第一篇：二甲評審整改匯報

放射科CT評審整改總結(jié)

1、影像報告陽性率過高，說明診斷標準太寬。

整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫(yī)學影像研究所刊發(fā)的《醫(yī)學影像診療規(guī)范》和《醫(yī)學影像檢查技術規(guī)范》指南。并規(guī)定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施。

效果評價：短期統(tǒng)計陽性率分別為DR50.7%，MR77.7%。均符合二級醫(yī)院陽性率低位要求。

2、衛(wèi)生應急演練項目不足，以往參加衛(wèi)生應急工作機會偏少、實戰(zhàn)經(jīng)驗不足；衛(wèi)生應急物品及裝備不系統(tǒng)，層級不明確。建議應急辦與業(yè)務管理部門密切協(xié)作，在院級層面上合理安排應急演練，應急演練與業(yè)務訓練相結(jié)合；對應急物資按照應急事件的規(guī)模分層級準備。

整改措施：根據(jù)要求，制定了2016年度放射衛(wèi)生應急演練科目計劃表，基本上每季度一次應急訓練課堂，并要求參加人員人人考核，人人達到熟練級別。同時制定了2016年應急設備的采購計劃與已上報院委會批準。根據(jù)職能部門要求梳理應急層級制度的劃分和落實。

效果評價：及時根據(jù)要求進行整改，并制定了計劃和落實每個人具體負責事項。起到趁熱打鐵的效果，人人能夠自覺遵守并積極響應。由于時間緊迫，還不能夠形成明顯成果。

3、放射科無移動拍片設備，不能提供床邊急診拍片服務，建議盡快引進移動數(shù)字拍片設備（DR），滿足臨床與患者需求。

整改措施：根據(jù)上級領導指示及時提出了購買移動式DR設備的計劃。由于時間緊迫，現(xiàn)已經(jīng)處于待處理階段，還不能夠表現(xiàn)出來。

效果評價：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收獲”，評審精神始終在路上。

4、人才梯隊結(jié)構不合理，影像診斷人員不足，不能按規(guī)定設置專業(yè)組。建議盡快引進影像診斷人才，同時整合醫(yī)院現(xiàn)有資源，完善醫(yī)學影像診斷專業(yè)建制及影像診斷醫(yī)師知識的全面性。

整改措施：按照每臺設備應配備人員測算共需醫(yī)技護工作人員17人。現(xiàn)有人員12名，已向院委會申請引進人才5名要求。

效果評價：醫(yī)療人才短缺是社會存在的共同問題。由于時間緊迫，引進人才計劃已在路上。

5、醫(yī)學影像報告單書寫欠規(guī)范，影像描述部位不明確，影像描述與影像診斷不銜接，建議加強影像質(zhì)控管理，強化質(zhì)量內(nèi)涵。整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫(yī)學影像研究所刊發(fā)的《醫(yī)學影像診療規(guī)范》和《醫(yī)學影像檢查技術規(guī)范》指南。并規(guī)定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施，同時強化了影像質(zhì)控管理內(nèi)涵學習。

效果評價：短期抽樣20份報告檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學影像報告單書寫明顯規(guī)范很多，明確部位影像描述，達到描述與影像診斷一致的要求。

放射科 2016-2-5

第二篇：二甲評審匯報

四川省武勝縣中醫(yī)醫(yī)院 二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審工作報告

受四川省中醫(yī)藥管理局的委派,于2013年8月14日——16日，專家組一行13人，嚴格遵照國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》以及法律法規(guī)，對武勝縣中醫(yī)醫(yī)院的等級評審工作進行認真、客觀的評審。評審專家組分為中醫(yī)藥服務功能組（包括管理組、臨床組、重點專科組、護理組、藥劑組）和綜合服務功能組（包括管理組、醫(yī)療組、其它組）兩個部分。評審組專家采用聽取匯報、查閱文獻資料和現(xiàn)場了解訪談、考試考核、數(shù)據(jù)分析等方法進行綜合評價，現(xiàn)將評審情況報告如下：

一、醫(yī)院基本情況

武勝縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1979年，1998年創(chuàng)建為國家“二級乙等”中醫(yī)醫(yī)院，2002年成功創(chuàng)建為國家“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院先后獲得省“文明單位”、省“醫(yī)療質(zhì)量先進集體”、廣安市“十佳醫(yī)院”、廣安市“消費者滿意單位”、廣安市“民主評議行風工作先進集體”、“抗擊非典先進基層黨組織”、“擁軍優(yōu)屬先進集體”等殊榮。

經(jīng)過多年建設，醫(yī)院現(xiàn)有固定資產(chǎn)8100萬元，編制床位260張，實際開放病床280張，占地23畝，建筑總面積33043平方米。其中，業(yè)務用房26425平方米，每開放床位建筑面積118平方米，凈使用面積12平方米。開設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、針灸推拿科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、急診科、麻醉科等臨床一級科室。開設有檢驗科、放射科、功能檢查科、藥劑科、手術室等醫(yī)技科室。

醫(yī)院現(xiàn)有職工302人，其中衛(wèi)生技術人員274人，占全院職工總數(shù)的90.72%，床位與衛(wèi)生技術人員之比為1：0.34，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占醫(yī)師比例為59.43%，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員占藥劑人員的比例為60%。

二、工作成效

（一）領導重視，成效顯著。醫(yī)院高度重視醫(yī)院等級評審工作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，積極創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，成立了以院長為組長的領導小組，下設辦公室，由業(yè)務院長兼辦公室主任，嚴格按照《國家中醫(yī)藥管理局二級醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》的要求，認真學習，精心組織，召開了“二甲”達標工作動員大會，進行了任務分解，資料收集，開展自查整改20余次。同時，制定了職能部門、重點專科、臨床科室達標進度考核表，并納入績效考核。建立健全了各項管理體系和規(guī)章制度。并將“二甲”創(chuàng)建與公立醫(yī)院改革、“三好一滿意”活動、優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程、抗菌藥物專項整治等活動緊密結(jié)合，堅持每月院科兩級“考核評價、追蹤整改”機制，確保了醫(yī)療服務質(zhì)量和管理水平提升。

