第一篇：無極縣中醫院二甲評審匯報材料

無極縣中醫院“二甲”復審工作匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

今天，中醫醫院二甲復審專家蒞臨我院，對我院 “二甲”工作進行考核復評。在此，我代表全院干部職工向各位領導、各位專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關心支持我院事業發展的各位領導和各位專家表示衷心的感謝！

我院2001年被評為二級甲等中醫醫院，根據省衛生廳醫院等級評審和復審工作的文件精神，我院嚴格對照《二級中醫醫院評審標準實施細則》，認真進行了自查自糾，現就醫院被評審為“二級甲等”中醫醫院以來，特別是近三年來的工作做一簡要匯報：

一、醫院簡介

無極縣中醫院是1990年在郭呂衛生院的基礎上成立的，當時以痔瘺科為主。經過歷屆院長和全體職工的辛勤工作，醫療規模的逐漸擴大，逐步發展到科室較為齊全，集醫療、保健、教學、急救為一體的綜合性二級甲等中醫院。經多年努力，醫院工作有了長足的發展。從人員素質到醫院內涵建設、房屋設備配套、科室設置、開展業務工作范圍均得到了較快發展，醫院綜合能力不論從量到質均有了明顯提高。

1、科室設置情況

我院設有內科（中風科）、外科、骨傷科、婦產科、肛腸科、急診科、針灸科、耳鼻喉科等8個臨床科室，設有CT、放射科、B超、心腦電以及檢驗室、生化室七個醫技科室，病理科正在籌建中，科室設置合理，能較好的完成醫院的日 常診療工作。

2、人員結構組成

截止2013年6月底，中醫院現有職工128人，專業技術人員115人，其中副主任醫師7人，中級職稱47人，初級職稱54人。

各科執業醫師47人，其中中醫師28人，臨床醫師19人，中醫執業醫師占63.3%；藥劑人員7人，其中中醫專業畢業藥劑師5人，中藥專業技術人員占藥劑人員總數71.4%；護理人員54人，護理人員均接受中醫藥知識和技能崗位培訓；放射人員 5人，有大型醫療器械上崗證3人；B超、檢驗人員9人。

3、房屋建設

我院占地面積6269平方米，建筑面積6087平方米，業務用房5607平方米。其中門診行政樓面積1423平方米、病房樓面積2600平方米。重點專科肛腸科綜合樓面積1183平方米；其他如供應室、藥房等房屋條件能滿足臨床需要。

4、病床設置

我院目前開放病床120張，其中內科病床22張，外科病床22張，骨科病床28張，婦產科病床20張，肛腸科病床22張，急診觀察室病床6張，床單元配備完整，床位設置合理。

5、設備配套

我院現有深部熱療機、熏蒸治療儀，空氣波治療儀、全身紫外線治療儀、腦功能障礙治療儀、牽引床等中醫診療設備、全身螺旋CT機、東芝彩超、500mA x光機、遙控胃腸造 影機、自動生化分析儀，C臂X光機，心、腦電圖機、血球計數儀等檢查設備，配有呼吸機、心電監護儀，除顫器、麻醉機治療設備，能較好的滿足臨床檢查、治療需要。

6、領導機構與科室設置

醫院設院長兼書記1人，副院長2人。兩位副院長均為中醫專業。

職能科室設院辦公室、人事科、醫務科、財務科、科教科、護理部、醫院感染管理科、保衛科，院級領導、科室負責人大部分為中醫，熟悉國家中醫藥政策，熟悉中醫醫院管理。

7、重點科室醫療能力

我院有重點專科兩個，省級重點專科肛腸專科是我院著名中醫專科，采用中藥加注射、掛線療法治療內痔、外痔、肛瘺、肛裂等肛門直腸疾病，療效明顯，除本地患者外，全國23個省市均有患者慕名就診。市級重點專科中風科利用中醫藥康復優勢，在藥物治療的同時，早期開展康復治療，取得了較好的療效。

8、醫療指標完成情況

近三年來門診量、住院人數，業務收入均有長足增長，年增長率在20%以上，門診量自2010年9千人增加到2012年2.3萬人，住院人數由1824人增加到2851人，業務收入由700萬元增加到1200萬元；今年1-6月份業務收入就達到了729萬元。隨著收入的增長，職工的工資福利有了明顯改善。

三、緊扣標準，全力創建，醫院管理、技術水平顯著提 升

復審“二甲”工作，是一項審視自我，超越自我的過程，醫院更是以此為契機，進一步統一思想，提高認識，明確任務，加強學習，強化管理，全院職工全力以赴，開拓進取，醫院在管理、技術水平上都得到顯著的提升，主要表現在：

