第一篇：二甲評審 醫技科室 基本資料(醫技部分)

醫院等級評審基本資料（醫技部分）

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規資料本。

2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。

3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規定等。4．藥學人員三基訓練及繼續教育記錄本。5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》。6．處方點評記錄，干預措施與落實情況記錄本。

7．藥物安全性監測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）

8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監測和調查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預和改進）9．執行《處方管理辦法》情況和培訓資料、登記并通報不合理處方情況記錄。10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11．特殊藥品應用的管理程序與制度。

12．藥事應急管理制度和預案，藥品質量監控工作記錄與檢驗記錄。13．完善的藥品管理信息系統，與信息系統聯網運行。

二、醫學影像科

1．《放射診療管理規定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》等相關法律法規。2．放射診療許可證、大型醫用設備配置許可證、醫技人員上崗合格證。3．臨床隨訪、定期質量評價、持續改進記錄。

4．副高以上職稱醫師參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應急預案。

7．環境防護達標情況、輻射安全許可證。8．上級管理部門對環境與設備檢測報告。9．放射防護培訓記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設備專人定期保養、維護、檢測記錄（開、關記錄，故障記錄，檢修記錄）。

三、檢驗科

1．《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規資料。2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關項目常規檢驗方法定期對比記錄。3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規程。4．實驗室標本處理消毒制度、規程。

5．工作人員安全防護知識培訓記錄（內容、參加人員簽名、考核等記錄）6．防止意外事故應急預案。

7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統（儀器設備、試劑、標準品）校準程序及記錄。9．強制性年檢儀器設備的年檢記錄。

10．對檢驗結果有影響的輔助設備定期校準記錄。11．標本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標本量、時間）。13．門診標本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內質控SOP文件及質控記錄。15．項目失控分析、處理記錄。16．科室負責人檢查記錄。

17．質控數據、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。

18．室間質控不合格項目分析、處理程序、改進措施（合格率及證明文件）。19．實施“危急值報告”制度的執行情況、報告審核記錄

四、病理科

1.、《病理科建設與管理指南（試行）》、《醫院感染管理辦法》《醫療廢物管理條例》等法律法規資料。

2、開展病理診斷服務項目的目錄。

3、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫院服務及相關記錄。

4、病理質量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規范及記錄。

6、標本保存管理的規范、標本核對制度及執行情況及記錄。

7、檢查申請單相關的記錄及資料。

8、病理報告及時、準確、規范，具有嚴格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應的保存條件。保存期限是否達標及記錄。

10、標本的處理、環境保護及人員防護相關規定及記錄。

五、輸血科

1、《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務項目。（24小時用血的服務、成分輸血服務、治療性血液成分去除、血漿置換等服務）

3、檢查輸血管理委員會會議記錄。

4、輸血質量監測督改職責、工作制度、管理制度與規范的執行情況記錄。

5、開展成分輸血情況情況。

6、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規范及記錄。

7、急診用輸血的規定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對、交叉配血與發出庫的技術操作規程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養記錄及執行輸血技術操作規程。

11、臨床用血申請、登記制度及記錄。

12、履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度及記錄。

13、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度及記錄。

六、手術室

1、《醫院感染管理辦法》及衛生部2010年《醫院手術部（室）管理規范》和建設部GB50333《醫院潔凈手術部建設技術規范》等有關法律和規范及資料。

2、手術室的保潔工作規定及記錄。

3、接臺手術之間的環境衛生規定及記錄。

4、潔凈手術部空氣消毒設備的維護、環境空氣質量監測記錄。

5、醫療廢物及特殊感染手術術后處理規定及記錄。

6、各專業手術工作流程與質量標準，落實情況及記錄。

7、針對不同患者開展多形式的術前訪視項目及記錄。

8、手術部位識別標志制度，手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

9、維護手術間無菌環境有關規定及記錄。

10、各類儀器設備的操作流程及指引。

12、各類手術配合流程及指引。

13、手術室工作人員標準預防原則及職業安全防護制度及執行情況記錄。

七、供應室

1、《醫院消毒供應中心：管理規范.清洗消毒及滅菌技術操作規范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監測標準》及《醫療機構消毒供應中心審核驗收標準》和《醫院消毒供應中心質量評價指南》等相關法規資料。