縣中醫(yī)院充分發(fā)揮龍頭帶動作用，積極開展中醫(yī)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，并納入院長長期目標責任制，實行工作計劃，同時制定了相關激勵措施，積極開展學術交流和人才培養(yǎng)。一是成立了對口支援領導小組，二是積極爭取項目，三是加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站的指導，不斷提升區(qū)域中醫(yī)藥服務能力。至2010年以來，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成了各項政府指令性、公益性任務，獲得較高評價。

（二）發(fā)揮優(yōu)勢，落實指標。醫(yī)院制定了中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色納入“十二五”規(guī)劃，制定了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的激勵措施、獎懲考核制度，同時下達了中醫(yī)藥服務能力考核指標。加快中醫(yī)藥人才隊伍建設，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥適宜技術培訓20余次，把提升中醫(yī)藥臨床療效作為全院工作的重點，努力提高中醫(yī)臨床診療水平和專科學術水平，建立了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度。科室的綜合目標考核中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為主要指標。如：開展了中醫(yī)診療技術項目10大類48種，門診處方中，中藥（飲片、中成藥）處方比例達到62.5%，中藥飲片處方數(shù)占門診人次的31.6%，非藥物中醫(yī)技術治療人次占門診總?cè)舜蔚?7.17%。

（三）以“二甲評審”為契機，強化質(zhì)量意識。醫(yī)院重視中醫(yī)重點專科專病建設，建立有中醫(yī)重點專科、中醫(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮、臨床療效等方面的考核評價管理體系，中醫(yī)專科建設成績顯著。目前醫(yī)院擁有針灸推拿科、骨傷科為市級中醫(yī)重點專科，針灸推拿科已列為省級重點專科建設單位，皮膚科屬在建的市級重點專科。這些科室均能充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，臨床療效滿意，在本地區(qū)有較大的影響力。臨床各科均制定和實施了常見病中醫(yī)優(yōu)勢病種的診療方案和臨床路徑，并定期進行分析、總結(jié)、評價和優(yōu)化。積極開展師承教育，制定了師承教育計劃與激勵措施，并確定市級重點專科4名中青年主治醫(yī)師跟師學習。同時，邀請重醫(yī)附院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院等專家來院講課共計12次，提高了業(yè)務人員專業(yè)知識，也夯實了中醫(yī)基礎。2010年以來，獲市級科研成果三等獎一項，省級科研在研項目兩項。在省級以上發(fā)表各類學術論文32篇。

加強醫(yī)療質(zhì)量管理，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組，定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，制度落實，建立了醫(yī)療安全防御機制，保障患者醫(yī)療安全。臨床科室應用新技術按規(guī)定報批。健全了重大手術風險安全評估制度，對各種高風險及新技術實行分級分類授權管理，較好的開展了臨床危急值報告制度、腕帶識別患者身份等各類管理制度。醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案健全。強化醫(yī)技科室質(zhì)量管理。臨床檢驗、輸血、功能檢查、影像檢查等醫(yī)技科室質(zhì)量管理規(guī)范，為臨床工作提供了有力支持。對實施手術的患者加強病情評估和討論，對麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權制，定期進行技術能力考評，進一步加強醫(yī)療核心制度和關鍵環(huán)節(jié)的督導檢查工作，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量。認真落實《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》，嚴格執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，運用中醫(yī)護理技術，臨床科室開展中醫(yī)護理技術均在2項以上，全院開展中醫(yī)護理技術12項，并能為患者提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導。重視護理質(zhì)量的持續(xù)改進，護理質(zhì)量控制措施到位。積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務工作，醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率達到57.14%。醫(yī)院設置有感染管理科，醫(yī)院感染管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，加強對重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點人群與高危因素的院感監(jiān)測，做到功能齊全、任務明確、管理規(guī)范，相關措施執(zhí)行到位，不斷提高了臨床的醫(yī)療服務質(zhì)量。

（四）加強管理，完善制度，確保用藥安全。能認真按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關藥事法律法規(guī)，制定醫(yī)院藥事管理的各項規(guī)章、制度。藥房的布局基本合理，能滿足臨床工作的需要。能開展臨床藥學工作，建立合理用藥處方評價制度，充分發(fā)揮中藥的臨床優(yōu)勢，積極使用小包裝飲片，強化合理用藥管理，并與“抗菌藥物專項整治活動”相結(jié)合，加強抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用；實行了藥品不良反應監(jiān)測與報告制度，按規(guī)定及時上報藥品不良反應，并定期在全院進行通報。

（五）加強中醫(yī)藥文化建設，開展未病先防，提升醫(yī)院競爭力。嚴格按照國家中醫(yī)藥管理局《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》文件，緊密結(jié)合醫(yī)院實際，建設了中醫(yī)藥特色鮮明的醫(yī)院文化，一是將中醫(yī)藥文化融入到各項工作制度；二是加強環(huán)境與內(nèi)涵建設，營造中醫(yī)藥文化氛圍；三是強化對外宣傳，提升醫(yī)院的知名度、信譽度和美譽度。深入挖掘中醫(yī)藥文化，確立了“中醫(yī)為本、厚德載物、關愛生命、博愛和諧”的醫(yī)院精神，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化內(nèi)涵。醫(yī)院十分重視環(huán)境形象體系建設，利用門診候診區(qū)、宣傳櫥窗、病區(qū)走廊等進行中醫(yī)藥知識宣傳，增強了患者對中醫(yī)的信任度，提升了醫(yī)院的核心競爭力。

堅持公立醫(yī)院開展公益性活動，把維護人民群眾健康放在首位。開展健康干預，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作納入醫(yī)院的中長期規(guī)劃和工作計劃。配備專職醫(yī)護人員，添置了中醫(yī)體質(zhì)辨識軟件，開展了風險評估，健康咨詢與指導，健康干預和中醫(yī)適宜技術等服務，特別是對慢性病、老年病人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，受到了患者好評。

