第一篇：陽城縣中醫院二甲醫院評審實施方案

陽城縣中醫院

評審二級甲等醫院實施方案

醫院評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其它執業活動進行綜合評價。評審的重點是質量、安全、服務、費用、績效；核心是醫療質量與醫療安全的管理和醫療質量持續改進，包括周期性評審、復查評價和專項檢查。保障醫院對患者提供醫療服務安全、有效，并得以持續改進，推動醫院規范、科學發展。經醫院院長辦公會研究決定，從即日起正式啟動我院新一輪二甲評審工作。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，加強醫院管理，嚴格按照國家中醫藥管理局（2013版）二級甲等醫院評審標準，完善各項制度建設，統一思想，統一認識、統一行動。堅持以病人為中心，提高醫療服務質量，以促進人民健康長壽為辦院宗旨，發揚“奮發自強、厚德真情”的醫院精神，團結一心，把各項工作做嚴、做細、做實。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全院動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審標準。通過二甲醫院的評審，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院快速發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院

整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2013年年底前通過國家醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織保證

1、評申工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制

2、醫院成立二甲評審領導小組，全面負責新一輪二甲醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好申評過程中的協調運作工作，以下為領導小組：

組長：王學雷

段芳賽

成員：上志峰元麗芳曹偉霞梁林梅崔粉桃及各科室主任、副主任、護士長。

領導小組辦公室在小會議室，辦公室主任侯秋霞，副主任上官志峰。

3、辦公室在醫院申評二甲醫院工作領導小組的領導下，負責申評二甲醫院的具體工作，制訂全院評申實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核申評工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成評申所需的各種相關資料。

4、各職能部門、各科室要加強組織領導，明確責任分工，根據醫院申評二甲醫院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布臵、落實。認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5、全院各科室在醫院評審二甲工作領導小組的統一部署下，成立評審二甲醫院科室工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，副組長：石加良王添惠侯秋霞劉小軍王升旗

責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的相關資料，應知應會等準備資料。

6、全院黨員、共青團員、業務骨干要在申評工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為評審二甲醫院作出貢獻。

7、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與評審，事事關系評審”的濃厚氛圍。

8、評審二甲醫院工作領導小組、辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2013年3月）

1、醫院召開全院動員大會，宣講評審二級甲等醫院對我院生存與發展的重要意義，布臵實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、各職能科室要認真學習標準，結合科室管理職能，逐條逐條對比梳理，落實措施，做好自身及分管科室工作。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，召開會議，認真學習標準辦法細則，按要求逐條落實，做好醫護質量、醫療安全及科室管理工作。

（二）組織實施階段（2013年4月至2013年8月）

1、加強檢查考核。各職能科室要按照標準辦法細則要求，結合醫院的具體情況，每天有工作重點，每周有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓緊、抓好、落實好各項工作。

2、各職能部門、各科室根據評審工作的實施情況，要有計劃是組織自查，不斷地查缺，對得分項目做到不丟分，分分必爭。

3、加強工作落實。各科室、各部門要對照標準辦法細則，查找存在問題，認真落實，確保通過評審。

（1）各科室的工作小組要認真對照標準，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，嚴禁單項否決項目發生。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理可上報達標辦統一組織協調解決。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門為臨床提供及時優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制、質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術專業人員三基考核要人人達標。

3、各職能部門、各科室要按照標準辦法細則要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2012—2013年，應有詳實的原始材料作支撐。

4、醫院二甲評審辦公室要按照標準辦法細則，定期組織全面督導檢查，并做好評審匯報材料的準備工作。

5、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

（三）自查自糾階段（2013年8月-2013年9月）

1、各職能部門、各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。

2、醫院將統一組織模擬省市醫院評審委員會評審方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步查漏補缺。對考評結果實行評比獎罰。

4、達標辦收集、整理全套達標自查資料，上報醫院申評二甲醫院工作領導小組審閱，并向省州評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于2011年10月1日前完成。

（四）實施階段（2013年10月—2013年12月）

1、醫院將邀請專家進行試驗收，對考評結果進行全院通報并進行再整改。

2、復審辦公室收集整改全套自查資料，上報復審醫院二甲辦領導小組審閱，并向市評審委員會遞交評審申請書及相關資料。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審委員會領導和專家的考核評審。