1、院務管理方面

（1）醫院認真落實黨和國家有關中醫藥政策，堅持以中醫為主的辦院方向，落實了醫院中長期發展規劃、年度計劃和總結。

（2）醫院認真貫徹衛生部、國家中醫藥管理局《中醫醫院管理評價指南》，建立醫院管理制度并依據上級新政策及時更新，對醫院管理年確定的核心制度定期檢查督導。

（3）醫院建立健全了各項規章制度，并堅持督促執行落實。制訂醫院會議制度，堅持召開職能科室每日晨會、每周一次院長辦公會、中層以上干部周會和每年不少于1次的職工代表大會。總值班人員能正確記錄、及時匯報并規范處理問題。建立院內事件請示報告制度和突發事件處理預案，有效應對各類緊急、突發情況。建立信訪制度，熱情接待信訪人員，詳細記錄信訪內容、處理結果等，并建立院長信訪接待日，公布監督投訴電話，通過意見箱、征詢表或電話回訪，廣泛收取社會的建議和批評，并及時落實整改。

（4）根據上級主管部門的安排，加大對農村衛生的扶持力度。多次組織農村巡回義診，對鄉村醫師進行中醫藥適宜技術推廣指導，接納鄉村醫師來院培訓、進修等。

（5）實行院務公開制度。通過公示牌、電子屏等，向 社會公開醫院及衛生技術人員的基本情況、就診流程、醫療服務價格、醫德醫風建設規定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，接受群眾咨詢或監督。為住院患者提供每日清單，為門診患者提供藥品價格清單，按規定程序向患者提供病歷復印服務。及時向醫院職工公布醫院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況、年度財預、決算情況。

（6）充分發揮信息管理優勢。醫院采用多種信息管理系統，有his管理系統、醫生工作站、護士工作站、治未病管理系統等，大大提升了各環節工作效率。

2、醫療管理方面

（1）強化醫務管理力度。建立完善會診管理、技術準入、醫患溝通等制度，嚴格審查各項制度的執行情況及效果。設立信息科，及時收集整理各類醫療數據，并將需要網絡直報的內容及時、準確上報。

（2）嚴格醫療質量管理。醫院醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協調機制健全，院長能切實履行醫療質量管理與持續改進的決策職能。院領導每周例行的業務查房，及時對各科室醫療質量和醫療安全進行檢查和評價。嚴格住院病歷書寫質量控制，尤其注重對中醫病歷的書寫，印發中醫病歷書寫規范并組織學習，定期對各科病歷進行檢查、評價和反饋。

（3）加強醫療安全管理。醫療安全是醫院工作的重要環節之一，醫院不定期組織醫院職工進行醫療服務安全教育培訓，晨會及時反饋醫院安全情況，提高職工醫療安全意識。醫院兩年來未發生醫療事故，亦未發生重大醫療糾紛事件。（4）積極推進特色護理服務。開展中醫護理工作，遵循因人、因時、因地制宜的原則，重視情志護理及同病異護、異病同護等辨證施護措施的落實，開展中醫護理健康教育，將具有中醫特色的護理技能如穴位按壓、中藥敷貼、中藥霧化等滲透于臨床工作中。建立辨證施護、病種管理及中醫護理工作評價制度，逐步實施中醫院整體護理。

（5）積極開展中醫“治未病”工作。購置了中醫體質辨識軟件，根據體質辨識提出醫療和飲食調理的建議；結合針灸康復科優勢，推行“冬病夏治”理念，對各種慢性虛寒性疾病，以及冬季、冷天發作或加重的疾病，都達到良好的“治未病”效果。

3、注重教學培訓和中醫傳承。

醫院配備投影機等設施供各種學習培訓使用。新員工入院全部接受崗前培訓，定期在臨床人員中開展中醫藥知識與技能培訓，督促全院人員參加各種學術會議的繼續教育。醫院投資建立了中醫藥適宜技術視頻平臺，每周組織人員參加學習，醫院重點專科帶頭人劉秉正被評為市名中醫，醫院推薦、指定中醫傳承人跟隨學習。

4、加強非藥物治療應用。

以針灸康復科為重點，繼續發揮中醫傳統優勢，針灸康復科是我院具有濃厚中醫特色的醫療科室，主要采用針剌、艾灸、推拿、火罐、藥浴、理療、膏藥穴位貼敷、中藥熏蒸等中醫傳統治療方法，發揮中藥“簡、便、驗、廉、效”的優勢，在治療腦外傷后遺癥、中風偏癱、頸肩腰腿痛綜合癥等病癥上收到較好的臨床療效，受到患者的普遍贊譽。

5、狠抓醫技人員的三基考核培訓工作。

醫務科、護理部切實按照臨床需求制定培訓計劃、考核措施，并負責組織實施，保證了培訓不走過場。通過考核培訓，醫技人員的操作水平、診療質量、醫療文書書寫等更加規范。

四、形式多樣，突出特色，推動醫院行風和文化建設

1、狠抓醫德醫風建設。醫院定期開展醫德醫風示范、警示教育講座；建立滿意度測評系統，發放意見征詢表，并聘請行風監督員定期召開行風評議座談會；提供各項便民、惠民服務，公示醫保各項政策及報銷結果等，普遍贏得群眾的信任和好評。

2、積極開展中醫文化建設。醫院以圖文、影像、媒體等各種傳播方式為依托，大力宣傳中醫藥文化，營造濃厚的中醫文化氛圍。醫院以醫院管理年為契機，推出了自己的院歌、院徽和院訓，形成了中醫人自有的醫院文化；堅持對口支援，每年選派醫師參加免費為鄉村醫師提供進修培訓。

