第一篇：中醫(yī)院二甲評審匯報文稿

欒川縣中醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審匯報材料

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于1986年，2009年達到國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院標準，目前總建筑面積20000M,固定資產(chǎn)6528.7萬元，醫(yī)院編制床位400張，實際開放床位200張。

現(xiàn)有在崗職工280余人，專業(yè)技術人員190余人，占全院職工總數(shù)75%，其中高級職稱8人，大專及本科以上學歷256人。

目前醫(yī)院現(xiàn)設10多個行政職能科室，30多個門診及輔助檢查科室，8個臨床病區(qū)，主要開展中醫(yī)及非中藥診療項目達9類53項，非中藥技術應用率達40%以上。

2015年我院業(yè)務總收入達4263余萬元，全年總接診門診病人15.8萬余人次，住院患者7373人次，人均住院11.04天，其中西藥及中成藥占總收入29.3%，其中中藥收入占藥品收入的57.3%，中藥飲片收入占中藥藥品收入的62.4%。

二、領導重視，全院動員，重在落實

醫(yī)院自確定創(chuàng)建工作以來，先后召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動員大會及安排布置會議。成立了等級評審創(chuàng)建領導小組和督查考評組，分設醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。由院長擔任組長，制定了工作實施方案、獎懲規(guī)定等，不定期召開創(chuàng)建評析會議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計劃、有步驟、不

2走過場并達到預期效果。

三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實

（一）優(yōu)化人員結構，抓好中醫(yī)人員隊伍建設

自2013年以來每年從高等中醫(yī)藥院校引進人才，使中醫(yī)人員配備逐步趨于合理，近3年來自主招錄中醫(yī)類高校碩士研究生10名、本科生13名，目前醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達到63.8%。醫(yī)院全體西醫(yī)醫(yī)師均接受了為期2年的“西學中”教育，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例為100%。

（二）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，規(guī)范開展各種診療行為

醫(yī)院臨床科室按照《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》規(guī)范全院科室名稱。對照標準聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業(yè)技術人員，在崗人員嚴格按照衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術準入和開展相應手術項目。

（三）強化重點專科建設

目前我院心病科為省級重點中醫(yī)特色?？平ㄔO單位，腦病科、康復科為院級重點?？?，重點?？迫瞬盘蓐牆M足中醫(yī)內(nèi)涵建設需要。醫(yī)院從人、財、物方面向重點中醫(yī)?？苾A斜，各?？凭贫ú嵤┝朔媳究剖业闹嗅t(yī)優(yōu)勢病種診療方案，努力提高重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達到90%以上。

（四）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務項目

按相關要求，合理配置中醫(yī)診療設備8類、26種、126件，各科室積極開展中醫(yī)診療技術服務項目9類53種，截止至2015年全年，全院門診采用非藥物中醫(yī)技術治療患者30634余人次，占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚?9.3%。

（五）狠抓重點環(huán)節(jié)，細化醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織

根據(jù)二甲醫(yī)院評審要求，醫(yī)院成立了以院長為第一責任人的 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，每季度召開會議，及時收集和解決工作中存在的實際問題，充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用，強化落實質(zhì)量控制的各項措施，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。

2、加強門急診工作質(zhì)量管理

加強門診急診急救能力建設。實施節(jié)假日不停診和24小時急診綠色通道；制定了應急預案，對全院醫(yī)務人員進行急診急救知識培訓，并積極開展全體醫(yī)務人員急救技能演練，全院醫(yī)務人員的急救技能得到了長足的提高。

（六）更新服務理念，提供中醫(yī)特色服務措施

醫(yī)院門診服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。設置電子叫號系統(tǒng)及微信、電話預約診療，大力推行開展優(yōu)質(zhì)服務病區(qū)建設活動，為患者提供候手機充電器、便民服務袋、中藥免煎、微波爐 免費使用等便民服務措施；開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務”，并改造建設營養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。

（七）開展治未病服務，滿足社會對中醫(yī)新需求

醫(yī)院設立了“治未病”服務中心，配備專職醫(yī)護人員9人，按照要求積極開展中醫(yī)“治未病”服務技術10項。自2014年5月以來，完成各類體檢2000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座5次，實施健康干預500余人次。

（八）推行辯證施護，彰顯中醫(yī)特色護理優(yōu)勢

護理部在全院確定16個優(yōu)勢病種開展辯證施護；病區(qū)設立了中醫(yī)綜合治療室，定期組織進行中醫(yī)護理操作培訓、考核，能夠正確實施20余項中醫(yī)特色護理服務。傳統(tǒng)中醫(yī)護理操作技術遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認可和好評。

（九）加強藥事管理，保障中藥用藥安全

1、合理配置藥事部門的人員。全院藥學人員共計28人，中藥人員到達17人，占60.8%。

2、成立了藥事管理與藥物治療學委員會，嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。制訂《處方集》指導臨床合理用藥。

3、建立了標準化中藥房，目前醫(yī)院普通飲片、小包裝飲片、中 藥配方顆粒、中成藥全部配備，現(xiàn)有中藥飲片423種、小包裝飲片320種、配方顆粒330種、中成藥210種。

（十）完善院感管理

成立了醫(yī)院感染管理委員會，制定了明確的工作制度與流程。制定感染防控知識培訓計劃，開展全院臨床醫(yī)、藥、護、技人員控感知識的培訓。組織相關人員到上級醫(yī)院學習供應室管理，按照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》的要求開展工作。

（十一）形式多樣，突出特色，推動醫(yī)院文化建設

聯(lián)合欒川電視臺開展“中醫(yī)有約”電視節(jié)目，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。以微信公眾平臺為依托，定期推送中醫(yī)健康養(yǎng)生知識，推廣中醫(yī)文化。確定了具有自身特色、富含中醫(yī)藥文化的“院徽”、“院標”和“院歌”，確定了醫(yī)院宗旨、醫(yī)院愿景、醫(yī)院精神、核心價值觀、員工誓言、服務行為準則，編印了《員工手冊》，時刻牢記傳承中醫(yī)藥文化。

（十二）采取上聯(lián)下幫，構建中醫(yī)藥服務新體系

積極開展中醫(yī)對口支援工作。醫(yī)院安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術推廣培訓工作；積極爭取外援支持，與上級醫(yī)院達成幫扶協(xié)議，在技術支持與指導、人員進修培訓、臨床帶教等方面給予幫扶。

（十三）運用信息技術，構筑中醫(yī)現(xiàn)代化標準化

制定信息化建設規(guī)劃和年度計劃，落實資金200萬余元，更新了醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)。2015下半年，著手實施LIS 和PAKS系統(tǒng)的建設，建立遠程會診等系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)院信息化建設。

四、加大內(nèi)涵建設，提升綜合服務能力

（一）院務管理內(nèi)涵提升

醫(yī)院認真貫徹衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》，制定了《欒川縣中醫(yī)院制度匯編》；實行院務公開制，向社會公開醫(yī)院的基本情況，接受群眾咨詢或監(jiān)督。為住院患者提供每日清單，及時向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況、年度財務預算、決算情況。

（二）加大硬件投入

醫(yī)院成立了設備管理委員會，健全了制度，規(guī)范設備管理。先后投入2000余萬元添置大中型醫(yī)療設備40余件，借助國家縣級中醫(yī)院建設項目，新建病房樓項目將（于2015年底前）動工修建，極大的改善了診療環(huán)境。

（三）醫(yī)療技術服務內(nèi)涵提升

繼續(xù)采取“送出去，請進來”的人才培養(yǎng)策略，不斷提升醫(yī)院為患者服務的醫(yī)療技術內(nèi)涵，3年來，醫(yī)院共選派業(yè)務骨干到上級醫(yī)院進修學習30余人次。更新或開展醫(yī)療新技術10余項，盡可能的滿足了縣域內(nèi)人民群眾的醫(yī)療需求。

（四）醫(yī)院便民服務內(nèi)涵提升

醫(yī)院大力繼續(xù)推進優(yōu)質(zhì)服務建設，在鞏固原有工作的基礎上，6 繼續(xù)優(yōu)質(zhì)服務之星評選活動、文明用語使用，進一步加強規(guī)范化服務培訓及后勤、物業(yè)、保潔和新進人員崗前培訓，加大優(yōu)質(zhì)服務制度的落實力度；認真開展出院病人電話回訪工作，每月完成回訪人數(shù)均占全院總住院人數(shù)80%以上。

（五）切實緩解群眾看病負擔

繼續(xù)推進新農(nóng)合總額付費和按病種付費、按病種定額補助及“先治病后付費”政策的落實，不斷提高新農(nóng)合保障水平，切實減輕人民群眾的就醫(yī)負擔。鼓勵患者使用中醫(yī)藥診療技術，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。目前醫(yī)院的農(nóng)合住院病人次均費用為縣內(nèi)同級醫(yī)院最低，報銷比例同級醫(yī)院最高。

五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升

近年來，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務能力和水平，取得了社會經(jīng)濟效益雙豐收。我們將以此次評審為新起點，不斷持續(xù)改進，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境優(yōu)美、設施齊全、人才結構合理、管理科學規(guī)范、行業(yè)作風端正、服務優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西特色典范中醫(yī)院。！

第二篇：無極縣中醫(yī)院二甲評審匯報材料

無極縣中醫(yī)院“二甲”復審工作匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

今天，中醫(yī)醫(yī)院二甲復審專家蒞臨我院，對我院 “二甲”工作進行考核復評。在此，我代表全院干部職工向各位領導、各位專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關心支持我院事業(yè)發(fā)展的各位領導和各位專家表示衷心的感謝！