五、重點要求

1、立足院情、量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行、持續改進工作中的不足。通過評審二甲醫院，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將申評二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，各職能科室要根據評審工作計劃方案和

月工作安排，加大管理力度，及時進行布臵、落實、指導，每月有督查考核，并將月考核結果作為綜合目標管理內容之一報醫院考核辦公室，月工作總結中要反映出評審工作的專項內容與進展情況。全院工作人員在評審工作中的表現，各科室要按照醫院《績效考核辦法》進行嚴格考核。全院中層干部在評審工作中的表現，嚴格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。評審工作結束后，醫院將對評審工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3、宣傳到位、齊心協力。評審工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評工作的第一責任人，要求各級各類人員要在評審工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實，中共黨員、共青團員在申評工作中要起模范帶頭作用。評審二甲醫院由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞申評二甲醫院這個中心工作，統一思想，統一認識,統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院評審順利通過。

陽城縣中醫院

二0一三年四月十日

第二篇：縣級中醫院二甲評審實施方案(草案)

中醫醫院2012年二甲醫院評審工作

實 施 方 案(草案)

醫院評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行綜合評價。我院在1998年榮獲二級甲等中醫院。近年來，醫院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強。根據國家中醫藥管理局關于近期啟動全國二級中醫院等級評審及相關文件要求，經醫院院長辦公會研究決定，從 年 月 日起正式啟動我院二甲評審迎評工作。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，團結一心，嚴格按照《二級中醫醫院評審標準》（2012年版），加強醫院管理，完善制度建設，提高服務質量，促進內涵建設，增強綜合實力，把各項工作做嚴、做細、做實。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，提高工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等中醫院標準。通過評審，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院快速發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，有力推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭以優異成績一次性通過二級甲等中醫醫院的評審。

三、組織保證（領導小組及成員名單附后）

1、評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各

科室主任、學科主任、護士長各負其責的工作責任制。

2、醫院成立領導小組，全面負責二甲醫院評審工作的領導、組

織、指揮、協調工作。

3、評審辦公室（名單附后）在醫院評審工作領導小組的領導

下，負責醫院二甲評審的具體工作，制定實施方案、各階段工作安

排和工作要求，督促指導、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信

息，作好上下反饋。

4、評審工作領導小組下設行政財務信息組、醫護院感質控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領導牽頭負責，依據《二級中醫醫院評審標準》（201

2年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實

施、評價等工作。

5、各職能部門要加強組織領導，根據醫院實施方案、各階段工

作安排和要求，及時進行布署、落實。加大督促指導、檢查考核力

度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護士長具體負

責，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的相關資料、應知應

會等準備工作，積極做好迎評工作。

7、全院共產黨員、共青團員、業務骨干要在評審工作中起模范

帶頭作用，團結全院職工，為迎接二甲評審工作作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、簡報等各種

