強度，精準掌握標準，運用科學化、現代化、先進的管理工具。用一周時間對科主任、護士長、科室評審工作資料員進行培訓，熟悉軟件功能，配備專用網絡，確定專人管理，設定管理權限、審核權限，創建模擬借記文檔。

5.認真閱讀各自的分得的評審條款，根據數量多少、難易程度、領悟程度，制定各科的實施工作計劃。具體應從以下幾方面做起：

（1）粗讀標準建立宏觀概念：組織學習《二級綜合醫院評審標準（2012版）》，從思想上建立宏觀概念，有完整的構筑框架，熟悉條款范圍，權重值，核心條款有那些，否決條款有那些，涉及專業有那些等等。

（2）精讀細則吃透條款：組織學習討論《二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則》，細則是實施評審標準的具體措施，精準理解每條細則的所有項目，項目包含那些內容和工作。

（3）深讀細則草擬評審資料：深刻領悟細則項目的同時，知道我要做什么？我該怎么去做？結合醫院實際，創建、制定、修訂、完善各種制度職責、規范流程、常規、預案等草擬評審文獻。

6.評審辦公室要草擬醫院等級評審申請報告書，模擬評審自評一次，按醫院要求時間，向衛計主管部門進行申報。

（二）自查整改階段：核心工作是熟悉標準細則，創建上傳評審草擬文獻資料，加強評審培訓，查找評審“短板”。

1.評審資料創建要求：

（1）資料草擬：在精讀吃透評審細則條款的前提下，利用醫院原有資料、參考文獻資料、借記軟件文檔資料等，由科室評審資料員進行草擬、修訂、完善評審資料，經科室討論，廣泛征求意見建議，資料力求切合實際、科學實用，科主任、護士長要嚴格把關。

（2）資料上傳：修改完善的資料，由科室評審資料員負責在軟件系統中進行文字錄入，自行核對無誤后，方可上傳到系統中。

（3）資料審核：大內、外科室科主任負責各臨床科室（耳鼻喉科整合到眼科；自體血回輸室整合到血液透析室；碎石、乳腺室整合到普外科）上傳資料的審核；康復科主任負責自己科室上傳資料的審核；影像科（放射科、CT室、MRI室、TCD室）、檢驗科（檢驗、血庫）、藥劑科主任各自負責科室上傳資料的審核；醫務科科長負責（心電圖、胃鏡、病理科）各科上傳資料的審核；院辦主任負責職能科室上傳資料的審核；黨辦主任負責各支部、考核辦上傳資料的審核；后勤服務中心主任負責后勤、保潔公司、病員灶、醫療廢物、太平間、洗衣房等部門上傳資料的審核；保衛科科長負責安全保衛方面上傳資料的審核；財務科科長負責財務、審計等財務方面上傳資料的審核；護理部負責各科護理部、手術室、供應室上傳資料的審核。所有的科主任審核修改后必須在系統里進行確認。

（4）資料復核：主管領導對分管科室上傳的資料進行復核，符合條款要求的在系統上進行確認。對不符合要求的資料將從系統退回上傳科室，科室接到退回文檔資料后，應立即重新進行修改上傳，重新進行審核和復核。評審辦公室對全院上傳的資料審核復核把關。

2.評審培訓要求：

（1）評審資料培訓是指《二級綜合醫院評審標準（2012版）》、《二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則》的培訓，目的是讓全體人員詳細了解標準、理解標準、掌握標準、執行標準。

（2）評審創建資料培訓是指科室上傳通過復核確認的評審資料，這是醫院等級評審培訓的重點（從D→C結果過程,未培訓僅P），是評審檢查關鍵任務，是追索檢查醫院培訓效果、職工知曉的重點內容。因此，培訓要求做到以下幾點: ①培訓覆蓋率達到100%：科室培訓必須履行培訓簽到制度，任何人不得無故缺席，因故未參加培訓者一律從新培訓，并建立嚴格的獎懲制度。