我院2001年被評為二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，根據(jù)省衛(wèi)生廳醫(yī)院等級評審和復審工作的文件精神，我院嚴格對照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》，認真進行了自查自糾，現(xiàn)就醫(yī)院被評審為“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院以來，特別是近三年來的工作做一簡要匯報：

一、醫(yī)院簡介

無極縣中醫(yī)院是1990年在郭呂衛(wèi)生院的基礎上成立的，當時以痔瘺科為主。經(jīng)過歷屆院長和全體職工的辛勤工作，醫(yī)療規(guī)模的逐漸擴大，逐步發(fā)展到科室較為齊全，集醫(yī)療、保健、教學、急救為一體的綜合性二級甲等中醫(yī)院。經(jīng)多年努力，醫(yī)院工作有了長足的發(fā)展。從人員素質(zhì)到醫(yī)院內(nèi)涵建設、房屋設備配套、科室設置、開展業(yè)務工作范圍均得到了較快發(fā)展，醫(yī)院綜合能力不論從量到質(zhì)均有了明顯提高。

1、科室設置情況

我院設有內(nèi)科（中風科）、外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、肛腸科、急診科、針灸科、耳鼻喉科等8個臨床科室，設有CT、放射科、B超、心腦電以及檢驗室、生化室七個醫(yī)技科室，病理科正在籌建中，科室設置合理，能較好的完成醫(yī)院的日 常診療工作。

2、人員結構組成

截止2013年6月底，中醫(yī)院現(xiàn)有職工128人，專業(yè)技術人員115人，其中副主任醫(yī)師7人，中級職稱47人，初級職稱54人。

各科執(zhí)業(yè)醫(yī)師47人，其中中醫(yī)師28人，臨床醫(yī)師19人，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占63.3%；藥劑人員7人，其中中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)藥劑師5人，中藥專業(yè)技術人員占藥劑人員總數(shù)71.4%；護理人員54人，護理人員均接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓；放射人員 5人，有大型醫(yī)療器械上崗證3人；B超、檢驗人員9人。

3、房屋建設

我院占地面積6269平方米，建筑面積6087平方米，業(yè)務用房5607平方米。其中門診行政樓面積1423平方米、病房樓面積2600平方米。重點?？聘啬c科綜合樓面積1183平方米；其他如供應室、藥房等房屋條件能滿足臨床需要。

4、病床設置

我院目前開放病床120張，其中內(nèi)科病床22張，外科病床22張，骨科病床28張，婦產(chǎn)科病床20張，肛腸科病床22張，急診觀察室病床6張，床單元配備完整，床位設置合理。

5、設備配套

我院現(xiàn)有深部熱療機、熏蒸治療儀，空氣波治療儀、全身紫外線治療儀、腦功能障礙治療儀、牽引床等中醫(yī)診療設備、全身螺旋CT機、東芝彩超、500mA x光機、遙控胃腸造 影機、自動生化分析儀，C臂X光機，心、腦電圖機、血球計數(shù)儀等檢查設備，配有呼吸機、心電監(jiān)護儀，除顫器、麻醉機治療設備，能較好的滿足臨床檢查、治療需要。

6、領導機構與科室設置

醫(yī)院設院長兼書記1人，副院長2人。兩位副院長均為中醫(yī)專業(yè)。

職能科室設院辦公室、人事科、醫(yī)務科、財務科、科教科、護理部、醫(yī)院感染管理科、保衛(wèi)科，院級領導、科室負責人大部分為中醫(yī)，熟悉國家中醫(yī)藥政策，熟悉中醫(yī)醫(yī)院管理。

7、重點科室醫(yī)療能力

我院有重點?？苾蓚€，省級重點專科肛腸專科是我院著名中醫(yī)?？?，采用中藥加注射、掛線療法治療內(nèi)痔、外痔、肛瘺、肛裂等肛門直腸疾病，療效明顯，除本地患者外，全國23個省市均有患者慕名就診。市級重點?？浦酗L科利用中醫(yī)藥康復優(yōu)勢，在藥物治療的同時，早期開展康復治療，取得了較好的療效。

8、醫(yī)療指標完成情況

近三年來門診量、住院人數(shù)，業(yè)務收入均有長足增長，年增長率在20%以上，門診量自2010年9千人增加到2012年2.3萬人，住院人數(shù)由1824人增加到2851人，業(yè)務收入由700萬元增加到1200萬元；今年1-6月份業(yè)務收入就達到了729萬元。隨著收入的增長，職工的工資福利有了明顯改善。

三、緊扣標準，全力創(chuàng)建，醫(yī)院管理、技術水平顯著提 升

復審“二甲”工作，是一項審視自我，超越自我的過程，醫(yī)院更是以此為契機，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，明確任務，加強學習，強化管理，全院職工全力以赴，開拓進取，醫(yī)院在管理、技術水平上都得到顯著的提升，主要表現(xiàn)在：

1、院務管理方面

（1）醫(yī)院認真落實黨和國家有關中醫(yī)藥政策，堅持以中醫(yī)為主的辦院方向，落實了醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、計劃和總結。

（2）醫(yī)院認真貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》，建立醫(yī)院管理制度并依據(jù)上級新政策及時更新，對醫(yī)院管理年確定的核心制度定期檢查督導。

（3）醫(yī)院建立健全了各項規(guī)章制度，并堅持督促執(zhí)行落實。制訂醫(yī)院會議制度，堅持召開職能科室每日晨會、每周一次院長辦公會、中層以上干部周會和每年不少于1次的職工代表大會?？傊蛋嗳藛T能正確記錄、及時匯報并規(guī)范處理問題。建立院內(nèi)事件請示報告制度和突發(fā)事件處理預案，有效應對各類緊急、突發(fā)情況。建立信訪制度，熱情接待信訪人員，詳細記錄信訪內(nèi)容、處理結果等，并建立院長信訪接待日，公布監(jiān)督投訴電話，通過意見箱、征詢表或電話回訪，廣泛收取社會的建議和批評，并及時落實整改。

（4）根據(jù)上級主管部門的安排，加大對農(nóng)村衛(wèi)生的扶持力度。多次組織農(nóng)村巡回義診，對鄉(xiāng)村醫(yī)師進行中醫(yī)藥適宜技術推廣指導，接納鄉(xiāng)村醫(yī)師來院培訓、進修等。

（5）實行院務公開制度。通過公示牌、電子屏等，向 社會公開醫(yī)院及衛(wèi)生技術人員的基本情況、就診流程、醫(yī)療服務價格、醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī)定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，接受群眾咨詢或監(jiān)督。為住院患者提供每日清單，為門診患者提供藥品價格清單，按規(guī)定程序向患者提供病歷復印服務。及時向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況、財預、決算情況。

（6）充分發(fā)揮信息管理優(yōu)勢。醫(yī)院采用多種信息管理系統(tǒng)，有his管理系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、護士工作站、治未病管理系統(tǒng)等，大大提升了各環(huán)節(jié)工作效率。

2、醫(yī)療管理方面

（1）強化醫(yī)務管理力度。建立完善會診管理、技術準入、醫(yī)患溝通等制度，嚴格審查各項制度的執(zhí)行情況及效果。設立信息科，及時收集整理各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，并將需要網(wǎng)絡直報的內(nèi)容及時、準確上報。

（2）嚴格醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結構合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)調(diào)機制健全，院長能切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的決策職能。院領導每周例行的業(yè)務查房，及時對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行檢查和評價。嚴格住院病歷書寫質(zhì)量控制，尤其注重對中醫(yī)病歷的書寫，印發(fā)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范并組織學習，定期對各科病歷進行檢查、評價和反饋。

（3）加強醫(yī)療安全管理。醫(yī)療安全是醫(yī)院工作的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)院不定期組織醫(yī)院職工進行醫(yī)療服務安全教育培訓，晨會及時反饋醫(yī)院安全情況，提高職工醫(yī)療安全意識。醫(yī)院兩年來未發(fā)生醫(yī)療事故，亦未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件。（4）積極推進特色護理服務。開展中醫(yī)護理工作，遵循因人、因時、因地制宜的原則，重視情志護理及同病異護、異病同護等辨證施護措施的落實，開展中醫(yī)護理健康教育，將具有中醫(yī)特色的護理技能如穴位按壓、中藥敷貼、中藥霧化等滲透于臨床工作中。建立辨證施護、病種管理及中醫(yī)護理工作評價制度，逐步實施中醫(yī)院整體護理。

（5）積極開展中醫(yī)“治未病”工作。購置了中醫(yī)體質(zhì)辨識軟件，根據(jù)體質(zhì)辨識提出醫(yī)療和飲食調(diào)理的建議；結合針灸康復科優(yōu)勢，推行“冬病夏治”理念，對各種慢性虛寒性疾病，以及冬季、冷天發(fā)作或加重的疾病，都達到良好的“治未病”效果。

3、注重教學培訓和中醫(yī)傳承。

醫(yī)院配備投影機等設施供各種學習培訓使用。新員工入院全部接受崗前培訓，定期在臨床人員中開展中醫(yī)藥知識與技能培訓，督促全院人員參加各種學術會議的繼續(xù)教育。醫(yī)院投資建立了中醫(yī)藥適宜技術視頻平臺，每周組織人員參加學習，醫(yī)院重點專科帶頭人劉秉正被評為市名中醫(yī)，醫(yī)院推薦、指定中醫(yī)傳承人跟隨學習。