2、消毒供應室統一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應及記錄。

3、對工作效率進行定期統計與分析記錄。

4、消毒供應中心的管理組織和主管部門，人員培訓及配備情況記錄。

5、消毒供應中心建立設備的質量管理.維護和監測制度及相關記錄。

6、消毒供應中心建立年度工作計劃與總結。

7、消毒供應中心崗位職責、操作規程。

8、消毒隔離、質量管理、監測、質量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應中心設備管理、器械管理規定。

10、突發事件的緊急處理與預案處理程序、科室聯系制度及職業安全防護等相關制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。

12、去污區質量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區實行組合/包裝檢查雙人復核制及記錄。各種手術器械包裝指引和質量要求，各類器械包裝質量管理的制度。

14、無菌物品發放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監測資料，監測方法及結果記錄。

16、滅菌監測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

八、營養科（總務后勤科）

1《食品安全法》《醫療機構管理條例》和《臨床營養科建設與管理指南（試行）》等相關法律法規資料。

2、專職營養師及相關的專業人員情況記錄。

3、開展住院患者醫學營養治療工作情況記錄。

4、指導并開展腸內營養液配制情況及記錄。

5、參與腸外營養支持治療方案的設計情況及記錄。

6、開展營養風險篩查和營養評定工作情況及記錄。

7、營養科的工作制度和工作人員崗位職責。

8、制定“住院病人的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”及執行情況記錄。

9、營養醫師參與⑴醫療工作：查房、會診、門診；⑵教學工作：完成本專業學生授課及實習帶教工作、承擔進修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床營養科研工作；⑷科普工作：開展營養學、臨床營養學宣傳工作；⑸繼教工作：參加國家級、省市級學術活動記錄。

10、營養師參與會診記錄。

11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問卷調查記錄。

九、血透室

1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

2、培訓登記本。（在三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷）。

3、設備配置齊全，運行情況登記本。

4、制定相關規章制度，包括醫療制度、護理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓制度、水處理間制度、設備維護制度、感控制度、應急預案制度、透析液配制室制度、復用室制度、庫房制度等。

5、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉入的患者，必須進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查，保留原始記錄并登記。

6、工作人員定期進行乙肝和丙肝標志物檢測記錄。

7、每月對透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監測，保留原始記錄，建立登記表。

8、每日進行有效的空氣消毒記錄本；

9、按設備要求每1～3個月對水處理機和供水管路進行消毒和沖洗，并檢測殘余濃度記錄；

10、每次透析結束后，對透析單元內透析機等設備消毒，對透析單元地面進行清潔等記錄；

11、透析用水定期監測記錄。

12、每月一次反滲水及透析液細菌培養，每季度一次反滲水及透析液內毒素監測記錄。

13、透析液質量定期監測記錄。

14、《透析器（濾器）復用知情同意書》；

15、透析器復用前經過總血室容積測定、破膜實驗記錄。

16、復用透析器標識內容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數、操作人員或編號）。

17、復用透析器使用前常規進行消毒劑殘余量檢測記錄。

十、高壓氧艙室

1、《醫用氧艙使用證》，嚴格執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用空氣加壓氧艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等相關的法律法規、技術規范等資料。

2、氧艙設備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。

3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。

4、制定高壓氧治療的各種規章制度和操作規程以及治療登記記錄；

5、每半年實施一次消防及應急搶救演練并詳細記錄。

6、制定與執行醫用氧艙安全管理制度，落實《特種設備安全監察條例》和各類人員崗位職責等制度。

7、嚴格掌握高壓氧治療的適應證，禁忌證，嚴格執行醫師的診療方案與醫囑，有完整的工作流程及記錄。

以上資料盒準備內容供參考，各科室可根據實際情況增加資料和內容（只增不減）。

第二篇：醫院等級評審基本資料(醫技部分)

醫院等級評審基本資料（醫技部分）

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規資料本。

2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。

3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規定等。

4．藥學人員三基訓練及繼續教育記錄本。

5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》。

6．處方點評記錄，干預措施與落實情況記錄本。

7．藥物安全性監測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）

8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監測和調查評價記錄、對抗菌藥物過度使用

干預和改進）

9．執行《處方管理辦法》情況和培訓資料、登記并通報不合理處方情況記錄。

10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。

11．特殊藥品應用的管理程序與制度。

12．藥事應急管理制度和預案，藥品質量監控工作記錄與檢驗記錄。

13．完善的藥品管理信息系統，與信息系統聯網運行。

二、醫學影像科

1．《放射診療管理規定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》等相關法律法規。

2．放射診療許可證、大型醫用設備配置許可證、醫技人員上崗合格證。

3．臨床隨訪、定期質量評價、持續改進記錄。

4．副高以上職稱醫師參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。

6．放射事件的應急預案。

7．環境防護達標情況、輻射安全許可證。

8．上級管理部門對環境與設備檢測報告。

9．放射防護培訓記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設備專人定期保養、維護、檢測記錄（開、關記錄，故障記錄，檢修記錄）。