形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的濃厚氛圍。

9、醫院二甲評審工作領導小組、辦公室及各職能部門結合醫院

階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

10、醫院二甲評審工作領導小組要適時向上級衛生主管部門匯

報工作進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2012年月日-日，共天）

1、醫院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發展的重

要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職

工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工

作。

2、各職能科室要認真學習標準，結合科室管理職能，逐條對比

梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。

3、全院各科室應緊密聯系工作實際，召開會議，學習標準，做

好宣傳發動，提高認識，按要求逐條落實，做好醫護質量、醫療安

全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（201年月日-日，共天）

1、各職能部門、各科室根據評審工作的實施情況，要有計劃的組織自查，不斷地查漏補缺，對得分項目要做到不丟分，分分必

爭。并將自查自糾結果上報評審辦公室。

2、評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫院二甲評審領

導組審閱，領導組進行討論提出整改計劃。

3、評審辦公室擬定具體整改計劃書，發放至各職能部門、各科

室，進行實施。

（三）實施階段（201年月日至月日，共天）

1、各職能部門要加強檢查考核。各職能科室要根據評審標準和

整改計劃書，每天有工作重點，每周有檢查考核結果，加大管理考

核力度，抓緊抓好落實各項工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照評審標準和

整改計劃書，認真落實，確保評審通過。

（1）各科室的工作小組要把本科室、本專業要求的全部標準排

項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期

完成，各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議

及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室

統一組織協調解決。

（2）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全

過程，尤其要反映出環節質量的控制、質量的持續改進過程。

3、醫院二甲評審辦公室要按照評審標準和整改計劃書，定期組

織全面督導檢查，并作好評審匯報材料的準備。

4、各職能部門、各科室要進一步規范、完善各類資料，時間涵

蓋為2010年、2011年、2012年三年，應有詳實的原始材料作支

撐。

（四）模擬試評階段（201年月日至月日，共天）

1、上述工作完成后，可根據實際情況自行邀請上級醫院有關專

家來我院模擬試評。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅

速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和

精湛的技術，迎接評審委員會領導和專家的考核評審。

五、重點要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼

續抓實抓好醫療質量、醫療安全、技術水平、法律法規執行等方面

工作，持續改進工作中的不足。通過二甲評審，按照標準要求理順

并規范各科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、明確責任，獎懲分明。醫院將二甲評審工作納入綜合目標管

理，加大考核獎懲力度。各職能科室要根據實施方案和工作安排，加大管理力度，及時進行布署、落實、指導、總結，每周有督查考

核，并將考核結果作為綜合目標管理內容之一報醫院二甲評審辦公

室，工作總結中要反映出評審工作的內容與進展情況。全院工作人

員在評審工作中的表現要按照醫院《績效考核方案》進行嚴格考

核。全院中層干部在評審工作中的表現，嚴格與干部崗位績效掛

鉤，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行

嚴肅處理。評審工作結束后，醫院將對評審工作中成績突出的集體

和個人予以表彰獎勵，并設立二甲評審工作專項獎勵基金元。各

項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以

處罰。

3、宣傳到位，齊心協力。這次二甲評審工作堅持“誰主管，誰

負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室

評審工作的第一責任人，要求各級各類人員要在評審工作中切實履

行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。由于

工作量大，時間緊，任務重，各科室、各部門要緊緊圍繞這個中心

工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院

實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態

度、從我做起，從細節做起，用實際行動做好各項工作，確保二級

甲等醫院評審工作順利通過。

附件

中醫院二甲評審領導組

組長：

副組長：

成員：

下設：四個小組，分管院長任組長 醫護院感質控組成員：

行政財務信息組成員：

防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：

二甲評審辦公室

辦公室主任：

辦公室副主任：

成員：

辦公地點設在院辦室，電話：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作組可根據工作需要再增補成員。

第三篇：縣級中醫院二甲評審實施方案(草案)

中醫醫院2012年二甲醫院評審工作

實 施 方 案(草案)醫院評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行綜合評價。我院在1998年榮獲二級甲等中醫院。近年來，醫院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強。根據國家中醫藥管理局關于近期啟動全國二級中醫院等級評審及相關文件要求，經醫院院長辦公會研究決定，從 年 月 日起正式啟動我院二甲評審迎評工作。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，團結一心，嚴格按照《二級中醫醫院評審標準》（2012年版），加強醫院管理，完善制度建設，提高服務質量，促進內涵建設，增強綜合實力，把各項工作做嚴、做細、做實。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，提高工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等中醫院標準。通過評審，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院快速發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，有力推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭以優異成績一次性通過二級甲等中醫醫院的評審。

三、組織保證（領導小組及成員名單附后）

1、評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室主任、學科主任、護士長各負其責的工作責任制。

2、醫院成立領導小組，全面負責二甲醫院評審工作的領導、組織、指揮、協調工作。

3、評審辦公室（名單附后）在醫院評審工作領導小組的領導下，負責醫院二甲評審的具體工作，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信息，作好上下反饋。

4、評審工作領導小組下設行政財務信息組、醫護院感質控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領導牽頭負責，依據《二級中醫醫院評審標準》（2012年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實施、評價等工作。

5、各職能部門要加強組織領導，根據醫院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布署、落實。加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護士長具體負責，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的相關資料、應知應會等準備工作，積極做好迎評工作。

7、全院共產黨員、共青團員、業務骨干要在評審工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為迎接二甲評審工作作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的濃厚氛圍。