②培訓合格率達到90%以上：熟悉創建要件名稱、內容、要求，正確理解創建要件的目的和意義。

③培訓時間要充分：按條款科學合理安排時間，工作培訓兩不誤，時間要保證，輔導要到位。

④培訓記錄完整：科室培訓要有記錄，個人要有培訓筆記，培訓記錄、筆記作為醫院督查科室培訓的主要資料。

3“三基”培訓要求：

（1）基礎知識培訓資料：《醫學臨床三基訓練醫師分冊》、《醫學臨床三基訓練醫技分冊》、《醫學臨床三基訓練護理分冊》。基礎知識培訓按系統分為臨床醫技、護理兩大類。

①全院培訓、考試：每季度1-2次，由醫務科、護理部組織。建立“三基”培訓、考試簽到處冊，建立考試成績冊，建立培訓考試檔案，培訓考試覆蓋率100%。考試采用多樣性，閉卷、開卷、口述等；不同年齡段采用不同考試方式，確保培訓效果。

②職能管理方面考試：職能部門根據專業培訓要求安排各自 的培訓、考試方式，建立各自培訓考試檔案。例如：傳染病、醫院感染、無菌技術、消毒滅菌、醫療保險、消防安全等培訓。

③科室培訓考試：是“三基”培訓的重點，每個月不少于1次。醫、護分開培訓、考試，建立各自的考試成績冊，培訓考試檔案。

（2）技能培訓：

①徒手心肺復蘇培訓、考試：

A.醫務科負責組建全院徒手心肺復蘇培訓指導專家組，負責徒手心肺復蘇培訓與考試考核。

B.醫務科負責制定全院徒手心肺復蘇培訓、考試考核工作規劃、計劃。全面培訓、重點強化，重點對象的培訓、考試考核（理論、操作）合格率達到100%。

C.建立全院徒手心肺復蘇培訓簽到冊，培訓覆蓋率100%。②診療操作技能：

A.由醫務科負責組建診療操作技能培訓指導專家組。負責查體、（胸、腹、腰、骨）穿刺、電除顫、氣管插管、呼吸機使用培訓和考核。全面培訓、重點強化，重點培訓對象的考試考核（理論、操作）合格率要達到100%。

B.醫務科負責制定診療操作技能培訓、考試考核工作規劃、計劃。

C.建立診療技能操作培訓簽到冊，成績冊。③護理操作技能：

A.由護理部負責組建護理操作技能培訓指導專家組，負責60多項護理操作技能培訓、考試考核。

B.護理部負責制定診療護理操作技能培訓、考試考核工作規劃、計劃。

C.建立護理操作技能培訓考試考核培訓簽到冊，成績冊。4.查找影響評審全局工作的“短板”：

①各評審實施專業領導小組依據評審標準和細則要求，認真查找影響評審工作“短板”條款，特別是否決條款、核心條款（★）、一些重要必查條款，存在需要醫院積極的應及時提交醫院等級評審領導小組進行討論，拿出切實可行意見。

②需要醫院協調、協助解決的問題，各科匯總提交醫院等級評審領導小組或評審辦公室協調解決。

③重點“短板”條款要不留死角，誰分管誰負責，涉及多科的條款，由首位負責條款的科室負責督促落實。

（三）持續整改階段：核心工作反復強化培訓，重點指導落實，不斷督查整改，持續改進落實。

1.強化培訓：創建評審資料上傳、審核、復核基本完成以后，培訓的重點是如何落實條款？怎樣落實條款？要有監督機制和約束機制來保障創建條款完成（僅C結果過程,也PD）。

2.指導落實：創建條款在反復培訓基礎上，在監督機制和約束機制的保障下，科主任、護士長反復跟蹤檢查指導，檢查落實情況，監督使其執行正確，達到質量又提高、安全又保障、患者

得滿意（僅B結果過程, 也PDC）。

3.督查整改：督查整改是評審工作的核心，是評審工作實施的關鍵一步，各專業小組、職能科室要反復不斷的督查，及時發現存在的問題和缺陷。要及時將督查問題錄入評審軟件，提出整改意見、限定時限、明確責任人，跟蹤督導整改，使其工作改進明顯，管理更科學規范，診療水平不斷提高，服務能力穩步提升（A結果過程, 也PDCA）。

4.強化“三基”培訓：工作核心是反復培訓、全面考試考核。對年輕醫務人員列為重點培訓對象，重點對象要有重點培訓考試考核措施，必須做到紀律嚴、訓練嚴、考試嚴、要求嚴、標準高。