各位領導、專家、同志們：我院在上級組織的關懷和支持下，經過全院干部職工幾百個日日夜夜的努力，醫院環境得到優化，基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規章制度日臻健全，專業技術水平不斷提高，這些收獲與上級主管部門的大力支持、各位專家的大力指導以及全院職工的辛勤工作是分不開的。同時我們也深深感受到在工作中還有很多不足，困難也很多。我們深信，通過這次醫院等級復審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，懇請各位專家不吝賜教，多提寶貴意見，我們將 以此為今后工作的新起點和新動力，不斷持續改進，完善自己，把我院建設成為中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫醫院。

學習是成就事業的基石

二〇一三年八月二十九日

第二篇：中醫院二甲評審匯報文稿

欒川縣中醫院

創建二級甲等中醫醫院評審匯報材料

一、醫院基本情況

醫院始建于1986年，2009年達到國家二級乙等中醫醫院標準，目前總建筑面積20000M,固定資產6528.7萬元，醫院編制床位400張，實際開放床位200張。

現有在崗職工280余人，專業技術人員190余人，占全院職工總數75%，其中高級職稱8人，大專及本科以上學歷256人。

目前醫院現設10多個行政職能科室，30多個門診及輔助檢查科室，8個臨床病區，主要開展中醫及非中藥診療項目達9類53項，非中藥技術應用率達40%以上。

2015年我院業務總收入達4263余萬元，全年總接診門診病人15.8萬余人次，住院患者7373人次，人均住院11.04天，其中西藥及中成藥占總收入29.3%，其中中藥收入占藥品收入的57.3%，中藥飲片收入占中藥藥品收入的62.4%。

二、領導重視，全院動員，重在落實

醫院自確定創建工作以來，先后召開了醫院創“二甲”工作動員大會及安排布置會議。成立了等級評審創建領導小組和督查考評組，分設醫院管理組、醫療組、護理組、院感質控組、醫技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。由院長擔任組長，制定了工作實施方案、獎懲規定等，不定期召開創建評析會議，提出具體措施與要求，確保創建工作有計劃、有步驟、不

2走過場并達到預期效果。

三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實

（一）優化人員結構，抓好中醫人員隊伍建設

自2013年以來每年從高等中醫藥院校引進人才，使中醫人員配備逐步趨于合理，近3年來自主招錄中醫類高校碩士研究生10名、本科生13名，目前醫院中醫類別執業醫師占執業醫師比例達到63.8%。醫院全體西醫醫師均接受了為期2年的“西學中”教育，護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例為100%。

（二）依法依規執業，規范開展各種診療行為

醫院臨床科室按照《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院及臨床科室名稱的通知》規范全院科室名稱。對照標準聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業技術人員，在崗人員嚴格按照衛生行政部門、國家中醫藥管理局規定實行診療技術準入和開展相應手術項目。

（三）強化重點專科建設

目前我院心病科為省級重點中醫特色專科建設單位，腦病科、康復科為院級重點專科，重點專科人才梯隊滿足中醫內涵建設需要。醫院從人、財、物方面向重點中醫專科傾斜，各專科均制定并實施了符合本科室的中醫優勢病種診療方案，努力提高重點病種的辨證論治水平，中醫治療率達到90%以上。

（四）完善診療手段，豐富中醫診療服務項目

按相關要求，合理配置中醫診療設備8類、26種、126件，各科室積極開展中醫診療技術服務項目9類53種，截止至2015年全年，全院門診采用非藥物中醫技術治療患者30634余人次，占醫院門診總人次的19.3%。

（五）狠抓重點環節，細化醫療質量管理措施

1、健全醫療質量管理組織

根據二甲醫院評審要求，醫院成立了以院長為第一責任人的 “醫療質量與安全管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”等醫療質量管理組織，每季度召開會議，及時收集和解決工作中存在的實際問題，充分發揮院科兩級質量管理組織的作用，強化落實質量控制的各項措施，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。

2、加強門急診工作質量管理

加強門診急診急救能力建設。實施節假日不停診和24小時急診綠色通道；制定了應急預案，對全院醫務人員進行急診急救知識培訓，并積極開展全體醫務人員急救技能演練，全院醫務人員的急救技能得到了長足的提高。

（六）更新服務理念，提供中醫特色服務措施

醫院門診服務標識規范、清楚、醒目、易懂。設置電子叫號系統及微信、電話預約診療，大力推行開展優質服務病區建設活動，為患者提供候手機充電器、便民服務袋、中藥免煎、微波爐 免費使用等便民服務措施；開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務”，并改造建設營養食堂，為就醫群眾及職工提供就餐保障。

（七）開展治未病服務，滿足社會對中醫新需求

醫院設立了“治未病”服務中心，配備專職醫護人員9人，按照要求積極開展中醫“治未病”服務技術10項。自2014年5月以來，完成各類體檢2000余人次，開展中醫體質辨識、健康狀況評估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫保健知識講座5次，實施健康干預500余人次。