9、醫院二甲評審工作領導小組、辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

10、醫院二甲評審工作領導小組要適時向上級衛生主管部門匯報工作進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2012年 月 日-日，共 天）

1、醫院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、各職能科室要認真學習標準，結合科室管理職能，逐條對比梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。

3、全院各科室應緊密聯系工作實際，召開會議，學習標準，做好宣傳發動，提高認識，按要求逐條落實，做好醫護質量、醫療安全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（201 年 月 日-日，共 天）

1、各職能部門、各科室根據評審工作的實施情況，要有計劃的組織自查，不斷地查漏補缺，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。并將自查自糾結果上報評審辦公室。

2、評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫院二甲評審領導組審閱，領導組進行討論提出整改計劃。

3、評審辦公室擬定具體整改計劃書，發放至各職能部門、各科室，進行實施。

（三）實施階段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、各職能部門要加強檢查考核。各職能科室要根據評審標準和整改計劃書，每天有工作重點，每周有檢查考核結果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實各項工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照評審標準和整改計劃書，認真落實，確保評審通過。（1）各科室的工作小組要把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室統一組織協調解決。

（2）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制、質量的持續改進過程。

3、醫院二甲評審辦公室要按照評審標準和整改計劃書，定期組織全面督導檢查，并作好評審匯報材料的準備。

4、各職能部門、各科室要進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年、2011年、2012年三年，應有詳實的原始材料作支撐。

（四）模擬試評階段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、上述工作完成后，可根據實際情況自行邀請上級醫院有關專家來我院模擬試評。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審委員會領導和專家的考核評審。

五、重點要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續抓實抓好醫療質量、醫療安全、技術水平、法律法規執行等方面工作，持續改進工作中的不足。通過二甲評審，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、明確責任，獎懲分明。醫院將二甲評審工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度。各職能科室要根據實施方案和工作安排，加大管理力度，及時進行布署、落實、指導、總結，每周有督查考核，并將考核結果作為綜合目標管理內容之一報醫院二甲評審辦公室，工作總結中要反映出評審工作的內容與進展情況。全院工作人員在評審工作中的表現要按照醫院《績效考核方案》進行嚴格考核。全院中層干部在評審工作中的表現，嚴格與干部崗位績效掛鉤，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。評審工作結束后，醫院將對評審工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，并設立二甲評審工作專項獎勵基金 元。各項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以處罰。

3、宣傳到位，齊心協力。這次二甲評審工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室評審工作的第一責任人，要求各級各類人員要在評審工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。由于工作量大，時間緊，任務重，各科室、各部門要緊緊圍繞這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、從我做起，從細節做起，用實際行動做好各項工作，確保二級甲等醫院評審工作順利通過。

附件

中醫院二甲評審領導組

組 長： 副組長：

成 員：

下 設：四個小組，分管院長 任組長 醫護院感質控組成員： 行政財務信息組成員：

防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：

二甲評審辦公室

辦公室主 任： 辦公室副主任： 成 員：

辦公地點設在院辦室，電話：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作組可根據工作需要再增補成員。

第四篇：陽城中醫院.二甲獎懲制度

陽城中醫院 二甲創建工作獎懲辦法

為使醫院“二甲”評審各項工作任務落實到位，確保醫院“二甲”評審順利通過，經院長辦公會研究決定，特制定本辦法。

一、獎勵規定

1、如我院順利通過此次二甲評審，要重獎全院在崗職工。

2、如我院順利通過此次二甲評審，醫院將評出創建先進個人、先進科室給予獎勵。

3、對被抽檢參加三基訓練、技術操作、教學查房的人員，在考核中成績達標的，給予相關人員獎勵，全院通報表揚。

4、對在檢查過程中及時發現問題、及時彌補、相互協作，為檢查創造便利條件的科室給予獎勵。

5、對二甲評審活動中的好人好事、工作帶頭、積極肯干的科室和個人年終要進行表彰及獎勵。

二、處罰規定

1、加強組織紀律性，發揚無私奉獻精神。在創建和評審過程中，除重大特殊事件外，原則上全院職工一律不準請假，請假三天以上者必須經分管院長同意，各專業組負責人、各臨床、醫技科室負責人必須保證24小時通訊暢通，離開區域須告知專業組負責人，對無故不參加科室創建工作者（含醫院創建工作會議、科室會議、業務學習、三基培訓等）第一次扣款100元，第二次扣款200元，三次以上者，罰全年獎金，并通報批評。