三、存在的問題

（一）醫(yī)院的部分醫(yī)療區(qū)域分布和科室設置不合理、不規(guī)范。如：發(fā)熱門診、胃鏡室布局不合理。

（二）人才結(jié)構欠合理，部分科室中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不達標。中醫(yī)藥人才不足，西學中培訓效果欠佳。

（三）病歷書寫質(zhì)量欠佳，中醫(yī)藥內(nèi)容不足。未定期進行優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案優(yōu)化。

（四）護理人員配置未達到相關要求；醫(yī)院常見病、優(yōu)勢病種護理常規(guī)制定欠規(guī)范；責任護士健康教育及中醫(yī)特色康復指導落實不足。

（五）血透室、手術室、發(fā)熱門診等重點部門洗手設施不符合院感要求；部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染控制相關知識掌握不足；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)動流程不合理。

（六）無臨床藥師。抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物均未達標。

（七）微生物室流程及分區(qū)欠合理，部分記錄表格欠完善；分析評價欠到位。

四、意見和建議

（一）加快基礎設施改造，規(guī)范醫(yī)院科室布局及服務流程。要注重供應室、胃鏡子室、發(fā)熱門診等重點部門的布局，做到分區(qū)明確，流程合理。

（二）進一步加大對中醫(yī)藥人才的引進和培養(yǎng)。強化西醫(yī)人員的中醫(yī)基礎知識和技能的培訓和學習。

（三）加強科學管理，深化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的內(nèi)涵建設，優(yōu)化中醫(yī)診療方案。突出關鍵環(huán)節(jié)管理，注重細節(jié)，持續(xù)改進，確保患者安全。

（四）加強護理人力資源配置，逐步達到衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局相關標準。進一步優(yōu)化醫(yī)院常見病、優(yōu)勢病種護理常規(guī)。加強優(yōu)質(zhì)護理服務工作，落實健康教育及中醫(yī)特色康復指導，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高患者滿意度。

（五）加強對醫(yī)院感染控制相關知識的培訓；重點部門配置符合院感要求的洗手設施；規(guī)范醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運流程。

（六）要強化臨床抗菌藥物的合理使用，尤其要規(guī)范圍手術期抗菌藥物的合理使用。配備專職臨床藥師，完善臨床藥師制度，提高藥事管理水平。

（七）盡快建立流程合理及分區(qū)合理的微生物室，同時投入更新微生物室相關檢測設備，加強微生物室的質(zhì)量管理；進一步完善實驗室相關檢測及質(zhì)量控制記錄。

第三篇：“二甲”整改匯報

“二甲”初評后整改情況匯報

2015年2月3日，市衛(wèi)生局組織專家組對我院“二級甲等婦幼保健院”創(chuàng)建工作進行了初評，就我院“二甲”創(chuàng)建工作提出了103條意見和建議，要求我院認真積極整改，努力提高醫(yī)療服務管理水平，力爭全面達到“二級甲等婦幼保健院”標準。初評結(jié)束后，我院通過召開院長辦公會、科主任會對專家組提出的103條意見和建議進行了認真分析和梳理，以文件形式落實了整改責任人和責任科室，對存在的問題進行了認真細致地整改。現(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、高度重視、齊抓共管

“二級甲等婦幼保健院”的創(chuàng)建既是我院發(fā)展中一件具有“里程碑”意義的大事，直接關系到婦保院今后的發(fā)展和全院職工的切身利益，又是我區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的一件大事，牽動著區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)政府每一位領導的心思和神經(jīng)。自創(chuàng)建工作開始，我院全體干部職工就對創(chuàng)建“二級甲等婦幼保健院”工作有著明確的思想認識和清醒的思考，院領導班子和全體干部職工對創(chuàng)建工作是高度重視、嚴抓不怠。區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)生局亦將其作為全區(qū)衛(wèi)生工作重點之一緊抓不放。初評結(jié)束后，院領導對專家組提出的意見和建議高度重視，及時召開院科會議進行了認真的分析整理和工作安排。區(qū)衛(wèi)生局領導在安排專人跟進督導我院“二甲”整改工作開展同時，局長、副局長等領導多次來我院進行現(xiàn)場督查指導，對我院的整改工作提出了許多寶貴的意見和建議。區(qū)政府領導亦多次過問創(chuàng)建工作整改情況，并提出了“整改務必到位，力爭一次通過”的整改要求。

二、健全組織、責任到人

為了加強整改工作管理，強化整改任務落實，我院及時成立了創(chuàng)甲整改工作領導小組和創(chuàng)甲整改工作辦公室，由整改工作領導小組嚴格按照“以改促建、以評促建、評改并舉、重在內(nèi)涵”的工作方針積極安排、精心部署整改任務落實工作，及時印發(fā)了《關于下發(fā)“二甲”初評存在問題整改責任人的通知》，從行政管理、保健管理、兒童保健、醫(yī)療管理等十二個方面明確了整改工作的分管領導、責任科室和責任人，細化了整改措施，明確了整改方向，強化了工作職責，明晰了工作完成時限和責任追究。

三、多措并舉、整查結(jié)合

為了加強整改措施的落實，我院以“邊整邊改、邊改邊查、整查結(jié)合”的工作方式和“科室自查、科際互查、院領導班子不定期督查”的工作方法積極促進責任科室整改工作的落實。由院領導及時協(xié)調(diào)處理責任科室整改過程中遇到的具體困難和問題，大力推動科室整改工作任務。對整改過程中遇到的一些疑點、難點問題，及時與市婦保院、外縣區(qū)兄弟單位聯(lián)系，積極派人派車進行現(xiàn)場學習和培訓取經(jīng)，并聘請市婦保院及相關單位專家來院進行手把手專業(yè)技術指導，采取多種途徑、多種措施、多種方法確保我院這次整改工作任務規(guī)范、到位。