（八）推行辯證施護，彰顯中醫特色護理優勢

護理部在全院確定16個優勢病種開展辯證施護；病區設立了中醫綜合治療室，定期組織進行中醫護理操作培訓、考核，能夠正確實施20余項中醫特色護理服務。傳統中醫護理操作技術遍地開花，充分利用中醫特色優勢，提高療效、縮短患者住院天數，得到了病人的認可和好評。

（九）加強藥事管理，保障中藥用藥安全

1、合理配置藥事部門的人員。全院藥學人員共計28人，中藥人員到達17人，占60.8%。

2、成立了藥事管理與藥物治療學委員會，嚴格執行藥品集中招標采購管理制度，規范醫院各項藥事活動。制訂《處方集》指導臨床合理用藥。

3、建立了標準化中藥房，目前醫院普通飲片、小包裝飲片、中 藥配方顆粒、中成藥全部配備，現有中藥飲片423種、小包裝飲片320種、配方顆粒330種、中成藥210種。

（十）完善院感管理

成立了醫院感染管理委員會，制定了明確的工作制度與流程。制定感染防控知識培訓計劃，開展全院臨床醫、藥、護、技人員控感知識的培訓。組織相關人員到上級醫院學習供應室管理，按照《醫院消毒技術規范》的要求開展工作。

（十一）形式多樣，突出特色，推動醫院文化建設

聯合欒川電視臺開展“中醫有約”電視節目，大力宣傳中醫藥文化，營造濃厚的中醫文化氛圍。以微信公眾平臺為依托，定期推送中醫健康養生知識，推廣中醫文化。確定了具有自身特色、富含中醫藥文化的“院徽”、“院標”和“院歌”，確定了醫院宗旨、醫院愿景、醫院精神、核心價值觀、員工誓言、服務行為準則，編印了《員工手冊》，時刻牢記傳承中醫藥文化。

（十二）采取上聯下幫，構建中醫藥服務新體系

積極開展中醫對口支援工作。醫院安排臨床中醫藥業務骨干到各鄉鎮開展中醫藥適宜技術推廣培訓工作；積極爭取外援支持，與上級醫院達成幫扶協議，在技術支持與指導、人員進修培訓、臨床帶教等方面給予幫扶。

（十三）運用信息技術，構筑中醫現代化標準化

制定信息化建設規劃和計劃，落實資金200萬余元，更新了醫院HIS系統和電子病歷系統。2015下半年，著手實施LIS 和PAKS系統的建設，建立遠程會診等系統，進一步完善醫院信息化建設。

四、加大內涵建設，提升綜合服務能力

（一）院務管理內涵提升

醫院認真貫徹衛計委、國家中醫藥管理局《中醫醫院管理評價指南》，制定了《欒川縣中醫院制度匯編》；實行院務公開制，向社會公開醫院的基本情況，接受群眾咨詢或監督。為住院患者提供每日清單，及時向醫院職工公布醫院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況、財務預算、決算情況。

（二）加大硬件投入

醫院成立了設備管理委員會，健全了制度，規范設備管理。先后投入2000余萬元添置大中型醫療設備40余件，借助國家縣級中醫院建設項目，新建病房樓項目將（于2015年底前）動工修建，極大的改善了診療環境。

（三）醫療技術服務內涵提升

繼續采取“送出去，請進來”的人才培養策略，不斷提升醫院為患者服務的醫療技術內涵，3年來，醫院共選派業務骨干到上級醫院進修學習30余人次。更新或開展醫療新技術10余項，盡可能的滿足了縣域內人民群眾的醫療需求。

（四）醫院便民服務內涵提升

醫院大力繼續推進優質服務建設，在鞏固原有工作的基礎上，6 繼續優質服務之星評選活動、文明用語使用，進一步加強規范化服務培訓及后勤、物業、保潔和新進人員崗前培訓，加大優質服務制度的落實力度；認真開展出院病人電話回訪工作，每月完成回訪人數均占全院總住院人數80%以上。

（五）切實緩解群眾看病負擔

繼續推進新農合總額付費和按病種付費、按病種定額補助及“先治病后付費”政策的落實，不斷提高新農合保障水平，切實減輕人民群眾的就醫負擔。鼓勵患者使用中醫藥診療技術，保障患者接受中醫藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。目前醫院的農合住院病人次均費用為縣內同級醫院最低，報銷比例同級醫院最高。

五、創建成效顯著，醫院檔次全面提升

近年來，醫院緊緊圍繞二甲醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高醫療護理質量，努力發揮中醫藥特色優勢作用，提升服務能力和水平，取得了社會經濟效益雙豐收。我們將以此次評審為新起點，不斷持續改進，努力把醫院打造成環境優美、設施齊全、人才結構合理、管理科學規范、行業作風端正、服務優質高效、中醫特色突顯的豫西特色典范中醫院。！

第三篇：縣級中醫院二甲評審實施方案(草案)

中醫醫院2012年二甲醫院評審工作

實 施 方 案(草案)