2、對不及時參加和傳達院二甲創建領導小組及各專業組的各種會議，不及時落實工作任務的科室，發現一次扣罰責任科室當月獎金；兩次扣罰責任科室3-6月獎金；兩次以上者，科室負責人免職。

3、對未能在規定時間內完成評審所需材料，扣罰責任科室當月獎金，科室負責人全院通報批評。

4、對不配合醫院各專業組工作人員開展工作的科室，扣罰責任科室當月獎金；并對具體責任人和科室負責人各扣罰200元；科室負責人全院通報批評。

5、對參加三基考試、技術操作的人員，在考核中不及格者扣罰當事人200元。

6、對不重視創建工作，在創建工作中因為人為因素，導致資料不全、制度執行不利、相關記錄不完整、資料內容缺項而被扣分的科室，扣罰全科1個月獎金；同時扣罰責任科室主任200元、科副主任、護士長100元。

7、對在創建期間違反醫院各項規章制度（包括：著裝不整、遲到早退、不服從分配等因素）給醫院帶來不良影響的當事人，扣罰當事人100元；對影響極壞的當事人扣罰一個月獎金。

8、對在創建過程中各職能科室相互推諉、不團結協作，給醫院造成不良影響的科室，扣罰200元獎金。

9、對在創建檢查過程中，各職能科室（包括：醫藥護技、行政管理、保衛、總務、財務等部門）由于工作組織不利、管理缺陷造成隱患事故發生的，扣罰責任科室1個月獎金，扣罰科室負責人、直接責任人各200元。造成重大損失的給予嚴肅處理并按損失金額賠償。

10、對在創建檢查時，丟失病歷，每份罰責任人1000元。出現嚴重病歷缺陷，或出現丙級病歷的相關科室，每份罰相關人500元。

11、對在創建期間，受檢的科室和班組隱瞞檢查中出現的問題，虛假匯報成績，推卸責任，報喜不報憂，甚至借創建之機惡意詆毀醫院名譽，給醫院造成惡劣影響的，對在創建檢查期間散布謠言、態度消極、不尊重評審專家的相關當事人，一經查實，責任人員停止工作，只發基本生活費；情節嚴重者下崗待聘。

12、本辦法解釋權在創建工作辦公室。

13、本辦法自發文之日起執行。

二〇一三年三月二十四日

第五篇：中醫院“二甲評審”整改實施方案（本站推薦）

青龍滿族自治縣中醫院“二甲評審”整改實施方案

2013年9月8日至9月9日，由省中醫藥管理局組織的二級中醫醫院評審專家組對我院進行了全面的檢查指導，在匯總過程中，指出我院在各項工作中仍然存在諸多不足。針對專家指出的各種存在問題，我院領導高度重視，在評審工作結束后，立即召開了評審存在問題匯總專題會議，認真分析存在問題的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。會上通報了我院在二級中醫醫院評審過程中存在的問題，要求全體職工必須高度重視，認真整改，深刻領會《持續改進活動方案實施細則》的目的要求并依據細則和二甲評審專家提出的意見和建議，逐條對比、找差距、查漏補缺、逐一落實。工作過程中，注重把持續改進與醫療安全、中醫特色專科和重點專科建議相結合。將監督檢查和持續改進工作貫穿始終。認真扎實開展持續改進自查整改工作。