4、加強非藥物治療應用。

以針灸康復科為重點，繼續(xù)發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)優(yōu)勢，針灸康復科是我院具有濃厚中醫(yī)特色的醫(yī)療科室，主要采用針剌、艾灸、推拿、火罐、藥浴、理療、膏藥穴位貼敷、中藥熏蒸等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，發(fā)揮中藥“簡、便、驗、廉、效”的優(yōu)勢，在治療腦外傷后遺癥、中風偏癱、頸肩腰腿痛綜合癥等病癥上收到較好的臨床療效，受到患者的普遍贊譽。

5、狠抓醫(yī)技人員的三基考核培訓工作。

醫(yī)務科、護理部切實按照臨床需求制定培訓計劃、考核措施，并負責組織實施，保證了培訓不走過場。通過考核培訓，醫(yī)技人員的操作水平、診療質(zhì)量、醫(yī)療文書書寫等更加規(guī)范。

四、形式多樣，突出特色，推動醫(yī)院行風和文化建設

1、狠抓醫(yī)德醫(yī)風建設。醫(yī)院定期開展醫(yī)德醫(yī)風示范、警示教育講座；建立滿意度測評系統(tǒng)，發(fā)放意見征詢表，并聘請行風監(jiān)督員定期召開行風評議座談會；提供各項便民、惠民服務，公示醫(yī)保各項政策及報銷結果等，普遍贏得群眾的信任和好評。

2、積極開展中醫(yī)文化建設。醫(yī)院以圖文、影像、媒體等各種傳播方式為依托，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。醫(yī)院以醫(yī)院管理年為契機，推出了自己的院歌、院徽和院訓，形成了中醫(yī)人自有的醫(yī)院文化；堅持對口支援，每年選派醫(yī)師參加免費為鄉(xiāng)村醫(yī)師提供進修培訓。

各位領導、專家、同志們：我院在上級組織的關懷和支持下，經(jīng)過全院干部職工幾百個日日夜夜的努力，醫(yī)院環(huán)境得到優(yōu)化，基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，專業(yè)技術水平不斷提高，這些收獲與上級主管部門的大力支持、各位專家的大力指導以及全院職工的辛勤工作是分不開的。同時我們也深深感受到在工作中還有很多不足，困難也很多。我們深信，通過這次醫(yī)院等級復審，經(jīng)過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，懇請各位專家不吝賜教，多提寶貴意見，我們將 以此為今后工作的新起點和新動力，不斷持續(xù)改進，完善自己，把我院建設成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

學習是成就事業(yè)的基石

二〇一三年八月二十九日

第三篇：醫(yī)院二甲評審匯報文稿

XX縣中醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審匯報材料

一、深刻分析院情，制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

（一）、醫(yī)院基本情況

我院始建于1986年，是由XX縣城關鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展而來，2009年達到國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院標準，是XX縣醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要組成部分，承擔著全縣35萬人民中醫(yī)醫(yī)療、急救、康復、教學和科研任務；醫(yī)院經(jīng)歷了幾代醫(yī)務人員的艱苦努力，現(xiàn)已成為技術人才密集、服務功能完備、臨床學科集全、儀器設備先進的集醫(yī)療、急救、預防保健、教學、中醫(yī)藥科研開發(fā)為一體的綜合性二級中醫(yī)醫(yī)院，是河南中醫(yī)學院教學醫(yī)院、河南中醫(yī)學院一附院協(xié)作醫(yī)院、河南科技大學一附院網(wǎng)絡醫(yī)院、河南推拿職業(yè)學院教學醫(yī)院，同時也是我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險等定點醫(yī)療單位。目前占地20000M，建筑面積19334M,業(yè)務用房10272.5M，固定資產(chǎn)1755萬元，醫(yī)院現(xiàn)編制床位400張，實際開放床位260張。

現(xiàn)有在崗職工260余人，專業(yè)技術人員190余人，高級職稱8人，碩士研究生10人。占74%，行政后勤人員占15%，高級職稱10人，占衛(wèi)生技術人員6%，中級職稱67人，占衛(wèi)生技術人員的37%，初級職稱82人；大學本科29人，大學專科104人。

22現(xiàn)設10多個行政職能科室，30多個門診及輔助檢查科室，7個臨床病區(qū)，現(xiàn)有螺旋CT、核磁共振、數(shù)字化X線成像系統(tǒng)（DR機）、彩超、全自動生化分析儀、多功能血液流變儀、血球計數(shù)儀、中藥煎藥機、微波理療儀、多功能麻醉監(jiān)護儀、三維腰椎牽引治療機、多功能臭氧治療儀、胃鏡、腦電圖、除顫儀、監(jiān)護、等大中型診療設備40余件，為臨床診斷提供了科學的檢查依據(jù)和保障。醫(yī)院全面啟動了信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)了HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（檢驗室信息系統(tǒng)）和電子病歷系統(tǒng)的數(shù)字化管理。

多年來我院堅持中醫(yī)辦院方向，重視中醫(yī)特色?？平ㄔO，打造出的中醫(yī)特色?？破放啤祻屠懑熆疲炎呱狭肆夹园l(fā)展軌道。目前我院主要中醫(yī)?？朴锌祻屠懑熆?、腦病科、心病科、中醫(yī)婦科、外科、骨科等，主要中醫(yī)及非中藥診療項目達80多種，非中藥技術應用率達40%以上，這些?？圃谔岣咧嗅t(yī)藥及非中藥中醫(yī)診療技術在臨床中的應用逐漸擴大，充分突出中醫(yī)特色，其中心病科被河南省中醫(yī)藥管理局定為河南省首批中醫(yī)特色?？浦攸c建設單位。

近年來，XX縣中醫(yī)院在縣委、縣政府及衛(wèi)生主管部門的領導下，各建設項目得到了快速發(fā)展，先后被省、市、縣相關部門授予“中醫(yī)管理先進單位”、“綜合管理先進單位”、“行風建設先進單位”、“物價信得過單位”、“抽檢無假藥單位”、“質(zhì)量信得過單位”、“藥品和醫(yī)療器械管理先進單位”、“社 會保險工作先進單位”、心病科被市文明辦授予“巾幗文明崗”、院團總支被團市委授予“五好團支部”、“市級青年文明號”、被市文明委授予“洛陽市優(yōu)秀青年志愿者組織”等榮譽稱號。

2015年截止9月，我院共接門診病人186540人次、收治住院病人5461人次，業(yè)務總收入3205萬元，藥品總收入1356萬元，占業(yè)務收入的42.3%。其中，中藥收入占藥品收入57.4%，中藥飲片收入占中藥收入的63%。較去年同期相比，業(yè)務收入增長了19.4%，門診人次增長了19.7%，住院人次增長了20％，中藥飲片收入較去年同期增長了31%。我院人均住院日為10.93天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為21.8次，床位使用率達87.2%。連續(xù)5年實現(xiàn)大幅增長，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。

（二）醫(yī)院基本定位

XX縣中醫(yī)院是XX縣唯一一家二級綜合中醫(yī)醫(yī)院，也是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，還是XX縣兩家綜合性二級醫(yī)院之一，必須承擔起XX縣35萬人民對中醫(yī)藥需求的重任，也必須承擔起本縣域人民健康的重任，滿足全縣人民健康需求，為XX經(jīng)濟和社會發(fā)展服好務就是我們的基本定位。

（三）制訂發(fā)展規(guī)劃

基于上述院情和定位，經(jīng)過院務會、職代會討論通過，研究制訂了《XX縣中醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃（2011-2015）》，明確了總體目標和具體工作目標，制訂了工作措施和組織保 障。確立了富有中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的辦院宗旨和辦院方針。提出了以“大力發(fā)展民族中醫(yī)藥與傳統(tǒng)非中藥診療技術”為目的，“以人為本，澤及蒼生”的經(jīng)營理念規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風，加強學科建設，突出中醫(yī)特色，強化醫(yī)護質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進醫(yī)院科學發(fā)展，竭力打好“豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”。

二、明確創(chuàng)建目的，營造濃厚創(chuàng)建氛圍

2009年經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動，我院被評為“河南省二級乙等中醫(yī)醫(yī)院”。為使我院進入同級醫(yī)院的先進行列，成為中醫(yī)特色突出，綜合實力強大，醫(yī)護質(zhì)量優(yōu)質(zhì)，醫(yī)院管理規(guī)范，行業(yè)作風優(yōu)良的中醫(yī)醫(yī)院，院黨總支號召全院干部職工要再接再勵，總結成績，找出差距，鞏固二優(yōu)成果，開展創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

（一）是領導重視，責任明確，組織落實。1、2015年1月醫(yī)院成立了等級評審創(chuàng)建領導小組和督查考評組，分設醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。由院長擔任組長，領導班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責，制定了工作實施方案、責任狀、獎懲規(guī)定等。形成“多管齊下、統(tǒng)籌兼顧、分級負責”一級抓一級，層層抓落實的組織保障體系與創(chuàng)建工作總格局。2、2015年1月8日，召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動員大會。院長在動員報告中指出全院職工要明確創(chuàng)“二甲”的 各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標準的距離。2015年4月16日，針對創(chuàng)建活動開展情況，為營造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結布置再動員大會。

