第一篇：二甲醫院評審80個醫院流程

80個醫院流程

1)1.3.4.1 有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程。行政辦公室

2)2.1.2.1 有預約診療工作制度和規范流程。新建醫務科 3)2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。新建醫務科

4)2.4.1.1 執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。新建醫務科

5)2.4.1.1 有對員工進行服務流程（留觀、入院、出院、轉科、轉院）培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。新建醫務科

6)2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規定危重患者應先行搶救。制度與流程規定危重患者及時辦理入院手續。新建醫務科

7)2.4.3.1 在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。新建醫務科

8)2.7.1.1 有投訴管理相關制度及明確的處理流程。修訂醫務科

9)2.7.1.2 有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，新建醫務科

10)3.1.3.1 患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。新建醫務科和護理部

11)3.1.3.1 對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。新建醫務科和護理部

12)3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。新建醫務科

13)3.2.2.1 有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點都必須持續地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫囑的相關制度與流程”。新建醫務科

14)3.2.3.1 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。新建醫務科

15)3.3.2.1 有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。新建醫務科護理部信息科

16)3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。修訂醫務科

17)3.6.1.1 有臨床危急值報告制度與工作流程。新建醫務科

18)3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。護理部

19)3.8.1.1 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。護理部

20)3.9.1.1 有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。新建醫務科信息科 21)4.2.4.1 針對主要醫療風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。新建醫務科信息科

22)4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 3.9.2.1 標準條款要求）新建醫務科信息科

23)4.2.4.3 有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。新建醫務科 24)4.5.4.1 有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、新建醫務科信息科 25)會診記錄書寫要求，并落實。新建醫務科

26)4.5.4.1 有醫師外出會診管理的制度與流程。修訂醫務科

27)4.5.8.1 執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執行制度與流程。新建醫務科 28)4.6.4.1 有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。新建醫務科

29)4.6.4.2 有急診手術管理的相關制度與流程。新建醫務科

30)4.6.6.2 對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。手術室有具體措施保障規定與程序的執行。相關人員知曉上述制度及流程。病理科

31)4.6.7.1 有術后患者管理相關制度與流程。新建醫務科護理部

32)4.6.8.3 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。新建醫務科

33)4.7.7.1 有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。輸血科（血庫）

34)4.9.1.1 依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。院感

35)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項規章制度與流程、崗位職責，并執行。院感

36)4.9.4.1 根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》制定突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程。院感

37)4.11.2.3 有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。康復科

38)4.14.2.1 有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統一采購供應。藥劑科 39)4.14.2.2 有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。藥劑科

40)4.14.2.3 有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。藥劑科

41)4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。藥劑科

42)4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。藥劑科 43)4.15.2.1 有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則。檢驗科

44)4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。院辦

45)4.16.4.1 有規范病理診斷的相關制度與流程。病理科

46)4.16.4.3 有病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序：（1）病理報告發出后，如發現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發出后，如發現原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測。病理科

47)4.16.4.4 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在 2 個工作日內發出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫師復審簽字發出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發必須由具有資質的病理醫師完成。病理科

48)4.16.4.5 有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，相關人員均知曉。病理科

49)4.16.5.1 有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。病理科

50)4.16.6.1 相關人員知曉本崗位相關制度與流程。病理科

51)4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。病理科

52)4.16.6.4 有病理醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。病理科

53)4.17.3.1 影像科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。影像科

54)4.18.1.2 有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。血庫

55)4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。血庫

56)4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。血庫

57)4.18.5.4 當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。血庫 58)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。血庫 59)4.19.1.2 醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。血庫