一、管理組：

（一）發揮中醫藥特色優勢的措施

1、科室綜合目標考核實施細則應以紅字頭文件下發。

2、在縣衛生局制定的績效工資管理實施細則基礎上，可制定本院的績效工作管理辦法。

（二）隊伍建設

1、醫院中長期規劃，應有10年的長期規劃。措施落實實情況標識明確。

2、中醫類別醫師占總醫師比例應提高。招聘中醫人員與醫師總數吻合。急診科應配備其他類別醫師。

3、各科學習、培訓、講課：發通知、簽到薄做1級支撐材料：講義手稿、學習照片2級支撐材料。

4、如醫院根據上級文件制定符合醫院本身文件后，上級文件（國際、省級）不必一起存檔。

5、師承最好每年制定計劃和措施。

6、西學中，不必每月進行考核，可每年或兩年考核一次。

（三）“治未病”服務

完善體檢流程、增加中醫技術應用、讓首周接受中醫理念、宣傳中醫文化、用中醫文化增加中醫收入，做大、做強治未病科。

（四）基本要求和醫院服務

1、醫院名稱不規范。在文書書寫、制度落款中存在醫院名稱不規范問題，如制度落款為“青龍中醫院”,在超聲報告單中為“河北省青龍滿族自治縣中醫院”，都應該寫成標準名稱，即青龍滿族自治縣中醫院。

2、在雙向轉診中，下轉診人數缺少詳細統計。

3、下鄉義診應向衛生局提出申請，并加以備案。

4、安全知識與應急技能應急演練應有上報信息、宣傳，向衛生局提出申請并予備案，保證演練的真實性。

5、門診交費、取藥秩序比較亂，應加強管理。

整改計劃：邵宏軍副院長主管，醫務科、護理部及各科室合作，改善人才梯度建設。整改措施：

1、科室綜合目標考核實施細則立即以紅字頭文件下發。

2、由賬務科主管、辦公室協調制定本院的績效工作管理辦法。

3、由辦公室制定10年的長期規劃。

4、擬招聘中醫人員中醫人才13人，中藥學人才3人，急診科進行人員調整。

5、加強醫務人員業務學習并留取資料。

6、存檔文件管理進一步加強，依據上級文件制定的符合本院的上級文件不用存檔。

7、積極開展中醫院師承教。

8、西學中每年進行一次考核。

9、治未病科完善體檢流程，增加中醫內容，制定相關制度，上交到醫務科備案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、輔助檢查科室報告單統一報告單位“青龍滿族自治縣中醫院”。

11、我院為基層醫院下轉病人較少。

12、下鄉義診活動由邵宏軍院長負責，完善相關手續。

13、安全知識與應急技能演練及時上報，向衛生局提出申請予以備案，保證演練的真實性。

14、保衛科負責維持秩序，導診人員負責優化服務流程，加強門診交費、取藥管理。

二、護理組

優質護理服務示范病區未實行考評激勵機制，不能體現多勞多得。在入院評估表中辯證施護內容缺乏時間上的變化，未在不同時間根據病人具體情況體現辯證施護內容，施護要點。緊急狀態下調配的護理人員無專業培訓，未制定計劃。

整改計劃：由張志偉院長負責，李翠紅總護士長負責督促與管理，各科室護士長協調配合，組織學習中醫辯證施護，并考核，建立獎懲制度。

整改措施：

1、根據職稱、學歷、患者滿意度實行按勞分配，評選優秀護士名額多于普通病房，以鞏固護士的專業思想，使護士安心工作，調動護士的積極性，穩定護理隊伍，達到不斷完善。實施彈性排班，提高患者和護理人員滿意度，降低差錯發生了，提高各方面的護理工作質量，改進服務態度，提高患者滿意度。

2、組織全院護理人員學習中醫辨證施護內容，并根據辯證施護標準計劃對患者通過望、聞、問、切了解患者的主要病情，應用中醫八綱辯證等方法進行分析和歸納，評估提出護理診斷，并采取有效的護理措施，在不同時間根據病人具體情況體現辨證施護內容，施護要點。護理部每月抽考科室護士背誦中醫護理方案內容。

3、護理部組織醫院儲備護士學習緊急醫療救援、心肺復蘇、簡易呼吸器等技術的培訓和考核。

三、檢驗 檢驗科布局欠合理，與縣醫院微生物培養重點數量少，加強與三甲醫院外檢、外送、以滿足臨床需要，未裝備微生物室。文件及記錄存在用圓珠筆書寫。輸血相關文件欠完善。