醫院評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行綜合評價。我院在1998年榮獲二級甲等中醫院。近年來，醫院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強。根據國家中醫藥管理局關于近期啟動全國二級中醫院等級評審及相關文件要求，經醫院院長辦公會研究決定，從 年 月 日起正式啟動我院二甲評審迎評工作。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，團結一心，嚴格按照《二級中醫醫院評審標準》（2012年版），加強醫院管理，完善制度建設，提高服務質量，促進內涵建設，增強綜合實力，把各項工作做嚴、做細、做實。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，提高工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等中醫院標準。通過評審，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院快速發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，有力推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭以優異成績一次性通過二級甲等中醫醫院的評審。

三、組織保證（領導小組及成員名單附后）

1、評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各

科室主任、學科主任、護士長各負其責的工作責任制。

2、醫院成立領導小組，全面負責二甲醫院評審工作的領導、組

織、指揮、協調工作。

3、評審辦公室（名單附后）在醫院評審工作領導小組的領導

下，負責醫院二甲評審的具體工作，制定實施方案、各階段工作安

排和工作要求，督促指導、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信

息，作好上下反饋。

4、評審工作領導小組下設行政財務信息組、醫護院感質控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領導牽頭負責，依據《二級中醫醫院評審標準》（201

2年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實

施、評價等工作。

5、各職能部門要加強組織領導，根據醫院實施方案、各階段工

作安排和要求，及時進行布署、落實。加大督促指導、檢查考核力

度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護士長具體負

責，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的相關資料、應知應

會等準備工作，積極做好迎評工作。

7、全院共產黨員、共青團員、業務骨干要在評審工作中起模范

帶頭作用，團結全院職工，為迎接二甲評審工作作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、簡報等各種

形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的濃厚氛圍。

9、醫院二甲評審工作領導小組、辦公室及各職能部門結合醫院

階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

10、醫院二甲評審工作領導小組要適時向上級衛生主管部門匯

報工作進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2012年月日-日，共天）

1、醫院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發展的重

要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職

工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工

作。

2、各職能科室要認真學習標準，結合科室管理職能，逐條對比

梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。

3、全院各科室應緊密聯系工作實際，召開會議，學習標準，做

好宣傳發動，提高認識，按要求逐條落實，做好醫護質量、醫療安

全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（201年月日-日，共天）

1、各職能部門、各科室根據評審工作的實施情況，要有計劃的組織自查，不斷地查漏補缺，對得分項目要做到不丟分，分分必

爭。并將自查自糾結果上報評審辦公室。

2、評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫院二甲評審領

導組審閱，領導組進行討論提出整改計劃。

3、評審辦公室擬定具體整改計劃書，發放至各職能部門、各科

室，進行實施。

（三）實施階段（201年月日至月日，共天）

1、各職能部門要加強檢查考核。各職能科室要根據評審標準和

整改計劃書，每天有工作重點，每周有檢查考核結果，加大管理考

核力度，抓緊抓好落實各項工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照評審標準和

整改計劃書，認真落實，確保評審通過。

（1）各科室的工作小組要把本科室、本專業要求的全部標準排

項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期

完成，各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議

及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室

統一組織協調解決。

（2）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全

過程，尤其要反映出環節質量的控制、質量的持續改進過程。

3、醫院二甲評審辦公室要按照評審標準和整改計劃書，定期組

織全面督導檢查，并作好評審匯報材料的準備。

4、各職能部門、各科室要進一步規范、完善各類資料，時間涵

蓋為2010年、2011年、2012年三年，應有詳實的原始材料作支

撐。

（四）模擬試評階段（201年月日至月日，共天）

1、上述工作完成后，可根據實際情況自行邀請上級醫院有關專

家來我院模擬試評。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅

速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和

精湛的技術，迎接評審委員會領導和專家的考核評審。

五、重點要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼

續抓實抓好醫療質量、醫療安全、技術水平、法律法規執行等方面

工作，持續改進工作中的不足。通過二甲評審，按照標準要求理順

并規范各科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、明確責任，獎懲分明。醫院將二甲評審工作納入綜合目標管

理，加大考核獎懲力度。各職能科室要根據實施方案和工作安排，加大管理力度，及時進行布署、落實、指導、總結，每周有督查考

核，并將考核結果作為綜合目標管理內容之一報醫院二甲評審辦公

室，工作總結中要反映出評審工作的內容與進展情況。全院工作人

員在評審工作中的表現要按照醫院《績效考核方案》進行嚴格考

核。全院中層干部在評審工作中的表現，嚴格與干部崗位績效掛

鉤，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行

嚴肅處理。評審工作結束后，醫院將對評審工作中成績突出的集體

和個人予以表彰獎勵，并設立二甲評審工作專項獎勵基金元。各

項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以

處罰。

3、宣傳到位，齊心協力。這次二甲評審工作堅持“誰主管，誰

負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室

評審工作的第一責任人，要求各級各類人員要在評審工作中切實履

行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。由于

工作量大，時間緊，任務重，各科室、各部門要緊緊圍繞這個中心

工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院

實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態

度、從我做起，從細節做起，用實際行動做好各項工作，確保二級

甲等醫院評審工作順利通過。

附件

中醫院二甲評審領導組

組長：

副組長：

成員：

下設：四個小組，分管院長任組長 醫護院感質控組成員：

行政財務信息組成員：

防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：

二甲評審辦公室

辦公室主任：

辦公室副主任：

成員：

辦公地點設在院辦室，電話：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作組可根據工作需要再增補成員。