3、為積極有效推進創(chuàng)“二甲”工作順利進行，在創(chuàng)“二甲”動員大會上，各創(chuàng)建工作組組長向院長遞交了責任狀，責任狀明確了各組的創(chuàng)建標準和目標，對創(chuàng)二甲工作統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。

4、自確定我院開展二甲創(chuàng)建工作后，為了解我院與“二甲中醫(yī)院”存在的差距，院長張建偉同志帶領醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作組多次到省市級示范中醫(yī)院參觀學習他們的先進經(jīng)驗，并多次邀請上級醫(yī)院到我院現(xiàn)場指導創(chuàng)建工作，確保創(chuàng)建工作不走形式達到預期目標。

5、為調(diào)動全院職工的積極性和主動性，醫(yī)院制定了《XX縣中醫(yī)院二甲評審創(chuàng)建工作獎懲規(guī)定》，明確對積極工作、業(yè)績突出的科室和個人給予獎勵；對工作中推諉、拖拉、導致工作不能完成的科室和個人進行處罰。統(tǒng)一了全院干部職工的思想，同時采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，形成了全院上下人人關心，個個參與的濃厚氛圍，確保創(chuàng)建工作有序開展。

（二）是制定方案，學習標準，分解責任。

1、為了保證這項工作有計劃、有步驟地落實，制定了《XX縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院實施方案》，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化。

2、多次召開由院長主持的創(chuàng)建小組專題會，組織全體學習討論二級甲等醫(yī)院評審標準；各個科室分別針對自己科室的特點，多次組織討論，深刻理解標準要求，根據(jù)自己不足進行改進和提高。

（三）是正視問題，糾建并舉，全面整改。

為了保證評審工作扎實有序開展，我們采取了邊對照標準查找問題，邊研究制定整改方案，組織自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不斷完善直至達標。我們將日常督導和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創(chuàng)新工作方法，努力提高創(chuàng)建工作效率。采取多種方式對專業(yè)學科建設、醫(yī)療護理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、院感流程改造、中醫(yī)藥文化建設、創(chuàng)建資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創(chuàng)建評析會議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計劃、有步驟、不走過場并達到預期效果。

三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實

中醫(yī)醫(yī)院，首先體現(xiàn)一個“中”字，醫(yī)院各項工作的開展都要圍繞這個根本，這不僅是各級領導的要求，也是社會對中醫(yī)醫(yī)院的需求，更是中醫(yī)醫(yī)院建設、快速發(fā)展、經(jīng)濟效益和社會效益快速提升的必由之路。我們認為本次中醫(yī)醫(yī)院評審的重點是：突出中醫(yī)特色，提高中醫(yī)內(nèi)涵建設，增強中醫(yī)服務功能，同時加強醫(yī)院應急能力和綜合服務能力建設。根據(jù)二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審的標準及要求，尋找重點、特點和難點，讓每個科室工作有重點、有思路、有特色、有效果，我們力求突出重點，立足實際，強力推進中醫(yī)服務能力建設。

（一）優(yōu)化人員結構，抓好中醫(yī)人員隊伍建設

1、是把好人員入口環(huán)節(jié)，吸納優(yōu)秀中醫(yī)人才

每年從高等中醫(yī)藥院校引進人才，使中醫(yī)人員配備趨于合理，近3年來自主招錄高校碩士研究生10名、本科生13名。20人全部為中醫(yī)專業(yè)人員，大大提升了我院的中醫(yī)人員比例。同時經(jīng)縣政府、編辦、縣衛(wèi)生局等同意，為我院招錄的大多數(shù)中醫(yī)臨床專業(yè)研究生、本科生解決了編制問題，穩(wěn)定了人員隊伍。

2、是優(yōu)化人力資源結構，保障中醫(yī)后繼有人

嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達到57.6%。自2013年起達到了每年遞增 6%以上，中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例達到77%。護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例為100%。醫(yī)院領導班子3人，均按要求接受了省級“西學中”繼續(xù)教育培訓。

3、是注重開展繼續(xù)教育，保證知識不斷更新

重視衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓，每年舉辦西醫(yī)人員學習中醫(yī)培訓班。聯(lián)合洛陽市第一中醫(yī)院對我院全體西人員進 行了為期2年的“西學中”培訓教育，經(jīng)過培訓考核并由洛陽市第一中醫(yī)院授予“西學中”培訓合格證書，使我院西醫(yī)人員“西學中”繼續(xù)教育達到了100%，3年來先后邀請專家教授來院授課20余次，每月舉辦院內(nèi)醫(yī)療護理學術講座不少于2次，組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護理核心制度、中醫(yī)護理操作技能培訓，參學率100%。近3年來共委派46名醫(yī)務人員外出進修學習，86人次參加學術活動。

4、是實行名老中醫(yī)帶徒，傳承中醫(yī)學術成果

積極開展名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，我院于2013下發(fā)了《XX縣中醫(yī)院重點專科學術帶頭人及繼承人選聘管理制度》，聘請我縣知名老中醫(yī)為為我院心病科、腦病科、康復科學科帶頭人，并制定了《XX縣中醫(yī)院中醫(yī)師承教育繼承人教學計劃》為名老中醫(yī)配備助手，傳承名醫(yī)學術經(jīng)驗。

5、是鼓勵開展臨床科研，提高技術創(chuàng)新能力

建立良好的人才激勵機制，加快人才的成長，增強人才隊伍的創(chuàng)新性和凝聚力，對獲得科研成果、推廣應用新技術、新項目、在專業(yè)雜志發(fā)表論文的員工都給予了一定的獎勵。

6、扎實開展臨床實習帶教工作

近年來，醫(yī)院加強了臨床實習帶教工作，在2014年申請正式成為河南中醫(yī)學院的臨床教學實習醫(yī)院。目前我院共接收河南中醫(yī)學院、南陽醫(yī)專、漯河醫(yī)專、洛陽市中醫(yī)藥學 校等醫(yī)學院校實習、見習同學6批共105人次，醫(yī)院制定了《XX縣中醫(yī)院臨床進修、實習管理帶教辦法》，要求各臨床科室認真落實帶教計劃，對實習同學進行一對一的帶教，使實習同學在我院真正學有所得，圓滿完成實習任務。

（二）注重醫(yī)院文化，抓好中醫(yī)優(yōu)秀文化傳播

（1）認真貫徹執(zhí)行《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指導意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》，制定了《XX縣中醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設規(guī)劃》，確定醫(yī)院文化建設的方針政策，不斷健全物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設體系。

（2）積極倡導“厚德博學，傳承創(chuàng)新”的醫(yī)院院訓；堅持“以人為本，澤及蒼生”、“中西醫(yī)并重，打造成就豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”經(jīng)營理念。

（3）我院從建筑風格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標識、庭院建設、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境方面加強中醫(yī)藥文化建設，在院區(qū)安裝有中華名醫(yī)、中醫(yī)名言警句、中醫(yī)藥文化知識、中醫(yī)養(yǎng)生保健等體現(xiàn)中醫(yī)文化特色的牌匾近200塊。同時，在門診大廳及電梯口配備多媒體設備，播放中醫(yī)診療相關欄目及中醫(yī)科普知識，從而形成了統(tǒng)一的、突出中醫(yī)特色的環(huán)境氛圍，加大了中醫(yī)元素影響力。展示了中醫(yī)天人相應的整體觀念，未病先防、既病防變、瘥后防復的“治未病”理念。

（4）聯(lián)合XX電視臺開展“中醫(yī)有約”電視講座、通過 現(xiàn)場觀眾參與，互動提問解答的形式，對多發(fā)病、常見病的預防及中醫(yī)特色診療手段的講解，弘揚中醫(yī)文化，普及中醫(yī)健康、養(yǎng)生知識。繼續(xù)以公眾微信平臺為依托，針對各節(jié)氣的更替、及日常生活保健，定期推送中醫(yī)健康養(yǎng)生知識，推廣中醫(yī)文化。營造了濃厚的中醫(yī)藥文化氛圍，增強了對中醫(yī)藥的認識、理解、信任和熱愛。

（5）確定了具有自身特色、富含中醫(yī)藥文化的“院徽”、“院標”和“院歌”，確定了醫(yī)院宗旨、醫(yī)院愿景、醫(yī)院精神、核心價值觀、員工誓言、服務行為準則，編印了《員工手冊》；要求全體職工認真學習并掌握，時刻牢記傳承中醫(yī)藥文化。

（6）醫(yī)院建立了綜合目標考核體系，定期開展相關考核，逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

（7）建立了醫(yī)院網(wǎng)站及微信賬號宣傳醫(yī)院中醫(yī)藥文化知識，組織全體醫(yī)師開展方歌竟賽活動、開展拔河比賽、羽毛球比賽、護士禮儀表演、春節(jié)聯(lián)歡晚會等文體活動，豐富職工生活。

（三）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，規(guī)范開展各種診療行為

認真組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《河南省中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權責任法》等國家有關法律法規(guī)和部門規(guī)章制度，修訂、健全、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度和工作人員 崗位職責。嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目依法執(zhí)業(yè)，并按期效驗。臨床科室按照《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導向標識標牌。醫(yī)院嚴格按照有關規(guī)定聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業(yè)技術人員，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格嚴格按照衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術準入和開展相應手術項目。醫(yī)院無對外出租、承包科室,無虛假、違法廣告。