（四）沖刺迎評階段：迎評階段工作核心是查漏補缺，修復“短板”，自評自驗，全面整改，完善資料，建立迎驗資料檔案。

1.專業督導小組、職能科室應做好督查、完善、落實不間斷。督查科室評審資料的分類、整理、歸檔，督查科室執行整改情況，不斷完善迎驗資料，繼續督導整改落實。

2.各科室要認真自查科室評審迎驗工作的準備情況，還有那些方面沒有完全整改到位，要限時整改到位。

3.做好迎驗各類材料、資料、證件等等的準備工作。

六、評審驗收及驗收后

1.成立迎驗機構，全力配合驗收工作。2.做好迎驗配合、服務工作。3.向上級衛技部門提交整改報告。

4.擬定下一周期復審工作規劃。

第四篇：等級評審工作匯報

射洪婦女兒童醫院

工作匯報

各位領導：

你們好！

首先，醫院全體員工對各位領導百忙之中來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，對各位領導長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！

我院始建于2007年。醫院總投資500萬元，占地面積2000平方米，共有科室13間，門診室12間，住院病房9間，開放病床20張，辦公室3間。主要醫療器材包括：DNA檢測系統、藍光嬰兒培養箱、電解質分析儀、多普勒胎音儀、微量元素檢測儀、液壓手術床、奧林巴斯顯微鏡、激光機、ABX血球分析儀、盆腔治療儀、尿液分析儀、血凝分析儀、數碼陰道鏡、紅光治療儀、彩色多普勒B超、變頻電刀、心電圖機、旋磁光子熱療儀、心電監護儀、二氧化碳激光治療儀等高科技儀器。全院現在員工總數51人。

建院之時，醫院即嚴格按照一級醫院的標準進行創建工作，使醫院在管理上、醫護質量等多個方面的良好發展，奠定了強實的基礎。

一、提高認識

加強領導

接到衛生局醫院等級評審通知后，我院即召開專題院辦公會，成立以醫院主要負責人為組長的綜合性醫院創建領導小組，成立專門辦公室，召開動員大會，再次進行學習培訓工作。通過組織學習，使全院員工認識到醫院等級評審工作是管理年活動的深化，對建立醫院管理評價制度的長效機制具有很強的現實意義和指導作用，是醫院能否生存與發展的重要手段，是做好群眾滿意醫院工作的重要契機，既提高大家各方面的技能，又營造全院“人人參與評審，事事關系評審”的氛圍，做好各項迎審工作。

二、落實責任

注重實效

自查自糾

我院在積極進行培訓，組織學習，提高認識的基礎上，通過加強領導，結合醫院的實際，制定實施方案，并細化標準，落實責任人，將每一項工作予以分工，任務到人，責任到人，設立聯絡人、資料整理收集人、專項工作責任人，按照一級綜合性醫院評審標準，分步實施，按計劃進行分線自查，對自查中發現的問題進行及時整改，并在整改中提高。對管理方面及時予以改進，技術方面予以培訓提高，充實調整，設備上及時補充增加。

三、加強醫院管理，提高運行績效

1、強化法制教育，提高法律意識。院領導帶頭并組織全院職工認真學習，掌握國家相關法律法規，健全、完善了醫院有關各項規章制度，并要求嚴格執行，依法辦院，依法執業，保障醫院的正常執業活動，確保醫療質量安全。醫院嚴格按照規定范圍內的診療科目執業，對醫務人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調入人員實行崗前培訓學習。輪轉考核制等。

2、加強領導，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫院管理知識，提高管理水平。客觀分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關鍵點，找準切入點，解決發展中的不和諧問題，使醫院工作走向可持續、科學發展的道路。院領導把主要精力用于醫院管理，加強自身管理知識學習，以適應新時期對醫院干部的多元化要求，積極參加省內有關管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，不斷提高醫院管理水平。

3、不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，院長對各科主任提出目標責任，以服務效率和服務質量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明，與工資掛鉤。

4、加強財務管理，依法規范經濟活動。完善經濟核算辦法，提高經濟管理水平，控制醫療技術，降低醫藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監督。完善收入辦法，所有醫療費用均嚴格參照《省醫療服務價格手冊》所規定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批準。同時設立專職物價審核人員，每天對各科室醫療服務收費情況進行審核檢查，及時糾正出現的錯誤收費。