四、注重氛圍、加大宣傳

“二甲”初評結(jié)束后，我院在職工中加強了宣傳發(fā)動，及時召開院科兩級會議和職工大會，闡明了創(chuàng)建整改活動的重要性和必要性，多次召開職工大會、印發(fā)文件、發(fā)送QQ短信、微信群短信進行整改工作的動員部署，群策群力使創(chuàng)建標準和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下對“二甲”初評后的整改工作認識明確，整改工作積極、主動。并積極借助科室、職工向就診患者和來院群眾進行創(chuàng)甲工作宣傳，取得患者和群眾對我院創(chuàng)甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途徑在全院內(nèi)外營造濃厚輿論氛圍，不斷促進全院整改工作積極向前，從而力爭達到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入資金、改善基礎

為了達到“二級甲等婦幼保健院”建設標準，我院在資金十分緊張的情況下，積極投資30余萬元新購了便攜式彩超和腔內(nèi)探頭，新開展了陰道超聲業(yè)務；采購了無痛人流設備，開展了無痛人流新業(yè)務；引進了艾滋病初篩實驗儀器，開展了艾滋病初篩篩查項目；購置了心肺復蘇模具和新生兒窒息復蘇模具，加強了心肺復蘇和新生兒窒息心肺復蘇急救知識培訓，并認真進行培訓后考核，以確保培訓效果；添置了吸痰器、靜脈顯影儀、靜脈切開包等設備儀器，提高了相關科室的業(yè)務服務能力；補充更新了手術室、計劃生育室、消毒供應室等科室手術器械，彌補了院感質(zhì)控管理工作漏洞；建立了《圖書室管理》、《閱覽室管理》和《借書須知》等工作制度并上墻張貼，積極開展了“讀書學習月”活動。通過不斷加強基礎設施設備建設，努力提高我院基礎服務能力和專業(yè)技術水平。

六、優(yōu)化布局、合理結(jié)構 1.經(jīng)申請，區(qū)衛(wèi)生局批準我院床位設置由50張增加到80張，有效解決了我院床位設置批復床位不足問題。

2.與區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人社局一起積極開展醫(yī)療機構定向招聘醫(yī)學類本科畢業(yè)生招聘工作，為我院招聘本科類專業(yè)技術人才3人；與陳倉醫(yī)院等單位協(xié)作，積極聘請中高級專業(yè)技術人員來我院坐診或開展多點執(zhí)業(yè)工作；加強我院現(xiàn)有人才管理，合理規(guī)范、優(yōu)化崗位設置和聘用調(diào)整。

3.投資20余萬元改造了門診臭氧治療室和化驗室，分離了化驗室體液和尿液窗口，增加了化驗報告單發(fā)放窗口；新設了計劃生育科和艾滋病初篩實驗室，加強了實驗室人員培訓；建立了婦科、產(chǎn)科搶救室，添置了搶救設施設備和搶救藥品；調(diào)整了保健科布局，保證了保健科業(yè)務用房面積達到540平方米；增設了新生兒科病房，調(diào)整了兒科和新生兒科床位；將婦產(chǎn)科清宮室、處置室和換藥室分開設立；根據(jù)我院新進人員情況增設了審計科，完善了審計科工作制度和職責。通過科室布局和人員結(jié)構的合理調(diào)整使得醫(yī)院整體布局更趨規(guī)范合理，人性化得到了進一步體現(xiàn)。

4.門診大廳添置了盆景和候診椅，方便了群眾就醫(yī)；院內(nèi)種植了桃樹、柳樹，綠化了院內(nèi)環(huán)境；新添了職工和病員灶灶具，改善了職工和群眾飲食條件，方便了患者就醫(yī)。

七、加強培訓、提高服務

1.積極組織院領導接受衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，組織科主任進行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《母嬰保健法》等法律法規(guī)、黨風廉政和管理知識培訓，提高我院綜合管理服務能力和水平。

2.結(jié)合“內(nèi)涵質(zhì)量”和“醫(yī)療衛(wèi)生服務能力”提升年活動，借助每天下午業(yè)務空閑時間，抓緊時間組織廣大職工進行《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指南》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和“三基三嚴”、“愛嬰醫(yī)院”、“核心管理制度”、院感質(zhì)控知識、醫(yī)德醫(yī)風制度等相關內(nèi)容進行專題培訓學習，并加強培訓后考核，確保考核合格率不低于“二級甲等婦幼保健院”標準。積極派員參加“住院醫(yī)師規(guī)范化”項目培訓，組織新進院職工積極學習“愛嬰醫(yī)院”知識和“工作守則”等崗前培訓內(nèi)容，有效提高廣大干部職工對相關知識的熟悉和掌握程度，保障了相關業(yè)務開展的規(guī)范有序。加強醫(yī)院文化陣地建設，有效提高了我院濃厚文化氛圍和職工文化素養(yǎng)。

3.通過“孕婦學校”、“家長學校”健康講座，入院宣教，床前和手把手指導等多種形式加大對門診、住院病人和家屬“愛嬰醫(yī)院”、“控煙知識”、“母乳喂養(yǎng)”、“孕產(chǎn)婦保健”、“新生兒保健”等知識的宣傳培訓，指導孕婦積極產(chǎn)前保健檢查、產(chǎn)婦正確母乳喂養(yǎng)、新生兒及時健康保健服務。大力開展“創(chuàng)甲”工作宣傳，爭取患者和群眾對我院創(chuàng)甲工作的配合，主動接受群眾和社會各界對我院創(chuàng)甲及整改工作的監(jiān)督。

4.利用婦幼項目季度督導和托幼機構督導檢查，積極加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼專干、項目管理人員、村衛(wèi)生室人員和托幼機構衛(wèi)生保健人員的業(yè)務知識培訓、項目管理能力培訓，協(xié)助完善了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼項目管理資料，指導未建立項目實施方案的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了公共衛(wèi)生婦幼項目實施方案，規(guī)范了托幼機構衛(wèi)生保健管理和資料整理工作，提升了全區(qū)公共衛(wèi)生婦幼項目管理和托幼機構衛(wèi)生保健管理能力。