三、檢驗科

1．《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規資料。

2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關項目常規檢驗方法定期對比記錄。

3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規程。

4．實驗室標本處理消毒制度、規程。

5．工作人員安全防護知識培訓記錄（內容、參加人員簽名、考核等記錄）

6．防止意外事故應急預案。

7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。

8．檢測系統（儀器設備、試劑、標準品）校準程序及記錄。

9．強制性年檢儀器設備的年檢記錄。

10．對檢驗結果有影響的輔助設備定期校準記錄。

11．標本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標本量、時間）。

13．門診標本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內質控SOP文件及質控記錄。

15．項目失控分析、處理記錄。

16．科室負責人檢查記錄。

17．質控數據、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。

18．室間質控不合格項目分析、處理程序、改進措施（合格率及證明文件）。

19．實施“危急值報告”制度的執行情況、報告審核記錄

四、病理科

1.、《病理科建設與管理指南（試行）》、《醫院感染管理辦法》《醫療廢物管

理條例》等法律法規資料。

2、開展病理診斷服務項目的目錄。

3、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫院服務及相

關記錄。

4、病理質量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規范及記錄。

6、標本保存管理的規范、標本核對制度及執行情況及記錄。

7、檢查申請單相關的記錄及資料。

8、病理報告及時、準確、規范，具有嚴格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應的保存條件。保存期限是否達標及記錄。

10、標本的處理、環境保護及人員防護相關規定及記錄。

五、輸血科

1、《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術規范》

等有關法律和規范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務項目。（24小時用血的服務、成分輸血服務、治療

性血液成分去除、血漿置換等服務）

3、檢查輸血管理委員會會議記錄。

4、輸血質量監測督改職責、工作制度、管理制度與規范的執行情況記錄。

5、開展成分輸血情況情況。

6、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規范及記錄。

7、急診用輸血的規定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對、交叉配血與發出庫的技術操作規程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養記錄及執行輸血技術操作規程。

11、臨床用血申請、登記制度及記錄。

12、履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度及記錄。

13、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度及記錄。

六、手術室

1、《醫院感染管理辦法》及衛生部2010年《醫院手術部（室）管理規范》和建

設部GB50333《醫院潔凈手術部建設技術規范》等有關法律和規范及資料。

2、手術室的保潔工作規定及記錄。

3、接臺手術之間的環境衛生規定及記錄。

4、潔凈手術部空氣消毒設備的維護、環境空氣質量監測記錄。

5、醫療廢物及特殊感染手術術后處理規定及記錄。

6、各專業手術工作流程與質量標準，落實情況及記錄。

7、針對不同患者開展多形式的術前訪視項目及記錄。

8、手術部位識別標志制度，手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

9、維護手術間無菌環境有關規定及記錄。

10、各類儀器設備的操作流程及指引。

12、各類手術配合流程及指引。

13、手術室工作人員標準預防原則及職業安全防護制度及執行情況記錄。

七、供應室

1、《醫院消毒供應中心：管理規范.清洗消毒及滅菌技術操作規范清洗消毒及清

洗消毒及滅菌效果監測標準》及廣東省《醫療機構消毒供應中心審核驗收標準》和《廣東省醫院消毒供應中心質量評價指南》等相關法規資料。

2、消毒供應中心統一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應及記錄。

3、對工作效率進行定期統計與分析記錄。

4、消毒供應中心的管理組織和主管部門，人員培訓及配備情況記錄。

5、消毒供應中心建立設備的質量管理.維護和監測制度及相關記錄。

6、消毒供應中心建立工作計劃與總結。

7、消毒供應中心崗位職責、操作規程。

8、消毒隔離、質量管理、監測、質量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應中心設備管理、器械管理規定。

10、突發事件的緊急處理與預案處理程序、科室聯系制度及職業安全防護等相關

制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。

12、去污區質量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區實行組合/包裝檢查雙人復核制及記錄。各種手術器械包裝指引和質