（四）強化重點?？疲瑘猿置t(yī)名科名院戰(zhàn)略

按照二甲評審的具體要求，醫(yī)院制定并實施了?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃，實施以質(zhì)量求生存，以專科求發(fā)展的經(jīng)營策略。目前我院有省級重點中醫(yī)特色?？平ㄔO單位1個，院級重點?？?個，醫(yī)院從人、財、物方面向重點中醫(yī)?？苾A斜，強化中醫(yī)重點專科人才培養(yǎng)，建立了學科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機制，促進重點專科帶頭人盡早成才，學科帶頭人及人才梯隊滿足中醫(yī)內(nèi)涵建設需要。專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到相關要求。各專科均制定并實施了3個中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，每年進行總結、評價和方案優(yōu)化。努力提高重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達到90%以上。通過建設，各重點?？浦嗅t(yī)藥特色更加突出，臨床療效更加 顯著。

（五）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務項目

按有關要求，合理配置中醫(yī)診療設備13類、36種、261件，保證了各科室對中醫(yī)診療設備的需求，各科室積極開展中醫(yī)診療技術服務項目9類53種，既發(fā)揮了中醫(yī)治療特色，滿足臨床使用，又豐富了臨床治療手段，提高了各種常見病、多發(fā)病的臨床治療效果。截止至2015年第三季度，全院采用非藥物中醫(yī)技術治療患者23486余人次，占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚?2.6%。

（六）狠抓重點環(huán)節(jié)，細化醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織

院領導把主要精力用于醫(yī)院管理，不斷加強自身管理知識學習，參加醫(yī)院管理知識學習班或短期培訓提高班，不斷接受新思想、新理念、新方法，新知識，以全面提高醫(yī)院管理水平，適應新時期對醫(yī)院干部多元化的要求。根據(jù)二甲醫(yī)院評審要求，醫(yī)院成立了以院長為第一責任人，各科室負責人為委員的 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”、“藥事管理與藥物治療學委員會”、“醫(yī)院感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護理質(zhì)量管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期每季度召開各質(zhì)量委員會會議，及時收集和解決工作中存在的實際問題。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用，強化科級 質(zhì)量管理組織的職責，落實質(zhì)量控制的各項措施，切實解決工作中有章不循、工作中梗阻的問題，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。

2、完善醫(yī)療管理相關制度

加強制度建設，強化監(jiān)管力度，推進持續(xù)改進，保障質(zhì)量安全。制定了涵蓋醫(yī)、護、藥、院感以及行政、后勤、財務等一系列管理制度和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案，不斷健全考核標準、考核方法，不斷完善及時更新質(zhì)量管理制度。形成了工作目標明確，崗位責任到位，環(huán)節(jié)控制精細化，質(zhì)量評估標準化，監(jiān)督檢查常態(tài)化的運作機制，定期進行檢查考評，并對查出的問題及時整改落實，充分發(fā)揮了兩級質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量管理的作用。

3、醫(yī)院重點環(huán)節(jié)安全管理

在全院開展以患者安全為目標，以醫(yī)療安全為主線的安全教育，對重點崗位、重點人群實施重點管理；制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療糾紛防范處理預案和處理程序,按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報，重點病人每日逐級報告、分級督查制度，實行總值班交班；

認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立有醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，質(zhì)量檢查每月通報制度，醫(yī)患溝通制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)控制，強化重點部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制。醫(yī)院為規(guī)范手術科室管理，切實保障患者安全，制訂了《手術科室相關制度》對全院手術科室進行規(guī)范管理，切實實行手術資格準入、分級管理制度，手術報告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術診療管理。加強圍手術期質(zhì)量管理和控制，強化各類圍手術期管理制度，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理。

麻醉工作程序規(guī)范，人員結構較為合理，定期開展培訓，制定并認真實施麻醉師訪視制度、麻醉操作規(guī)范。術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。

要求臨床科室主任每天查房、副主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每天查房2次。住院醫(yī)師每天查房3次以上。健全完善了總值班制度，由各職能科室負責人輪流值班，協(xié)助院長加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點時間、重點部位、危重病人醫(yī)療安全的管理，在全院開展醫(yī)療安全隱患排查，避免醫(yī)療糾紛。

加強對放射科、檢查科、氧氣供應室、配電室、電梯等重要部門的安全管理，醫(yī)院建立有醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，防護措施完備并定期進行檢查。

4、強化各類病案質(zhì)量管理

認真貫徹《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》等有關規(guī)定，成立了病案管理委員會，院科兩級病歷質(zhì)控體系健全，健全病歷書寫制度，每周通過醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)控小組對全院病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價、反饋，嚴把病歷書寫質(zhì)量關。醫(yī)院定期或不定期開展病歷書寫、質(zhì)量培訓工作，病歷書寫納入醫(yī)院綜合目標考核，努力提高病歷甲級率，對歸檔病歷，院醫(yī)務科檢查評分，對存在問題及時予以通報并處罰。實行按規(guī)定借閱、復印或復制病歷資料，切實保護患者隱私。

5、開展門急診工作質(zhì)量管理

加強門診急診急救能力建設。建立完善了規(guī)范化管理制度、建立了危重病人搶救制度、上報制度，制定了應急預案，多次對全院醫(yī)務人員進行急診急救知識培訓，并積極開展全體醫(yī)務人員急救技能演練及點評，努力提高搶救成功率；通過這些措施的實施，全院醫(yī)務人員的急救技能得到了長足的提高。

（七）更新服務理念，提供中醫(yī)特色服務措施

1、提供便捷服務

醫(yī)院門診設有就診咨詢、導診、醫(yī)院就診指南、醫(yī)院建筑平面圖示，服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。根據(jù)門診工作流量優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)。為方便群眾就醫(yī)在門診設置 電子叫號系統(tǒng)及微信、電話預約診療，合理規(guī)劃掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。

2、推行規(guī)范化服務

是繼續(xù)深入開展規(guī)范化服務培訓工作，在對新進的醫(yī)護人員及服務窗口人員和物業(yè)、保潔、保安等后勤服務人員，進行醫(yī)院各項制度培訓的同時，還邀請北京禮儀培訓專家對全院職工做了為期三天的“行業(yè)職業(yè)規(guī)范化禮儀”系統(tǒng)性培訓。

3、持續(xù)豐富優(yōu)質(zhì)服務內(nèi)涵。

除繼續(xù)開展《優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)》等活動外，開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務”，并改造建設營養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。

4、深入推進行風建設工作。

為切實改進工作作風，加強醫(yī)患溝通，我院認真推行電話回訪工作，對在電話回訪中收集到的優(yōu)秀醫(yī)護工作者進行表彰，并推出“服務之星”先進事跡宣傳活動，健全優(yōu)質(zhì)服務工作機制，不斷延伸、改進、完善服務功能。醫(yī)院設立了醫(yī)德醫(yī)風投訴接待辦公室、定期召開由人大代表、政協(xié)委員、患者家屬參加的行風評議會、社會監(jiān)督員座談會，發(fā)放征求意見表、制作意見箱、調(diào)查問卷等形式征求患者意見、建議，全方位接受社會各界、群眾、病人及其家屬的監(jiān)督，持續(xù)改進工作；同時，建立健康宣教室，每月由病區(qū)組織對病人及 其家屬進行健康宣教，每季度召開一次醫(yī)患座談會，征求患者及家屬對醫(yī)院意見和建議，加強對病人健康生活知識的宣教工作。從而贏得了社會各界的充分信賴和好評，群眾、患者滿意度達98%以上。

5、提供溫馨服務

醫(yī)院倡導“人性化”服務，大力推行開展優(yōu)質(zhì)服務病區(qū)建設活動各病區(qū)服務環(huán)境和設施舒適、溫馨、干凈、整潔，提供候診椅、輪椅、階梯扶手、輪椅坡道、手機充電器、便民服務袋、中藥免煎、微波爐免費使用等便民服務措施；以人為本，尊重患者、主動熱情、周到文明為患者服務。執(zhí)行《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》在醫(yī)務人員中全面禁煙，勸導病人和家屬禁煙；實施節(jié)假日不停診和24小時急診綠色通道；開展“一站式”門診導醫(yī)服務，陪同老、弱、殘病人就診；設立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務；為患者提供營養(yǎng)膳食指導，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全；門診大廳設置了大型電子屏幕滾動播放醫(yī)院醫(yī)療信息和健康教育信息，并提供健康教育資料等。

6、是提供信賴服務

尊重和維護患者的知情權、選擇權、同意權等。按照法律法規(guī)和有關規(guī)定，在進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時取得患者書面知情同意，認真履行告知義務，增 進醫(yī)患溝通。

（八）開展治未病服務，滿足社會對中醫(yī)新需求

醫(yī)院在中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中明確了“治未病”工作的發(fā)展目標，制定了“治未病”服務的工作計劃和實施措施。自醫(yī)院搬遷至新院區(qū)以來成立了“治未病”服務中心，專門招聘相關專業(yè)中醫(yī)研究生開展了體質(zhì)辨識、中醫(yī)體檢、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等工作。配備專職醫(yī)護人員9人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師達70%。配置設備、建立工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。按照要求積極應用“治未病”服務技術，包括針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等10項。自2014年5月以來，完成各類體檢2000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座5次，實施健康干預500余人次。

（九）推行辯證施護，彰顯中醫(yī)特色護理優(yōu)勢

1、常規(guī)護理體現(xiàn)人文服務理念

強化護士隊伍建設，完善準入機制，實行持證上崗，依法執(zhí)業(yè)。鼓勵護士自修大專、本科學歷。近三年陸續(xù)招聘大專院校畢業(yè)生30余名充實護理隊伍，使床護比達到1:0.4。制定護理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓計劃，定期開展培訓和考核。3年來舉辦中醫(yī)護理知識（技能）培訓100余次。