八、規(guī)范制度、完善細節(jié)

1.經(jīng)區(qū)總工會批準成立了工會和工會委員會，健全了工會和民主管理工作制度、人員職責。建立了廉政教育室和黨員活動室，完善了黨建工作制度，積極開展黨建創(chuàng)新項目活動。完善了人事管理制度和人員工作職責，優(yōu)化了人員結(jié)構，開展了崗位聘用和院科兩級目標責任制管理、考核，更新細化了績效考核方案，充實了方案內(nèi)容。落實了藥事委員會、病案質(zhì)量管理委員會、院務公開領導小組等組織機構，制訂了《突發(fā)公共衛(wèi)生應急預案》、《職工獎懲工作制度》、《總值班工作制度》等管理制度，并將部分制度上墻公示。舉行了急救應急演練、“奉獻愛心、關愛老人”愛心服務等活動。優(yōu)化了出入院工作流程，簡化了工作環(huán)節(jié)，采取有效措施提高了醫(yī)技科室工作效率。設立了意見箱，聘請了社會監(jiān)督員，定期發(fā)放意見征求卡，召開意見征求會，完善了意見投訴處理機制。

2.成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，修訂了《診療常規(guī)》，規(guī)范落實了手術分級、新技術引入準入制度，制訂了《醫(yī)療安全知識培訓管理制度》、《基本用藥目錄》、《病案質(zhì)量審查管理制度》、《處方點評制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《醫(yī)師處方權管理》、《“三基三嚴”培訓管理制度》、《醫(yī)務人員違規(guī)違法處理制度》等醫(yī)療業(yè)務管理制度，規(guī)范了醫(yī)療業(yè)務行為，嚴格了資格審查和準入，明確了獎懲管理。

3.完善細化了婦幼保健項目工作計劃、工作總結(jié)和管理制度，對有重復或操作性不強的內(nèi)容進行了刪減和修改。加強了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼專干和項目管理人員業(yè)務、管理知識培訓和考核。認真落實托幼機構評估、定期檢查督導和《出生醫(yī)學證明終身負責制》等工作。

九、強化措施、增強執(zhí)行

1.重新修訂了學科建設和人才培養(yǎng)計劃，對專業(yè)技術人員進行一人一檔管理。加強了會議和考評記錄管理，補充完善了醫(yī)師護士注冊資料，統(tǒng)一規(guī)范了科室牌和制度牌等服務標識。落實了醫(yī)務人員獎懲制度，積極開展“創(chuàng)優(yōu)評先”、“創(chuàng)佳評差”活動。加強了醫(yī)療質(zhì)量管理，定期召開院領導醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療保健質(zhì)量研究工作會。醫(yī)務科定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估分析。財務科定期進行經(jīng)濟效益分析、萬元以上醫(yī)療設備使用分析、內(nèi)部成本使用分析。審計科積極開展院內(nèi)審計工作，及時參與院內(nèi)物資采購的監(jiān)督審查。

2.積極向上級單位爭取學術科研項目，鼓勵干部職工科研論文創(chuàng)作和發(fā)表。印制規(guī)范的門診登記本、病案首頁、護理記錄單和麻醉、精神、毒性藥品專用處方，做好門診登記簽名、處方和輔助檢查報告書寫、簽名檢查。加強業(yè)務科室檔案歸檔整理和院感質(zhì)控知識培訓，改進完善業(yè)務科室院感質(zhì)控工作。建立手術分級、醫(yī)師處方權授權和藥劑人員、醫(yī)師抗生素授權管理，并加強日常檢查考核。強化醫(yī)護人員基本操作技能和急救操作、急救設備操作訓練，嚴格考核。不定期開展醫(yī)務人員滿意度調(diào)查和分析，規(guī)范體溫單繪制和護理查房，提高護理質(zhì)量。加強搶救藥品管理，按照搶救藥品“原裝原盒、各樓層排列順序一樣”要求認真執(zhí)行。完善病理科、麻醉科業(yè)務委托和微生物、輸血外送標本資質(zhì)協(xié)議，定期開展室內(nèi)質(zhì)控，積極參加2015年省級室間質(zhì)控。嚴格執(zhí)行輔助檢查報告單雙簽字制度。定期開放門診宣教室，開展孕婦、家長等健康教育知識宣講。充實完善婦幼保健資料，提高院內(nèi)高危孕產(chǎn)婦篩查率，并做好動態(tài)管理。

3.將院感質(zhì)控工作納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作，并嚴格獎懲制度。建立了病床管理三級網(wǎng)絡組織，落實了人員和工作職責。認真進行院感質(zhì)控知識培訓考核分析評價，齊全了院感質(zhì)控重點項目監(jiān)測資料，完善了兒科暖箱外終末消毒工作和記錄標識，并做好相關記錄。協(xié)調(diào)爭取更新微生物檢測數(shù)據(jù)，積極開展全院感染處理演練活動。加強業(yè)務科室傳染病報告管理和院感防護用具的落實。完善了職工灶承包協(xié)議，落實了餐具消毒管理，強化了車輛外出派車登記制度。

通過3個多月時間的整改，我院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平有了較大提高，婦幼衛(wèi)生工作能力顯著提升，專院專科特色進一步得到了彰顯，103條意見和建議基本整改落實到位，已經(jīng)具備“二級甲等婦幼保健院”復評條件，懇請上級領導組織專家組再次來我院對創(chuàng)甲工作進行檢查驗收復評。

第四篇：二甲醫(yī)院評審匯報

二甲醫(yī)院評審匯報

第一部分

第三章：臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關規(guī)定，我院已設置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

我院臨床科室的建設均按照國家中醫(yī)藥管理局有關《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術人員比例未達到70%外，其他各科均已達標。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。

