第一篇：縣級醫院二甲復審衛生部醫院評審臨床科室督導情況記錄表

***人民醫院

“二甲”復審臨床組室督導情況記錄表（內科）（****）科 室

急救中心 任務完督導檢查內容 存在問題 整改措施 持續改進 成情況

一、科室管理部分 是 否

急診科布局、設備設施符合《急 診科建設與管理指南（試行）》和(1急診 《醫院感染管理辦法》的相關要求； 科布局、（C）主管的職能部門人員熟悉急診科 設備、設人員配備要求； 施配置 急診科有單獨的區域，輔助檢查、（B）藥房等區域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率。

1.急診科固定的急診醫師不少 于在崗醫師的75%，醫師梯隊結構合 理

（一）急診 2．急診科主任由具備副主任醫 資源 師及以上專業技術職務任職資格的（C）配置（2）、醫師擔任。人力配備3．急診監護室由專職醫師與護 配置 理人員負責，單獨排班、值班。4．急診病房由專職醫師與護理

人員負責，單獨排班、值班。5．主管的職能部門人員熟悉急

診科人員配備要求。（B）1．急診醫師以主治以上職稱為主體

（在崗不少于70%）。

1．急診醫護人員全部經過急診專業培

訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急 診醫師、護理人員技術和技能要求”，有考核記錄。（C）2．急診監護室固定醫師與護理人員均 經ＩＣＵ專業培訓，技能考核合格。

3．有年度的培訓計劃并組織落實。

1．急診科、重癥監護室醫護人員的技（3）、急 能評價與再培訓間隔時間原則上不超診業務培（B）過2年，有記錄。訓 2．對輪轉的醫師和護理人員有上崗前 質量與安全工作培訓與教育的記錄。3．無畢業三年以下醫護人員獨立執 業。1．有統一規范的急診（含搶救）服務流程。2．有明確的各部門、各科室職責 分工與服務時限要求。3．急診搶救工作由主治醫師及以

上人員主持與負責。4．連貫不間斷的急診服務，至少（4）、急（C）做到： 診服務（1）醫院凡已經設置的臨床內科、外科專業科室（包括介入專業）均能提供“24小時×7天”連貫不間 斷的急診服務。（2）藥學、醫學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時×7天”

連貫不間斷的急診服務。5．醫療器械部門及保障部門能提 供“24小時×7天”連貫不間斷的搶 救設備、后勤保障支持服務。婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔專業等醫師承擔本專業急診工 作。

1．有首診負責制度，醫務人員能 熟知并執行。

2．急診患者、留觀患者、搶救患

者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。

3．有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護理人員個人的（C）

技能評價 4．有急診與掛鉤合作基層醫療機

構建立的急診轉接服務機制。

5．轉送急危重癥患者均有完善的

（1）、病情與資料交接，保障患者得到連貫首 診負責制搶救。有完整的登記資料，能夠對患者（B）的來源、去向以及急救全過程進行追 溯，開展質量評價。

（二）1．重大突發事件醫療搶救由院級 首診

領導負責指揮協調。負責（2）、醫2．有關職能部門職責明確，負責 制與

院管理部協調急診科日常管理。轉接 門對急診3．有緊急情況下各科室、部門的 服務

實施管理 協調與協作流程。（C）與協調4．相關管理人員知曉本部門、本 崗位的履職要求。1．有重大突發事件醫療搶救記（B）錄。2．有重大突發事件醫療搶救演 練。（1）加強（C）有急診檢診、分診制度并落實。急診檢 1．檢診、分診人員經過培訓，熟 診、分診，悉急診檢診、分診業務。有效分

流。

2．檢診、分診準確率不斷提高，（B）

（三）急危重癥患者得到及時搶救。加強3．非急危重癥患者得到妥善處 急診 置，有去向登記。檢

1．有急診留觀患者的管理制度與 診、（2）急診（C）流程。分留觀制度2．有對急診留觀時間原則上不超診，與流程 過72小時的要求。有效 對急診留觀時間超過72小時的分（B）及時妥善處置?；颊哂泄芾韰f調機制，流。