開展了住院病人安全風險評估，增補了病人轉(zhuǎn)科流程、手術核查制度和查對記錄、實行了危急值登記、規(guī)范了臨床護理標識如：氧氣四防、防壓瘡、防管道滑脫等，規(guī)范急救藥械的管理，切實落實“患者安全十大目標”。

各病區(qū)對每日新入、危重、搶救、手術病人等均實行嚴格的床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每周召開護士長例會，對督導、檢查出的問題及時提出并整改；定期組織護士長進行相互學習、相互交流、相互檢查以達到共同提高的目的。醫(yī)院完善了護理管理制度、職責，優(yōu)化了工作流程，建立與實施了護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件；能夠運用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度，保障患者安全，不斷提高護理質(zhì)量。

手術室和消毒供應室工作流程較為合理，制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求，能基本滿足臨床工作的需要。

積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務。2013年1月我院啟動優(yōu)質(zhì)護理工作，制定了“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動方案。按優(yōu)質(zhì)護理服務標準完善管理制度、管理標準，在全院進行宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想認識，讓全體職工都明白優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵、目標，得到廣大病人、全院職工的一致好評。

2、中醫(yī)護理體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢

護理部用三年時間對護士進行了中醫(yī)知識培訓，完成了 西醫(yī)院校畢業(yè)護士的中醫(yī)藥知識培訓（100學時）。全院確定16個優(yōu)勢病種開展辯證施護；病區(qū)設立了中醫(yī)綜合治療室，科室、護理部組織了中醫(yī)護理操作培訓、考核，正確實施12余項中醫(yī)特色護理服務。2013以來每年輪流選派各科室護士長、護理骨干到洛陽市中醫(yī)醫(yī)院、洛陽市第一中醫(yī)院相應科室進修，學習上級醫(yī)院的管理模式，優(yōu)質(zhì)護理服務的方式方法，熟悉、掌握傳統(tǒng)的中醫(yī)護理操作技術。學成歸來，她們將新理念、新方法應用于實際工作，融入到優(yōu)質(zhì)護理服務中去，傳統(tǒng)中醫(yī)護理操作技術遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認可和好評，并創(chuàng)造了可觀的經(jīng)濟效益、社會效益。優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程的實施，轉(zhuǎn)變了護理模式，實施責任制整體護理模式，在新排班模式下，劃分責任小組，實行24小時全程、全效、連續(xù)為病人服務；優(yōu)質(zhì)護理示范病房，落實了分級護理制度護理部要求護士長和小組長每天對特、一級護理的病人進行評估，檢查督導責任護士落實基礎護理并加大基礎護理檢查力度，做到了健康教育個性化、病情觀察細致化，全面的專業(yè)照顧涵蓋護理工作的各個方面。

推廣成效顯著，病人滿意度節(jié)節(jié)攀升。積極開展中醫(yī)藥健康宣教，在病區(qū)開設中醫(yī)保健知識宣教欄，免費發(fā)放中醫(yī)健康手冊和健康教育處方。

（十）加強藥事管理，保障中藥質(zhì)優(yōu)安全一流

1、藥事管理規(guī)范，確保臨床用藥安全

（1）認真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。成立了藥事管理與藥物治療學委員會，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。制定印發(fā)基本用藥目錄，定期召開醫(yī)院藥事委員會會議，隨時聽取臨床醫(yī)師用藥信息，介紹醫(yī)院用藥目錄，制訂《處方集》指導臨床合理用藥。

（2）藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，建立了相應的工作制度和工作職責。能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學服務。堅持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅持合理用藥，藥品供應滿足臨床需要。建立了突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。

（3）嚴格按有關規(guī)定加強對特殊管理藥品的管理，制定了相應的管理制度和崗位職責，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

（4）嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度。多年以來，醫(yī)院嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購制，西藥、中成藥、耗材、植入性材料100%招標采購，根據(jù)臨床應用情況及市場信息，我院對部分價位較高的藥品、植入性材料進行降價購進，讓利給患者，得到了患者和社會各界的一致好評和贊譽。自2009年起，醫(yī)院實行藥品網(wǎng)絡管理，定期對藥庫和藥房進行盤點，做到賬賬相符、賬物相符。

2、中藥縣域內(nèi)領先，質(zhì)量種類品種一流

（1）合理配置藥事部門的人員。全院藥學人員共計13人，中藥人員到達10人，占77%。

（2）建立了標準化中藥房，中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調(diào)劑室面積79平方米；滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求。

（3）提出了“中藥一流”的口號，就是質(zhì)量要最好，品種要最多，炮制要最佳，普通飲片、小包裝飲片、中藥配方顆粒、中成藥全部配備，滿足不同群體對中醫(yī)藥的需求，現(xiàn)有中藥飲片452種、小包裝飲片433種、配方顆粒405種、中成藥167種。

（4）中藥飲片采購制度健全，采購程序符合規(guī)定。中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。對毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)，實行雙人雙鎖管理。

（5）嚴格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制的質(zhì)量控制，確保中藥飲片質(zhì)量。嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，普通飲片每劑重量誤差在±5%以內(nèi)。建立了中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。

（6）每月開展藥師下病房開展處方點評工作，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為，促進合理用藥。

（7）醫(yī)院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。通過宣傳欄、宣傳單、當面咨詢等方式對患者開展臨床合理使用中、西藥知識宣傳與教育。

（十一）利用績效考核，使用經(jīng)濟杠桿助推中醫(yī) 在醫(yī)院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。獎金分配實行按質(zhì)量績進行分配，將中醫(yī)藥參與治療率、中醫(yī)診療技術率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室（個人）醫(yī)療質(zhì)量與績效考核范疇。

（十二）采取上聯(lián)下幫，構建中醫(yī)藥服務新體系 積極開展中醫(yī)對口支援工作。醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂《中醫(yī)對口支援協(xié)議》，將醫(yī)務人員職稱晉升與下鄉(xiāng)對口支援工作掛鉤。凡晉升中級、高級職稱人員必須到規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院相關科室對口支援3-6個月。每年安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務骨干力量30余人次到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術推廣培訓、技術交流、中醫(yī)藥知識、病歷書寫規(guī)范培訓等工作，規(guī)范化培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員60余人次，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生150余人次，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術資料500余冊。

積極爭取外援支持。與河南中醫(yī)學院、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、洛陽市第一中醫(yī)院、洛陽市第二中醫(yī)院、河科大一附院達成幫扶協(xié)議，在技術支持與指導、人員進修培訓、臨床帶教等方面給予幫扶。

（十三）爭取部門支持，促進中醫(yī)更快更好發(fā)展

積極協(xié)調(diào)縣農(nóng)合辦落實了中醫(yī)藥及其診療服務項目提高10%報銷比例政策，住院報銷起伏線下降100元，鼓勵患者使用中醫(yī)藥診療技術，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。用政策引導了患者就醫(yī)，促進了中醫(yī)事業(yè)更快更好發(fā)展。

（十四）運用信息技術，構筑中醫(yī)現(xiàn)代化標準化

按照《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》要求。制定信息化建設規(guī)劃和計劃，落實資金260萬元，更新了醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，全面開展臨床路徑管理和優(yōu)勢病種管理。信息系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、藥劑、門診、病房、財務等科室和部門，人員配備能滿足信息維護需要。2014下半年，著手實施LIS和PAKS系統(tǒng)的建設，建立遠程會診等系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)院信息化建設。

信息科嚴格執(zhí)行保密制度，認真實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保護病人隱私工作制度，保障網(wǎng)絡安全，保護患者隱私。

（十五）強化公益性質(zhì)，主動承擔社會公益責任 在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院在加強內(nèi)涵建設、提高競爭實力的同時，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和社會效益原則，主動承擔起社會責任而贏得了病人和社會的贊譽。一是以嚴格的制度和措施遏制醫(yī)療費用的過快上漲，大力倡導合理用藥、合理檢查，減輕群眾的醫(yī)療負擔，緩解“看病貴”。嚴格控制全院西藥品比例在35%以內(nèi)。二是認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。積極參與社會慈善活動，對困難病人進行救助。我院是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，我們嚴格落實市政府制定的惠民政策，醫(yī)院積極響應國家號召，率先在全縣實施了先住院后付費政策，爭取民政部門支持為五保、低保等困難病人實施優(yōu)撫政策為他們減免住院治療費用；扎實很好實施了基本藥物零差率銷售、臨床路徑管理、按病種付費等惠民措施，受到了廣大患者的一致好評。三是認真履行公共衛(wèi)生職能，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識，承擔重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。五是大力開展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”義診活動，由院團委、外聯(lián)部牽頭組織的“送醫(yī)下鄉(xiāng)志愿活 動”，多次組織醫(yī)院科主任及骨干醫(yī)師到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏遠地區(qū)為數(shù)千名群眾進行了免費體檢及義診活動，免費發(fā)放各種健康教育宣教材料1萬余份，為偏遠山區(qū)人民群眾舉辦健康知識講座十余場。六是開展“義務獻血、奉獻愛心”志愿活動。先后組織義務獻血活動多次，計40余人1萬余毫升。超額完成了上級交給的任務。七是多次組織志愿者醫(yī)療隊參加我縣旅游黃金周的景區(qū)內(nèi)醫(yī)療志愿活動，并得到了社會的廣泛好評。