我院已于2009年已頒布有關在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評估和改進優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已2011年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。

四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

我院于國家中醫(yī)藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術管理小組”，經(jīng)過考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺《關于在我院開展臨床路徑管理實施細則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。

五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。

按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務科及科教科在新員工培訓和實習生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過反復的講解及處方點評，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實習生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。

六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導原則》。

中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會根據(jù)臨床需要的原則，嚴格把關挑選合格的中成藥。臨床中嚴格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關中成藥的不良反應總結(jié)匯報，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

第四章：重點專科建設

一、地市以上重點專科（專病）達到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學說經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。

五、開展專科治療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對制度，識別患者身份。

二．確立手術安全查對制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。

第三章：醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度

（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程中，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領流程。

（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床運用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術按規(guī)定報批。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應的措施降低醫(yī)療風險。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時的急診檢驗服務。

2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3.有具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范、嚴格審核制度。

5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和治療控制指標，開展治療管理工作，所有poct項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

（二）醫(yī)學影像治療管理

1.醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰(zhàn)影像服務。

2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學影像設備定期檢查制度、環(huán)境保護、受檢者保護、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術治療管理

1.制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

3.醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

4.手術預防性抗生素應用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術抗菌素應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

手術的全過程和術后注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應用感染組織架構，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。

3.根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處置廢物。

4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

（四）輸血管理與持續(xù)改進

1.具有為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床貴重相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。

5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

第五篇：中醫(yī)院“二甲評審”整改實施方案（本站推薦）

青龍滿族自治縣中醫(yī)院“二甲評審”整改實施方案

2013年9月8日至9月9日，由省中醫(yī)藥管理局組織的二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組對我院進行了全面的檢查指導，在匯總過程中，指出我院在各項工作中仍然存在諸多不足。針對專家指出的各種存在問題，我院領導高度重視，在評審工作結(jié)束后，立即召開了評審存在問題匯總專題會議，認真分析存在問題的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。會上通報了我院在二級中醫(yī)醫(yī)院評審過程中存在的問題，要求全體職工必須高度重視，認真整改，深刻領會《持續(xù)改進活動方案實施細則》的目的要求并依據(jù)細則和二甲評審專家提出的意見和建議，逐條對比、找差距、查漏補缺、逐一落實。工作過程中，注重把持續(xù)改進與醫(yī)療安全、中醫(yī)特色專科和重點專科建議相結(jié)合。將監(jiān)督檢查和持續(xù)改進工作貫穿始終。認真扎實開展持續(xù)改進自查整改工作。

一、管理組：

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

1、科室綜合目標考核實施細則應以紅字頭文件下發(fā)。

2、在縣衛(wèi)生局制定的績效工資管理實施細則基礎上，可制定本院的績效工作管理辦法。

（二）隊伍建設

1、醫(yī)院中長期規(guī)劃，應有10年的長期規(guī)劃。措施落實實情況標識明確。

2、中醫(yī)類別醫(yī)師占總醫(yī)師比例應提高。招聘中醫(yī)人員與醫(yī)師總數(shù)吻合。急診科應配備其他類別醫(yī)師。

3、各科學習、培訓、講課：發(fā)通知、簽到薄做1級支撐材料：講義手稿、學習照片2級支撐材料。

4、如醫(yī)院根據(jù)上級文件制定符合醫(yī)院本身文件后，上級文件（國際、省級）不必一起存檔。

5、師承最好每年制定計劃和措施。

6、西學中，不必每月進行考核，可每年或兩年考核一次。

（三）“治未病”服務

完善體檢流程、增加中醫(yī)技術應用、讓首周接受中醫(yī)理念、宣傳中醫(yī)文化、用中醫(yī)文化增加中醫(yī)收入，做大、做強治未病科。

（四）基本要求和醫(yī)院服務

1、醫(yī)院名稱不規(guī)范。在文書書寫、制度落款中存在醫(yī)院名稱不規(guī)范問題，如制度落款為“青龍中醫(yī)院”,在超聲報告單中為“河北省青龍滿族自治縣中醫(yī)院”，都應該寫成標準名稱，即青龍滿族自治縣中醫(yī)院。

2、在雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)診人數(shù)缺少詳細統(tǒng)計。

3、下鄉(xiāng)義診應向衛(wèi)生局提出申請，并加以備案。

4、安全知識與應急技能應急演練應有上報信息、宣傳，向衛(wèi)生局提出申請并予備案，保證演練的真實性。

5、門診交費、取藥秩序比較亂，應加強管理。

整改計劃：邵宏軍副院長主管，醫(yī)務科、護理部及各科室合作，改善人才梯度建設。整改措施：

1、科室綜合目標考核實施細則立即以紅字頭文件下發(fā)。

2、由賬務科主管、辦公室協(xié)調(diào)制定本院的績效工作管理辦法。

3、由辦公室制定10年的長期規(guī)劃。

4、擬招聘中醫(yī)人員中醫(yī)人才13人，中藥學人才3人，急診科進行人員調(diào)整。

5、加強醫(yī)務人員業(yè)務學習并留取資料。

6、存檔文件管理進一步加強，依據(jù)上級文件制定的符合本院的上級文件不用存檔。

7、積極開展中醫(yī)院師承教。

8、西學中每年進行一次考核。

9、治未病科完善體檢流程，增加中醫(yī)內(nèi)容，制定相關制度，上交到醫(yī)務科備案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、輔助檢查科室報告單統(tǒng)一報告單位“青龍滿族自治縣中醫(yī)院”。

11、我院為基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人較少。

12、下鄉(xiāng)義診活動由邵宏軍院長負責，完善相關手續(xù)。

13、安全知識與應急技能演練及時上報，向衛(wèi)生局提出申請予以備案，保證演練的真實性。

14、保衛(wèi)科負責維持秩序，導診人員負責優(yōu)化服務流程，加強門診交費、取藥管理。

二、護理組

優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)未實行考評激勵機制，不能體現(xiàn)多勞多得。在入院評估表中辯證施護內(nèi)容缺乏時間上的變化，未在不同時間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辯證施護內(nèi)容，施護要點。緊急狀態(tài)下調(diào)配的護理人員無專業(yè)培訓，未制定計劃。