第四篇：縣級中醫院二甲評審實施方案(草案)

中醫醫院2012年二甲醫院評審工作

實 施 方 案(草案)醫院評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行綜合評價。我院在1998年榮獲二級甲等中醫院。近年來，醫院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強。根據國家中醫藥管理局關于近期啟動全國二級中醫院等級評審及相關文件要求，經醫院院長辦公會研究決定，從 年 月 日起正式啟動我院二甲評審迎評工作。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，團結一心，嚴格按照《二級中醫醫院評審標準》（2012年版），加強醫院管理，完善制度建設，提高服務質量，促進內涵建設，增強綜合實力，把各項工作做嚴、做細、做實。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，提高工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等中醫院標準。通過評審，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院快速發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，有力推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭以優異成績一次性通過二級甲等中醫醫院的評審。

三、組織保證（領導小組及成員名單附后）

1、評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室主任、學科主任、護士長各負其責的工作責任制。

2、醫院成立領導小組，全面負責二甲醫院評審工作的領導、組織、指揮、協調工作。

3、評審辦公室（名單附后）在醫院評審工作領導小組的領導下，負責醫院二甲評審的具體工作，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信息，作好上下反饋。

4、評審工作領導小組下設行政財務信息組、醫護院感質控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領導牽頭負責，依據《二級中醫醫院評審標準》（2012年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實施、評價等工作。

5、各職能部門要加強組織領導，根據醫院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布署、落實。加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護士長具體負責，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的相關資料、應知應會等準備工作，積極做好迎評工作。

7、全院共產黨員、共青團員、業務骨干要在評審工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為迎接二甲評審工作作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的濃厚氛圍。

9、醫院二甲評審工作領導小組、辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

10、醫院二甲評審工作領導小組要適時向上級衛生主管部門匯報工作進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2012年 月 日-日，共 天）

1、醫院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、各職能科室要認真學習標準，結合科室管理職能，逐條對比梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。

3、全院各科室應緊密聯系工作實際，召開會議，學習標準，做好宣傳發動，提高認識，按要求逐條落實，做好醫護質量、醫療安全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（201 年 月 日-日，共 天）

1、各職能部門、各科室根據評審工作的實施情況，要有計劃的組織自查，不斷地查漏補缺，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。并將自查自糾結果上報評審辦公室。

2、評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫院二甲評審領導組審閱，領導組進行討論提出整改計劃。

3、評審辦公室擬定具體整改計劃書，發放至各職能部門、各科室，進行實施。

（三）實施階段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、各職能部門要加強檢查考核。各職能科室要根據評審標準和整改計劃書，每天有工作重點，每周有檢查考核結果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實各項工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照評審標準和整改計劃書，認真落實，確保評審通過。（1）各科室的工作小組要把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室統一組織協調解決。

（2）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制、質量的持續改進過程。

3、醫院二甲評審辦公室要按照評審標準和整改計劃書，定期組織全面督導檢查，并作好評審匯報材料的準備。

4、各職能部門、各科室要進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年、2011年、2012年三年，應有詳實的原始材料作支撐。

（四）模擬試評階段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、上述工作完成后，可根據實際情況自行邀請上級醫院有關專家來我院模擬試評。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審委員會領導和專家的考核評審。

五、重點要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續抓實抓好醫療質量、醫療安全、技術水平、法律法規執行等方面工作，持續改進工作中的不足。通過二甲評審，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、明確責任，獎懲分明。醫院將二甲評審工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度。各職能科室要根據實施方案和工作安排，加大管理力度，及時進行布署、落實、指導、總結，每周有督查考核，并將考核結果作為綜合目標管理內容之一報醫院二甲評審辦公室，工作總結中要反映出評審工作的內容與進展情況。全院工作人員在評審工作中的表現要按照醫院《績效考核方案》進行嚴格考核。全院中層干部在評審工作中的表現，嚴格與干部崗位績效掛鉤，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。評審工作結束后，醫院將對評審工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，并設立二甲評審工作專項獎勵基金 元。各項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以處罰。

3、宣傳到位，齊心協力。這次二甲評審工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室評審工作的第一責任人，要求各級各類人員要在評審工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。由于工作量大，時間緊，任務重，各科室、各部門要緊緊圍繞這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、從我做起，從細節做起，用實際行動做好各項工作，確保二級甲等醫院評審工作順利通過。

附件

中醫院二甲評審領導組

組 長： 副組長：

成 員：

下 設：四個小組，分管院長 任組長 醫護院感質控組成員： 行政財務信息組成員：

防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：

二甲評審辦公室

辦公室主 任： 辦公室副主任： 成 員：

辦公地點設在院辦室，電話：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作組可根據工作需要再增補成員。

第五篇：二甲評審匯報

四川省武勝縣中醫醫院 二級甲等中醫醫院評審工作報告

受四川省中醫藥管理局的委派,于2013年8月14日——16日，專家組一行13人，嚴格遵照國家中醫藥管理局《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》以及法律法規，對武勝縣中醫醫院的等級評審工作進行認真、客觀的評審。評審專家組分為中醫藥服務功能組（包括管理組、臨床組、重點專科組、護理組、藥劑組）和綜合服務功能組（包括管理組、醫療組、其它組）兩個部分。評審組專家采用聽取匯報、查閱文獻資料和現場了解訪談、考試考核、數據分析等方法進行綜合評價，現將評審情況報告如下：