5、我院積極響應上級號召，得到了病人的好評。嚴格麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品管理；嚴格執行臨床四項通報制度，堅持每季度對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養類和搞腫瘤類藥品進行監控評價，定期監控、定期預警，安全合理用藥，保護患者的權益。引入臨床藥師制度，主動聯系臨床，科學引導臨床正確用藥；定期下發《臨床藥學期刊》，加強對臨床用藥指導。

6、堅持院務公開，對人事任免、職稱聘任、藥品采購、大型設備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、決定制度，并在院務公開欄或有關會議上公布。設備購置首先由分管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設備的型號、性能、價格后提交醫院相關委員會，最后由委員會、考察人員和紀委與廠商代表集體進行協談，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發生，增加了透明度；治理商業賄賂，實施衛生部“八不準”，建立行風建設的長效機制。

四、加強醫療質量管理

持續改進各項工作

1、把醫療質量管理放在首位，建立健全醫療質量管理各級組織，明確職責及規章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫療質控組織對醫療質量進行檢查完成率100%，并針對查出的問題及時做了整改。

2、堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例、死亡病例討論制、三查八對制度等核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫師查房記錄，有遺漏或不認真執行者，在月考核時給予扣分；落實大手術病人報告審批制度；各臨床科室建立了與病人及其家屬的談話制度；醫院還制定并下發了《知情同意制度》。

3、強化三級查房制度，業務院長深入病房堅持行政查房，同時每月不定期、有重點、有計劃地檢查工作。堅持每周專家督導查房，科主任、副主任醫師每周查房1至2次，主治醫師每天查房1次，住院醫師每天至少查房2次；科主任查房體現國內外診療最新水平及教學意識；增強學術氛圍，培養中青年醫師正確的臨床思維、使用正確的臨床的路徑；各級醫師查房意見必須簽字。制定完善總值班制度，加大對全院夜間、節假日等盲點時間、定位部位、危重病人醫療安全的監管力度，確保醫療安全，到現今醫院未發生過重大醫療事故。

4、加強對病歷質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規范》。采取三級病案質量檢查制度，多環節把關。采取自查、終末質控、抽查及定期復查等形式；上級醫師查房時要進行病案質量檢查；對醫療文書書寫質量缺陷進行監控，每月對病歷進行檢查、分析、總結。通過評價-反饋-改進體系，不斷提高病歷書寫質量。科主任對全科出院病歷做終末質量檢查，做到不合格病歷不出科。對不規范病歷在周會上全院通報，以強化對患者醫療關鍵環節的質量控制；同時邀請省、市專家來院進行病歷質量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質量和水平。

5、加強抗生素的使用管理，醫院制定下發了《抗菌藥物合理應用管理實施細則》等文件，明確規定了抗生素的使用原則、適應癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，同時充分利用HIS系統對醫生藥品處方權限嚴格限制，從源頭上堵住越級、越線使用抗生素的問題。

6、加強檢驗科質量控制工作，規范實驗室制度，做好室內質控十五項，并繪制了各項質控圖，能將室內質控控制在要求條件之內。室間質控能達到省臨檢中心的要求。

7、制定整體護理實施方案并明確職責；對每日新入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每月召開護理例會，每月護理質量檢查一次，每半年大查一次，堅持每季度召開護理質量控制分析會對督導、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監督、相互促進的作用。

8、嚴格執行控制院內感染的各項規章制度，每月由專人對全院重點科室、部門和各科醫療器械進行細菌監測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。定期組織院內院感知識、手衛生等講座，對醫務人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了醫院內感染的發生。

9、不定期進行“三基”考試訓練，所在醫、技、藥、護人員參加，并將考試成績與益工資掛鉤；不定期舉辦院內各類知識講座、護理專題講座、技術練兵活動等；積極參加省、市有關部門組織的學術活動、培訓班、技術能手比賽等，強化素質，提高業務能力、五、加大對人才培訓，積極開展新業務、新技術、新方法，進一步加快科技興院的步伐。

六、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫

1、改進門診服務流程

為了方便病人的就診，我院在建院初始開始使用醫院HIS系統，通過增加服務窗口、門診收費人員及電腦設備、增加門診醫師及多處布點等措施，縮短病人的候診、掛號、取藥時間；同時，在門急診輸液室、候診室處等地方安裝電視機、飲水機、排椅等人性化措施來改善候診環境；加強分診人員的素質培訓；科室標識、指示牌做到規范、清楚、醒目。