1．有急診搶救患者優先住院的制

度與機制。

2．定期與不定期對急危重癥患者（3）急診的流向情況進行分析，有相關制度?；颊邇炏?．有措施保證急診搶救患者經處 住院制度 置后需住院治療的患者能夠及時收入（C）與機制。相應的病房。1．主管部門履行協調與監管責

任，有收住科室無床位時的應急管理 辦法，有改進措施。（B）2．急診住院病人滯留急診觀察比 例下降。1．有與醫院功能任務相適應的急

診服務流程（急診→醫技檢查→住院 →手術→介入）與規范。（1）急診 2．明確界定急診科、臨床科室、分區救治 各醫技科室與藥房等科室職責與配合（C）與相應的 的流程。急診服務 3．實施急診分區救治，有患者分 流程與規 診體系，能夠按照患者的主訴和生命 范

體征進行分診，分區救治。

主管職能部門履行監管責任，對

（B）存在問題與缺陷有改進措施。

對需要緊急搶救的急危重癥患

者，可實行先搶救后付費。

（四）1．醫院對急性創傷、急性心肌梗 急診

死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急分區

性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病

救治、種的急診服務流程與服務時限有明文及重

規定，并且在技術、設施方面提供支點病 持。種的2．急診服務體系中相關部門（包 急診

括急診科、各專業科室、各醫技檢查服務

科室、藥劑科以及掛號與收費等）責流程 任明確，各司其職，確保患者能夠獲與規（C）

得連貫、及時、有效的救治。范。3．有培訓與教育，措施落實到位。（2）重點4．主管部門管理人員知曉履職要 病種的急求。診服務流5．急診服務流程體系相關責任部 程與規門人員知曉履職要求。

范。1．用關鍵質量指標與服務時限來 管理與協調各個相關科室的服務。

2．主管部門履行監管責任，對存（B）

在問題與缺陷有改進措施。重點病種患者，尤其是合并有多（A）科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現象。

1．醫院有急診搶救和會診的相關 制度。2．有明確的會診時限規定。

3．相關科室與人員均能知曉與遵

循。（3）（C）急診搶救和會 主管部門履行監管責任，對存在 診的相關（B）問題與缺陷有改進措施。

制度 有會診實施記錄，會診人員具備（A）相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改進會診質量。

1．儀器設備及藥品配置符合《急

（1）診科建設與管理指南（試行）》的基（C）本標準。儀器設備 及藥品配 2．保障急救用的儀器設備及藥品 置 滿足急救需要。1．急救設備有專人保養維護。（B）2．急救藥品有專人管理。3．主管部門履行監管責任，對存 在問題與缺陷有改進措施。（A）急救設備完好率100%，處于應急

（五）備用狀態，有應急調配機制。全員

1．有各種搶救設備操作常規隨設 培訓

備存放，方便查詢。與合2．經培訓后，醫護人員能夠熟練、格上

正確使用急診科內的各種搶救設備。崗制（2）正確3．醫護人員具備高級心肺復蘇基 度。

使用各種

礎理論、基本知識和操作技能。（C）搶救設4．急診醫師具備獨立搶救常見急 備，掌握危重癥患者的能力，熟練掌握高級心各種搶救 肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動 技能脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創傷急救等技能。5．急診護理人員除具備常用的護 理技能外，還應具有配合醫師完成上述操作的能力。

1．有急診醫護人員技能培訓與考 核，技能評價與再培訓相關制度并組（B）織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。2．主管部門履行監管責任，對存 在問題與缺陷有改進措施。

急診人員的技能水平不斷提高，（A）急診人員設備操作與技能考核100%合格。

1．由科主任、護士長與質量控制 小組負責醫療質量和安全管理，并有 工作記錄。（1）2．有各項規章制度、崗位職責和 質量與安 相關技術規范、操作規程，保證醫療（C）全工作小 服務質量。

組 3．急診科所有員工熟悉并遵守規 章制度，履行崗位職責。

（六）對各項規章、制度、規范等管理 加強（B）文件定期研討與修訂，并有培訓、試急診用、再完善的程序。質量 能運用管理工具開展質量管理工 全程（A）作，有完整的質量管理資料，體現持監控續改進。管理 1．醫院對急診有明確的質量與安 與定 全指標。期評 2．科室能開展定期評價活動，解 價 讀評價結果，有持續改進效果的記錄。3．有相關工作統計指標：（1）接受急診診療總例數與死亡的例數。