整改計劃：由張志偉院長負責，李翠紅總護士長負責督促與管理，各科室護士長協(xié)調(diào)配合，組織學習中醫(yī)辯證施護，并考核，建立獎懲制度。

整改措施：

1、根據(jù)職稱、學歷、患者滿意度實行按勞分配，評選優(yōu)秀護士名額多于普通病房，以鞏固護士的專業(yè)思想，使護士安心工作，調(diào)動護士的積極性，穩(wěn)定護理隊伍，達到不斷完善。實施彈性排班，提高患者和護理人員滿意度，降低差錯發(fā)生了，提高各方面的護理工作質(zhì)量，改進服務態(tài)度，提高患者滿意度。

2、組織全院護理人員學習中醫(yī)辨證施護內(nèi)容，并根據(jù)辯證施護標準計劃對患者通過望、聞、問、切了解患者的主要病情，應用中醫(yī)八綱辯證等方法進行分析和歸納，評估提出護理診斷，并采取有效的護理措施，在不同時間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，施護要點。護理部每月抽考科室護士背誦中醫(yī)護理方案內(nèi)容。

3、護理部組織醫(yī)院儲備護士學習緊急醫(yī)療救援、心肺復蘇、簡易呼吸器等技術的培訓和考核。

三、檢驗 檢驗科布局欠合理，與縣醫(yī)院微生物培養(yǎng)重點數(shù)量少，加強與三甲醫(yī)院外檢、外送、以滿足臨床需要，未裝備微生物室。文件及記錄存在用圓珠筆書寫。輸血相關文件欠完善。

整改計劃：劉慶友院長主管，檢驗科主導，改善檢驗科布局，積極參加國家輸血評審，醫(yī)務科及手術科室加強輸血病歷質(zhì)控。

整改措施：

1、辦公室已搬出檢驗科外，按照相關要求合理明確劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和緩沖區(qū)。

2、與我縣人民醫(yī)院合作，加強細菌培養(yǎng)及藥敏工作，住院醫(yī)師認識細菌培養(yǎng)與藥敏的重要性。

3、試劑與校量準品出庫單不再登記抄寫。

4、文件及記錄一律用鋼筆或黑色中性筆書寫。

5、酒精不再登記。

6、消毒記錄合并歸類。

7、更換輸血知情同意書格式。督促臨床科室加強對輸血病歷的質(zhì)控。

8、大量用血審批單要審批簽字，急診及時補辦。

9、與秦皇島市中心血站聯(lián)系，上血站統(tǒng)一管理系統(tǒng)。

四、臨床組

（一）臨床科室建設

中醫(yī)病歷格式不完全一致。中醫(yī)治則未做詳細記錄，中醫(yī)處方單位標注不清，上級醫(yī)師辯證分析與治療法則講解記錄不全。診療方案定期優(yōu)化欠缺。圍手術期中醫(yī)干預未在首次病程中有所記錄。未在醫(yī)囑中書寫實施中醫(yī)臨床路徑。病情評估表各科項目無本科特點。處方書寫中，個別醫(yī)師字跡潦草。

（二）、患者安全

轉(zhuǎn)科交接登記不全，職能部門管理未盡到督導職能，無監(jiān)管記錄。“危急值”管理欠規(guī)范。手術安全核查、手術風險評估建議進一步加強。

（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

缺少院長醫(yī)療質(zhì)量活動辦公會記錄。科室考評指標不細化，術前討論記錄中缺少術中出現(xiàn)危險情況及術有并發(fā)癥的防范措施。手術記錄在最后術者簽名下方標注時間不具體。麻醉單排放順序不正確。病歷書寫持續(xù)改進措施自查出現(xiàn)問題少，病歷書寫質(zhì)量要每年有提高。門診登記欠規(guī)范。

依據(jù)上述問題我院制定相關整改計劃及措施。

整改計劃：由劉慶友院長負責，醫(yī)務科主管，相關科室協(xié)調(diào)配合，加強醫(yī)療質(zhì)量管理。整改措施：

1.進一步規(guī)范中醫(yī)病歷書寫：加強病歷書寫培訓，積極組織醫(yī)務人員參加上級主管部門主辦的病歷書寫培訓班，加強院內(nèi)及科室病歷書寫培訓。統(tǒng)一全院中醫(yī)病歷書寫格式，病程記錄中詳細記錄中醫(yī)治則及中藥處方，處方中詳細標明單位。上級醫(yī)師查房詳細講解辨證、治療法則及用藥，指出缺陷及不足之處。2.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，細化科室考評，醫(yī)院聯(lián)查小組每月一次全面檢查、醫(yī)務科定期抽查，檢查的內(nèi)容包括病歷中診療活動的記錄以及醫(yī)生對本科優(yōu)勢病種診療方案的掌握情況，運行病歷中的診療記錄與科室診療方案要一致。

3.進一步學習《國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑》，完善各科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，科室人員熟練掌握科室中醫(yī)臨床路徑，并在臨床中組織實施，要求出入路徑醫(yī)囑、入路徑同意書、路徑表單齊全。