整改計劃：劉慶友院長主管，檢驗科主導，改善檢驗科布局，積極參加國家輸血評審，醫務科及手術科室加強輸血病歷質控。

整改措施：

1、辦公室已搬出檢驗科外，按照相關要求合理明確劃分污染區、半污染區和緩沖區。

2、與我縣人民醫院合作，加強細菌培養及藥敏工作，住院醫師認識細菌培養與藥敏的重要性。

3、試劑與校量準品出庫單不再登記抄寫。

4、文件及記錄一律用鋼筆或黑色中性筆書寫。

5、酒精不再登記。

6、消毒記錄合并歸類。

7、更換輸血知情同意書格式。督促臨床科室加強對輸血病歷的質控。

8、大量用血審批單要審批簽字，急診及時補辦。

9、與秦皇島市中心血站聯系，上血站統一管理系統。

四、臨床組

（一）臨床科室建設

中醫病歷格式不完全一致。中醫治則未做詳細記錄，中醫處方單位標注不清，上級醫師辯證分析與治療法則講解記錄不全。診療方案定期優化欠缺。圍手術期中醫干預未在首次病程中有所記錄。未在醫囑中書寫實施中醫臨床路徑。病情評估表各科項目無本科特點。處方書寫中，個別醫師字跡潦草。

（二）、患者安全

轉科交接登記不全，職能部門管理未盡到督導職能，無監管記錄。“危急值”管理欠規范。手術安全核查、手術風險評估建議進一步加強。

（三）、醫療質量管理組織與制度

缺少院長醫療質量活動辦公會記錄。科室考評指標不細化，術前討論記錄中缺少術中出現危險情況及術有并發癥的防范措施。手術記錄在最后術者簽名下方標注時間不具體。麻醉單排放順序不正確。病歷書寫持續改進措施自查出現問題少，病歷書寫質量要每年有提高。門診登記欠規范。

依據上述問題我院制定相關整改計劃及措施。

整改計劃：由劉慶友院長負責，醫務科主管，相關科室協調配合，加強醫療質量管理。整改措施：

1.進一步規范中醫病歷書寫：加強病歷書寫培訓，積極組織醫務人員參加上級主管部門主辦的病歷書寫培訓班，加強院內及科室病歷書寫培訓。統一全院中醫病歷書寫格式，病程記錄中詳細記錄中醫治則及中藥處方，處方中詳細標明單位。上級醫師查房詳細講解辨證、治療法則及用藥，指出缺陷及不足之處。2.加強醫療質量管理，細化科室考評，醫院聯查小組每月一次全面檢查、醫務科定期抽查，檢查的內容包括病歷中診療活動的記錄以及醫生對本科優勢病種診療方案的掌握情況，運行病歷中的診療記錄與科室診療方案要一致。

3.進一步學習《國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑》，完善各科室中醫臨床路徑實施方案，科室人員熟練掌握科室中醫臨床路徑，并在臨床中組織實施，要求出入路徑醫囑、入路徑同意書、路徑表單齊全。

4.加強處方書寫管理與培訓，對于處方書寫多次不合格者暫停處方權并予以扣除科室聯查分。

5.各科制定優勢病種方案結合本地和本院實際，并加強管理，各科組織學習。

6.圍手術期病人術前可不必應用中藥，但要在首次病程中記錄中醫藥干預計劃。

7、定期組織中醫臨床路徑有診療方案學習，并在月聯查中抽查醫生對方案及路徑掌握情況。

8、各科制定符合本科病情的病情評估表。

9.嚴格處方管理，對不合格處方予以通報批評，三次以上予以暫停處方權處理，并組織處方與病歷書寫培訓。

10.認真落實查對制度，識別患者身份。實施有創診療活動前，做到實施醫師向患者或其家屬告知并簽字，繼續執行轉科交接登記制度。責任人為各科護士長。11.接獲非書面患者“危急值”或其他重要的檢查的結果時接獲者規范、完整、準確記錄患者識別信息檢查結果和報告者姓名與電話，值班醫師做到緊急處理并做好記錄。由各科副主任負責檢查及監督。