2、指導病人明明白白就醫

我院將醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程等張貼在明顯位置，制作醫院布局圖、樓層布局圖、樓層說明圖、指路牌、導醫等使患者最大程度的方便就診。

3、規范門診服務

對門診病人反應的意見積極協調處理，及時化解矛盾；醫技科室進一步樹立為病人服務的意識，改造服務流程，縮短設備檢查預約、報告時間，檢驗科三大常規十五分鐘出結果、生化檢驗項目、隨送隨檢，報告出來后通過HIS系統，臨床科室的醫生工作站可以馬上看到結果，基本杜絕了患者家屬來回送標本取報告的現象。提高門診診療水平，保證門診診療質量的前提下，醫院為疑難的門診病人進行了全院大會診，打破了以往醫院只為住院病人進行全院大會診的傳統，倡導把病人當成親人的“換位思考”和“病人不動，醫生動”的服務理念，切實給患者帶來方便。群眾滿意度自查91%。

七、增強醫患溝通，構建和諧醫患關系，減免特困患者費用

1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書

為了尊重患者的知情權和選擇權，根據國家有關法律法規，結合醫院的具體條件，2007年以來增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術同意書》、《麻醉同意書》、《貴重藥品知情同意書》、《輸血同意書》等等。

2、建立和完善了病人投訴處理制度

醫院規范了患者投訴管理制度，在門診設置投訴點，安排院長接待日，建立投訴群眾工作站，公布投訴電話，定期接待患者投訴，集中處理患者反映的各項問題。

3、嚴格醫德醫風監督檢查

為了傾聽群眾呼聲，醫院定期召開社會監督員座談會、住院病人座談會；定期對行風建設信息通報，為加強醫患溝通，發現問題與及時整改提供了一個平臺。對個別違背職業道德，利用職務之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘、取消評優、職稱評定、職務晉級資格。

4、多途徑解決患者負擔

我院為使患者得到真正的溫暖與實惠，醫患關系絕非單純的治病與被治的關系，我們將其視同于家人的關系，從多角度，根據不同特點，開展多形式的溫馨服務，護理部開展“護理工作怎樣為職工群眾服務”的大討論，“溝通、誠信、細心”的服務理念、“FEP服務模式”（家庭式溫馨護理、環境舒適、個性化護理）。為了優化服務流程，倡導無縫隙護理、延伸護理服務，滿足病人多方的需求。全院集思方益，優化便民服務措施；各專科根據科室的特點開展特色服務，如產科、婦科。婦產科開展了如何做個準媽媽等健康宣傳教育項目，均取得了很好的社會效益。

5、積極參與突發公共衛生事件的醫療救助，認真完成上級衛生主管部門下達的任務。

八、深入推進行風建設工作，樹立良好的醫德醫風。

醫院建立了行風建設領導小組，制訂行風建設方案，積極開展“行風大家評”活動，貫徹落實衛生行風各項工作，并在社會和集團公司離退休人員中聘請行風監督員，定期召開會議聽取意見并落實到位；加強醫德醫風教育培訓，提高全心全意為人民服務意識。推進藥品、設備、高值醫用耗材，基建維修工程集中招標采購工作。推進“醫患雙向承諾制”，全面開展治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作。遵守衛生部八項紀律。

以上是我們的工作匯報，在創建過程中，雖然自查結果合格，但仍有許多這樣和那樣的問題，在今后的工作中我們將一一改進，還望各位評審專家批評指正，提出好的建議。由于企業體制、機制和人才方面的情況，我們與地方上級和兄弟醫院存在一些差距和不足；在內涵建設和員工素質方面我們還要進一步加強，積極向本縣上級醫院專家學習，借鑒好的管理經驗，加強溝通和聯系，也希望各位專家給予支持、幫助。我們深信通過這次醫院等級評審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作和發展起到積極推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜機會，不斷持續改進，完善自己，努力踐行科學發展觀、切實加強醫院管理，更好地為人民群眾健康服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，從而實現醫院可持續發展。