量要求，各類器械包裝質量管理的制度。

14、無菌物品發放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監測資料，監測方法及結果記錄。

16、滅菌監測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

八、營養科

1、《食品安全法》《醫療機構管理條例》和《臨床營養科建設與管理指南（試

行）》等相關法律法規資料。

2、專職營養師及相關的專業人員情況記錄。

3、開展住院患者醫學營養治療工作情況記錄。

4、指導并開展腸內營養液配制情況及記錄。

5、參與腸外營養支持治療方案的設計情況及記錄。

6、開展營養風險篩查和營養評定工作情況及記錄。

7、營養科的工作制度和工作人員崗位職責。

8、制定“住院病人的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”及執行情況記錄。

9、營養醫師參與⑴醫療工作：查房、會診、門診；⑵教學工作：完成本專業學

生授課及實習帶教工作、承擔進修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床營養科研工作；⑷科普工作：開展營養學、臨床營養學宣傳工作；⑸繼教工作：參加國家級、省市級學術活動記錄。

10、營養師參與會診記錄。

11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問卷調查記錄。

九、血透室

1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

2、培訓登記本。（三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷）。

3、設備配置齊全，運行情況登記本。

4、制定相關規章制度，包括醫療制度、護理制度、病歷管理制度、消毒隔離制

度、人員培訓制度、水處理間制度、設備維護制度、感控制度、應急預案制度、透析液配制室制度、復用室制度、庫房制度等。

5、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉入的患者，必須進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查，保留原始記錄并登記。

6、工作人員定期進行乙肝和丙肝標志物檢測記錄。

7、每月對透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監測，保留原始記錄，建立登記表。

8、每日進行有效的空氣消毒記錄本；

9、按設備要求每1～3個月對水處理機和供水管路進行消毒和沖洗，并檢測殘余

濃度記錄；

10、每次透析結束后，對透析單元內透析機等設備消毒，對透析單元地面進行清

潔等記錄；

11、透析用水定期監測記錄。

12、每月一次反滲水及透析液細菌培養，每季度一次反滲水及透析液內毒素監測

記錄。

13、透析液質量定期監測記錄。

14、《透析器（濾器）復用知情同意書》；

15、透析器復用前經過總血室容積測定、破膜實驗記錄。

16、復用透析器標識內容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數、操作人員或編號）。

17、復用透析器使用前常規進行消毒劑殘余量檢測記錄。

十、高壓氧

1、《醫用氧艙使用證》，嚴格執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用空氣加

壓氧艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等相關的法律法規、技術規范等資料。

2、氧艙設備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。

3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。

4、制定高壓氧治療的各種規章制度和操作規程以及治療登記記錄；

5、每半年實施一次消防及應急搶救演練并詳細記錄。

6、制定與執行醫用氧艙安全管理制度，落實《特種設備安全監察條例》和各類

人員崗位職責等制度。

7、嚴格掌握高壓氧治療的適應證，禁忌證，嚴格執行醫師的診療方案與醫囑，有完整的工作流程及記錄。

十一、介入室

1、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相

關法律、法規和規章等資料。

2、依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配置許可證》，放射工作人

員上崗證等。

3、設備是否符合安全標準，維修保養記錄。

4、輻射防護用品是否完善，工作人員上崗有否按照國家規定記錄輻射接受劑量

并記錄。

5、醫護人員數與功能任務是否匹配，崗前培訓及有關資料和記錄。

6、住院病歷，按《廣東省病歷書寫規范》要求重點檢查核心制度的落實情況及

記錄。

7、手術醫師和手術的審查、批準制度。分級管理制度落實情況；

8、重大手術報告、審批制度落實情況；

9、三級醫師責任制落實情況，病房的護理管理情況。

10、介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。

11、術前討論記錄本。

第三篇：二甲評審各醫技科室資料準備(公共部分)