60)4.20.2.1 有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程。血庫

61)4.20.4.3 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。透析科

62)4.20.5.1 有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程。透析科

63)4.20.6.1 對透析器復用有明確的管理制度和流程。透析科

64)5.3.5.2 有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。護理部

65)5.3.5.2 執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程，有記錄。護理部

66)5.3.7.1 有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。護理部

67)5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。護理部

68)5.3.8.1 有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。輸血科

a)5.3.8.1 有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。輸血科

69)5.3.9.1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。總務科

70)5.4.3.1 護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。護理部

71)5.5.1.3 有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。護理部

72)5.5.2.3 科室有規章制度、工作流程及應急預案。護理部

73)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。院辦

74)6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。院辦

75)6.6.4.2 不斷完善醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度，持續改進和優化價格管理工作質量與流程。財務科

76)6.6.5.1 按照規定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。財務科

77)6.8.1.1 后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，崗位職責明確，體現“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念”，滿足醫療服務流程需要。總務科

78)6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。總務科

79)6.9.2.2 有醫學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。總務科

80)6.9.4.1.有醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。總務科

第二篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第三篇：二甲醫院評審99個醫院流程

80個醫院流程

1)1.3.4.1 有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程。行政辦公室

2)2.1.2.1 有預約診療工作制度和規范流程。邯鋼醫院醫務科

3)2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。邯鋼醫院醫務科

4)2.4.1.1 執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。邯鋼醫院醫務科

5)2.4.1.1 有對員工進行服務流程（留觀、入院、出院、轉科、轉院）培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。邯鋼醫院醫務科

6)2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規定危重患者應先行搶救。制度與流程規定危重患者及時辦理入院手續。邯鋼醫院醫務科 7)2.4.3.1 在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。邯鋼醫院醫務科

8)2.7.1.1 有投訴管理相關制度及明確的處理流程。修訂醫務科

9)2.7.1.2 有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，邯鋼醫院醫務科 10)3.1.3.1 患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。邯鋼醫院醫務科和護理部

11)3.1.3.1 對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。邯鋼醫院醫務科和護理部

12)3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。邯鋼醫院醫務科

13)醫護人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清后方執行的流程。

14)3.2.2.1 有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點都必須持續地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫囑的相關制度與流程”。邯鋼醫院醫務科

15)3.2.3.1 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。邯鋼醫院醫務科 16)3.3.2.1 有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。邯鋼醫院醫務科護理部信息科

17)3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。修訂醫務科 18)3.6.1.1 有臨床危急值報告制度與工作流程。邯鋼醫院醫務科

19)3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。

20)3.8.1.1 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。護理部

21)3.9.1.1 有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。邯鋼醫院醫務科信息科 22)3.10.2 邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前，或使用藥物治療前，或輸液輸血前，有具體的措施與流程。

23)4.2.1.1 醫療質量管理考核體系和管理流程。24)4.2.2.1 對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一的流程。

25)4.2.4.1 針對主要醫療風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。邯鋼醫院醫務科信息科

26)4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 3.9.2.1 標準條款要求）邯鋼醫院醫務科信息科 27)4.2.4.3 有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。邯鋼醫院醫務科 28)4.4.2.1 臨床路徑的工作流程。

29)4.5.4.1 有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。邯鋼醫院醫務科

30)4.5.4.1 有醫師外出會診管理的制度與流程。修訂醫務科

31)4.5.5.1 建立與完善住院患者出院后隨訪的指導流程，并落實。

32)4.5.8.1 執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執行制度與流程。邯鋼醫院醫務科

33)4.6.4.1 有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。邯鋼醫院醫務科

34)4.6.4.2 有急診手術管理的相關制度與流程。邯鋼醫院醫務科

35)4.6.6.2 對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。手術室有具體措施保障規定與程序的執行。相關人員知曉上述制度及流程。病理科

36)4.6.7.1 有術后患者管理相關制度與流程。邯鋼醫院醫務科護理部

37)4.6.8.3 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。邯鋼醫院醫務科

38)4.7.1.3 麻醉科更新心肺復蘇流程。

39)4.7.4.2 麻醉過程中意外與并發癥處理規范與流程。有及時報告的流程。

40)4.7.4.3 有麻醉效果評定的規范和流程。

41)4.7.7.1 有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。麻醉科與輸血科溝通的流程。輸血科（血庫）