4.加強處方書寫管理與培訓，對于處方書寫多次不合格者暫停處方權并予以扣除科室聯(lián)查分。

5.各科制定優(yōu)勢病種方案結(jié)合本地和本院實際，并加強管理，各科組織學習。

6.圍手術期病人術前可不必應用中藥，但要在首次病程中記錄中醫(yī)藥干預計劃。

7、定期組織中醫(yī)臨床路徑有診療方案學習，并在月聯(lián)查中抽查醫(yī)生對方案及路徑掌握情況。

8、各科制定符合本科病情的病情評估表。

9.嚴格處方管理，對不合格處方予以通報批評，三次以上予以暫停處方權處理，并組織處方與病歷書寫培訓。

10.認真落實查對制度，識別患者身份。實施有創(chuàng)診療活動前，做到實施醫(yī)師向患者或其家屬告知并簽字，繼續(xù)執(zhí)行轉(zhuǎn)科交接登記制度。責任人為各科護士長。11.接獲非書面患者“危急值”或其他重要的檢查的結(jié)果時接獲者規(guī)范、完整、準確記錄患者識別信息檢查結(jié)果和報告者姓名與電話，值班醫(yī)師做到緊急處理并做好記錄。由各科副主任負責檢查及監(jiān)督。

12.認真落實手術安全核查制度及手術風險評估制度，及時填寫手術安全核查表及風險評估表并簽字。

13.醫(yī)療質(zhì)量管理以院長作為第一責任人，每季度召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，通報存在問題，布置相關工作，責令相關科室進行整改。

14.根據(jù)二甲評審標準及評審組提出建議，重新制定院內(nèi)月聯(lián)查標準，每月根據(jù)聯(lián)查標準進行聯(lián)查。

15.各手術科室由科主任負責檢查，在術前討論中增加術中出現(xiàn)危險情況及術有并發(fā)癥的防范措施。

16.手術記錄在最后術者簽名下方標注時間具體到分，由醫(yī)務科組織培訓并考核。

17.進一步完善病歷書寫由醫(yī)務科組織學習。

18.進一步完善病歷書寫持續(xù)改進措施，提出存在問題，分析問題原因，提出改進措施，使病歷書寫質(zhì)量逐步提高。

19.由門診穆顯成主任負責規(guī)范門診登記，詳細記錄患者地址、聯(lián)系方式等信息。

五、藥事組

藥事人員結(jié)構低，不能滿足我院現(xiàn)有業(yè)務需求，要求我科進一步加強人員培訓，提高業(yè)務素質(zhì)，以保證指導臨床用藥。特殊藥品應放置在保險柜中。

整改計劃：由李興嶺院長主管，吳海燕負責執(zhí)行和管理，改善人員結(jié)構，提高人員業(yè)務素質(zhì)。

整改措施：

1、加強中醫(yī)藥知識學習，制定學習計劃，提高業(yè)務素質(zhì)，積極提升職稱。

2、向院部提出申請購置保險柜。

六、感染組

未設置腸道門診，在無傳染病科的條件下，收治呼吸道傳染病病人，醫(yī)務人員對重大傳染病知識、法律法規(guī)、相關制度，治療規(guī)范及隔離措施不能熟練掌握；醫(yī)務人員對多重耐藥菌感染的重視程度不夠，標本送檢率低，存在有多重耐藥菌感染但未被確診的可能；醫(yī)院感染病例診斷不及時；目標性監(jiān)測項目少；手術室清洗池離廁所太近；洗手液、紙巾用的是日化的產(chǎn)品，醫(yī)療垃圾暫存點醫(yī)療垃圾桶直接放于地面。

整改計劃：張志偉副院長主管感控科、醫(yī)務科、護理部、防保科及各科室合作，針對專家指出的不足、提出的意見，能立即解決的立即改正，需要持續(xù)改善的制定整改措施，加強整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、設立腸道門診和發(fā)熱門診。

2、各臨床科室不得收治呼吸道傳染病病人，檢驗科、X光室、CT室和發(fā)熱門診、腸道門診一并發(fā)現(xiàn)和確認傳染病病例必須按規(guī)定及時上報保健科，并按程序轉(zhuǎn)送至縣疾控中心（結(jié)核）或縣醫(yī)院。

3、院感科制定培訓計劃、防保科配合，加強全院醫(yī)務人員關于醫(yī)院感染控制和傳染病相關知識，法律法規(guī)、相關制度的培訓，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的重視程度、診斷和治療水平。

4、與縣醫(yī)院簽定合作協(xié)議，優(yōu)化標本送檢流程；增加送檢標本數(shù)量，要求各科室重視多重耐藥菌感染病例，及時確診，并做好防控工作。

5、對重點科、重點環(huán)節(jié)加強管理，院感科、化驗室、各臨床科室合作做好細菌培養(yǎng)監(jiān)測工作、并增加目標性監(jiān)測項目，開展手術部位感染的監(jiān)測。

6、供應室搬至住院處二樓，手術室、婦產(chǎn)科、外

一、外二科的術后用品有規(guī)范的送至供應室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督導檢查力度，每月定期或不定期的對科室進行檢查，并做好分析、整改，在不斷完善中促進工作的提高。

8、洗手液、紙巾改用醫(yī)藥公司的專用產(chǎn)品，不再用日化產(chǎn)品。

9、醫(yī)療垃圾暫存點內(nèi)的醫(yī)療垃圾桶由后勤部門負責騰空放置，不直接放于地面。

七、專科組

重點專科材料目錄缺少頁碼（可用鉛筆標識），優(yōu)勢病種及中藥使用率無門診統(tǒng)計及出院統(tǒng)計，診療方案標題標識不明確，未突出自己特色，診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評估無數(shù)字說明，依據(jù)上述問題我院制定相關整改計劃及措施。整改計劃：由醫(yī)務科主管，科主任主抓（李興嶺），責任到人（張海彬、張海英），半年內(nèi)完成各項不足之處整改工作。

整改措施：

1、加監(jiān)督管理，責任到人，把存在問題逐條逐項整改落到實處。

2、材料文件用鉛筆標識頁碼，使材料清晰明朗。

3、詳細統(tǒng)計優(yōu)勢病種及中藥使用率。

4、診療方案中整改：標題改為青龍中醫(yī)院腦病一科，后有日期。

5、詳細對診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評估，內(nèi)容包括：一總結(jié)、實施情況、療效分析、優(yōu)點、不足、解決方案。

青龍滿族自治縣中醫(yī)院

2013-09-20