各醫技科室二甲資料準備（公共部分）

文件盒1：依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}

2)醫務人員檔案資料 {同臨床人員}

3)科室月排表存檔

(1)醫事法規醫院管理制度匯編 {待醫院下發后組織學習}

(2)人力資源管理 {醫務人員執業證書職稱證書復印文件夾}

(3)科室2011年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}

文件盒2：科室管理

（一）1)科室管理資料（醫療制度、規范）；

2）本科室工作制度；各級人員崗位職責、制度；

3)院辦、職能科室下發的文件、通知；

4)危重病人搶救預案；

5)值班、交接班記錄；

6)科室排班表；【近3年】

7)滿意度調查表；

8)科室工作計劃和總結【近3年】

科室管理

（二）1)醫技科室聯系臨床記錄本；質控本、危急值登記本、質控活動記錄本；

2)一次性材料三證；

3)差錯、事故登記本；

4)各項檢查登記本、標本接收、報告發放登記本；

5)設備維修、保養、校驗、比對記錄，各項檢查告知書。

6)好人好事登記本；

7)院部及醫教科、醫療質量管理科召開的會議記錄本；

8)醫德醫風教育、政治學習記錄本；

文件盒3：人才培養

1)科內業務學習記錄；

2)新上崗人員崗前培訓；

3)三基考試資料；

4)輪轉、進修、實習人員登記本；

5)外出進修記錄；

6)近幾年發表的論文登記、復印件。

文件盒4：醫院感染

1）醫院感染管理制度工作手冊；

2)各種院感監測資料（科內）；

3)醫院感染診斷標準；

4)科內感染監控組織，人員名單；

5)感染辦下發的各種文件、資料及登記本。

6）科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備}

文件盒5：科室醫療技術準入管理

1）醫院新技術、新項目管理資料

2）科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

3）科室開展新技術、新項目工作記錄本

文件盒6：各種記錄本{必須有2011年至今內容} 根據科室工作實際制定

文件盒8：科室培訓{含醫院、科室三基培訓及考核資料}

（1）培訓

1）科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2）科室培訓資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料注：(1)2011、2012及2013年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)科室業務學習課件

(3)業務學習記錄本（1月2次）、三基考試試卷（1季度1次）及分數統計表

文件盒7：科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃（有月、半年、計劃）、總結（有月、半年、年總結）}

2)科室報告 {科室向醫院、醫務科部門的報告及回復}

3)科務會記錄本

注：(1)2011、2012、2013年科室管理手冊(2)2011年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告(3)科務會記錄本(4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果、2012年目標管理責任書及考核結果及2013年簽訂的目標責任書及考核結果}(5)科主任管理記錄本

文件盒8：醫療質量持續改進管理

1)醫院醫療核心制度 {醫院下發}

2)科室醫療質量標準醫務部醫療質量檢查結果及反饋資料

3)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}

文件盒9：醫務科下發的醫療管理通知

1)醫師定期考核管理辦法及醫師定期考核管理辦法實施方案

2)二級醫院評審標準

3)2011年醫療質量萬里行實施方案和2012年“三好一滿意”活動實施方案

文件盒10：臨床危急值

1）相關文件和制度

2）各科室提供的危急值，工作流程，記錄本

文件盒11：院務會記錄本{從2011年至今的，院辦有原始材料}

文件盒:12：各種搶救、防護、污水、污染處置應急預案｛根據各科室部門制定｝

第四篇：醫技科室工作總結

2009年醫技科工作總結

一年來，在院領導的正確領導下，在醫院各科室的支持幫助下，我科同志齊心協力，在工作上積極主動，圍繞科室工作性質，圍繞醫院中心工作，求真務實，踏實苦干，較好地完成了本科的各項工作任務，現就我科室工作開展情況作一系統回顧：

一、基本情況：

醫技科分有B超室、心電圖室、放射科室、檢驗科室、藥劑科五個小科室，現有醫務人員11人，其中B超室3人；心電圖室2人（兼職）；放射科2人（兼職）；檢驗科室4人，初級職稱2人;藥劑科4人，初級職稱2人。醫療設備方面：有彩色島津－350A型（日產）B超儀一臺，黑白邁瑞―8800型（國產）B超儀一臺，半自動生化分析儀，肝功能檢查儀，檢驗科設備

二、工作開展情況

1、B超共檢查12450人次，其中：門診檢查5140人次，健康體檢7050人次。門診檢查人次比去年減少760人次，同比減少14.8%，門診總收入為159125.00元。今年社區老年人、婦女體檢工作中有B超、心電圖、血糖、分泌物等檢查項目，我科室在體檢組的指導下，圓滿的完成了體檢任務。在社區老年人、婦女健康體檢中，B超室采用彩超作為體檢項目，極大地提高彩超運用率，同時對疾病的檢出率更為高效、準確，對外宣傳我院整體形象起到一定“窗口”作用。