一、醫院基本情況

武勝縣中醫醫院始建于1979年，1998年創建為國家“二級乙等”中醫醫院，2002年成功創建為國家“二級甲等”中醫醫院。醫院先后獲得省“文明單位”、省“醫療質量先進集體”、廣安市“十佳醫院”、廣安市“消費者滿意單位”、廣安市“民主評議行風工作先進集體”、“抗擊非典先進基層黨組織”、“擁軍優屬先進集體”等殊榮。

經過多年建設，醫院現有固定資產8100萬元，編制床位260張，實際開放病床280張，占地23畝，建筑總面積33043平方米。其中，業務用房26425平方米，每開放床位建筑面積118平方米，凈使用面積12平方米。開設有內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、針灸推拿科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、急診科、麻醉科等臨床一級科室。開設有檢驗科、放射科、功能檢查科、藥劑科、手術室等醫技科室。

醫院現有職工302人，其中衛生技術人員274人，占全院職工總數的90.72%，床位與衛生技術人員之比為1：0.34，中醫類別執業醫師占醫師比例為59.43%，中醫藥專業技術人員占藥劑人員的比例為60%。

二、工作成效

（一）領導重視，成效顯著。醫院高度重視醫院等級評審工作，充分發揮中醫藥特色優勢，積極創建二級甲等中醫醫院，成立了以院長為組長的領導小組，下設辦公室，由業務院長兼辦公室主任，嚴格按照《國家中醫藥管理局二級醫院評審標準實施細則（2013年版）》的要求，認真學習，精心組織，召開了“二甲”達標工作動員大會，進行了任務分解，資料收集，開展自查整改20余次。同時，制定了職能部門、重點專科、臨床科室達標進度考核表，并納入績效考核。建立健全了各項管理體系和規章制度。并將“二甲”創建與公立醫院改革、“三好一滿意”活動、優質護理服務示范工程、抗菌藥物專項整治等活動緊密結合，堅持每月院科兩級“考核評價、追蹤整改”機制，確保了醫療服務質量和管理水平提升。

縣中醫院充分發揮龍頭帶動作用，積極開展中醫對口支援鄉鎮衛生院工作，并納入院長長期目標責任制，實行工作計劃，同時制定了相關激勵措施，積極開展學術交流和人才培養。一是成立了對口支援領導小組，二是積極爭取項目，三是加強了對鄉鎮衛生院、村衛生站的指導，不斷提升區域中醫藥服務能力。至2010年以來，支持鄉鎮衛生院完成了各項政府指令性、公益性任務，獲得較高評價。

（二）發揮優勢，落實指標。醫院制定了中長期發展規劃和工作計劃，將發揮中醫藥特色納入“十二五”規劃，制定了發揮中醫藥特色優勢的激勵措施、獎懲考核制度，同時下達了中醫藥服務能力考核指標。加快中醫藥人才隊伍建設，突出中醫藥特色優勢，開展中醫藥適宜技術培訓20余次，把提升中醫藥臨床療效作為全院工作的重點，努力提高中醫臨床診療水平和專科學術水平，建立了發揮中醫藥特色優勢的鼓勵和考核制度。科室的綜合目標考核中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為主要指標。如：開展了中醫診療技術項目10大類48種，門診處方中，中藥（飲片、中成藥）處方比例達到62.5%，中藥飲片處方數占門診人次的31.6%，非藥物中醫技術治療人次占門診總人次的17.17%。

（三）以“二甲評審”為契機，強化質量意識。醫院重視中醫重點專科專病建設，建立有中醫重點專科、中醫特色優勢發揮、臨床療效等方面的考核評價管理體系，中醫專科建設成績顯著。目前醫院擁有針灸推拿科、骨傷科為市級中醫重點專科，針灸推拿科已列為省級重點專科建設單位，皮膚科屬在建的市級重點專科。這些科室均能充分發揮中醫優勢，臨床療效滿意，在本地區有較大的影響力。臨床各科均制定和實施了常見病中醫優勢病種的診療方案和臨床路徑，并定期進行分析、總結、評價和優化。積極開展師承教育，制定了師承教育計劃與激勵措施，并確定市級重點專科4名中青年主治醫師跟師學習。同時，邀請重醫附院、成都中醫藥大學附屬醫院等專家來院講課共計12次，提高了業務人員專業知識，也夯實了中醫基礎。2010年以來，獲市級科研成果三等獎一項，省級科研在研項目兩項。在省級以上發表各類學術論文32篇。