42)4.8.2.1重癥醫學學科的相關技術規范、操作規程 43)4.8.2.1有重癥醫學科收住患者的范圍，轉入和轉出的標準，和轉出流程。

44)4.8.2.1有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。

45)4.9.1.1 依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。院感

46)4.9.2.1有感染性疾病患者就診流程

47)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項規章制度與流程、崗位職責，并執行。院感

48)4.9.2.3協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。

49)職業暴露應急預案及流程。

50)4.9.4.1 根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》制定突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程。傳染病的處置規范和流程。院感

51)4.11.2.3 有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。康復科

52)4.11.2.2 有康復意外緊急處置預案及流程。53)有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程。54)4.14.2.1 有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統一采購供應。藥劑科 55)4.14.2.2 有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。藥劑科

56)4.14.2.3 有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。藥劑科

57)4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。藥劑科

58)4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。藥劑科 59)4.15.2.1 有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則。檢驗科

60)4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。院辦

61)4.16.4.1 有規范病理診斷的相關制度與流程。病理科

62)4.16.4.3 有病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序：（1）病理報告發出后，如發現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發出后，如發現原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測。病理科

63)4.16.4.4 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在 2 個工作日內發出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫師復審簽字發出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發必須由具有資質的病理醫師完成。病理科

64)4.16.4.5 有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，相關人員均知曉。病理科

65)4.16.5.1 有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。病理科

66)4.16.6.1 相關人員知曉本崗位相關制度與流程。病理科

67)4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。病理科

68)4.16.6.4 有病理醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。病理科

69)4.17.3.1 影像科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。影像科

70)4.18.1.2 有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。血庫

71)4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。血庫

72)4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。血庫

73)4.18.5.4 當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。血庫 74)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。血庫

75)4.19.1.2 醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。血庫

76)4.20.2.1 有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程。血庫

77)4.20.2.4 透析過程中出現的常見并發癥的緊急處理流程。

78)4.20.4.3 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。透析科

79)記錄透析中相關不良反應并有因對處理流程。80)4.20.5.1 有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程。透析科 81)4.20.6.1 對透析器復用有明確的管理制度和流程。82)4.20.7.2 血液透析科有運行數據收集的流程。透析科

83)5.3.5.2 有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。護理部

84)5.3.5.2 執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程，有記錄。護理部

85)5.3.7.1 有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。護理部

86)5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。護理部

87)5.3.8.1 有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。輸血科

a)5.3.8.1 有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。輸血科

88)5.3.9.1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。總務科

89)5.4.3.1 護理部應用不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。護理部

90)5.5.1.3 有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。護理部 91)5.5.2.3 科室有規章制度、工作流程及應急預案。護理部

92)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。院辦

93)6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。院辦

94)6.6.4.2 不斷完善醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度，持續改進和優化價格管理工作質量與流程。財務科

95)6.6.5.1 按照規定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。財務科

96)6.8.1.1 后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，崗位職責明確，體現“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念”，滿足醫療服務流程需要。總務科

97)6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。總務科

98)6.9.2.2 有醫學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。總務科

99)6.9.4.1.有醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。總務科

第四篇：二甲醫院評審資料

二甲醫院評審資料 一依法執業管理 1.醫療衛生法律法規（醫院下發）2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范：統一購買、印刷？ 二．醫療質量持續改進管理 1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規 章制度和崗位職責匯編》 3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料 4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理 1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

第五篇：二甲醫院評審體會

經過幾個月的努力，二級甲等醫院的評審工作終于結束了，經過這次的評審，無論是診療護理質量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫院評審標準實施細則》中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。

二甲評審是挑戰，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫院感染管理，持續改進醫院感染控制質量，保障醫療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰性。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么激發調動全科室人員積極主動的參與，既保證醫療護理工作的安全運行，又能如期保證質量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們去學習。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。等級醫院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

二甲評審結束了，但在創二甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多……。“院興我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創造實現我們的院景——二級甲等醫院！

婦科：范雪竹