2、放射科檢查1243人次；老年人健康體檢4340人次。門診檢查人次比去年增加343人次，同比增長27.6%，門診收入為26640.00元。

3、心電圖檢查492人次，老年人健康體檢4340人次。門診收入為25750.00元，均比上年有所增加。

4.檢驗科室共檢查19742人次，其中門診檢查11692人次，老年人健康查體4340人次；婦女健康體檢共2710人次。門診檢查人次比去年增加2413人次，同比增長4.5%，全年總收入24萬左右，平均每月2萬。

5.2009年門診藥房業務量有很大增長，門診的處方數為24508張，同比分別增長49%，處方量將近翻一番，藥品消耗達110萬7千多元，門診藥房的處方差錯率下降到±0.2/萬，盤點損耗率在±0.03%。全年從各醫藥公司進購藥品，一次性用具.醫療器械設備等總金1807535.40萬元。藥品一次性用具.醫療器械設備等支出總金額 2100156.70萬元，藥品占32%。今年中心藥房盤存金額135264.30萬元,西藥庫房盤存金額201890.50萬元。

三、存在的問題：

醫技科室技術水平的高低、工作質量的優劣、檢查報告結果是否準確、及時，直接影響對疾病的診斷和治療，同時還影響著全院醫療整體水平。然而醫技科室又是借助于先進的醫療儀器開展工作，工作水平在很大程度上取決于儀器設備的先進程度，同時也取決于醫技人員專業技術水平高低及知識更新的快慢程度。

1、我科醫技人員由于各種原因，專業基礎知識欠缺，技術力量比較薄弱，知識面狹窄，需加強技術人員的崗位培訓，制度化、規范化操作，要有高度的工作責任性，增強服務意識和專業技術能力培養，杜絕差錯事故的發生，力爭將差錯的隱患祛除，保證患者用藥安全。

2、由于醫院服務范圍擴大，面對病員的增多，我科工作量較以往增加，醫技科室設備水平相對較低，工作安排受到一定的影響，希望院領導在適當的時候考慮給我科補充較新的儀器設備和藥架、調劑臺。

第五篇：醫技科室規章制度

醫技科室規章制度

1、實行院長領導下的科主任負責制，健全科室各級管理，制訂崗位工作制度。加強醫德醫風教育，確立全心全意為人民服務的思想，提高診療質量。

2、職工必須遵守醫院的各項規章制度，不得無故缺勤、遲到、早退、中途離崗等。工作中應服從安排，立足本職，做好工作。

3、推行全面質量管理。提高基礎質量、注重環節質量、確保終末質量。嚴格按照診療操作規程完成各類檢查。

4、作風嚴謹，一絲不茍，尊重科學，實事求是，以準確、及時、安全為原則。面向臨床，為臨床診斷提供科學的檢查數據和報告，主動配合各臨床科室為病人服務。

5、互相尊重，團結協作，努力提高服務質量。

6、結合醫院要求，科室應對在崗醫務人員定期進行醫德醫風評估。醫德醫風評估內容包括收受紅包、服務態度、服務質量、病人及家屬的滿意度、勞動紀律執行情況等

7、不斷開展科技革新，引進新儀器、新技術和新項目的同時，加強相關人員的崗位培訓以及相關理論的學習，從而提高業務水平，確保檢查質量。

8、對實習生、進修人員，設有專人負責，安排落實有關培養培訓計劃，做到專業技術有人帶教，定期考核或考評。

9、科室安排值班人員應做好當班與上下交接班的工作，并為下一班作好準備，值班應堅守崗位，值班時不準會客、不攜帶家屬、不準飲酒、做好安全保衛等工作。

10、統一布置要求進行政治學習，學習由科主任組織實施，每月不少于一次，參加人數不低于80％。學習時要求做好記錄（包括學習內容，學習討論情況，出缺席情況）。參加學習態度列入個人醫德醫風評估材料。