四、加強內(nèi)涵建設，提升綜合服務能力

（一）加大硬件投入

針對中醫(yī)院“先天不足、后天失養(yǎng)、特色不明、綜合實力不強”的實際，醫(yī)院成立了設備管理委員會，建立健全了論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應用分析制度，規(guī)范設備管理。按照“功能實用、技術適宜、節(jié)能環(huán)保、避免閑置”的原則，先后投入2000余萬元添置必備醫(yī)療設備、中醫(yī)診療設備設施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型醫(yī)療設備。配置了骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TDP、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀、肛腸病治療儀等中醫(yī)診療設備。

借助國家縣級中醫(yī)院建設項目，新建病房樓項目規(guī)劃設計已基本完成，2015年底前爭取動工修建5000M新住院大樓，改善診療環(huán)境。新建住院大樓外設有綠化區(qū)和供病員休閑散步及車輛往來的區(qū)域。大樓內(nèi)布局合理，各部門之間聯(lián)

2系配合方便，設電梯、中央吸引、中心供氧、消防報警、雙路電源等系統(tǒng)。

（二）后勤保障到位

醫(yī)院建筑布局，體現(xiàn)“以病人為中心”服務理念，基本滿足醫(yī)療服務工作的需要。醫(yī)院配備了相應的人員、設備、設施,完善了有關工作制度和工作人員職責，保障安全工作。消防通道暢通，消防設備齊全，有火災應急預案并開展培訓、演練。具有自備發(fā)電配送能力，供電系統(tǒng)能保證醫(yī)院各科室的用電需要。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務社會化管理模式，并收到了明顯成效；

（三）提升應急能力

1、公共衛(wèi)生能力進一步提升

認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。明確主要突發(fā)事件策略，提高快速反應能力。開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

2、急診急救管理持續(xù)提升

（1）我院急診科獨立設置，布局較為合理。能夠提供 中醫(yī)、中西醫(yī)結合急診醫(yī)療服務。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結合急診診療常規(guī)，努力提高急診中醫(yī)藥使用率。

（2）急診專業(yè)人員相對固定，醫(yī)務人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結合知識與技能的人員指導急診工作。

（3）急診設備按照有關規(guī)定進行配備，急救設備、藥品100%處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。

（4）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間不超過72小時。

（四）醫(yī)技科室管理

1、認真貫徹落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，各科室均成立了質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。制定技術操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責。提供24小時急診服務項目，能基本滿足臨床需要。

2、臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要。由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。并參加室間質(zhì)評。

3、醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要。實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

（五）輸血質(zhì)量管理

1、認真貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，建立了輸血管理委員會，制定了相應工作制度和人員崗位職責，并認真實施。嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范，依法開展輸血工作。

2、醫(yī)院與中心血站縣庫簽訂臨床用血協(xié)議，具備24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。開展血液全程管理，嚴格掌握輸血適應癥，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好臨床用血管理。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，確保輸血安全。

（六）完善院感管理。

1、成立了醫(yī)院感染管理委員會，制定了明確的工作制度、工作職責與工作流程。

2、院感辦制定感染防控知識培訓計劃，開展臨床醫(yī)、藥、護、技人員消毒隔離、手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染防控、職業(yè)暴露與防護、抗生素合理使用等知識的培訓。印發(fā)并組織學習了《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理手冊》，醫(yī)院感染管理、監(jiān)測、控制標準以及醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容，要求各科室嚴格執(zhí)行。

3、進一步加強一次性醫(yī)療用品的使用管理，制定《廢棄塑料輸液瓶管理規(guī)定》、《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》等醫(yī)療廢物管理文件，按要求消毒、毀形、回收處理，做到分類收集，標識清楚，交接記錄完整。污水管理按照有關規(guī)定執(zhí)行。

4、定期對院內(nèi)重點科室進行細菌監(jiān)測，把院內(nèi)感染控制在最低限度。每周醫(yī)院感染辦由專人對手術室、供應室、婦產(chǎn)科、胃鏡室、急診科等部位的科室管理、消毒隔離、衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生等進行監(jiān)督檢查，有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

5、按照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》的要求，組織相關人員到洛陽市中心醫(yī)院、市一中醫(yī)等醫(yī)院等學習供應室管理，在房屋、設施等方面進行了較規(guī)范化的改進。開展全院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對高壓滅菌壓力鍋開展生物監(jiān)測。

6、醫(yī)院持續(xù)改進手衛(wèi)生設施，將全院重點科室、各治 療室、換藥室、發(fā)熱門診等科室的水籠頭換為長柄開關水籠頭，配備洗手液、免洗手消、干手紙等。給胃鏡室新添了內(nèi)窺鏡儲存柜，并在現(xiàn)有的房屋條件下盡可能做到清洗消毒與操作間的分區(qū)劃分。醫(yī)院無感染責任事件及感染暴發(fā)事件發(fā)生。

7、加強抗生素的使用管理。聯(lián)合藥劑科制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》等，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應癥、禁忌癥及使用方法等，每月對抗生素類藥品使用情況進行監(jiān)控評價，定期分析、通報，要求各科室在使用二線抗生素時做到科主任同意、患者知情同意，有效解決了抗生素濫用問題，確保臨床合理用藥。同時成立了藥械不良反應監(jiān)測小組，確立不良反應監(jiān)測機構，認真開展藥品不良反應檢測報告工作。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進。

（七）感染性疾病管理

嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律法規(guī)，建立了相應的規(guī)章制度。按規(guī)定和標準設立感染性疾病科，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度，傳染病登記上報等制度。有專人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。定期或不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。

（八）財務管理規(guī)范

1、認真貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)療機構內(nèi)部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，財務科統(tǒng)一進行財務管理，配備具備上崗資格的財務人員，加強預算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，制定了財務人員崗位責任制，建立了財務信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。

2、認真加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理工作，并規(guī)范化使用。

3、醫(yī)院建立了較為規(guī)范的財務管理和經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領導負責和責任追究制。

4、實行醫(yī)院成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，嚴格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低運行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。突出服務質(zhì)量，建立科學的激勵約束機制，完善收入分配辦法，無醫(yī)務人員收入與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。

5、嚴格執(zhí)行收費標準，無國家規(guī)定之外的收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費現(xiàn)象。實行醫(yī)療服務價格公示制度，采取費用清單等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，認真處理價格投訴。費用結算方式便捷。

（九）院務公開管理

1、不斷完善職代會制度，成立院務委員會，使廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開工作。及時作好來信、來訪、來電的處理。

2、堅持院務公開，通過醫(yī)院內(nèi)部公示欄，院科負責人會議，醫(yī)院局域網(wǎng)，醫(yī)院文件，意見箱和投訴電話，開展院務公開工作，對人事任免、藥品采購、大型設備購置、大額度資金使用等群眾關心的熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度并公示。

五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升

近年來，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務能力和水平，全面持續(xù)推進醫(yī)院又好又快發(fā)展。職工士氣振奮，行業(yè)作風健康，醫(yī)患關系和諧，醫(yī)療業(yè)務大幅攀升，醫(yī)院形象顯著提升，取得了社會經(jīng)濟效益雙豐收。

各位領導、各位專家：醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項全面系統(tǒng)的工程，指標體系完整，標準要求嚴格。我們雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知創(chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。對照標準，我們也清醒的認識到，仍然存在一些不足和差距。主要表現(xiàn)在：醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，醫(yī)院內(nèi)涵建設有待加強；醫(yī)院整體醫(yī)療技術水平與

綜合服務能力有待提高；醫(yī)院的科研能力薄弱；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢與中醫(yī)藥品牌有待進一步加強等。不管此次評審是否達標，都希望各位領導、各位專家毫不保留的指出存在的問題和改進意見，我們一定會虛心接受，并以此為新的起點，我們將堅持不斷改進、持續(xù)提高，進一步鞏固和深化創(chuàng)建成果，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境舒適優(yōu)美、設備設施齊全、技術區(qū)域領先、人才結構合理、管理科學規(guī)范、行業(yè)作風端正、服務優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西地區(qū)示范中醫(yī)醫(yī)院。！最后，XX縣中醫(yī)院全體職工衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！

第四篇：縣級中醫(yī)院二甲評審實施方案(草案)

中醫(yī)醫(yī)院2012年二甲醫(yī)院評審工作

實 施 方 案(草案)

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。我院在1998年榮獲二級甲等中醫(yī)院。近年來，醫(yī)院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關于近期啟動全國二級中醫(yī)院等級評審及相關文件要求，經(jīng)醫(yī)院院長辦公會研究決定，從 年 月 日起正式啟動我院二甲評審迎評工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，團結一心，嚴格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（2012年版），加強醫(yī)院管理，完善制度建設，提高服務質(zhì)量，促進內(nèi)涵建設，增強綜合實力，把各項工作做嚴、做細、做實?，F(xiàn)結合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等中醫(yī)院標準。通過評審，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標任務

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，有力推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭以優(yōu)異成績一次性通過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的評審。

三、組織保證（領導小組及成員名單附后）

1、評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各

科室主任、學科主任、護士長各負其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立領導小組，全面負責二甲醫(yī)院評審工作的領導、組

織、指揮、協(xié)調(diào)工作。

3、評審辦公室（名單附后）在醫(yī)院評審工作領導小組的領導

下，負責醫(yī)院二甲評審的具體工作，制定實施方案、各階段工作安

排和工作要求，督促指導、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信

息，作好上下反饋。

4、評審工作領導小組下設行政財務信息組、醫(yī)護院感質(zhì)控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領導牽頭負責，依據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（201