12.認真落實手術安全核查制度及手術風險評估制度，及時填寫手術安全核查表及風險評估表并簽字。

13.醫療質量管理以院長作為第一責任人，每季度召開醫療質量管理委員會會議，通報存在問題，布置相關工作，責令相關科室進行整改。

14.根據二甲評審標準及評審組提出建議，重新制定院內月聯查標準，每月根據聯查標準進行聯查。

15.各手術科室由科主任負責檢查，在術前討論中增加術中出現危險情況及術有并發癥的防范措施。

16.手術記錄在最后術者簽名下方標注時間具體到分，由醫務科組織培訓并考核。

17.進一步完善病歷書寫由醫務科組織學習。

18.進一步完善病歷書寫持續改進措施，提出存在問題，分析問題原因，提出改進措施，使病歷書寫質量逐步提高。

19.由門診穆顯成主任負責規范門診登記，詳細記錄患者地址、聯系方式等信息。

五、藥事組

藥事人員結構低，不能滿足我院現有業務需求，要求我科進一步加強人員培訓，提高業務素質，以保證指導臨床用藥。特殊藥品應放置在保險柜中。

整改計劃：由李興嶺院長主管，吳海燕負責執行和管理，改善人員結構，提高人員業務素質。

整改措施：

1、加強中醫藥知識學習，制定學習計劃，提高業務素質，積極提升職稱。

2、向院部提出申請購置保險柜。

六、感染組

未設置腸道門診，在無傳染病科的條件下，收治呼吸道傳染病病人，醫務人員對重大傳染病知識、法律法規、相關制度，治療規范及隔離措施不能熟練掌握；醫務人員對多重耐藥菌感染的重視程度不夠，標本送檢率低，存在有多重耐藥菌感染但未被確診的可能；醫院感染病例診斷不及時；目標性監測項目少；手術室清洗池離廁所太近；洗手液、紙巾用的是日化的產品，醫療垃圾暫存點醫療垃圾桶直接放于地面。

整改計劃：張志偉副院長主管感控科、醫務科、護理部、防保科及各科室合作，針對專家指出的不足、提出的意見，能立即解決的立即改正，需要持續改善的制定整改措施，加強整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、設立腸道門診和發熱門診。

2、各臨床科室不得收治呼吸道傳染病病人，檢驗科、X光室、CT室和發熱門診、腸道門診一并發現和確認傳染病病例必須按規定及時上報保健科，并按程序轉送至縣疾控中心（結核）或縣醫院。

3、院感科制定培訓計劃、防保科配合，加強全院醫務人員關于醫院感染控制和傳染病相關知識，法律法規、相關制度的培訓，提高醫務人員對醫院感染的重視程度、診斷和治療水平。

4、與縣醫院簽定合作協議，優化標本送檢流程；增加送檢標本數量，要求各科室重視多重耐藥菌感染病例，及時確診，并做好防控工作。

5、對重點科、重點環節加強管理，院感科、化驗室、各臨床科室合作做好細菌培養監測工作、并增加目標性監測項目，開展手術部位感染的監測。

6、供應室搬至住院處二樓，手術室、婦產科、外

一、外二科的術后用品有規范的送至供應室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督導檢查力度，每月定期或不定期的對科室進行檢查，并做好分析、整改，在不斷完善中促進工作的提高。

8、洗手液、紙巾改用醫藥公司的專用產品，不再用日化產品。

9、醫療垃圾暫存點內的醫療垃圾桶由后勤部門負責騰空放置，不直接放于地面。

七、專科組

重點專科材料目錄缺少頁碼（可用鉛筆標識），優勢病種及中藥使用率無門診統計及出院統計，診療方案標題標識不明確，未突出自己特色，診療方案總結、優化、評估無數字說明，依據上述問題我院制定相關整改計劃及措施。整改計劃：由醫務科主管，科主任主抓（李興嶺），責任到人（張海彬、張海英），半年內完成各項不足之處整改工作。

整改措施：

1、加監督管理，責任到人，把存在問題逐條逐項整改落到實處。

2、材料文件用鉛筆標識頁碼，使材料清晰明朗。

3、詳細統計優勢病種及中藥使用率。

4、診療方案中整改：標題改為青龍中醫院腦病一科，后有日期。

5、詳細對診療方案總結、優化、評估，內容包括：一總結、實施情況、療效分析、優點、不足、解決方案。

青龍滿族自治縣中醫院

2013-09-20