（2）進入急診搶救室總人數與死亡例 數。（3）急診分診與急診就診患者例（C）數之比。（4）急診高危患者（符合住

院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急 性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間（即：自到 達急診科至獲得專業性治療的時間，ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅ ｔｉ（2）ｍｅ）。（5）急診高?；颊呤兆≡罕燃痹\的定例（%）。（6）對急診創傷患者實施 期評價“嚴重程度評估” 1．科室能定期統計與分析質量與 安全指標，評價有記錄。2．急診創傷患者實施“嚴重程度

評估”，結果有分析。

（B）3．主管部門履行監管責任，對急 診工作存在問題與缺陷有改進措施。1．急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚? 的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、（A）“綠色通道”急性腦梗死與腦出血）在平均停留時間小于60分鐘。2．經“嚴重程度評估”屬嚴重創 傷患者的比重逐年提高。3．本科/室/組能夠開展全面質量 管理活動，有定期的質量管理評價，持續改進急診工作質量。

急救設備和藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。2.診療小組是否依據床位、工作量、醫師資質層次組成 3.診療小組組長是否由副主任醫師及以上人員擔任 4.科室是否有人員的緊急替代程序、方案

及人員的有效聯系方式

5.科室是否有衛生專業技術人員的履職考

核記錄和評價 6.工作人員是否知曉本崗位職責（抽查）7.工作人員是否掌握核心制度。（抽查）包括查對制度、會診制度、疑難病歷討論制度等 8.具有執業資格的研究生、進修人員是否

經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。（抽查）9.是否落實手衛生要求（抽查）10.是否有單病種質量管理，并有副主任醫

師或專職質量控制人員負責信息最后確認是否按要求上報單病種信息 11.是否知曉本科室安全（不良）事件上報

范圍及流程，并按要求上報（抽查）12.是否知曉危急值報告流程，并按要求上 報（抽查）13.臨床路徑管理是否有定期的匯總和分

析 14.臨床路徑執行是否將平均住院日、診療 效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍

住院診療部分

1.科室是否有臨床診療指南，疾病診療規 范和藥物臨床應用指南 2.是否嚴格落實三級醫師負責制（抽查病 歷）3.檢驗檢查是否合理（抽查病歷）4.檢驗檢查結果是否在病歷中有體現及分 析、評價。

5.是否填寫《患者病情評估表》

6.診療計劃或方案是否記錄于病歷中

7.診療計劃是否有高級職稱醫師評價及核 準

8.護理級別是否與病情相符

9.是否知曉患者發生墜床或跌倒的處置及 報告程序。（抽查）

10.是否落實會診制度，會診醫師資質、會 診時限及記錄書寫是否符合要求。（抽查）

11.重癥及疑難患者是否實施多學科聯合 會診。

12.口頭醫囑執行是否規范（現場提問）13.是否知曉輸液、輸血反應或腫瘤化療藥物不良反應的應急預案。（抽查）

14.是否實施抗菌藥物三級管理

15.毒麻精放等特殊藥品管理是否規范，包括存放區域、標識及儲存方法（現場查看）

16.病歷書寫是否規范（詳見病歷檢查表）

17.住院超過30天的患者是否有管理及評價

18.是否對轉診、轉科患者及家屬告知轉診、轉科的理由及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，并實施患者評估、履行知情同意。

19.轉診、轉科時機是否適宜

20.是否落實病情和病歷資料的交接 21.是否對出院患者進行指導和隨訪

22.出院記錄是否完整

23.是否主動向患者告知出院記錄中的主要內容

24.是否有科室質量與安全管理小組，對科室質量和安全進行檢查和評價。

25.是否建立本科室的質量與安全指標并定期分析。

26.對有吸煙史的住院患者是否進行戒煙健康教育

第二篇：二甲醫院評審臨床科室必備資料目錄(2016版)

二甲醫院評審 臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如

(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等

(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度 1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范