2年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實

施、評價等工作。

5、各職能部門要加強組織領導，根據(jù)醫(yī)院實施方案、各階段工

作安排和要求，及時進行布署、落實。加大督促指導、檢查考核力

度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護士長具體負

責，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的相關資料、應知應

會等準備工作，積極做好迎評工作。

7、全院共產(chǎn)黨員、共青團員、業(yè)務骨干要在評審工作中起模范

帶頭作用，團結全院職工，為迎接二甲評審工作作出貢獻。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種

形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的濃厚氛圍。

9、醫(yī)院二甲評審工作領導小組、辦公室及各職能部門結合醫(yī)院

階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

10、醫(yī)院二甲評審工作領導小組要適時向上級衛(wèi)生主管部門匯

報工作進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2012年月日-日，共天）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發(fā)展的重

要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職

工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工

作。

2、各職能科室要認真學習標準，結合科室管理職能，逐條對比

梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。

3、全院各科室應緊密聯(lián)系工作實際，召開會議，學習標準，做

好宣傳發(fā)動，提高認識，按要求逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療安

全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（201年月日-日，共天）

1、各職能部門、各科室根據(jù)評審工作的實施情況，要有計劃的組織自查，不斷地查漏補缺，對得分項目要做到不丟分，分分必

爭。并將自查自糾結果上報評審辦公室。

2、評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫(yī)院二甲評審領

導組審閱，領導組進行討論提出整改計劃。

3、評審辦公室擬定具體整改計劃書，發(fā)放至各職能部門、各科

室，進行實施。

（三）實施階段（201年月日至月日，共天）

1、各職能部門要加強檢查考核。各職能科室要根據(jù)評審標準和

整改計劃書，每天有工作重點，每周有檢查考核結果，加大管理考

核力度，抓緊抓好落實各項工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照評審標準和

整改計劃書，認真落實，確保評審通過。

（1）各科室的工作小組要把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排

項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期

完成，各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議

及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室

統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，積極開展質(zhì)控活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全

過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

3、醫(yī)院二甲評審辦公室要按照評審標準和整改計劃書，定期組

織全面督導檢查，并作好評審匯報材料的準備。

4、各職能部門、各科室要進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵

蓋為2010年、2011年、2012年三年，應有詳實的原始材料作支

撐。

（四）模擬試評階段（201年月日至月日，共天）

1、上述工作完成后，可根據(jù)實際情況自行邀請上級醫(yī)院有關專

家來我院模擬試評。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅

速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、過硬的基本功和

精湛的技術，迎接評審委員會領導和專家的考核評審。

五、重點要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼

續(xù)抓實抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術水平、法律法規(guī)執(zhí)行等方面

工作，持續(xù)改進工作中的不足。通過二甲評審，按照標準要求理順

并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、明確責任，獎懲分明。醫(yī)院將二甲評審工作納入綜合目標管

理，加大考核獎懲力度。各職能科室要根據(jù)實施方案和工作安排，加大管理力度，及時進行布署、落實、指導、總結，每周有督查考

核，并將考核結果作為綜合目標管理內(nèi)容之一報醫(yī)院二甲評審辦公

室，工作總結中要反映出評審工作的內(nèi)容與進展情況。全院工作人

員在評審工作中的表現(xiàn)要按照醫(yī)院《績效考核方案》進行嚴格考

核。全院中層干部在評審工作中的表現(xiàn)，嚴格與干部崗位績效掛

鉤，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行

嚴肅處理。評審工作結束后，醫(yī)院將對評審工作中成績突出的集體

和個人予以表彰獎勵，并設立二甲評審工作專項獎勵基金元。各

項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以

處罰。

3、宣傳到位，齊心協(xié)力。這次二甲評審工作堅持“誰主管，誰

負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室

評審工作的第一責任人，要求各級各類人員要在評審工作中切實履

行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。由于

工作量大，時間緊，任務重，各科室、各部門要緊緊圍繞這個中心

工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院

實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)

度、從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動做好各項工作，確保二級

甲等醫(yī)院評審工作順利通過。

附件

中醫(yī)院二甲評審領導組

組長：

副組長：

成員：

下設：四個小組，分管院長任組長 醫(yī)護院感質(zhì)控組成員：

行政財務信息組成員：

防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：

二甲評審辦公室

辦公室主任：

辦公室副主任：

成員：

辦公地點設在院辦室，電話：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作組可根據(jù)工作需要再增補成員。

第五篇：縣級中醫(yī)院二甲評審實施方案(草案)

中醫(yī)醫(yī)院2012年二甲醫(yī)院評審工作

實 施 方 案(草案)醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。我院在1998年榮獲二級甲等中醫(yī)院。近年來，醫(yī)院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關于近期啟動全國二級中醫(yī)院等級評審及相關文件要求，經(jīng)醫(yī)院院長辦公會研究決定，從 年 月 日起正式啟動我院二甲評審迎評工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，團結一心，嚴格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（2012年版），加強醫(yī)院管理，完善制度建設，提高服務質(zhì)量，促進內(nèi)涵建設，增強綜合實力，把各項工作做嚴、做細、做實?，F(xiàn)結合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等中醫(yī)院標準。通過評審，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標任務

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，有力推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭以優(yōu)異成績一次性通過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的評審。

三、組織保證（領導小組及成員名單附后）

1、評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室主任、學科主任、護士長各負其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立領導小組，全面負責二甲醫(yī)院評審工作的領導、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。

3、評審辦公室（名單附后）在醫(yī)院評審工作領導小組的領導下，負責醫(yī)院二甲評審的具體工作，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信息，作好上下反饋。

4、評審工作領導小組下設行政財務信息組、醫(yī)護院感質(zhì)控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領導牽頭負責，依據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（2012年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實施、評價等工作。

5、各職能部門要加強組織領導，根據(jù)醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布署、落實。加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護士長具體負責，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的相關資料、應知應會等準備工作，積極做好迎評工作。

7、全院共產(chǎn)黨員、共青團員、業(yè)務骨干要在評審工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為迎接二甲評審工作作出貢獻。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的濃厚氛圍。

9、醫(yī)院二甲評審工作領導小組、辦公室及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

10、醫(yī)院二甲評審工作領導小組要適時向上級衛(wèi)生主管部門匯報工作進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2012年 月 日-日，共 天）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發(fā)展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、各職能科室要認真學習標準，結合科室管理職能，逐條對比梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。

3、全院各科室應緊密聯(lián)系工作實際，召開會議，學習標準，做好宣傳發(fā)動，提高認識，按要求逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療安全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（201 年 月 日-日，共 天）

1、各職能部門、各科室根據(jù)評審工作的實施情況，要有計劃的組織自查，不斷地查漏補缺，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。并將自查自糾結果上報評審辦公室。

2、評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫(yī)院二甲評審領導組審閱，領導組進行討論提出整改計劃。

3、評審辦公室擬定具體整改計劃書，發(fā)放至各職能部門、各科室，進行實施。

（三）實施階段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、各職能部門要加強檢查考核。各職能科室要根據(jù)評審標準和整改計劃書，每天有工作重點，每周有檢查考核結果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實各項工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照評審標準和整改計劃書，認真落實，確保評審通過。（1）各科室的工作小組要把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，積極開展質(zhì)控活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

3、醫(yī)院二甲評審辦公室要按照評審標準和整改計劃書，定期組織全面督導檢查，并作好評審匯報材料的準備。

4、各職能部門、各科室要進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年、2011年、2012年三年，應有詳實的原始材料作支撐。

（四）模擬試評階段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、上述工作完成后，可根據(jù)實際情況自行邀請上級醫(yī)院有關專家來我院模擬試評。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審委員會領導和專家的考核評審。

五、重點要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續(xù)抓實抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術水平、法律法規(guī)執(zhí)行等方面工作，持續(xù)改進工作中的不足。通過二甲評審，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、明確責任，獎懲分明。醫(yī)院將二甲評審工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度。各職能科室要根據(jù)實施方案和工作安排，加大管理力度，及時進行布署、落實、指導、總結，每周有督查考核，并將考核結果作為綜合目標管理內(nèi)容之一報醫(yī)院二甲評審辦公室，工作總結中要反映出評審工作的內(nèi)容與進展情況。全院工作人員在評審工作中的表現(xiàn)要按照醫(yī)院《績效考核方案》進行嚴格考核。全院中層干部在評審工作中的表現(xiàn)，嚴格與干部崗位績效掛鉤，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。評審工作結束后，醫(yī)院將對評審工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，并設立二甲評審工作專項獎勵基金 元。各項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以處罰。

3、宣傳到位，齊心協(xié)力。這次二甲評審工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室評審工作的第一責任人，要求各級各類人員要在評審工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。由于工作量大，時間緊，任務重，各科室、各部門要緊緊圍繞這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動做好各項工作，確保二級甲等醫(yī)院評審工作順利通過。

附件

中醫(yī)院二甲評審領導組

組 長： 副組長：

成 員：

下 設：四個小組，分管院長 任組長 醫(yī)護院感質(zhì)控組成員： 行政財務信息組成員：

防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：

二甲評審辦公室

辦公室主 任： 辦公室副主任： 成 員：

辦公地點設在院辦室，電話：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作組可根據(jù)工作需要再增補成員。