加強醫療質量管理，成立了醫療質量管理領導小組，定期召開醫療質量管理會議。醫院醫療質量管理組織健全，制度落實，建立了醫療安全防御機制，保障患者醫療安全。臨床科室應用新技術按規定報批。健全了重大手術風險安全評估制度，對各種高風險及新技術實行分級分類授權管理，較好的開展了臨床危急值報告制度、腕帶識別患者身份等各類管理制度。醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案健全。強化醫技科室質量管理。臨床檢驗、輸血、功能檢查、影像檢查等醫技科室質量管理規范，為臨床工作提供了有力支持。對實施手術的患者加強病情評估和討論，對麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權制，定期進行技術能力考評，進一步加強醫療核心制度和關鍵環節的督導檢查工作，不斷提高醫療服務質量。認真落實《中醫醫院中醫護理工作指南》，嚴格執行《中醫護理常規 技術操作規程》，運用中醫護理技術，臨床科室開展中醫護理技術均在2項以上，全院開展中醫護理技術12項，并能為患者提供具有中醫特色的康復和健康指導。重視護理質量的持續改進，護理質量控制措施到位。積極開展優質護理服務工作，醫院優質護理病房覆蓋率達到57.14%。醫院設置有感染管理科，醫院感染管理符合《醫院感染管理辦法》的要求，加強對重點環節、重點部門、重點人群與高危因素的院感監測，做到功能齊全、任務明確、管理規范，相關措施執行到位，不斷提高了臨床的醫療服務質量。

（四）加強管理，完善制度，確保用藥安全。能認真按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關藥事法律法規，制定醫院藥事管理的各項規章、制度。藥房的布局基本合理，能滿足臨床工作的需要。能開展臨床藥學工作，建立合理用藥處方評價制度，充分發揮中藥的臨床優勢，積極使用小包裝飲片，強化合理用藥管理，并與“抗菌藥物專項整治活動”相結合，加強抗菌藥物的管理，規范抗菌藥物臨床應用；實行了藥品不良反應監測與報告制度，按規定及時上報藥品不良反應，并定期在全院進行通報。

（五）加強中醫藥文化建設，開展未病先防，提升醫院競爭力。嚴格按照國家中醫藥管理局《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》和《中醫醫院中醫藥文化建設指南》文件，緊密結合醫院實際，建設了中醫藥特色鮮明的醫院文化，一是將中醫藥文化融入到各項工作制度；二是加強環境與內涵建設，營造中醫藥文化氛圍；三是強化對外宣傳，提升醫院的知名度、信譽度和美譽度。深入挖掘中醫藥文化，確立了“中醫為本、厚德載物、關愛生命、博愛和諧”的醫院精神，充分體現了中醫藥文化內涵。醫院十分重視環境形象體系建設，利用門診候診區、宣傳櫥窗、病區走廊等進行中醫藥知識宣傳，增強了患者對中醫的信任度，提升了醫院的核心競爭力。

堅持公立醫院開展公益性活動，把維護人民群眾健康放在首位。開展健康干預，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作納入醫院的中長期規劃和工作計劃。配備專職醫護人員，添置了中醫體質辨識軟件，開展了風險評估，健康咨詢與指導，健康干預和中醫適宜技術等服務，特別是對慢性病、老年病人開展中醫體質辨識，受到了患者好評。

三、存在的問題

（一）醫院的部分醫療區域分布和科室設置不合理、不規范。如：發熱門診、胃鏡室布局不合理。

（二）人才結構欠合理，部分科室中醫執業醫師不達標。中醫藥人才不足，西學中培訓效果欠佳。

（三）病歷書寫質量欠佳，中醫藥內容不足。未定期進行優勢病種中醫診療方案優化。

（四）護理人員配置未達到相關要求；醫院常見病、優勢病種護理常規制定欠規范；責任護士健康教育及中醫特色康復指導落實不足。

（五）血透室、手術室、發熱門診等重點部門洗手設施不符合院感要求；部分醫務人員對醫院感染控制相關知識掌握不足；醫療廢物轉動流程不合理。

（六）無臨床藥師。抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物均未達標。

（七）微生物室流程及分區欠合理，部分記錄表格欠完善；分析評價欠到位。

四、意見和建議

（一）加快基礎設施改造，規范醫院科室布局及服務流程。要注重供應室、胃鏡子室、發熱門診等重點部門的布局，做到分區明確，流程合理。

（二）進一步加大對中醫藥人才的引進和培養。強化西醫人員的中醫基礎知識和技能的培訓和學習。

（三）加強科學管理，深化醫療質量管理與持續改進的內涵建設，優化中醫診療方案。突出關鍵環節管理，注重細節，持續改進，確保患者安全。

（四）加強護理人力資源配置，逐步達到衛生部、國家中醫藥管理局相關標準。進一步優化醫院常見病、優勢病種護理常規。加強優質護理服務工作，落實健康教育及中醫特色康復指導，充分發揮中醫藥特色優勢，不斷提高患者滿意度。

（五）加強對醫院感染控制相關知識的培訓；重點部門配置符合院感要求的洗手設施；規范醫療廢物轉運流程。

（六）要強化臨床抗菌藥物的合理使用，尤其要規范圍手術期抗菌藥物的合理使用。配備專職臨床藥師，完善臨床藥師制度，提高藥事管理水平。

（七）盡快建立流程合理及分區合理的微生物室，同時投入更新微生物室相關檢測設備，加強微生物室的質量管理；進一步完善實驗室相關檢測及質量控制記錄。