3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）

4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理

1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編

2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如

1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本

8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄

4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本

8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料

3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料

4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本

5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本

八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）

1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件

3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等

4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理1、2、3、4、抗菌藥物臨床應用指導原則 抗感染藥物臨床應用指南 山東省抗菌藥物臨床應用管理規范 抗菌藥物合理使用記錄本

（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄

（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】38號）

（7）醫院關于抗菌藥物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十.科室計劃、總結、目標管理

1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖 4．科務會記錄本

5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風

1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施

十二.醫務科的醫療管理通知 1．醫師定期考核管理辦法及山東省醫師定期考核管理辦法實施方案 2．二級醫院評審標準.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件

1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件

4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等

十四.臨床教學管理

1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核 3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本

2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則

3.成武縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理

1.手術及有創操作分級管理制度

2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄

注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第三篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第四篇：三級醫院評審臨床科室臺賬

三級醫院評審臨床科室臺賬要求

據三級醫院評審標準的要求，臨床科室臺賬應包括如下幾個方面： 1.醫院下發的文件及工作計劃及工作總結等。

2.醫療制度、崗位職責、科室診療常規及操作規程（SOP）(Standard Operation Procedure 標準操作規程)。

3.科室人員的職稱證書、學歷學位證書以醫師兩證。4.科室臺賬（6大本+業務學習、培訓考核記錄等）。5.臨床路徑實施管理及單病種管理臺賬記錄。

6.手術科室包括手術醫師的能力評價和再授權管理臺賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報等。

醫療制度

十三項醫療核心制度

（首診負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度，疑難、危重病例會診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級管理制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、醫師交接班制度、手術安全核查制度）圍手術期管理制度 醫囑管理制度

醫療器械安全控制與風險管理制度和流程 特殊藥品存放、標示及儲存管理制度 非計劃再次手術管理制度

手術部位標示、安全核查及風險評估制度和流程 主動報告醫療不良事件制度及流程

崗位職責

科室制定有完善的崗位職責并人人掌握

診療常規和操作規程

科室制定有本專業的診療規范和操作規程，并及時更新。

抗菌藥物分級管理制度以及I類切口手術預防性抗菌藥物臨床應用制度 三級培訓考核制度、轉院轉科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規范執行

醫療臺賬

交接班記錄本

危重、死亡、疑難病例討論本 業務學習記錄 糾紛差錯記錄本

業務學習及培訓

內容 對象和要求

1、診療常規、操作規程

1、全體醫務人員，2次/年

2、心肺復蘇技術培訓資料

2、全體醫務人員，1次/年

3、規章制度、崗位職責培訓

3、全體醫務人員，1次/年

4、三基培訓

4、全體醫務人員，1次/年需有考核記錄

5、崗前培訓（包括醫療核心制度、5、新職工，新進人員上崗前 文件書寫、人文交流等）

6、業務學習臺賬

6、全體醫務人員，1月/次

科室質控

1、科室質控組織

科主任為科室醫療質量與安全管理第一責任人，護士長負責科室（病區）護理質量，科主任、護士長、以及具有資質人員組成質量管理小組。

2、科室質控計劃

在科主任的領導下，制定科室質量控制計劃和目標，包括對科室質量控制活動的存在的問題提出改進措施并組織落實等

3、科室質控活動

科室質控活動每月一次，內容包括業務完成情況、醫療監控指標、核心制度實施、抗菌藥物使用、病歷書寫規范、醫療糾紛醫療差錯等方面，根據存在問題提出整改措施并組織有效落實，實現持續改進。每季度完成一次科室醫療質量講評分析記錄，手術科室著重對手術質量評價，體現持續改進。

臨床路徑管理

1.成立組織

成立臨床路徑實施小組 2.建立制度

根據衛生部和自治區衛生廳下發文件，制定臨床路徑管理的相關制度和實施辦法

3.組織培訓

在全科內培訓臨床路徑的管理制度和實施辦法 4.實施及質量分析 科室有臨床路徑的實施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等?？剖叶ㄆ趯εR床路徑實施情況進行評估，對不足之處分析改進等。