最后，祝各位領導和專家身體健康，并對我院的等級評審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！

射洪婦女兒童醫院

第五篇：等級評審____自查報告

寶力根花等級評審方案

寶力根花衛生院

根據衛生局工作安排，我院于2011年3月5日認真組織全院職工學習了《寶力根花衛生院等級評審實施方案》,并根據《寶力根花衛生院等級評審標準》的要求，進行了自查,現將我院等級評審自查情況報告如下：

一、基本情況

寶力根花衛生院下屬管理32個村級衛生所、9個衛生室。現有房屋1700平方米，其中：門診、住院部用房600平方米，設置床位36張，擁有100mAX光機、全自動尿液分析儀、血細胞分析儀等千元以上設備6臺件，配有120急救車一輛及急診搶救箱、洗胃機、簡易呼吸機等急救設備。現有專業技術人員22人（本科學歷3人，大專學歷9人、中專13），其中：中級職稱13人護士5人，開設內、外、婦、兒、牙理療等臨床科室及放射、檢驗、B超、心電圖等輔助科室，主要承擔全鄉1.2萬人的公共衛生服務、預防接種、計劃生育技術服務及農村常見病、多發病的診治，服務范圍東西40公里南北20是新型農村合作醫療定點醫院。

二、重點工作

近年來，寶力根花衛生院嚴格執行農村衛生各類規章制度，按照“管理機構下基層，疾控機構進醫院，健康教育進萬家”的工作思路，不斷強化服務水平，提升業務技能，探索鄉村醫療服務一體化管理，努力促進標準化鄉村衛生院建設，使業務水平全面提升，服務功能迅速提高。

（一）公共衛生服務

我院歷來將公共衛生服務作為全院工作的重點，放在突出位置，不折不扣地全面貫徹落實，在具體工作中創出了特色，提升了服務質量，建立了一整套完善的規章制度和行之有效的辦事規程，公共衛生服務水平明顯提升。

1、全面落實疾病預防，流行性疾病明顯下降。按照預防在基層的原則，做好重點流行性疾病的檢測和預防，并嚴格如實填寫各類登記表、卡、冊，無一列重大疾病漏報事故，對轄區內各類重點疾病人群全面掌控，及時詳細地了解疾病發展趨勢。積極做好轄區內食品衛生、公共場所、學校衛生的監督檢查，每半年開展一次全鄉流行性疾病預防知識宣傳，提高群眾對流行性疾病知識的知曉率。嚴格落實疫苗管理流程，做到冷鏈運轉正常，國家免疫規劃疫苗接種率達95%以上，結核病報告率和及時率均達100%。

2、落實婦幼保健制度，提高服務婦幼能力。以孕產婦系統管理為平臺，提高服務婦幼保健能力，新生兒患病率逐 2 年下降，轄區優生優育水平逐步提高。全面開展計劃生育技術服務，為轄區群眾提供避孕節育及相關咨詢。加強孕產婦住院分娩宣傳，督促轄區孕產婦住院分娩，孕產婦住院分娩率、系統管理率、新生兒疾病篩查率、聽力篩查率、兒童系統管理率、兒童體檢率均達85%以上。孕產婦產前檢測不少于5次，產后訪視不少于2次；新生兒訪視不少于4次。結合“衛Ⅺ”項目的開展，全面實施婦女保健和婦科病篩查與治療。

3、完善居民健康檔案，提升健康教育水平。以居民健康檔案建設為推手，全面掌握轄區居民健康狀況，認真抓好檔案建設工作，力爭使數據真實可靠，能真實反應居民健康狀況，建檔率達100%以上,并進行適時更新，動態管理。嚴格落實重性精神病、高血壓、糖尿病患者登記管理制度，登記管理率達98%以上，并在上級專業機構指導下進行治療隨訪和康復指導；65歲老年人登記管理率達76%以上。在抓好建檔工作的同時，重點突出健康教育的宣傳，充分利用各種健康主題日和宣傳板報、宣傳欄、播放音像資料等方式大力宣傳健康知識，并定期舉辦健康知識講座，使群眾的健康意識和行為明顯改善，群眾防病知識明顯提高。