11、專人負責設備、儀器、物資和藥品的領取、保管及賬冊注銷工作。

穆村鎮中心衛生院

2010.1.1一、差錯事故管理制度

1、科主任為第一責任人。發生各類醫療事故、糾紛及差錯，科主任

或分管醫療的科副主任必須積極配合有關部門共同應對，妥善處理。

2、發生嚴重差錯或醫療事故后，應保留有關物品及有關資料并積極

采取挽救措施。

3、發生嚴重差錯或醫療事故后，當事人立即向上級或醫療干事匯

報。醫療干事將情況調查清楚，向科主任匯報，科主任寫成書面材料，上交有關部門。

4、建立差錯、事故登記，對已經發生的差錯事故，及時由醫療干事

組織討論，分析原因，從中吸取教訓，提出防范整頓措施。

5、對醫療事故的鑒定及處理按上海市有關規定執行。

二、機器維修保養制度

1、大型設備除日常維護保養外，還應每月檢修一次，每隔一年作全面維修一

次，排除隱患，并按質量控制要求，對設備的各項參數進行穩定性測試，對不符合質量指標的問題，要找出原因加以校正，保證儀器設備正常使用。

2、各類醫療設備在日常使用過程中如發生故障，檢修人員應立即搶修，保證

醫療工作正常進行。

3、每次檢修及定期大修應有詳細記錄，有條件的科室應采用電腦登記或與醫

院網絡連接。

4、增加或修改線路應在原技術資料中增補注明，存檔備查。

5、各科各類醫療設備的使用率應達85％以上。

三、消毒隔離制度

1、各檢查、診療室應定期消毒。在法定傳染病患者檢查、診療后，所用器械

物品、診療臺均應及時消毒，房間通風或用紫外線照射。

2、無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。

3、檢查機房、實驗室、診療室內必須干燥通風，機器受潮必須經干燥處理后

方可使用。

4、保持各類儀器設備內外衛生，清潔時應使用吸塵器、細毛刷、軟質干布等

物品。各類大型設備、精密儀器等應備用布套罩蓋防塵。

四、窗口崗位工作人員的規章制度

1、上崗前做好一切準備工作，于開診前5分鐘準時開窗。

2、注意個人儀表整潔，佩戴胸牌上崗。

3、熱情接待病人，文明用語，耐心細致。

4、不擅自離開工作崗位，如遇到特殊情況暫離崗位，必須掛牌告示或由其他

工作人員代替。

5、不得提前關窗，準時下班，遇特殊情況，應配合其他部門適當延長關窗時

間，做到不推諉病人。

6、離崗前對自己管轄的區域進行必要的整理，保持環境的整潔，注意防火防

盜。

五、操作機房或檢查診間崗位工作人員的規章制度

1、上崗前做好一切準備工作，于開診前5分鐘開診接受病人。

2、嚴格按照操作規程和有關規章制度進行規范化操作。

3、注意個人儀表整潔，佩戴胸牌上崗。

4、熱情接待病人，文明用語，耐心細致，檢查前給病人有關注意事項告知和

必要的宣教。

5、各類操作檢查要規范，對有放射性檢查項目，應注意受檢者的必要防護，并預先予以告知。

6、不擅自離開工作崗位，如遇到特殊情況暫離崗位，必須掛牌告示或由其他

工作人員代替。

7、必須遵守門診工作的各項規章制度，不得無故缺勤、遲到、早退，違反者，按《瑞金醫院職工獎懲條例》的有關規定處罰。

8、按質量控制要求，對各種設備進行日常的維護和保養，定時定人，責任到

人，并有詳細的記錄，對各類大型儀器設備要建立維修保養檔案，有條件的科室應建立電子檔案，存檔備查。

9、各類醫療檢查設備的使用率應保持在85％以上，設備的完好率應在95％以

上。在日常使用過程中如發生故障，檢修人員應及時到場搶修，并疏導分流病人，保證醫療工作正常有序進行。

10、保持機房或診間的整潔，建立交班制度。遇特殊情況，應配合其他部門適

當延長工作時間，做到不推諉病人。

六、醫技科室門診醫師的規章制度

1、按時完成各類輔助檢查項目，及時出具各類檢查和檢驗報告；

2、各個醫技科室應有明確的考勤制度，并指定專人負責，住院總應負責考勤

記錄，并定期上報有關職能部門；

3、醫技科室門診醫師應嚴格遵守門診工作的有關規章制度，不得無故缺勤、遲到、早退，違反者，按《瑞金醫院職工獎懲條例》的有關規定處罰，情節嚴重者，將記錄于其個人醫師檔案中；

4、按照衛生部的有關要求和規定，按時完成各類門診病人的檢查報告，規范

各類書寫格式，各類報告要有審核制度，注重報告的及時性和準確性；

5、醫技科室應定期與臨床科室溝通，及時了解臨床的實際需求，相互理解，相互促進，隨時改變工作方法和工作流程，以滿足病人的需要。