單病種管理

5個科室6個單病種均制定有單病種診療規范，并按照規范實施管理。

骨科髖膝關節置換術

心內科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎

神經內科腦梗死

心胸外科冠狀動脈旁路移植術

手術醫師能力評價與再授權

1、按照再授權機制定期對手術醫師手術能力進行考核，根據考核結果重新授權。

2、制定本科室手術醫師分級準入指標，考核方法，考核記錄，并公示。

3、制定本科室手術分級管理制度和醫師授權名單。

4、手術科室建立醫師手術能力定期評價與再授權機制。

其它臺賬

嚴格執行隨診制度，建有特殊病人定期隨訪臺賬記錄 建立危急值登記記錄本

建立醫療不良事件登記記錄本（手術科室建立手術不良事件登記記錄本），對不良事件分析上報，并進一步改進。

第五篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒

等級醫院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}---迎評辦

2)醫療法規醫院管理制度匯編----醫務科下發

3)人力資源管理醫務人員檔案資料要與院內人事部門一致 {醫護人員畢業證書、資格證、執業證書復印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2醫療質量持續改進管理、醫務科、護理部的醫療管理通知

1)醫院醫療核心制度----醫務科下發

2)專項管理制度 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫療質量標準 {包括?？乒ぷ髻|量標準及評價指標、?？萍膊♂t療質量標準及評價指標}-----各科室

4)職能科醫療質量檢查結果及反饋資料醫療設備、控感辦、檢驗質控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關部門提供

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}-----各科室可通過網上下載相關資料 

（1）醫療管理規章制度----醫務科統一下發

（2）醫務科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊 

*（3）質控記錄本含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準 

（4）2012年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果 

（5）科室質控本2011年及2012年質控信息

6)醫師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區醫師定期考核管理辦法實施方案

7)二級醫院評審標準

8)2011、2012年醫療質量管理年實施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發《醫院病歷質量評分標準》等制度的通知、《醫院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫院病歷質量評分標準》、《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{醫院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1)醫院醫療診療指南、常規----醫務科下發

2)科室前五位病種診療常規、操作規范及藥敏試驗規范-----各科室

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限}

4)科室各級人員崗位職責、工作制度----醫務科下發

文件盒4醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編----醫務科下發

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {醫務科、護理部、保衛預案}

*3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發生的或者有可能發生的隱患科室是怎樣進行防范的內容}

4)職業安全制度及記錄

5)各種搶救、防護、污水、污染處置預案-----各科室制定

6)轉科、轉診登記本 {一般病人----護士危重病人----醫護}

文件盒5醫院感染管理與傳染病管理

1)醫院感染管理規范

2)院感科關于醫院感染管理資料（各類相關登記本）

3)科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫療技術準入管理

1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術目錄

2)醫院新技術、新項目管理資料

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

4)科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經衛生廳、衛生部批準的技

術項目}

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}

(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容未申報的則無

此項內容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】

(4)各專業技術項目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術前討論記錄本 {手術科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內容}

文件盒8科室培訓及臨床教學 {含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業務培訓、學習資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料

(1)繼續教育2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表

4)臨床教學管理制度

5)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

6)實習生講座

6)教學總結

文件盒9科室醫師交接班記錄本

(2011年來至今的醫師交接班記錄本)

文件盒10科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃單向性計劃、季度、半年、、總結資料}

2)科室報告 {2011年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告及回復}

*3)科務會記錄本

4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果及簽訂的目標責任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務會議記錄提供原件

文件盒11醫療服務行為、醫德醫風

1)醫療職業道德手冊及醫院服務規范----黨辦下發

2)醫院滿意度調查情況

3)科室優質醫療服務項目

*4)關于糾正行業不正之風記錄本{關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之

風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案 醫護

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準、臨床路徑分析報告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件如質量管理委員會文

件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處

方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統計指標

1)科室各類醫療統計報表 {2011年科室報表【到病案室復印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內容按統計【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關輸血方面的制度、及培訓資料

輸血登記本

備注文件盒內第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標題根據需要標明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質材料統一使用A4紙，不同規格紙張用A4紙表襯。

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統一。

*目前科室沒有的記錄本、醫院統一下發。