4、健全鄉管村體系，促進鄉村一體化。為充分調動村級衛生所的工作積極性，依據對基本化公共衛生目標任務的完成情況進行考核并落實村醫公共衛生補助，取得了明顯成 3 效。嚴格實行“收支兩條線”管理，對所管轄的七個村衛生室及11名鄉村醫生進行業務統一、財務統一、藥械統一和績效考核統一。為充分落實各項公共衛生任務，提高村醫業務水平，將每月最后一天定為例會日，對職工及村醫進行技術培訓，并在例會上聽取村醫公共衛生任務落實情況的匯報，提升全鄉公共衛生服務水平。

5、管好新農合資金，確保平穩安全運行。在新農合的補償減免工作中，我們嚴格執行補償審核制度和各項診療規范，嚴格執行新農合基本用藥目錄、診療項目目錄，落實公示制和告知制。在門診減免上實行微機自動審核補償，在住院補償工作中嚴格把關，嚴格各種證件的審核，杜絕了以假亂真、冒名頂替騙取新農合資金的現象發生。實行村級門診統籌，門診統籌比例達100%以上，住院病人費用報銷達95%以上。

（二）基本醫療

醫療質量是醫院發展的基礎。我院歷來把提高醫療質量作為提升醫院服務水平，和諧建院的根本。大力推廣適宜技術的應用，全面規范醫療行為，突出醫療質量管理和醫德醫風建設。

1、以常見病診治為基礎，全面開展醫療診治。立足當地常見病、多發病譜的特點，我院不斷提高常見病診療技術，4 能開展服務范圍內24小時急診，能正確處理內、兒、婦科常見病，對疑難雜癥能進行恰當處理并轉診。

2、規范檢驗程序，提升檢驗水平。在保證各類檢驗設備正常運轉的前提下，嚴格按檢驗程序流程操作，規范書寫檢驗報告單，堅決杜絕不按程序操作的現象發生。目前，能開展生化、血細胞分析、尿常規、血糖、乙肝表抗檢驗等，能為臨床提供真實可靠的依據，大大提升診斷的準確性。

4、嚴格控制指標，優化衛生服務。以規范指標為前提，提升優質服務為目的，各種登記表，處方、病例書寫合格率達98%以上，出入院診斷符合率達95%以上，放射診斷、B超檢查診斷、心電圖檢查診斷符合率達95%以上。門診抗菌藥2聯及以上聯用處方百分比在14%以下，門診平均處方費用在34元／張以下。能開展中醫藥適宜技術5項，中醫藥就診人次、中醫藥使用量、中醫藥總收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人為本，完善管理制度。結合工作實際，不斷總結完善了行政管理制度、疾病預防控制工作制度、婦幼保健規章制度、藥品使用管理制度等，并嚴格執行。人員工資全額撥付，會計賬簿、憑證、報表符合會計制度。新農合、公共衛生經費專戶、專賬管理。未發生預防接種、護理、醫療、財務等事故。各類資料齊全，數據完整，歸檔整齊，管理完善。

2、完善綜合評價機制，促進醫德醫風建設。將醫德醫風建設作為提升服務質量，改善就醫環境的根本，建立醫德醫風綜合評價機制，認真落實醫德醫風考核制度，嚴肅處理違紀人員，杜絕了大處方、過度檢查、過度治療現象的發生。

3、強化基礎設施建設，改善辦公環境。通過各種方式積極爭取資金，2009年新建了面積600平方米的綜合門診，更新了辦公設備，硬化了地面，修建煤房1間，垃圾池子一座，綠化了院落，2011年對院子進行了美化，使醫院面貌煥然一新，大大改善了職工辦公、群眾就醫環境。

三、存在的問題

1、中醫適宜技術開展項目較少，中醫藥文化氛圍不足。

2、人才結構不合理，人才梯隊尚未形成，缺乏業務骨干，缺乏學術帶頭人，醫技人才緊缺，沒有檢驗、放射等專業人才。

3、職工自學氛圍不濃，外出學習深造機會較少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院將以這次評審為契機，努力在以下幾個方面提升醫院水平：

1、加大對中醫藥人才的培養，派送人員到上級醫院觀摩、學習；加大對中醫藥設備的投入；加大中醫藥文化在群眾中的宣傳。

2、進一步抓好繼續教育，探索建立跟師帶教制度，解決“一人走、全院癱”的人才斷層問題。積極派送人員參加上級醫療單位組織的各種培訓，并選送相應專業技術人員到上級醫院進修學習。

3、不斷總結經驗，完善醫院績效考核機制，提高服務質量和效率。